OBTENCIÓN DE VALORES NORMATIVOS PARA UNA BATERÍA DE ... · PDF...

UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE FONOAUDIOLOGIA

OBTENCIÓN DE VALORES NORMATIVOS PARA UNA BATERÍA DE

PRUEBAS DE PROCESAMIENTO AUDITIVO (CENTRAL) EN MENORES DE

ENTRE 7.0 A 8.11 AÑOS DE EDAD.

INTEGRANTES:

ANA MARIA CAMPOS ESPINOZA

FELIPE RUIZ MOLINA

CONNIE SANTANDER SANTANDER

GREISE UNDURRAGA ACUÑA

DANIELA VALDES IDE

TUTOR PRINCIPAL:

Dr. ADRIAN FUENTE

TUTOR ASOCIADO:

Flga. XIMENA HORMAZÁBAL

Santiago – Chile

2008

Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores de entre 7.0 y 8.11 años de edad

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TABLA DE CONTENIDOS.

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................1

MARCO TEÓRICO .........................................................................................................5

I. Aspectos anátomofisiológicos del PA(C)...........................................................5

1.1 Las vías auditivas ............................................................................. 5

1.2 Neuromaduración del PA(C) ........................................................... 10

II. El Procesamiento auditivo (central) .............................................................. 12

2.1 Definición del PA(C) ........................................................................ 12

2.2 Procesos auditivos involucrados en PA(C)...................................... 14

2.3 Categorías de pruebas para evaluar PA(C) .................................... 18

III. Desorden del PA(C) ..................................................................................... 23

3.1 Definición de DPA(C)....................................................................... 23

3.2 Naturaleza del DPA(C) .................................................................... 24

3.3 Patologías asociadas al DPA(C) ..................................................... 25

3.4 Candidatos a evaluación del PA(C) ................................................ 25

3.5 Criterio diagnóstico ......................................................................... 27

3.6 Diagnóstico ..................................................................................... 28

3.7 Clasificación del DPA(C) ................................................................. 28

IV. Consideraciones para la evaluación del PA(C)............................................ 31

4.1 Screening en poblaciones infantiles (escolares).............................. 31

4.2 Diagnóstico diferencial .................................................................... 33

4.3 Batería mínima de evaluación.......................................................... 34

4.4 Lineamientos para una investigación futura..................................... 37

METODOLOGÍA .......................................................................................................... 40


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I. Hipótesis ........................................................................................................ 40

II. Objetivos ....................................................................................................... 41

III. Material y método ........................................................................................ 42

RESULTADOS ............................................................................................................. 50

I. Estadística descriptiva ................................................................................... 50

1.1 Umbrales auditivos .......................................................................... 50

1.2 Evaluación de lenguaje ................................................................... 54

1.3 Pruebas de PA(C) ........................................................................... 55

II. Estadística analítica ...................................................................................... 58

2.1 Resultados entre pruebas y para cada prueba ............................... 58

2.2 Resultados por edad ........................................................................61

2.3 Análisis multivariable ........................................................................63

DISCUSIÓN ..................................................................................................................67

CONCLUSIONES .........................................................................................................72

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................74

ANEXOS…………………………………………………………………………………….83


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RESUMEN.

Introducción: Actualmente los clínicos relacionados con trastornos del lenguaje y

audición se ven limitados en la evaluación, diagnóstico y tratamiento de los trastornos

del Procesamiento Auditivo (Central) o PA(C) en la población infantil hispanohablante

debido a que no existe material normado para tal efecto.

Objetivos: Determinar valores normativos iniciales para la batería HKU – CAPA, que

contiene pruebas que miden habilidades relacionadas con el PA(C) en un grupo de

niños chilenos de entre 7.0 y 8.11 años, y para la prueba Gaps in Noise. Establecer

posibles asociaciones entre rendimiento en pruebas de PA(C), entre los rendimientos

del oído derecho e izquierdo y desarrollo lingüístico.

Material y Método: Se establecieron criterios de selección de la muestra para evaluar

sujetos sanos, se les evaluó mediante otoscopía, impedanciometría, audiometría, se

les aplicó la batería infantil HKU-CAPA y la prueba GIN.

Resultados: Las pruebas resultaron no relacionarse entre sí y las edades estudiadas

tampoco diferían en su rendimiento.

Conclusiones: Se obtuvieron valores normativos inciciales para cada una de las

pruebas estudiadas para niños de habla hispana de entre 7.0 y 8.11 años de edad.

Palabras Clave: Procesamiento Auditivo Central, evaluación audiológica infantil,

habilidades auditivas, HKU- CAPA, Gaps in Noise.


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INTRODUCCIÓN.

Definir “audición” como un integrante más del grupo sensorial con el que el ser

humano dispone para ponerse en contacto con sus semejantes y con el medio que le

circunda, resultaría una concepción reducida y básica que no engloba la real

importancia que posee esta habilidad sobre la calidad de vida de las personas. Este

sentido trabaja constantemente, siempre estamos oyendo1, incluso en el sueño, y no

puede ser detenido en forma voluntaria.

La audición ha conseguido una supremacía evidente a lo largo de la evolución

del hombre, en relación a otros receptores sensoriales como es el sentido de la

“visión”, debido fundamentalmente a la rapidez de la respuesta emitida por el sistema

auditivo, a la importancia que toma en la adquisición de funciones cerebrales

superiores como el lenguaje - y la música – y a la menor incapacidad que su pérdida

produce en el plano social. Podemos precisar entonces, que la audición corresponde a

“la percepción de cierta clase de estímulos vibratorios que, captados por el órgano del

oído, van a impresionar un área cerebral específica, tomando el individuo conciencia

de ellos” (De Sebastián, 1999). Por otro lado, no debe relacionarse la audición sólo con

el hecho de detectar sonido, pues existen individuos que, aunque si lo detectan

(audición periférica), presentan igualmente dificultades auditivas, como por ejemplo

comprender conversaciones en ambientes ruidosos. Limitar la audición sólo a esta

“detección” sería no reconocer la probada complejidad y el conjunto de variadas

habilidades o procesos auditivos que a este sistema subyacen, la OMS (2001), define

1 Cuando se menciona “oír” nos referimos a la percepción del sonido por nuestro órgano periférico y se procesa conciente o inconscientemente. Distinto es cuando “escuchamos” pues se involucran procesos psicológicos como la atención y eso implica un nivel de conciencia mayor. Más complejo aún es la “comprensión” que se establece cuando entendemos la significación de los sonidos (De Sebastián, 1999).


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como funciones auditivas, además de la detección, la discriminación del sonido, la

localización y lateralización del sonido y la discriminación del habla.

Establecer las claves del funcionamiento de dichas habilidades ha sido una

ardua tarea que se viene realizando desde hace más de 50 años (Fuente &

McPherson, 2006), por lo que no es un área nueva en la investigación. En primera

instancia se ha acuñado el término Procesamiento Auditivo (Central) (PA[C]2) para

agrupar estas habilidades tales como: localización y lateralización del sonido,

discriminación auditiva, aspectos temporales de la audición entre otros (American

Speech–Language-Hearing Association, ASHA, 2005), para luego también considerar

la noción de Déficit de Procesamiento Auditivo (DPA[C]) cuando se presentan

dificultades en el proceso de percepción de información auditiva en el sistema nervioso

central. Esto se manifiesta en un pobre funcionamiento en una o más de las

habilidades ya nombradas y que son necesarias para escuchar y comprender el

lenguaje hablado especialmente en fondos ruidosos (Jerger & Musiek, 2000).

Existen actualmente diversas definiciones en torno al PA(C) y al DPA(C), las

que han sido centro de discusión durante muchos años (Fuente y McPherson, 2006).

Esto último cobra especial valor debido a que la prevalencia de los DPA(C) en niños

se ha estimado en un 2-3% (Chermak & Musiek, 1997). En el Reino Unido la cifra

alcanza cerca de un 10% en personas con problemas auditivos que consultan a los

servicios de otorrinolaringología (Saunders & Haggard, 1992), mientras que otros

autores sugieren que el porcentaje de incidencia de DPA(C) en la población infantil

asciende a un 7% (Cooper & Gates, 1991). Ante esta elevada tasa de incidencia de

DPA(C), consideramos esencial disponer de una batería de pruebas adaptadas y 2 Para efectos de este seminario de investigación se utilizará el término procesamiento auditivo central “PA(C)” en vez de procesamiento auditivo “PA” (Jerger & Musiek, 2000), en concordancia con la postura de la ASHA de que es necesario incluir el término “central” porque la mayoría de las definiciones de procesamiento auditivo y de déficit de procesamiento auditivo se focalizan en el sistema nervioso auditivo central (ASHA, 2005).


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normalizadas para poblaciones hispano hablantes (dentro de ellas la chilena), que

permita la detección de este tipo de alteración, especialmente en la población infantil,

pues los pacientes con DPA(C) pueden ser niños que presenten dificultades auditivas

en la sala de clases (Musiek, Bellis & Chermak, 2005), lo que impacta negativamente

su aprendizaje y por lo tanto su rendimiento académico (Bellis, 2002b).

De acuerdo a estos antecedentes, la realización de este seminario se

fundamenta en la necesidad de proveer a los especialistas de nuestro país y de otros

países de habla hispana dedicados a las areas de audición y de lenguaje,

fundamentalmente, de material normado que establezca el desempeño esperable en

todos los aspectos involucrados en el PA(C) en niños hispano-parlantes cuyas edades

comprenden los 7.0 y 8.11 años de edad. Estos valores se obtendrán por medio de la

aplicación de las pruebas de reconocimiento de patrones de frecuencia o pitch pattern

secuence (Musiek, 1994), gaps-in-noise (Musiek, et al, 2005) y dígitos dicóticos

(Fuente & McPherson, 2006), además de la aplicación de la batería infantil HKU-CAPA

(Fuente, 2007) que comprende las siguientes pruebas: Habla Filtrada, Habla en Bable

y Bisílabos Dicóticos. El contar con estos valores normalizados en la practica clínica

permitirá detectar temprana y oportunamente este tipo de déficit para crear modelos

terapéuticos en función del perfil del DPA(C), para lograr finalmente una intervención

efectiva que contribuya a la superación del mismo.


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La primera parte de este seminario de investigación corresponde a una revisión

bibliográfica en relación al PA(C). En ella se efectúa una descripción anatómico-

funcional de las vías auditivas centrales, se entregan definiciones de PA(C) y las

habilidades y procesos que lo subyacen y se revisan algunas clasificaciones actuales

de las pruebas que existen para evaluar PA(C). Se presentan los puntos claves de un

correcto diagnóstico de DPA(C) y de una acertada evaluación, la semiología de un

DPA(C) y algunos criterios diagnósticos, entre otros factores a considerar. Además se

presentan clasificaciones de DPA(C) que pueden ayudar a precisar aún más el

diagnóstico. La segunda parte describe la metodología que ha sido empleada en el

estudio; a continuación se presentan y describen los resultados obtenidos y

posteriormente se presenta una revisión exhaustiva de dichos resultados.


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MARCO TEÓRICO.

I. ASPECTOS ANATOMO-FISIOLÓGICOS DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO

(CENTRAL).

1.1 Las vías auditivas.

Las proyecciones auditivas de la corteza cerebral son de gran complejidad,

debido a sus múltiples conexiones sinápticas a distintos niveles. La transmisión de la

información implica una organización tonotópica que se puede observar a nivel de la

cóclea, a nivel de las fibras nerviosas y a través de toda la vía auditiva hasta la corteza

auditiva primaria lo cual significa que en estas estructuras las distintas frecuencias se

disponen en un orden determinado (Purves, 2004).

La vía auditiva involucra proyecciones ipsilaterales y contralaterales a la

corteza auditiva primaria, en el giro transverso de Heschl del lóbulo temporal. Las

proyecciones contralaterales se refieren a las fibras nerviosas originadas en un oído,

que se entrecruzan y viajan hacia la corteza auditiva primaria del hemisferio contrario

del cerebro, mientras que las ipsilaterales no se entrecruzan y se dirigen directamente

a la corteza auditiva primaria del mismo lado del oído que las origina (Bhatnagar &

Korabic en Parthasarathy, 2005).

Las vías auditivas están formadas por:

a) Vía auditiva aferente, la que a su vez involucra:

1. Vía auditiva periférica: comprende desde el ganglio espiral o de Corti, cuya

función es llevar a cabo la transducción del sonido, desde energía mecánica

(sonido) a bioeléctrica (impulso nervioso), para ser llevado por el nervio

coclear, hasta los núcleos cocleares. Las fibras del nervio coclear viajan desde

el ganglio espiral hacia los núcleos cocleares ventral y dorsal de modo


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ipsilateral y se encargan de la selección y modulación de frecuencias. Ingresan

al tronco cerebral por el ángulo pontocerebeloso y sinaptan con los núcleos

cocleares (Bhatnagar & Korabic en Parthasarathy, 2005).

2. Vía auditiva central: comprende desde el núcleo coclear, a la corteza auditiva

primaria. Las proyecciones nerviosas auditivas desde el núcleo coclear se

dirigen al cuerpo trapezoide, decusando hacia el complejo olivar superior (COS)

contralateral, primera estructura que recibe información de ambos oídos, lo que

le permite ejercer su función para detectar diferencias de tiempo e intensidad

biauralmente, lo que permite la localización del sonido en el plano horizontal.

Las fibras auditivas que han cruzado al complejo olivar superior contralateral,

acontinuación siguen ascendiendo a través del lemnisco lateral para llegar al

colículo inferior que se encarga del análisis temporal del sonido y de la

ubicación espacial de la fuente sonora. Luego, las fibras sinaptan en el cuerpo

geniculado medial, responsable de la discriminación auditiva no fonemática,

localización de la fuente sonora a nivel vertical y la resolución temporal hasta

alcanzar la corteza auditiva primaria (Purves, 2004).

b) Vía eferente: en la que se distinguen principalmente tres haces:

1. Corteza – Tálamo – Mesencéfalo; no tiene llegada directa al órgano de

Corti.

