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Nutrición parenteral domiciliaria.

Instructivo de administración

Administración de la nutrición parenteral

1- Bolsa de nutrición parenteral

- ¿Qué es una bolsa de nutrición parenteral?

Una bolsa de nutrición parenteral es una mezcla de nutrientes, contenidos en un envase

final, plástico y estéril. Figura 1

Cada bolsa contiene los nutrientes indicados por el médico para cada paciente en

particular.

La mezcla de nutrientes está compuesta por:

- Hidratos de carbono o azúcares.

- Aminoácidos o proteínas.

- Grasas.

- Electrolitos (sodio, potasio, magnesio, calcio y fósforo).

- Oligoelementos (cobre, manganeso, selenio, cromo y molibdeno).

- Vitaminas.

Se utilizan para alimentar a una persona por vía intravenosa, cuando no es posible la

alimentación por boca o la utilización del intestino.

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- ¿Cómo se elabora la bolsa?

Como la nutrición parenteral es administrada directamente al torrente sanguíneo es

necesario que su elaboración sea en cabinas especiales, llamadas de flujo laminar, en un

ambiente con aire filtrado a través de filtros especiales, de manera de asegurar la

esterilidad de las bolsas. Todo el proceso está bajo la supervisión de farmacéuticos

especializados. Figura 2

El personal que elabora las bolsas está constituido por técnicos entrenados para realizar

esta tarea, utilizando técnica aséptica y vestidos con ropa estéril (guantes, camisolines,

cofias y barbijos).

Figura 1 Bolsa de Nutrición parenteral

Figura 2 Elaboración de la nutrición parenteral

Asa para colgar

Rótulo

Puerto de conexión a

la guía

La

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- ¿Qué debo controlar en la bolsa antes de conectarla?

Rótulo

- Nombre del paciente.

- Fecha de elaboración.

- Fecha de vencimiento (la bolsa debe terminar de pasar el día de la fecha de

vencimiento que figura en el rótulo).

- Volumen total a administrar

Temperatura

- Al recibirla en la heladera de transporte debe estar FRÍA.

- Antes de infundirla debe estar a TEMPERATURA AMBIENTE.

¡IMPORTANTE!

No calentar la bolsa ni colocarla cerca de una fuente de calor o luz.

Sacar de la heladera entre 30 y 60 minutos antes de conectarla

y dejar que tome la temperatura del ambiente

Aspecto de la bolsa

- Las bolsas CON LÍPIDOS son opacas, color crema y homogéneas. No deben

tener “burbujas” como de aceite.

- Las bolsas SIN LÍPIDOS son transparentes y amarillas. No deben tener

precipitados que se observan como pequeñas piedritas dentro de la bolsa.

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Figura 3 Bolsa de nutrición parenteral con y sin lípidos

Bolsas de nutrición parenteral: ¡RECORDAR!

- Guardar la bolsa en la heladera, separada del resto de los alimentos. No colocar en el

congelador ni en el freezer (colocarla en el centro de la heladera, nunca en la puerta).

- Sacar la bolsa de la heladera una hora antes de utilizarla.

- Si la bolsa está húmeda por fuera, debe secarse con una toallita desechable.

- Hasta que tome la temperatura adecuada se debe dejar, sin abrir, a temperatura

ambiente, alejada de toda fuente de calor (calefacción, luz solar), en un lugar limpio.

- Comprobar que el aspecto sea homogéneo, (sin gotas, glóbulos o partículas muy

grandes suspendidas) al inicio y durante la infusión.

- Comprobar que la bolsa no esté rota, que el contenido no sea turbio, o cualquier otra

situación no habitual.

2- ¿Por qué es importante aprender las técnicas de manipulación del catéter y de la

nutrición parenteral?

Para que la administración de la nutrición parenteral sea SEGURA para el/la niño/a.

Así trabajamos para:

Evitar las infecciones del catéter.

Evitar que el catéter se rompa.

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Evitar que el catéter se salga.

Evitar que el catéter se obstruya.

Evitar que la nutrición parenteral se infunda demasiado rápido o demasiado

lentamente.

¡IMPORTANTE!

Mantener SIEMPRE la técnica ASÉPTICA para manipular el catéter y la nutrición

parenteral, y así evitar la CONTAMINACIÓN del catéter con gérmenes.

¿Por qué debe pasar TODA la bolsa de nutrición parenteral?

Porque así le aportamos la cantidad de agua y nutrientes que el/la niño/a necesita.

