NOVES NOVES ESTRATESTRATÈÈGIES GIES TERAPTERAPÈÈUTIQUES UTIQUES

EN EL EN EL RETINOBLASTOMARETINOBLASTOMA

Jaume CatalJaume Catalàà MoraMoraUnitat Unitat RetinoblastomaRetinoblastoma HSJDHSJD

Hospital Sant Joan de DHospital Sant Joan de Dééu. Esplugues de Llobregatu. Esplugues de Llobregat

INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓ�� Tumor Tumor intraocularintraocular

maligne + freqmaligne + freqüüent ent infinfàància (ncia (1/15.000 RN vius1/15.000 RN vius))

�� Bilateral 1/3Bilateral 1/3�� Edat mitjana al Edat mitjana al

diagnòsticdiagnòstic�� 12 mesos bilaterals12 mesos bilaterals�� 23 mesos unilaterals23 mesos unilaterals

Desjardins L. http://Desjardins L. http://www.snof.org/maladies/retinoblastome.htmlwww.snof.org/maladies/retinoblastome.html

Martin N et al . Retinoblastoma. Annals Martin N et al . Retinoblastoma. Annals dd’’OftalmologiaOftalmologia 2001; 9: 742001; 9: 74--9292

AbelairasAbelairas J et al. J et al. ActualizaciActualizacióónn en en CirugCirugííaa OftOftáálmicalmica PediPediáátricatrica. Madrid. . Madrid. TecnimediaTecnimedia. 2000. 259. 2000. 259--341341

HISTÒRIAHISTÒRIA18091809 WardropWardrop. Enucleaci. Enucleacióó

18641864 VirchowVirchow. Glioma retinal. Glioma retinal

18991899 FlexnerFlexner i i WintersteinerWintersteiner: : rosetes tumorals similars rosetes tumorals similars fotorreceptorsfotorreceptors

19201920

19701970

19981998

VerhoeffVerhoeff: : BraquiterBraquiterààpiapia

KnudsonKnudson: tipus d: tipus d’’herherèènciancia

AbramsonAbramson: QT : QT intraarterialintraarterial

Albert DM. Historic review of retinoblastoma. Ophthalmology 1987Albert DM. Historic review of retinoblastoma. Ophthalmology 1987 94: 65494: 654--62. 62.

TRACTAMENTTRACTAMENT

�� Objectius:Objectius:1.1. Vida pacientVida pacient2.2. Globus ocularGlobus ocular3.3. VisiVisióó

�� QuimiorreducciQuimiorreduccióó + Consolidaci+ Consolidacióó locallocal�� SupervivSupervivèència global 94 %ncia global 94 %

QUIMIORREDUCCIQUIMIORREDUCCIÓÓSISTSISTÈÈMICAMICA

�� ObjectiusObjectius�� Preservar globus i visiPreservar globus i visióó�� Evitar RadioterEvitar Radioterààpia externapia externa�� Millorar pronòstic vital Millorar pronòstic vital

(malaltia (malaltia extraocularextraocular))�� VincristinaVincristina, , CarboplatCarboplatíí, ,

EtopòxidEtopòxid (3(3--6 cicles)6 cicles)�� Complicacions:Complicacions:

�� OtotoxicitatOtotoxicitat carboplatcarboplatíí�� AlteraciAlteracióó fertilitat (fertilitat (etopòxidetopòxid))�� Segons tumors:Segons tumors:

�� LeucLeucèèmia Mieloide mia Mieloide Aguda Aguda quimioquimio--induinduïïdada15%15%

�� No prevenciNo prevencióó nous tumorsnous tumors

�Guièze R, et al. Leucémies aiguës myéloïdes secondaires aux traitements : implication

des mécanismes de réparation de l'ADN. Bull Cancer. 2011 Mar 22. Epub.

