Estrongiloidiasis importada - saludentreculturas.es · Dr. Fernando Salvador Unidad de Medicina...

Dr. Fernando SalvadorUnidad de Medicina Tropical i Salut Internacional

Hospital Universitari Vall Hebron. PROSICS Barcelona

Estrongiloidiasis importada

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Hotez et al. J Clin Ivest. 2008; 118: 1311-1321


Schar et al. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7: e2288


Fonte-Galindo et al. Rev Cub Med Trop. 2016; 68: 1-19


Sintomatología más frecuente

- Asintomáticos- Eosinofilia- Síntomas cutáneos (larva currens, rash)- Síntomas digestivos (diarrea, dolor abdominal)

- Síndrome de Loeffler- Síndrome de Wakana- Síndrome de hiperinfestación y estrongiloidiasis diseminada


Síndrome de hiperinfestación y estrongiloidiasis diseminada

Buonfrate et al. BMC Infect Dis. 2013; 13: 78

Revisión de la literatura:- De 1991 a 2011.- 244 casos incluidos: 171 casos de SH (60% mortalidad) y 73 casos de ED (68.5% mortalidad).Factor o condición desencadenante:- Terapia con corticoides (67%)- Trasplante (11.5%)- Infección por VIH (15%)- Infección por HTLV-1 (10%)- Alcoholismo y malnutrición (1.6%)


Síndrome de hiperinfestación y estrongiloidiasis diseminada

Buonfrate et al. BMC Infect Dis. 2013; 13: 78


Martínez-Pérez et al. PLoS Negl trop Dis. 2018; 12: e6272

Estudio retrospectivo:- De 2000 a 2015, 10 centros españoles.- 18 casos incluidos: 17 casos de SH y 1 caso de ED.- Mortalidad del 11%.Factor o condición desencadenante:- Terapia con corticoides (9 pacientes)- Trasplante (3 pacientes)- Infección por VIH (4 pacientes)- Infección por HTLV-1 (2 pacientes)- Sin causa aparente (4 pacientes)


Martínez-Pérez et al. PLoS Negl trop Dis. 2018; 12: e6272


Técnicas diagnósticas

Detección de larvas (heces):- Técnica de observación directa- Técnica de observación directa tras concentración: Formol-éter, formalina etil acetato, sedimentación espontánea.- Técnica de identificación larvaria: Baermann, Harada-Mori, cultivo en placa agar o carbón vegetal.

Técnicas serológicas:- IFAT- IHA- ELISA- LIPS

Técnicas de biología molecular:- PCR- LAMP


Strongyloides Uncinarias

Larvas L1

Larvas L3


Técnica del embudo de Baermann


Cultivo larvario en placa agar


Nielsen PB et al. Zbl Bakt Hyg A. 1987; 263: 616-618


Técnicas serológicas

Requena-Méndez et al. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7: e2002


Bisoffi et al. PLoS Negl Trop Dis. 2014; 8: e2640


Salvador et al. Am J Trop Med Hyg. 2014; 90: 830-834

6 months after treatmentPre-treatment

Opt

ical

den

sity

inde

x

20

15

10

5

0


Tratamiento

200mcg/Kg/día 1-2 díasCuración 76-98%

400mg/12 horas 7díasCuración 38-78%


Henriquez-Camacho et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 1: CD007745


Tratamiento estrongiloidiasis complicada


Nuevas opciones


¿Cuál es el impacto de la estrongiloidiasis en

España?


Martínez-Pérez et al. PLoS Negl Trop Dis. 2015; 9: e3482


Belhassen-García et al. PLoS One. 2017; 12: e189449

- Estudio retrospectivo: de 1998 a 2014.- CMBD: código diagnóstico 127.2 (estrongiloidiasis).- Se incluyeron 507 pacientes.- Diagnóstico principal en 149 (29.4%) pacientes.- Entre los tres primeros diagnósticos: 344 (67.9%) pacientes.- Nº de muertes: 40 (7.9%)


Belhassen-García et al. PLoS One. 2017; 12: e189449


Pérez-Molina et al. J Travel Med. 2017; 24: 1-7


• Red española colaborativa de centros donde se realiza asistencia relacionada con la Salud Internacional tanto a nivel hospitalario como de atención primaria

• Empezó su actividad en 2009.• Actualmente hay 22 centros.• Tiene una base de datos donde se registra la

información de viajeros e inmigrantes atendidos en estos centros.

+REDIVIXVI Jornada de Medicina del Viajero

00

3 centros

2 centros

6 centros1 centro

1 centro

1 centro

7 centros

1 centro


• Estudio retrospectivo relizado en los centros incluidos en +REDIVI.• Periodo: Enero 2009 – Febrero 2017.• Objetivo del estudio: describir las características epidemiológicas, clínicas y

microbiológicas de los pacientes diagnosticados de estrongiloidiasis importada.