2. Mesencéfalo – Complejo Olivar Superior – Ganglio coclear; esta no tiene

llegada directa al órgano de Corti.

3. Complejo olivar Superior – Núcleo coclear – Cóclea; inervación

terminal, llega al órgano de corti.


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Referente a esta última, denominada “haz olivo coclear eferente” o “haz de

Rasmussen” (Velluti, 2001), existe mayor información en la literatura y como resultado

de estudios posteriores a Rasmussen, surge una nueva clasificación de las fibras

eferentes de este haz de acuerdo a su origen, agrupándose en dos grandes haces

(Velluti, 2001):

1. Haz olivo coclear medial: Formado por neuronas ubicadas en la oliva superior

medial (ipsi y contralaterales) cuyos axones se dirigen hacia las células ciliadas

externas (95% eferencias). Entre sus características principales, destaca el

hecho de que sus fibras son mielínicas y se relaciona con las siguientes

funciones: deprimen el potencial de acción del nervio auditivo y aumentan la

amplitud del potencial microfónico coclear.

2. Haz olivo coclear lateral: Nace en la periferia de la oliva superior (tanto ipsi

como contralateralmente), sus fibras son amielínicas y hacen sinapsis eferente.

Esta sinapsis no se realiza directamente sobre las células ciliadas internas

(CCI) sino sobre el botón postsináptico en las neuronas aferentes de las

neuronas del ganglio de Corti (5% eferencias).

Aún no se ha podido dilucidar cuál es la función que cumple este sistema, sólo

se sabe que ante lesiones se produce un efecto excitatorio sobre las fibras aferentes

del nervio (Velluti, 2001).

En general las funciones globales del sistema eferente y específicamente del

olivococlear en el procesamiento auditivo no son bien conocidas aún. Las principales

hipótesis planteadas serían (Velluti, 2001):

1. Mejorar la detección de una señal enmascarada en un ruido de fondo.

2. Modificar el estado mecánico de la cóclea a través de la suma de los

movimientos de las células ciliadas externas más los movimientos de los


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cilios, cambiando así el amplificador de la cóclea y posiblemente influyendo

en las emisiones otoacústicas. Esto se relaciona con la medición clínica de

las emisiones otoacústicas con efecto de supresión.

3. Proteger de un posible daño coclear por ruidos intensos y eliminar ruidos

internos.

4. Finalmente, es el sistema a través del cual el SNC ejerce sus acciones

sobre la entrada auditiva y el procesamiento a distintos niveles, es decir,

establece una sintonía entre el sistema auditivo y el estado actual del SNC.

La Figura 1 resume la anatomía del sistema auditivo y sus principales

niveles de relevo. El conocimiento de estas estructuras es fundamental en el

estudio del PA(C), pues de la indemnidad de estas vías depende que el

sonido pueda ser debidamente procesado, analizado por la corteza auditiva

primaria y derivado a centros asociativos para su interpretación, como por

ejemplo, la corteza parieto – témporo – occipital, importante en el

procesamiento de estímulos auditivo – lingüísticos.


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Figura n°1: La vía auditiva aferente: esquema realizado en base a Kiernan,

(1998) y Carpenter (1999).


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El procesamiento del input o estímulo auditivo se ve influenciado por los

siguientes factores o mecanismos (Chermak & Musiek, 1997):

a) Bottom-up: se relacionan con la codificación neurofisiológica de señales

auditivas desde el nervio auditivo al cerebro, previa al procesamiento de orden

superior realizado por la corteza cerebral. Se pueden interrumpir a cualquier

punto, lo que afectará la percepción del estímulo auditivo.

b) Top-down: se relacionan con funciones cerebrales superiores como cognición

(atención, memoria) y lenguaje, que, en relación con la experiencia del oyente,

ayudan a la discriminación y permiten acceder al significado de la información

contenida en el estímulo auditivo, determinando la manera en que éste será

interpretado.

1.2 Neuromaduración del PA(C).

La neuromaduración se puede definir como el desarrollo y crecimiento del

sistema nervioso, el cual se inicia en la etapa gestacional y continúa hasta la

adolescencia. Este proceso implica una larga progresión evolutiva en un tiempo

prolongado, para lograr una adaptación conductual óptima (Mendel et al., 1999 en

Parthasarathy, 2005).

McCall & Plemons (2001) describen una secuencia general de desarrollo

cerebral necesaria para entender las habilidades de PA(C), la cual ocurre en etapas

independientes y superpuestas, las que se mencionan a continuación:

a) Proliferación neuronal.

b) Migración neuronal.

c) Sinaptogénesis y diferenciación neuronal.

d) Sobreproducción neuronal.

e) Eliminación y degeneración selectiva (de conexiones no utilizadas).

f) Mielinización.


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La maduración del sistema auditivo ocurre desde la periferia a la corteza, por lo

que estructuras como la cóclea están esencialmente desarrolladas al quinto mes de

gestación, mientras que las estructuras corticales continúan su desarrollo en el periodo

postnatal (Whitelaw & Yuskow en Parthasarathy, 2005). En relación al PA(C), el

desarrollo estructural y funcional que conlleva la neuromaduración se vincula al

procesamiento y comprensión del lenguaje. De esta manera, el nivel que alcanzan las

habilidades de PA(C) estará influido por factores evolutivos, como la edad del sujeto, lo

que se verá reflejado en hallazgos comportamentales y fisiológicos (Bellis, 2002a).

Según Whitelaw y Yuskow (en Parthasarathy, 2005), es posible describir el

curso neuromadurativo de algunas habilidades de PA(C):

a) Localización de sonidos: Se presenta poco después del nacimiento, pero

entonces no es totalmente precisa. Se sigue desarrollando hasta los 5 años,

edad en la cual alcanza el nivel adulto.

b) Desempeño auditivo en presencia de señal competitiva: Alrededor de los 10

a 11 años es posible notar importantes avances en esta habilidad, sin

embargo, esto dependerá de la situación de escucha (Whitelaw y Yuskow

en Parthasarathy, 2005).

c) Procesamiento temporal: Aparentemente esta habilidad madura entre los 10

y 12 años de edad.

d) Discriminación auditiva: La habilidad de discriminar sonidos se encuentra

presente al nacer, sin embargo, la precisión en la discriminación mejora a

los 8 años.

e) Audición dicótica: Esta habilidad madura durante la adolescencia (Kimura,

1961). Se observan progresos al menos a los 9-10 años de edad en ciertas

tareas específicas de ésta categoría.

f) Interacción biaural: Madura entre los 6 y los 8 años, pero el nivel de

desempeño puede depender de la tarea a realizar.


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II. EL PROCESAMIENTO AUDITIVO (CENTRAL).

2.1 Definición de PA(C).

Según la definición de la ASHA en el año 2005, el Procesamiento Auditivo

(Central) (PA(C)) “se refiere a la eficiencia y efectividad del SNC para utilizar la

información auditiva, relacionándose con el procesamiento perceptual de la información

auditiva en el sistema nervioso central y la actividad neurobiológica que subyace a

dicho procesamiento y que genera los potenciales electrofisiológicos auditivos”.

Por su parte, Katz (1994), ha definido el PA(C) como “lo que nuestro cerebro

hace con lo que nuestros oídos escuchan”.

El PA(C), en la definición de la ASHA (2005) incluye las siguientes habilidades:

a) Localización y lateralización del sonido: A cargo del complejo olivar superior en

donde se cruzan las vías auditivas de ambos oídos, se comparan diferencias de

tiempo e intensidad entre la información que ha alcanzado un oído y el otro.

Esto permite que se localice la fuente sonora en el espacio horizontal y que se

lateralice la fuente sonora cuando ésta es percibida dentro del cráneo,

fenómeno denominado “internalización de la imagen sonora” (Arias y Ramos,

2003), lo que sucede generalmente cuando se escuchan los sonidos por medio

de auriculares o fonos. Así, se puede determinar en qué sector de la cabeza es

percibido el sonido.

b) Discriminación auditiva: Es la habilidad que permite diferenciar sonidos de

distinta frecuencia, duración e intensidad, para determinar si dos o más sonidos

son iguales o diferentes en función de estos parámetros.

c) Reconocimiento de Patrones auditivos: Consiste en reconocer los patrones

suprasegmentarios de un sonido (entonación y prosodia), así como también la

longitud del enunciado. Es una habilidad relacionada con el hemisferio cerebral

derecho, que permite reconocer patrones de distinta frecuencia, duración,


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intensidad y timbre, si se requiere etiquetar lingüísticamente el patrón, esta

información reconocida por el hemisferio derecho debe dirigirse, vía cuerpo

calloso, al hemisferio cerebral izquierdo (Musiek, 1994).

d) Aspectos Temporales de la audición:

- Resolución temporal: habilidad para detectar los intervalos de silencio entre

sonidos.

- Integración o sumación temporal: corresponde a la sumación o agregación

de actividad neuronal en función de un aumento de la duración de la

energía sonora, esta sumación da como resultado mejoras del umbral a

medida de que aumenta la duración a 200 mseg en poblaciones de oyentes

normales (Gelfand y Dekker, 1998)

- Enmascaramiento temporal: un sonido puede causar enmascaramiento, a

pesar de que este sonido no se encuentre sobrepuesto en el tiempo con

otro sonido. Este fenómeno se divide en enmascaramiento anterógrado

(donde el sonido enmascarante aparece antes de la señal) y retrógrado (en

donde el sonido enmascarante aparece después de la señal) (Kidd, 2002).

- Ordenamiento temporal: habilidad para reconocer la secuencia de dos o

más sonidos presentados.

e) Desempeño auditivo en presencia de señal competitiva: Identificación y

discriminación del hablante primario en presencia de habla o ruido de fondo.

Desempeño auditivo con señales acústicas distorsionadas: Capacidad de

comprender el mensaje completo cuando una porción de éste está

distorsionado frecuencial o temporalmente.


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2.2 Procesos Auditivos Involucrados en el PA(C).

Las habilidades que comprende el PA(C), se sustentan en diferentes

mecanismos auditivos.

El cierre auditivo es la habilidad que posee un oyente para reconocer el

mensaje verbal, incluso cuando partes de la señal acústica no están presentes. Esta

habilidad se debe a la interacción de las vías neuronales del sistema auditivo y a la

redundancia de la información acústica del habla (Demanez, Boniver et al., 2003).

La integración biaural incide en compartir la información de ambos hemisferios

cerebrales, tanto de manera segmental, propia del hemisferio izquierdo y que guarda

relación con la información lingüística, como suprasegmental, propia del hemisferio

derecho y que guarda relación con la prosodia y entonación de los enunciados (Bellis,

& Ferre, 1999).

La interacción biaural permite, tal como su nombre lo indica, que ambos oídos

interactúen, gracias al cruzamiento de la vía auditiva a nivel del complejo olivar

superior, en donde se compara la información recibida por ambos oídos, lo que

permite, por ejemplo, detectar diferencias de tiempo e intensidad interaural para así

poder localizar y lateralizar los sonidos (Purves et. al. 2004)

Respecto a esto, se postula que durante la primera década de vida, continúa la

mielinización del SNC, lo que implica que estructuras como el cuerpo calloso, que

posee neuronas que conectan un hemisferio cerebral con el otro, aún no hayan

alcanzado la madurez. Esto dificulta la integración biaural y por lo tanto le da ventaja al

oído derecho por sobre el izquierdo a la hora de procesar estímulos auditivos, en

especial los lingüísticos, ya que estos son procesados en el hemisferio izquierdo dado

que la vía auditiva es en un alto porcentaje, cruzada. Esto queda plasmado en el

desempeño en la prueba de los Dígitos Dicóticos (Fuente et al., 2007).


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La resolución temporal o acuidad temporal, es la habilidad del sistema auditivo

para responder ante cambios rápidos del estímulo auditivo en el tiempo. La evaluación

de esta habilidad ha sido realizada mediante tareas de prueba de detección de

interrupción en una continuidad sonora (o gap). Un ejemplo de ellas es la prueba

Random Gap Detection (Keith, 2000), la que permite medir el umbral de detección de

interrupciones en una continuidad de sonidos, que es determinado por la interrupción

de más corta duración en un sonido que una persona pueda detectar. Otro ejemplo es

dado por Musiek, Shinn et. al. (2005b) quienes proponen un método llamado

interrupciones en una continuidad de ruido o Gaps-in-noise que provee medios para la

evaluación de la detección de interrupciones en una variedad de poblaciones clínicas,

poniendo especial atención a los pacientes con DPA(C) (Musiek et. al. 2005).

El ordenamiento temporal, es la habilidad para distinguir la forma en que se

suceden en el tiempo los sonidos. Esta habilidad depende de los requerimientos de la

tarea que pueden ser: identificación del orden de los elementos individuales,

realización de diferentes órdenes en una secuencia determinada o bien unir etiquetas

antes aprendidas a diferentes ordenamientos de sonidos. Se espera que esta última

tarea sea la que se realiza cuando se perciben sonidos del habla (Moore, 1993).

Por otro lado, Medwetsky (2002a) propone aspectos cognitivos involucrados en

las habilidades del PA(C), por ejemplo: la atención permite que se desarrollen las

habilidades de reconocimiento de una señal con ruido de fondo tanto en sus versiones

monoaural, diótica y dicótica3, lo que se denomina “atención selectiva”. Así también la

atención es el sustento de la capacidad de poder recordar dos estímulos que se

presentan simultáneamente, fenómeno denominado “atención dividida”. A esto se

suma el fenómeno de la “atención sostenida” en donde quien escucha necesita

mantener la atención en el estímulo auditivo por un período de tiempo.

3 Diótico: El mismo estímulo es presentado a ambos oídos al mismo tiempo. Dicótico: Ambos

oídos reciben estímulos diferentes al mismo tiempo.


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Otro mecanismo importante, según este mismo autor (Medwetsky, 2002b), es la

decodificación, tanto de las palabras como de los sonidos, lo que permite que la

información pueda ser procesada rápida y adecuadamente. Por último también señala

que la retención en la memoria de trabajo del estímulo auditivo juega un papel

importante para que las habilidades del PA(C) sean posibles.