¿Por qué es necesario respetar las horas de conexión y los horarios?

- Para que el/la niño/a tolere bien la nutrición parenteral mientras esté

conectado/a, respetando su capacidad de asimilar los nutrientes.

- Para que el/la niño/a no se deshidrate mientras está desconectado/a.

3- Materiales

A- Bomba de infusión: es un aparato que permite infundir la nutrición parenteral a una

velocidad determinada.

Hay distintos modelos. En general tienen un visor y un teclado para programar:

- La velocidad de infusión en ml/hora (goteo).

- La cantidad total a infundir (que es el volumen de la bolsa).

Las bombas tienen una serie de alarmas que se activan ante:

- la finalización de la infusión.

- la oclusión de la guía o el catéter.

- la presencia de aire en la guía.

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Las bombas funcionan con energía eléctrica y tienen una batería con un número

determinado de horas de autonomía. Se recomienda mantener siempre enchufada la

bomba, salvo cuando se limpia.

La bomba debe estar en un lugar seco, alejada de la luz y el calor y fuera del alcance de

los niños.

Figura 4 Bomba de infusión

- ¿Cómo se limpia la bomba?

Se recomienda limpiar y desinfectar con frecuencia las superficies externas del aparato:

Preparar una solución de detergente diluido en agua.

Apagar y desconectar el aparato de la fuente de energía eléctrica.

Humedecer un paño descartable con la solución detergente y limpiar todos los

lados de la bomba incluyendo el teclado, cuidando de no mojar los enchufes. No

utilizar pulverizadores en base a alcohol porque dañan el material de la bomba.

B- Guía de infusión: es un tubo flexible y largo a través del cual se infunde la nutrición

parenteral. En general son específicas para cada modelo de bomba de infusión. Deben

cambiarse diariamente, nunca reutilizar. Deben tener doble envoltorio que tiene que

estar íntegro. Figura 5}

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Figura 5. Guía de infusión conectada a la bomba y al catéter

C- Elementos de barrera: vestimenta descartable que permite mantener una barrera

aséptica. El camisolín, los guantes y el campo deben ser estériles y no reutilizarse. Figura

6

Figura 6 Elementos de barrera: gorro, barbijo, camisolín y guantes

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D- Gasas 10 x 10 estériles: se utilizan embebidas en antiséptico para actuar como

barrera al manipular el catéter. También se usan para curar la entrada del catéter.

La gasa que se utiliza para curación de la entrada debe ser sintética. Es pequeña y

delgada. Se coloca sobre la entrada del catéter a la piel.

E- Jeringas descartables estériles de 5 o 10 ml: se utilizan para el lavado con solución

fisiológica y para infundir la heparina durante el cierre del catéter.

F- Filtro en línea de 1.2 micras: cumple la función de atrapar todas las partículas que

puedan aparecer durante la administración de la nutrición parenteral al igual que burbujas

de aire. Se coloca entre el catéter y la guía de infusión. Figura 7

Figura 7 Filtros en línea

G- Ampollas de solución fisiológica x 5 ml: se utilizan para lavar el interior del catéter

con el propósito de evitar que se ocluya. Figura 8

H –Heparina sódica 50 U/ml x 5 ml: es un anticoagulante diluido que se infunde dentro

del catéter durante la desconexión para evitar que el catéter se ocluya. Figura 8

Figura 8 Ampollas de solución fisiológica y heparina 50 U/ml

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I- Antisépticos: son sustancias químicas en estado líquido que eliminan a distintos

microorganismos. Utilizamos distintos tipos:

1) Para el lavado de manos:

- Clorhexidina al 4% .

- Iodopovidona al 5% jabonosa.

- Alcohol en gel al 70%.

2) Para curación de entrada

- Clorhexidina al 2% en alcohol al 70%

- Solución de iodopovidona al 10%

J- Parche adhesivo transparente o cinta adhesiva hipoalergénica: se colocan sobre la

gasa de curación de la entrada del catéter para fijarla. (Figura 9)

Figura 9 Parche trasparente y gasa de curación para la entrada del catéter

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K- Cinta adhesiva de papel: se utiliza para fijar las gasas que cubren el extremo del

catéter (cuando el/la niño/a está desconectado/a) o la unión catéter-filtro guía de infusión

(cuando el/la niño/a está conectado/a)

L- Tapones estériles: se utilizan para cerrar el catéter cuando el/la niño/a está

desconectado/a. Pueden utilizarse los tapones de las llaves de 3 vías.

