Hospital Para El Niño De Toluca

HPN

Servicio de Nutricion

“MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA PEDIÁTRICA”

LNH. Martín Ernesto Gallego Cebreros

Julio 2016

En el presente manual de nutrición clínica pediátrica,

se abordan distintas patologías que afectan

comúnmente a nuestros niños mexicanos.

Este manual elaborado por el Licenciando en

Nutrición Humana Ma. Ernesto Gallego Cebreros, es

una recopilación bibliográfica, de distintos tópicos

que son de interés para todo profesional de la nutrició.

Hay que tener en cuenta que somos clínicos y no solo

dietistas, por lo cual es de suma importancia que el

tanto el pasante como el licenciado en nutrición

humana, tengan el conocimiento básico de los

distintos procesos que conllevan una enfermedad.

Contenido

Tema 1 “Alimentación Complementaria”

Tema 2 “Fórmulas Lácteas”

Tema 3 “Desnutrición Energético- Proteínica”

Tema 4 “Diabetes Mellitus en Pediatría”

Tema 5 “Enfermedad Renal Crónica”

Tema 6 “Nutrición Parenteral”

TEMA 1

Alimentación Complementaria

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la alimentación

complementaria es el acto de recibir alimentos sólidos o líquidos

(excepto medicamentos en gotas y jarabes) diferentes a la leche,

durante el tiempo que el lactante está recibiendo leche materna o

fórmula infantil.

La edad a la que se inicia esta alimentación es una etapa

especialmente sensible en el desarrollo del lactante ya que, los

primeros 2 ó 3 años de la vida son de los más importantes para un

desarrollo físico y mental normales, y los problemas derivados de

una nutrición inadecuada en esta etapa de la vida afectan no sólo al

desarrollo físico, sino también al sistema inmunitario y al desarrollo

intelectual y emocional.

¿CUÁNDO INICIAR LA ALIMENTACIÓN

COMPLEMENTARIA?

El inicio de los alimentos sólidos implica un período de

transición entre la alimentación líquida (leche materna o fórmula

infantil) y la alimentación característica sólida.

Siendo un proceso complejo y gradual, que, requiere la

madurez de los sistemas neuromuscular, renal, digestivo e

inmunológico del niño.

La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y

Nutrición Pediátrica (Espghan) (2008), la Sociedad

Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición

Pediátrica (Naspghan) y la Academia Americana de Pediatría

(AAP) señalan que los lactantes estarían aptos para recibir

alimentos diferentes a la leche entre las 16 y 27 semanas de

vida. Pero a su vez es importante remarcar la importancia de la

lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de

edad.

Sistema neuromuscular

Al nacer, el bebé sano ya tiene reflejos de succión y deglución.

Sin embargo, la capacidad para deglutir alimentos semisólidos

ofrecidos con cuchara alcanza su madurez alrededor de 4to o

al 6to mes de vida .Los niños poseen el reflejo de extrusión, que

consiste en que el niño expulsa hacia afuera con la lengua los

objetos y alimentos que se acercan a sus labios, el cual

desaparece alrededor de 4to mes. El control del cuello (sostén

de la cabeza) y del tronco (sentarse solo), que también aparece

al 4tomes son factores importantes para poder otorgar

alimentos semisólidos al lactante.

Otro factor que facilita el suministro de alimentos semisólidos

es el control del cuello (sostén de la cabeza) y del tronco

(sentarse solo), que también aparece alrededor del cuarto mes.

El niño está listo para empezar a tomar otros alimentos cuando

es capaz de mantenerse sentado con poco apoyo y se inclina

hacia adelante al observar el alimento, mostrando interés, abre

la boca fácilmente al rozar sus labios con una cuchara, no

empuja con la lengua hacia afuera y puede desplazar el

alimento hacia atrás y tragarlo.

Cuando ya existan movimientos rítmicos de masticación él

bebe estará listo para iniciar alimentos sólidos ya que ayuda a

la deglución correcta del alimento, esta capacidad normalmente

se presenta hacia los 7-9 meses de edad.

Sistema gastrointestinal

A los 4-6 meses de edad, el intestino ya puede trabajar como

una barrera y evitar la entrada de alérgenos alimentarias. A esta

estad también se cuenta con la cantidad y calidad suficientes

de enzimas. Sumando estos aspectos tenemos una facilitación

para la digestión y absorción, protegiendo de intolerancias

alimentarias que se podrían manifestar como vomito o diarrea.

Al iniciar la alimentación complemente, se promoverán cambios

en la micorbiota intestinal del lactante, específicamente en

especies protectoras (bifidobacterias y lactobacilos).

Sistema renal

Alrededor de los seis meses de edad, el riñón del lactante

adquiere mayor idoneidad funcional, en términos de filtración y

madurez, suficiente para manejar una carga de solutos más

elevada, alcanzando cerca del 75-80% de la función del adulto

hacia los 12 meses.

El inicio de la alimentación complementaria está mediado por

los factores fisiológicos mencionados y, además, por factores

nutricionales, socioeconómicos y culturales.

Otro condicionante de ese comienzo es el requerimiento

nutricional, que cambia proporcionalmente al crecimiento del

bebé.

Desde el sexto mes, él bebe necesita mayor aporte energético

y de algunos nutrientes específicos (por ejemplo: hierro, zinc,

calcio y las vitaminas A, C y D); que son necesarios de cubrir y

con solo la leche no se podrán cubrir, y nos llevaría a un retraso

en el crecimiento y desarrollo.

Es importante que la alimentación complementaria se brinde en

los tiempos correctos ya que si se da de manera precoz o tardía,

nos podría ocasionar ciertos problemas

Precoz Tardía

Aumento de enfermedades

respiratorias e intestinalesl

Deficiencias nutricionales

especifica (micronutrientes,

hierro, vit A etc) Daño renal (sobre carga)

Desnutrición Crecimiento lento

Anemia

y deficiencia nutricionales

Trastornos

alimentarios(vómitos, rechazo a

los sólidos etc)

Obesidad o sobrepeso

Diabetes o Hipertensión Desnutrición

Alergias alimentarias Trastornos del lenguaje

FASES PARA LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO

La alimentación de nuestro bebes se clasificara en tres etapas:

1. Lactancia: de los 0 a 6 meses de edad siendo la

alimentación láctea exclusiva.

2. De transición: entre los 6 a los 8 meses de edad, aquí

se introducen alimentos diferentes a la leche.

3. Modificada de adulto: entre los 8 y 24 meses de edad,

la alimentación es un poco más cercana a la de un

adulto, se puede comer casi de todos los alimentos,

siempre variando en la consistencia. Si el niño ya hace

con sus deditos una pinza, se debe tratar de dar

alimentos más sólidos y que el mismo se los lleve a la

boca.

OBJETIVOS DE LA ALIMENTACAIÓN COMPLEMENTARIA:

Los objetivos de la introducción de nuevos alimentos a la dieta

del bebe aparte de la leche son:

Ayudar al desarrollo digestivo.

Aportar nutrimentos indispensables.

Enseñar al bebe a distinguir sabores, colores, texturas y

temperaturas.

Colaborar con la conformación de hábitos de

alimentación saludable.

Estimular desarrollo psicosocial.

Es importante recordar que la alimentación

complementaria, no es solo darle alimentos sólidos a

nuestros bebes si no el brindar una dieta correcta que esté

basada en las leyes de la alimentación que sea completa,

variada, equilibrada, suficiente y adecuada.

(Wilson D,2010)

INTRODUCCIÓN DE ALIMENTOS DURANTE LE PRIMER

AÑO DE VIDA (CANTIDADES Y COMO EMPEZAR)

(NOM 043, 2012)

* Excepto embutidos o carnes frías elaborados con cualquiera de estas

carnes.

**Se deben introducir si no existen antecedentes familiares de alergia al

alimento, si es así, introducirlo después de los 12 meses.

***La leche entera de vaca no se recomienda antes del primer año de la

vida.

Consejos prácticos para la alimentación complementaria

■ Para recibir alimentos, el bebé debe estar sentado. ■ Ofrecer los alimentos dos horas después de tomar la leche. ■ Ofrecer los alimentos con cuchara y en vaso. Nunca con tenedor ni en biberones. ■ Evitar la monotonía: los alimentos deben ser variados, utilizando diferentes combinaciones, colores, sabores y texturas, y en preparaciones novedosas. ■ No adicionar sal, azúcar ni condimentos. ■ Ofrecer los alimentos con constancia y paciencia. ■ Generar un ambiente placentero, emocional (mirarlo, tocarlo, sonreírle, hablarle). ■ No distraer al bebé con juegos o convencerlo de comer con promesas, premios o castigos. ■ La oferta debe ser reiterada (10-12 veces) para que se logre la aceptación de los alimentos nuevos y se evite la neofobia. ■ Iniciar con pequeñas porciones e incrementar progresivamente a medida que el bebé vaya aceptando con agrado. ■ Respetar la saciedad del bebé. Nunca forzarlo. ■ Los nuevos alimentos se deben introducir de uno en uno, en pequeñas cantidades y con al menos cinco días de separación, para observar tolerancia e intolerancias. ■ Añadir una pequeña cantidad de aceite vegetal a los vegetales para aumentar su valor calórico, pero fundamentalmente para promover la cobertura de los ácidos grasos esenciales.

RECOMENDACIONES AAP

Jugos

Se recomienda que niños hasta los 6 años de edad consuman como máximo 6 onzas de jugo al día. Debido a que un consumo mayor se asocia con un aumento en el consumo energético y desplazamiento de alimentos nutritivos.

Leche de Vaca

Se desaprueba la introducción durante el primer año de vida, por su impacto negativo sobre el estado nutricional de hierro en el lactante.

Alimentos alergénicos

No restringir el consumo de huevo o pescado al menos que se tenga antecedente de alergia, por que el prohibirlo sin antecedentes puede condicionar carencias como la del omega 3.

Sal y azúcar

Evitar en las preparaciones, de alimentos del lactante en el primer año de vida.

Alimentos peligroso

Se considera a que nueces, maní, maíz etc, son alimentos peligrosos para niños menores de 4 años ya que pueden sufrir atoramiento , broncoaspiración.

TEMA 2

FÓRMULAS LÁCTEAS

INTRODUCCIÓN

La AAP afirma inequívocamente que "la leche humana es

extraordinariamente superior como alimento infantil y es

específica para nuestra especie; todos los sustitutos

alimenticios difieren notablemente de ella". Sugiere la lactancia

materna exclusiva durante aproximadamente los seis primeros

meses de vida tras el nacimiento, recomienda "que la lactancia

continúe después durante al menos 12 meses y a partir de

entonces todo el tiempo que deseen ambas partes". Las nuevas

directrices de AAP afirman la importancia de permitir que los

bebés mamen más allá de la primera infancia, que se desteten

gradualmente sin un calendario externo y que, por lo tanto,

disfruten de una experiencia de lactancia más satisfactoria junto

con su madre"

Se recomienda el buen manejo de la lactancia desde el

nacimiento, lo que incluye la temprana puesta al pecho, la

mínima separación madre-hijo y amamantar siempre que el

bebé "presente signos de hambre, como mostrarse más alerta

o activo, llevase algo a la boca o buscar. Llorar es el último

indicador de hambre".

Ahora el informe de la AAP también refleja: que si la madre o el

bebé está enfermo o hay que hospitalizar a uno de ellos, la

lactancia debe continuar y la madre y el bebé deben

permanecer juntos. También sostiene que continuar la

lactancia durante períodos de crisis médicas puede promover

una curación más rápida y reducir el estrés.

