NUTRICION EN PEDIATRIA

Ma. José Vilches V.Inta. Pediatría UNAB

ALIMENTACION EN LACTANTES

Los requerimientos son mayores que en los adultos por:

Elevado metabolismo basal Rápido recambio Elevados requerimientos de nutrientes Mayor pérdida de agua y de nutrientes

específicos

Los órganos de los recién nacidos, aparato digestivo, urinario, inmunológico, tienen en los primeros meses de vida algunas limitaciones de orden funcional así como estructural.

La alimentación del niño menor de un año persigue varios objetivos: • Proporcionar la energía y los nutrientes que aseguren una óptima expresión del potencial genético de crecimiento y del desarrollo biológico. • Prevenir el desarrollo de algunas patologías asociadas a la alimentación y a la nutrición por déficit o por exceso que se expresan en la infancia o en edades posteriores de la vida. • Desarrollar una conducta alimentaria adecuada, considerando que es a temprana edad cuando se establecen los hábitos y costumbres, factor difícil de modificar en etapas posteriores de la vida.

El primer período de vida es el único período en el desarrollo de un niño en que la motivación para alimentarse depende de un estado fisiológico, ellos sólo se alimentan cuando tienen hambre.

Durante el primer año de vida el lactante debe hacer la transición desde el amamantamiento a la alimentación con alimentos sólidos. La transición de la succión a la alimentación sólida requiere notables cambios en el desarrollo de la conducta alimentaria en los primeros años de vida. La aparición de habilidades motoras en el segundo semestre de vida facilita la introducción de alimentos sólidos. Para mantener un óptimo estado de salud y un adecuado crecimiento los lactantes deben aprender a aceptar una gran variedad de alimentos nuevos.

FUNCION DEL APARATO DIGESTIVO

La información acerca de la estructura y del funcionamiento del aparato digestivo permite afirmar que antes de los cuatro y seis meses de vida los niños presentan limitaciones fisiológicas importantes que impiden la introducción de alimentos diferentes a la leche.

Los recién nacidos muestran una menor presión del esfínter esofágico inferior en relación a la presión observada en adultos. Esta menor presión explica las regurgitaciones postprandiales observadas en el niño durante las primeras semanas de vida denominadas reflujo fisiológico del recién nacido y que desaparecen en forma progresiva alrededor del tercer mes de vida.

La acidez gástrica en los recién nacidos aumenta durante las primeras 24 horas de vida, sin embargo es sólo a los cuatro meses de edad que la producción de ácido gástrico en función del peso corporal es equivalente a la producida en los adultos. Otra de las enzimas digestivas, la pepsina, alcanza la mitad de actividad con relación a la etapa adulta durante la novena a decimosexta semana de vida.

Las enzimas encargadas de la hidrólisis de los disacáridos, oligosacáridos, dipéptidos y oligopéptidos aparecen en las vellosidades de las células epiteliales desde una etapa temprana de la vida fetal.

La lactasa es apenas detectable en la semana 40, por esta razón los niños nacidos antes del término de la gestación presentan hipolactasia fisiológica

La lipasa del páncreas aparece alrededor de la semana 34 de gestación, aumentando hasta cinco veces su actividad durante la primera semana de vida postnatal y hasta veinte veces más entre el primero y noveno mes de edad. La amilasa está casi ausente del intestino durante los primeros meses de vida, es por eso que los prematuros carecen de esta enzima al menos durante las primeras cuatro semanas de recién nacido. La tripsina se eleva lentamente ante el estímulo de pancreozimina-secretina, esto puede deberse a la falta de enteroquinasa o a la inmadurez de la función secretora del páncreas.

Los neonatos muestran durante las dos o tres primeras semanas de vida cierta deficiencia en la capacidad de síntesis de los ácidos biliares. Esta capacidad se manifiesta por una disminución de estos compuestos por debajo de la concentración crítica micelar, los niños de término tienen la mitad de sales biliares en relación a un adulto y los de pretérmino tienen sólo un sexto de lo que tiene un adulto.

La menor presión del esfínter gastroesofágico inferior, la escasa producción de ácido gástrico y de pepsina, la deficiente actividad de amilasa pancréatica y la limitada actividad de la lipasa y de las sales biliares, así como la menor producción de enteroquinasa, explican la incompleta absorción de las proteínas y las grasas y la limitada absorción de los almidones.

Durante el primer trimestre de la vida el intestino es particularmente vulnerable a la penetración de sustancias potencialmente antigénicas. Frente a la mayor permeabilidad del intestino, el calostro actúa facilitando la maduración de las células epiteliales, mejorando de este modo la absorción de nutrientes y acelerando el desarrollo de la barrera mucosa. A través de este mecanismo los niños alimentados con calostro tienen una menor penetración de antígenos.

