Caso clínico 1 - academia.cat · Caso clínico 1 1. Los datos analíticos y epidemiológicos...
53
Paciente de 42 años natural de Tarija, Bolivia. Reside en España desde hace 6 años Motivo de consulta: Cefalea de 4 años de evolución, que irradia por la espalda hasta cintura pélvica, mejora con bebidas frescas y que empeora cuando discute con su marido. Exploración física: Anodina por aparatos Le pregunto a la paciente que porqué no ha venido antes, y me comenta que no ha tenido tiempo de venir por motivos de trabajo Caso clínico 1
Transcript of Caso clínico 1 - academia.cat · Caso clínico 1 1. Los datos analíticos y epidemiológicos...
Paciente de 42 años natural de Tarija, Bolivia.
Reside en España desde hace 6 años
Motivo de consulta: Cefalea de 4 años de evolución, que irradia por la espalda hasta cintura pélvica, mejora con bebidas frescas y que empeora cuando discute con su marido.
Exploración física: Anodina por aparatos
Le pregunto a la paciente que porqué no ha venido antes, y me comenta que no ha tenido
tiempo de venir por motivos de trabajo
Caso clínico 1
Llegados a este punto, ¿ Qué haríais?
1. Tratamiento sintomático para la cefalea.
2. Además del tratamiento, aprovecharía para hacerle un cribado y solicitaría analítica general, serologías de VIH, lúes y virus de las hepatitis B y C.
3. Además del tratamiento, aprovecharía para hacerle un cribado y solicitaría analítica general, serologías de VIH, lúes, virus de las hepatitis B y C. También realizaría cribado de enfermedad de Chagas por su procedencia.
4. Además del tratamiento, aprovecharía para hacerle un cribado y solicitaría analítica general, serologías de VIH, lúes, virus de las hepatitis B y C. También realizaría cribado de enfermedad de Chagas y coproparasitológico por su procedencia.
Caso clínico 1
Llegados a este punto, ¿ Qué haríais?
1. Tratamiento sintomático para la cefalea.
2. Además del tratamiento, aprovecharía para hacerle un cribado y solicitaría analítica general, serologías de VIH, lúes y virus de las hepatitis B y C.
3. Además del tratamiento, aprovecharía para hacerle un cribado y solicitaría analítica general, serologías de VIH, lúes, virus de las hepatitis B y C. También realizaría cribado de enfermedad de Chagas por su procedencia.
4. Además del tratamiento, aprovecharía para hacerle un cribado y solicitaría analítica general, serologías de VIH, lúes, virus de las hepatitis B y C. También realizaría cribado de enfermedad de Chagas y coproparasitológico por su procedencia.
Caso clínico 1
La mayoría de helmintos rompen sus ciclos biológicos pasados de 2 a 5 años fuera de un ambiente
epidemiológico propicio (reinfecciones)
2 EXCEPCIONES
Strongyloides estercolaris Schistosoma sp
Resultados de las pruebas:
• Analítica general: Hb 12.4, Leucos 8300 (26% de eosinófilos) plaquetas 169.000, Parámetros bioquímicos normales
• Radiografía de tórax: Calcificación en apex izquierdo compatible con lesión tuberculosa
• Serologías:
–VIH negativa
–Sífilis (Reagínica 1/8, FTABS +++)
–VHB: Anti HBs negativo, Anti HBc positivo
–Chagas: Elisa recombinante + / Elisa nativo +
Caso clínico 1
Llegados a este punto, ¿ Qué haríais? 1. Puesto que tiene una eosinofilia tiene un parásito por lo que doy
tratamiento antiparasitario de amplio espectro
2. La enfermedad de Chagas está producida por Trypanosoma cruzi y por tanto ya queda justificada la eosinofilia
3. Puesto que la paciente lleva en España más de 5 años no hay que pedir estudio coproparasitológico por que es poco rentable
4. La eosinofilia puede estar producida por algún helminto por lo que el primer abordaje diagnóstico lo haré mediante un estudio coproparasitológico
5. Si le hubiera dado un gelocatil y nada más me habría ahorrado todos estos problemas !!!!
Caso clínico 1
Llegados a este punto, ¿ Qué haríais? 1. Puesto que tiene una eosinofilia tiene un parásito por lo que doy
tratamiento antiparasitario de amplio espectro
2. La enfermedad de Chagas está producida por Trypanosoma cruzi y por tanto ya queda justificada la eosinofilia
3. Puesto que la paciente lleva en España más de 5 años no hay que pedir estudio coproparasitológico por que es poco rentable
4. La eosinofilia puede estar producida por algún helminto por lo que el primer abordaje diagnóstico lo haré mediante un estudio coproparasitológico
5. Si le hubiera dado un gelocatil y nada más me habría ahorrado todos estos problemas !!!!
Caso clínico 1
1. Los datos analíticos y epidemiológicos sugieren estrongiloidiasis claramente
2. La magnitud de la eosinofilia es demasiado alta para pensar en un parásito
3. En este segundo abordaje de pruebas repetiré un estudio
coproparasitológico con técnicas diferentes.