QUIMIOTERQUIMIOTERÀÀPIA PIA INTRAARTERIALINTRAARTERIAL

�� Dosis 10 Dosis 10 vcvc inferiors, inferiors, administraciadministracióó local directa: alta local directa: alta efectivitat, menys efectivitat, menys complicacions, menys costcomplicacions, menys cost

�� Tumors unilaterals que podrem Tumors unilaterals que podrem consolidarconsolidar

�� Tumors bilaterals amb recidiva Tumors bilaterals amb recidiva o mala resposta a QT sisto mala resposta a QT sistèèmicamica

�� Complicacions:Complicacions:�� MMíínimes alt. sistnimes alt. sistèèmiquesmiques�� Oclusions vasculars Oclusions vasculars

retina/retina/corocoroïïdesdes�� MiotoxicitatMiotoxicitat ((m.elevadorm.elevador

parpella) transitòria.parpella) transitòria.

Vajzovic LM, et al. Supraselective intra-arterial chemotherapy: evaluation of treatment-

related complications in advanced retinoblastoma. Clin Ophthalmol. 2011;5:171-6

Abramson DH. Chemosurgery for retinoblastoma. Arch Ophthalmol 2011; 129: 1492-4

♂ 30 M Estadio E OIQT melfalan x 4Sin complicacionesENUCLEACIÓN por hemorragia vítrea y siembras vítreas

♀ 29 M Estadio E OIQT melfalan x 2No complicaciones localesENUCLEACIÓN por siembras vítreas.

♀ 30 M Estadio E ODQT melfalan x 3BRAQUITERAPIA YODO. TTTPtosis transitoria (primera sesión)ESCLEROSIS VASCULAR

♀ 15 M Estadio D OIQT melfalan x 3ESCLEROSIS VASCULAR24 m seguimiento sin tratamiento consolidación

♀ 13 M Estadio C OI. Recidiva tras Quimiorreducción y TTTQT melfalan x 1BRAQUITERAPIA RUTENIOSin complicaciones

♀ 13 M Estadio D OIQT melfalan x 3Sin complicacionesBRAQUITERAPIA RUTENIO

♀10 m RBL unilateral OI estadio DQT intraarterial x 3BRAQUITERAPIA RUTENIO y TTTENUCLEACIÓN por amenazanervio ópticoMutación gen RB, OD normal

♂ 20 m RBL unilateral OD estadio EQT intraarterial x 3ENUCLEACIÓN por siembrasvítreas

QUIMIOTERÀPIA INTRARTERIAL. RESULTATS

Sembresvítrees

No val.1/4 (25%)E

Amenaçanervi òptic

Oclusió artèriaretiniana

Igual o

millor2/3 (67%)D

Millor1/1 (100%)C

Causa enucleacióComplicacionsVisió% conservació

ocularEstadi

UnitatUnitat Retinoblastoma HSJD 2007Retinoblastoma HSJD 2007--20112011

TERMOTERTERMOTERÀÀPIA I PIA I QUIMIOTERMOTERQUIMIOTERMOTERÀÀPIAPIA

�� Tumors < 3Tumors < 3--4 mm4 mm�� HipertHipertèèrmiarmia (40(40--6060ººC)C)�� CarboplatCarboplatíí iviv 2 h abans2 h abans�� 22--5 cicles (1 cicle/28 d)5 cicles (1 cicle/28 d)�� CitotoxicitatCitotoxicitat directe i directe i

apoptosiapoptosi celcel��lularlular�� ComplicacionsComplicacions

�� LesiLesióó iris, marge iris, marge pupilpupil��larlar�� Cataracta focalCataracta focal�� Sembres vSembres víítriestries�� ExtensiExtensióó cicatriucicatriu

GombosGombos DS et al. Vitreous relapse following primary chemotherapy for rDS et al. Vitreous relapse following primary chemotherapy for retinoblastoma: is adjuvant diode laser a risk factor?etinoblastoma: is adjuvant diode laser a risk factor?