Así, de la integridad de estos procesos auditivos dependen las habilidades del

PA(C), por lo que nace la necesidad de contar con pruebas que permitan medir estas

habilidades y procesos auditivos, para así, poder dar cuenta de su indemnidad o

detectar si existe un déficit en el desempeño del sujeto evaluado.

En la Tabla 1, se han clasificado las distintas pruebas para evaluación del

PA(C) según el nivel de la vía auditiva que evalúan. A partir de ella, es posible concluir

que alteraciones en ciertas regiones de la vía auditiva, se asociarían con habilidades

alteradas en pruebas de PA(C).


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TABLA 1: RELACIÓN DE ALGUNAS PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS Y

COMPORTAMENTALES DE EVALUACIÓN DE PA(C) SEGÚN LA ESTRUCTURA

DE LA VÍA AUDITIVA ESTUDIADA (Bellis, 2003).

Tipo Nervio

Auditivo (Alto)

Tronco Encefálico (Bajo)

Tronco Encefálico

Corteza y Subcorteza

Cuerpo Calloso

Comportamentales

--

Dígitos Dicóticos SSW Habla en ruido Fusión Biaural MLD

Dígitos Dicóticos Silabas Dicóticas Patrones de Frecuencia Fusión Biaural SSW

Patrones de frecuencia Dígitos Dicóticos SSW Habla Filtrada Habla comprimida con o sin reverberancia Patrones de Duración

Dígitos Dicóticos Patrones de Frecuencia Patrones de Duración Oraciones competitivas

Electrofisiológicas PEAT Reflejo estapedial

PEAT Reflejo estapedial

PLM MLR, P300, MMN

--

PEAT: Potencial Evocado de Tronco Cerebral. MMN: Mismatch Negativity. PLM: Potencial de Latencia Media. MLD: Diferencia en el nivel de enmascaramiento (masking level difference). SSW: Staggered Spondaic Word Test.


22

2.3 Categorías de Pruebas para evaluar el Procesamiento Auditivo (Central).

Las pruebas de PA(C) se pueden categorizar según distintos criterios,

propuestos por diversos autores y organizaciones. Estos esquemas se basan en su

gran mayoría, en los comportamientos auditivos identificados por la ASHA (1996, 2005)

y sus definiciones de DPA(C) que se han usado como guía para clasificar las

herramientas de evaluación conductual (Bellis, 2005 en Parthasarathy 2005).

Bellis (2002a), realiza una breve reseña sobre las propuestas para categorizar

las pruebas de PA(C) en las últimas dos décadas. En ella destacan la clasificación

propuesta por la ASHA en 1996, que separa las pruebas en monóticas, dicóticas y

biaurales, la propuesta por Katz en 1994, quien distingue entre estímulos verbales y no

verbales tales como monosilábicos, espondaicos y provenientes de oraciones y la de

Bellis y Ferre en 1999, quienes agrupan las pruebas en las que suprimen información

de la señal y las que le agregan información sonora.

Actualmente, según Bellis (2002a), las pruebas se clasificarían en base a los

procesos auditivos que evalúan, los cuales comprenden:

a) Pruebas Monoaurales de Baja Redundancia.

b) Interacción Biaural.

c) Separación e Integración Biaural.

d) Procesamiento Temporal.

Según el reporte de “La conferencia de Bruton” de la American Academy of

Audiology (AAA) sobre el diagnóstico de DPA(C) en niños en edad escolar” (Jerger y

Musiek, 2000) se propone clasificar las pruebas de PA(C) en tres grandes grupos:

Pruebas Conductuales: en las cuales el estímulo acústico se encuentra manipulado

para estudiar una función auditiva en particular. Son muy útiles dado que no necesitan

gran equipamiento, no presentan gran complejidad y pueden informar sobre la


23

localización de las lesiones, por lo que son las más utilizadas para el diagnóstico de los

DPA(C). Estas incluyen:

1. Determinar umbrales auditivos mediante audiometría tonal y discriminación de

la palabra: imprescindibles para detectar si existe algún grado de pérdida

auditiva periférica y comparar el desempeño de ambos oídos.

2. Pruebas de discriminación de redundancia disminuida: como palabras filtradas,

comprimidas, entre otras. Los pacientes con DPA(C) generalmente presentan

buen rendimiento auditivo en condiciones ideales de escucha, pero tienen

problemas significativos ante señales con algún tipo de distorsión.

3. Pruebas de estimulación dicóticas: implican la presentación simultánea de

estímulos diferentes en cada oído. Consideran utilizar dígitos, sílabas sin

sentido o frases. Según la prueba, el individuo debe repetir todo lo que ha sido

escuchado (integración biaural) o dirigir la atención sólo hacia un oído y repetir

lo que en el escuchó (separación biaural). En este tipo de pruebas se ha podido

observar lo que se conoce como ventaja del oído derecho (mayor rendimiento

en el oído correspondiente al hemisferio izquierdo) y sensibilidad a lesiones en

el tronco cerebral y corteza (Jerger y Musiek, 2000).

4. Pruebas de interacción biaural: Evalúan la habilidad del SNC de procesar

complementariamente información presentada por separado en ambos oídos,

de manera secuencial (no simultánea) o entregando a cada oído una parte del

mensaje. Incluyen las pruebas de fusión biaural y diferencia del nivel de

enmascaramiento.

5. Procesamiento temporal: Evalúan todos los aspectos relacionados con el

tiempo en una señal acústica. El procesamiento temporal es fundamental para

la percepción del habla y la música, pues permite identificar el orden de los

sonidos, permitiendo la discriminación que hace posible la diferenciación de las

palabras. Estas pruebas incluyen Pitch Pattern Secuence (Musiek, 1994),

Duration Pattern Secuence (Musiek, 1994), Random Gap Detection (Keith,

2000) y Gaps-in-noise (Musiek, Shinn, et. al. 2005).


24

6. Localización y lateralización del sonido: Evalúan la habilidad de percibir el

origen de la fuente sonora, en un plano espacial y a nivel de estructuras

craneales respectivamente (Arias y Ramos, 2003).

Pruebas Electroacústicas y Electrofisiológicas: consiste en el registro de las respuestas

obtenidas por métodos objetivos a nivel de oído medio e interno y del sistema nervioso

central. Incluyen:

1. Impedanciometría: Esencial para descartar alteraciones en el oído medio y

anormalidades en el reflejo acústico.

2. Emisiones Otoacústicas: De gran utilidad para descartar anormalidades en el

oído interno (función coclear) específicamente a nivel de las células ciliadas

externas.

3. Potenciales Evocados Auditivos de Tronco (PEAT), Potenciales Evocados

Auditivos de Latencia Media (PLM) y de Latencia Tardía (PLT), estas últimas

también llamados potenciales relacionados al evento, los cuales incluyen el

Mismatch Negativity (MMN) y P300. Registran actividad electrofisiológicas en

distintos niveles de la vía auditiva, que se manifiesta como potenciales de

acción generados en respuesta a los estímulos auditivos presentados.

Pruebas de Neuroimagen: consisten en el registro en imágenes (por ejemplo:

Resonancia Nuclear Magnética Funcional) de la actividad cerebral en respuesta a

estímulos auditivos o distintas tareas de orden cognitivo como discriminar paradigmas.

Si bien es una herramienta de uso clínico en laboratorios que poseen normas bien

definidas presenta la desventaja de un alto costo y disponibilidad limitada.

Por su parte, la ASHA (2005), propone las siguientes categorías de pruebas,

para evaluar los distintos procesos y niveles del PA(C), que sustentan la audición y

conducta auditiva:


25

Pruebas de discriminación auditiva: evalúan la capacidad de diferenciar estímulos

acústicos similares pero con diferencias de frecuencia, intensidad, o parámetros

temporales.

Pruebas de procesamiento temporal y de patrones temporales de la audición: evalúan

la habilidad de analizar eventos acústicos en el tiempo, como por ejemplo, detección

de espacios (GIN), detección de patrones de duración y frecuencia (DPS y PPS

respectivamente), integración temporal y enmascaramiento temporal retrógrado y

anterógrado.

Pruebas de habla dicótica: evalúan la habilidad de disociar (atención selectiva) o

integrar (procesamiento conjunto) biauralmente, estímulos auditivos presentados en

ambos oídos simultáneamente. Incluyen la prueba de palabras espondaicas imbricadas

(SSW) (Katz, 1963), dígitos dicóticos (Musiek, 1983), entre otras.

Pruebas de habla monoaural de baja redundancia: evalúan el reconocimiento de

estímulos presentados en un oído a la vez. Incluyen las pruebas de habla degradada

(filtrada), habla en ruido, habla competitiva monoaural, identificación de oraciones para

niños (Jerger, 1984. PSI), identificación de oraciones para sintéticas con mensaje

competitivo ipsilateral (Jerger, 1984. SSI) y con mensaje competitivo contralateral

(Jerger, 1984. MSI).

Pruebas de interacción biaural: evalúan el procesamiento biaural (de ambos oídos en

conjunto), dada la relación de ambas vías auditivas en el tronco encefálico, en donde

se compara la información de cada una de ellas. Pruebas que evalúan esta habilidad

son, por ejemplo; fusión biaural y diferencia en el nivel de enmascaramiento, que se

relacionan con tareas de localización y lateralización de sonidos.


26

Medidas electroacústicas: registran las señales acústicas provenientes del canal

auditivo generadas espontáneamente, o en respuesta a estímulos auditivos (emisiones

otoacústicas, umbral del reflejo acústico y deterioro del reflejo acústico).

Medidas electrofisiológicas: de mucha utilidad en casos donde los procedimientos

comportamentales no son posibles, cuando se necesita corroborar sus resultados o

cuando estos no son concluyentes (Jerger y Musiek, 2000). Estas medidas incluyen:

potenciales evocados auditivos, potenciales de mediana latencia, potenciales de larga

latencia, potenciales de estado estable, entre otras.

Fuente y McPherson (2006) presentan una cuadro resumen (ver anexo 1) de

los procesos auditivos, habilidades auditivas y categorías de pruebas de PA(C) de

acuerdo a Bellis y Masquelier (2003) y ASHA (2005).


27

III. DESORDEN DE PROCESAMIENTO AUDITIVO (CENTRAL).

3.1 Definición de DPA(C).

Existen diversas definiciones del desorden de procesamiento auditivo central (DPA(C))

según diferentes autores, algunas de las cuales se presentan a continuación:

a) DPA(C) es resultado de una disfunción en el procesamiento de la información

auditiva pudiendo o no coexistir con una disfunción global que afecte el

desempeño a través de otras modalidades (déficit de atención, déficit de la

representación del lenguaje. (Chermak , Hall III y Musiek , 1999)

b) Según Jerger y Musiek (2000) DPA(C) se define como un déficit en el

procesamiento de la información relacionada en forma específica a la

modalidad auditiva, este déficit puede verse exacerbado en ambientes en

donde las condiciones acústicas son desfavorables. Estos déficits pueden estar

asociados a dificultades auditivas, de comprensión del habla, desarrollo del

lenguaje y aprendizaje.

c) DPA(C) se refiere a dificultades en el procesamiento perceptual de la

información auditiva en el SNC, lo que queda en evidencia con un pobre

desempeño en una o más de las habilidades que comprende el PA(C) según la

definición de la ASHA (2005).

d) Según la ASHA (2005), el DPA(C) puede ser definido como: “un déficit en el

procesamiento perceptual de los estímulos auditivos y de la actividad

neurobiológica que subyace a dicho procesamiento”.

e) Según el grupo de trabajo interesado en DPA(C) de la British Society of

Audiology, este déficit es el resultado de una función neural atípica y se

caracteriza por un pobre reconocimiento, separación, agrupamiento,

localización u ordenamiento de sonidos que no corresponden al habla. No son

producto de un déficit en la atención general, lenguaje o de otros procesos

cognitivos.


28

La prevalencia del DPA(C) varia según diferentes autores y países, por ejemplo en

Estados Unidos (USA) corresponde a un 2% a 3% en niños, con una razón de 2:1

entre hombres y mujeres (Chermak & Musiek 1997), mientras que en el Reino Unido

(UK), de acuerdo a Saunders & Haggard (1992) correspondería al 10% de los adultos

que consultan por dificultades para escuchar sin la presencia de una patología de oído

interno ni de oído medio.

3.2 Naturaleza de DPA(C).

El DPA(C) es un déficit en el procesamiento del Sistema Nervioso Auditivo

Central, que no es resultado de un desorden del lenguaje, cognitivo, u otros. Sin

embargo el DPA(C) puede conducir o estar asociado a dificultades en el lenguaje, en el

aprendizaje y en otras funciones de la comunicación (ASHA, 2005). Por ejemplo los

niños con autismo o déficit atencional con hiperactividad (SDA/H), a menudo presentan

dificultades para escuchar y/o para la comprensión del lenguaje hablado, sin embargo

estas dificultades no son debido a un déficit en el sistema nervioso auditivo central por

si mismo, sino a su orden más alto, a un desorden más global. Así no sería apropiado

aplicar la etiqueta de diagnóstico de DPA(C) a las dificultades para escuchar

manifestadas por estos niños, a menos que un déficit concomitante en el sistema

nervioso auditivo central (SNAC) pueda ser demostrado (ASHA, 2005).


29

3.3 Patologías asociadas al DPA(C).

Según Bamiou, Musiek y Luxon (2001), podemos clasificar las patologías

asociadas al DPA(C) en tres grandes grupos: las condiciones neurológicas asociadas

al DPA(C), la maduración tardía del SNC y trastornos del desarrollo:

A) Condiciones neurológicas asociadas al DPA(C):Tumores del sistema nervioso

auditivo central.

1. Prematuridad y bajo peso al nacer.

2. Daño extrínseco al cerebro como: meningitis bacteriana;

encefalitis por herpes simple; enfermedad de Lyme; traumatismo

encéfalo- craneal; la exposición prenatal a niveles bajos de

metales pesados, al cigarrillo, al alcohol.

