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Notas sobre la descentralización en el sector salud del Paraguay 2012 Dr. Edgar Giménez Caballero Diciembre de 2012
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Notas sobre la descentralización en el sector salud del Paraguay
2012
Dr. Edgar Giménez Caballero Diciembre de 2012
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Notas sobre la descentralización en el sector
salud del Paraguay
Dr. Edgar Giménez Caballero
Diciembre de 2012
Asunción - Paraguay
ISBN: 978-99967-804-2-4
Este es un trabajo presentado por el AREA DE SALUD PÚBLICA DEL INSTITUTO
DESARROLLO financiado con fondos institucionales en el marco del proyecto HIGEA
SALUD cuyo propósito es contribuir al debate sectorial para mejorar el desempeño
del sistema nacional de salud por medio de la formación de recursos humanos, la
investigación y la propuesta de políticas.
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Contenido
EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ..................................................................................... 12
La segmentación y fragmentación del sistema de salud .................................................... 14
Alto gasto de bolsillo y falta de protección financiera ......................................................... 21
Centralización y burocracia ................................................................................................. 27
AVANCES Y DESAFÍOS EN LA DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD .................................. 32
Reorganización y Modernización del Ministerio de Salud................................................... 33
Descentralización en Municipios y Gobernaciones ............................................................. 39
Espacios de participación y articulación intersectorial ........................................................ 42
OPCIONES POSIBLES PARA LA DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD A MEDIANO PLAZO
................................................................................................................................................. 59
Documentos consultados ........................................................................................................ 63
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Notas sobre la descentralización en el sector salud del Paraguay
Edgar Gimenez Caballero
INTRODUCCIÓN
En realidad una buena parte de los problemas de salud,
incluidos los problemas de la atención a las personas, están
“descentralizados”. En cambio, la mayor parte de las decisiones y
los recursos para abordar esos problemas se gestionan desde “el
nivel central”.
Cuando hablamos de descentralización en el sector salud,
está claro que no nos referimos a trasladar más problemas a las
localidades del país, sino que estamos hablando de la
descentralización de las soluciones. Es decir, trasferir desde el nivel
central a una instancia local recursos, atribuciones, competencias,
poder de decisión y, por consiguiente, responsabilidades para
atender las necesidades de salud de su población.
De esta reflexión inicial surge una cuestión fundamental:
desde una perspectiva de medios y fines la descentralización de
servicios de salud no es un fin en sí misma sino es más bien un
medio, como modelo de gestión de recursos y distribución de poder
para implementar soluciones, en este caso para resolver los
problemas de salud de la población y los problemas del sistema de
salud.
Esta cuestión de medios y fines es un asunto que no hay que
perder vista porque tanto aquellos que promueven la idea que la
descentralización es la solución a todos los problemas como
aquellos que sostienen que con la descentralización de servicios
aumentarán aún más los problemas de salud, no consideran que los
resultados del sistema no se deben sólo a que si éste se gestiona
de manera descentralizada o no sino que además depende del
modelo de atención y del modelo de financiamiento con que
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funciona. Además, la de salud de la gente depende de varios
factores y no solamente del desempeño del sistema de salud.
En efecto, la condición de salud de la población es un
fenómeno dinámico que se desarrolla en un continuo que tiene en
un extremo a la enfermedad y en el otro al bienestar en diferentes
dimensiones humanasa. Este continuo dinámico es el resultado de
una serie de factores que interactúan sobre el individuo y la
población. Sobre la salud de la población influye
predominantemente el estilo de vida de las personas y en menor
medida los factores ambientales, características biológicas de cada
a Una definición clásica es que “la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedad”. Esta definición figura en el preámbulo constitutivo
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptada en la Conferencia Sanitaria Internacional en la
que participaron 61 Estados Miembros, celebrada en New York del 19 al 22 de julio de 1946. Entró en
vigor el 7 de abril de 1948 y desde entonces esta definición permanece sin modificaciones.
Problemas de
salud de la
población
Proceso de
atención a las
personas en el
sistema de
salud
Otros procesos
que mejoran la
salud de la
población
NIVEL CENTRAL Recursos, competencias, poder, responsabilidad
NIVEL LOCAL Recursos, competencias, poder, responsabilidad
DESCENTRALIZACION
NIVEL REGIONAL Recursos, competencias, poder, responsabilidad
NIVEL LOCAL Recursos, competencias, poder, responsabilidad
DESCENTRALIZACION
GESTIÓN CENTRALIZADA
GESTIÓN CENTRALIZADA
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persona y; contrariamente a lo que muchos piensan, la salud de la
gente es menos influenciada por medicamentos, hospitales y la
última tecnología médica.
Recientemente el informe de la Comisión mundial sobre
determinantes sociales de la salud de la OMS concluyó que el
gradiente social y económicob que generan la pobreza, las
condiciones de empleo, el nivel de educación, el sexo, la raza y
otros factores incluidos en los determinantes sociales “es una
cuestión de vida o muerte” ya que las personas que se encuentran
en la posición menos favorable de este gradiente son las más
afectadas por muertes prematuras y sufrimiento (muchas veces
evitable), son las más afectadas negativamente en su calidad de
vida y, lo que es aún más grave, vivirán en promedio menos años
que aquellos que se encuentran en el extremo más favorable de
este gradiente.
¿Qué tan aceptable es moralmente para nuestra sociedad
esta situación? La respuesta depende de los valores y principios de
la sociedad y del lugar que ocupa la salud para nosotros.
La salud tiene un valor intrínseco para nosotros como
individuos y como integrantes de la sociedad. Estar sanos implica la
posibilidad de poder desarrollarnos en diferentes dimensiones de
nuestra existencia y por su trascendencia la salud ocupa el interés
de sectores políticos, sociales y económicos.
Todos tenemos derecho como personas a tener la posibilidad
de lograr y llevar una vida sana así como de no sufrir por
enfermedades que pueden ser evitables. La distribución social de
estas posibilidades, incluidos los aspectos procesales como los
relacionados a la atención de las personas ante enfermedades, así
como los logros en la condición de salud se encuentran muy
fuertemente ligados a la equidad y la justicia social. No hay modelo
de justicia social que no incluya en un grado importante el tema de
la equidad en salud.
b Es decir, las desigualdades sociales.
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La distribución de los determinantes sociales de la salud hace
que los desafíos sean más marcados en algunos departamentos y
municipios del país que en otros y, como es de esperarse la
distribución de enfermedad y el logro de la salud de la población
son, en consecuencia, también asimétricos.
En la medida que la sociedad identifique que los diferentes
aspectos de la condición de salud y sus determinantes son una
necesidad, entonces se generará una respuesta social organizadac
que moviliza recursos y provee servicios para satisfacer esas
necesidades. Ahora bien, si las necesidades se identifican solo con
las manifestaciones de estos determinantes, es decir, con las
enfermedades, entonces la respuesta social será restringida y
orientada más a la atención de enfermos que a promover la salud
de las personas.
No estamos diciendo que haya que descuidar la atención de
los enfermos. En absoluto. El derecho de las personas en materia
de salud debe considerar tanto la posibilidad y el logro de tener una
buena salud y calidad de vida como también el poder recibir una
atención adecuada cuando estamos enfermos.
Los determinantes sociales también influyen en el proceso de
búsqueda y atención adecuada cuando se requiere. En efecto, no
todas las personas que necesitan atención la buscan, no todas
aquellas que buscan atención la obtienen y no todas las que
obtienen reciben la atención adecuada. Entre una necesidad de
atención y el logro efectivo de un servicio interviene la accesibilidadd
entendida como la forma y el grado en que se adaptan las
características de la población y del sistema de salud.
Lo ideal es que la oferta del sistema de salud se oriente a
satisfacer las necesidades de salud de la población y el sistema
será mejor en la medida que sea más accesible, más efectivo, más
eficiente y más equitativo para resolver estos problemas. Lograr la
cobertura universal para prevenir y tratar enfermedades de manera
adecuada, oportuna y con calidad, así como proteger contra los
c Esta es una definición de sistema de salud.
d La accesibilidad puede darse en varias dimensiones como la geográfica, económica, organizacional y
cultural.
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riesgos financieros que esto implica son propósitos de los sistemas
de salud.
El éxito de estos desafíos depende de la estructura, del
funcionamiento, de los recursos y del rol que el Estado y otros
actores del sistema desempeñan para trasformar estos recursos en
servicios.
De todo esto surgen otras dos cuestiones más a tener en
cuenta sobre la descentralización de servicios de salud: la
descentralización forma parte de un conjunto de otros procesos de
reforma, que son a su vez medios, para lograr el fin que es mejorar
la salud y la calidad de vida de la gente y; desde una perspectiva de
formas y contenido, la descentralización es una forma de gestionar
el contenido de una serie de políticas sociales incluidas las de
salud.
Esto implica que el impulso de esta reforma, bajo un modelo
determinado, responde a una pregunta implícita o explícita: ¿cuál es
el modelo de gestión del Estado que necesitamos para implementar
las políticas de desarrollo social y económico, incluidas las de
salud?
De hecho la descentralización de servicios de salud forma
parte de un proceso mayor que de reforma del Estado y su
modernización, de manera que, en términos estrictos, el proceso
no se origina en el sector salud. Aunque parezca obvio señalarlo, no
es posible concebir un sistema de salud descentralizado en un
modelo de Estado centralizado.
Otro aspecto a considerar es que la descentralización no es
un proceso único, sino que puede desarrollarse bajo diferentes
modalidades y estos a su vez pueden alcanzar distintos grados,
dependiendo del alcance y la magnitud de las trasferencias
efectuadas. Para entender las distintas modalidades de
descentralización frecuentemente se cita el trabajo de Rondinelli
quien distingue la descentralización política, fiscal, administrativa y
económicae.
e Una aproximación conceptual sobre la descentralización se presenta en el capitulo xx pag ss
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Pero, ¿Es mejor cambiar el modelo centralizado actual a un
modelo descentralizado de gestión del Estado? ¿Los problemas de
salud serán mejor atendidos en un modelo descentralizado de
servicios que bajo el modelo actual?
Hay bastante evidencia que señala una “crisis del centralismo”
y por otra parte hay argumentos contradictorios a favor y en contra
de la descentralización en general y en particular sobre la
descentralización en salud.
Veamos en primer lugar algunos argumentos a favor: - Se sostiene que al reducirse la burocracia que implica la
distancia entre el nivel central y el ámbito local, se reducen los costos de las operaciones entre estos niveles y por lo tanto los procesos pueden ser más eficientes.
- Se supone que los agentes locales tienen un mayor conocimiento e información sobre los problemas de salud de su comunidad y por consiguiente un mayor grado de congruencia con las necesidades locales para el diseño y la manera de implementar acciones para resolver estos problemas, de una manera oportuna y efectiva.
- La población, al estar más cerca de sus autoridades, pueden exigir y reclamar una mejor atención, lo cual incentiva a las autoridades locales a resolver los problemas de sus votantes
- Y al estar los recursos y el poder de decisión más cerca de la población, los ciudadanos tienen la oportunidad de organizarse y participar de las decisiones.
De esta manera los principales argumentos a favor de la
descentralización se orientan al logro de una mayor eficiencia,
efectividad y calidad de las intervenciones en salud al mismo tiempo
que se fortalece la participación social y la democracia.
Pero no todos están de acuerdo con estos postulados.
Revisemos algunos argumentos en contra de la descentralización
en salud:
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- Algunos se oponen afirmando que la descentralización es
una fórmula del neoliberalismo y lo que se busca en realidad es reducir la participación del Estado y la inversión pública a favor de una mayor regulación del mercado en el sector salud.
- Otro argumento en contra señala que existe un mayor riesgo de clientelismo, favoreciendo en mayor medida a los votantes de las autoridades locales en detrimento de aquellos grupos que requieren mayor atención y que no tienen la misma fuerza política en la localidad.
- Se ha señalado además que las instancias locales y
regionales no han desarrollado capacidades y competencias de manera uniforme, lo cual pondría a la población en desventaja en aquellas localidades donde hay un menor grado de desarrollo tanto para obtener recursos como para gestionar las acciones necesarias para el cuidado de la población.
- También se argumenta que al trasferir recursos y poder
esto promueva la generación de modelos superpuestos o aislados y no necesariamente coordinados y complementarios, lo cual incrementaría la segmentación y fragmentación del sistema de salud.
Todos estos argumentos, a favor y en contra, deben ser
considerados seriamente a la hora de diseñar las reformas que
implican una descentralización de servicios de salud. Pero es
necesario poner énfasis que para lograr los objetivos de una mayor
eficiencia, efectividad, calidad y democratización del sistema de
salud hay que tener en cuenta las cuestiones de medios y fines; de
forma y contenido; y la complementariedad que hemos señalado en
los apartados previos.
Además de estos asuntos, los resultados dependerán de los
valores y principios que orientan la reforma, del desarrollo de las
instituciones descentralizadas, del grado de ciudadanía, del capital
social y del ejercicio efectivo de la rectoría en el sistema para lograr
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que los sistemas locales y regionales funcionen de manera
articulada como parte de un sistema nacional único de salud.
Descentralizarse no es aislarse, descentralizar los servicios de
salud de un país implica a la vez la integración funcional de los
sistemas locales y regionales en la idea unitaria del sistema
nacional de salud que se corresponde con idea unitaria del país
descentralizado que proclama la constitución nacional.
Sabemos que la capacidad de respuesta social en cuanto a
infraestructura, recursos humanos y capacidad financiera es
desigual en las diferentes localidades y regiones del país. Una
reforma del sistema que considera la justicia social, y por
consiguiente busca la equidad en salud, debe considerar esta
situación como una cuestión muy seria.