• Fases del estudio:• Selección de los pacientes de la base de datos de +REDIVI con el código

diagnóstico 203 (estrongiloidiasis no complicada) ó 636 (síndrome de hiperinfestación por Strongyloides stercoralis).

• Explotación de la información registrada en la base de datos.• Se solicitó una “información extra” a los centros participantes: coinfección por

HTLV-1, recuento de eosinófilos, técnicas microbiológicas realizadas, tratamiento y seguimiento (hasta 2 visitas de control).

MétodosXVI Jornada de Medicina del Viajero

• Eosinofilia: recuento de eosinófilos ≥ 450 cels/mm3 y/o ≥ 5%. • Diagnóstico de infección por S. stercoralis:

• Confirmada: detección de larvas (test parasitológico positivo).• Probable: serología positiva + eosinofilia.• Posible: serología positiva.

• Evolución:• Curación: serología negativa/reducción del 60% + no eosinofilia + no test

parasitológico positivo.• Curación probable: no control serológico + test parasitológico negativo + no

eosinofilia O serología negativa/reducción del 60% + persistencia de la eosinofilia.

• Fracaso: test parasitológico positivo O criterio de curación (serología/eosinofilia) no alcanzado tras 6 meses de seguimiento.

• Sin información suficiente: criterio de curación (serología/eosinofilia) no alcanzado con un seguimiento menor a 6 meses.

DefinicionesXVI Jornada de Medicina del Viajero

• Coproparasitológico: técnica de concentración de formol-éter.• Cultivo específico de S. stercoralis:

• Cultivo en placa agar• Cultivo con carbón vegetal

• Detección de IgG anti-S. stercoralis sérica (ELISA): • SciMedx Corporation, Denville, NJ, United States.• NovaLisa Strongyloides, NovaTec Imunodiagnostica GmbH, Germany.• Strongyloides IgG IVD-ELISA, DRG Instruments GmbH, Germany.• AccuDiag Strongyloides IgG ELISA Kit, Diagnostic Automotion/Cortez

Diagnostics Inc, CA, United States.

Técnicas microbiológicasXVI Jornada de Medicina del Viajero

12,796 pacientes incluidos en +REDIVI hasta el 22/02/2017

1,245 pacientes con diagnóstico de infección

por S. stercoralis (9.7%).

34 pacientes excluidos:- Codificación errónea.- Duplicados.

1,279 pacientes con código diagnóstico

203/636.

Diagrama de flujo de pacientesXVI Jornada de Medicina del Viajero

CaracterísticasNúmero de pacientes (n=1245)

Información demográfica Sexo, hombreEdad, años

590 (47.4%)38.3 (SD 12.9)

Grupos epidemiológicosInmigrantesVFRViajeros

833 (66.9%)338 (27.1%)

74 (6%)

InmunosupresiónNingunaInfección por VIHFarmacológicaTrasplante de órganoOtras

1165 (93.6%)55 (4.4%)15 (1.2%)5 (0.4%)5 (0.4%)

Presentación clínicaEstrongiloidiasis no complicadaSíndrome de hiperinfestación

1240 (99.6%)5 (0.4%)

Motivo de consulta(n=1245)

Alteraciones de laboratorio 512 (41.1%)Cribado estado de salud 491 (39.4%)

Síntomas digestivos 105 (8.4%)Manifestaciones cutáneas 59 (4.7%)

Fiebre 33 (2.7%)Síntomas respiratorios 9 (0.7%)Musculoesqueléticos 8 (0.6%)

Síntomas cardiovasculraes 7 (0.6%)Adenopatías 4 (0.3%)

Síntomas neurológicos 3 (0.2%)Síntomas urinarios 2 (0.2%)

Otros 12 (1%)

Resultados


Inmigrantes (n=833)Tiempo residencia en España, años 6.8 (SD 5.4)

Área geográfica de origenSudaméricaÁfrica subsaharianaAmérica Central + CaribeAsia Norte de ÁfricaEuropa

566 (67.9%)191 (22.9%)

38 (4.6%)29 (3.5%)5 (0.6%)4 (0.5%)

Viajeros (n=74)Duración del viaje, días 45 (IQR 19.7-227)

Área geográfica de destinoÁfrica subsaharianaSudaméricaAsiaAmérica Central + CaribeNorte de ÁfricaOceanía

31 (41.9%)18 (24.3%)14 (19%)9 (12.2%)1 (1.4%)1 (1.4)