3. Accidentes cerebrovasculares.

4. Desórdenes metabólicos.

5. Epilepsia, especialmente el síndrome Landau-Kleffner.

6. Otitis media a repetición.

B) Maduración tardía de las vías auditivas (deprivación auditiva).

C) Alteraciones del desarrollo: dislexia, déficit atencional con hiperactividad,

trastorno específico del lenguaje y trastorno de aprendizaje (Bamiou et. al.,

2001)

3.4 Candidatos a Evaluación del PA(C).

El DPA(C) puede coexistir o no con compromiso auditivo periférico, incluso la

presencia de este último puede provocar un DPA(C) debido a degeneración

transináptica (Musiek et al., 1991).


30

Según Demanez, Dony-Clonson, et al. (2003a), el campo de aplicación de las

pruebas de PA(C) está relacionado con la otoneurología. En niños con adquisición

atípica de lenguaje o que presentan un problema específico en el aprendizaje, una

batería de evaluación de PA(C) es muy útil para confirmar o descartar un DPA(C) y

para guiar decisiones en relación a la intervención terapéutica.

Loftus et al., (2007), propusieron los siguientes criterios que deben ser

considerados para determinar los candidatos a la evaluación de DPA(C):

1. Edad: Niños deben tener 7 años o más. La interpretación de los resultados de

los test de PA(C) involucra una comparación de la actuación del niño con los pares

de la misma edad cronológica. Para poblaciones bajo los 7 años los datos

normativos en muchas de las tareas a evaluar no existen o no son muy confiables,

debido a la variación significativa en las tasas de maduración en los niños.

2. Estado cognitivo: El niño debe tener un coeficiente intelectual (CI) global normal.

Para que el audiólogo interprete hallazgos de la batería de PA(C), el niño debe

compararse con compañeros de su edad. Niños con función cognitiva bajo el rango

promedio no pueden ser fiablemente comparados con compañeros de edad.

3. Idioma: El niño debe ser hábil en su idioma nativo. Todas las tareas de PA(C)

son administradas en el idioma nativo e involucran la presentación de los

materiales del habla alterados/degradados. Para completar estas tareas, el niño

debe tener un adecuado conocimiento del idioma nativo.

4. Audición: El niño debe tener una audición periférica (umbrales audiométricos)

normal bilateralmente. Las tareas de PA(C) más usadas han sido normadas en

personas con sensibilidad auditiva periférica normal. Se debe tener cuidado para

determinar si el rendimiento reducido refleja problemas periféricos, centrales o una

combinación de ambos.

5. Habla Inteligible: El niño no debe tener desórdenes articulatorios severos. Las

tareas conductuales de PA(C) involucran repetición de información (números,

palabras, frases). En una persona con inteligibilidad del habla reducida, puede ser


31

difícil determinar cuando una respuesta incorrecta es el resultado de una incorrecta

identificación del estímulo auditivo o de la incorrecta repetición del ítem debido a

problemas de articulación.

6. Estado emocional: El niño no debe presentar un desorden emocional severo.

Niños con desórdenes emocionales y/o conductuales severos pueden tener

dificultades para asistir o completar pruebas estandarizadas.

Además Loftus et al. (2007), plantean que aunque un niño no se encuentre

totalmente dentro de estos criterios, aún puede ser considerado para la evaluación,

tomándose las consideraciones necesarias para cada caso si es que y teniendo en

consideración estos factores a la hora de interpretar los resultados de las pruebas.

3.5 Criterio Diagnóstico.

“El diagnóstico de DPA(C), sustentado en el criterio de especificidad modal,

puede ser aplicado solamente cuando el déficit perceptual es demostrado en el sistema

auditivo y en ninguna otra parte” (Jerger y Musiek, 2000). Más tarde, según

investigaciones en neurología (Poremba et al., 2003 y Salvi et al., 2002), se concluyó

que el requisito de “la especificidad modal” como un criterio de diagnóstico para el

DPA(C) no es consistente con cómo realmente ocurre el procesamiento en el SNC, ya

que la neurología cognitiva básica ha demostrado que hay muy pocas áreas

enteramente compartimentalizadas en el cerebro que sean solamente responsables de

una modalidad sensorial (ASHA, 2005).

La evidencia de rutas o caminos sensoriales convergentes, neuronas

multisensoriales, y de interfaces neuronales, demuestra ampliamente que el

procesamiento sensorial de la información es interdependiente e integrado, avalado por

dominios cognitivos (es decir, atención, memoria) y representaciones del lenguaje. En

base a estos hallazgos se determinó que cualquier definición de DPA(C) que utilice la

especificidad modal completa como criterio de diagnóstico, es neurofisiológicamente

insostenible, pues la definición y conceptualización de DPA(C) debe ser consistente


32

con la manera en que la audición y los procesos relacionados ocurren en el sistema

nervioso central (ASHA, 2005).

3.6 Diagnóstico.

Debido a la individualidad de la organización del cerebro y de las condiciones

que afectan su organización, un DPA(C) puede afectar a los individuos de diferentes

maneras. Por lo tanto, se debe tomar en consideración las características de cada

paciente para la selección de medidas de diagnóstico y de interpretación de resultados.

Factores tales como edad cronológica y de desarrollo mental; edad y experiencia de

lenguaje; capacidades cognitivas (atención, memoria); educación; medio lingüístico;

cultural; social; medicaciones; motivación; procesos de decisión; agudeza visual;

habilidades motoras; y otras variables pueden influenciar cómo una persona dada se

desempeña en pruebas conductuales. Muchas de estas variables también pueden

influenciar resultados de algunos procedimientos electrofisiológicos. Los audiólogos

deben considerar el lenguaje, lo cognitivo y otras demandas no auditivas de las tareas

auditivas al momento de seleccionar una batería de pruebas de diagnóstico auditivo

central (ASHA, 2005).

3.7 Clasificación de DPA(C).

Según Katz y Smith (1991, en Keller et al., 2006), existen 4 subtipos de DPA:

1. Déficit de Decodificación Auditiva: este subtipo se caracteriza por la

malinterpretación de las señales del habla debido a una pobre conciencia

fonológica4. El punto probable de la disfunción se asocia a la corteza temporal

posterior. Se presenta la siguiente sintomatología:

a) Dificultad en la comprensión del habla.

b) Dificultad de acceso al léxico.

4 Habilidad Metalingüística que consiste en reconocer las unidades que componen las

palabras.


33

c) Pobre desempeño en las pruebas monoaurales de baja redundancia

tales como habla filtrada, habla en ruido y habla comprimida.

2. Déficit de Integración: Se postula que este déficit se debe a una pobre función

interhemisférica vía cuerpo calloso. Se caracteriza por:

a) Dificultad en la integración de habilidades auditivas y visuales que

resulta en problemas de lectura y deletreo.

b) En las pruebas dicóticas se observa un déficit predominante del oído

izquierdo.

c) En las pruebas de patrón temporal, en la condición verbal

(nominación), se observa un déficit bilateral, mientras que en la

versión imitación (tarareo) es mejor el desempeño.

3. Déficit de Tolerance-Fading Memory: Se piensa que el sitio que puede estar

comprometido en éste déficit es el área frontal y el cuerpo calloso. La

semiología de este cuadro incluye:

a) Habilidad reducida para hacer inferencias.

b) Comportamiento impulsivo.

c) Pobre comprensión lectora.

d) Déficit en la expresión escrita.

e) Inseguridad, miedo y ansiedad, más que los sujetos que presentan los

demás subtipos.

f) Dificultad para seguir instrucciones complejas.

g) En tareas de escucha dicótica, existe un déficit bilateral.

4. Déficit de Organización: Dificultades en la reversión y secuenciación de los

estímulos, se relacionan con áreas del giro pre y post central y temporales

anteriores. Se presenta con los siguientes síntomas:

a) Déficit en la habilidad para secuenciar, planear y organizar

respuestas.


34

b) Dificultad en la organización del discurso.

c) Dificultad para seguir instrucciones.

d) Dificultad en habilidades de organización.

e) Comprensión de lectura adecuada pero la ortografía y la escritura

pueden estar afectadas.

f) Las pruebas de DPS, PPS, de dígitos dicóticos y SSW están

alteradas, con presencia de inversiones y reversiones.


35

IV. CONSIDERACIONES PARA LA EVALUACIÓN DEL PA(C).

Debido a las implicancias funcionales que posee el PA(C), principalmente sobre

las habilidades comunicativas y el desempeño lingüístico, que repercute en la calidad

de vida en general, en las últimas décadas los audiólogos han tratado de establecer la

manera más completa de evaluarlo, incluyendo los distintos procesos auditivos que

éste involucra (ASHA, 2005).

La evaluación del PA(C) no sólo está enfocada en determinar la presencia o

ausencia de un desorden o alteración (DPA(C)), sino que busca identificar los procesos

auditivos deficitarios, con el fin de elaborar un perfil completo del cuadro que presenta

el paciente, para lo cual se necesita describir el desempeño de las diferentes funciones

auditivas (ASHA, 1996). Por esta razón, además de las pruebas de PA(C), es

necesario considerar diversos factores como la historia clínica del paciente, su nivel de

audición, antecedentes de lenguaje, aprendizaje y comportamentales y su condición

médica general (ASHA, 2005).

La AAA (2000), señala además que la evaluación del PA(C) debiera considerar:

4.1 Screening en poblaciones infantiles (escolares).

Según Lessler (1972 en Bellis, 2002), las evaluaciones de barrido o screening,

permiten adquirir información sobre características relevantes del paciente,

principalmente sobre aspectos que pueden impactar significativamente su salud,

aprendizaje o bienestar. De esta manera, debiera considerar información sobre

aspectos educativos, sociales, cognitivos, lingüísticos y médicos.

Este proceso dado el gran volumen de sujetos que pretende abarcar en la

evaluación, debiera ser económico en cuanto a tiempo, dinero y recursos empleados.


36

Respecto al PA(C), el screening puede entregar información relevante sobre las

condiciones y entorno en que se presenta un déficit, o cuando otros aspectos como la

atención, interfieren con la habilidad del niño para cumplir con demandas auditivas o

comprender información verbal (Bellis, 2002). De esta manera, su objetivo es detectar

la mayor cantidad de niños que pudieran presentar un DPA(C) (máxima sensibilidad),

para luego referirlos a una evaluación diagnóstica (Jerger y Musiek, 2000).

Si bien no existe consenso sobre los procedimientos ideales y las tareas que

debieran incluirse en los screening para DPA(C), la AAA sugiere considerar los

siguientes principios tales como incluir tareas de procesamiento de estímulos auditivos

complejos, manejar valores de sensibilidad y especificidad de los instrumentos usados,

considerar factores como entrenamiento del evaluador, posibles pérdidas auditivas del

niño, entorno de aplicación, entre otros (Jerger y Musiek, 2000).

El screening puede realizarse mediante la aplicación de cuestionarios o listas

de cotejo, pruebas de PA(C) (por ejemplo: dígitos dicóticos o random gap detection) o

mezclando ambos procedimientos.

Los cuestionarios o listas de cotejo existentes, están diseñados para proveer

información sobre el desempeño auditivo en diversos ambientes y situaciones. Entre

los utilizados con niños anglo parlantes, destacan (Bellis, 2002):

1. CHAPS (Children’s Auditory Performance Scale: Smoski, Brunt y

Tannahill, 1998): Escala de +1 a -5 puntos para indicar el desempeño

auditivo o grado de dificultad que muestran los niños en relación a sus

pares de la misma edad en distintas situaciones (ruido, silencio) y

condiciones de escucha (si es que requieren o no atención sostenida).

El +1 indica menor dificultad, mientras que el - 5, la inhabilidad total de

la función. Esta escala provee información del las variaciones en la

función auditiva estudiada según las condiciones del ambiente.


37

2. Lista de Cotejo de Fisher (Fisher, 1976): de espectro más reducido que

el CHAPS, informa sobre el funcionamiento del comportamiento

auditivo de los niños al interior de la sala de clases y está diseñada

para ser completada por los profesores.

4.2 Diagnóstico Diferencial.

Según la AAA (2000), para diferenciar efectivamente un DPA(C) de otros

desórdenes con sintomatologías similares es necesario considerar que un DPA(C)

puede coexistir con otros desórdenes no auditivos, como por ejemplo, desórdenes en

otras modalidades sensoriales y que la evaluación del DPA(C) puede verse

influenciada por déficits cognitivos que impactan la función auditiva, como síndrome de

déficit atencional, trastorno específico del lenguaje, bajo coeficiente intelectual o

trastornos del espectro autista. Por esta razón, para diferenciar el DPA(C) de otras

alteraciones, es necesario considerar variables como atención, fatiga, motivación,

habilidades motoras, edad cronológica y mental, umbrales auditivos, entre otras.

Para mejorar las estrategias de evaluación de los DPA(C) se sugiere considerar

factores como: evaluar el desempeño en otras modalidades sensoriales (para

determinar si el déficit sólo afecta la modalidad auditiva), emplear materiales que

controlen y especifiquen las variables lingüísticas involucradas (para diferenciar bajos

rendimientos debido a dificultades del lenguaje), emplear modos simples de respuesta

(para disminuir los efectos de los problemas motores o del habla/lenguaje) y minimizar

la carga de memoria empleada (para evitar influencias de déficit de memoria).


38

4.3 Batería Mínima de Evaluación.

Dada la diversidad de procesos y niveles involucrados en el PA(C), existe un

consenso sobre la necesidad de utilizar una batería de pruebas para su evaluación,

dado que ninguna prueba por si sola es capaz de abarcar todos los aspectos

involucrados en el diagnóstico de un DPA(C) (Keller et al., 2006).

Como se ha señalado anteriormente, la AAA (Jerger y Musiek, 2000) propone

que una batería mínima de evaluación del PA(C) en niños en edad escolar, debe ser

realizada tomando en consideración los siguientes enfoques:

1. Pruebas conductuales: Deben incluir al menos audiometría tonal, discriminación

de la palabra, una tarea dicótica (indicador sensible a problemas de PA(C)),

DPS y una tarea de Temporal Gap Detection.