- ¿Dónde guardar los materiales?

Lugar EXCLUSIVO para los materiales: armario, repisa, caja.

Debe ser un lugar limpio, seco, lejos de fuentes de luz y calor.

Fuera del alcance de los/as niños/as.

MATERIALES ¡IMPORTANTE!

- Verificar que la ampolla a utilizar sea la indicada.

- Verificar fecha de vencimiento. Avisar al farmaceútico si hay material vencido.

- Verificar que los envoltorios estén íntegros y limpios.

- Utilizar primero los que se vencen antes.

- Tener insumos de repuesto pero NO acumular.

4- Conexión de la nutrición parenteral

- Material necesario Figura 11

• Bomba de perfusión: 1

• Guía de infusión: 1

• Filtro de 1.2 micras

• Bolsa de nutrición parenteral: 1

• Gorro, barbijo para operador y ayudante (si el/la niño/a es mayor a 2 años

debe también debe utilizar también gorro y barbijo).

• Camisolín estéril para el/a operador/a

• Guantes estériles: 1 par (para operador/a)

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• 1 campo estéril.

• 3 - 4 sobres de gasas estériles (10 x 10 cm)

• Jeringa 5 o 10 ml: 2

• Ampollas de solución fisiológica: 2.

• Solución antiséptica jabonosa iodada al 5% o gluconato de clorhexidina al 4%.

• Solución antiséptica iodada 10%.

• Cinta adhesiva de papel

• Malla de sujeción

-

Procedimiento (con dos operadores/as)

1- Retirar de la heladera la bolsa de nutrición parenteral 30 minutos antes de

comenzar la conexión. Verificar que corresponda al/la paciente y la fecha de

elaboración y vencimiento.

2- Preparar los materiales: limpiar el área de trabajo con un paño humedecido con

hipoclorito de sodio (lavandina) o alcohol al 70%. Figura 10 Colocar todos los

materiales a utilizar en el área de trabajo limpia, evitando todo tipo de

manipulación innecesaria de los mismos.

Figura 10 Limpieza de la mesa de trabajo

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Figura 11 Materiales para desconexión

3- El/La operador/a (el que realiza la conexión) y el ayudante realizan el primer

lavado de manos social (ver capítulo 2, página….)

Figura 12 Lavado de manos

4- El/la operador/a y el/la ayudante se colocan gorro y barbijo. (Figura 6)

5- El/la ayudante y el/la operador/a realizan el lavado de manos con antiséptico. (ver

descripción en capítulo 2, página….)

6- El/la operador/a se coloca el camisolín estéril (asistido por el/la ayudante) y los

guantes estériles, entregados por el/la ayudante. (Figura 6)

7- El/la ayudante entrega el campo quirúrgico estéril al/la operador/a, quien lo

sostiene hasta que el/la ayudante cumple con el paso siguiente.

8- El/la ayudante quita las gasas que cubren el extremo del catéter. El/la operador/a

despliega el campo apoyándolo debajo de la salida del catéter, donde el/la

ayudante dejará caer el catéter libre de gasas, con la precaución de no tocar el

extremo del catéter ni el campo.

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Figura 13 Colocación del campo estéril

9- El/la ayudante alcanza gasas estériles al operador y se las humedece con

solución iodada 10%. El/la operador/a cubre con estas gasas el extremo del

catéter. Figura 14

Figura 14 Manipulación con gasa embebida en iodopovidona del extremo del

cateter

10- El/la ayudante alcanza el filtro, la jeringa y la ampolla con solución fisiológica que,

previamente, fue limpiada con una gasa estéril con la solución iodada al 10% que

le entrega el/la operador/a.

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Figura 15 Llenado de la jeringa de solución fisiológica

11- El/la operador/a carga la jeringa con solución fisiológica (figura 15), purga el filtro

(figura 16), lo conecta al catéter e inyecta 5-10 ml para verificar la permeabilidad

del catéter y lavarlo. (figura 17)

Figura16 Purgado del filtro con solución fisiológica

Figura 17 Infusión de solución fisiológica

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¡IMPORTANTE!

Girar con suavidad para ajustar el filtro. Si se gira poco puede desconectarse o puede

haber una pérdida de nutrición parenteral. Si se gira mucho se puede romper la rosca

o quedar el filtro incrustado en el catéter.