La descentralización de servicios de salud debe tener en
cuenta, en todos los casos, mecanismos redistributivos que
consideren este asunto. De hecho, como ya lo hemos dicho, las
políticas de salud y sus reformas deben formar parte políticas
integrales de desarrollo social y económico orientado bajo el mismo
principio.
En la medida que se trasfieren competencias y recursos es
necesario alcanzar cierto desarrollo institucional para hacerse cargo
de mayores recursos, mayor poder y mayor responsabilidad para
atender los asuntos señalados. Tan importante como la legitimidad
democrática de las instituciones y sus autoridades es el desarrollo
de capacidades más aún, en el ámbito específico de la gestión en
salud.
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Para lograr equidad en las posibilidades y el logro de salud
así como en la atención de enfermedades en el sistema nacional de
salud, el Ministerio de Saludf debe ejercer la rectoría del sistema
tanto en la conducción de la Política Nacional de Salud como en la
formulación de normas, regulación y vigilancia del sistema,
articulando funcionalmente a los sistemas locales y regionales los
cuales, bajo este marco, deben formula e implementar los Planes
Regionales y Locales de salud, maximizando la resolución de
problemas a nivel local pero sin perder vista que lo local a su vez
forma parte de un todo nacional.
Todo esto es posible y requiere de un proceso gradual de
implementación de las reformas que mencionamos, entre ellas la
descentralización de servicios de salud. Pero mientras esto ocurre
la gente reclama una atención oportuna y con calidad en sus
comunidades y las autoridades locales se quejan que no cuentan
con todos los recursos ni el poder para decidir sobre aspectos que
son necesarios para atender estos reclamos. No cabe duda que
estos procesos no pueden ser postergados.
f Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social
Nivel Central
Sist
ema
Loca
l de
salu
d
Sist
ema
Loca
l de
salu
d
Población A
Población. D
Población B
Población C
Sist
ema
Loca
l de
salu
d
Sist
ema
Loca
l de
salu
d
Rectoría
Des
cen
tral
izac
ión
Descen
tralización
Criterios
distributivos
POLITICA NACIONAL DE
SALUD
PLANES LOCALES DE
SALUD
PLAN NACIONAL DE
SALUD
PLANES REGIONALES
DE SALUD
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Gradiente socio
económico
Gradiente socio
económico
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EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
La Constitución Nacional de 1992 establece que “El Estado
protegerá y promoverá la salud como derecho fundamental de la
persona y en interés de la comunidad. Nadie será privado de
asistencia pública para prevenir o tratar enfermedades, pestes o
plagas, y de socorro en los casos de catástrofes y de accidentes….
Se promoverá un sistema nacional de salud que ejecute acciones
sanitarias integradas, con políticas que posibiliten la concertación, la
coordinación y la complementación de programas y recursos del
sector público y privado.”
De esta declaración, política y jurídica, se desprende que la
respuesta social organizada para atender las necesidades de salud
de la población se construye como un derecho de todos los
habitantes del país, que las acciones deben ser integralesg y que la
equidad en salud debe orientar la manera en que se aplica esta
respuesta y se movilizan los recursos tanto públicos como privados.
Sin embargo, como dice el refrán: del dicho al hecho hay un largo
trecho. Y es justamente de ese trecho del cual debemos ocuparnos
para definir prioridades y hacer que nuestro sistema de salud
cumpla con sus fines y la población reciba la respuesta adecuada a
sus necesidades. Cuando decimos debemos ocuparnos, nos
referimos a toda la sociedad, no solo a aquellos que trabajamos
dentro del sistema de salud, no, esta es una tarea de todos ya que
nuestro sistema de salud es el reflejo del desarrollo social y
económico que hemos alcanzamos. Por otra parte cuando decimos
sistema de salud no nos referimos exclusivamente a la atención de
los enfermos, sino también al cuidado de la salud de la gente, tanto
en acciones de promoción y prevención y, de una manera más
amplia e incluyente, a las acciones sobre los determinantes sociales
de la salud.
g La OMS define servicios integrales como “la gestión y prestación de servicios de salud de forma tal que
las personas reciban un continuo de servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión
de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, a través de los diferentes niveles y sitios de
atención del sistema de salud, y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del curso de vida”. Por otra parte
se entiende por servicios continuos “el grado en que una serie de eventos discretos del cuidado de la salud
son experimentados por las personas como coherentes y conectados entre sí en el tiempo, y son
congruentes con sus necesidades y preferencias en salud”.
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La definición de estas prioridades es el punto de partida para
avanzar en la reforma estructural del sistema de salud.
Necesitamos construir una visión de conjunto de mediano y largo
plazo. Lo urgente debe ser planificado mirando este futuro para no
postergarlo, rescatando, valorando y consolidando los muchos
logros que hemos logrado como sociedad y como sistema a lo largo
de décadas de trabajo.
Es probable que no exista oposición a una lista de acciones
para mejorar nuestro sistema de salud propuestas por diferentes
actores o sectores del sistema de salud, incluida por supuesto a la
población. La gente reclama cada vez más, como un derecho, una
mejor atención a su salud y una mejor atención cuando acude a los
hospitales: más médicos, más enfermeras, más servicios
odontológicos, mejor trato, más medicamentos, mayor acceso a
tecnología, más recursos para la salud, más información y más
programas de prevención. Los profesionales por su parte reclaman
mejores condiciones técnicas para atender a las personas y
mejores condiciones laborales para ejercer la profesión. La lista de
necesidades y acciones se agregará dependiendo a quienes
consultemos y con seguridad todas ellas serán relevantes y
deberían ser consideradas para el diseño de las reformas.
Ahora bien, cuando este listado sea sometido a criterios de
priorización y gradualidad en el tiempo para su implementación, el
consenso será menor. No siempre habrá acuerdo sobre qué
debería estar en primer lugar y qué quedará en último lugar. El
asunto se complica más cuando hay que definir el cómo entre las
opciones posibles. Pero este asunto no es solamente una cuestión
técnica, hay otros aspectos a tener en cuenta como la dimensión
política, la dimensión financiera y cuestiones que tienen que ver con
principios y valores de la sociedad. Ya dijimos que el sistema de
salud es el reflejo de la sociedad misma.
Pero, con seguridad el tema que tiene mayor dificultad para
lograr acuerdos es la definición de quienes deberían pagar por la
implementación de estas reformas y el consumo de los servicios del
sistema de salud. Este tema forma parte de una definición
fundamental sobre la justicia social y el lugar que en ella ocupa la
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salud y los criterios de justicia distributiva que en consecuencia se
aplican en nuestra sociedad. De esto depende cómo se cubren las
brechas de financiamiento: por caridad o efectivamente por derecho
las personas.
Para resolver estos asuntos y lograr un consenso sobre una
agenda de prioridades es importante no perder de vista el propósito
de la reforma estructural del sistema de salud (incluida la
descentralización de servicios) que es brindar más protección social
y financiera a la población.
Revisemos a continuación algunos de los temas más
relevantes entre las prioridades que requieren atención en el
sistema de salud paraguayo y que deben formar parte de la agenda
de las reformas en el presente y en el futuro.
La segmentación y fragmentación del sistema de salud
El Sistema Nacional de Salud (SNS), está integrado por dos
subsistemas: el subsistema público y el subsistema privadoh. El
subsistema público está conformado por el Ministerio de Salud
Pública y Bienestar Social; el Instituto de Previsión Social (IPS); los
hospitales dependientes de las fuerzas públicas (Hospital de la
Armada, Hospital Militar, Hospital de Policía); las dependencias de
Gobernaciones y Municipalidades que prestan servicios en el sector
salud; y por los hospitales dependientes de la Universidad Nacional
de Asunción (Hospital de Clínicas y Centro Materno Infantil). El
subsistema privado está integrado por entidades con fines de lucro
y otras sin fines de lucro. Entre las entidades con fines de lucro se
encuentran empresas aseguradoras de medicina pre paga,
sanatorios, clínicas, institutos, laboratorios privados, otras entidades
que prestan servicios de salud y profesionales independientes.
Estos subsistemas funcionan con diferentes modalidades de
financiamiento, dan cobertura a distintos grupos poblacionales
según su condición de empleo, posición social o simplemente según
h La ley 1032 “que crea el sistema nacional de salud” establece que el sistema está conformado por
instituciones públicas, privadas y mixtas.
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su capacidad de pago. Los servicios que proveen son variados y
cada grupo poblacional recibe beneficios diferentes y con calidad
diferente, los cuales se producen a través de procesos que no son
homogéneos.
Para brindar atención a las personas, el MSP organiza su
oferta por niveles de atención: atención básica en puestos y centros
de salud, de alcance local; atención materno infantil y baja
complejidad en hospitales de alcance distrital; atención general y de
mediana complejidad en hospitales regionales; y, atención
especializada en hospitales de alcance nacional. Sin embargo, la
oferta de servicios no es homogénea ni en los niveles de
organización ni en la distribución socio-espacial de los
establecimientos.
Para avanzar hacia la cobertura universal, durante el 2008 el
MSP ha incorporado a las Unidades de Salud de la Familia (USF),
donde funcionan uno o más Equipos de Salud de la Familia
integrado por un médico, dos enfermeras y, en algunos casos,
acompañados por promotores comunitarios de salud. Cada uno de
estos equipos debe prestar atención a 3000 a 5000 familias cada
una, tanto en establecimientos como en los hogares. A finales del
2010 se habían instalado más de 500 de estas unidades pero se
estima que la necesidad supera las 1800 USF para cubrir todo el
país.
Las dependencias del MSP cubren potencialmente a toda la
población paraguaya ya que no hay restricción legal ni
administrativa para que los utilice alguien con seguro de IPS o con
seguro por cotización en el sector privado. Sin embargo, en la
planificación están orientados a la población sin cobertura de
seguro médico, es decir, al 76% de la población paraguaya.
El IPS da cobertura a los trabajadores asalariados
dependientes cotizantes, jubilados y pensionados así como a sus
respectivas familias, agrupados en tres grupos de afiliados: del
régimen general, de regímenes especiales y del no contributivo.
Pero no todos los trabajadores del país tienen acceso a la
seguridad social por medio del IPS. La exclusión y baja cobertura se
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debe en gran medida a tres factores: a) la estructura del empleo en
Paraguay tiene una alta informalidad y los trabajadores informales
no están contemplados en el modelo de seguridad social que
tenemos; b) la discontinuidad de aportes al perder un empleo o al
migrar de un trabajo a otro; y c) a la alta evasión en las
cotizaciones que según estimaciones supera el 70%.
El IPS funciona con un modelo de reparto y brinda atención a
la salud, jubilaciones, pensiones y subsidios por maternidad,
enfermedad y accidentes tanto laborales como no laborales. La
atención a la salud consiste en atención de especialidades médicas,
quirúrgicas, odontológicas y de rehabilitación; incluido servicios de
alta complejidad y alto costo como trasplante, tratamiento
oncológico, cuidados intensivos, entre otros. Presta servicios para
diagnóstico por laboratorio, diagnóstico por imágenes así como la
provisión de prótesis y medicamentosi e insumos hospitalarios para
sus asegurados. Para tener derecho a recibir estos beneficios los
asegurados deben contar con una antigüedad mínima y cierta
cantidad de aportes (periodo de carencia).
Los demás componentes del sector público cubren a un 1%
de la población aproximadamente.
El sector privado cubre alrededor del 8% de la población.
Comparativamente, en el sector privado las empresas de seguros
tienen, en todos los casos, menor cobertura de servicios para sus
asegurados en relación al IPS y a la vez un menor margen de
riesgos compartidos ya que no cubren eventos como accidentes,
enfermedades oncológicas, diálisis, trasplantes y otras prestaciones
de alto costo. También tienen una menor cobertura de
medicamentos e insumos hospitalarios, generalmente restringida a
un monto fijo por evento que varía según los planes del seguro. Al
igual que el IPS también tienen un periodo de carencia.
En síntesis, la cobertura de un seguro médico depende de la
condición laboral o de la capacidad de pago de la población.
Quienes no tienen un empleo formal o no pueden pagar un seguro
médico privado depende de la red de protección social del
i El IPS cuenta con listado de medicamentos de 486 productos que garantiza a sus asegurados.
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Ministerio de Salud y en menor medida de otros servicios públicos.
Pero la conformación regional y local del sistema de salud no es
homogénea. En algunas localidades coexisten todos estos
componentes en tanto que en otras la composición puede estar
reducida a una única institución. En general el Ministerio de Salud
tiene el mayor alcance a nivel territorial, el IPS llega a nivel regional,
en tanto que las instituciones dependientes de las fuerzas públicas
tienen una distribución más limitada. Los hospitales de la
Universidad Nacional están en la capital y en el departamento
central. El sector privado es muy heterogéneo y en general los
establecimientos más desarrollados se encuentran en algunas
capitales departamentales, mientras que otras ciudades son por lo
general pequeñas clínicas con o sin internación.
Esta estructura funcional hace que el sistema de salud
paraguayo sea caracterizado como un sistema segmentadoj lo cual
de muchas maneras consolida la inequidad en el sistema de salud y
por consiguiente, la injusticia social, ya que ante la misma
necesidad diferentes personas no tendrán las mismas
oportunidades ni el acceso efectivo a determinados servicios.
Por otra parte, el modelo de atención está principalmente
orientado a la atención de enfermos con poco desarrollo de los
componentes de promoción y prevención de la salud. La provisión
de servicios para atender a los enfermos se realiza a través de
acciones poco coordinadas e integradas entre las diferentes
instituciones que conforman el sistema de salud, tanto en el ámbito
inter-sectorial como en el intra-sectorial. En consecuencia los
servicios a los que acceden la mayoría de las personas no son
integrales ni continuos.
