Niño con diarrea crónica y estancamiento ponderal · para fallo en el tratamiento de...
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Niño con diarrea
crónica y
estancamiento
ponderal Irene García de Diego
José Tomás Ramos Amador
Hospital Universitario de Getafe
Sesiones interhospitalarias de Infectología Pediátrica de la Comunidad de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
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MOTIVO DE CONSULTA
Niño de 21 meses que acude a CEX de
Digestivo para valoración por diarrea
crónica
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ANTECEDENTES FAMILIARES Madre (34 años): G/A/V: 1/0/1. Enfermedad celíaca
diagnosticada a los 30 años. Espondilodiscitis. Embarazada actualmente.
Padre (34 años): Alérgico a polen
Abuelos maternos: Abuela: Epilepsia. HTA en tratamiento farmacológico. Abuelo: fallecido a los 65 años por Ca de laringe
Abuelos paternos: Abuela: DMNID, dislipemia e HTA en tratamiento farmacológico. Abuelo: IAM (exfumador)
Tía materna: Realizados parásitos en heces por cuadro de deposiciones blandas: Giardiasis. Diagnosticada de probable colon irritable de un año de evolución
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ANTECEDENTES PERSONALES
Embarazo controlado y de curso normal.
Parto por cesárea por no progresión, a término. No reanimación. PRN: 3,560 g
Periodo perinatal sin incidencias
Pruebas metabólicas sin alteraciones
Lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses
Diversificación alimentaria sin incidencias (gluten a los 6-7 meses)
En seguimiento en CEX de Alergología Infantil por alergia a frutos secos
Dermatitis atópica
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ENFERMEDAD ACTUAL
Niño de 21 meses que desde hace 4 meses refiere deposiciones más blandas de lo habitual, de consistencia variable (2-3/día).
No exantemas Refiere distensión abdominal No dolor abdominal ni disminución de la ingesta No vómitos Los padres refieren que coincidiendo con la entrada a la
guardería a los 17 meses comienza con pérdida de peso. Aporta curva de peso, caída de un percentil.
Han estado de vacaciones en Gandía durante una semana
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EXPLORACIÓN FÍSICA Peso: 10,900 g (p10-25)
Talla: 83,5 cm (p25-50)
Discreta palidez. Bien hidratado y perfundido.
AC: Rítmico, sin soplos
AP: MVC, sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen: Globuloso, no distendido ni doloroso, no hepato ni esplenomegalia.
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¿Qué pruebas complementarias
solicitarías de primer nivel?
A) Colonoscopia
B) Hemograma + bioquímica + PCR + VSG + inmunoglobulinas + Ac anticeliaquía + parásitos en heces una muestra
C) Hemograma + bioquímica + PCR + VSG + inmunoglobulinas + perfil férrico
D) Hemograma + bioquímica + PCR + VSG + inmunoglobulinas + perfil férrico + Ac anticeliaquía + parásitos en heces 3 muestras
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¿Qué pruebas complementarias
solicitarías de primer nivel?
A) Colonoscopia
B) Hemograma + bioquímica + PCR + VSG + inmunoglobulinas + Ac anticeliaquía + parásitos en heces una muestra
C) Hemograma + bioquímica + PCR + VSG + inmunoglobulinas + perfil férrico
D) Hemograma + bioquímica + PCR + VSG + inmunoglobulinas + perfil férrico + Ac anticeliaquía + parásitos en heces 3 muestras
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma: Leucos 10,610 (N 3,150 L 5,590 M 590, Eos 680, Bs 70)
Bioquímica: Glucosa 95 mg/dl, Creat 0,39 mg/dl. Iones normales. Transaminasas normales.
Colesterol 235 mg/dl, HDL 28 mg/dl, LDL 168 mg/dl
Inmunoglobulinas IgA, IgG, IgM e IgE: normales
Ac anticeliaquía: Antigliadina 0,8 U/ml, antitransglutaminasa 0,30 U/ml
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Perfil férrico + vitB12 + ácido fólico: Normales
PCR < 2,9 mg/L
VSG 21 mm/h
Prealbúmina y proteína enlazante del retinol: normales.
Sistemático y sedimento de orina: normales
Parásitos en heces (x3)
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¿Cuál crees que es la causa
más probable de la diarrea de
este niño?
A) Enfermedad celíaca
B) Enfermedad de Crohn
C) Parásitos
D) Diarrea crónica inespecífica
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¿Cuál crees que es la causa
más probable de la diarrea de
este niño?
A) Enfermedad celíaca
B) Enfermedad de Crohn
C) Parásitos
D) Diarrea crónica inespecífica
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EVOLUCIÓN
A los pocos días avisan de microbiología:
ATENCIÓN POSITIVA PARA
Strongyloides stercoralis EN UNA DE
LAS MUESTRAS DE PARÁSITOS !!!
¿¿ ¿ QUÉ HACEMOS ???
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EVOLUCIÓN
Se solicita IgG para Strongyloides :
¿ Cuál crees que es el resultado más probable?
POSITIVA!!
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¿ CÓMO ACTUAMOS?