INDICACIONES

Las 3 indicaciones principales para el uso de las fórmulas para

lactantes son:

1) Sustituto de la LM en aquellos lactantes en quienes la LM se

contraindica por alguna razón médica;

2) Complemento en aquellos lactantes alimentados al seno materno

que no incrementan de peso adecuadamente,

3) Sustituto o complemento de la LM en lactantes cuyas madres

eligen no amamantar o no hacerlo de forma exclusiva

CLASIFICACIÓN DE LAS FÓRMULAS INFANTILES

Se clasifica en fórmula de inicio a la que se emplea para

sustituir la alimentación del lactante hasta los 4-6 meses y

fórmula de continuación, la que se emplea a partir de esa edad.

El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría

no realiza la mencionada distinción por considerarla innecesaria

y habla de fórmula infantil en todos los casos. La Comunidad

Europea prefiere el término preparado en lugar de fórmula, pero

realiza también la distinción entre los preparados para lactantes

de las fórmulas de inicio y los preparados de continuación.

Recomendaciones de composición de las fórmulas para

lactantes

TIPOS DE FORMULAS

Fórmula de iniciación: Se denomina fórmula de inicio a la

que se emplea para sustituir la alimentación del lactante hasta

los 4-6 meses.

MARCA KCAL PROT LIPIDOS HCO MEDIDA

Good start

supreme

67 2.2 3.4 7.5 Lista para

beber

Good start

supreme plus 1

73.3 1.3 4 8.3 4.3

Nan 1 73.3 1.3 4 8.3 4.63

Frisolac 66 1.4 3.5 7.46 4.3

Novamil 1 65 1.6 3.6 7.2 4.3

Enfamil

premium 1

74.6 1.5 4.1 8 4.4

Similac 1 68 1.4 3.7 7.1 4.3

Fórmula de continuación: Alimento pensado para utilizarse

como porción líquida de la dieta en el proceso de introducción

de alimentos diferentes a la leche a partir de los 6 meses de

edad, estos productos no son sucedáneos de la LM y no deben

ser presentados como tales.

MARCA KCAL PROT LIPIDOS HCO MEDIDA

Nan 2 73.3 2.3 3.2 9 4.27

Good start

supreme plus 2

73.3 2.3 3.2 9 4.63

Frisolac 2 71 2.3 3.2 8.6 5

Novamil 2 64.2 1.8 3.3 7.2 4.3

Enfamil premium

2

73.3 2.3 3.3 8 4.6

Similac 2 73 2.5 3.6 7.5 4.5

Fórmulas para prematuros: El objetivo en la alimentación del

niño prematuro es conseguir un crecimiento y una composición

corporal similares a los de un feto sano de la misma edad

gestacional sin inducir deficiencias nutricionales ni sobrecargas.

La leche materna será la elección si puede disponerse de ella,

no sólo por sus ventajas psicológicas, antiinfecciosas y de mejor

biodisponibilidad de los diferentes nutrientes, sino también

porque la leche temprana de madres de prematuros es más

densa en nutrientes que la de madres de recién nacidos a

término. Sin embargo, la leche materna es deficitaria en algunos

nutrientes y debe complementarse con proteínas, calcio,

fósforo, sodio, vitaminas (rivoflavina, vitaminas A y D) y energía,

para conseguir el crecimiento óptimo del niño prematuro.

Para cumplir con sus objetivos las fórmulas para prematuros se

componed de:

Mayor densidad energética (81 cal por 100 cc).

Menor cantidad de lactosa (40 - 50%) y adición de otros

hidratos de carbono (50 - 60% de polímeros de glucosa y/o

maltosa - dextrina).

Mayor contenido proteico con predominio de albúmina y

suplemento de taurina, colina, inositol y carnitina.

Incorporación de triglicéridos de cadena media de fácil

absorción y mayor oxidación (50% del contenido total de

lípidos) y de ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados

de origen vegetal.

Mayor concentración de vitaminas y minerales,

especialmente calcio y fósforo.

Las fórmulas de prematuro pueden usarse hasta 8 semanas

de vida.

MARCA KCAL PROT LIPIDOS HCO MEDIDA

Good start supreme

plus prematuros

80 2.3 4 8.3 4.8

Pre nan 80 2.3 4 8.3 5.7

Friso prematuros 80 2.2 4.3 8.2 5.2

Enfamil prematuros 81 2.4 4.1 8.9 4.6

Fórmulas sin lactosa y de bajo contenido en lactosa:

En estos preparados, la lactosa se ha sustituido total o

parcialmente por dextrinomaltosa (DTM) o polímeros de

glucosa cumpliendo el resto de los nutrientes las

recomendaciones de la AAP. Estas fórmulas están indicadas en

lactantes o niños pequeños que presentan malabsorción de

lactosa o cuadros clínicos de intolerancia a la misma. Esta

condición se observa con relativa frecuencia después de

episodios de gastroenteritis aguda, infestación por Giardia

lamblia, post intervenciones quirúrgicas intestinales, o

acompañando a un síndrome de malabsorción.

Están contraindicadas en la galactosemia por contener trazas

de lactosa. Habitualmente la deficiencia de lactosa es

transitoria, y debido al efecto beneficioso de la misma sobre la

absorción de calcio y magnesio, y a su bajo contenido en hierro,

estas fórmulas deben mantenerse de forma pasajera. .

MARCA KCAL PROT LIPIDOS HCO MEDIDA

Nan sin lactosa 73.3 1.6 3.6 8.6 4.37

Enfamil sin

lactosa

73.3 1.6 4 8 4.3

Fórmulas de soja: En estos preparados, el componente

proteico se obtiene de la proteína purificada de la soja, la cual

es tratada posteriormente con calor para reducir la actividad de

los inhibidores de tripsina y hemaglutininas. Son fórmulas de

origen vegetal, y por lo tanto, no contienen lactosa. El hidrato

de carbono es DTM o polímeros de glucosa. La AAP ha

definido las recomendaciones sobre composición de estas

fórmulas, y deben ser suplementadas con metionina y L-

carnitina, de las que la soja es carente, y enriquecidas con

hierro y zinc, debido a su baja biodisponibilidad por el alto

contenido en fitatos que contengan estos micronutrientes.

Las indicaciones de estas fórmulas son las siguientes:

alimentación de lactantes de padres vegetarianos que rechacen

una fórmula láctea, galactosemia e intolerancia a la lactosa.

Está discutida su indicación en niños con alergia a la proteína

de leche de vaca, ya que la proteína de soja es también muy

alergénica, pues como todas las proteínas heterólogas puede

inducir una nueva hipersensibilidad, aunque no tiene una

reacción cruzada con las proteínas vacunas.

MARCA KCAL PROT LIPIDOS HCO MEDIDA

Nan soya 73.3 2.06 3.6 8.6 4.4

Enfamil

soya

premium

75 2.3 4 6.6 4.3

Fórmulas hidrolizadas de proteína: Son utilizadas

principalmente en bebes con alergia a la proteína de leche de

vaca o en caso de desnutrición causada por la intolerancia

alimentaria y o trastornos gastrointestinales severos, también

en caso de galactosemia, anafilaxia, desordenes eosinofilicos o

enfermedad pulmonar crónica inducida por la leche).

MARCA KCAL PROT LIPIDOS HCO MEDIDA

Althera 73.3 1.8 3.6 8 4.4

Alfare 71 2.1 3.5 7.65 4.73

Alfamino 76.6 2 3.6 8.6 4.6

Aptamil pepti jr 73.3 1.7 3.4 6.8 4.3

Friso pep ac 66 1.6 3.5 7.2 4.3

Friso intensive

ha

66 1.6 3.5 7.2 4.3

Friso

hipoalergenica

66 1.6 3.5 7.2 4.3

Nutramigen 73.3 2 4 7.6 9

Progestimil 75.6 2.08 4.1 7.5 8.9

Puramino 73.3 2.1 3.8 7.6 4.5

Neocate 67 1.8 3.4 7.2 4.75

Neocate

advance

100 2.5 3.5 14.8 1sobre

50g

Fórmulas anti diarrea: Están diseñada para reestablecer y

mantener la hidratación, permitir la realimentación temprana y

normalizar las heces en el lactante con diarrea.

MARCA KCAL PROT LIPIDOS HCO MEDIDA

Novamil ad 62 2.3 2.7 7.1 4.3

Formulas anti estreñimiento: Contribuyen a regular el

tránsito intestinal en el lactante de 0 a 1 ano ya que tiene un

efecto laxante y estimulante de la peristalsis por su contenido

en magnesio y lactosa y su relación kcal/p que evita la

formación de jabones cálcicos que endurecen las heces.

MARCA KCAL PROT LIPIDOS HCO MEDIDA

Nan prebio ae 73.3 1.4 3.6 8.6 4.37

Novamil ae1 70.7 1.7 3.5 8 4.3

Novamil ae2 67 2.1 3 8 4.3

Fórmulas antireflujo: Con el objetivo de beneficiar a lactantes

con frecuentes regurgitaciones, se han desarrollado unos

productos lácteos especiales, las leches antirregurgitación con

una serie de modificaciones en su composición.

1. Adición de espesantes. Los 2 tipos de espesantes utilizados

son la harina de la semilla de algarrobo y los almidones, la

amilopectina como almidón de arroz pregelatinizado y el

almidón precocido de maíz.

2. Utilización de la caseína como fuente principal de proteínas.

La base teórica para su adición es que su precipitación en el

estómago disminuirá las regurgitaciones, además de tener un

mayor efecto tampón sobre la acidez.

3. Menor contenido en grasa, dentro de los valores aceptados

para las leches infantiles. Una menor concentración de ácidos

grasos de cadena larga favorecerá un mejor vaciamiento

gástrico.

TEMA 3

DESNUTRICIÓN ENERGÉTICO- PROTEÍNICA

INTRODUCCIÓN:

La desnutrición energético- proteica se relaciona con algunos

fenómenos sociales y culturales que caracterizan a una nación.

El estado de nutrición está determinado por factores

ambientales, genéticos, neuroendocrinos, así como por el

momento biológico en el que se encuentra un individuo. La

desnutrición es un estado patológico, inespecífico, sistémico y

potencialmente reversible, que se origina como resultado de la

deficiente incorporación de los nutrimentos a las células del

organismo, y se presenta con diversos grados de intensidad y

variadas manifestaciones clínicas de acuerdo con factores

ecológicos.

La desnutrición energético- proteínica (DEP) es causa de

morbilidad y mortalidad en los menores de cinco años de edad.

Las formas leve y moderada son las que más prevalecen en

México y deben se prevenidas, detectadas y tratadas en forma

oportuna por los diversos especialistas en el tema.

MARCA KCAL PROT LIPIDOS HCO MEDIDA

Nan ar 73.3 1.4 3.6 8.6 4.37

Novamil ar1 64.5 1.7 3.1 7.4 4.3

Novamil ar2 62 2.1 2.7 7.3 4.3

Enfamil ar 73.3 2 4 8.3 4.3

EPIDEMIOLOGÍA:

La desnutrición es una enfermedad de muy altas proporciones

alrededor de todo el mundo entres los menores de 5 años.

Cerca de 11 millones de niños de este rango de edad mueren

cada año ( 99% en países en desarrollo y 60% de esas muertes

están relacionadas con la DN).

En México, la Encuesta Nacional de Nutrición del 99 mostró que

en los niños menores de 5 años la prevalencia de estatura baja

en el ámbito nacional fue de 17.8%, la de peso bajo para la

edad 7.6%, y la de peso bajo para la estatura de 2 %. La misma

encuentra pero en el año 2006 informó que se había registrado

un descenso en la prevalencia nacional de estatura baja, siendo

ese año de 12.7%, en tanto, el peso bajo para la edad fue de

5% y el peso bajo para la estatura, de 1.6%.

FACTORES DE RIESGO EN LA COMUNIDAD

La desnutrición es consecuencia de las enfermedades

infecciosas, principalmente, y de una ingestión alimentaria

inadecuada. Además de los aspectos fisiológicos, la

desnutrición se asocia con otros muchos factores

interrelacionados entre sí, como son los de índole social,

política, económica, ambiental, psicológica y cultural.