Esta situación hace que el sistema sea caracterizado, además
de segmentado, como fragmentadok lo cual reduce enormemente el
j Según la Organización Panamericana de la Salud (2007), la segmentación del sistema de salud “es la
coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, cada uno
de ellos especializado en diferentes estratos de la población de acuerdo a su inserción laboral, nivel de
ingreso, capacidad de pago, y posición social”. k La misma fuente define que la fragmentación del sistema de provisión de servicios es la “coexistencia
de varias unidades o establecimientos no integrados dentro de la red sanitaria asistencial. Otras
definiciones de fragmentación: a) servicios que no cubren toda la gama de servicios de fomento,
prevención, diagnóstico y tratamiento, rehabilitación y cuidado paliativo; b) servicios de distintos niveles
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desempeño del sistema de salud ya que los recursos nacionales y
locales no se utilizan de manera eficiente y efectiva.
Tal como funciona el modelo actual puede darse el caso que
en una localidad dada puedan existir todos los recursos necesarios
para brindar un diagnóstico y tratamiento específico que requiere
una persona en un momento dado; pero que, estando estos
recursos distribuidos en diferentes instituciones que cubren a
grupos diferentes, esta persona no pueda acceder a dichos
servicios y tenga que ser derivada a otra localidad para su
diagnóstico y tratamiento. Con frecuencia sucede, en varios puntos
del país, la remisión de pacientes a distintas ciudades porque no fue
posible articular los recursos en la propia comunidad. No es
infrecuente que una derivación de paciente suceda porque los
equipos están en el IPS, los profesionales de guardia en el
Ministerio y los procedimientos diagnósticos en el sector privado (o
con una distribución diferente) y que el paciente sea trasladado con
una ambulancia de la municipalidad debido a que no se logra
producir de manera efectiva un servicio con los recursos así
distribuidos.
La manera de articular estos recursos está expresada en la
ley 1032 aprobada en 1996. Según esta ley, el Sistema nacional de
Salud “…tiene el objetivo de distribuir de manera equitativa y justa
los recursos nacionales en el Sector Salud, y a través del mismo se
establecen conexiones intersectoriales e intrasectoriales
concertadas e incorpora a todas las instituciones que fueron
creadas con la finalidad específica de participar en las actividades
de promoción, recuperación y rehabilitación de la salud y
prevención de la enfermedad de individuos y comunidades, dentro
del territorio de la República … tiene como finalidad primordial
prestar servicios a todas las personas de manera equitativa,
oportuna y eficiente, sin discriminación de ninguna clase…”
Los espacios para esta articulación y concertación son los
Consejos de Salud, en el ámbito nacional, regional y local, los
de atención que no se coordinan entre sí; c) servicios que no se continúan a lo largo del tiempo; y d)
servicios que no se ajustan a las necesidades de las personas”.
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cuales a su vez son organizaciones que funcionan en el marco de la
descentralización de servicios de salud.
Ahora bien, hay que señalar al menos cuatro limitaciones para
que este propósito se cumpla de manera operativa ante situaciones
que requieren una solución articulada: a) la restricción en los
recursos que manejan los consejos de salud y en las decisiones
que pueden tomar; b) la extensión en la conformación local de
consejos es reciente; c) la conexión entre los consejos es limitada;
b) el contenido de la reforma del modelo de gestión está aún en
fase de diseño.
En efecto, el presupuesto que maneja un consejo de salud
para cumplir con este propósito es muy reducido. En una primera
etapa movilizaba los llamados fondos propios cobrados por
prestación de servicios a la población usuaria, luego las
trasferencias del denominado Fondo de Equidad y una escasa
participación financiera por parte de las municipalidades y
gobernaciones. Como veremos más adelante, con este espacio
restringido de movilización de fondos y de poder de decisión, los
consejos de salud han trabajado más en complementar y apoyar a
los establecimientos locales del Ministerio de Salud, que en la
articulación efectiva de las instituciones y los recursos locales para
construir y coordinar un sistema locall.
Por otra parte, la extensión de los consejos de salud a los
municipios es un fenómeno reciente. En el 2004 funcionaban
solamente 12 consejos de salud, para finales del 2008 se habían
conformado 49 consejos y recién a finales del 2010 se había
logrado instalar alrededor de 200 consejos de salud en los 238
municipios del país.
Pero, para que el sistema funcione como un todo, los
consejos de salud deben articularse entre sí y en los diferentes
niveles. Esto aún no sucede y hay pocas conexiones entre los
consejos locales y los consejos regionales de salud y lo que es
l Existen experiencias aisladas y discontinuas de articulación local entre el Ministerio de Salud y el IPS
por medio de convenios entre estas instituciones, donde – según el caso- en un establecimiento de salud
se atiende a personas aseguradas y no aseguradas. Por medio del convenio se establecen mecanismos de
compensación entre las instituciones.
20
más, el consejo nacional no ha logrado estructurar un
funcionamiento sostenido.
Veremos más adelante cómo funcionan los consejos de salud
y los avances que se han logrado en el campo de la participación en
salud y en la gobernanza del sistema.
Ahora bien, como ya hemos señalado, los espacios de
descentralización, y en este caso también de participación y
articulación, deben funcionar sobre un contenido de la reforma del
modelo de gestión, de atención y financiamiento del sistema de
salud, de lo contrario nos quedamos en las formas.
Para resolver este problema de la segmentación y
fragmentación de los sistemas de salud, se viene impulsando cada
vez más el concepto de Redes Integradas de Servicios de Salud
(RISS) basados en la renovada estrategia de Atención Primaria de
la Salud. Este es un tema clave para la descentralización de
servicios salud, ya que las entidades descentralizadas deben ser
parte funcional de esta red, a nivel local, regional y nacional.
El Sistema de Salud de Paraguay
Consejo Nacional de Salud
Consejos Regionales de Salud
Consejos Locales de Salud
Sub sistema Público
MSPBS
IPS Universidad
Gobernaciones Municipalidades Sanidad Militar
Sanidad Armada Sanidad Policial
Sub sistema Privado
Con fines de lucro
Entidades prestadoras
Seguros Profesionales
Sin fines de lucro
21
El diseño de esta red para el sistema de salud de Paraguay,
está aún en fase de diseño. El debate sobre valores, conceptos y
herramientas se ha instalado en el MSP y es necesario extenderlo a
las demás instituciones y actores del sector salud. Con seguridad,
más allá de las voluntades y de estas definiciones, se requerirá de
ajustes en el marco legal y en el financiamiento así como en el
desarrollo de instrumentos de implementación.
El camino para la implementación de un nuevo modelo de
estructura funcional del sistema no será sencillo, no hay dudas,
pero no queda de otra porque los resultados del modelo actual,
segmentado y fragmentado, se traduce en un incremento de la
inequidad en el sistema de salud, dificultades para el acceso a
servicios y la exclusión o inclusión desigual de numerosas personas
cuando más lo requieren.
Alto gasto de bolsillo y falta de protección financiera
Enfermarse en Paraguay puede ser catastrófico desde el
punto de vista económico para muchas familias debido a la falta de
protección financiera ante eventos que demandan altos gastos e
incluso ante la ocurrencia de eventos que requieren atención menos
compleja cuando afectan a familias pobres.
Como ya mencionamos, la mayor parte de la población tiene
cobertura de servicios de salud por medio de la red de protección
social dependiente del Ministerio de Salud, en tanto que sólo dos de
cada diez paraguayos tiene algún tipo de seguro médico. Pero
existen marcadas diferencias en la tenencia de seguro de médico
según las condiciones socioeconómicas.
Pero una cosa es cobertura y otra cosa es financiamiento.
Mientras la mayor cobertura pertenece al sector público, en cambio,
el mayor financiamiento del sistema proviene del sector privado.
En efecto, si analizamos la composición del financiamiento
encontramos que la mayor parte de los recursos provienen de los
hogares paraguayos ya sea pagando aranceles por servicios
públicos, aportando para el IPSm, pagando primas de seguro,
m El IPS corresponde a un modelo de reparto y el fondo (tanto para atención médica, jubilaciones,
pensiones y subsidios) se financia por medio de aportes tripartitos del trabajador asalariado (9% del
22
comprando medicamentos o pagando estudios diagnósticos. Pero
además de todo esto hay que señalar que una buena parte de los
fondos públicos provienen a su vez del pago de impuestos de los
contribuyentes, es decir, también sale de los hogares.
Ahora bien, el gasto de hogares afecta de manera diferente a las personas según su condición de ingreso. En efecto, para las personas que viven bajo la línea de pobreza el gasto de en salud por consulta o medicamentos puede significar la totalidad de su ingreso diario. Pagar por consultas, comprar medicamentos o comer puede ser el dilema al que se enfrentan muchas personas cuando ocurre una enfermedad. Por otra parte hay que considerar el costo de oportunidad, es decir, aquello que se deja de percibir buscando atención médica. Considerando que la mayor parte de la gente pobre trabaja sin contratos, en el sector informal, y por consiguiente no tiene posibilidad de acceder a la seguridad social ni a los subsidios o permisos por enfermedad, el impacto de los eventos de salud es aún mayor.
salario o menos, según el régimen), la patronal (14%) y el Estado (1,5%). Estos fondos se clasifican como
institucionales. Desde su creación en 1943 hasta la fecha, el Estado nunca aportó su parte.
Financiamiento del Sistema Nacional de Salud de Paraguay
Tesoro Nacional
Royalties
Aportes al IPS
Aranceles
Impuestos
Empresas
Hogares
Ministerio de Salud Gobernaciones
Municipalidades Universidad Nacional
Sanidad Militar Sanidad de la Armada
Sanidad Policial
Instituto de Previsión Social
Entidades privadas con fines de lucro
Entidades privadas sin fines de lucro
Externo
Seguro Pago por servicios
23
Es interesante analizar los datos de la Encuesta Permanente de Hogares donde se ha preguntado sobre los gastos que han realizado por algún evento de enfermedad o accidenten. Según los datos del 2008, el promedio de gastos realizados representó el 26% del ingreso promedio mensual. Pero los promedios pueden esconder inequidades muy importantes. Analicemos los datos cuando lo descomponemos por quintiles de ingreso: para el quintil de menores ingresos esta proporción supera el 80% del ingreso promedio mensual de esos hogares, mientras que para los hogares de mayor ingreso el gasto en salud representa el 16% de su ingreso promedio mensual.
La compra de medicamentos es el principal componente del gasto de hogares en saludo. Se ha estimado que más del 58% del gasto de hogares corresponde a la compra de medicamentos y afecta por sobre todo a los hogares más pobres. Para los hogares en el quintil de menores ingresos el gasto promedio por medicamentos representa el 56% de sus ingresos en tanto que para el quintil de mayores ingresos el 18%. Por otra parte la automedicación representa el 59% del motivo de no consulta siendo una medida de exclusión en salud. El gasto de bolsillo por personas que se auto medican también impacta de manera más notoria en los hogares del quintil más pobre afectando al 11% de sus ingresos, en tanto que para los hogares del quintil más rico afecta a un 3% de sus ingresos.
Como puede verificarse, el modelo de financiamiento del
sector consolida la inequidad en el sistema de salud y la exclusión
de numerosas personas. Los ajustes del sistema para corregir esta
situación se han dado por medio del desarrollo de diferentes
estrategias entre las cuales podemos señalar: el incremento
progresivo del gasto público durante la última década; b) la
eliminación progresiva de aranceles para uso de servicios; c) la
instalación de farmacias sociales; d) una mayor y mejor inversión
para el acceso a medicamentos esenciales; e) el incremento
paramétrico en la cobertura de la seguridad social; y e) la
n Se refieren a eventos sucedidos en los 90 días previos a la encuesta.
o Existen 13.400 registros de especialidades farmacéuticas para ser comercializadas en el país. Una cifra
bastante elevada si consideramos que el MSPBS cuenta con un listado nacional de medicamentos
esenciales (LNME) de 441 productos y el IPS un cuadro básico de medicamentos con 456 productos.
24
aprobación de la ley del Fondo Nacional de Recursos Solidarios
para la Salud (FONARESS).
El gasto total en salud como % del PIB pasó de 8,4% en el
2000 a 8,5% en el 2009 mientras que el gasto público se
incrementó de 3,4% a 4% del PIB en el mismo periodo. Este saldo
neto de incremento en la inversión pública en salud hay que
valorarla considerando que durante el 2004 el gasto público
descendió a 2,2% del PIB y su recuperación en los años siguientes
no fue un proceso sencillo. Otro aspecto que hay que considerar en
este punto es que el PIB nacional también tuvo una recuperación
con un franco crecimiento a partir del segundo lustro de la década
del 2000 lo que significó un incremento neto en la inversión pública.
Miremos por ejemplo como todo esto ha impactado en el
presupuesto del Ministerio de Salud: entre el 2000 y el 2009 su
presupuesto se incrementó de 177 millones de dólares a 403
millones de dólares.