4. Además del estudio coproparasitológico solicitaré serologías específicas.
5. Strongyloides es la infección más frecuente, inicio tratamiento empírico y así
ahorro.
Llegados a este punto, ¿ Qué haríais?
Caso clínico 1
Llegados a este punto, ¿ Qué haríais?
Caso clínico 1
1. Los datos analíticos y epidemiológicos sugieren estrongiloidiasis claramente
2. La magnitud de la eosinofilia es demasiado alta para pensar en un parásito
3. En este segundo abordaje de pruebas repetiré un estudio
coproparasitológico con técnicas diferentes.
4. Además del estudio coproparasitológico solicitaré serologías específicas.
5. Strongyloides es la infección más frecuente, inicio tratamiento empírico y así
ahorro.
2224 Inmigrantes 12% eosinofilia
Serologia
Copros
40% Strongyloides
22% Schistosoma
¿ Qué serologías?
¿ Alguna pregunta más?
¿ Qué otras técnicas?
Grados
Leve: 500 a 1000
Moderada: 1000 a 3000
Intensa: >3000
Strongyloides Filarias
Uncinarias Schistosoma Triquinella
Ascaris (pneumonia) Larva migrans visceral
• Técnicas microbiológicas
– Técnicas directas
– Técnicas indirectas
• Otras pruebas complementarias
Técnicas diagnósticas
Técnicas diagnósticas
• Examen directo (suero salino-Lugol)
• Formol éter
• Baermann
• Harada Mori
• Cultivo
– Agar
– Carbón activado
Técnicas Directas
Técnicas diagnósticas
Técnicas diagnósticas
• Examen directo (suero salino-Lugol)
• Formol éter
• Baermann
• Harada Mori
• Cultivo
– Agar
– Carbón activado
Técnicas Directas
• Técnica “engorrosa”
• Baja sensibilidad
• Oviposición irregular
• Concentración de larvas
• Número de muestras
• Reactivos tóxicos
Técnicas diagnósticas
• Inmunológicas
– Detección de Ac • IFAT • Elisa • Inmunoblotting • LIPS • Aglutinación
– Detección de Ag
• En suero • En heces
Técnicas Indirectas
Técnicas diagnósticas Técnicas Indirectas
Técnica Antígeno Sensibilidad Especificidad
IFAT st / ve 48 -100% 29 - 100%
GPAT st / ra 73 -100% 74 – 92%
Elisa Ag crudo st / ve / ra
37.5 -100%
29-93%
Elisa Ag rec
st 84% 100
WB st / ve 45% - 100 75-100%
LIPS st 91 - 100% 97 – 100%
Técnicas diagnósticas
• Inmunológicas
– Detección de Ac • IFAT • Elisa • Inmunoblotting • LIPS • Aglutinación
– Detección de Ag
• En suero • En heces
Técnicas Indirectas
• Sensibilidad dispares
• No distingue infecciones pasadas
• Reactividad cruzada con otros helmintos
• Algunas requieren mantener ciclos
• Inmunodeprimidos
Técnicas diagnósticas Biología molecular
Especificidad del 100%
Técnicas diagnósticas Biología molecular
Técnicas diagnósticas
Técnicas diagnósticas
Kato katz y FLOTAC las más sensibles
PCR sensibilidad baja para
Strongyloides
Técnicas diagnósticas
¿ Para qué quiero
hacer el diagnóstico?
Sospecha clínica elevada
Estudio de prevalencia
Zona endémica
Pacientes de alto riesgo
Evaluación de respuesta
Cultivo de larvas de strongyloides: Positivo !!!!
Importancia de la estrongiloidiasis
• Inmunosupresión
• Hiperinfestación
0
20
40
60
80
100
120
Artículos
Importancia de la estrongiloidiasis
Importancia de la estrongiloidiasis
Importancia de la estrongiloidiasis
Importancia de la estrongiloidiasis
10 – 40% Áreas tropicales y subtropicales
60% zonas de mayor pobreza
Importancia de la estrongiloidiasis
Situaciones especiales
Schär et al. PLOS NTD July 2013
HIV
Situaciones especiales
1 al 40%, promedio 10% (IC95: 5 – 20%)
HTLV-1
Schär et al. PLOS NTD July 2013
Situaciones especiales
Alcohol
Schär et al. PLOS NTD July 2013
Situaciones especiales
• Pocos estudios
• No comparables
• Case reports
• Serologías
Neoplasias
Schär et al. PLOS NTD July 2013
Situaciones especiales
Pero, ¿y si sale todo negativo?
2224 Inmigrantes 12% eosinofilia
Serologia
Copros
40% Strongyloides
22% Schistosoma
45
Diagnosticados
102 No Dx microbiol
15 Strongyloides
65 Serología St + (64%)
Diagnóstico directo
Inmigrante con eosinofilia
+
-
Serología +
- Otras causas
+ -
Tra
tam
ien
to
Tratamiento 1
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
• Ivermectina 200 mcg monodosis
• Ivermectina 200 mcg/dia/2 días
• Ivermectina 200mcg días 1 y 14
• Ivermectina 200mcg días 1-2 y 15-16
Tratamiento
¿Tratamiento empírico ?
¿Cribado universal?
2
3
