OCTUBRE 15, 2010 DRA.CLAUDIA BAÑOS R1MI DR. ROGER CARRILLO Neurorradiólogo.
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OCTUBRE 15, 2010
DRA.CLAUDIA BAÑOS R1MI
DR. ROGER CARRILLO Neurorradiólogo
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Masculino 58 años Comerciante Casado Católico Originario y residente: DF
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARESMadre viva de 93 años de edad con
DM2 Padre finado a los 85 años por
neumopatía noespecificada.8hermanos, uno con epilepsia. Tiene 3 hijos aparentemente sanos.
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS Vivienda: Medio urbano con todos los
servicios Alimentación: Adecuada en cantidad
y calidad Dieta especial: Ninguna Higiénicos: adecuados. Actividad física: Sedentario
Grupo y Rh: Desconoce Transfusiones: Negado Vacunación: Básico completo, H1NI
hace 9 meses Lateralidad: Diestro Tabaquismo y etilismo: Negados Viajes recientes: Negados
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ANT. PERSONALES PATOLÓGICOS:
Alergias: Negadas Fracturas: Negadas. Cirugías: Apendicectomía a los 30 años Médicos: Negados Medicamentos: Acido acetil salicílico + cafeína
(ocasional)
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento el día de ayer en la mañana con la
presencia de vértigo súbito sin pérdida del equilibrio asociado
a náusea, el cual cedió espontáneamente. Por la tarde, al estar
comiendo, se agregó un nuevo evento de vértigo acompañado
de náusea, que duró menos de 1 minuto sin llegar al vómito.
Por lo que acude con médico tratante quien receta antiemético
no especificado con remisión parcial del cuadro y se le realizan
pruebas de equilibrio las cuales se reportan normales. Al día
siguiente a las 7:00 am presentó nausea y vómito de
contenido gástrico, así como pérdida del equilibrio importante
que le impidió la deambulación y la bipedestación. Por lo cual
acude al servicio de urgencias a valoración
Exploración Física
SV: TA 140/80 mm/hg FC 54x´lpm, FR 20x´rpm, Glasgow 15
Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni
exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Cavidad oral
con mucosas bien hidratadas, faringe sin hiperemia. Cuello
cilíndrico, tráquea central y desplazable, pulsos carotídeos sin
alteraciones, no IY.
Cardiopulmonar: simétrico, campos pulmonares con adecuada
entrada y salida de aire, sin estertores o ruidos anormales no se
integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos
adecuados en intensidad y en frecuencia, sin presencia de
soplos o chasquido.
EXPLORACIÓN FISICA
Abdomen: blando y depresible, con peristalsis
normoactiva en los 4 cuadrantes, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o
masas palpables.
Extremidades: íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos
periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin
deformidades, buen estado neurovascular distal, con
llenado capilar inmediato de un segundo. No datos de
insuficienciencia venosa.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
1. ESTADO DE ALERTA: Alerta Glasgow 15 (O:4 V:5 M:6) 2.FUNCIONES MENTALES Orientación (5) Registro (8) Atención y cálculo (5) Memoria (3) Lenguaje (9)
3. NERVIOS CRANEALES• I.- No explorado. • II.- Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal.
Campimetría por confrontación sin alteraciones. • III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, con
nistagmus horizontal no agotable de predominio izquierdo, no se inhibe con la fijación ocular.
• V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada.
• VII.- Mimica facial simétrica• VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada. • IX y X.- Úvula central con elevación simétrica del velo
del paladar. Reflejo nauseoso preservado. • XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo
simétrica 5/5.• XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
4. Tono muscular: Conservado Fuerza muscular: 5/5
5. REMs: 2/4 6. Sensibilidad: Conservada
7. Función cerebelosa: el paciente presenta vértigo central de predominio izquierdo, disdiadococinesia, dismetria, lateropulsión, anteropulsión Romberg + ataxia de la marcha de predominio izquierdo
8. Reflejos patológicos: Ausentes, respuesta flexora plantar bilateral.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
9. Datos de irritación meníngea: Rígidez de nuca, binda, brudzinsky y
kerning ausentes.
10. Movimientos anormales: Ninguno.11. Función Autonómica:Normal.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
5/5
5/5
2+
5/5
5/5
2+
5/5
5/5
2+
2+
2+ 2+
EVOLUCIÓN
Se solicita: 1.BH, SMA18, tiempos2.Serie Stroke3.Perfusión4.Ecocargiograma5.Doppler carotídeo
LABORATORIOS
BH: Hb 15.8, Hto 46.7, plaq 272, Leu 7.7, 56/33
SMA18: Gluc 175, BUN 23.7, Urea 50.8, creat 38, AU 7.1 PT 7.5 Alb 4.2 Ca 9.8 P 2.36 Na 138 K 4.59 Cl 108 CO2 17, Bt 0.8, FA 85, TGO 17.9, TGP 22.2, GGT 33.3, DHL 198, Col 261, Tg 233, Lip 8.8, HDL 37, LDL 177, Ami 47, Lip 35
Tiempos:TP 12.2, TPT 24.8 TT 23.6
ESTUDIOS DE GABINETE
.Serie Stroke: Lesión isquémica en hemisferio cerebeloso izquierdo no hiperaguda.