A partir del inicio de la década del 2000 se introdujeron varias
medidas para eliminar, de manera progresiva, los aranceles
cobrados por prestación de servicios ya sea por medio de
resoluciones o en cumplimiento de leyes específicas como las
referidas a la provisión de vacunas para el Programa Ampliado de
Inmunizaciones (ley 2310) o la de que establece la provisión de
insulina (ley 2035). En efecto, en el 2001 se declaró la gratuidad
para la realización de colposcopia, biopsia de cuello uterino,
papanicolau, ligadura de trompas y provisión de DIU. En el 2003 se
eliminaron los aranceles para atención a embarazadas y consultas
de niños de menores de 5 años. En el 2005 se extendió esta
medida alcanzando a niños menores de 10 años incluida su
internación así como la incorporación de insumos básicos para el
parto conocido como kit de parto. En ese periodo también se
incorporaron la gratuidad para la realización de diagnóstico de
tuberculosis. El cobro de otros aranceles podían ser eventualmente
exonerados por criterios socioeconómicos en cada establecimiento,
pero según un informe del banco mundial en el 2005 la aplicación
de estas medias eran contradictorias y no siempre orientados a las
personas con menos recursos. Durante el 2008 se estableció la
25
eliminación de todos los aranceles remanentes para el uso de
servicios como una política de gratuidad para eliminar las barreras
económicas de acceso.
En 1996 se instalaron las primeras siete farmacias sociales en
el departamento de Itapúa con un fondo inicial donado por la
gobernación. Estas empresas comunitarias son administradas por
los consejos locales de salud y empezaron a operar con un listado
de medicamentos básicos adquiridos por medio de un fondo
rotatorio que incluye la reposición del costo inicial con un recargo
del 10% por la venta de los productos, excedente que se destina
para ampliar el fondo inicial y para cubrir costos administrativos. Los
beneficiarios son personas que consultan en un centro asistencial
vinculado al consejo de salud correspondiente debiendo presentar
la receta correspondiente. Los pacientes compran los productos y el
pago ingresa nuevamente al fondo rotatorio. Catorce años después
de esa experiencia inicial el modelo se había extendido a 289
farmacias sociales en 9 departamentos del país. El capital inicial del
primer fondo rotatorio departamental en 1996 era alrededor de 10
mil dólares, para finales del 2010 las farmacias sociales movilizaban
un presupuesto cercano al 1.000.000 de dólares. Este crecimiento
tan pronunciado en menos de 15 años hay que contrastarlo con los
220.000.000 de dólares que se movilizan anualmente a través de
las más de 3.800 farmacias comerciales que operan en el país.
Entre el 2000 y el 2009 el presupuesto del Ministerio de Salud
para la compra de medicamentos pasó de 20 millones de dólares a
60 millones de dólares, estimándose que a pesar de este
incremento sustancial la brecha financiera para cubrir las
necesidades institucionales seguía siendo muy elevada, cercana a
los 120 millones de dólares. En el 2009, para introducir más
eficiencia y efectividad a los procesos relacionados a la entrega de
medicamentos a pacientes, el Ministerio de Salud creó la Dirección
General de Insumos Estratégicos en Salud. El propósito fue
desarrollar un ciclo de suministros e incrementar de esta manera el
acceso a medicamentos esenciales por medio de diferentes
estrategias que incluyeron la elaboración de un listado nacional de
26
medicamentos esenciales con 441 productosp; el diseño de
herramientas para el cálculo de necesidad nacional, regional y local
de estos productos; compra consolida a nivel nacional e
internacional; el desarrollo de una red de distribución y
almacenamiento; la aplicación de instrumentos informáticos para el
control de stock y la promoción y regulación para el uso racional de
productos.
Otra cuestión importante para reducir la desprotección social
del sistema de salud ha sido la incorporación de un mayor número
de afiliados a la seguridad social. A partir del 2004 se ha verificado
el incremento de asegurados al IPS pasando de xxx a xxx para el
2010. Sin embargo esta sigue una cobertura baja, como ya se ha
explicado, debido sobre todo a la estructura del empleo y a la alta
evasión al régimen contributivo.
Recientemente fue aprobada la ley 4392 que crea el Fondo
Nacional de Recursos Solidarios para la Salud del cual son
beneficiarios todos los habitantes incluidos extranjeros radicados. El
fondo cubre diagnóstico y tratamiento para enfermedades que
requieren alta complejidad para su manejo y son de alto costo. En la
ley expresamente se incluyen las siguientes patologías:
insuficiencia renal aguda y crónica, trasplante de órganos y tejidos,
cardiopatías y cáncer. El financiamiento de este fondo proviene de
diferentes fuentes entre las que se incluyen: “…a) Un aporte de por
lo menos 39.801 (treinta y nueve mil ochocientos uno) salarios
mínimos, provenientes de los denominados Fondos Sociales de las
Entidades Binacionales de Itaipú y Yacyretá que se incluirá en el
Presupuesto General de la Nación; b) Un monto de por lo menos
19.901 (diecinueve mil novecientos uno) salarios mínimos con
recursos del Tesoro Nacional que serán incluidos anualmente en el
Presupuesto General de la Nación; c) El 5% (cinco por ciento) de lo
recaudado en concepto del Impuesto Selectivo al Consumo
actualmente aplicado a la importación y fabricación de cigarrillos; d)
El 5% (cinco por ciento) de lo recaudado en concepto del Impuesto
Selectivo al Consumo actualmente aplicado a la importación y
pp
El listado de medicamentos del IPS es de 456 productos. Se estima que para el mercado paraguayo
están habilitados más de 13.000 registros de productos farmacéuticos.
27
fabricación de bebidas alcohólicas; e) El 50% (cincuenta por ciento)
de los premios de juegos no entregado por no presentarse el
ganador, previsto en el Artículo 19 de la Ley N° 1016/97 “QUE
ESTABLECE EL REGIMEN JURIDICO PARA LA EXPLOTACION
DE LOS JUEGOS DE SUERTE O DE AZAR”; y f) Legados, aportes,
créditos y donaciones en general. Según los plazos establecidos
por la ley, la misma entrará en funcionamiento durante el 2012.
En conjunto estas medidas contribuirán, en diferentes
medidas, a reducir el impacto del gasto de bolsillo sobre en las
familias pobres y tendrán un efecto a su vez para la inclusión de
más personas al sistema de salud. Sin embargo mientras no se
logre introducir reformas estructurales al modelo de financiamiento,
para garantizar una protección financiera amplia el sistema seguirá
siendo muy inequitativo y excluyente.
Un espacio que aún no se ha instalado para impulsar la
política de financiamiento del sistema de salud, y por consiguiente
la reforma al modelo de financiamiento, es el Fondo Nacional de
Salud. Esta Dirección Ejecutiva dependiente del Consejo Nacional
de Salud fue creada con la misma ley 1032 que ha creado el
Sistema Nacional de Salud y los Consejos de Salud. Cuando se
conforme, además de impulsar la política de financiamiento tendrá a
su cargo la administración del Seguro Nacional de Salud. Esto
implica la necesidad de diseñar e implementar una serie de
herramientas financieras y técnicas para la provisión de un conjunto
de prestaciones explícitas para la población que estarán incluidas
en el seguro nacional.
La protección financiera de la población ante eventos
concretos y por medios garantizados de manera explícita es uno de
los mayores desafíos que tiene el sistema de salud paraguayo, y
éste deberá ser un tema estratégico para avanzar en el proceso de
descentralización de tal manera que se logre efectividad en la
cobertura de una manera equitativa.
Centralización y burocracia
Una característica del sistema público de salud es su
centralismo y la complejidad de su burocracia. La crisis del
28
centralismo en el sistema de salud se ha desarrollado en torno a
cuestionamientos sobre la eficiencia efectividad en sus operaciones,
el clientelismo político, las sospechas de corrupción y problemas en
la gobernabilidad del sistema.
Varios son los argumentos utilizados para cuestionar la
eficiencia y efectividad de las entidades públicas en salud. La
principal tiene que ver con los resultados sanitarios medidos a partir
de indicadores de morbilidad y mortalidad cuyos valores se han
modificado muy poco en la última década en tanto que el
presupuesto asignado se ha cuadruplicado.
El clientelismo político ha sido un modelo fuertemente
instalado en la gestión pública paraguaya, en general, y en
consecuencia, también en la gestión pública de salud. Este
fenómeno poco estudiado pero frecuentemente recurrido en los
debates sectoriales, tiene varias manifestaciones que van desde la
contratación de funcionarios (profesionales y no profesionales)
hasta la asignación de presupuestos y otros recursos a regiones
donde predominan grupos con mayor poder.
Como las decisiones se toman en un pequeño grupo,
generalmente hegemónico, la participación es mínima ya que el
centro se encuentra alejado de los posibles espacios de
participación social en el sector salud. Otro realidad es que los
mecanismos de control y rendición de cuentas no son habituales
con lo cual disminuye la trasparencia y aumentan las posibilidades
de corrupción, la cual, comprobada o no, incrementa la
desconfianza social hacia las instituciones.
Con el desarrollo del proceso democrático en nuestro país, a
partir de procesos extra sectoriales, la participación social ha
logrado estructurarse entorno a organizaciones con capacidad de
incidencia variable a nivel local, regional y nacional.
Concomitantemente otros procesos van consolidando la distribución
de poderes a varios espacios cuyo ejercicio entra en intersección
con el sector salud de varias maneras, ya sea para designar
autoridades, incorporar funcionarios o bien para ampliar o ajustar
servicios de salud que se proveen localmente.
29
Estos dos fenómenos, un incremento de la participación social
y la consolidación progresiva del poder local y regional va
generando una tensión en la gobernabilidad desde el nivel central y
cada vez con mayor fuerza los espacios de decisión no formales
tienen una gran incidencia en la toma de decisión central.
Otro asunto ligado al centralismo es la excesiva burocracia
pública, la cual refuerza de muchas maneras el modelo centralista
de gestión ya los procesos se desarrollan en una organización
compleja que concentra centralmente el poder del sistema. Para
entender esta complejidad revisemos, a grandes rasgos, la
organización básica del Ministerio de Salud:
- El Ministerio de Salud, jerárquicamente se organiza a
través de Direcciones Generales de las cuales dependen a
su vez otras direcciones por área. Veamos algunas
funciones claves que son ilustrativas de su funcionamiento.
- La administración financiera depende de la Dirección
General de Administración y Finanzas (DGAF) la cual
depende directamente del Ministro de salud. Esta dirección
es la responsable de la administración del presupuesto
institucional, de su ejecución y de los aspectos contables.
Se encarga además de realizar el monitoreo administrativo
y financiero así como de las auditorías internas.
- La administración de recursos humanos depende de la
Dirección General de Recursos Humanos, también en
dependencia directa del Ministro de Salud. Esta dirección
es la responsable de la contratación, movilidad, sanciones
y despidos de directivos, profesionales y otros
trabajadores. Aunque prácticamente todas las
dependencias del ministerio cuentan con sus
departamentos de recursos humanos, en la práctica, la
dirección general es la que centraliza todos estos procesos
y cualquier decisión se ejecuta con una resolución del
Ministro.
- La provisión de servicios de salud está dirigida por la
Dirección General de Desarrollo de Redes y Servicios de
30
Salud. De ella dependen los hospitales especializados y los
hospitales de alcance regional y distrital así como los
centros y puestos de salud. Las normas de funcionamiento
y el desarrollo de la oferta, la priorización de recursos así
como el control de gestión de los servicios están a cargo de
esta dirección. Las Regiones Sanitarias, organizadas por
medio de direcciones, son a su vez dependencias de esta
dirección general y por medio de ellas se coordinan la
provisión de servicios y la implementación de programas a
nivel regional pero bajo las directrices del nivel central a
través de las direcciones generales respectivas.
- El suministro de medicamentos e insumos hospitalarios
está a cargo de la Dirección General de Insumos
Estratégicos, la cual consolida y ajusta los requerimientos
de las distintas dependencias del ministerio, se encarga de
realizar las compras así como el control de stock y la
distribución de productos farmacéuticos y otros insumos a
los hospitales especializados, a algunos hospitales de
alcance distrital y a las regiones sanitarias. El 90% del
presupuesto asignado para compra de medicamentos es
ejecutado por esta vía, y el 10% restante queda para ser
utilizado en situaciones de urgencia por los hospitales y
regiones sanitarias.
- La ampliación y mantenimiento de la infraestructura está
coordinada por la Dirección General de Recursos Físicos.
Esta dirección aprueba los proyectos, previa autorización
de la Dirección General de Desarrollo de Redes y Servicios
de Salud, y supervisa su ejecución en distintos
establecimientos del país.
De esta manera la toma de decisión final sobre asuntos
programáticos y administrativos está a cargo del nivel central. Los
niveles regionales y distritales, a través de establecimientos y
dependencias, participan en varias etapas de este proceso, pero en
relación de dependencia del nivel central.
31
32
AVANCES Y DESAFÍOS EN LA DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD
La descentralización del Estado forma parte de la agenda
política del Paraguay desde hace por lo menos dos décadas. La
reforma constitucional de 1992 que declara que este es un país
unitario y descentralizado, la conformación de los gobiernos
departamentales y municipales por elección directa de los
ciudadanos y la progresiva consolidación de estos gobiernos sub
nacionales han dado el marco para que en el sector salud se
incluya a la descentralización como una de las principales reformas
al modelo de gestión del sistema y que se hayan podido instalar
algunos procesos.
La descentralización sectorial en este contexto se ha
desarrollado en tres ámbitos diferentes cada uno con diferente
grado y alcance: a) en el ámbito institucional del Ministerio de Salud
como parte de una reorganización y modernización que
corresponde a una desconcentración administrativa y tercerización;
b) en el ámbito sub nacional de gobernaciones y municipalidades,
como parte de la descentralización política del país; y c) en el
ámbito de los consejos de salud como la construcción de un
espacio de participación y articulación intersectorial en el sistema a
nivel nacional, regional y local.
Estos procesos no son uniformes ni continuos en lo temporal,
ni en lo espacial, ni en el grado en que se han desarrollado los
procesos. En la última década se han sucedido etapas distintas
influidas por la voluntad política, la visión de las autoridades y el
incremento en el grado de apropiación de los propios ciudadanos y
actores locales del sistema de salud.
