NOTA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA

DEFINICION

Es un documento legal que forma parte de la historia clinica del usuario

OBJETIVORegistrar datos clinicos significativos que brinden informacion para planear el cuidado y resolver los problemas del

usuario

NOTA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA

IMPORTANCIALegal

Comunicación para el personal del equipo

Verificación de la evolución del usuario

Respuestas del usuario a la terapeutica

NOTA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA

CONTENIDOMedidas terapeuticas adoptadas por

el equipo interdisciplinarioOrdenes médicas cumplidas o no

Intervenciones de Enfermeria realizadas para la satisfacción de

necesidades especificasConducta del usuario y educación

especifica ofrecida

NOTA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA

OPORTUNIDAD

Iniciación : Al finalizar el recibo de turno

Cierre : Al finalizar el turno o cuando sea necesario por traslados,

fallecimientos, egresos u otras causas

LA NOTA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA,DEBE SER

Concisa PrecisaVeraz

Legible ObjetivaCompletaSin errores

Relacionada con el diagnóstico, intervenciones y respuestas del usuario

Con tinta negra

QUE ES SOAP?

Un modelo de nota de evolución de

enfermería narrativa explícita, centrada en el o los problemas del

usuario

COMPONENTES SOAP

S : SUBJETIVO

Información verbal o gesticular obtenida del

usuario, del familiar, del acompañante-cuidador o del personal de salud del turno

anterior

COMPONENTES SOAP

O : OBJETIVO Información obtenida a través de la

observación y medición- Constantes vitales- Escalas especificas

- Estado mental (Alerta, somnoliento, estuporoso,

comatoso)

COMPONENTES SOAP

A : APRECIACION - ANALISIS Describir y analizar los hallazgos

obtenidos a través del examen fisico, cefalo-caudal anterior y posterior,

caracteristicas de los drenajes, heridas, cateteres, accesos venosos, sondas, datos de laboratorios, de imagenes

entre otros

COMPONENTES SOAP

P : PLAN Plantear acciones para mejorar o

disminuir los problemas actuales del usuario, teniendo en cuenta:

• Diagnostico• Datos subjetivos• Datos objetivos

• Apreciación y análisis de problemas

EJECUCION DEL PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA PAE

PROVEER LA ATENCION DE ENFERMERIA

Consiste en desarrollar y registrar cada una de las actividades

EVALUAR LOS LOGROS

Conocer la respuesta del usuario hacia la actividad realizada para continuarla

mejorarla o suprimirla del PAE

EJECUCION DEL PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

PAE

COMO SE DEBE REGISTRAR?En forma narrativa

Con la hora en la que se realizó la actividad

Con la respuesta del usuario hacia la actividad realizada

Con el nombre y apellido legible de quien realizó la actividadEn forma oportuna

COMO INICIAR LA NOTA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA?

Con la fecha y hora (Dia-mes,año con numero arabigo-romano-arabigo)

Con los datos de identificación del usuario (Género, edad, dias

hospitalarios, dias post-operatorios)

Diagnóstico médico o post- de procedimientos o intervenciones

quirúrgicas

Recolección de datos (Formato SOAP)

COMO FINALIZAR LA NOTA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA?

Con la hora de terminación del turnoCon el resumen global de la evolución

del usuario durante el turnoCon las actividades pendientes para

continuar Con el nombre y apellido legible

Con el sello

RECORDEMOS QUE

LA ENFERMERIA EVOLUCIONA Y

NOSOTR@S CON ELLA