Algunos factores intervienen en la aparición de DEP son la

pobreza y la baja escolaridad de los padres sobre el cómo debe

deben de ser las correctas prácticas de alimentación, la baja

disponibilidad de los alimentos, la falta de higiene, distribución

e inadecuados cuidados del lactante.

En estos casos hacen que la lactancia se prolongue de forma

exclusiva por periodos muy extensos o a que se suspenda de

forma muy temprana, a que la introducción de alimentos

durante el primer año de vida sea muy temprana o muy tardía,

con malas condiciones higiénicas, pobre en cantidad y

densidad energética, poco variada y que dependa de

creencias erróneas o se desconozca el empleo de ciertos

alimentos.

Por tanto, el niño no recibe suficiente cantidad de energía,

proteínas, vitaminas y nutrimentos inorgánicos para su

crecimiento adecuado; sus reservas se agotan a la vez que se

incrementa la susceptibilidad a sufrir infecciones, lo que se

vincula con un aumento en la frecuencia de la DEP.

CLICO DE DESNUTRICIÓN- INFECCIÓN

Hay una fuerte relación entre estas dos, llevando a clico

continuo donde entran muchos ámbitos del ambiente

(Culturales, sociales, metabólicos etc.)

Los pequeños con DEP son mucho más susceptibles a

infecciones (por parásitos) lo cual afecta directamente el estado

de nutrición.

Existen factores que fomentan el ciclo desnutrición- infección-

desnutrición; entre ellos destacan: el abandono de la lactancia

exclusiva antes de los seis meses de edad, acompañada, sobre

todo, por la ablactación prematura (antes del cuarto mes) o

tardía (después del sexto mes); el uso de alimentos con escasa

proporción de proteínas y densidad energética; el empleo

inadecuado de sucedáneos de la leche humana y la falta de

higiene en su preparación, que provocan infecciones

gastrointestinales frecuentes y merman el estado nutricio del

niño.

Las infecciones desencadenan anorexia, disminución de la

absorción de nutrimentos, como en el caso de la diarrea o la

parasitosis, incremento de las pérdidas urinarias de nitrógeno y

electrólitos, así como aumento del gasto energético basal.

PATOGENIA

Las manifestaciones clínicas de la DEP dependerán de la

duración y magnitud de la falta de nutrimentos, de la calidad de

la dieta, la edad o infecciones.

Las deficiencias clinas energéticas y proteicas son de magnitud

variable: leves, moderadas y graves; estas últimas se

manifiestan mediante cuadros clínicos muy característicos

llamados marasmo y kwashiorkor.

Pédida de pesoRetraso del Crecimiento

Reducción de la inmunidad Lesiones de la Membrana Mucosa

Enfremedad - Frecuencia - Gravedad - Duración

Pérdida de apetito Pérdida de nutrimentos Absorción inadecuada

Alteración en el metabolismo

Ingestión alimentaria inadecuada

Los signos y síntomas de la DEP se pueden agrupar en los

siguientes:

1. Los signos universales que son la dilución, la

disfunción y la atrofia, mismos que en la clínica se

manifiestan en disminución de los incrementos

normales del crecimiento y el desarrollo.

2. Los signos circunstanciales que se desencadenan

como una expresión exagerada de los signos

universales (edema, la caída del cabello, las petequias,

la hipotermia, la insuficiencia cardiaca, la

hepatomegalia, etc).

3. Los signos agregados No son ocasionados

directamente por la desnutrición, sino por las

enfermedades que acompañan al paciente y que se

agravan por la patología de base; por ejemplo, un

paciente con síndrome de intestino corto

presentará deficiencias vitamínicas importantes debido

a la limitación de su absorción.

La DEP grave es una privación crónica de dos elementos

fundamentales para el ser humano el nutrición (nutrimentos) y

el emocional (trata afectivo) que por problemas de pobreza o

familiares de las personas a cargo del pequeño no se les

proporcionan

En la DEP leve el niño se muestra llorón, descontento, con

diarreas poco frecuentes, sin vómitos u otros accidentes de las

vías digestivas, y se caracteriza principalmente porque el peso

no muestra los incrementos esperados en las cuatro a seis

semanas más recientes.

En la DEP moderada, los síntomas y signos anteriores se

exacerban; el niño se torna irritable y duerme con los ojos

entreabiertos; la pérdida de peso se acentúa; las diarreas y las

infecciones son frecuentes (rinorrea, faringitis, otitis); la

fontanela y los ojos se hunden; la piel y el tejido subcutáneo

pierden turgencia y elasticidad; se presenta hipotrofia muscular

y a veces comienza el edema.

El Marasmo: es el resultado acumulado de una ingestión

inadecuada de energía, proteína, vitaminas y nutrimentos

inorgánicos, que ha durado bastante tiempo, y donde el

metabolismo del niño se ha adaptad (para prolongar la vida,

proteger órganos y función cerebral). Este predomina por lo

general en los lactantes entre 6 y 18 meses de edad, en los

cuales es su historial dietético se observa la falta de lactancia

materna o el empleo de sustitutos de la leche, lo cual nos lleva

a una pérdida de peso continua.

Se caracteriza por una grave reducción del peso con

agotamiento de las reservas de grasa y glucógeno mediadas

por cambios metabólicos y endocrinos para preservar las

funciones vitales.

En esta desnutrición el crecimiento se vuelve lento y presenta

baja estatura (alteraciones en el crecimiento lineal o retardo en

el crecimiento).

El Kwashiorkor: es la forma grave aguda de la DEP, en la que

el niño no se adapta a la falta de nutrimentos. La etiología no se

comprende por completo, ya que una carencia prolongada de

proteínas, vitaminas y nutrimentos inorgánicos, con una

aparente adecuada ingestión de energía no puede explicar todo

el cuadro clínico, por lo que se cree que es el resultado de la

interacción entre la carencia de nutrimentos y la respuesta al

daño, infección y estrés oxidativo.

Aparece con mayor frecuencia en la etapa posterior al destete,

en lactantes mayores o preescolares.

La característica clínica es el edema, que comienza en los

miembros inferiores y las extremidades hacia el centro del

cuerpo, y cuando llega afectar la cara del niño le da aspecto

de “luna llena”.

Hay, además, lesiones en la piel por falta de nutrimentos como

vitaminas o ácidos graso, cambios de textura y coloración en el

cabello, apatía, anorexia, hepatomegalia por infiltración de

grasa (falta de síntesis de lipoproteínas) y disminución de la

albúmina sérica disminuida.

El kwashiorkor es el resultado de la interacción de los siguientes

mecanismos:

Disminución de la albúmina sérica

Reducción del potasio total del organismo

Aumento de la permeabilidad capilar

Elevación de las concentraciones de cortisol y de la

hormona antidiurética

Hipoinsulinismo y daño celular relevante por la

formación excesiva de radicales libres (por disminución

de antioxidantes como el glutatión, el selenio y el zinc,

así como de las vitaminas A, C y E y los ácidos grasos

polinsaturados)

Infecciones y a las concentraciones elevadas de los

mediadores de la respuesta inflamatoria

Cuadro diferencial de características de la desnutrición grave

Marasmo Kwashiorkor Inicio Primer año Segundo año

Se asocia con Destete Temprano Destete tardío Evolución Crónica

Enfermedades Frecuentes: respiratorias y

gastrointestinales

Menos frecuentes: respiratorias y

gastrointestinales Apariencia Emaciado Edematoso Conducta Irritable, llora mucho Apático, triste,

irritable Tejido muscular Muy disminuido Muy disminuido Tejido adiposo Muy disminuido Presente pero

escaso Hígado Normal Esteatosis,

hepatomegalia Edema Ausente Presente

Piel Seca, plegadiza, sin dermatosis

Lesiones húmedas, con dermatosis

Cabello Alteraciones ocasionales

Alteraciones frecuentes

Psicológicas Alteraciones ocasionales

Alteraciones frecuentes

Hemoglobina Disminuida Disminuidas Proteínas Casi normales Disminuidas

Complicaciones Infecciosas, electrolíticas, acido

base

Infecciones, electrolíticas, acido

base Recuperación Prolongada Breve

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN

Para el diagnostico de esta se debe hace un correcta historia y

evaluación clínica, donde se incluya antropometría y detección

de signos y síntomas de la DEP y deficiencia nutricias

asociadas, la historia dietética, características sociales,

culturales y educación de los encargados del pequeño.

Aparte de la evaluación clínica, y antropométricas es necesario

la realización de una revisión bioquímica, para esta es

necesario solicitar una biometría hemática completa con

plaquetas, química sanguínea, proteínas totales, albumina,

electrolitos séricos (Na, Cl, Ca, Mg, K), análisis general de orina,

urocultivo, coprocultivo, patrón de evacuaciones

(características y numero), diuresis.

INDICADOR NORMAL DESNUTRICIÓN SEGÚN GÓMEZ

LEVE MODERADA GRAVE Proteínas plasmáticas

Albúmina g/100 ml 3.8 – 5.0 2.8-3.5 2.1-2.7 <2.1

Transferrina g/100 ml

200-400 150-200 100-150 <100

Proteínas ligadas a retinol g/100 ml

3-7 -- -- --

Prealbúmina g/100 ml

20-36 5-10 <5

Linfocitos mm³ 5000-7000 1200-2000 800-1200 <800

Historia dietética adecuada (información sobre alimentación

pasada, habitual y en periodos de enfermedad, tipo de

lactancia, manejo de sucedáneos y ablactación.

Niveles socio económico, nivel socioeconómico, número de

hermanos, presupuesto de alimentación.

Para una correcta evaluación del crecimiento es necesario

conocer el peso, longitud, edad exacta y sexo del pequeño. La

medición de estos datos antropométricos repetitivamente

proporcionara datos objetivos sobre el estado de nutrición y

salud del paciente.

En la clasificación de la DEP se toman en cuenta tres

parámetros:

1) Según su etiología se clasifica en tres diferentes:

Primaria, cuando se origina en un deficiente deficiencia

de ingestión de alimento, por lo general debido a

problemas socioeconómicos.

Secundaria, cuando el alimento que se consume no se

aprovecha en forma adecuada a causa de aliteraciones

fisiológicas o metabólicas o bien por la presencia de

enfermedades, como las infecciones.

Mixta, cunado los factores primario y secundario se

conjugan en una misma.

2) La magnitud o gravedad de la DEP para marasmo y

Kwashiorkor, que se clasifica de acuerdo con el

indicador de peso para la edad establecido por Gómez

Clasificación de Gómez

Es un índice que nos ayuda a clasificar el estado de nutrición

de las niños una vez que ya contamos con el diagnóstico clínico

y basándose en el índice de Peso para la edad (comparando el

peso actual con el percentil 50 de la población de referencia).

% P/E = Peso real / 50 P° x 100

Clasificaciòn Porcentaje

Normal 91- 110 % Leve 76-90 %

Moderada 60- 75 % Grave < 60

3) El tiempo de evolución de la DEP a partir de los

indicadores de peso para la estatura y estatura para la

edad establecidos por Waterlow.

Clasificación de Waterlow

La importancia de esta clasificación es que nos permite

determinar la cronología de una DEP y se basa en el bajo peso

(DEP aguda), cuando existe un déficit del peso para la talla

(perdida de tejido), y en la baja talla (DEP crónica), que se

refiere al déficit en la T/E (detención del crecimiento osea).

Estos indicadores nos representan, respectivamente, el peso o

estatura de un pequeños comparados con el percentil 50 de la

poblacion de referencia.

% P/T= Peso real / 50 Pº x 100

% T/E = Talla real / 50 Pº x 100

Talla / Edad

Clasificaciòn Porcentaje

Normal 96-110% Leve 90-95 %

Moderada 80-89 % Grave < 80

Peso / Talla

Clasificaciòn Porcentaje

Normal 90- 110 % Leve 80-89 %

Moderada 70- 79 % Grave < 70

Si el P/T es mayor a 90% , se considera que es normal y que

no existe peso bajo; cuando el porcentaje disminuye y se llega

a la clasificación de grave (menor de 70% del peso), se

considera que el niño tiene bajo peso. Asimismo, si la estatura

para la edad es mayor de 95%, se considera al niño dentro del

intervalo normal; cuando el porcentaje disminuye y se llega a la

clasificación de grave (estatura menor de 80%), se considera

que el niño tiene baja estatura.