En la medida que el poder político se ha ido consolidando a
nivel local y regional, las autoridades y las organizaciones han
generando mayor presión sobre el gobierno central para direccionar
más recursos hacia sus comunidades y para influir en sus
decisiones y, recientemente, ha cobrado fuerza nuevamente la idea
que hay que avanzar en una descentralización efectiva hacia las
gobernaciones y municipalidades.
33
La respuesta del gobierno central es que, bajo el marco
constitucional y de leyes vigentes, el camino de las reformas del
Estado es la descentralización en un proceso gradual que está en
marcha pero que encuentra limitaciones de diferente naturaleza y,
en tanto se avanza en este proceso, se implementan
simultáneamente Políticas Públicas Nacionales de desarrollo social
y económico, entre ellas de salud, que buscan en gran medida la
participación social y la articulación con los gobiernos sub
nacionales.
Pero lo cierto es que el poder y los recursos económicos
siguen en gran medida centralizados y no se ha logrado un
consenso técnico ni político para instalar un proceso de trasferencia
de gran escala a los gobiernos departamentales o municipales.
Reorganización y Modernización del Ministerio de Salud
En el marco de una reforma institucional de organización y
gestión el Ministerio de Salud ha desarrollado una serie de procesos
que pueden ser enmarcados, conceptualmente, como procesos de
desconcentración y tercerización.
La desconcentración administrativa del Ministerio de Salud se
verifica fundamentalmente bajo dos formas: una que podemos
llamar funcional que corresponde a la definición del rol de diferentes
dependencias en los procesos de administración del presupuesto y
otra organizacional que corresponde a las regiones sanitarias.
Las competencias administrativas trasferidas consisten en la
capacidad de elaborar planes operativos anuales, presentar
anteproyectos de presupuestos anuales y realizar procesos para la
ejecución del presupuesto para cada entidad bajo las directrices
emanadas del nivel central. “Centralización normativa y
descentralización operativa” es el eslogan de la administración
pública para impulsar este modelo de administración pública.
Cada año las distintas dependencias del Ministerio de Salud
presentan su Plan Operativo Anual (POA) de actividades y metas la
cual es consolidada a nivel central y presentada al Ministerio de
34
Hacienda. Esta programación debe enmarcarse de acuerdo a la
Política Nacional de Salud y al Plan Nacional e institucional para el
periodo. Estas dependencias deben presentar informes sobre el
cumplimiento programático del POA recibiendo, eventualmente,
directrices del nivel central para realizar ajustes en la ejecución.
Este plan operativo ha tenido un enfoque eminentemente
administrativo y solo recientemente se ha introducido el enfoque de
la planificación por resultadosq.
El proceso de aprobación del presupuesto anual de gastos
pasa al menos por tres grandes procesos: la consolidación de los
requerimientos en el Ministerio de Salud de acuerdo a las
prioridades institucionales y los topes financieros de los escenarios
mínimo y máximo fijados por el Ministerio de Hacienda; la
consideración y ajuste de los presupuestos de diferentes
instituciones en el Ministerio de Hacienda y; el tratamiento y
aprobación de la ley de presupuesto en el Congreso Nacional.
Anualmente el nivel central del Ministerio de Salud solicita a
sus distintas dependencias la remisión de los requerimientos
presupuestarios para el año siguiente. La elaboración de los
requerimientos presupuestarios queda a cargo de las distintas
dependencias, entre ellas las instancias locales regionales. Sin
embargo, en términos prácticos, este es un proceso poco
participativo y generalmente con un enfoque predominantemente
administrativo ya que el margen de variación permitido por los topes
financieros es muy reducido y el slogan de elaboración de
presupuesto con base cero, es no más que un enunciado.
A nivel central, a veces en coordinación con otros niveles y
dependencias, se definen los nuevos proyectos para el siguiente
año los cuales se evalúan y eventualmente se integran al proyecto
de presupuesto institucional en una comisión ad hoc conformada
anualmente. El proyecto así definido se remite al Ministerio de
Hacienda y empieza un proceso de ajustes en un espacio de
qEn el 2010 el programa de Unidades de Salud de la Familia (USF) así como el de acceso a agua y
saneamiento (SENASA), programas emblemáticos del gobierno, se adecuaron al enfoque de
planificación y presupuesto por resultados. La idea es que de manera progresiva las demás dependencias
del ministerio vayan adoptando este enfoque.
35
negociación que tiene al menos dos ámbitos: el equipo técnico del
Ministerio de Hacienda y el Gabinete de Ministros. En este espacio
de negociación participa de manera exclusiva el nivel central. Esta
etapa culmina con la remisión por parte del Ministerio de Hacienda
al Congreso Nacional del proyecto de presupuesto correspondiente.
Aquí culmina la etapa ejecutiva de estudio del presupuesto anual.
En el Congreso Nacional, el presupuesto es revisado por la
Comisión Bicameral de Presupuesto. Generalmente esta comisión
convoca al Ministro de Salud y directores a exponer los avances
logrados con la ejecución del presupuesto vigente y los planes a ser
ejecutados con el presupuesto en estudio. Esta es una etapa de
lobby parlamentario que se da a nivel de dos espacios: uno formal,
donde interactúan las autoridades del Ministerio de Salud y el
Ministerio de Hacienda con los parlamentarios y otro informal
ocupado por actores locales y regionales que pueden ser
autoridades del sector público, grupos organizados o sectores con
poder de incidencia sobre sus parlamentarios locales o sobre otros
parlamentariosr.
El resultado de estos procesos es que el presupuesto anual
aprobado no siempre se ajusta a lo planificado originalmente por el
Ministerio de Salud. El presupuesto aprobado se divide en
programas de acción, de inversión y administración, distinguiendo
las partidas presupuestarias asignadas a cada dependencia por
objeto de gasto, independientemente que estas o el nivel central
ejecute el presupuesto.
La ejecución del presupuesto está coordinada por la Dirección
General de Administración y Finanzas. La organización para
ejecutar los gastos está estructurada en 5 Unidades Operativas de
Contrataciones (UOC) y 42 Sub Unidades Operativas de
Contrataciones (Sub UOC). Las UOC y Sub UOC tienen las
competencias para realizar los llamados para la compra de bienes o
contratar servicios así como también realizar las evaluaciones de
las ofertas presentadas según las disposiciones de la Ley de r Este es un espacio de incidencia que aún no han ocupado los consejos de salud. El antecedente del poder
potencial de incidencia de los consejos de salud en el parlamento es la aprobación de la ley 3007 en el
2006. Tomas Bossert en su modelo de espacios de decisión identifica a los espacios informales como
ámbitos que pueden tener gran influencia dentro del sistema.
36
Contrataciones Públicas. La adjudicación de la contratación queda a
cargo del nivel central. La firma de los contratos y la posterior
recepción de bienes y servicios quedan nuevamente a cargo de las
UOC y Sub UOC correspondiente.
Esta desconcentración administrativa, aunque se mantenga
una alta burocracia, ha agilizado en gran medida la compra de
bienes y servicios bajo la ley de contrataciones públicas, reduciendo
plazos, priorizando en cada dependencia el orden de sus compras
y, en algunos casos, facilitando la provisión regional. Sin embargo,
con el propósito de lograr economía de escala persiste la tendencia
de centralizar muchas compras como la de medicamentoss,
combustible, artículos de oficina y otros. Coordinar las compras de
varias dependencias desconcentradas para lograr economía de
escala es una cosa y centralizar los procesos para realizar las
mismas compras es otra cosa y no cumple con el slogan que ya
mencionamos de “centralización normativa y descentralización
operativa”.
Otro ámbito de desconcentración del Ministerio de salud
tienen que ver con las Regiones Sanitarias. En concordancia con la
organización política del país el Ministerio de Salud ha estructurado
estas dependencias regionales que corresponden a los 17
Departamentos y la Capital, dirigidas desde el nivel central por la
Dirección de Coordinación de Regiones Sanitarias dependiente a su
vez de la Dirección General de Desarrollo de Redes y Servicios de
Salud. La designación del Director Regional es un cargo de
confianza y es potestad del Ministro de Salud. Pueden darse
espacios no formales donde las autoridades departamentales y
municipales tengan cierto grado de incidencia en esta designación,
pero formalmente esto no es así.
Las Regiones Sanitarias tienen por función la implementación
de programas nacionales de salud y la coordinación de la red
asistencial en el Departamento en todos los niveles de atención del
departamento, es decir puestos y centros de salud así como s La compra consolidada de medicamentos es una estrategia recomendada por varios organismos técnicos.
Esto no impide cuantificar la distribución de productos por establecimiento de acuerdo al presupuesto
aprobado. En teoría lo que se logra con este procedimiento es obtener más medicamentos con el mismo
dinero.
37
hospitales distritales y el hospital regional. Cada una de ellas cuenta
con una sede regional que se organiza bajo una dirección de la
cual dependen una serie departamentos del área técnica y
administrativa. Poseen presupuesto propio (discriminado para cada
región sanitaria en la ley anual de presupuesto en todos los objetos
de gastos) que corresponde al 19% del total del presupuesto del
ministerio. Pero gran parte de este presupuesto corresponde a
servicios personales, los cuales son manejados íntegramente por el
nivel central, aunque el presupuesto figure en cada región sanitaria
de manera discriminada. Las adquisiciones se realizan por medio
de una Sub UOC bajo las directrices de la administración central.
La tercerización en el sector salud tiene varias antecedentes.
De manera no sistemática se han realizado contrataciones para
servicios generales en varios hospitales de la red pública de
servicios. Sólo por señalar dos de ellas mencionaremos el servicio
de limpieza y guardia de seguridad a través de la modalidad de
contratación de servicios.
En la década del 90 el IPS empezó con la tercerización de
una parte de algunos servicios como internación de pacientes,
procedimientos diagnósticos y quirúrgicos, ingreso a unidades de
terapia intensiva y otros. Hace unos años inició una innovadora
modalidad de contratación para proveer servicios en el laboratorio
central bajo el control de profesionales del IPS y actualmente sigue
contratando camas de internación bajo la coordinación de una
dirección de prestaciones externas.
En el Ministerio de Salud también hay algunos antecedentes
de este tipo sobre todo en servicios generales, pero aislados. En el
2006 el poder judicial ordenó la internación de más de 30 pacientes
en unidades de cuidados intensivos del sector privado con cargo al
Ministerio de Salud. Pero fue recién en el 2008 que el Ministerio de
salud impulsó un proyecto de prestaciones externas sistemáticas
consistentes en la contratación de servicios en el sector privado
para realizar trasplantes renales y para la utilización de camas de
terapias intensivas inicialmente por medio de convenios y
posteriormente bajo una modalidad combinada de convenios y
contrataciones públicas.
38
En efecto, para realizar esta contratación el Ministerio de
Salud recurrió a un convenio entre la Asociación de Sanatorios
Privados del Paraguay, entidad con personería jurídica y con un
sanatorio de la capital. Por medio de estos convenios se realizaron
trasferencias del objeto de gasto denominado “subsidios y
asistencia social a personas y familias del sector privado”.
El Instituto Nacional de Ablación y Trasplante (INAT) es la
entidad responsable de incluir a las personas en una lista de espera
para realización de los trasplantes, procurar los órganos de
donación y garantizar la disponibilidad de un equipo competente de
profesionales que puedan intervenir en todo el proceso del
trasplante. Por medio de diversos criterios, esta entidad seleccionó
a un sanatorio privado para que en sus instalaciones, y con
profesionales habilitados para el efecto, se realicen los trasplantes
renales según la selección y preparación adecuada de los
pacientes. Todo el proceso tiene un costo estandarizado fijado en el
convenio. Una vez concluido el proceso y a solicitud del INAT, el
Ministerio trasfiere los recursos al sanatorio como pago por
servicios prestadost.
Para la contratación de camas de terapias intensivas se ha
establecido un protocolo aplicado por la Dirección General de
Desarrollo de Redes y Servicios de Salud a través de la Dirección
de Coordinación de Terapias Intensivas. El protocolo establece que
una vez que se determine la necesidad de ingreso de un paciente a
una unidad de cuidados intensivos, la coordinación, por medio de
un sistema de referencia, evalúa en primer término la disponibilidad
de camas dentro del sector público y que, en caso de no contar con
camas disponibles se hace uso del convenio existente entre el
Ministerio de Salud y la Asociación de Sanatorios Privados para
derivar al paciente a una unidad privada. En el convenio se fijan
parámetros de costos y los mecanismos de pago así como los
mecanismos de supervisión. Además del convenio, en el 2010 se
inició un llamado a licitación para adjudicar estos servicios hasta un
costo tope.
t Una observación de la Contraloría General de la República, modificó el procedimiento original,
direccionando la trasferencia de fondos a los pacientes y no a la empresa. Está en proceso el diseño de un
modelo de llamado a licitación para contratar estos servicios ya no vía convenio.
39
Descentralización en Municipios y Gobernaciones
Según la Ley 3.966 o Ley Orgánica Municipal, en materia de
salud, higiene y salubridad las municipalidades cumplen funciones
de regulación y control en relación a la elaboración,
almacenamiento y comercialización de comestibles y bebidas así
como de los establecimientos correspondientes. Además se les
asigna la función de prestar servicios de salud incluidas actividades
de promoción, recuperación y rehabilitación de la salud y la
prevención de enfermedades.
Otras funciones asignadas en materia de salud son la
elaboración de planes municipales de salud y la conformación y
coordinación de los consejos locales de salud.