DIGESTION Y ABSORCION DE NUTRIENTESH DE CEn la infancia se recomienda un aporte

de hidratos de carbono cercano al 55% de las calorías de la dieta. Debe destacarse que los niños alimentados sólo con lactancia exclusiva reciben sólo lactosa como hidrato de carbono.

*En el caso de niños alimentados con fórmulas, éstos reciben además sacarosa o polímeros de glucosa derivados del maíz u otros cereales

Aunque la lactasa es suficiente para hidrolizar la lactosa, en los niños de término igual se observa cierta ineficiencia para digerirla. Esto es más acentuado en prematuros donde cerca de un 60% de la lactosa es fermentada por bacterias en el colon.

*Para que se libere la glucosa contenida en los polisacáridos de los cereales es necesaria la presencia de glicosidasas. La presencia de una pequeña cantidad de amilasa salival y de glicosidasas en las microvellosidades de los enterocitos constituyen una alternativa a través de la cual los lactantes, en los primeros meses, toleran cantidades moderadas de almidones.

GRASASLas grasas representan la principal fuente de energía durante los

primeros meses de vida, entre un 40 a un 50% de lo proporcionado por la leche materna.

*es necesaria la presencia de lipasa y sales biliares, la primera para la hidrólisis de los triglicéridos y las últimas para la emulsificación de las grasas que ocurre antes de la lipólisis

Considerando que la actividad de lipasa es baja en el recién nacido y mucho más en el prematuro, las lipasas linguales y gástricas cobran una gran importancia compensando el déficit de lipasa pancréatica. La bilis puede ayudar también en la lipólisis de los ácidos grasos que no han sido hidrolizados.

La cantidad de grasa ingerida y absorbida por los recién nacidos es mayor que la consumida por los adultos cuando se expresa por peso o superficie corporal, los niños reciben cerca de 5g/kilo/día de grasa y un adulto recibe alrededor de 1g/kg/día.

PROTEINASCuando los niños nacen tienen una actividad proteolítica

suficiente para facilitar la absorción de los aminoácidos. La producción de ácido clorhídrico y pepsina es baja en los

primeros meses de vida, la acción de la enteroquinasa va en aumento, la actividad tríptica (tripsinógeno en tripsina) es semejante a la de un adulto desde los primeros días de vida, de esta forma los zimógenos de las otras proteasas (quimiotripsinógeno y carboxipeptidasa) son activadas precozmente. Las peptidasas del borde luminal tienen un 100% de actividad desde que el niño nace, favoreciendo de este modo la absorción de los productos de la hidrólisis de las proteínas.

*El riesgo de alergia a la proteína de la leche de vaca disminuye alrededor del año de vida porque disminuye la absorción de proteínas que son potencialmente antigénicas. Por esta razón el consumo de leche entera de vaca no se recomienda durante el primer año de vida.

Evaluación NutricionalLa evaluación nutricional

considera la medición de ◦Peso◦Talla◦Circunferencia craneana◦Otros parámetros como pliegues

cutáneos y circunferencias corporales

La calificación se realiza en base a:

P/E mediciones por sí solas no sirven

T/EP/T en cjto evalúan crecim y

E° nutric. + Anamnesis y ex.fisico

CALIFICACION NUTRICIONAL COMO CRITERIO PARA EL DNI

DNI

MALNUTRICION POR DEFICIT

RIESGO DE DESNUTRIR DESNUTRICION

EUTROFICO MALNUTRICION POR EXCESO

SOBREPESO OBESIDAD

CALIFICACION NUTRICIONAL COMO CRITERIO PARA EL DNI

MALNUTRICION POR DEFICIT

RIESGO DE DESNUTRIR

< 1 A

P/E -1 Y -2

> 1 A

P/T -1 Y -2

DESNUTRICION

< 1 A

P/E ≤ -2

> 1 A

P/T ≤ -2

CALIFICACION NUTRICIONAL COMO CRITERIO PARA EL DNI

MAL NUTRICION

POR EXCESO

SOBREPESO

> 1 m

P/T +1 y +2

OBESIDAD

> 1 m

P/T ≥ +2

Aspectos a considerar para realizar un DNI Peso, talla y circunferencia craneana al nacer y catalogación

según edad gestacional Edad, peso, talla y circunferencia craneana actuales Encuesta alimentaría Análisis cuantitativo y cualitativo de la dieta Registro de actividad física Patologías agudas recientes Velocidad de crecimiento pondoestatural Antecedentes de diagnóstico de riesgo nutricional previamente Características Antropométricas de los padres Búsqueda dirigida de co-morbilidad Antecedentes familiares de patología crónica de relevancia

nutricional (infarto agudo al miocardio, accidente vascular encefálico, dislipidemias, diabetes, enfermedad celíaca, fibrosis quística, enfermedades renales, cardiopatías congénitas, etc).