Al combinarlos, estos dos indicadores permiten la identificación

del estado de nutrición del niño, que se puede clasificar desde

normal, hasta la presencia simultánea de bajo peso con baja

estatura. Esto permite establecer la cronicidad del problema,

así como su pronóstico. Las combinaciones posibles son:

Normal: cuando no existe baja talla ni bajo peso (P/T n y T/E n).

Desnutrición presente o aguda: cuando existe peso bajo pero sin

baja talla (P/T b y T/E n).

Desnutrición crónico- armónica; cuando se presenta talla baja

pero sin peso bajo (T/E b y P/T n).

Desnutrición crónica- agudizada: cuando existe bajo peso y baja

talla (P/T b y T/E b).

En adolescente la DEP se diagnostica utilizando: índice de

masa corporal, evaluación clínica y los signos de Taner

sobre maduración sexual.

IMC = Peso real en kg / (Talla en m)2

El IMC es independiente del sexo y expresa el riesgo de

desnutrición si es inferior a 15 entre los 11 y 13 años de edad e

inferior a 16.5 entre los 14 y los 17 años de edad.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Apoyo nutricio en DEP leve y moderada

El objetivo del apoyo nutricio de los niños con DEP leve y

moderada es aumentar de manera gradual la cantidad de

alimento hasta proporcionarles cada día cerca de 150 a 200

kcal/kg de peso, con un contenido diario de proteínas de alto

valor biológico de entre 2 y 4 g/kg . Con la finalidad de ganar

peso cada día, hasta que abandonen la fase aguda de la

desnutrición (al menos arriba de 90% P/T) y alcancen su

percentil normal de cre- cimiento. Finalmente, se ajustará la

cantidad de energía y nutrimentos a las recomendaciones por

edad. En niños con talla baja ( menor 90% de T/E) debe

brindarse la energía para la edad a la que presenta esa talla.

En este tipo de dieta es necesario cuidar las relaciones entre

energía y proteínas. Se recomienda aportar 42 kcal/g de

proteínas (42:1), así como de 150 a 200 kilocalorías a partir de

lípidos e hidratos de carbono (relación energético-no proteínica)

por cada gramo de nitrógeno

Para lograr lo anterior basta con que el infante reciba la energía

y las proteínas recomendadas para su edad. La alimentación se

debe iniciar en forma progresiva y tan rápida como sea posible,

tratar de lograr la aceptación y tolerancia del niño y vencer su

anorexia. El alimento más recomendado en los niños pequeños

es la leche materna, pero, en ocasiones, es necesaria una

lactancia mixta, y en los lactantes mayores de 6 meses.

Apoyo nutricio en DEP grave

El tratamiento del niño con DEP grave tiene tres fases:

1. Tratamiento inicial (de 2- 10 días), donde se atienden los

problemas vitales del niño a la vez que las deficiencias

específicas, y se corrigen las anormalidades hidroelectrolíticas

antes de iniciar la alimentación.

2. Rehabilitación (de 2- 6 semanas), en la cual se lleva a cabo

el apoyo nutricio intensivo ya sea por vía oral o enteral– para

que el pequeño recupere el peso perdido, y se evitan los

periodos de ayuno. Si las condiciones del tracto gastrointestinal

no permiten que así sea, se debe comenzar con nutrición

parenteral. También es necesario incrementar la estimulación

emocional y física; para ello, la madre o las personas que se

encarga del cuidado del niño reciben capacitación continua.

3. Seguimiento (de 7- 26 semanas), con un manejo ambulatorio

estrecho, a fin de evitar que el peque- ño recaiga. Se continúa

brindando apoyo físico, mental y emocional.

La alimentación debe de ser gradual y lenta, en especial en los

primeros días , pues de otra manera se corre riesgo de

desarrollar síndrome de realimentación ( que incluye

hipoglucemias, hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia

e insuficiencia cardiaca aguda .

En general se brinda una ingesta de por lo menos 150 kcal/ kg

de peso al día. Durante los primeros días el manejo de los

menores con marasmo y kwashiorkor es diferente, se tiene que

tener mucha higiene extrema, cuidar que los niños

permanezcan vestidos, pesarlos diariamente, evaluar ingestión

de alimentos y patrón de evacuaciones para ambos casos.

Alimentos permitidos

Se permite la ingestión de todos los alimentos sin restricción

alguna y se utilizan, fundamentalmente, los ricos en hidratos de

carbono y grasas, que son las fuentes principales de energía.

Deben ser empleados preferiblemente los métodos de cocción,

fritos, guisados y rebozados.

Las líneas de desarrollo de la mala nutrición energético-

proteica son:

• Marasmo nutricional.

• Kwashiorkor.

• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida nutricionalmente

(SIDAN).

Los niños con SIDAN muestran un daño de la inmunidad celular

con involución tímica o timectomía nutricional. Por lo tanto, el

tratamiento de la inmunodeficiencia es solamente dietético y

similar al tratamiento del niño con mala nutrición energético-

proteica. En ello desempeñan una función muy importante el

cinc, el selenio, el cobre, los carotenoides y las vitaminas como

la: A, C, B6, B12, E, entre otras.

Para la indicación médica de la dieta se deben indicar

necesidades nutricionales del paciente, según su estado y

etapa evolutiva en que se encuentre.( Castellanos, 2008).

TEMA 4

DIABETES MELLITUS EN PEDIATRIA

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) es enfermedad crónica degenerativa

que se desencadena cuando el páncreas no produce suficiente

insulina (hormona que regula el nivel de azúcar, o glucosa, en

la sangre), o cuando el organismo no puede utilizar con eficacia

la insulina que produce.

El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia

(aumento del azúcar en la sangre), que con el tiempo daña

gravemente muchos órganos y sistemas, especialmente los

nervios y los vasos sanguíneos.

La diabetes es un importante problema de salud pública y una

de las cuatro enfermedades no transmisibles (ENT)

seleccionadas por los dirigentes mundiales para intervenir con

carácter prioritario. En las últimas décadas han aumentado sin

pausa el número de casos y la prevalencia de la enfermedad.

(OMS, 2016).

En 2014, el 9% de los adultos (18 años o mayores) tenía

diabetes. En 2012 fallecieron 1,5 millones de personas como

consecuencia directa de la diabetes. Más del 80% de las

muertes por diabetes se registra en países de ingresos bajos y

medios.

CLASIFICACIÒN DE LA DIABETES

La diabetes se puede clasificar en distintos tipos: diabetes

mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, diabetes gestacional y

otros tipos específicos.

La clasificación es importante para determinar la terapia, pero

en algunos pacientes la DM no puede ser claramente

clasificada cono tipo 1 o 2 en el momento del diagnóstico. Los

modelos tradicionales de la DM2 que ocurre solo en adultos y

la DM1 solamente en los niños, ya no son precisos, ya que

ambas enfermedades se producen en ambas cohortes.

Ocasionalmente en los pacientes con DM2 puede presentarse

con cetoacidosis diabética (CAD), loo niños con DM1suelen

presentar los síntomas característicos poliuria, polidipsia y una

tercera parte de ellos con CAD. ( ADA, 2016)

Diabetes de tipo 1 (DM1)

Este tipo de diabetes es también llamada insulinodependiente,

juvenil o de inicio en la infancia, se caracteriza por una

producción deficiente de insulina y requiere la administración

diaria de esta hormona.

Hasta la fecha no se conoce la causa de la diabetes de tipo 1,

por lo cual , no hay forma de prevenir.

Diabetes de tipo 2 (DM2)

La DM2 es también llamada no insulinodependiente o de inicio

en la edad adulta, se debe a una utilización ineficaz de la

insulina. Este tipo representa el 90% de los casos mundiales y

se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y a la

inactividad física.

Hasta hace poco, este tipo de diabetes solo se observaba en

adultos, pero en la actualidad también se está manifestando en

niños. (OMS, 1999)

ETIOPATOGENIA

Diabetes mellitus tipo 1

La Diabetes Mellitus Tipo 1 se caracteriza por la reducción de

las células β pancreáticas mediada por mecanismos

inmunológicos que ocasiona una dependencia permanente de

la insulina exógena. Se le considera una enfermedad

autoinmune de etiología no muy bien definida. Se le define

como una entidad multifactorial en la que intervienen factores

genéticos de susceptibilidad (más de 60 loci de riesgo en

diferentes genes), de igual manera asociada a factores

ambientales no bien conocidos (infecciones por enterovirus) y

factores inmunológicos.

La Diabetes Mellitus Tipo 1 se asocia a la presencia de

autoanticuerpos antipancreáticos, marcadores serológicos de

autoinmunidad de la célula β. Su expresión es dependiente de

la edad e incluyen: Glutamicaciddecarboxylase (GAD),

Tyrosinephosphatase-likeinsulinomaantigen 2 (IA2),

isletcellantibody 512 (ICA512), Insulinautoantibodies (AAI) y β-

cellspecific zinc transporter 8 autoantibodies (ZnT8). AAI y ZnT8

son más frecuentes en niños. Se le conoce comúnmente como

Diabetes Juvenil. Sin embargo esta denominación no es

correcta debido a que por su presentación se ha modificado en

los grupos de edad. (Dorantes, 2012).

Diabetes Mellitus tipo 2

Su naturaleza genética ha sido sugerida por la altísima

concordancia de esta forma clínica en gemelos idénticos y por

su trasmisión familiar. Si bien se ha reconocido errores

genéticos puntuales que explican la etiopatogenia de algunos

casos, en la gran mayoría se desconoce el defecto, siendo lo

más probable que existan alteraciones genéticas múltiples

(poligénicas). De igual manera que el subtipo anterior, se le

considera una entidad Multifactorial.

El primer evento en la secuencia que conduce a esta Diabetes

es una resistencia insulínica que lleva a un incremento de la

síntesis y secreción insulínica, e hiperinsulinismo

compensatorio, capaz de mantener la homeostasia metabólica

por años y por lo tanto no dar ninguna manifestación orgánica.

Una vez que se pierde el equilibrio entre resistencia insulínica y

secreción, se inicia la expresión bioquímica (intolerancia a los

carbohidratos) y posteriormente la diabetes clínica. Los

individuos con intolerancia a la glucosa y los diabéticos de corta

evolución son hiperinsulinémicos y esta enfermedad es un

componente frecuente en el llamado Síndrome de Resistencia

a la Insulina. Otros componentes de este cuadro y relacionados

con la insulina-resistencia y/o hiperinsulinemia son hipertensión

arterial, dislipidemias, obesidad toraco-abdominal (visceral),

hiperuricemia, aumento de factores protrombóticos, defectos de

la fibrinólisis y ateroesclerosis. Por ello, estos sujetos riesgo

cardiovascular elevado. La obesidad y el sedentarismo son

factores que acentúan la insulina-resistencia.

La obesidad predominantemente visceral, a través de una

mayor secreción de ácidos grasos libres y de adipocitoquinas

(factor de necrosis tumoral alfa, interleucinas 1 y 6) y

disminución de adiponectina que induce resistencia insulínica e

incremento del depósito graso a nivel de tejido adiposo. Si

coexiste con una resistencia genética, produce una mayor

exigencia al páncreas en la aparición de Diabetes Mellitus tipo

2 que se observa incluso en niños.

Para que se manifieste la enfermedad, debe asociarse a la

insulina-resistencia un defecto genético en las células beta. Se

han postulado varias hipótesis: agotamiento de la capacidad de

secreción de insulina en función del tiempo, coexistencia de un

defecto genético que interfiere con la síntesis y secreción de

insulina, interferencia de la secreción de insulina por efecto de

fármacos e incluso por el incremento relativo de los niveles de

glucosa y ácidos grasos en la sangre (glucolipotoxicidad).

La Diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a

medida que transcurren los años su control metabólico de va

empeorando debido a la resistencia a la insulina por parte del

tejido adiposo y al mayor deterioro de su secreción en las

células pancreáticas. (Dorantes, 2012).

PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE DIABETES

La diabetes puede ser diagnosticada con base en los niveles de

glucosa en plasma, ya sea a través de una prueba rápida de

glucosa en plasma o de una prueba de glucosa en plasma 2

horas después de haber recibido 75 gramos de glucosa vía oral

o con una prueba de hemoglobina glicosilada (A1C).

Los criterios se muestran en la siguiente tabla:

Criteriso para prediabetes:

Pruebas diagnosticas para DM2 o prediabetes en niños

asintomaticos:

Pruebas diagnosticas para DM2 o prediabetes en niños asintomaticos

Criterios: -Sobrepeso (IMC > 85th percentil para la edad y el sexo, el peso para la talla > 85th percentil, o el peso > 120% del peso ideal para la talla)

Además dos de los siguientes factores de riesgo: -Familia la historia de la diabetes tipo 2 en el primer o segundo grado -Raza / Etnia (nativos americanos, afroamericanos, latinos, asiáticos americana, las Islas del Pacífico) -Signos De resistencia a la insulina o condiciones asociadas con la resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico, o pequeños para la edad gestacional peso al nacer) -Antecedentes maternos de la diabetes o diabetes gestacional durante la gestación del niño.

Edad de inicio: 10 años de edad o al inicio de la pubertad, si la pubertad se produce a una edad más temprana

Frecuencia: cada 3 años

Las personas mayores de 18 años

El National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)

indica que un punto de corte de A1C ≥ 6.5% detecta un tercio

más de pacientes con diabetes sin diagnosticar que una prueba

de glucosa en ayuno ≥ 126 mg/dL. Es importante tomar en

cuenta la edad, raza/etnia y la presencia de anemia o de alguna

hemoglobinopatía cuando se usa la A1C para diagnosticar

diabetes. Los estudios epidemiológicos muestran, hasta el

momento, que la A1C es solo útil para adultos, sin embargo,

sigue en discusión si debe seguir siendo el mismo punto de

corte tanto para adultos como adolescentes y niños. (ADA,

2016)

MANIFESTACIONES CLINICAS

Diabetes Mellitus tipo 1:

Aumento de la frecuencia urinaria (poliuria), sed (polidipsia),

hambre (polifagia) y baja de peso inexplicable.

Entumecimiento de las extremidades, dolores (disestesias) de

los pies, fatiga y visión borrosa.

Infecciones recurrentes o graves.

Pérdida de la conciencia o náuseas y vómitos intensos

(causantes de cetoacidosis) o estado de coma. La

cetoacidosis es más común en la diabetes de tipo 1 que en la

de tipo 2.

Diabetes Mellitus tipo 2:

Los pacientes a veces no presentan manifestaciones clínicas,

en consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse solo

cuando ya tiene varios años de evolución y han aparecido

complicaciones.

Pueden presentar aumento de la frecuencia urinaria (poliuria),

sed (polidipsia), hambre (polifagia) y baja de peso

inexplicable.

También pueden padecer entumecimiento de las

extremidades, dolores (disestesias) de los pies y visión

borrosa.

Pueden sufrir infecciones recurrentes o graves.

A veces la enfermedad se manifiesta por pérdida de la

conciencia o coma; pero esto es menos frecuente que en la

diabetes de tipo 1.

COMPLICACIONES DE LA DIABETES

Tipo Complicación

Agudas Hipoglicemia: Disminución de la concentración de glucosa en sangre hasta valores ≤ 70 mg/dL puede llevar a pérdida de la conciencia, como diabético y muerte.

Hiperglicemia: aumento de la concentración de glucosa hasta valores ≥ a 200 mg/dL. Puede llevar a cetoacidosis diabética, estado de hiperosmolar, coma y muerte.

Crónicas Macrovasculares: Enfermedad coronaria, arteriopatía coronaria, IAM (infarto agudo del miocardio) y arteriopatía periférica.

Microvasculares: Nefropatía, retinopatía y neuropatía.

(Ladino L, 2010)

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

La evaluación medico nutrición de los pacientes pediatrucós

debe de incluir:

1. El cálculo del indicie de masa corporal y la tipificación

del peso corporal excesivo en sobepeso y obesidad

mediante la utilización de curvas y tablas de

crecimiento, según sexo y edad.

2. Realizar una historia familiar completa, incluyendo etnia,

país de origen, antecedentes familiares de obesidad y

patologías asociadas, ambiente socio económico,

dinámica familia respecto a ingesta calórica y actividad

física.

3. Historia persona exhaustiva, desde los antecedentes

obstétricos, antropometría neonatal, lactancia e

introducción de la alimentación complementaria,

enfermedades y tratamientos pasadas o actuales.

4. Valorar estilo de vida, en cuanto a hábitos dietéticos

(estructuración de las comidas, distribución de estas a

lo largo del día, presencia o no de ingesta compulsiva,

numero de comidas o bebidas fuera de los horarios

principales y composición) esto mediante una encuesta

dietética prospectiva ( siete días) y de actividad física.

5. Valorar predisposición al cambio (adquisición de hábitos

alimentarios, dietéticos y de ejercicio físico saldable)

tanto en el niño como en su familia.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Se recomienda que un especialista en nutrición brinde una

terapia nutricional individualizada para aquellos pacientes con

DM1 y DM2.

Para los pacientes con DEM1 uy DM2 que se les prescribe

un programa flexible terapia con insulina, la educación sobre

cómo utilizar el conteo de carbohidratos de las comidas o una

estimación para determinar la dosis de insulina puede mejorar

el control glucémico.

En personas cuyas dosis diarias de insulina es fijo, habiendo un

patrón consistente de la ingesta de carbohidratos con respecto

al tiempo y la cantidad pueden traducirse en un mejor control

de la glucemia y reduce el riesgo de hipoglucemia.

La terapia nutricional puede ayudar en ahorro de costos y

mejores resultados de salud.

Los objetivos del tratamiento nutricional son:

1. Promover y apoyar los hábitos saludables, y se hizo hincapié

en la variedad de alimentos altamente nutritivos en los tamaños

apropiados de las porciones, con el fin de mejorar la salud en

general y específicamente para :

○ Lograr glucemia individualizada, la presión sanguínea y los

lípidos objetivos

○ Lograr y mantener el peso del cuerpo objetivos

○ Evitar o retrasar las complicaciones de la diabetes

2. Para abordar las necesidades de nutrición de preferencia

personal y cultural, la alfabetización para la salud y, el acceso a

alimentos saludables opciones, la disposición y la capacidad

para hacer cambios y barreras al cambio.

3. Mantener el placer de comer, proporcionando mensajes

positivos sobre las opciones de alimentos al tiempo que limita

las opciones de alimentos sólo cuando lo indica sci adarato

pruebas.

4. Para ofrecer a la persona con diabe-tes con herramientas

prácticas para el día a día planificación de comidas en lugar de

centrarse en cada uno macronutrientes, micronutrientes, o solo

los alimentos. (CENETEC, 2015)

RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA NUTRICIONAL (ADA 2016)

Balance

de energía

La pérdida de peso moderado alcanzable, por la combinación de modificar el estilo de vida y la reducción de ingesta calorica, beneficia a aquellas personas obesas o con sobrepeso con DM2 y con prediabetes. La pérdida de peso permite una mejoría significativa de la sensibilidad al a insulina, la glucosa, en ayuno y la concentración de triglicéridos.

Patrones de

alimentación y

distribución de macro nutrientes

Como no existe una sola dieta ideal, la distribución de calorías de los Hidratos de Carbono, Lípidos y Proteínas para las personas con diabetes, La distribución de macronutrientes debe ser individualizada, manteniendo el total de calorías y objetivos metabólicos en mente. La ingesta de carbohidratos de granos enteros, verduras, frutas, legumbres y productos lácteos, con énfasis en los alimentos altos en la fibra y menor en la carga glicémica, deben ser informados a través de otras fuentes, especialmente aquellos que contienen azúcares. Las personas con diabetes y aquellos en riesgo deben evitar bebidas endulzadas con azúcar, a fin de controlar el peso y reducir su riesgo de ECV y esteatosis hepática y minimizar el consumo de alimentos que contengan sacarosa, proporcionar alimentos más densos en nutrientes y disminuidos en nutrientes, brindando opciones de comida.

Proteína

En individuos con DM2, la proteína ingerida parece aumentar la respuesta de insulina sin aumentar las concentraciones de glucosa en plasma. Por lo tanto, fuentes de carbohidratos con alto contenido en proteínas no deben utilizarse para prevenir o tratar la hipoglucemia.

Lípidos

Mientras que los datos sobre el contenido total de grasa en la dieta ideal para las personas con diabetes no son concluyentes, un plan de alimentación haciendo hincapié en elementos de una dieta mediterránea, rica en grasas monoinsaturadas puede mejorar el metabolismo de la glucosa y menor riesgo de ECV y puede ser una alternativa eficaz a una dieta baja en grasas totales, pero relativamente alta en carbohidratos. Comer alimentos ricos en omega-3 de cadena larga de ácidos grasos, tales como el aceite de pescado (EPA y DHA) nueces y semillas (ALA), es recomendada para prevenir o tratar la ECV sin embargo, las pruebas no apoyan un beneficial de papel para omega-3 suplementos dietéticos.

Micro nutrientes y

Suplementos herbales

No hay pruebas claras de que la suplementación de la dieta con vitaminas, minerales, hierbas o especias puede mejorar la diabetes, y puede haber problemas de seguridad en relación con el uso a largo plazo de los suplementos antioxidantes como las vitaminas E y C y caroteno.

Sodio

Como para la población en general, las personas con DM deben limitar el consumo de sodioa a 2300 mg/día, aunque la restricción adicional puede estar indicado para personas con DM e hipertensión .

(ADA 2016)

Requerimientos y Consideraciones:

Los requerimientos nutricionales no difieren a los del resto de

los niños de igual edad, sexo y grado de actividad física. La

pauta insulínica se adapta a la ingesta, pero hay que tener en

cuenta el ejercicio y los gustos del niño y la familia.

(AEPAP, 2016)

Se utiliza el sistema de raciones 1 ración = 15 g de HC,

educando sobre el conteo de estos.

Adecuar a la ingesta la dosis de insulina según ratio insulina/HC

(la mayoría de los niños necesita cerca de una unidad por cada

15 a 20 gramos de carbohidratos).Esto mejora la flexibilidad en

las comidas, favorece el control glucémico y la calidad de vida.

Requerimientos Nutricionales

Hidratos de Carbono (HC) 50% - 55%

Lípidos o Grasas

25% - 35% o <10% ácidos grasos

saturados e insaturados trans o <10% ácidos grasos

poliinsaturados o 10-20% ácidos grasos

monoinsaturados, especialmente cis

o <300 mg/día de colesterol)

Proteínas 15% - 20%

Fibra 30 – 36 g/día

Favorecer el consumo de HC complejos con digestión más

prolongada, absorción más lenta y que producen menores

oscilaciones glucémicas. Aconsejar la ingesta de cereales

integrales, legumbres, frutas y verduras.

Limitar la ingesta de HC más simples (fructosa o sacarosa) al

5-10% de las calorías totales y favorecer su uso con otros

alimentos que enlentezcan su absorción. Son indicados para la

corrección de la hipoglucemia.