Características del viajeConsejo previajeViaje de alto riesgo

33 (55.4%)60 (81.1%)

VFR (n=338)Duración del viaje, días 30 (IQR 30-60)

Área geográfica de destinoSudaméricaÁfrica subsaharianaAsiaAmérica Central + CaribeNorte de África

217 (64.2%)65 (19.2%)35 (10.4%)

17 (5%)4 (1.2%)

Características del viajeConsejo previajeViaje de alto riesgo

18 (5.3 %)328 (97%)

Bolivia 346 (41.5%)Ecuador 96 (11.5%)

Guinea Ecuatorial 71 (8.5%)

Tailandia 6 (8.1%)Bolivia 5 (6.8%)

Ecuador 4 (5.4%)

Bolivia 108 (32%)Ecuador 60 (17.8%)

Guinea Ecuatorial 37 (10.9%)

Resultados


Otras infecciones(n=1245)Enfermedad de ChagasInfección tuberculosa latenteEsquistosomiasisInfección por VIHSífilisInfección por VHBLarva migrans visceralUncinariasGiardia lambliaTeniasisMalariaFilariasisTrichuris trichiuraEntamoeba histolyticaArbovirosisTuberculosisAscaris lumbricoidesInfección por VHcLarva migrans cutánea

272 (21.8%)75 (6%)63 (5%)

55 (4.4%)43 (3.4%)37 (2.9%)32 (2.5%)25 (2%)

24 (1.9%)20 (1.6%)18 (1.4%)18 (1.4%)18 (1.4%)16 (1.3%)13 (1%)9 (0.7%)6 (0.5%)3 (0.2%)3 (0.2%)

Resultados


1,062 pacientes con “información extra” disponible (85.3%).

12,796 pacientes incluidos en +REDIVI hasta el 22/02/2017

1,245 pacientes con diagnóstico de infección

por S. stercoralis (9.7%).

34 pacientes excluidos:- Codificación errónea.- Duplicados.

1,279 pacientes con código diagnóstico

203/636.

Diagrama de flujo de pacientesXVI Jornada de Medicina del Viajero

Datos analíticos y microbiológicos (n=1062)Eosinofilia

Leve (< 1000 cels/mm3)Moderada (1000-3000 cels/mm3)Grave (> 3000 cels/mm3)

867 / 1055 (82.1%)490 / 867 (56.5%)356 / 867 (41.1%)

21 / 867 (2.4%)

Infección por HTLV-1 9 / 224 (4%)

Técnicas microbiológicasTécnica de formol-éterCultivo específico de S. stercoralisSerología de S. stercoralis

173 / 995 (17.4%)145 / 643 (22.5%)935 / 946 (98.8%)

Diagnóstico de infección por S. stercoralisConfirmadaProbablePosible

233 / 1062 (21.9%)648 / 1062 (61%)

181 / 1062 (17.1%)

ResultadosXVI Jornada de Medicina del Viajero

Hubo 561 pacientes en los que las tres técnicas fueron realizadas

Positivo en 52 pacientes

9.3%


15%


98.8%

Resultados

Técnica de formol-éter Cultivo específico de S. stercoralis

Serología de S. stercoralis


Información sobre el tratamiento (n=968)Ivermectina

150mcg/Kg/día vo200mcg/Kg/día vo200mcg/Kg/día vo + 200mcg/Kg/día sc

875 (90.4%)94 (9.7%)

780 (80.6%)1 (0.1%)

Albendazol400mg/12 horas vo 84 (8.7%)

CombinationIvermectina 200mcg/Kg/día vo + Albendazol

400mg/12 horas vo9 (0.9)%

Duración del tratamiento con

ivermectina(n=884)

1 día: 31 (3.5%)2 días: 840 (95%)

4 días: 9 (1%)7 días: 3 (0.4%)20 días: 1 (0.1%)

Duración del tratamiento con

albendazol(n=93)

3 días: 5 (5.4%)5 días: 34 (36.6%)6 días: 1 (1.1%)

7 días: 48 (51.6%)8 días: 1 (1.1%)10 días: 2 (2.1%)15 días: 2 (2.1%)

Resultados


Seguimiento (n=968)Número de controles

Sin control1 control2 controles

184 (19%)520 (53.7%)264 (27.3%)

Tiempo medio de seguimiento, meses 8 (SD 7.9)

Resultado del tratamiento (n=784)CuraciónCuración probableFracasoSin información suficiente

301 (38.4%)350 (44.6%)

54 (6.9%)79 (10.1%)