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES SEGÚN EDAD

LME Para el Niño(a): a) Nutrición óptima b) Fácil digestibilidad c) Mayor protección inmunológica y menor frecuencia y gravedad de infecciones

como diarrea, otitis e infecciones respiratorias d) Mejor desarrollo intelectual. Estudios han demostrado que existiría un coeficiente

intelectual 2,6 puntos más altos en los niños(as) alimentados al pecho materno vs los alimentados con fórmulas y esta diferencia se acentúa en los recién nacidos prematuros

e) Mejor organización biocronológica y del estado de alerta. f) Patrones afectivos-emocionales más adecuados. g) Mejor desarrollo dento maxilar y facial. h) Menor frecuencia de trastornos alérgicos en el primer año de vida en los

niños(as) con factores de riesgo (familiares de primer grado con enfermedades atópicas).

i) Menor riesgo de desarrollo de Diabetes Mellitus tipo 1, en niños(as) con antecedentes de familiares de primer grado con esta enfermedad.

j) Menor riesgo de obesidad en etapas posteriores de la vida, efecto que es proporcional a la duración de la lactancia materna.

k) Existe además fuerte evidencia científica en relación a que la lactancia materna podría disminuir el desarrollo de: meningitis, enfermedades inflamatorias intestinales, Diabetes Mellitus tipo 2, hipercolesterolemia, Linfoma de Hodgkin’s y trastornos de conducta Alimentaria de la infancia.

Para la Madre: a) Retracción precoz del útero. b) Recuperación del peso, ayuda a perder grasa ganada

durante el embarazo. c) Prevención de cáncer de mamas y ovario. d) Fortalecimiento de la autoestima materna. e) Establecimiento del apego madre niño(a) f) Satisfacción emocional de la madre. g) Menor costo económico. h) Probable menor riesgo de depresión posparto.

Para la Familia y la Sociedad:  a) Refuerzo de lazos afectivos familiares, prevención del

maltrato infantil. b) Espaciamiento de los nacimientos. c) Ahorro en alimentos y gastos por enfermedad.

Contraindicaciones de LM(Esta indicación debe estar establecida por médico)

Infección de la madre con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

Infección tuberculosa activa no tratada en la madre

Uso de fármacos o drogas u otras sustancias químicas que afectan a la madre, la leche materna o al lactante.

Galactosemia clásica y algunos otros errores congénitos del metabolismo

Tratamiento oncológico en curso Indicaciones específicas del médico tratante

LACTANCIA ARTIFICIALCaracterísticas de las Formulas

Artificiales:Basadas en leche de vaca modificada.

◦La leche de vaca sin modificaciones es inadecuada para los lactantes menores de un año ya que tiene una concentración excesiva de proteínas, Ca, P y Na. Además es deficiente en ácidos grasos esenciales, Vitaminas: C, E y D. El Fe, Zn, y Cu junto con ser insuficientes, se absorben pobremente.

Se trata de asemejar a la leche materna.Densidad Energética: 67 kcal / 100 ml

LH y LV

Formulas de Inicio:Indicadas para niños < de 6 meses.Se pueden indicar como complemento de LMLa principal fuente de CHO LactosaLípidos vegetales con buen aporte de ácidos

Grasos mono y poliinsaturados.Vitaminas y Minerales de acuerdo a

reglamentación.Composición nutricional similar (predomina

elección por costo)Adición de aminoácidos como taurina, carnitina y

nucleótidos.Formulas de Inicio Nan 1, S26, Enfamil, etc (Dilución al 13%)

Formula de Inicio Alternativa Leche purita fortificada(Suplementada con Fe, Cu y Zn)

Dilución habitual: 7.5 %

Agregar: - Azúcar o maltodextrina 2.5 %- Aceite vegetal 2%

Fórmulas de Continuación(Nan 2, Enfamil 2, etc.) Dilución habitual: 13 a 15% Fórmulas de Continuación AlternativaLeche Purita fortificadaDilución habitual: 7.5 %Agregar:

◦Azúcar o maltodextrina 2.5 %◦Cereal 3%

Fórmulas para lactantes mayores de 1 año12 – 18 m

◦LPF 10%◦Cereal 3%◦Azucar 2.5%

18 m y + ◦LPC 10%◦Azucar 2.5%

¿Cuánto dar?

EDADMl/mamadera0-1 m 601 m 902 m 1203 m 1504 m 1805 m 180-2006-12 m 20012 m + 250

MEDIDAS1 medida roja leche 5gr leche

3 gr cereal10 gr azucar

1 cucharadita té 5 ml aceite5 gr azucar

1 cucharada sopera el doble de las

medidas rojas

Prescripción de FL artificial1.- Calcular las necesidades diarias de calorías, según la edad y peso del lactante.

2.- Elegir la fórmula de acuerdo a edad, estado nutricional, costo, etc. 