A) No tratamos, lo más probable, dado que es un niño español que solamente ha viajado a Gandía lo más probable es que sea un falso positivo.
B) Tratamos con ivermectina 200 mcg/kg/dosis 2 días
C) Tratamos con tiabendazol 25 mg/kg durante dos días
D) Tratamos con albendazol 400 mg/día durante 7 días
E) Ninguna de las anteriores
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¿ CÓMO ACTUAMOS?
A) No tratamos, lo más probable, dado que es un niño español que solamente ha viajado a Gandía lo más probable es que sea un falso positivo.
B) Tratamos con ivermectina 200 mcg/kg/dosis 2 días
C) Tratamos con tiabendazol 25 mg/kg durante dos días
D) Tratamos con albendazol 400 mg/día durante 7 días
E) Ninguna de las anteriores
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EVOLUCIÓN
Tratamos con ivermectina 200 mcg/kg/día cada 24 horas durante 2 días
Dosis de recuerdo a los 2 meses
Tras tratamiento se objetivó a los 2 meses resolución de la eosinofilia
Se evidenció aumento de la curva ponderal.
Las deposiciones se normalizaron tras 15 días del tratamiento
No se objetivó ninguna reacción adversa tras la medicación
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EVOLUCIÓN
Recordemos!!!!!
TÍA MATERNA CON CUADRO DE INTESTINO IRRITABLE
DESDE HACE UN AÑO Y GIARDIASIS !!!
¿ Será estrongiloidiasis y no intestino irritable?
Pedimos serología para Strongyloides:
¿Cuál crees que fue el resultado?
IgG Strongyloides NEGATIVA!!!
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ESTRONGILOIDIASIS
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ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
Agente etiológico: Strongyloides stercoralis
(nematodo, gusano redondo). Existe S. fülleborni que causa infección en chimpancés y babuínos y
a veces infecciones puntuales en humanos
Descrito por primera vez en 1879 entre las tropas
francesas situadas en Vietnam ante cuadro de
diarrea crónica. Conocida como “diarrea de la
Cochin-China”
Existe en todos los continentes excepto en la
Antártida. Es endémica en áreas tropicales y
subtropicales, ocurriendo esporádicamente en
áreas templadas
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DISTRIBUCIÓN MUNDIAL
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EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia desconocida, pero se estima entre 3-
100 millones de personas infectadas
En áreas tropicales y subtropicales la prevalencia
puede llegar a ser hasta del 25%
En EEUU tasas más altas en el sureste. En población
seleccionada 6,1% de personas infectadas. En
estudios en población inmigrante porcentaje de
infección hasta el 46%
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La vía más común de adquirir la infección es
mediante contacto con el suelo que contiene
larvas de Strongyloides
Asociación entre Strongyloides e infección por
HTLV-1. Infección más severa
No se ha visto asociación entre Strongyloides e
infección por VIH
FACTORES DE RIESGO
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Muchos de los pacientes infectados se encuentran asintomáticos.
Manifestaciones más comunes son: gastrointestinales, cutáneas o pulmonares que persisten durante años
Eosinofilia asintomática. No siempre está presente. Puede estar ausente en pacientes que reciben esteroides. En estos casos IgE suele estar elevada a menudo.
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MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES
Dolor abdominal
Diarrea
Náuseas
Anorexia
Vómitos
Dolor epigástrico que puede simular úlcera duodenal (ingestión de alimento agrava la sintomatología
Malabsorción
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MANIFESTACIONES PULMONARES
Tos
Disnea
Hemoptisis
Irritación de garganta
Sibilancias
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
• Edema
• Inflamación
• Petequias
• Prurito
• Tractos urticariales serpiginosos
• Asma que empeora con corticoides
• Fallo respìratorio agudo
• Tromboembolismo pulmonar
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SÍNDROME DE HIPERINFESTACIÓN
Se produce cuando la larva rabditiforme se transforma en larva filariforme y ésta penetra en el torrente sanguíneo.
Consiste en una diseminación masiva de la larva filariforme a los pulmones, hígado, SNC, corazón, glándulas endocrinas.
Inflamación Disfunción Shock séptico
Mortalidad 10-80%
Sintomatología clínica atribuida directamente a invasión de órganos por larva filariforme o bien a bacteriemia secundaria por Gram negativos.
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PAPEL DE LA INMUNOSUPRESIÓN
Riesgo de síndrome de hiperinfestación incrementado si:
Malignidad
Desnutrición
Alcoholismo
Trasplante de progenitores hematopoyéticos
Administración de corticoides o drogas citotóxicas (incluso ciclos cortos de 6-17 días)
Patogenia: Compromiso del sistema inmune que conduce a disfunción de los linfocitos Th-2
Importante!!! Detectar y erradicar estrongiloidiasis antes de iniciar terapia inmunosupresora en zonas de alta prevalencia
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Infección por HTLV-1 es también un factor de
riesgo de infección diseminada por Strongyloides.