Como disminuir los azúcares simples de la dieta:

Sustituya Por Azúcar, miel Endulzan tes no calóricos

Jugos de frutas Fruta íntegra (de cáscaras y semillas comestibles)

Jugos de verduras Ensaladas frescas

Frutas de alto contenido glucímico Frutas de bajo índice glicérico

Mermelada Mermelada baja en azúcar

Refrescos Refrescos de dieta

Gelatina Gelatina de dieta

Yogur de sabor Yogur natural, Bajo en azucaro Light

Se aconseja el consumo de alimentos con un bajo índice

glucémico (IG). El IG de cada alimento se define como el área

bajo la curva de glucosa hasta 2 h tras de la ingesta del alimento

comparado con 100 g de pan blanco.

Las grasas y las proteínas influyen sobre la glucemia

posprandial muy tardía.

Se deben consumir lácteos desnatados/semidesnatados

(enteros en < 2 años).

Los niños y adolescentes con diabetes tienen las mismas

necesidades en vitaminas y oligoelementos que la población

general.

Considerar suplementos de omega 3 o un aumento del

consumo de pescado azul cuando los niveles de triglicéridos

estén aumentados. Valorar esteroles vegetales (en margarina y

lácteos) en niños ≥ 5 años cuando los niveles de colesterol total

y/o colesterol- LDL estén aumentados.

Es importante educar sobre el leer el etiquetado de los

alimentos para calcular las raciones de HC, grasas y proteínas

que contienen y evitar alimentos que no detallen su

composición (evitas comida especialmente etiquetadas para

pacientes con DM). (AEPAP, 2016).

TEMA 5

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad renal crónica (ERC) es la disminución de la

función renal, expresada por una tasa de filtración glomerular

(TFG) <60ml / min /1,73m2 o como la presencia de daño renal

(alteraciones histológicas, albuminuria- proteinuria,

alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en pruebas

de imagen) de forma persistente durante al menos 3 meses.

Según las mismas guías, esta definición sería válida tanto para

adultos como para niños, si bien en la edad pediátrica habría

que tener en cuenta estos aspectos:

En neonatos o lactantes menores de tres meses con

anomalías estructurales claras, el diagnóstico puede

hacerse sin tener que esperar tres meses.

En los niños menores de dos años, el criterio de FG <60

ml/min/1,73 m2 no es aplicable, ya que el FG al

nacimiento es más bajo e irá aumentando durante los

primeros dos años de vida. En estos niños, la ERC se

diagnosticará cuando el FG esté por debajo de los

valores de referencia para la edad.

La definición de albuminuria elevada debe referirse al

valor normal para la edad. En menores de dos años,

será válida tanto la proteinuria (índice prot:creat) como

la albuminuria.

Todas las anomalías electrolíticas deben definirse

según los valores de normalidad para la edad.

La IRC es un proceso fisiopatológico multifactorial de carácter

progresivo e irreversible que frecuentemente lleva a un estado

terminal, en el que el paciente requiere terapia de reemplazo

renal (TRR), es decir diálisis o trasplante para poder vivir. La

TFG es el mejor método para calcular la función renal. Esta

consiste en medir la depuración renal de una sustancia, es decir

el volumen de plasma del que puede ser eliminada una

sustancia completamente por unidad de tiempo.

Estadios de la Enfermedad Crónica Renal

Estadio Descripción TFG

(ml/min/1.732)

1

2

3

4

5

Daño renal con TFG normal o ↑

Daño renal con TFG ↓

TFG Moderadamente ↓

TFG Severamente ↓

Falla renal

≥90

60-89

30-59

15-29

< 15 (o diálisis)

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Las causas de IRC se pueden agrupar en enfermedades

vasculares, enfermedades glomerulares, túbulo intersticiales y

uropatías obstructivas. Actualmente en nuestro país la etiología

más frecuente es la diabetes mellitus, siendo responsable del

50% de los casos de enfermedad renal (USRDS), seguida por

la hipertensión arterial y las glomerulonefritis. La enfermedad

renal poliquística es la principal enfermedad congénita que

causa IRC. La TFG puede disminuir por tres causas principales:

pérdida del número de nefronas por daño al tejido renal,

disminución de la TFG de cada nefrona, sin descenso del

número total y un proceso combinado de pérdida del número y

disminución de la función. La pérdida estructural y funcional del

tejido renal tiene como consecuencia una hipertrofia

compensatoria de las nefronas sobrevivientes que intentan

mantener la TFG.

La pérdida estructural y funcional del tejido renal es lo que

intentan mantener la TFG.

Este proceso de hiperfiltración adaptativa es mediado por

moléculas vasoactivas, proinflamatorias y factores de

crecimiento que a largo plazo inducen deterioro renal

progresivo. En las etapas iniciales de la IRC esta compensación

mantiene una TFG aumentada permitiendo una adecuada

depuración de sustancias; no es hasta que hay una pérdida de

al menos 50% de la función renal que se ven incrementos de

urea y creatinina en plasma. Cuando la función renal se

encuentra con una TFG menor del 5 a 10% el paciente no

puede subsistir sin TRR.

Este proceso de hiperfiltración adaptativa es mediado por

moléculas vasoactivas, proinflamatorias y factores de

crecimiento que a largo plazo inducen deterioro renal

progresivo. En las etapas iniciales de la IRC esta compensación

mantiene una TFG aumentada; no es hasta que hay una

pérdida de al menos 50% de la función renal que se ven

incrementos de urea y creatinina en plasma. Cuando la función

renal se encuentra con una TFG menor del 5 a 10% el paciente

no puede subsistir sin TRR.

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y DE

CRECIMIENTO

La evaluación del estado de nutrición y de crecimiento para

todos los niños con ERC en los estadios del 2-5 y 5D deben de

ser evaluados periódicamente

Deben de considerarse los siguientes parámetros del estado

nutricional y de crecimiento en combinación para la evaluación:

Ingesta de alimentos: Registro de 3 días o recordatorio

de 24 horas.

Percentiles o DE de longitud o estatura para la edad.

Percentiles o DE de velocidad de longitud o estatura

para la edad.

Estimación de peso seco y percentiles o DE de peso

para la edad.

Percentiles o DE del IMC en base a la estatura para la

edad.

Percentiles o DE de la circunferencia cefálica para la

edad: Solamente en ≤3 años de edad.

Taza de catabolismo proteico normalizado (nPCR por

sus siglas en ingles) en adolescentes en hemodiálisis

con ERC estadio 5D.

Se sugiere que la frecuencia del monitoreo de los parámetros

nutricionales y de crecimiento en todos los niños con ERC entre

los estadios 2-5 y 5D se basen en la edad del niño y del estadio

de la ERC. En general se sugiere que la valoración se realice al

menos 2 veces o tan frecuente como se realizaría en un niño

sano de la misma edad. Los lactantes y escolares con poliuria,

evidencia de retraso en el crecimiento, incremento o

disminución del IMC, comorbilidades que afecten el crecimiento

o la ingesta de nutrimentos, o cambios recientes en el estado

médico o la ingesta de alimentos pueden justificar una

evaluación más frecuente.

Crecimiento

Identificar y tratar las deficiencias nutricionales y las

anormalidades metabólicas deben ser tratado de forma

agresiva en niños con ERC en estadios entre 2-5 y 5D, la baja

estatura (Estatura con DE <-1.88 o estatura para la edad < de

la pc. 3), y potencial para el crecimiento lineal.

El bicarbonato sérico debe ser corregido al nivel mínimo normal

(22 mmol/L) en niños con ECR en estadios entre 2-5 y 5D.

La terapia con hormona del crecimiento Humana recombinante

(rhGH por sus siglas en ingles) debe ser considerada en niños

con ERC entre estadios 2-5 y 5D, estatura baja (Estatura en DE

< -1.88 o estatura para la edad < pc.3), y potencial para la falla

en el crecimiento lineal (velocidad de crecimiento para la edad

en DE < -1.88 o < pc 3) si persiste por más de 3 meses a pesar

del tratamiento nutricio y de anormalidades metabólicas.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL (MANEJO Y

ASESORAMIENTO NUTRICIONAL)

El asesoramiento nutricional, basado en una evaluación

nutricional y plan de cuidado, debe de ser considerado para los

niños con ERC entre los estadios 2-5 y 5D, y sus cuidadores.

La intervención nutricional que es individualizada de acuerdo a

los resultados de la evaluación nutricional y se deben de

considerar: la edad del niños, desarrollo, las preferencias en

los alimentos, creencias culturales, y estado psicosocial.

La reevaluación frecuente y la modificación del plan nutricio son

sugeridos. Se sugiere una revisión más frecuente en: lactantes

y niños con estadios avanzados de ERC, comorbilidades

relevantes que influencian el crecimiento o la ingesta de

nutrimentos, evidencia de ingesta inadecuada o malnutrición, o

si ocurre una enfermedad aguda o evento adverso que pueda

impactar de forma negativa el estado de nutrición.

El manejo nutricional, coordinado por el nutriólogo quien

idealmente tuviera experiencia en nutrición pediátrica y renal.

Se sugiere que el manejo nutricional fuera un esfuerzo

colaborativo que involucre al niño, cuidador, nutriólogo, y otros

miembros del equipo multidisciplinario de nefrología pediátrica.

Requerimiento de Energía y Terapia

El requerimiento de energía debe de ser del 100% del GEB para

la edad cronológica, se debe ajustar el nivel de actividad física

(PAL por sus siglas en ingles) de forma individual y el tamaño

corporal (IMC). También debe responder a la tasa de ganancia

y pérdida y peso.

Se debe considerar la suplementación nutricional cuando la

ingesta habitual del niño no alcanza a cubrir ni a alcanzar su

ganancia de peso y/o su crecimiento para su edad.

La ingesta oral de una dieta densamente energética y

suplementos nutricionales comerciales, deben de considerarse

la ruta a tomar. Cuando los requerimientos de energía no se

pueden alcanzar con suplementos orales, se debe considerar

la alimentación por sonda.

Estudios experimentales sobre nutrición parenteral intradialítica

(IDPN por sus siglas en ingles) para aumentar la ingesta

nutricional inadecuada es sugerida para niños malnutridos (IMC

para estatura para la edad < pc 5) recibiendo hemodiálisis (HD)

quienes no son capaces de alcanzar sus requerimientos

nutricionales avtravés de la vía oral ni sonda de alimentación.

Un balance de calorías de hidratos de carbono (HC) y grasas

insaturadas (AGI) en los rangos fisiológicamente

recomendados se sugiere en la prescripción energética de

suplementos orales, enterales o parenterales.

Cambios de alimentación y de estilos de vida son sugeridos

para alcanzar el control de peso en niños con sobrepeso u

obesidad.