3.- Calcular el volumen diario, el que se obtiene dividiendo el total de calorías diarias, por las aportadas por 100 ml de la fórmula elegida, multiplicado por 100. (Regla de 3) En menores de 2 años pueden utilizar 1,5 cc x Calorías totales día

4.- Determinar el fraccionamiento. 5.- Calcular el volumen de cada FL, dividiendo el volumen total por el

número de veces que se entrega en el día. 6.- Calcular los gramos de formula y otros componentes utilizando

una regla de 3 según su % de dilución. 7.- Dividir el gramaje total por el contenido de 1 medida o

cucharadita, para indicar cuantas en total deben ser usadas.  8.-En los casos en que el niño ya esté en edad de recibir

alimentación sólida, se resta a la recomendación de calorías la cantidad aportada por la leche materna o artificial. (Como se verá mas adelante)

9.- La diferencia deberá ser aportada por la alimentación complementaria.

Recomendaciones para iniciar alimentación complementaria

El volumen a administrar de la papilla variará según la edad y el crecimiento. Hasta los 8 meses se considera adecuado alcanzar progresivamente 150 ml de comida (3/4 taza), más 100 ml (1/2 taza) de fruta, aproximadamente.

Desde los 9 meses las cantidades adecuadas serán de 180 a 200 ml y 100 ml, respectivamente.

EDAD ALIMENTO

6to MES CARNES

8vo MES LEGUMBRES

1Omo MES PESCADO Y HUEVOS

SUPLEMENTOS NUTRICIONALESVitamina D Se debe suplementar con 200 UI de vitamina D al día desde el mes de vida

y hasta el año de edad, a todos los lactantes alimentados con leche materna exclusiva, o con leche no fortificada o con ingesta menor a 500 ml/día de leche fortificada con vitamina D (fórmula de inicio o continuación).

Las soluciones orales de vitamina D disponibles en el comercio, aportan aproximadamente las 200 UI requeridas en 4 ó 5 gotas diarias.

Hierro En aquellos niños(as) que reciben sólo leche materna o fórmulas lácteas no

fortificadas con hierro, se debe iniciar la suplementación profiláctica (1-2 mg/kg/día) a los cuatro meses de vida y hasta el año de edad. Esta indicación se adelanta en lactantes de bajo peso o aquellos niños(as) prematuros, los que deben iniciar el aporte cuando dupliquen el peso de nacimiento o a los dos meses de edad cronológica y hasta el año de edad corregida.

Zinc La suplementación con zinc se recomienda a partir de los 2 meses de

vida en los lactantes prematuros alimentados con pecho materno exclusivo y/o fórmulas que no sean de prematuros, a dosis de 3 mg/día hasta el año de vida (dar como solución en 1 dosis diaria)

Alimentación del Niño menor de 2 añosFuente: Norma para la alimentación de 0 a 2 años. MINSAL

Alimentación del lactante de 0 a 6 meses:1. Lactancia Materna libre demanda2. Formulas de Inicio Dilución 13%3. Leche Purita Fortificada- Dilución 7.5 %- Azúcar o maltodextrina 2.5 %- Aceite vegetal 2%4. Fraccionamiento:- 2 a 3 meses: cada 3 horas (7 a 8 veces)- > 3 meses: cada 4 horas ( 5 a 6 veces)

Alimentación del lactante de 6 a 11 meses:1. Lactancia Materna2. Formulas de Inicio o Continuación

Dilución 13-15%3. Leche Purita Fortifica- Dilución 7.5 %- Azúcar o maltodextrina 2.5 %- Cereal 3%4. Alimentación Complementaria5. Fraccionamiento y volúmenes:

- 6 a 8 meses:◦FL 200 cc x 4 veces◦SP 150 grs. X 1 vez◦Fruta 100 grs. X 1 vez

Ejemplo de Horarios:

- 8 a 11 meses:◦FL 200 cc x 3 veces◦SP 180 grs x 2 veces◦Fruta 100 grs. X 2 veces

Ejemplo de Horarios:

Alimentación del lactante de 12 a 23 meses: 1. Formula de Continuación o Leche de vaca en polvo 18-

26% MG. 2. Leche Purita Fortificada 12 a 17 meses

◦ Dilución: 10 %◦ Azúcar 2.5 %◦ Cereal 3-%

3. Desde los 18 meses Leche Purita Cereal.◦ Dilución: 10 %◦ Azúcar o maltodextrina 2.5 %

4. Alimentación Complementaria: Incorporación a la alimentación familiar.

5. Comenzar suspensión de Leche nocturna El volumen de leche debe ser de 400 a 500 ml/día, en caso que no se alcance debe agregarse otro producto lacteo en el día (quesillo, yogur, etc)

6. Crear el hábito de consumir ensaladas.

RESUMEN

GRACIAS