Br J Br J OphthalmolOphthalmol. 2006;90:1168. 2006;90:1168--72 72

CRIOCOAGULACICRIOCOAGULACIÓÓ

�� Triple Triple crioaplicacicrioaplicacióó sobre sobre el tumorel tumor

�� TumorsTumors anteriorsanteriors, < 3mm, < 3mm�� 67 % 67 % èèxitxit�� MMààximxim tres tres tractamentstractaments�� ComplicacionsComplicacions

�� DR DR serseróóss�� HemovitriHemovitri�� EctEctààsiasia escleralescleral�� DR DR traccionaltraccional�� PotenciatPotenciat perper carboplatcarboplatíí

RADIOTERRADIOTERÀÀPIA PLAQUESPIA PLAQUES

�� TumorsTumors equatorialsequatorials, > 3 , > 3 mmmm, , < 6 < 6 mmmm gruixgruix

�� II125 125 (gamma) , Ru(gamma) , Ru106106 (beta)(beta)�� Delimitar Delimitar margesmarges tumoralstumorals

((diatdiatèèrmiarmia))�� ColCol��locacilocacióó placa sobre tumor placa sobre tumor

((margemarge 2 2 mmmm))�� 40 40 GyGy ààpexpex tumoral (2tumoral (2--3 3 diesdies))�� ComplicacionsComplicacions

�� CataractaCataracta, , RetinopatiaRetinopatia, , neuropatianeuropatia perper radiaciradiacióó

�� PotenciaciPotenciacióó carboplatcarboplatíí

FOTOCOAGULACIFOTOCOAGULACIÓÓ

�� TumorsTumors posteriorsposteriors, < , < 2 2 mmmm

�� LLààserser peritumoralperitumoral(elimina (elimina aportaportsanguinisanguini))

�� 50 % 50 % èèxitxit�� ComplicacionsComplicacions::

�� ExtensiExtensióó cicatriucicatriu�� SembresSembres vitreesvitrees

RADIOTERRADIOTERÀÀPIA EXTERNAPIA EXTERNA

�� Tumor Tumor radiosensibleradiosensible�� TumorsTumors moltmolt gransgrans. .

TerTerààpiapia rescatrescat�� PrevenciPrevencióó nousnous tumorstumors�� DosiDosi 3535--50 50 GyGy�� EfectesEfectes 22arisaris

�� PotenciaciPotenciacióó ambamb QTQT�� CataractaCataracta�� SxSx secsec, queratitis, queratitis�� RetinopatiaRetinopatia, , neuropatianeuropatia�� AsimetriaAsimetria facialfacial�� TumorsTumors secundarissecundaris (x3)(x3)

KleinermanKleinerman RA et al. Risk of new cancers after radiotherapy in long term sRA et al. Risk of new cancers after radiotherapy in long term survivors of retinoblastoma: an extended followurvivors of retinoblastoma: an extended follow--up. up.

J J ClinClin OncolOncol. 2005;23:2272. 2005;23:2272--9 9

ENUCLEACIENUCLEACIÓÓ�� Tumors molt gransTumors molt grans�� InvasiInvasióó ccààmaramara anterior, n. anterior, n.

ÒpticÒptic�� Sembres Sembres vvíítreestrees molt molt

abundantsabundants�� Recidives no tractablesRecidives no tractables�� AssociaciAssociacióó QT QT postenucleacipostenucleacióó�� ConseqConseqüèüències:ncies:

�� PPèèrdua visualrdua visual�� SeqSeqüüeles orbiteles orbitààriesries

�� ComplicacionsComplicacions�� DisseminaciDisseminacióó locallocal�� QuistesQuistes conjuntivalsconjuntivals�� ExtrussiExtrussióó explantexplant

KalikiKaliki S et al, S et al, PostenucleationPostenucleation adjuvant chemotherapy With adjuvant chemotherapy With vincristinevincristine, , etoposideetoposide, and , and carboplatincarboplatin for the treatment of highfor the treatment of high--risk risk retinoblastoma. Arch retinoblastoma. Arch OphthalmolOphthalmol. 2011; 129: 1422. 2011; 129: 1422--27 27