Ecuaciones para Estimar Energía para Niños con Peso Sano

Edad Estimación de Energía Requerida (EER) (Kcal/día)=

Total de energía gastada + Energía Depositada

0-3

meses

4-3

meses

7-12

meses

13-35

meses

3-8

años

9-18

años

EER= [89*peso (KG) -100] + 175

EER= [89*peso (KG) -100] + 56

EER= [89*peso (KG) -100] + 22

EER= [89*peso (KG) -100] + 20

Niños: EER= 88.5-

61.9*edad(años)+AF*[26.7*peso(kg)+903*altura(m)]+20

Niñas: EER= 135.3-

30.8*edad(años)+AF*[10*peso(kg)+934*altura(m)]+20

Niños: EER= 88.5-

61.9*edad(años)+AF*[26.7*peso(kg)+903*altura(m)]+25

Niñas: EER= 135.3-

30.8*edad(años)+AF*[10*peso(kg)+934*altura(m)]+25

Ecuación para Estimar Requerimiento de Energía en Niños de 3-18

años con Sobrepeso

Edad Gasto Total de Energía para Mantenimiento de Peso en

Niños con Sobrepeso

3-18

años

Niños: 114-

[50.9*edad(años)]+AF*[19.5*peso(kg)+1161.4*altura(m)]

Niñas: 389-

[41.2*edad(años)+AF*[15*peso(kg)+701.6*altura(m)]

Coeficiente de Actividad Física para la Determinación de

requerimiento de energía en Niños de 3 a 18 Años

Nivel de Actividad Física

Genero Sedentario Baja

Actividad

Activo Muy Activo

Niños

Niñas

Típicas

actividades

del diario vivir

(TADV) solo

1.0

1.0

TADV+30-

60min de

actividad

moderada

diaria

1.13

1.16

TADV + ≥60

min de

actividad

moderada

diaria

1.26

1.31

TADV +

≥60min de

actividad

moderada

diaria + 60min

adicionales de

actividad

vigorosa o 120

min de

actividad

moderada

1.42

1.56

Rangos de Distribución Aceptables de Macronutrimentos

Macronutrimentos Niños de 1-3

años

Niños 4-18 años

Hidratos de Carbono

Lípdos

proteínas

45-65%

30-40%

5-20%

45-65%

25-35%

10-30%

Recomendaciones de Tratamiento Dietético para Niños con

Dislipidemias y ERC estadios 5,5D y Trasplante Renal

Macronutrimento LDL-C

>100mg/dl

TG>150mg/dl

Energía

Lípidos

Colesterol

Grasas Trans

AGS

Hidratos de

Carbono

<30% de las

calorías

<200mg/d

Evitar

<7% de las

calorías

Si es asociada con exceso

de peso, balance de

energía+ recomendaciones

de actividad para la pérdida

de peso

Disminuir

Reducir hidratos de

carbono simples

Requerimientos de Proteína y Terapia

Se sugiere mantener una ingesta protéica del 100% al 140%

para el peso ideal en niños con estadio 3 de ERC y del 100% al

120% para niños en estadios 4-5 de ERC.

En niños con ERC estadio 5D se sugiere mantener 100% de la

ingesta para peso ideal más pérdidas protéicas y de

aminoácidos por diálisis.

El uso de suplementos de proteína para aumentar la ingesta

inadecuada oral y/o enteral debe de considerarse cuando el

niños con ERC entre los estadios 2-5 y 5D no son capaces de

alcanzar los requerimientos a través de la alimentación y

fluidos.

Recomendación Diaria de Ingesta de Proteína e Niños con

ERC estadios del 3-5 y 5D

IDR

Edad IDR

(g/kg/d)

ERC 3

(g/kg/d)

(100-

140%

IDR)

ERC 4-5

(g/kg/d)

(100-

120%)

Para HD

(g/kg/d)

Para DP

(g/kg/d)

0-6

meses

7-12

meses

1-3

años

4-13

años

14-18

años

1.5

1.2

1.05

0.95

0.85

1.5-2.1

1.2-1.7

1.05-1.5

0.95-

1.35

0.85-1.2

1.5-1.8

1.2-1.5

1.05-

1.25

0.95-

1.15

1.85-

1.05

1.6

1.3

1.15

1.05

0.95

1.8

1.5

1.3

1.1

1.0

Requerimientos y Terapia de Vitaminas y Elementos Traza

La ingesta consiste en al menos el 100% de los requerimientos

de tiamina, rivoflavina, niacina, ácido pantoteico, piridoxina,

biotina, cobalamina, acido ascórbico, retinol, tocoferol, vitamina

K, ácido fólico, cobre, y zinc.

Se sugiere que la suplementación de vitaminas y elementos

traza se provea si la ingesta sola no alcanza a cubrir el 100%

de los requerimientos o si existen evidencias clínicas de una

deficiencia, posible confirmación por niveles bajos en sangre.

Se sugiere que los niños con ERC estadio 5D reciba

suplementos de vitaminas hidrosolubles

Requerimientos y Tratamiento de Mineral Óseo y Vitamina

D

Calcio

o Se sugiere que la ingesta total por vía oral y/o enteral

de calcio de fuentes nutricionales y de aglutinantes de

fosfato estén en el rango del 100% - 200% de la

ingesta diaria de calcio para la edad.

VitaminaD

o Se sugiere que los niveles séricos de 25-

hidroxivitaminaD sean medidas una vez al año.

o Si los niveles de 25-hidrixivitamina D es menor a

30ng/ml (75nmol/l), se sugiere suplementación con

vitamina D2 o D3.

o En fases de repleción se sugiere que se corrijan los

niveles totales séricos y una monitorización mensual

de los niveles séricos de calcio y fósforo, después de

iniciar o cambiar la dosis de vitamina D y al menos

cada 3 meses después.

o Cuando los pacientes tienen depleción de vitamina D,

se sugiere suplementar vitamina D continuamente y

monitorear los niveles séricos de 25-hidroxivitamina

D anualmente.

Fósforo

o Se sugiere reducir la ingesta dietaria de fósforo a un

100% de los requerimientos para la edad, cuando la

concentración sérica de la Hormona Paratiroides

(PTH) esta por encima del rango objetivo para los

estadios de la ERC y cuando está dentro de los

parmetros normales de referencia para la edad.

o En niños con ERC en estadios 3-5 y 5D, se sugiere

reducir a un 80% de la ingesta dietaria de fósforo

diaria para la edad cuando las concentraciones de

PTH están por arriba de los rangos de referencia para

los estadios de ERC y loas concentraciones séricas

de fósforo excenden los rangos de referencia para la

edad.

o Después de iniciar la restricción de fósforo, se sugiere

que se monitoreen las concentraciones de fósforo al

menos cada 3 meses en niños con ERC estadios 3-4

y mensualmente en niños con ERC estadios 5 y 5D.

En todos los estadios se sugiere evitar

concentraciones séricas de fósforo arriba y por

debajo de los parámetros normales de referencia.

Requerimientos y Terapia de Fluidos y Electrolítos

Se deben considerar suplementar de forma libre el agua y de

sodio en niños con ERC estadios 2-5 y 5D y poliuria para evitar

depleción crónica intravascular y promover un crecimiento

óptimo.

Se debe considerar los suplementos de sodio en todos los

lactantes con ERC estadio 5D en terapia de diálisis peritoneal

(DP).

Se de considerar la restricción de la ingesta de sodio en niños

que tienen hipertensión(TAS y/o TAD ≥ pc 95) o

prehipertensión TAS y/o TAD ≥ pc 90).

Se debe restringir la ingesta de fluidos en niños con ERC

estadios 3-5 y 5D con oliguria para prevenir complicaciones por

sobrecarga de fluidos.

Se debe limitarla ingesta de potasio cuando hay riesgo de

hipercalemia.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES

TRASPLANTADOS

La valoración dietética, las modificaciones a la dieta y la

orientación son sugeridas para niños con ERC estadios 1-5T

para conocer los requerimientos nutricionales mientras se

minimizan los efectos de la medicación inmunosupresora.

Para el manejo de la ganancia de peso post-transplante, se

sugiere que el requerimiento de energía de niños con ERC en

estadios 1-5T se deben considerar igual al 100% de la

requerimiento de energía estimada (EER por siglas en ingles)

para la edad cronológica, ajustada al PAL y tamaño corporal

(IMC).Más ajustes a la ingesta de energía se sugieren basado

en la respuesta a la tasa de ganancia o pérdida de peso.

Un balance de calorías de HC, proteínas y de AGI con los

rangos fisiológicos recomendados se sugieren para prevenir o

manejar la obesidad, dislipidemias y diabetes inducida por

corticoesteroides.

Para niños con ERC estadios 1-5T e hipertensión o

concentración anormal en suero de minerales o electrolitos con

terapia inmunosupresora o función renal disminuida, se sugiere

modificaciones dietéticas.

Se sugiere una ingesta de calcio y vitamina D de al menos

100% de la ingesta diaria recomendada (IDR). Se sugiere una

ingesta de calcio y aglutinantes de fósforo por via oral y/o

enteral de fuentes nutricionales no excedan el 200% del IDR

Agua y otras bebidas bajas en azúcares simples son las

bebidas sugeridas en aquellos con un gran mínimo de ingesta

total de fluidos para evitar una ganancia excesiva de peso,

promover salud dental, y evitar hiperglicemia exacerbada.

Se sugiere poner atención a la higiene/seguridad de los

aliemntos y evitar un alto riesgo que conlleva la intonxicación e

infección por alimentos, sobre todo en niños inmunodeprimidos.

(KDOQI, 2008)

TEMA 6

NUTRICIÓN PARENTERAL

INTRODUCCIÓN

La nutrición parenteral (NP) consiste en el aporte de nutrientes

mediante su infusión por vía intravenosa a través de catéteres

específicos.

Se utiliza para tratar a los niños que no pueden ser totalmente

alimentados por vía oral o enteral, por ejemplo debido a

insuficiencia intestinal grave quel se produce cuando el tracto

gastrointestinal vías es incapaz de ingerir, digerir y absorber

macronutrientes suficientes y / o agua y electrolitos para

mantener la salud y el crecimiento.

Los niños difieren de los adultos en que su ingesta de alimentos

debe proporcionar suficientes nutrientes no sólo para el

mantenimiento de los tejidos del cuerpo, sino también para

crecimiento.

LAS INDICACIONES PARA LA NUTRICIÓN PARENTERAL

El momento en el que la nutrición parenteral debe iniciarse

dependerá tanto de las circunstancias individuales, la edad y el

tamaño del bebé o un niño.

En los pequeños prematuros la nutrición parenteral deberá

iniciarse dentro de las primeras 24 horas de vida y entre cinco

y siete días en pacientes pediátricos que estén incapacitado

para recibir sus requerimientos nutrimentales por la vía oral o

enteral. (ESPGHAN, 2005)

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

Las vías de acceso venoso para administrar NP pueden ser

centrales o periféricas. La elección dependerá de la duración

estimada de la NP, de las características del paciente y su

situación clínica (estado y requerimientos nutricionales) y de los

accesos vasculares disponibles

Vías periféricas Son aquellos accesos venosos que se sitúan

en venas subcutáneas; son de fácil canalización pero de corta

duración y permiten el aporte de soluciones con una

osmolaridad máxima de 600-800 mOsm . Se utilizan sólo como

medida temporal1 (menos de 2 semanas) cuando los

requerimientos del paciente son bajos o si no es posible un

acceso venoso central.

Vías centrales Estas permiten administrar grandes volúmenes

y soluciones con densidad calórica y osmolaridad elevadas sin

riesgo de flebitis. Una NP completa requiere siempre una vía

central. Se consigue un acceso venoso central por la inserción

de un catéter a través de las venas subclavia, yugular interna o

externa, femoral, umbilical o venas periféricas. En los niños la

vena subclavia es la vía más usada

MÉTODOS DE INFUCION

Existen 2 formas de administrar la NP:

Continua: es la forma habitual en niños. Consiste en su

administración a lo largo de 24 h.

Cíclica: utilizamos este método en pacientes con NP de larga

duración y/o domiciliaria y en aquellos con afectación hepática

importante secundaria o no a NP. Proporciona un período de

ayuno facilitando la movilización de grasas y reduciendo la

alteración hepática. El ciclado debe ser progresivo y cuidadoso,

siendo así bien tolerado en la mayoría de los pacientes (incluso

en niños muy pequeños a partir de los 3-6 meses)

REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES

Energía

El aporte energético vía parenteral puede ser estimado

mediante el gasto energético en reposo multiplicado por un

factor que refleja las necesidades adicionales en donde se

incluye: actividad física y cambios de peso entre otros.

Para calcular el gasto energético en reposo se recomienda para

menores de 10 años, utilizar las ecuaciones de Schofield (peso-

talla) y OMS; y para mayores de 10 años se recomiendan

utilizar las ecuaciones de Harris Benedict, OMS y Schofield.

(CENETEC, 2008)

Requerimientos de energía (ESPGHAN)

Edad (años) Kcal/kg/día

Pre termino 110-120

0-1 90-100

1-7 75-90

7-12 60-75

12-18 30-60

(ESPGHAN, 2005)

Líquidos y electrolitos

Las necesidades de líquidos dependen de la edad, el peso, el

estado de hidratación, ciertos factores ambientales (calor

radiante, fototerapia, etc.) y el tipo de enfermedad subyacente.