2. Pruebas electrofisiológicas y electroacústicas: Impedanciometría, emisiones

otoacústicas, potenciales evocados auditivos de tronco cerebral y potenciales

de latencia media y larga.

Para la ASHA, el objetivo de estas baterías debiera ser “examinar la integridad

del sistema nervioso auditivo central, determinar la presencia de un DPA(C) y describir

sus parámetros (ASHA, 2005).

Según Katz (2002), una batería debiera perseguir los siguientes objetivos:

1. Determinar la existencia o no de un problema y la naturaleza y severidad de las

variadas dificultades subyacentes.

2. Proveer hallazgos e interpretación que guíen las recomendaciones para el

manejo del problema.


39

Por esta razón, se hace necesario considerar diversos factores que orienten la

selección de la batería, tales como:

1.Características del paciente.

Edad (cronológica y mental), presencia de pérdida auditiva periférica, presencia de

trastornos del lenguaje, aprendizaje o del desarrollo, escolaridad, habilidades

cognitivas, motoras y lingüísticas, uso de medicamentos etc. Además, es necesario

considerar las quejas referidas por el paciente y la información relevante que dispone

el audiólogo (Fuente y McPherson, 2006).

2.Las habilidades en particular que deben evaluarse.

3.El conocimiento sobre la efectividad de los procedimientos.

La batería debe ser completa en cuanto a los procesos que evalúa, pero sin ser muy

extensa o compleja, principalmente al momento de evaluar niños pequeños.

4.Características de la prueba.

Es necesario considerar valores de sensibilidad, especificidad y normalidad descritos

para cada prueba ya que la eficiencia de una prueba se define como la combinación de

sensibilidad y especificidad (ASHA, 2005).

5.Tipos de estímulos.

En la selección de la batería, es necesario considerar ciertos factores relacionados con

los estímulos auditivos utilizados en cada una de las pruebas que la componen. Según

Katz (2002), las distintas baterías de pruebas presentan enfoques teóricos diferentes

en su manera de abordar la evaluación del PA(C), a partir de los cuales utilizarán

distintos tipos de pruebas y estímulos. Ciertas baterías se enfocan en el PA(C) sin

contaminación de lenguaje, atención o memoria, usando para esto estímulos no

lingüísticos, métodos psicofísicos o electrofisiológicos. Este tipo de enfoque evalúa el

procesamiento de un estímulo acústico en el nivel preconsciente, esto es, previo al

lenguaje y sus resultados se centran en los déficits de base del PA(C), como la


40

localización de la fuente sonora y resolución temporal o de frecuencia. Por el contrario,

otros enfoques sostienen que los DPA(C) experimentados en la vida cotidiana

involucran diversos procesos cognitivos, como memoria, atención y decodificación, los

que son evaluados para una mejor comprensión del DPA(C) del paciente, razón por la

cual utilizan pruebas elaboradas a partir de estímulos lingüísticos, como por ejemplo

las pruebas de habla filtrada o de dicóticos (Medwetsky, 2002).

Según la ASHA (2005), la especificidad modal no debiera ser un criterio para el

diagnóstico de DPA(C), ya que numerosos estudios de neurociencias (Poremba et. al,

2003; Salvi et. al, 2002) han demostrado que son escasas las áreas cerebrales

responsables de un sólo tipo de procesamiento sensorial, siendo éste influenciado por

multimodularidad, es decir, el procesamiento integrado e interdependiente de

información sensorial, el cual se sustenta en dominios cognitivos y representaciones

lingüísticas (Musiek, Bellis & Chermak, 2005). Desde esta perspectiva, en una

evaluación exhaustiva del PA(C), sería necesaria la utilización tanto de estímulos

lingüísticos, como no lingüísticos, con el fin de obtener un perfil global del desempeño

del paciente ante ambos tipos de estímulos.

Respecto a los estímulos de tipo verbal, es necesario que estos cumplan con

las siguientes características:

1. Baja Redundancia: La redundancia es una característica del lenguaje que

permite el proceso de cierre auditivo. Por lo que utilizar estímulos de baja

redundancia como palabras monisilábicas, permite evaluar cómo es el

desempeño del sujeto en relación a su capacidad, dada por el sistema auditivo

propiamente tal, de reconocer el habla incluso cuando partes de su señal no

están disponibles. Con el fin de disminuir la redundancia de los estímulos estos

pueden ser filtrados a través de un filtro pasa bajos, pasa alto, pueden ser

comprimidos en el tiempo o también se les puede adherir ruido de fondo

(Damanez, Boniver, et al., 2003b).


41

2. Familiaridad: Los estímulos deben ser palabras reales y de uso común, es

decir, de alta frecuencia en la lengua materna, pues serán degradadas

posteriormente. También, es necesario elegir los estímulos considerando que

estos sean conocidos por las personas a evaluar y que se seleccionen de

acuerdo a su edad (Fuente y McPherson, 2006), es decir, las palabras deben

ser parte del repertorio lingüístico del sujeto.

3. Acento Neutro: La prosodia debe ser conocida por la persona, es decir, debe

corresponder a su zona geográfica (Fuente y McPherson, 2006), o bien

corresponder al acento estándar de la lengua hablada en un país determinado.

4.4 Lineamientos para investigación futura.

Según la AAA (Jerger y Musiek, 2000), existe una evidente necesidad de realizar

investigación respecto a ciertos aspectos como por ejemplo:

1. Desarrollo evolutivo normal de la discriminación, reconocimiento y recuperación

de la información visual y auditiva.

2. Prevalencia de los DPA(C) en niños, edad apropiada para iniciar los screening y

obtener resultados confiables.

3. Desempeño característico en las diferentes pruebas de PA(C) de los subgrupos

clínicos.

4. Relación entre resultados de las pruebas y estrategias de intervención, e

implicancias de la intervención temprana de los DPA(C).

Según la ASHA (2005), las investigaciones futuras debieran considerar:

1. Desarrollar pruebas diagnósticas comportamentales adicionales, que estén

basadas en principios psicofísicos y alcancen estándares psicométricos

aceptables que hayan sido validadas en disfunciones conocidas del SNAC.

2. Desarrollar herramientas de screening más eficientes para identificar a los

individuos en riesgo de presentar un DPA(C). También es necesario desarrollar


42

pruebas diagnósticas y screening para poblaciones multiculturales, multilingües

y hablantes de idiomas distintos al inglés.

3. Examinar sistemáticamente la relación entre el desempeño en diversas pruebas

de PA(C) y los posibles efectos sobre la comunicación, el lenguaje y el

aprendizaje. Dada la complejidad y heterogeneidad de estas funciones, tanto

auditivas como cognitivas, no es apropiado realizar análisis de correlación

simples. Se sugiere utilizar muestras de tamaño apropiado y procedimientos

estadísticos avanzados, como análisis de conglomerados o “cluster”, función

discriminante o análisis factorial.

En la actualidad no existe material normado para evaluar el procesamiento

auditivo (central) en la población infantil hispanoparlante. Esto limita drásticamente a

los clínicos relacionados con los trastornos del lenguaje y la audición, en la evaluación,

diagnóstico y tratamiento de los trastornos del procesamiento auditivo en la población

antes mencionada (Fuente y McPherson. 2006).

Dado el impacto del PA(C) en el desarrollo comunicativo normal, es necesario

contar con instrumentos válidos y confiables para evaluarlo. Por esta razón, es

necesario normalizar para la población hispanoparlante, las pruebas de PA(C)

desarrolladas en el extranjero (principalmente para nativos de lengua inglesa).

Además, dado que la neuromaduración del PA(C) se relaciona con la edad, es

necesario determinar los valores normativos para diferentes subgrupos de niños.

Como ya fue mencionado, el presente estudio se enfoca en determinar valores

normativos para las habilidades de PA(C) en niños de 7 años a 8 años 11 meses de

edad, sin embargo forma parte de un trabajo de mayor alcance en donde los valores

normativos se obtendrán para niños desde 5 años hasta 8 años 11 meses. Estas

edades cobran especial relevancia dado que son en las que los niños se integran a la

educación formal, comienzan la adquisición de la lecto-escritura, se les exige mayor

rendimiento y los objetivos son más complejos, es en estas edades en donde es más


43

probable que un niño comience a manifestar síntomas que hagan pensar que puede

sufrir de un DPA(C).

La presente investigación trata de responder las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles son los puntajes normales iniciales para una batería de pruebas de

PA(C) en menores nativos para lengua española de entre 7.0 a 8.11 años de

edad?

2. ¿Están relacionadas las habilidades de PA(C) con variables como: edad,

género, desarrollo semántico, desarrollo fonológico y lateralidad?

3. Las habilidades evaluadas por las pruebas de PA(C) seleccionadas en la

batería ¿presentan correlación entre sí?


44

METODOLOGÍA.

I. HIPÓTESIS.

La presente investigación considera las siguientes hipótesis:

1. Las distintas habilidades de PA(C) están asociadas a la edad de los niños.

2. Las distintas habilidades de PA(C) están asociadas a covariables lingüísticas

tales como: “desarrollo fonológico” y “desarrollo semántico”.

3. Las habilidades de PA(C) evaluadas por cada una de las pruebas de PA(C)

de la batería seleccionada no se correlacionan entre ellos.

4. Las habilidades en las pruebas de PA(C) están asociadas al género de los

niños.

5. Las habilidades en la pruebas de PA(C) están asociadas a la lateralidad de

los niños.


45

II. OBJETIVOS.

Objetivo General.

1. Determinar valores normativos iniciales de una batería de evaluación de

procesamiento auditivo (central) en un grupo de niños chilenos entre 7.0 a 8.11

años de edad.

2. Determinar si el desempeño en cada una de las habilidades en las pruebas

estudiadas se asocian a la habilidad lingüística de desarrollo semántico.

Objetivos Específicos.

1. Determinar valores normativos iniciales para la batería infantil HKU-CAPA

(Fuente, 2007), la cual incluye las pruebas de habla en presencia de múltiples

hablantes, habla filtrada y bisílabos dicóticos, para niños entre 7.0 y 8.11 años de

edad.

2. Determinar valores normativos iniciales para la prueba Gaps-in-Noise (Musiek,

2005), para niños entre 7.0 a 8.11 años de edad.

3. Determinar la existencia o no de asociaciones entre los resultados de cada una

de las pruebas de PA(C) estudiadas y las variables de edad, género, lateralidad y

desarrollo semántico.

4. Determinar la existencia o no de correlaciones entre las pruebas que componen

la batería de PA(C) estudiada.


46

III. MATERIAL Y MÉTODO.

Tipo de estudio.

La presente investigación corresponde a un estudio transversal, no

experimental de tipo analítico. En una primera etapa se caracteriza el desempeño de

los sujetos en las pruebas de PA(C) seleccionadas, con el fin de determinar valores

normativos iniciales para hablantes nativos de lengua española de entre 7.0 y 8.11

años de edad. El análisis estará enfocado en determinar si existe o no correlación entre

la variable dependiente que corresponde al desempeño en las distintas habilidades de

PA(C) y a estudiar posibles asociaciones entre el PA(C) (variable dependiente) y la

variable independiente de edad y las covariables de género, lateralidad y desempeño

semántico.

Definición operacional de las variables.

A) Variable Dependiente: Habilidades de PA(C): medidas en el puntaje obtenido

en cada una de las pruebas que componen la batería seleccionada (Gaps-in-

Noise Test, Pitch Pattern Sequence, Dígitos Dicóticos y la batería infantil HKU-

CAPA).

B) Variables Independientes:

1. Edad: medida en años y meses.

2. Género: femenino o masculino.

3. Lateralidad: predominancia en uso de la mano izquierda o derecha.

4. Desempeño en pruebas de desarrollo semántico: medido en el puntaje

obtenido en la pruebaTevi-R para vocabulario pasivo.


47

Población y grupo en estudio

La muestra está compuesta por un total de 40 menores; 20 niños de entre 7.0 a

7 años 11 meses y 20 niños entre 8.0 y 8 años 11 meses de edad. Los participantes,

equilibrados en género, fueron seleccionados a partir del círculo social de los

investigadores y/o a través de contacto con colegios cercanos a la Facultad de

Medicina de la Universidad de Chile.

Selección de la muestra.

La muestra utilizada corresponde a una muestra por conveniencia, es decir, los

menores fueron seleccionados a partir del círculo social de los participantes del estudio

y/o a través de contacto con colegios.

Para conformar el grupo en estudio, los padres de los participantes debieron

firmar los respectivos consentimientos informados para que los menores puedan ser

parte del estudio (ver anexo 1).

Los sujetos que formaron parte de este estudio debieron cumplir con los

siguientes criterios de inclusión:

1. No presentan historia de trastorno del lenguaje, del aprendizaje, del desarrollo o

de algún problema auditivo.

2. No presentan alteraciones a nivel de los conductos auditivos externos.

3. Debieron presentar umbrales auditivos iguales o menores a 20 dB HL en ambos

oídos, para cada una de las frecuencias a ser examinadas (250, 500, 1000,

2000, 4000 y 8000 Hz) Además, los sujetos no debieron presentar diferencias

de más de 10 dB entre dos frecuencias contiguas del mismo oído (Musiek,

2006).


48

4. Debieron presentar curvas timpanométricas tipo A5 (Jerger, 1970) y presencia

de reflejos acústicos ipsi y contralaterales para las frecuencias 500, 1000 y

2000 Hz.

Procedimientos de selección de la muestra.

Los anteriores criterios de inclusión fueron identificados en los menores que

conformaron la muestra mediante los siguientes procedimientos:

1.Cuestionario dirigido a padres: En él deberán señalar antecedentes relevantes

del desarrollo, salud y comportamiento auditivo de sus hijos (ver anexo 2).

2.Evaluación Audiológica Periférica

a. Otoscopía: Se utilizó un otoscopio marca HEINE modelo mini 2000.