Por otra parte la ley establece que las municipalidades no
están obligadas a prestar servicios que estén a cargo del Gobierno
Central mientras no se les trasfieran los recursos correspondientes.
Estos recursos y responsabilidades se realizarán por medio de un
Convenio de Delegación de Competencias.
El marco legal vigente permite que las municipalidades
puedan asumir mayores responsabilidades en el sistema de salud.
La descentralización municipal de los servicios es posible por medio
de los convenios establecidos en ley ya mencionada y el Gobierno
Central puede trasferir los recursos para implementarla. Sin
embargo en la práctica pocos municipios han logrado ejercer de
manera efectiva su rol de regulación y control y sólo 3 municipios
prestan servicios de salud de manera efectiva:
- En el Chaco, la municipalidad de Filadelfia tiene un centro
de salud que provee atención básica y medicamentos y
coordina el consejo local de salud el cual recibe a su vez
trasferencia del fondo de equidad del Ministerio de Salud.
- En Encarnación funciona un hospital pediátrico con
recursos de la municipalidad al cual está asociada una
farmacia social administrada por el consejo local de salud.
40
- El municipio de Asunción cuenta con un policlínico
municipal donde se brinda consulta de diferentes
especialidades médicas y odontológicas.
Pero además de estas experiencias, las municipalidades del
país no han desarrollado estas competencias.
El espacio más amplio de participación de las municipalidades
en el sector salud, hasta el momento, constituyen los Consejos
Locales de Salud donde presiden la mesa directiva los cuales
operan por medio de Acuerdos de Descentralización con el
Ministerio de Salud.
En cuanto a las Gobernaciones, cada una de ellas cuenta con
una Secretaría de Salud con un presupuesto reducido que
habitualmente se utiliza para compra de medicamentos o pago por
servicios como parte de asistencia social a personas. Salvo algunas
experiencias como la Gobernación de Central que cuenta con
dispensarios de salud y sub consejos de salud, las demás no
cuentan con establecimientos para la prestación de servicios. Su
mayor participación en el sector se da con los Consejos Regionales
de Salud presidiendo la mesa directiva correspondiente.
En 1999 la Gobernación del Departamento Central, estableció
un mecanismo de transferencia trimestral de recursos financieros,
de su propio presupuesto, a los Consejos Locales de Salud para
que lo utilicen en la ejecución del Plan Local de Salud. Eso
constituyó una fuente importante de recursos para co-financiar los
servicios por parte de los Municipios y Consejos Locales de Salud
ya que en ese tiempo los consejos debían depositar íntegramente lo
recaudado en concepto de aranceles sin posibilidad de utilizarlos.
Esta decisión del gobierno departamental permitió dar continuidad
al proceso de desarrollo de los consejos de salud que se habían
iniciado poco tiempo antes.
Recientemente la Gobernación y el Consejo Regional de
Salud de Itapúa vienen impulsando la creación de un Fondo
Departamental de Salud para financiar un plan de aseguramiento
departamental que incluya una serie de procedimientos básicos y
41
complejos que pueden resolverse con los niveles de complejidad
instalados actualmente en el departamento.
En otras gobernaciones se han desarrollado proyectos
específicos en coordinación con el Ministerio de Salud, por ejemplo
en Caaguazú la gobernación financió parte del centro de
trasfusiones, la gobernación de Alto Paraná construyó un hospital
de trauma anexo al hospital regional, en Concepción se entregaron
una serie de equipamientos de uso hospitalario incluido un
mamógrafo. Experiencias diversas como éstas se repiten en varios
puntos del país. Pero estas acciones son, más que el resultado de
un Plan Regional de Salud, el producto del contexto y voluntad
política y por qué no, del grado de consenso que se logre entre las
autoridades del departamento y el gobierno central.
Pero al igual que las municipalidades, las gobernaciones
cuentan con un marco legal que les permite recibir las
competencias y recursos para brindar servicios de salud. Tal como
establece la Ley de la Carta Orgánica Departamental “El
funcionamiento de los servicios públicos de carácter nacional en los
Departamentos y a cargo de los mismos serán autorizados por la
Ley. Estos servicios podrán ser transferidos a la administración
departamental conforme a las siguientes previsiones: a) Cuando el
Gobernador considere que la administración departamental pueda
asumir la prestación de un servicio, oída la opinión de la Junta
Departamental, se hará la solicitud al Poder Ejecutivo; b) El Poder
Ejecutivo, dentro del término de noventa días de recibida la
solicitud, deberá someter a la consideración del Congreso el
programa de transferencia del servicio e incluir la transferencia de
los bienes de la entidad a favor del Departamento; c) El personal del
servicio transferido pasará a conformar el plantel de funcionarios del
Departamento, en las mismas condiciones legales existentes en el
momento de la transferencia; y, d) Los recursos asignados por el
Gobierno Nacional a la prestación del servicio serán transferidos al
Departamento, incorporando al Presupuesto Nacional y
Departamental las partidas correspondientes.”
Como puede apreciarse, tanto las municipalidades como las
gobernaciones cuentan con un marco jurídico que les permite recibir
42
desde el gobierno central las atribuciones y recursos para hacerse
cargo de los servicios de salud. Pero a lo largo de estos años no se
ha logrado ni el consenso político para avanzar en este camino ni
se han diseñado los instrumentos técnicos para dar los pasos
necesarios.
Es por eso que en la actualidad la participación municipal y de
gobernaciones es apenas una pequeña parte del sistema público
de salud.
Espacios de participación y articulación intersectorial
El aspecto más resaltante del proceso de descentralización en
el sector salud de Paraguay se ha desarrollado, hasta el momento,
en torno a los consejos de salud.
La ley 1032 del año 1996 “Que crea el Sistema Nacional de
Salud” establece la creación de los consejos de salud a nivel
nacional, regional (departamental) y local (municipal) con el fin
El Sistema Público de Salud de Paraguay. Componentes y proporción del gasto público en salud. Promedio 2002 - 2009.
Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social
50%
Instituto de Previsión social
41%
Universidad Nacional
Municipalidades
Militar, Armada, Policial
Gobernaciones 3%
6%
43
principal de “Impulsar el Sistema Nacional de Salud, mediante la
concertación y coordinación interinstitucional de planes, programas
y proyectos de interés nacional, regional y local, en directa relación
con las prioridades detectadas en las diversas áreas de acción
sanitaria, y asegurar a toda la población la atención integral y
solidaria en calidad y equidad”. Según esta ley el sistema tendrá
como “mecanismo administrativo básico, la descentralización de
funciones y responsabilidades a través de redes regionales y
locales, con el fin de garantizar la accesibilidad, la coordinación y la
complementación de los servicios” y además implementará “la
participación en el accionar sanitario de los actores del Sistema a
través de los Consejos: nacionales, regionales y locales así como
en la propuesta y elaboración de planes y programas estratégicos”.
Establece además que el mecanismo será la de convenios,
contratos y complementación de recursos con los municipios y
gobiernos departamentales.
El decreto presidencial 19.996 del año 1998 reglamenta “la
descentralización sanitaria local, la participación ciudadana y la
autogestión en salud como estrategias para el desarrollo del
Sistema Nacional de Salud, ley 1032/96”. Según este decreto, se
entiende por “Descentralización Administrativa Local en Salud, la
delegación de funciones y recursos que compete a la
Administración Central y Departamental en cuanto a la fiscalización
del proceso de gestión, la planificación local y priorización
programática de las actividades de promoción, prevención y
recuperación de la salud, el gerenciamiento de los servicios, control
del personal, ejecución presupuestaria, coordinación social, así
como la transferencia temporal de los recursos financieros,
económicos y físicos al Gobierno Municipal para que por intermedio
del Consejo Local de Salud sea responsablemente administrado,
bien utilizado y potencializado en beneficio de la población, en
especial, de los carenciados y de escasos recursos.” Establece que
los valores y premisas para la descentralización sanitaria son la
equidad, la solidaridad, la democratización, la participación social, la
complementación público privada, eficiencia, eficacia y calidad.
44
El funcionamiento de los Consejos de Salud, nacional,
regionales y locales, está reglamentado por el decreto 22.385 de
1998. En este decreto se establecen aspectos relacionados al
quórum, mecanismo de voto, mecanismos de articulación entre los
consejos de salud y funciones de las mesas directivas, secretarías
técnicas y comité ejecutivo de los consejos de salud en sus tres
niveles, es decir, nacional, regional y local.
El Consejo Nacional de Salud (CNS) es un espacio de
gobernanza del sistema, donde se busca, de manera expresa: “la
coordinación, consenso y participación inter institucional del sector
público y privado de salud”. Está presidido por el Ministerio de Salud
e integrada por representantes de instituciones públicas y privadas,
universidades, gremios y sociedad civil.
El Consejo Nacional de Salud está conformado por la reunión
de sus miembros y está presidido por una Mesa Directiva cuya
presidencia es ocupada por el Ministro de Salud. Las funciones
principales de esta instancia directiva se orientan al tratamiento
asuntos estratégicos y políticos así como programas de salud y su
financiamiento. Cuenta con una Secretaría Técnica la cual se ocupa
de las documentaciones y registros del consejo.
El Comité Ejecutivo Nacional, tiene la responsabilidad de
conducir y normar el funcionamiento del SNS por medio de la
implementación del “Plan Nacional de Salud”. Este comité está
presidido por el Ministerio de salud (pudiendo delegarlo al
Viceministro) y está conformado por el Presidente del IPS, un
representante de la Secretaría Técnica de Planificaciónu, del
Ministerio de Hacienda, de las entidades médicas privadas, de las
gobernaciones y de las municipalidades. La ley establece que este
comité debe ser asistido por un Gabinete Técnico Asesor, aprobado
por el CNS. Dispone que, el comité ejecutivo organizará tres
direcciones ejecutivas: la superintendencia de salud, la dirección
médica nacional y la dirección del fondo nacional de salud.
Ley 1032/96
u Dependiente de la Presidencia de la República
45
El Consejo Nacional de Salud está integrado por un representante de las siguientes instituciones:
1. Ministerio de Salud Pública y bienestar Social. 2. Ministerio de Hacienda. 3. Ministerio de Educación y Culto. 4. Comisión de Salud Pública de la H. Cámara de Diputados. 5. Comisión de Salud de la H. Cámara de Senadores. 6. Secretaría Técnica de Planificación. 7. Facultad de Ciencias Médicas. 8. Facultad de Odontología. 9. Facultad de Enfermería. 10. Facultad de Ciencias Químicas. 11. Instituto de Previsión Social. 12. Asociación de Sanatorios y Hospitales Privados. 13. Consejo de Gobernadores. 14. Organización Paraguaya de Cooperación Intermunicipal. 15. Asociación de Juntas Departamentales. 16. Circulo Paraguayo de Médicos. 17. Circulo de Odontólogos del Paraguay. 18. Federación de Químicos del Paraguay. 19. Asociación Nacional de Enfermeras. 20. Centrales Sindicales. 21. Centrales Patronales. 22. Trabajadores de la Salud. 23. Corposana. 24. Senasa. 25. Sanidad Militar. 26. Sanidad Policial. 27. Organizaciones no Gubernamentales. 28. Organizaciones Campesinas a Nivel Nacional.
Hasta el momento sólo se ha estructurado la superintendencia
de salud que tiene a su cargo la acreditación y el control de calidad
de los servicios ofrecidos por el sistema de salud. Cuando se
conformen, la dirección médica nacional tendrá a su cargo la
integración de un equipo técnico para diseñar las normas de
funcionamiento y la gerencia del sistema de saludv; el fondo
nacional de salud tendrá a su cargo el desarrollo de la política de
financiamiento sectorial así como la organización y administración
del seguro médico nacional que deberá ser creada por una ley
complementariaw.
v Desde una perspectiva de RISS, la Dirección médica Nacional debería ocuparse de los siguientes
atributos: mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de servicios; un sistema
de gobernanza único para toda la red; sistema de información que integra a todos los miembros de la re;
gestión por resultados. w Para el desarrollo de la RISS (basado en una renovada APS y de servicios integrales) deben ser
46
Los Consejos Regionales y Locales de salud tienen el mismo
propósito que el CNS es decir, impulsar el sistema de salud,
concertar y coordinar inter institucionalmente la implementación de
Planes Regionales de Salud y Planes Locales de salud, según el
caso. De igual modo se organizan con una Mesa Directiva y un
Comité Ejecutivo (Regional y Local).
Los Consejos Regionales de Salud están integrados por los
representantes de las instituciones de salud del Departamento
correspondiente y la Mesa Directiva Regional está presidida por la
Secretaría de Salud de la Gobernación correspondiente. El Comité
Ejecutivo Regional es presidido por el Director Regional de Salud
designado por el Ministerio de Salud y conformada por la Secretaría
de Salud de la Gobernación, un representante del gremio médico,
de los servicios médicos privados y de los usuarios a nivel regional.
Actualmente funcionan 11 Consejos Regionales de salud.
definidos un “conjunto integral de prestaciones de servicios” para cada etapa del ciclo de vida. Esta
definición así como los niveles y establecimientos donde deben ser proveídos para una población
determinada, orientarán la reforma organizacional y funcional del sistema.