Resultados

81%

83%Éxito de tratamiento


Comparación ivermectina vs albendazol

Cualquier duración Ivermectina (n=643) Albendazol (n=54) Valor P

Curación 284 (44.2%) 14 (25.9%) 0.009

Éxito de tratamiento 596 (92.7%) 49 (90.7%) 0.6




Curación 284 (44.2%) 14 (25.9%) 0.009


Duración tratamiento aceptable Ivermectina 1-2 días (n=631)

Albendazol 5-7 días (n=49) Valor P

Curación 279 (44.2%) 12 (24.5%) 0.007





Curación 284 (44.2%) 14 (25.9%) 0.009


Duración tratamiento aceptable Ivermectina 1-2 días (n=631)

Albendazol 5-7 días (n=49) Valor P

Curación 279 (44.2%) 12 (24.5%) 0.007


Duración tratamiento preferible Ivermectina 2 días (n=606)

Albendazol 7 días (n=32) Valor P

Curación 267 (44.1%) 8 (25%) 0.034

Éxito de tratamiento 563 (92.9%) 30 (93.7%) 1


Factores asociados a diagnóstico confirmado

Posibles factores Diagnóstico confirmado (n=233)

Diagnóstico no confirmado

(n=829)

Univariado (valor P)

Multivariado (OR y valor P)

Edad, años 39.4 (SD 12.7) 37.5 (SD 13.1) 0.058 OR 1.01 (0.99-1.02), p=0.181

Sexo, hombre 136/233 (58.4%) 384/829 (46.3%) 0.001 OR 1.69 (1.25-2.29), p=0.001

Inmigrante 136/233 (58.4%) 563/829 (67.9%) 0.007 OR 0.64 (0.47-0.87), p=0.006

Tiempo de residencia en España, años 5.6 (SD 4.3) 6.5 (SD 5.2) 0.050 -

Presencia de inmunosupresión 13/233 (5.6%) 58/829 (7%) 0.444 -

HTLV-1 positivo 3/55 (5.5%) 6/169 (3.6%) 0.692 -

Presencia de eosinofilia 219/232 (94.4%) 648/823 (78.7%) <0.001 OR 3.83 (2.09-7.04), p<0.001

Eosinofilia moderada/grave 113/232 (48.5%) 264/823 (32.1%) <0.001 OR 1.57 (1.15-2.14), p=0.004

Presencia de síntomas 40/233 (17.2%) 150/829 (18.1%) 0.744 -

Resultados


Factores asociados a curación

Posibles factores Curación (n=301) No curación (n=404)

Univariado (valor P)

Multivariado (OR y valor P)

Edad, años 40 (SD 12.5) 39.2 (SD 13.1) 0.132 OR 1.01 (0.99-1.02), p=0.132

Sexo, hombre 130/301 (43.2%) 214/404 (53%) 0.010 OR 0.64 (0.47-0.88), p=0.007

Presencia de inmunosupresión 27/301 (9%) 23/404 (5.7%) 0.094 OR 1.37 (0.73-2.56), p=0.314

HTLV-1 positivo 4/105 (3.8%) 3/47 (6.4%) 0.677 -

Presencia de eosinofilia 241/301 (80.1%) 367/403 (91.1%) <0.001 OR 0.49 (0.30-0.78), p=0.003

Eosinofilia moderada/grave 107/301 (35.5%) 161/403 (39.9%) 0.234 -

Diagnóstico confirmado 50/301 (16.6%) 128/404 (31.7%) <0.001 OR 0.44 (0.30-0.64), p<0.001

Presencia de síntomas 63/301 (20.9%) 59/404 (14.6%) 0.028 OR 1.42 (0.73-2.56), p=0.094

Tratamiento con ivermectina 285/299 (95.3%) 359/399 (90%) 0.009 OR 2.34 (1.23-4.47), p=0.009

Resultados


Conclusiones• Limitaciones: estudio retrospectivo, diferentes técnicas microbiológicas,

tratamientos y esquemas de seguimiento.• Fortalezas: 1245 pacientes, 22 centros, técnicas serológicas, “vida real”.• Perfil demográfico: población joven, inmigrantes procedentes de

Sudamérica (Bolivia).• La mayoría de los pacientes estaban asintomáticos (80.5%).• Comorbilidades:

• 6.4% tiene algún tipo de inmunosupresión (infección por VIH).• 4% tiene infección por HTLV-1.• 21.8% tiene enfermedad de Chagas.

• 82.1% de los pacientes presentaba eosinofilia en el momento del diagnóstico.

• La serología de S. stercoralis ha resultado ser una técnica muy útil tanto en el diagnóstico como en el seguimiento.

• La tasa de curación ha sido superior en aquellos pacientes que recibieron ivermectina comparado con los que recibieron albendazol.


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