En primer lugar se explica al menor a modo general en que consiste el

examen otoscópico y se le se entregan las indicaciones de permanecer

sentado cómodamente y tranquilo. Se despeja el pabellón si corresponde

(aros, lentes, correr el cabello hacia atrás), y se le solicita que incline un

poco la cabeza. Se Visualiza el pabellón y la parte más externa del

conducto sin otoscopio con la finalidad de observar el diámetro del CAE

para posteriormente seleccionar el cono adecuado. Luego es introducido el

otoscopio con luz encendida por el CAE, se manipula el pabellón abajo y

atrás, y se visualiza la membrana timpánica. Finalmente se registra lo

observado (primero en un oído y luego en el otro) en el protocolo (ver

anexo 3).

5 Curva A es aquella cuyo ápice presenta a presión +50 a – 100 daPa entre +50 a -50 mmH2O, con

una compliance dinámica entre 0.25 a 1.2 cc. (Jerger, 1970)


49

b. Audiometría de tonos puros: Se utilizó un audiómetro marca

Interacoustics modelo AC33. Se ubica al paciente al interior de la cámara

silente y se dan las instrucciones: “te voy a poner estos audífonos por donde

escucharas unos “pititos”, cada vez que los escuche, sean fuerte o muy

despacio, debes levantar la mano y luego bajarla”, “si necesitas decirme

cualquier cosa hable que yo lo puedo escuchar desde afuera”. Se despeja el

pabellón auricular y se colocan los audífonos (azul en oído izquierdo y rojo

en oído derecho) y se procede a cerrar la cámara silente. Se Selecciona

oído por el cual se iniciara la prueba (según inicio en otoscopía). Se

programa el audiómetro seleccionando la función vía aérea, tono puro,

frecuencia 1000 Hz, intensidad 40db. Se procede a dar el estímulo con una

duración de aprox. 2 segundos; y se observa si hubo respuesta del menor y

se prosigue a buscar su umbral; una vez encontrado se corrobora (2 de 3

respuestas correctas) y se consigna en el audiograma. A continuación se

busca el umbral de audición de forma ascendente considerando las

frecuencias 250HZ-500-1000H(evaluada al comienzo)-2000HZ, 4000HZ y

8000HZ del mismo oído. Finalmente se repite la operación en el oído

contrario recordando consignar con una X azul para los umbrales del oído

izquierdo y con un O de color rojo para los umbrales del oído derecho.

c. Timpanometría y estudio de reflejos acústicos. Se utilizó un

impedianciómetro digital marca Interacoustics modelo AT 235h, en el que al

posicionar la oliva del tamaño indicado en el conducto auditivo externo del

paciente procedía a medir el volumen del oído medio y la presencia y

valores de los reflejos acústicos tanto ipsilaterales como contralaterales.

Finalmente todos estos datos fueron impresos por el mismo

impedanciómetro.


50

Procedimientos de Obtención de Datos.

Para evaluar el procesamiento auditivo de los sujetos que componen la muestra se

utilizó la batería infantil HKU-CAPA (Fuente, 2007) la que comprende las siguientes

pruebas:

a) Habla filtrada.

b) Habla en presencia de múltiples hablantes.

c) Bisílabos dicóticos.

Además, se utilizó la siguiente prueba de PA(C): Gaps-in-Noise Test (Musiek,

Shinn, et. al., 2005).

La evaluación de las habilidades semánticas se realizó mediante el test de

vocabulario en imágenes versión revisada (TEVI-R, Echeverría, et al., 2005) para

determinar el nivel de vocabulario a través del número de palabras que el sujeto

comprende.

Se evaluó la gramática simple de los menores, tanto comprensiva como

expresivamente, a través del test exploratorio de la gramática española de A. Toronto

adaptado en Chile por Pavez (2002).

La evaluación comenzó en el oído derecho para 20 sujetos elegidos al azar y

los 20 sujetos restantes fueron evaluados comenzando por el oído izquierdo.


51

Descripción de las pruebas utilizadas.

a) Pruebas de Habilidades Lingüísticas.

1. TEVI – R: Test de vocabulario en imágenes, que evalúa el nivel de comprensión

de vocabulario pasivo6 que posee un sujeto entre 2,5 y 17 años de edad,

hablante del español. Consiste en que el examinador enuncia verbalmente un

término que debe ser reconocido por el sujeto, quien debe indicar con la mano

la imagen que corresponde a dicho término de entre un total de cuatro

posibilidades (Echeverría, et al., 2005).

2. Test exploratorio de la gramática española o screening test of spanish grammar

(STSG): Evalúa comprensión y expresión de estructuras gramaticales simples,

para ser utilizado en niños entre 3 y 6 años 11 meses (Pavez, 2002). A pesar

de que nuestra muestra es de mayor edad, se consideró que los niños que

ingresen a ella se encuentren en el percentil más alto de la escala de valoración

del test para ser incluídos.

b) Pruebas de PA(C).

1. Batería infantil HKU-CAPA: batería de pruebas de procesamiento auditivo

para menores de entre 5 a 12 años creado por Adrian Fuente en 2007. La

batería comprende las pruebas de habla en babble, habla filtrada y

bisílabos dicóticos. Las listas de palabras utilizadas en cada prueba

estan fonémicamente balanceadas entre ellas y con la lengua castellana

hablada en Chile.

6 Tipo de vocabulario que el sujeto comprende pero que no aparece en su repertorio habitual expresivo.


52

2. Se aplicó la prueba de detección de espacios de silencios en intervalos de

sonidos (GIN), su aplicación se detalla a continuación.

Gaps-in-Noise (GIN): Esta prueba tiene intervalos de silencio que duran entre 2 y

20 ms que están incluidos en segmentos de 6 s. de ruido blanco. Estos intervalos

de silencio varían de ninguno a 3 en cada presentación de ruido blanco y su

localización, número y duración por segmento de ruido, varían a través del test

para obtener un total de 60 intervalos de silencio presentados en cada una de

cuatro listas, el examinador usa una hoja para contabilizar los puntajes, esta hoja

contiene el número de segmento de ruido, el tiempo en el que el intervalo de

silencio ocurre dentro del segmento de ruido y la duración del espacio de silencio

para cada segmento de ruido, así se puede encontrar el umbral aproximado de

detección de intervalos de silencio, que se define como la duración más corta del

intervalo de silencio en la que el sujeto puede identificar 4 intervalos de un total de

6. También se determina el porcentaje de respuestas correctas del total de

intervalos de silencio en el test para cada oído. Por lo tanto el GIN test cuenta con

dos índices que miden resolución temporal. (Musiek, Shinn, et al., 2005).

Análisis de los datos.

A través del paquete estadístico S.P.S.S. Versión 13 se obtuvieron los

promedios, desviación estándar y percentíles para los resultados de cada una de las

pruebas en cada uno de los subgrupos estudiados. A través de la prueba de Spearman

Rho se exploraron posibles correlaciones entre los resultados de las diferentes pruebas

estudiadas. Finalmente a partir de los resultados de cada prueba se realizó un análisis

factorial con el objetivo de establecer de qué forma las distintas pruebas utilizadas se

agrupan en distintos factores.


53

Finalmente, se realizó un análisis de regresión lineal múltiple con el fin de

establecer posibles asociaciones entre cada una de las pruebas de procesamiento

auditivo (central) estudiadas y en el desempeño del oído derecho e izquierdo para cada

prueba, además con las variables continuas de edad y desarrollo semántico medido

por la prueba de TEVI-R. Se incluirán además en cada uno de los modelos las

variables categóricas de género y lateralidad. Se crearon cuatro modelos en total, uno

para cada prueba de PA(C): habla en presencia de múltiples hablantes, bisílabos

dicóticos, habla filtrada y GIN.


54

RESULTADOS.

I. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA.

A continuación, se presentan los resultados obtenidos mediante la aplicación de

la batería de pruebas de PA(C) constituida por las pruebas Habla en Bable (HB), Habla

Filtrada (HF), Bisílabos Dicóticos 1 (BD1), Bisílabos Dicóticos 2 (BD2) y Gaps in Noise

(GIN), la evaluación de lenguaje y la evaluación de umbrales auditivos. Los resultados

se han dividido en Grupo 1, correspondientes a los obtenidos por los niños de 7.0 a

7.11 años y Grupo 2, niños entre 8.0 y 8.11 años.

1.1 Umbrales Auditivos.

La Tabla 2 presenta una comparación de los valores de los umbrales auditivos

obtenidos por cada grupo en cada oído y del promedio de ambos oídos para las

frecuencias de 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hz.


55

Tabla 2. Valores promedio de umbrales auditivos por oido y por edad

estudiada.

Respecto a los valores obtenidos para cada oído, el Grupo 1 obtuvo valores

inferiores (mejores) de umbrales auditivos en el oído derecho para todas las

frecuencias estudiadas, es decir 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hz. El Grupo 2

obtuvo valores inferiores de umbrales auditivos sólo en la frecuencia de 2000 Hz, es

decir, presentó umbrales inferiores en el oído izquierdo para todas las demás

frecuencias.

En cuanto a la comparación entre grupos, a partir de la Tabla 2, se aprecia que

el Grupo 2 obtuvo umbrales auditivos inferiores que el Grupo 1 en todas las

frecuencias, tanto en el promedio de ambos oídos, como para cada oído por separado.

En la Figura 2, se observan los valores promedio entre ambos oídos obtenidos

por cada grupo en cada frecuencia evaluada. Es posible apreciar que, si bien los

umbrales son menores para el Grupo 2, ambos grupos obtuvieron un perfil de

rendimiento similar, consistente en umbrales mayores a 10 dB para las frecuencias

graves (250 y 500 Hz) y umbrales que se reducen casi a la mitad a partir de las

frecuencias sobre 1000 Hz.

Grupo 1 Grupo 2Frecuencia OD OI promedio OD OI promedio

250 Hz 12 dB 13 dB 12,5 dB 11,25 dB 11 dB 11,13 dB500 Hz 9,75 dB 12 dB 10,9 dB 10,75 dB 10,25 dB 10,5 dB1000 Hz 7 dB 7,75 dB 7,4 dB 6,25 dB 5,75 dB 6 dB2000 Hz 5,75 dB 6,75 dB 6,3 dB 5 dB 5,75 dB 5,4 dB4000 Hz 6 dB 6,25 dB 6,1 dB 4,25 dB 3,75 dB 4 dB8000 Hz 6 dB 7 dB 6,5 dB 4,5 dB 6,25 dB 5,4 dB

OD = oído derecho, OI = oído izquierdoGrupo 1 = participantes de entre 7.0 y 7.11 años de edadGrupo 2= partipantes de entre 8.0 y 8.11 años de edad


56

Figura 2. Promedio de umbrales auditivos por grupo

En la Figuras 3 y 4, se presentan los valores promedio obtenidos por ambos

grupos para cada oído. En el Grupo 1 se observan en el oído izquierdo umbrales

mayores o iguales a los obtenidos por el oido derecho en todas las frecuencias. En

cambio, en el Grupo 2, el oído derecho sólo presenta valores menores o iguales que el

oído izquierdo en las frecuencias de 2000 y 8000 Hz. Esto indica que en este grupo,

los menores obtuvieron umbrales inferiores para el oído izquierdo en casi todas las

frecuencias.

250 500 1000 2000 4000 8000

0

2

4

6

8

10

12

14

Grupo 1

Grupo 2

Hz

dB


57

Figura 3. Promedio de umbrales auditivos del grupo 1 por oido.

Figura 4. Promedio de umbrales auditivos del grupo 2 por oido.

250 500 1000 2000 4000 8000

0

2

4

6

8

10

12

14

OI

OD

Hz

dB

250 500 1000 2000 4000 8000

0

2

4

6

8

10

12

OD

OI

Hz

dB


58

Esta diferencia entre los umbrales obtenidos en cada oído por cada grupo,

también se observa en las Figuras 5 y 6, que presentan para cada oído los valores

promedio en cada frecuencia estudiada.

Figura 5. Promedio de umbrales auditivos del oído derecho por grupo.

Figura 6. Promedio de umbrales auditivos del oído izquierdo por grupo.

1.2 Evaluación de Lenguaje.

250 500 1000 2000 4000 8000

0

2

4

6

8

10

12

14

Grupo 1

Grupo 2

Hz

dB

250 500 1000 2000 4000 80000

2

4

6

8

10

12

14

Grupo 1Grupo 2

Hz

dB


59

La Tabla 3, muestra los valores promedio, desviación estándar y valores

obtenidos por cada grupo en la prueba de lenguaje TEVI-R para los percentiles 10, 25,

50, 75 y 90.

Tabla 3. Valores promedio, desviación estándar y percentiles de la prueba

TEVI – R para ambos grupos estudiados.

Promedio DS Percentil 10

Percentil 25

Percentil 50

Percentil 75

Percentil 90

Grupo 1 57,4 8,9 47 43,3 57 64,5 66,9 Grupo 2 55,9 7,5 46,1 47,3 56,5 62 65,9

En esta Tabla, se aprecia que los valores promedio obtenidos por los niños

pertenecientes al Grupo 1, es decir, los niños de menor edad obtuvieron puntajes

superiores, tanto en el promedio de grupo, como en los percentiles 10, 50, 75 y 90.

Todos los puntajes corresponden a valores normales para la edad de los sujetos, lo

cual se consideró dentro de los criterios de inclusión al estudio.

1.3 Pruebas de PA(C).

La Tabla 4 muestra los valores promedio, desviación estándar y valores

obtenidos para los percentiles 10, 25, 50, 75 y 90, por cada grupo en cada una de las

pruebas de PA(C) aplicadas.


60

Tabla 4. Promedios, desviaciones estándar y percentiles para las pruebas

de PA(C) para ser usados en niños entre 7.0 y 8.11 años de edad.

Promedio DS Percentil 10 Percentil 25 Percentil 50 Percentil 75 Percentil 90

Prueba G1 G 2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2

HB 80,50% 87,10% 8,3 5,4 68,2 80,3 77,5 83,1 80 85 85 91,9 92,5 95

HF 48,20% 49,55% 19,6 12 15,3 32,8 30 38,5 40 32,8 61,4 59,5 74,8 67,1

BD 1 75,30% 75,30% 9,9 10,1 57,8 64 68,6 67,9 76,8 73,2 82,1 85,9 85,9 88,7

BD 2 70,30% 71,90% 11,9 12,2 50,5 54 60,3 61,8 71,5 73,2 78,9 82 85,6 85,3

GIN OD 5 ms 6,5 ms 2,5 4,1 9,8 12 6 10 4,5 5 3 3 2,1 2

GIN OI 5,7 ms 5 ms 3,2 2,7 9,8 10 8 6,5 5 5 3 3 2,1 2

G 1= grupo 1 (sujetos entre 7.0 y 7.11 años de edad). G 2=grupo 1 (sujetos entre 8.0 y 8.11 años de edad).