12- El/la ayudante abre el envoltorio externo de la guía, sin tocar el envoltorio interno.

13- El/la operador/a retira la guía del envoltorio interno y le alcanza al/la ayudante el

extremo que conecta a la bolsa.

14- El/la ayudante conecta el extremo de la guía a la bolsa (Figura 18) y comienza a

purgarla.(Figura 19)

Figura 18 Conexión de la guía de infusión a la bolsa de nutrición parenteral

Figura 19 Purgado de la guía de infusión

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¡IMPORTANTE!

Evitar que entre aire en la guía durante el purgado

15- El/la operador/a sostiene el extremo distal de la guía que está sobre el campo,

hasta que la guía se purga completamente; retira la jeringa del filtro y conecta la

guía al mismo (Figura 20). El catéter se manipulará con gasas embebidas en

solución iodada al 10%.

Figura 20 Conexión entre catéter filtro y guía de infusión

16- El/la operador/a envuelve la conexión con gasas estériles secas.

17- El/la ayudante envuelve la conexión de la guía y la bolsa con gasas estériles secas

y fija la unión del catéter, filtro y guía, con cinta de papel. Figura 21

Figura 21 Conexiones entre catéter-filtro-guía de infusión envueltas en gasas

estériles

18- El/la operador/a programa la bomba de infusión con el volumen y la velocidad de

infusión según la indicación médica y se inicia la infusión. Figura 26

Figura 22 Bomba de infusión

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19- El/la operador/a registra la hora de inicio de la infusión

¡IMPORTANTE!

No olvidar subir la velocidad de infusión cada 30 minutos para hacer el ciclo

indicado por el médico

5- Desconexión de la nutrición parenteral

- Material necesario:

Gorro, barbijo (para el/la operador/a, el/la ayudante y el/la niño/a si es mayor de 2

años)

Camisolín estéril: 1

Guantes estériles: 1 par

Campo estéril: 1

3 - 4 sobres de gasas estériles (10 x 10).

Jeringa 5 o 10 ml: 2

Ampolla de heparina 50 U.I./ml o jeringa prellenada con heparina 50 U.I./ml.

Ampolla de solución fisiológica: 1

Tapón de catéter

Solución antiséptica jabonosa iodada al 5% o gluconato de clorhexidina al 4%.

Solución antiséptica iododa 10%.

Cinta adhesiva de papel

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Malla de sujeción

Figura 23 Materiales para desconexión

- Procedimiento

1- Preparar los materiales

2- Realizar los lavados de manos y colocarse la vestimenta estéril

Ver puntos 2 a 6 en el apartado “Conexión de la nutrición parenteral página….”

3- El/la ayudante entrega el campo quirúrgico estéril al/la operador/a, quien lo

sostiene hasta que el/la ayudante cumple con el paso siguiente.

4- El/la ayudante quita las gasas que cubren el extremo del catéter-filtro-guía.

El/la operador/a despliega el campo apoyándolo debajo de la salida del

catéter, donde el/la ayudante dejará caer el catéter libre de gasas, con la

precaución de no tocar el extremo del catéter ni el campo.

5- El/la ayudante le alcanza gasas estériles al/la operador/a y se las humedece

con solución iodada al 10%. El/la operador/a cubre con estas gasas el

extremo del catéter y de la guía.

6- El/la ayudante le entrega la jeringa al operador y luego limpia la ampolla de

solución fisiológica con antiséptico.

7- El/la operador/a carga 5 ml de solución fisiológica, desconecta el filtro-guía

del catéter e inyecta 5 ml de solución fisiológica y deja la jeringa conectada.

Figura 24

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Figura 24 el operador inyecta solución fisiológica en el catéter

8- El/la ayudante le entrega la jeringa al operador y luego limpia la ampolla de

heparina con antiséptico.

9- El/la ayudante abre la ampolla de heparina y se la presenta al/la operador/a.

10- El/la operador/a carga la heparina en la jeringa de 5 ml o utiliza la jeringa

prellenada de heparina. El/la operador/a desconecta la jeringa con solución

fisiológica y coloca la de heparina e inyecta entre 1 a 1.5 ml de heparina

(según el tamaño del catéter). El/al ayudante clampea el catéter. Figura 25

Figura 25 Clampeo del catéter

11- El/la ayudante le entrega el tapón al/la operador/a.