Ecocardiograma: transtorácio en el que se reporta que no hay trombos intracavitarios, con adecuada movilidad y sin crecimiento de cavidades FEVI 72%, PSAP 52 mmHg
.USG doppler de vasos de cuello, en donde se evidencia enfermedad ateromatosa, pero sin
repercusión en la velocidad del flujo
24 septiembre de 2010DIFUSIÓN
Imagen Hiperintensa en la porción ventral del hemisferio cerebeloso izquierdo
24 septiembre de 2010Coeficiente de difusión aparente (ADC)
Área Hipointensa en la porción ventral del hemisferio cerebeloso izquierdoIndica restricción de la difusión y zona de infarto.
24 septiembre de 2010Difusión
En proyección coronal con los mismos hallazgos que la proyección axial.
24 septiembre de 2010ADC
Zona de restricción de la difusión, se comporta hipointensa.
24 septiembre de 2010FLAIR T2
Se empiezan a identificar algunas zonas hiperintensas en la porción ventral Del hemisferio cerebeloso izquierdo.
24 septiembre de 2010AXIAL T1No se ven cambios en la intensidad de señal, únicamente artificio por movimiento
24 septiembre de 2010Eco de Gradiente (hemo)No se identifican cambios en la intensidad de señal
AngiorresonanciaTortuosidad de las arterias vertebrales en su segmento V4 con asimetría por dominancia del lado derecho.
Perfusión por IRMZona de muy baja perfusión en el hemisferio cerebeloso izquierdo, demostrado por La zona oscura y azul y por la pequeña curva con respecto al contralateral.
Perfusión por IRMSe zona de no perfusión, color negro y azul en el hemisferio cerebeloso izquierdoCon una curva horizontal
30 septiembre de 2010DifusiónAumento la zona de infarto y se definió mejor. Imagen hiperintesa.
FLAIR T2Se define mejor la zona de infarto, con efecto de masa por obliteración del espacio Subaracnoideo, deformidad y compresión del cuarto ventrículo.
T1 axialYa se ve la zona hipodensa que corresponde al infarto.
Eco de Gradiente (hemo)Se ve la zona hiperintensa por el infarto pero no se ven signos de hemorragia
Impresión Diagnóstica de IRM 24 sept2010
Infarto en fase hiperaguda-aguda 30 sept2010
Infarto subagudo temprano
MANEJO
Citicolina 500mg Clopidogrel 75mg Aspirina 100mg Atorvastatina 40 mg Enoxaparina 40mg Dexametoason 8mg Nimodipino 60 (6 días después)
EVOLUCIÓN
Se realiza panangiografía cerebral para descartar disección vascular no se observan imágenes de ateroesclerosis o de disección Reporte: normal
Se solicita un perfil de autoinmunidad y TAC de control. Se realizan pruebas de trombofilia y niveles de homocisteína
EVOLUCIÓN
Perfil de inmunidad C3 95.5, nl C4 29.7 nl FR (-) homocisteína 9.8 nl
Protrombina mutación 20210 G-A normal Factor V leiden normal Proteina C normal S 136 (122) Perfil antifosfoliiso positivo ant-beta 2 glicoproeina IgG resultados en zona indeterminada
Antifosfatidilinositol + B2GP IgM Antitrombina II 108
EVOLUCIÓN
Presenta perfil de lípidos alterado con colesterol LT 888, HDL 37 LDL 177 Col 261, TG 233
Persistió con vértigo, dismetría y disdiadococinesia
TAC de control con evidencia de infarto cerebeloso izquierdo 100%
EVOLUCIÓN
Ecocardiografía transesofágica FEVI 74%,
Hipertensión pulmonar ligera /moderada PSAP 49 mmHg sin trombos intracavitarios. orejuela izquierda limpia sin trombos, Septum interatrial integral.
EVOLUCIÓN
RM presencia de evento vascular isquémico subagudo, zona ADC del 60%, zona de hipoperfusión a nivel del centro de la lesión en la unión vermo-hemisférica izquierda. Presencia de efecto de masa significativo sobre el tallo cerebral condicionando desplazamiento y compresión del velum medular inferior del IV ventrículo.