Síndrome hiperinfestación también puede ocurrir
en pacientes VIH, aunque con menos frecuencia
que en pacientes con infección HTLV-1
Síndrome de reconstitución inmune en pacientes
VIH puede ser un factor de riesgo para
estrongiloidiasis diseminada
Pacientes VIH pueden ser un factor de riesgo
para fallo en el tratamiento de estrongiloidiasis.
PAPEL DE LA INMUNOSUPRESIÓN
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¿A quién realizamos tests
diagnósticos?
Pacientes de áreas epidemiológicas sintomáticos (incluyendo eosinofilia inexplicada, síntomas cutáneos, gastrointestinales y pulmonares)
Pacientes inmunodeprimidos con eosinofilia inexplicada, lesiones cutáneas o exposición epidemiológica.
Pacientes candidatos a trasplante que van a recibir inmunosupresión, si tienen historia de exposición
Individuos asintomáticos como inmigrantes, refugiados, personal militar que proceden de áreas endémicas, aunque la exposición haya ocurrido décadas previas.
En áreas endémicas, pacientes con infecciones invasivas causadas por gérmenes entéricos (especialmente infecciones sistémicas por bacterias Gram negativas), sin causa aparente
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DIAGNÓSTICO
Examen coproparasitoplógico
Poco sensible (S < 50%)
La larva se excreta de manera intermitente y muchos pacientes tienen poca cantidad de concentración de microorganismos
Se requieren al menos 3 muestras. En algunos estudios S 50%. S aproximada del 100% si se incrementa a 7 muestras, según algunos estudios.
Técnicas especializadas: Técnica de concentración de Baerman, Técnica del papel de filtro de Harada-Mori, método de placa de agar (la de mayor sensibilidad, S96%, pero requiere al menos 2-3 días)
Estas técnicas pueden aumentar la sensibilidad, más que el examen directo de heces.
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Aspirado duodenal:
Muy sensitivo
Invasivo
Solamente indicado en niños en los que es necesario demostrar rápidamente la presencia de parásitos (ej: niño inmunodeprimido con sospecha de síndrome de hiperinfestación)
Este método identifica al 76% de pacientes
DIAGNÓSTICO
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Muestras de esputo, lavado
bronquioalveolar, líquido pleural, líquido: Pueden ser útiles para visualizar larvas
filariformes en estrongiloidiasis diseminada
Biopsia de piel: Pacientes con afectación
cutánea
Técnicas de PCR: Escasa disponibilidad
DIAGNÓSTICO
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Serología:
Técnica ELISA
S 88% y E 99%; VPP 97%, VPN 95%
En poblaciones en las que se realizan estudios de prevalencia, examen coproparasitológico generalmente infraestima mientras que serología sobreestima
Detecta IgG de la larva filariforme
Sin embargo las técnicas de ELISA de las casas comerciales tienen variable rentabilidad
Pueden existir falsos positivos en presencia de otras infecciones por helmintos
Pueden existir falsos negativos en individuos inmunocomprometidos
La demostración de anticuerpos no diferencia entre infección pasada o actual. Difícil de saber si persiste autoinfección
DIAGNÓSTICO
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TRATAMIENTO DE LA
INFECCIÓN NO COMPLICADA IVERMECTINA:
De elección
Dos dosis únicas de 200 mcg/kg/dosis en 2 días
Contraindicaciones relativas:
Embarazo o lactancia
Peso menor de 15 kg
Infección confirmada o sospechada por Loa-loa
TIABENDAZOL
De elección antes de la aparición de ivermectina
25 mcg/kg/12 horas durante 3 días consecutivos
Ivermectina mejor tolerada y más eficaz
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ALBENDAZOL
Dosis 400 mg/día vía oral repartido 2 veces al día
durante 3-5 días.
Demostrada menor eficacia que ivermectina
Contraindicaciones relativas:
Primer trimestre de gestación
Hipersensibilidad a benzimidazol o alguno de sus
componentes
TRATAMIENTO DE LA
INFECCIÓN NO COMPLICADA
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TRATAMIENTO DE LA
ESTRONGILOIDIASIS DISEMINADA
No está del todo establecido. Datos limitados.
En pacientes inmunodeprimidos, reducir al máximo terapia inmunosupresora en la medida de lo posible. Añadir terapia antihelmíntica.
En algunos casos puede ser necesario prolongar o repetir tratamiento con ivermectina
Algunos expertos administran en estos casos ivermectina 5-7 días o combinación de ivermectina + albendazol
A menudo la duración del tratamiento viene determinada por la respuesta del paciente: administrar ivermectina hasta que los síntomas se resuelvan y los coprocultivos sean negativos durante al menos 2 semanas (lo que dura un ciclo de autoinmección), o incluso más si el paciente es inmunodeprimido.
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MONITORIZACIÓN
Si parásitos en heces fueron positivos, repetir
parásitos en heces a las 2-4 semanas posteriores al tratamiento. Si sintomatología
persistente a pesar de tratamiento pensar en
fallo terapéutico.
Títulos de anticuerpos antiestrongiloides cada
3-6 meses
Eosinofilia: Si persiste meses después a pesar
del tramiento pensar en fallo de erradicación.
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GRACIAS POR
VUESTRA
ATENCIÓN!