12- El/la operador/a retira la jeringa, deja caer unas gotas de heparina dentro del

catéter para que no quede aire; enrosca el tapón Figura 26 y lo envuelve con

gasas estériles. Figura 27

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Figura 26 Colocación del tapón

14- El/la ayudante lo fija con cinta de papel. El/la ayudante asegura el catéter con

la malla de sujeción.

15- Figura 27 Catéter cerrado con extremo cubierto por gasas malla de

sujeción

5- Curación de la entrada del catéter

Es muy importante el monitoreo periódico de la entrada cutánea del catéter ya que

pueden presentarse complicaciones relacionadas a la misma. Debe realizarse cada 72 hs

o diariamente si hay alguna anormalidad, si se ensució o despegó la curación, o si se

observa secreción que mancha la gasa.

Es conveniente realizar la curación de la entrada luego de la desconexión

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¿Qué debemos observar?

Figura 28 Entrada del catéter

1- Catéter

- Que esté íntegro, sin roturas.

- Que no se haya desplazado.

- Que no se vea el cuff por fuera de la entrada

2- Curación

- Que esté bien fijada.

- Que esté limpia y seca.

- Que no esté manchada con sangre o secreción

3- Piel alrededor de la entrada

- Que esté seca.

- Que no esté enrojecida.

- Que no esté hinchada.

- Que no tenga secreción

4- Túnel subcutáneo

- Que no esté enrojecido

- Que no esté hinchado

- Que no presente dolor

Material necesario:

Gasas 10 x 10 2 paquetes.

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solución antiséptica iodopovidona al 10% o clorhexidina al 2% en alcohol al

70%.

gasa para curación.

parche transparente o cinta adhesiva hipoalergénica.

Si se realiza la curación fuera de la conexión o desconexión: gorro, barbijo (para

operador/a, ayudante y niño/a), camisolín y guantes estériles, campo estéril.

- Procedimiento

1- El/la ayudante despega el apósito que cubre la entrada del catéter y entrega al/la

operador/a las gasas estériles de 10x10. Figura 29

Figura 29 El ayudante retira el apósito que cubre la entrada

2- El/la operador/a sostiene las gasas y las embebe en solución de clorhexidina al

2% en alcohol al 70% o solución antiséptica iodada 10%.

Figura 30 Se embeben gasas en el antiséptico

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3- El/la operador/a observa las características de la piel de la entrada del catéter

(Figura 30) y procede a realizar la limpieza de la zona con movimientos circulares

suaves , desde adentro hacia fuera y de arriba hacia abajo ,teniendo especial

cuidado en no contaminar la zona ya desinfectada.

Figura 30 Se observa la entrada del catéter

4- El/la ayudante levanta el catéter desde el extremo (conectado a la guía en caso de

realizar la curación al momento de la conexión o cerrado ya con gasas en el caso

de realizar el procedimiento después de la desconexión), permitiendo completar la

limpieza en la zona inferior de la entrada.

5- Limpieza de la entrada

6- El/la ayudante entrega la gasa estéril de 2x2 cm al operador que cubre la entrada

y la fija con el apósito transparente o la cinta adhesiva hipoalergénica ancha.

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Importante

Si la curación de la entrada se realiza en un momento distinto al de la conexión o

desconexión de la nutrición parenteral se debe iniciar el procedimiento con los

puntos 2 a 6 del apartado “Conexión de la parenteral”

7- ¿Cómo descartar las bolsas utilizadas y los insumos? .

Los residuos generados por los pacientes con nutrición parenteral durante los procesos

de conexión y desconexión de las bolsas y curación del catéter son considerados

residuos patogénicos.

Todo generador debe ser responsable de los residuos patogénicos que genera, del daño

que éstos pudieran producir a las personas y al ambiente y del destino de estos residuos.

Los objetivos de realizar un adecuado descarte de los residuos patogénicos son:

Proteger la salud de las personas en contacto con el paciente y a la comunidad en

general, mejorando las condiciones de higiene y seguridad en el hogar.

Promover el cuidado del medio ambiente evitando o reduciendo, tanto como sea posible,

la contaminación ambiental relacionada a este tipo de residuos.

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¿DÓNDE DESCARTAR CADA MATERIAL?

DESCARTADOR

- Jeringas

- Gasas

- Guías

- Llave de tres vías

- Guantes

- Ampollas vacías de solución fisiológica y/o heparina

BOLSA ROJA

- Camisolín

- Gorro

- Barbijo

- Campos

- Bolsas de nutrición vacías