HB= habla en bable, HF= habla filtrada, BD1 =bisílabos dicóticos 1

BD2 = bisílabos dicóticos 2, GIN OD y OI= gaps in noise oído derecho e izquierdo respectivamente


61

Es posible observar respecto a los valores promedio, porcentajes de logro

mayores o iguales en las pruebas de Habla en Bable, Habla Filtrada y Bisílabos

Dicóticos 1 y 2, para el Grupo 2. En cuanto a los valores obtenidos por cada grupo en

cada percentil, se aprecia que el Grupo 2 obtuvo porcentajes mayores que el Grupo 1

en la prueba de Habla en Bable, Habla Filtrada (sólo en percentiles 10 y 25), Bisílabos

Dicóticos 1 (percentiles 10, 75 y 90) y Bisílabos Dicóticos 2 (todos los percentiles

excepto el 90). Respecto a la prueba GIN, el Grupo 2 sólo obtuvo valores inferiores de

detección (en mseg.) que el Grupo 1 en el oído izquierdo, pues para el oído derecho el

Grupo 1 presentó valores inferiores. En esta prueba para oído derecho, el Grupo 1

obtuvo valores inferiores o iguales al Grupo 2 en todos los percentiles. En cambio, en

el oído izquierdo, el Grupo 2 obtuvo valores menores o iguales al Grupo 1 en todos los

percentiles excepto en el 10.

La Tabla 5 presenta los valores obtenidos en las pruebas de PA(C) para el oído

derecho para cada grupo.

Tabla 5. Pruebas de PA(C), valores oído derecho.

Es posible observar que para el oído derecho los valores promedio son iguales

o superiores en el Grupo 2, respecto al Grupo 1 para las pruebas de Habla en Bable y


Prueba Grupo1 Grupo 2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2

HB 81,20% 86,70% 10 6,7 65,5 75,5 72,3 81,3 80 85 88,8 90 94,8 95

HF 48,00% 48,00% 21 14 16 26 31,3 40 45 45 68,8 58,8 79,5 70

BD 1 70,00% 69,20% 16,80 16,6 42,9 48,1 57 57 71,2 71 84,1 84 92,1 92,2

BD 2 69,60% 67,90% 19,1 15,4 37,2 41 57 58,9 71,4 71 84 79 93 85,7

GIN OD 5 ms 6,5 ms 2,5 4,1 2,1 2 3 3 4,5 5 6 10 9,8 12


HB= habla en bable, HF= habla f iltrada, BD1 =bisílabos dicóticos 1

BD2 = bisílabos dicóticos 2, GIN OD= gaps in noise oído derecho


62

Habla Filtrada. El Grupo 1 obtuvo valores promedio superiores al Grupo 2 en las

pruebas de Bisílabos Dicóticos 1 y 2. En la prueba GIN para el oído derecho el Grupo

1 obtuvo resultados inferiores (mejores) al Grupo 2. Se presentan también los valores

obtenidos en cada prueba en el oído derecho para los percentiles 10, 25, 50, 75 y 90.

La Tabla 6 presenta los valores obtenidos por ambos grupos en el oído izquierdo.

Tabla 6. Pruebas de PA(C), valores oído izquierdo.

En este caso, el Grupo 2 obtuvo valores promedio superiores al Grupo 1 en todas las

pruebas y valores inferiores en la prueba GIN. Se presentan también los valores

obtenidos en cada prueba en el oído izquierdo para los percentiles 10, 25, 50, 75 y 90.

II. ESTADÍSTICA ANALÍTICA.

2.1 Resultados entre pruebas y para cada prueba.

2.1.1. Para cada prueba: La prueba Wilcoxon signed rank fue llevada a cabo con

el fin de determinar si existían diferencias estadísticamente significativas entre las

diferentes condiciones (oído derecho v/s oído izquierdo) de las pruebas de PA(C), de la


Prueba Grupo1 Grupo 2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2

HB 79,70% 87,30% 8,9 6,1 65,5 80 71,3 82 80 87,5 88,8 93,7 90 95

HF 38,30% 50,80% 20,2 14,1 10,5 30 30 40 35 55 56,3 60 70 65

BD 1 80,50% 83,60% 12,4 15,2 65 64 71 73,2 78,8 85,9 92,9 93 99,3 93,2

BD 2 69,40% 75,60% 13,3 12,3 50,7 64 64,1 68,5 71 75 74 85,6 88,7 93

GIN OI 5,7 ms 5 ms 3,2 2,7 2,1 2 3 3 5 5 8 6,5 9,8 10


HB= habla en bable, HF= habla f iltrada, BD1 =bisílabos dicóticos 1

BD2 = bisílabos dicóticos 2, GIN OI= gaps in noise oído izquierdo.


63

batería de evaluación HKU - CAPA (Bisílabos Dicóticos, Habla en Bable y Habla

Filtrada) y de la prueba GIN.

. Diferencias entre oído derecho e izquierdo: En la prueba Bisílabos Dicóticos 1

hubo una diferencia estadísticamente significativa entre el oído derecho y el oído

izquierdo (Z = -3,087, p < 0,002), siendo el oído izquierdo el que obtuvo mejor

rendimiento en total. En las demás pruebas de PA(C) no hubo diferencias significativas

entre los puntajes del oído derecho y del izquierdo, tal como lo muestra la Tabla 7.

Diferencias por primer y segundo oído testeado: Para la prueba GIN, fue

encontrada una diferencia estadísticamente significativa entre el primer y el segundo

oído testeado (Z = -0.215, p = 0.032) siendo el primer oído testeado el con mejor

rendimiento con un promedio de 5,025 ms, mientras el segundo oído testeado obtuvo

un promedio de 6,025 ms. No existieron diferencias estadísticamente significativas

entre los puntajes del primer oído testeado y del segundo oído testeado ninguna otra

prueba de PA(C) aplicadas, así lo muestra la Tabla 7.

Tabla 7. Diferencias por oído y entre primer y segundo oído testeado por prueba.

2.1.2 Entre pruebas: La prueba de Spearman's Rho, fue llevada a cabo con el

fin de conocer los coeficientes de correlación que existen entre cada una de las

Prueba Condición Z PHB OD/OI -0,29 0,77HF OD/OI -1,49 0,14GIN OD/OI -0,39 0,7

BD 1 OD/OI -3,09 0,002(**)BD 2 OD/OI -1,23 0,22HB 1 / 2 OT -0,53 0,59HF 1 / 2 OT -0,35 0,73GIN 1 / 2 OT -0,22 0,032(*)

HB = Habla en Bable, HF = Habla Filtrada, GIN = Gaps in Noise

BD 1 = Bisílabos Dicóticos 1, BD 2 = Bisílabos Dicóticos 2

OD/OI = oído derecho / oído izquierdo

1/2 OT = primer y segundo oído testeado

(*) diferencia estadísticamente signif icativa p<0,05

(**) diferencia estadísticamente signif icativa p<0,01


64

pruebas aplicadas, tanto para las de PA(C) como para la prueba de desarrollo

semántico TEVI – R. Además en este análisis se incluyó la edad y los umbrales

auditivos de los mismos de los participantes del estudio.

La prueba Habla en Bable se correlacionó significativamente con la edad (Z =

0,350. p < 0,05). La prueba Habla Filtrada se correlacionó significativamente con el

umbral auditivo de los sujetos (Z = -0,365. p < 0,05). Las pruebas GIN oído derecho e

izquierdo se correlacionaron significativamente entre ellas (Z = 0,551. p < 0,01), así

como también lo hicieron las pruebas Bisílabos Dicóticos 1 y 2 (Z = 0,534. p < 0,01),

además, la prueba Bisílabos Dicóticos 1 se correlacionó con la edad de los sujetos (Z =

-0,410. p < 0,01). La Tabla 8 muestra los coeficientes de correlación para las pruebas

de PA(C), TEVI-R, y para las variables de edad y nivel de audición.

Tabla 8. Coeficientes de correlación (Spearman's Rho) para todas las

pruebas.

EDAD Umbrales auditivos TEVI – R HB HF GIN OD GIN OI BD 1 BD 2

TEVI – R -0,061 0,080 -HB 0,350 (*) -0,261 -0,006 -HF 0,165 -0,365 (*) -0,141 0,123 -

GIN OD 0,133 0,026 0,127 -0,112 0,014 -GIN OI -0,074 0,211 0,057 -0,095 -0,214 0,551 (**) -BD 1 0,046 -0,410 (**) -0,136 0,259 -0,118 0,011 -0,240 -BD 2 0,178 -0,175 -0,084 0,267 -0,140 0,118 -0,136 0,534 (**) -

HB = habla en bable, HF = habla filtrada, BD 1 = bisílabos dicóticos 1, BD 2 = bisílabos dicóticos 2GIN OD = gaps in noise oído derecho, GIN OI = gaps in noise oído izquierdo.* diferencias significativas (p<0,05)** diferencias significativas (p<0,01)

Los puntajes para las pruebas del oído derecho e izquierdo fueron calculados en total para las pruebas, excepto en la prueba Gaps in noise


65

2.2 Resultados por edad.

La prueba de Mann – Whitney fue realizada con el fin de conocer si existen

diferencias estadísticamente significativas en los puntajes entre los dos grupos en

estudio para cada una de las pruebas aplicadas, incluyendo la prueba de desarrollo

semántico TEVI – R.

De acuerdo a los resultados de la prueba de Mann-Whitney, existe una

diferencia estadísticamente significativa entre el Grupo 1 y 2 para la prueba de Habla

en Babble (Z = -2,818. p = 0,005), siendo el grupo 2 el de mejor rendimiento en este

caso. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para el resto de las

pruebas (ver Tabla 9).

Tabla 9. Diferencias estadísticas en relación a la edad para las distintas

pruebas aplicadas.

Mediante el análisis Mann – Whitney se profundizó en las diferencias entre los

grupos de edad y por oído. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en

la prueba Habla en Babble del oído izquierdo (Z= -2,690. p = 0,007) entre los grupos

estudiados.

Prueba Z pTEVI – R -0,542 0,587

HB -2,818 0,005**HF -1,245 0,213

BD 1 -0,108 0,914BD 2 -0,461 0,645

GIN OD -0,820 0,412GIN OI -0,658 0,511

HB = habla en bable, HF = habla filtrada, BD 1= bisílabos dicóticos 1, BD 2= bisílabos dicóticos 2GIN OD = gaps in noise oído derechoGIN OI= gaps in noise oído izquierdo(**) diferencias estadísticamente significativas p<0,01


66

En el resto de las pruebas estudiadas no se observan otras diferencias

estadísticamente significativas, como lo muestra la Tabla 10.

Tabla 10. Diferencias estadísticas en relación a la edad, por oído para las

distintas pruebas aplicadas.

Prueba oido Z pHB OD -1,815 0,690

OI -2,690 0,007**HF OD -0,122 0,903

OI -1,978 0,048*BD 1 OD -0,41 0,968

OI -1,276 0,202BD 2 OD -0,434 0,664

OI -1,573 0,116GIN OD -0,820 0,412

OI -0,658 0,511HB = habla en bable, HF = habla filtrada, BD 1= bisílabos dicóticos 1, BD 2= bisílabos dicóticos 2GIN OD = gaps in noise oído derechoGIN OI= gaps in noise oído izquierdo(*) diferencias estadísticamente significativas p<0,05(**) diferencias estadísticamente significativas p<0,01


67

2.3 Análisis multivariable.

Análisis de regresión lineal bivariada fueron llevados a cabo para

examinar las asociaciones entre los puntajes obtenidos en las pruebas de PA(C) y las

covariables edad, nivel de vocabulario (prueba TEVI – R) y umbral auditivo. Todos los

factores fueron considerados como variables continuas. Además, las variables

categóricas del género y lateralidad fueron comparadas a los puntajes de PA(C)

usando una regresión lineal simple.

Una regresión lineal multivariada fue realizada para observar separadamente la

asociación entre cada una de los puntajes en las 4 pruebas de PA(C) y las covariables

para PA(C) que habían sido evaluadas por el análisis bivariado. Una técnica de

eliminación reversa fue usada con cada modelo para seleccionar aquellos factores que

siguen siendo significativos en el análisis ajustado, usando un criterio de selección de

p=0.05. Todos los análisis estadísticos fueron realizados con el programa S.P.S.S.

Versión 13.

La Tabla 11, muestra los resultados de análisis multivariable para la prueba de

Habla en Bable.


68

Tabla 11. Análisis de regresión lineal bivariable y multivariable para la

prueba de Habla en Bable.

Para la prueba de Habla en Bable, existe asociación estadística entre edad y

los resultados de esta prueba. Por lo tanto en el caso de la prueba habla en bable la

variable edad influye en el rendimiento de los sujetos evaluados, siendo este

rendimiento mayor para el grupo 2 (cuyo porcentaje promedio de rendimiento para

ambos odios fue de un 87,10%) que para el grupo 1 (cuyo porcentaje promedio de

rendimiento para ambos odios fue de un 80,50%). En ninguno de los otros modelos

creados se encontraron asociaciones estadísticamente significativas.

Modelo bivariable Multivariable Multivariable finalVariable Beta p Beta p Variable Beta p

Edad .436 .005 .421 .009 Edad .436 0,05(*)Sexo femenino -.196 .22 -.156 -.96

Vocabulario .061 .70 .014 .93Nivel de audición -.215 .18 -.152 .32

Lateralidad diestra -.109 .50 -.124 -.78


69

Tabla 12. Análisis de regresión lineal bivariable y multivariable para el promedio

de los resultados de la prueba de GIN del oído derecho e izquierdo.