El Consejo Nacional de Salud
Consejo Nacional de Salud
Comité Ejecutivo Nacional
Gabinete Técnico Asesor
Dirección Médica
Nacional
Dirección del
Fondo Nacional de
Salud
Superintendencia
de Salud
Mesa Directiva Secretaría Técnica
47
Los consejos locales de salud tienen alcance municipal y está
presidido por el Director de Higiene y Salubridad de la Municipalidad
correspondiente e integrado por las instituciones de salud del
municipio. Mientras la Mesa Directiva Local la preside el Director de
Higiene y Salubridad de la municipalidad, el Comité Ejecutivo Local
está presidido por el Director del Centro de Salud (u hospital distrital
si corresponde) e integrado por representantes de la misma
dirección de la municipalidad, del gremio médico local, del consejo
local de salud respectivo y por la comisiones de fomento urbano. El
decreto reglamentario 19.996 establece que “El Consejo Local de
Salud es un Organismo de concertación, de coordinación y de
participación interinstitucional con énfasis en la programación,
ejecución y control del proceso administrativo por delegación
contractual del ministerio de Salud Pública y Bienestar Social y del
municipio, para el desarrollo de planes, programas, proyectos y
servicios, bajo la conducción del Comité Ejecutivo Local, como
organismo dependiente del Consejo Local de Salud. En síntesis, la
participación ciudadana e interinstitucional en el Consejo Local de
Salud representa, especialmente, a los usuarios o beneficiarios del
sistema local de salud, mientras que el Comité Ejecutivo Local
representa a los responsables de la oferta de servicios a la
población”.
Los integrantes del consejo ejercen sus funciones sin
remuneración, es decir, ad honorem, sean estos representantes de
entidades públicas, privadas o representantes de la sociedad civil.
Los recursos financieros que puede disponer corresponden al
presupuesto del Ministerio de Salud, a los recursos destinados por
los municipios, gobernaciones, donaciones e ingresos por servicios
de prestados así como otros que puedan ser generados por los
consejos locales de salud. Los recursos físicos y tecnológicos
corresponden a los establecimientos y equipos de puestos y centros
de salud así como hospitales distritales y los establecimientos
dependientes de los municipios respectivos. En cuanto a los
recursos humanos el decreto establece, de manera expresa que el
Ministerio de Salud no trasferirá el plantel de funcionarios de su
dependencia pero deja a criterio de las instituciones y de los
48
consejos la incorporación de más recursos humanos para su
funcionamiento. Los funcionarios de las distintas instituciones que
suscriben los acuerdos pueden ser destinados a prestar servicios
en un establecimiento de salud pero en carácter de comisionados.
Por otra parte el consejo de salud pueda contratar servicios
profesionales quienes deberán regirse por las disposiciones
organizativas del servicio bajo la dirección del establecimiento
correspondiente, pero estos no son funcionarios públicos sino que
corresponde a una contratación privada en el marco del acuerdo.
También se establece que por medio de la suscripción de un
“Acuerdo Contractual de Compromiso para la Descentralización
Administrativa local en salud”, se trasferirá de manera temporal los
recursos físicos y tecnológicos del Ministerio de Salud (en la
localidad) a la municipalidad correspondiente. Se trasfiere el
usufructo no el patrimonio.
La movilización de estos recursos es para implementar los
planes de salud y para complementar los recursos que reciben los
establecimientos de salud a través del flujo financiero que se deriva
de la ejecución presupuestaria del Ministerio de Salud, ya sea de
manera directa desde el nivel central o bien por intermedio de las
INGRESOS EGRESOS
PUBLICO
PRIVADO
CONSEJO LOCAL DE
SALUD
MSP: aranceles MSP: Fondo de equidad Gobernación Municipalidad IPS
Farmacia Social Donaciones Otros ingresos
Centro de Salud: -Infraestructura -Equipos -Insumos - otros Programa Comunitario
Contratación de profesionales Contratación de prestaciones
Ley 1032 Ley 3007
Acuerdos Convenios
Plan Local de Salud
49
regiones sanitarias correspondientes. El marco legal para estas
trasferencias se sustenta en la ley 1032, su modificación en la ley
3007, sus decretos reglamentarios y los acuerdos de
descentralización firmados entre las distintas entidades que se
articulan a través de los consejos de salud. En especial la ley 3007
exceptúa a los consejos de salud de la ley 1535 de “Administración
Financiera del Estado” en lo referente a las donaciones y recursos
propios, facultando a los mismos para recibir, administrar y disponer
de los mismos. La ley establece además que el Ministerio de Salud
supervisará la utilización de estos fondos, sin perjuicio de que otras
entidades constitucionales realicen controles y auditorias.
Los acuerdos de descentralización establecen un compromiso
de trasferencia desde las Gobernaciones y las Municipalidades a
los consejos de salud. En el caso de las municipalidades se
especifica la trasferencia del 5% de su presupuesto, en tanto que
para las gobernaciones se expresa sólo de acuerdo a sus
posibilidades. Estos acuerdos, según sean regionales o locales
están firmados entre el Ministerio de Salud, la Región Sanitaria, el
Consejo Regional y la Gobernación y; entre el Ministerio de Salud,
el establecimiento de salud correspondiente, el Consejo de salud, la
Gobernación y la Municipalidad en el caso de los consejos locales.
El diseño de este modelo de descentralización y el marco
normativo que hemos señalado se ha dado en el contexto
impulsado por la apertura democrática del país a partir de 1989 y la
reforma constitucional de 1992 y reflejan claramente los objetivos
de los actores que consensuaron, bajo ese impulso, tanto la ley
como el decreto reglamentario: a) reformar el modelo de gestión
descentralizando hacia las municipalidades; b) consolidar la
participación social y generar un espacio para la gobernanza del
sistema por medio de los consejos de salud; c) articular recursos
para desarrollar el sistema de salud; c) establecer estructuras para
la regulación, la gerencia y la protección financiera del sistema.
Pero las cosas no se han desarrollado tal como se las planeó.
Fundamentalmente por la falta de un consenso político y sectorial,
digamos que de segundo orden, ya que el de primer orden sería el
consenso de descentralizar o no. Es decir, ha habido un consenso a
50
mediados de los 90 (con una amplia participación) sobre el asunto
que hay que descentralizar el Estado y lo mismo en el sector salud,
pero lo que ha faltado es el consenso de cómo hacerlo, de los
alcances y sus implicancias en la distribución de poder y en
cuestiones relacionadas al financiamiento.
Es probable que la crisis política y económica a finales de los
90 haya desplazado de la agenda política a este y otros temas de
relevancia para el sector salud y, al retomarla en el 2004 se
priorizaron más cuestiones instrumentales antes que las de tipo
político que permitieran avanzar en proceso de reformar estructurar
del sistema.
Esto es razonable, ya que en ese entonces los actores que
formaban parte del proceso de descentralización veían con mayor
preocupación las amenazas que podían interrumpir definitivamente
el proceso y tuvieron que postergar la discusión sobre las reformas
estructurales que profundizarían el proceso que se había iniciado.
En consecuencia, el espacio amplio (como posibilidad) de
trasferencia de recursos se ha restringido.
Revisemos algunos los hechos más relevantes que sustentan
esta conclusión:
- La primera convocatoria del Consejo Nacional de Salud fue
en el 2004, es decir, ocho años después de promulgada la
ley y 6 años después de los decretos reglamentarios
correspondientes. A partir de esa convocatoria, sin
embargo, no ha logrado poner en marcha de manera
regular a estas estructuras. De manera ordinaria, tanto la
plenaria, mesa directiva y comité ejecutivo se han reunido
poco, en ocasiones para asistir a la presentación de
políticas y planes de gobierno y en otras de manera
extraordinaria en momentos de contingencia ante ciertos
eventos que impactan al Sistema de Salud como las
epidemias de fiebre amarilla del 2008, la pandemia y de
influenza del 2009 y de dengue ese mismo año y durante el
2010.
51
- De las tres direcciones ejecutivas previstas en la ley, solo
se ha implementado la de la superintendencia de salud.
- En los primeros diez años de vigencia de consejos salud
(desde 1998) menos del 20% de las municipios contaban
con acuerdos de descentralización vigentes para el
funcionamiento de los mismos incluido un periodo de no
renovación de acuerdos entre el 2000 y el 2004. Recién
entre el 2008 y el 2010 la cantidad de consejos se extendió
a más del 80% de los municipios del país.
- En esa misma década, la trasferencia de recursos por parte
del Ministerio de Salud se había restringido a la utilización
parcial (70%) de fondos propios provenientes del cobro de
aranceles lo cual representaba una pequeña proporción de
los recursos utilizados en la comunidad.
- Las gobernaciones y municipalidades no lograron
incorporar de manera expresa un presupuesto para realizar
estas trasferencias y por lo tanto no se cumplió con el
compromiso en los acuerdos firmados. Si bien es cierto que
las gobernaciones y municipalidades han realizado un gran
esfuerzo para poner diferentes recursos en articulación con
los recursos provenientes del Ministerio de salud, hay que
señalar que la trasferencia financiera ha sido escasa y no
se ha podido cuantificar en registros contables. Sin
embargo, aunque estos fueran sustanciales, se pierde la
posibilidad que los consejos se constituyan en espacios
efectivos para definir prioridades y por consiguiente puedan
decidir sobre el uso de los recursos transferidosx.
Pero en esa primera década de implementación se han
consolidado experiencias que pueden considerarse exitosas como
han sido el caso de las farmacias sociales, los procesos de
rendición de cuentas, la construcción de planes locales de salud, la
participación social en los consejos de salud, el desarrollo de
x Los aportes, tanto de gobernaciones como de municipalidades han consistido en facilitar personal para
algunas actividades, provisión de combustible, compra de algunos equipamientos y en algunos casos mejoras edilicias.
52
herramientas de gestión a nivel local y otros instrumentos
administrativos para el funcionamiento de los consejos de salud. En
este tiempo algunos consejos han tenido avances más destacados
que otros, como el caso de Fram que ha podido articular a través
del consejo a autoridades locales, departamentales, al IPS, a
profesionales del sector privado, farmacia social y hasta un seguro
de salud.
Uno de los logros más importantes de este periodo ha sido
acumular una experiencia que ha logrado la validación social de
este modelo de participación en salud.
En el segundo semestre del 2008, el Ministerio de Salud
determinó la eliminación de todos los aranceles de pago por
servicios como parte de la Política Nacional de Salud 2008 2013y.
La eliminación de estos aranceles dejó al mismo tiempo sin
financiamiento a los consejos de salud con acuerdos vigentes en
ese momento. Pero, en contrapartida impulsó una serie de acciones
para ampliar y fortalecer el modelo desarrollado con los consejos de
salud como: a) la creación de una Dirección General de
Descentralización; b) la creación de un Fondo de Equidad para la
Descentralización de Servicios a ser trasferidos directamente a los
consejos de salud en sustitución a lo que recaudaban como
aranceles y c) la conformación de un Equipo Técnico Nacional para
la Descentralización, de carácter intersectorial, para lograr
gobernanza en el proceso y definir los lineamientos estratégicos
para su implementación.
Después de varios encuentros de trabajo entre el gobierno
central (Ministerio de Salud) y los consejos de salud, se ajustaron
los mecanismos para iniciar la trasferencia de recursos a los
consejos con acuerdos firmados hasta ese momento. Esto tuvo
gran respaldo político y como señal de este respaldo la primera
trasferencia se realizó en el Palacio de Gobierno con la presencia
del Presidente de la República. En diciembre del 2008 se había
trasferido unos 2 mil millones de guaraníes del Fondo de Equidad a
los 49 consejos de salud entonces en funcionamiento.
y Esta política se ha denominado “Políticas públicas para la calidad de vida y salud con equidad en
Paraguay”
53
Bajo el impulso del equipo técnico Nacional y la consolidación
de la Dirección de Descentralización, se inició un proceso de
expansión del modelo en todo el territorio. Para finales del 2009 el
monto trasferido a partir del Fondo de Equidad se había
incrementado a más de 23 mil millones y la cantidad de consejos
con acuerdos firmados era 139. En el 2010 el número de consejos
funcionando sumaban 175 y las trasferencias superaron los 30 mil
millones de guaraníes. La proyecciones para el 2011 establecieron
una meta de conformar 210 consejos y alcanzar una trasferencia
aproximada a los 40 mil millones de guaraníes.
Este incremento en el número de consejos como de recursos
trasferidos hizo necesario el desarrollo de herramientas
estandarizadas de formalización, planificación, monitoreo financiero,
rendición de cuentas y resolución de conflictos para avanzar y
consolidar el proceso de descentralización en la modalidad de
consejos de salud. Muchas de estas herramientas fueron
desarrolladas con los primeros consejos de salud,
fundamentalmente en los departamentos de Itapúa, Misiones,
Cordillera y Central.
Durante el 2010 el Equipo Técnico Nacional diseñó unos
criterios de trasferencia de recursos para impulsar la equidad en el
sistema. Se incluyeron 3 tipos de criterios: a) poblacionales y
socioeconómicos; b) de desempeño; c) implementación de
programas prioritarios. Además de estos criterios una serie de
requisitos entre los que se incluía la incorporación de presupuestos
aprobados a nivel municipal para ser trasferido a los consejos de
salud. Esta propuesta fue consensuada en un gran encuentro
denominado Tesai Ñembuaty III entre representantes de los
consejos de salud, municipalidades y gobernaciones así como
autoridades del Ministerio de Salud. Se espera que estos criterios
de trasferencia puedan ser financiados durante el 2011 o el 2012.