Las necesidades basales de líquidos:

En el recién nacido a término y especialmente en el pretérmino

deben estar ajustadas a su fase de adaptación posnatal (fase

de transición que abarca los primeros 3-6 días de vida; fase

intermedia de duración 5-15 días y fase de crecimiento). De

forma general se calcularán para el primer día de vida en el

recién nacido a término 60-120 ml/kg/día, en el pretérmino

menor de 1.500 g, 60-80 mlkg/día y en el pretérmino mayor de

1.500g, 80-90 ml/kg/día, y se irán incrementando

progresivamente hasta un máximo de 140- 180 ml/kg/día a la

semana de vida. – En los lactantes mayores de un mes y

menores de 10 kg de peso se calcularán a razón de 100

ml/kg/día. – En los niños mayores se aplicará la regla de

Holliday-Segar: 100 ml/kg por cada kg hasta los 10 kg + 50

ml/kg por cada kg de peso entre los 11-20 kg + 20 ml/kg por

cada kg de peso por encima de los 20 kg. El máximo será 2.000-

2.500 ml en 24 h.

En cuanto a los electrolitos, se recomienda su administración a

partir del segundo día de vida. En los recién nacidos

(especialmente en los pretérmino) se hará adecuándose a sus

cambios biológicos de adaptación posnatal. En niños mayores

de un mes aportaremos 2-3 mEq/kg/día de sodio, 1-3

mEq/kg/día de potasio y 2-3 mEq/kg/día de cloro. Es

imprescindible tener en cuenta el aporte de electrolitos por

fármacos y otras perfusiones.( Martínez, 2011)

Proteínas

El requerimiento proteico debe ser ajustado de acuerdo con la

edad del niño. Las necesidades de proteínas varían según la

edad y el aporte debe ajustarse entre el 12-16%del valor

calórico total.

Debido a la inmadurez enzimática que caracteriza a los recién

nacidos, y que condiciona que ciertos aminoácidos (tirosina,

cisteína y taurina) tengan una función semiesencial, las

soluciones a utilizar en neonatos y lactantes deben estar

diseñadas para hacer frente a estas necesidades específicas.

Requerimientos proteicos

Edad g/kg/dia

Limites Recomendaciones

Recién nacido pretérmino 1.5-4 2.5-3.5

Recién nacido a termino 1.5-3 2.3-2.7

2 meses a 3 años 1-2.5 2-2.5

3-5 años 1-2* 1.5-2

6-12años 1-2*0 1-1.5

Adolescentes 1-2 1-1.5

*En pacientes críticos se pueden requerir hasta 3 g/kg/dia.

Lípidos

Se aconsejan las soluciones al 20% por tener una relación

triglicéridos/fosfolípidos que reduce el riesgo de hiperlipidemia.

La administración de lípidos en la NP presenta grandes

beneficios: suministran energía concentrada (1 g = 9 kcal), son

fuente de ácidos grasos esenciales, disminuyen la osmolaridad

de la solución y evitan los efectos secundarios del uso exclusivo

y excesivo de glucosa (hiperglucemia, glucosuria, retención

hídrica, esteatosis hepática, exceso de producción de

carbónico, hiperinsulinemia y aumento del riesgo de infección).

Se debe aportar entre un 25-40% de las calorías no proteicas

en forma de lípidos, siendo la máxima oxidación de lípidos (y

por tanto menor depósito de los mismos) cuando se administra

el 40% en recién nacidos y hasta el 50% en el resto de

lactantes.

Para evitar el déficit de ácidos grasos esenciales la cantidad

mínima a administrar es de 0,5-1 g/kg/día de lípidos. Los

aportes máximos son 3-4 g/kg/día (0,13-0,17 g/kg/h) en

lactantes (incluido el pretérmino) y 2-3 g/ kg/día en niños (0,08-

0,13 g/kg/h).

La infusión de lípidos debe iniciarse de 0.5 a 1 g/Kg/día e

incrementar a razón de 0.5g/Kg/día hasta un máximo de

3g/Kg/día.

Se debe de retirar el aporte graso cuando exista una

hipertrigliceridemia mayor de 250 mg/l en lactantes y de 400

mg/l en niños mayores.

Hidratos de carbono (Glucosa)

Se recomienda un aporte del 60- 75% de las calorías no

proteicas en forma de hidratos de carbono (según la solución

utilizada de dextrosa: 1 g glucosa anhidra = 4 kcal/g; 1 g glucosa

monohidratada = 3,4 kcal/g). El ritmo de infusión (mg/kg/min)

debe ser progresivo para evitar la hiperglucemia y la diuresis

osmótica, y depende de la edad. En pacientes críticos la

tolerancia a la glucosa está limitada y no debería superarse el

aporte de 5 mg/kg/min. En los prematuros, en los que el control

glucémico no está bien establecido y son muy susceptibles a

las hipoglucemias e hiperglucemias, debe cuidarse

especialmente esta administración. En los casos de

hiperglucemia con glucosuria importante y de difícil control, que

no se corrige al disminuir los aportes, hay que plantearse el uso

de insulina. Se recomienda administrarla en perfusión continua,

conectada en Y con la NP.

*Máxima 250 g/día en el niño mayor (Cenetec, 2008)

Minerales y oligoelementos

Los requerimientos de minerales y oligoelementos varían según

la edad. Se recomienda una relación calcio/fósforo molar de

1,1-1,3/1 para mejorar la retención fosfocálcica y evitar la

osteoporosis. Para eludir la precipitación calcio-fosfato se utiliza

glicerofosfato sódico. En cuanto a los oligoelementos, se suelen

administrar de forma conjunta. Sólo existe preparados aislados

de cinc, indicados en casos de diarrea y ostomías. La adición

de hierro es controvertida pues puede aumentar el riesgo de

infecciones, aunque debería plantearse en aquellos pacientes

que reciben NP de forma prolongada (> 3 semanas) y en niños

de peso muy bajo al nacer.

Edad

Dosis Inicial

mg/kg/min

g/kg/día

Dosis Maxima

mg/kg/min

g/kg/día

RNPT 4-8 11-12

6-12 16-18

Lactantes y niños

hasta 2 años

5-7 11-12

7-10 16-18

Resto de edades 3-5 8-10

4-7 10-14*

Vitaminas

Existen preparados multivitamínicos intravenosos diseñados

para pediatría por sus necesidades específicas.

COMPLICACIONES METABÓLICAS

--Déficit o exceso de alguno de los componentes de la solución

de NP: hipoglucemia, hipofosfatemia o hipocalcemia;

hiperglucemia o hipertrigliceridemia.

– Síndrome de realimentación: puede ocurrir en niños

gravemente desnutridos si realizamos una realimentación

rápida. Consiste en un desequilibrio de líquidos y electrolitos,

intolerancia a los hidratos de carbono y déficit de vitaminas.

Para evitarlo debemos ser muy cuidadosos procurando:

a) Reducir el aporte de líquido y sodio.

b) Monitorizar la ganancia de peso.

c) Realizar una infusión continua de glucosa a un ritmo similar a la

tasa de producción endógena que varía con la edad.

d) Corregir lentamente la disminución del potasio, fósforo y

magnesio.

e) Iniciar el aporte de proteínas con una cantidad limitada.

f) Administrar suficientes vitaminas y oligoelementos.

g) Efectuar una monitorización clínica y analítica estrecha.

– Enfermedad metabólica ósea (osteoporosis, osteomalacia):

especialmente importante en prematuros. El origen es

multifactorial. Se debe monitorizar la calciuria, la calcemia, el

fósforo en sangre, la PTH, la vitamina D y la fosfatasa alcalina.

– Alteraciones hepáticas: se observan en más de la mitad de

los niños en los que se administra NP durante más de 2

semanas. Las alteraciones son variables: elevación de las

pruebas de función hepática, colestasis, litiasis biliar,

esteatosis, fibrosis o incluso cirrosis. Las más frecuentes son

alteraciones en la gammaglutamil transpeptidasa y la bilirrubina

(patrón de colestasis).

Se puede limitar o revertir instaurando una nutrición enteral

mínima temprana, ciclando la NP, equilibrando los

componentes de la NP (disminuir el aporte calórico total, de

lípidos y/o hidratos de carbono) así como estableciendo

tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano, previniendo y

tratando precozmente las infecciones y utilizando fármacos

coleréticos como el ácido ursodesoxicólico.

– Retraso en el crecimiento: de importancia capital en los

prematuros. Debemos monitorizar sistemáticamente la

ganancia ponderoestatural para ajustar la NP a las necesidades

del paciente y permitir un crecimiento correcto.

BIBLIOGRAFIA

NORMA Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2012, Servicios

básicos de salud. Promoción y educación para la salud en

materia alimentaria. Criterios para brindar orientación.

Wilson Daza, Silvana Dadán. (2010). Alimentación

complementaria en el primer año de vida. 20/julio/ 2016, de

Precop SCP Sitio web:

https://scp.com.co/descargasnutricion/Alimentaci%C3%B3n%2

0complementaria%20en%20el%20primer%20a%C3%B1o%20

de%20vida.pdf

Tamayo, A. Hernandez, C. Garcia,N.. (2009). Fórmulas

infantiles especiales . 20/ Julio /2016, de An Esp Pediatr Sitio

web: https://www.aeped.es/sites/default/files/anales/47-5-2.pdf

Cilleruelo, M. Calvo, M. (2009). Fórmulas aptas para lactantes

y modificaciones de estas . 20/julio/2016, de Hospital Severo

Ochoa Sitio web:

http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_arti

culo=80000088&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista

=51&ty=132&accion=L&origen=apccontinuada&web=www.apc

ontinuada.com&lan=es&fichero=v2n6a88pdf001.pdf&anuncio

Castellanos Julio. (2008). Desnutrición Energético Proteínica.

En Nutriología Médica (264-295). México: Panamericana .

Organización Mundial de la Salud. (2016). Informe mundial

sobre la diabetes "Resumen de orientación". 15 de julio de

2016, de Organización Mundial de la Salud Sitio web:

http://www.who.int/diabetes/global-report/es/.

Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and

its complications. Part 1: Diagnosis and classification of

diabetes mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999

(WHO/NCD/NCS/99.2).

American Diabetes Association. (2016). Standads of Medical

Care in Diabetes- 2016. Estados Unidos: Board.

Ladino Liliana, Velásquez Óscar. (2010). Capítulo 8. Nutrición

en Enfermedades. En Nutridatos "Manual de Nutrición

Clínica"(Pág 405). México: Health Book´s.

CENETEC. (2015). Prevención Y Diagnóstico De La Diabetes

Mellitus Tipo 2 En El Paciente Pediátrico En El Primer Nivel De

Atención. Guía de Practica Clínica: México.

Barrio Castellanos R. Actualización de la diabetes tipo 1 en la

edad pediátrica. En: AEPap (ed.). Curso de Actualización

Pediatría 2016. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2016. p. 369-77.

KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with

CKD: 2008 Update, Suplement to AJKD, Vol 53, No. 3, Suppl

2, March 2009. Visto en:

https://www.kidney.org/sites/default/files/docs/cpgpednutr2008.

pdf

Cenetec . (2008). Nutricion Pareteral en pediatría. Guia Práctica

Clínica. México

Martínez, A., Pedrón, C.. (2011). Soporte nutricional en la

infancia: nutrición parenteral. 20/julio/2016, de Anales de

Pediatría Continuada Sitio web:

http://www.apcontinuada.com/es/soporte-nutricional-infancia-

nutricion-parenteral/articulo/80000648/

Koletzko, B., Goulet, O.,Hunt, J., Krohn, K & Shamir, R.. (2005).

Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European

Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and

Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical

Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European

Society of Paediatric Research (ESPR). Journal of Pediatric

Gastroenterology and Nutrition, Vol. 41 , S1- S4. 19/julio/2016,

De ; www.espghan.org Base de datos.