En la Tabla 12, se puede observar que no existe asociación estadísticamente

significativa entre las variables estudiadas y los resultados de la prueba GIN. Por lo

que la edad, el género, el vocabulario, el nivel de audición ni la lateralidad, no influirían

en el rendimiento de los sujetos para la prueba GIN.

Tabla 13. Análisis de regresión lineal bivariable y multivariable para el

promedio de las pruebas de Bisílabos Dicóticos 1 y 2.

Modelo bivariable Multivariable Multivariable final Variable Beta p Beta p Variable Beta P

Edad .075 .64 .109 .53Sexo femenino .058 .72 .131 .48

Vocabulario .114 .48 .151 .41Nivel de audición .063 .69 .071 .68

Lateralidad diestra -.067 .68 -.066 .71

Modelo bivariable Multivariable Multivariable final Variable Beta p Beta p Variable Beta p

Edad .054 .74 .001 .99Sexo femenino -.051 .75 -.085 -.63

Vocabulario -.123 .44 -.172 .34Nivel de audición -.252 .11 -.259 .13

Lateralidad diestra -.050 .76 -.103 .56


70

En la Tabla 13, se puede observar que no existe asociación estadísticamente

significativa entre las variables estudiadas y los resultados de la prueba de Bisílabos

Dicóticos 1 y 2, de la misma manera que ocurrió con la prueba GIN.

Tabla 14. Análisis de regresión lineal bivariable y multivariable para la

prueba de Habla Filtrada.

En la Tabla 14, al igual de lo que ocurrió con las pruebas GIN y bisílabos dicóticos

1 y 2, se puede observar que no existe asociación estadísticamente significativa entre

las variables estudiadas y los resultados de la prueba Habla Filtrada.

Modelo bivariable Multivariable Multivariable finalVariable Beta p Beta p Variable Beta p

Edad .194 .23 .113 .42 Sexo femenino .074 .64 .040 .82

Vocabulario -.142 .38 -.112 .52Nivel de audición -.307 .054 -.281 .096

Lateralidad diestra .068 .67 -.019 .91


71

DISCUSIÓN.

A partir de la presente investigación y de acuerdo a las variables consideradas

para el análisis se obtuvieron valores normativos iniciales para una batería de pruebas

de PA(C) a partir de la evaluación de 40 niños hispanoparlantes, 20 de ellos de 7.0 a

7.11 años y 20 de 8.0 a 8.11 años, todos ellos con audición, historia médica,

antecedentes escolares y nivel de lenguaje normales.

Se consideró el percentil 10 como valor de corte para determinar la

categorización de los valores de referencia considerados como normales o anormales

(Fuente & McPherson, 2006), para las pruebas de Habla en Bable, Habla Filtrada,

Bisilabos Dicóticos 1 y 2 y GIN. Autores como Demanez, Dony-Clonson, et al, 2003;

Musiek, 1994; Neijenjuis et al., 2001 y 2002 han utilizado el mismo criterio para

pruebas de PA(C). También se podría usar el promedio menos dos desviaciones

estándar para establecer el criterio de corte, en el caso de que el número de sujetos

evaluados que no alcancen el criterio del percentil 10 sea muy alto y no esperado,

situación que no ocurrió en este estudio debido a que la población estudiada cumple

con rigurosos criterios de exclusión y no debiera presentar DPA(C). De esta manera lo

han considerado otros autores (Fuente et al, 2007., Musiek et al. 1991).

En relación a los umbrales auditivos, el grupo de mayor edad obtuvo valores de

umbrales tonales inferiores (mejor rendimiento) que el grupo de menor edad, lo que

podría deberse a que los niños pequeños prestan menor atención a la evaluación y son

más difíciles de condicionar por lo que sus respuestas serán menos confiables (De

Sebastian, 1999). Además es importante mencionar que aunque los umbrales del

Grupo 2 hayan sido menores que los del Grupo 1, ambos grupos presentan un perfil de

rendimiento similar en relación a las frecuencias, observándose umbrales tonales más

altos para las frecuencias graves y umbrales auditivos mucho más bajos para las


72

frecuencias agudas. La existencia, en la última aseveración, de factores como la

percepción podría explicar estas diferencias.

Considerando los rendimientos obtenidos en la prueba TEVI-R que evalúa

vocabulario pasivo, surge la interrogante de por qué los niños de menor edad obtienen

resultados que son levemente mejores en el nivel semántico en comparación a los

niños de mayor edad, pues si consideramos el desarrollo evolutivo lingüístico, un niño

de mayor edad debería tener un vocabulario más extenso que uno de menor edad

(Barriga, 2005), sin embargo es preciso considerar que la diferencia etaria existente en

la muestra (solo un año) no es relevante. El rendimiento lingüístico tampoco muestra

diferencias significativas entre los grupos estudiados (Grupo 1: X= 57,4; Grupo 2: X=

55,9).

En cuanto a las pruebas de PA(C) administradas y a los resultados de éstas en

ambos grupos de sujetos, se puede ratificar lo que expone Bellis (2002b): “el nivel que

alcanzan las habilidades de PA(C) estará influido por factores evolutivos, como la edad

del sujeto, lo que se verá reflejado en hallazgos comportamentales y fisiológicos”. Por

esta razón, es esencial establecer normas para distintos grupos etáreos, con el fin de

determinar normalidad o anormalidad en el rendimiento del PA(C).

Los resultados obtenidos en este estudio, sugieren que, a diferencia de lo

esperado, los niños de mayor edad no presentaron resultados estadísticamente

significativos superiores a los niños menores, excepto en la prueba habla filtrada, por lo

tanto, al menos en estos rangos etáreos, no se detectan variaciones relevantes entre

los desempeños de ambos grupos, por otro lado la estadística descriptiva señala que el

grupo 2 (niños entre 8 y 8.11 años de edad) presenta valores promedio de los puntajes

para todas las pruebas mayores a los del grupo 1 (niños entre 7 y 7.11 años de edad).

En el análisis multivariable realizado, solo se encontró asociación estadísticamente

significativa con la variable edad, para la prueba de Habla en Bable, pese a que se

esperaba encontrar asociación en todas las pruebas. Esto se puede deber a que la


73

muestra es muy pequeña. Se sugiere que en futuros estudios realizar muestra de

mayor tamaño.

En el caso de la prueba (GIN) para medir la resolución temporal, se observó

que el Grupo 1 obtuvo un promedio de umbral de detección de la interrupción del ruido

menor en el oído derecho con respecto al oído izquierdo, mientras que el Grupo 2

obtuvo un promedio de umbral de detección de la interrupción del ruido menor en el

oído izquierdo con respecto al oído derecho, es decir, se dan resultados contrarios en

ambos grupos según cada oído. Además se puede inferir una relación entre el umbral

tonal y el umbral de detección del GIN para cada oído y para cada grupo, es decir, el

Grupo 1 obtuvo umbrales tonales y umbrales de detección del ruido menores en el oído

derecho, mientras que el Grupo 2 obtuvo umbrales tonales y umbrales de detección del

ruido menores en el oído izquierdo.

Analizando el desempeño del oído derecho por cada prueba de PA(C), se

observa que el Grupo 2 obtiene un mejor desempeño en las pruebas de Habla Filtrada

y Habla en Babble, mientras que el Grupo 1 obtiene un mejor desempeño en las

pruebas de Bisílabos Dicóticos 1 y 2 para el oído izquierdo, esto último se contradice a

lo esperado debido a la ventaja del oído derecho sobre el izquierdo debido a la

inmadurez del cuerpo calloso, según hace referencia Fuente y sus colaboradores

(2007). Estos autores señalan que dicha ventaja se pierde a medida que avanza la

neuromaduración del sistema nervioso, cuando aumenta la mielinización de las vías, lo

que es posible de observar en los resultados de las distintas pruebas de PA (C) en las

que se analiza el oído derecho y en las cuales el Grupo 2 obtiene un menor

rendimiento en todas las pruebas.

Diversos autores han señalado que es un hecho relevante por cual oído

comenzar la evaluación auditiva, debido al aprendizaje de la prueba, lo cual influirá en

los resultados (Musiek, 1994). Sin embargo, con respecto a la prueba Wilcoxon Signed

Rank es destacable el hecho de que no hubo diferencias significativas en los puntajes


74

obtenidos en las distintas pruebas según el primer y segundo oído testeado, excepto

en la prueba GIN, donde se obtuvo una diferencia significativamente superior a favor

del segundo oído testeado. Debido a esto, para las pruebas de Habla Filtrada y Habla

en Bable, al momento de establecer normas se considerará el promedio de ambos

oídos, es decir, se crearan normas para cada prueba sin considerar normas

específicas para cada oído

A partir de esta prueba también se observa una correlación entre los

umbrales auditivos y las pruebas Habla Filtrada y Bisílabos Dicóticos 1, que podrían

considerarse pruebas de difícil desempeño. El logro de mejores desempeños podría

deberse en este caso a que hay un mejor nivel auditivo.

Según el análisis estadístico de Wilcoxon se observó que la prueba Habla

en Bable fue la única que se correlacionó con la variable edad, lo cual refuerza lo

anteriormente señalado según el coeficiente de Spearman. Al correlacionar las pruebas

de PA (C) con la variable edad y por cada oído, se observaron diferencias

estadísticamente significativas para las pruebas Habla en Babble y Habla Filtrada en el

oído izquierdo. Esta diferencia significativa se obtiene porque el grupo 2 de mayor

edad, respecto al desempeño del oído izquierdo, rindió siempre mejor en ambas

pruebas (Habla Filtrada y Habla en Bable).

Dentro de las observaciones generales que se pueden realizar a la batería de

pruebas estudiada, se encuentra el hecho de que el proceso de evaluación total y

particularmente la prueba GIN poseen de muy larga duración al ser administradas,

aproximadamente 2,5 horas y 20 minutos respectivamente, situación que puede

conducir a error en la obtención de los datos, al introducir variables como el cansancio

y la incapacidad de los niños de esta edad de mantener la atención por periodos tan

prolongados de tiempo.


75

La prueba Habla Filtrada resultó ser particularmente difícil, obteniéndose

puntajes muy bajos en ambos grupos. Considerando que esta prueba se relaciona

directamente con el umbral auditivo de los sujetos, sería posible que aumentando la

intensidad de presentación de los estímulos, los participantes pudieran rendir mejor en

esta tarea.

Otro punto importante de destacar, es que, en la confección de las listas de

palabras, no sólo se debiera considerar el balance fonémico, sino también la frecuencia

de uso de las palabras, ya que se observaron variaciones consistentes en los

resultados entre palabras de uso frecuente y de bajo uso. La gran mayoría de los niños

acertaban a palabras familiares como “queso” y fallaban en palabras extrañas a su

vocabulario cotidiano; en el caso particular de la palabra “yate” un importante número

de sujetos repitió “jumper”, lo que refleja que el cierre auditivo se realiza

adecuadamente, sin embargo la palabra target no es identificada por los niños.

De acuerdo a los resultados obtenidos, es posible refutar la siguiente

hipótesis planteada en el inicio de esta investigación:

“Las distintas habilidades de PA(C) están asociadas a la edad de los niños”. En el

presente estudio los menores de mayor edad no obtuvieron mejores resultados en

comparación a los participantes de menor edad.

Finalmente, es posible validar la siguiente hipótesis:

“Las habilidades de PA(C) evaluadas por cada una de las pruebas de PA(C) de la

batería seleccionada no se correlacionan entre ellos”. Esto resulta efectivo

considerando que los resultados arrojados por la prueba de Spearman Rho constatan

que no existe correlación alguna entre las distintas pruebas aplicadas. De esta manera,

se sugiere que cada prueba evalúa habilidades diferentes.


76

CONCLUSIONES.

Valores normativos iniciales para las pruebas de PA(C) propuestas fueron

obtenidos para niños entre 7.0 y 8.11 años de edad, a partir de evaluaciones

realizadas a 40 menores, 20 de ellos de 7.0 a 7.11 y los otros 20 de 8.0 a 8.11 años

de edad, quienes poseían una audición periférica dentro de rangos normales.

58 niños fueron evaluados en total, pero 18 de ellos fueron eliminados de la

muestra al no cumplir con los criterios de selección. Los motivos más comunes fueron

alteraciones en la timpanometría (7), tapones de cerumen (3), cuerpo extraño en el

CAE (2) y obtención de valores inferiores al percentil 90 en el test de Toronto durante

la evaluación del lenguaje (6).

Un total de cuatro pruebas fueron estudiadas; habla en ruido, habla filtrada,

bisílabos dicóticos y GIN. Los resultados obtenidos sugieren que, a diferencia de lo

esperado, los niños de mayor edad no presentaron resultados estadísticamente

significativos superiores a los niños menores, excepto en la prueba habla filtrada, por

lo tanto, al menos en estos rangos etáreos, no se detectan variaciones relevantes

entre los desempeños de ambos grupos, por otro lado la estadística descriptiva

señala que el grupo 2 (niños entre 8 y 8.11 años de edad) presenta valores promedio

de los puntajes para todas las pruebas mayores a los del grupo 1 (niños entre 7 y

7.11 años de edad).

Lo anterior no significa que todas estas pruebas deban ser aplicadas a todos los

pacientes. Son los clínicos quienes deben elegir las pruebas a las que someterán a

cada paciente (ASHA, 2005). La selección de las pruebas dependerá del motivo de

consulta del paciente, su historia clínica y de otros factores como las demandas

lingüísticas y cognitivas, así como otras variables no auditivas de cada paciente


77

(Fuente et. al. 2006). De esta manera, los clínicos deberán seleccionar las pruebas

que mejor se ajusten a las necesidades y a las características de cada paciente en

particular.

Este estudio representa sólo el primer paso en el desarrollo de una batería de

evaluación y de la obtención de valores normativos de PA(C) para niños

hispanoparlantes.


78

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ANEXOS.

Anexo 1: Formulario de Consentimiento Informado para participación en estudio.

Anexo 2: Cuestionario para padres.

Anexo 3: Protocolos de Registro Evaluación Audiológica.

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