Podríamos identificar así 3 etapas en el proceso de
descentralización a través de los consejos de salud: a) una primera
etapa de desarrollo del marco jurídico que tuvo su momento más
destacado con la aprobación de la ley 1032 que creó los consejos
de salud en el marco del Sistema Nacional de Salud, y, a partir de
54
esta ley, los decretos reglamentarios, los modelos de acuerdos que
se sucedieron y las modificaciones que introdujo la ley 3007 para
que los consejos de salud pudieran administrar fondos; b) una
segunda etapa que implica el proceso de instalación del modelo, el
desarrollo de herramientas para el funcionamiento de los consejos
de salud y la consolidación de experiencias exitosas que lograron
validar socialmente el modelo por medio de los consejos de salud y
las farmacias sociales. Esta etapa tuvo dos momentos críticos que
pusieron en riesgo la continuidad del proceso: uno por falta de
voluntad política donde no se renovaron los acuerdos y otro
marcado por la incertidumbre jurídica sobre la posibilidad que los
consejos administren recursos propios del Ministerio. Ambos
momentos fueron resueltos impulsados por los propios consejos de
salud.; y c) una tercera etapa caracterizada por la expansión de los
consejos en todo el país y la creación del Fondo de Equidad para la
descentralización de servicios.
Todo está dado para iniciar una siguiente etapa que
profundice el proceso hacia dos dimensiones complementarias: a)
una que podemos llamar paramétrica, relacionada con el
desempeño del modelo, la cual requiere sobre todo un esfuerzo de
gestión; y b) otra que podemos denominar estructural que implica
reformas sustanciales y que requiere sobre todo de acuerdos
políticos y consensos sectoriales.
En efecto, además de la democratización del sistema por
medio de la participación en el sector salud, el modelo sustentado
en los consejos de salud puede tener un mayor impacto en el
desempeño del sistema de salud y en la salud de la población.
Uno de las primeras cosas que hay que hacer en este sentido
es profundizar la cuestión de contenido. Los consejos de salud en
todos sus niveles son espacios propicios para impulsar un amplio
debate social que, complementado con el debate en otros sectores,
culmine con la trasformación de políticas de gobierno a políticas de
Estado. Esto es sumamente importante en términos de gobernanza,
en la construcción de una visión de conjunto de mediano y largo
plazo.
55
Hay temas claves para el sistema que deben ser incorporados
con una visión estratégica en la construcción de estas políticas de
Estado como son: el desarrollo de recursos humanos en salud, el
acceso a medicamentos esenciales, el desarrollo del sistema de
información en salud, el desarrollo de la red integrada de servicios
de salud basado en atención primaria de la salud y el impulso de las
estrategias de escuelas saludables y municipios saludables para la
promoción de la salud, entre otros.
Imaginemos el potencial que pueden tener los consejos de
salud participando en la gestión de políticas sociales en su localidad
(bajo la perspectiva de los determinantes sociales de la salud) o
bien siendo parte del monitoreo de cumplimiento de los ODM a
partir de metas locales que forman parte de los desafíos nacionales.
Hay varios enfoques estratégicos que pueden ser incorporados.
Los planes locales y regionales de salud adquirirán de esta
manera una dimensión distinta con un efecto sinérgico para el
desempeño del sistema en estos temas.
Redefinido este contenido, como parte de una política de
Estado, la estructura organizacional tendrá mayores exigencias
para lo cual hay que iniciar cuanto antes ajustes en el diseño
organizacional y en el desarrollo organizacional de los consejos de
salud como conjunto.
Hay que empezar por el Consejo Nacional de Salud. Es
necesario reorganizarlo de tal manera que funcione de manera
permanente tanto en el plenario, mesa directiva, comité ejecutivo y
equipo técnico asesor. Una oportunidad para articular a los
subsectores para alcanzar objetivos específicos dentro del sistema
de salud es incorporar formalmente a grupos de trabajo que de
hecho están funcionando bajo este concepto e instalar nuevos
grupos para abordar los temas estratégicos que hemos señalado a
modo de mesas temáticas de trabajo. Esto puede darle un gran
sustento técnico a los lineamientos estratégicos y políticos del
Consejo Nacional de Salud. Pero, además de dotarle de esta
funcionalidad hay que completar su estructura organizacional
instalando las direcciones del Fondo Nacional de Salud y la
56
Dirección Médica Nacional. Estas direcciones complementan el
diseño establecido en la ley y a partir de su funcionamiento se
abrirán nuevas líneas de trabajo en temas que son suficientemente
relevantes para el sistema de salud paraguayo.
Otro tema importante en términos de organización es cómo se
articulan los consejos de salud en todos los niveles, es decir, los
consejos locales entre sí, éstos con los regionales y con el consejo
nacional de salud. Este es un tema clave para la coordinación,
sinergia y complementariedad en el sistema como conjunto.
Un tema de gran importancia tiene que ver con asuntos
financieros. El Fondo de Equidad debe ser integrado no solo con
financiamiento del Ministerio de Salud sino que de manera efectiva
debieran aportar los municipios y gobernaciones. Los royalties
pueden ser una fuente genuina para estas trasferencias, se requiere
apenas de modificaciones que no representan un gran desafío.
Pero además de la ampliación del fondo de equidad, los consejos
pueden tener un rol protagónico en la construcción participativa de
los presupuestos de tal manera que, el presupuesto regional
discrimine su distribución por localidad para cada rubro. Esto no
solo facilitará la planificación anual sino que permitirá construir
brechas e identificar la complementariedad de las fuentes de
financiamiento. Este gesto puede tener un gran impacto a nivel local
y es posible hacerlo sin mayores trámites.
Las reformas estructurales deberán partir de la definición de
algunas cuestiones fundamentales: ¿cuál será el rol en la provisión
de servicios de las municipalidades y gobernaciones? ¿Cómo se
financiará la reforma y quiénes pagarán?
Como hemos visto en los apartados previos el marco legal
para trasferir competencias y recursos a municipalidades y
gobernaciones está construido. Por otra parte, la ley del sistema
nacional de salud establece un Seguro Nacional de Salud (que
debe crearse por una nueva ley) y un Fondo Nacional de Salud para
financiarla. ¿Avanzaremos bajo un modelo de seguro social en
salud o bajo el sistema de protección social que hoy cubre
mayoritariamente a la población?
57
Hay que iniciar cuanto antes estos debates para planear el
futuro del sistema nacional de salud. Este sistema es y será, como
ya dijimos, el reflejo de nuestra sociedad, sus valores y el grado de
nuestro desarrollo. No hay reforma posible sin un amplio consenso
social, económico y político para llevarlas adelante.
58
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
Ley 1032/1996. Se crea el Sistema Nacional
de Salud y los Consejos de Salud.
Constitución Nacional 1992. El país se define
como unitario y descentralizado
Ley 3007/2006. Se da competencia
administrativa a los consejos de salud
Se firman los primeros 17 acuerdos de
descentralización
Se renuevan 13 Acuerdos de
descentralización
Se instalan las primeras farmacias sociales en
Itapúa
Se convoca por primera vez al Consejo
Nacional de salud
Tesai Ñembuaty I
Se renuevan 4 Acuerdos de descentralización
Se firman 33 acuerdos de descentralización
Política Nacional de Salud 2005 2008
Construyamos juntos salud para todos con
equidad
Política Nacional de Salud 2008 2013 Para la
calidad de vida y salud con equidad
El MSP trasfiere recursos a consejos Se conforma un equipo técnico Se crea la Dirección General de Descentralización
Se firman 100 Acuerdos Se aprueban criterios de transferencia Tesai Ñembuaty II Se crea El Fondo de Equidad
Se firman 200 Acuerdos Tesai Ñembuaty III
Se aprueba en diputados un nuevo proyecto
sobre descentralización
Se aprueba la nueva Ley Orgánica Municipal
Decreto 1996/1998. Reglamenta la ley 1032
Hitos de la descentralización de servicios de salud en Paraguay 1990 2010
Se instala un amplio debate intersectorial
entorno a la descentralización de servicios de
salud y se logra consensuar un proyecto de
ley. Ley que establece la Carta Orgánica
Departamental
59
OPCIONES POSIBLES PARA LA DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD A
MEDIANO PLAZO
Como se ha señalado en apartados anteriores el proceso de
descentralización del Estado ha avanzado poco en general y
particularmente en el sector salud. El logro más importante del
proceso ha sido la consolidación de un modelo de participación
social en los consejos de salud tanto regionales como locales.
Para avanzar sobre este proceso existen tres caminos posibles:
Profundizar la desconcentración del Ministerio Salud hacia las Regiones Sanitarias y fortalecer los mecanismos de articulación intersectorial a nivel departamental y municipal.
La implementación de un amplio programa descentralizado en salud pública para dar cobertura a necesidades poco atendidas en el modelo actual.
Establecer mecanismos para la transferencia de recursos y competencias para la atención de personas hacia las gobernaciones y las municipalidades.
Ampliar el espacio de decisión en la desconcentración del
Ministerio de Salud hacia las regiones sanitarias es un área de
oportunidad para acercar las decisiones para atender los problemas
locales y regionales. Las organizaciones regionales necesitan más
poder de decisión sobre la administración y gestión tanto de
recursos humanos como en áreas de infraestructura y compra de
productos básicos. Reducir las brechas en la oferta de servicios
para satisfacer las necesidades del Plan Universal de Garantías en
Salud debería ser el eje principal de este proceso. El presupuesto
orientado para este fin debe tener dos líneas complementarias: por
una parte los recursos para las inversiones de infraestructura para
el ajuste de la oferta y por otro los recursos para el funcionamiento
de la red de prestaciones.
Pero además de esta mayor capacidad de gestión es necesario
construir mayor capacidad de articulación entre los subsistemas por
medio de mecanismos específicos para utilizar de manera óptima
los recursos regionales y locales. El financiamiento cruzado entre el
IPS y el Ministerio de Salud por medio de acuerdos o convenios
requiere de una revisión para establecer costos reales de
60
recuperación bidireccional incluyendo el primer nivel de atención.
Por otra parte es necesario diseñar herramientas administrativas
para comprar servicios en casos específicos.
Por otra parte, como se ha señalado en apartados anteriores es
muy poco lo que se viene haciendo para promover territorios
saludables y estilos de vida saludables. En este campo las
estrategias de Municipios y Escuelas Saludables ofrecen el espacio
adecuado para construir una serie discreta y coherente de acciones
que estén a cargo tanto a nivel de las Gobernaciones como de las
Municipalidades.
El manual para municipios saludables del Ministerio de Salud
propone 59 acciones a ser implementadas por las Municipalidades.
Asignando los recursos de manera inteligente e instrumentando
ordenanzas adecuadas es posible incidir de manera notable en
cuestiones claves para la salud de la población como:
Promoción de ambientes saludables que incluye el acceso a agua potable, alcantarillado y recolección de basura así como el tratamiento adecuado de los mismos. Pero además de estos componentes los municipios deben trabajar en la promoción viviendas saludables, en movilizar a los ciudadanos para la prevención del dengue y otras enfermedades similares.
Prevención de accidentes de tránsito.
Protección contra los efectos nocivos del consumo y exposición al tabaco así como la prevención de las adicciones a drogas y el alcoholismo.
La promoción del deporte y la actividad física así como en la creación de espacios apropiados para este propósito.
Control de la calidad de alimentos, promoción de mercados saludables y de una alimentación saludable.
Promoción de los derechos del niño y la mujer así como la prevención de la violencia doméstica.
La estrategia de Escuelas saludables busca promover:
cantinas saludables,
prevención de la obesidad,
promoción de la salud bucodental,
promoción del deporte,
prevención de adicciones y
61
una educación sexual y reproductiva integral, entre otras.
El diseño de herramientas técnicas y financieras (con fondos
nacionales, municipales y royalties) asociados a un Plan de
inversiones para territorios saludables que puedan ser ejecutados
por Gobernaciones, Municipalidades y Consejos de Salud permitirá
llevar estos programas a gran escala a nivel nacional. De esta
manera las instancias regionales y locales tendrán una participación
protagónica en el sector salud, esta debería ser una agenda
prioritaria para avanzar hacia la descentralización en salud.
La descentralización de los servicios de salud hacia los
gobiernos sub-nacionales cuenta con un marco jurídico que lo hace
factible, está posicionada en la agenda política y algunos sectores
han demostrado un gran interés en avanzar hacia este proceso.
Pero no siempre las buenas intenciones tienen buenos resultados.
Todavía hay mucho que debatir y todavía queda pendiente la
definición de una serie de mecanismos y herramientas para que no
sólo se descentralicen los problemas sino que también las
soluciones. El paso necesario para avanzar hacia este proceso es
fortalecer las instituciones por medio del desarrollo de competencias
tanto en el ámbito técnico como en la administración sanitaria por
medio de equipos de personas y de la organización apropiada.
La participación social en estos tres ejes de descentralización se
puede ampliar y consolidar en los consejos de salud cuyos
integrantes tienen la responsabilidad de llevar la voz de la
comunidad para establecer prioridades, participar en la
planificación, acompañar la ejecución de los proyectos y programas
así como en la rendición de cuentas.
Una cuestión que es necesario revisar es si es conveniente
desarrollar un cuarto espacio de administración (Gobernación,
Municipalidad, Ministerio de Salud y Consejo de Salud) o es mejor
integrar formalmente a los consejos de una manera más amplia al
ámbito de decisión de estas instituciones.
Otros elementos a ser revisados en el ámbito de los consejos de
salud son el método de integración/representación y el carácter
voluntario de participación. Por una parte es necesario que en el
mismo participen representantes de diferentes instituciones claves,
62
públicas y privadas, para fortalecer la intersectorialidad, pero por
otra parte es necesario contar con la representación de la población
y/o de organizaciones civiles vinculadas a la salud. Es importante
que el método de designación o elección de estos representantes
de la comunidad sean democráticos.
El carácter voluntario puede en ocasiones limitar la participación
más amplia o intensa de algunos ciudadanos, principalmente el de
las mujeres por lo que es preciso remunerar de alguna forma a los
representantes comunitarios, mientras que los institucionales ya lo
como parte del ejercicio de sus funciones.
63
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