TRACTAMENT TRACTAMENT RETINOBLASTOMARETINOBLASTOMA

TUMOR BILATERALTUMOR BILATERAL

QUIMIORREDUCCIQUIMIORREDUCCIÓÓ

TT CONSERVADOR BILATERALTT CONSERVADOR BILATERALENUCLEACIENUCLEACIÓÓ//

RADIOTERRADIOTERÀÀPIA EXTERNAPIA EXTERNA

QUIMIOTERQUIMIOTERÀÀPIAPIAINTRAARTERIALINTRAARTERIAL

DE RESCATDE RESCAT

TUMOR UNILATERALTUMOR UNILATERAL

ENUCLEACIENUCLEACIÓÓ QT INTRARTERIALQT INTRARTERIAL

TT CONSERVADORTT CONSERVADOR

TRACTAMENT CONSERVADORTRACTAMENT CONSERVADOR

TUMORTUMOR POSTERIORPOSTERIOR ANTERIORANTERIOR

< 3< 3--4 4 mmmm TTTTTT CrioterCrioterààpiapia

22--9 9 mmmm QuimioTTTQuimioTTT BraquiterBraquiterààpiapia

SEGUIMENTSEGUIMENT

EdatEdat Tumor bilateral, Tumor bilateral, MutaciMutacióó ++

Tumor unilateral, Tumor unilateral, mutacimutacióó --

< 1 < 1 anyany MensualMensual TrimestralTrimestral

< 4 < 4 anysanys TrimestralTrimestral SemestralSemestral

> 4 > 4 anysanys SemestralSemestral AnualAnual

Moll AC. et al. At what age could screening for familiar retinobMoll AC. et al. At what age could screening for familiar retinoblastoma be stopped? A register based study lastoma be stopped? A register based study

Br J Br J OphthalmolOphthalmol. 2000;84:1170. 2000;84:1170--2 2

TERTERÀÀPIES FUTURESPIES FUTURES

�� QuQuèè ha de millorarha de millorar??�� Resposta sembres vResposta sembres víítriestries�� Risc de segons tumorsRisc de segons tumors�� ConservaciConservacióó visualvisual�� www.cure4kids.orgwww.cure4kids.org

�� QuimioterQuimioterààpiapia sistsistèèmica/local:mica/local:�� TopotecanTopotecan alliberacialliberacióó retardretard�� CarboplatCarboplatíí subtenonisubtenoniàà�� TerTerààpiapia fotodinfotodinààmicamica mTPHCmTPHC

�� QuimioterQuimioterààpiapia intravintravíítreatrea::�� MelfalanMelfalan�� TopotecanTopotecan

CONCLUSIONSCONCLUSIONS�� Tumor curable. Alta taxa supervivTumor curable. Alta taxa supervivèènciancia�� ImportImportàància diagnòstic preconcia diagnòstic precoçç. . LeucocòriaLeucocòria�� Tractament conservador, combinacionsTractament conservador, combinacions�� Unitat de tractament altament especialitzadesUnitat de tractament altament especialitzades�� Equip multidisciplinari: Oncologia, retina, òrbita, Equip multidisciplinari: Oncologia, retina, òrbita,

radioterradioterààpia, genpia, genèètica, anatomia patològicatica, anatomia patològica�� Controls pacient (de per vida), familiarsControls pacient (de per vida), familiars�� Consell genConsell genèètic. Diagnòstic prenataltic. Diagnòstic prenatal

GRGRÀÀCIESCIESUNITAT DE UNITAT DE

RETINOBLASTOMARETINOBLASTOMAHOSPITAL SANT JOAN DE HOSPITAL SANT JOAN DE

DDÉÉUU

www.jaumecatala.comwww.jaumecatala.com