Neuropatía Óptica Tóxica (NOT)

Dr. Ronald M. Sánchez ÁvilaOftalmología - HUCA

Introducción Def. Neuropatía Óptica: daño de N.O

(isquémico, hereditario, nutricional, tóxico). Tóxico: Posibilidad de recuperación visual?. Exposición / ingestión (no-fármacos); RAM

(Amiodarona, etambutol, linezolid, sildenafilo).

Guía: screening y manejo de NOT

Definición: NOT Daño de nervio óptico por la ingesta de agentes

tóxicos. Relación causal: National Registry Drug-

Induced Ocular Side Effects (7 criterios evalúan relación de causalidad)

Opinión de expertos, consensos, guías

NOM => NOT

Neuropatía Óptica Mitocondrial

Neuropatía Óptica Tóxica

Fisiopatología

Axones (pequeños) Cel. Ganglionales Retina Axones: densidad mitocondrias No mielinizada: alto metabolismo neural,

depleción respiración oxidativa mitocondrial estrés oxidativo apoptosis

Haz papilomacular prelaminar NOH Leber: Disfunción complejo mitocondrial I Tabaco/Alcohol, Etambutol RAM: disfunción flujo sanguíneo regional de N.O

(disrupción respiración oxidativa) Común: hereditaria / nutricional / tóxica F. de R: comorbilidad CaV, susceptibilidad

genética

Fisiopatología

Clínica

MC: disminución de visión (Bilateral, insidioso, no dolor)

Neuropatía periférica (+/-) Discromatopsia: espectro rojo/verde o

azul/amarillo. C.V: consistente con neuropatía óptica

(escotoma central / cecocentral, constricción generalizada)

Nervio óptico: hiperemico y edematoso (inicial), pálido, atrofia segmentaria, o normal (tiempo / agente tóxico)

Sensibilidad al contraste: sub-clínica NOT.

Dx Diferencial

No Dolor, edad Discromatopsia Factor de exposición C.V Electrofisiología PEV (p100): amplitud

reducida, latencia casi normal OCT: adelgazamiento inferotemporal CFNR

(inicial)

WHO: Guía para evaluar causalidad de sospecha Reacción Adversa a Medicamento

NOT

Anti-TBC: etambutol, isoniazida Amiodarona Antimicrobianos: linezolid, ciprofloxacino,

cimetidine , cloramfenicol Antiepilepticos: vigabatrin Disulfiram: para el alcoholismo crónico Antiamebianos Antimetabolitos: metotrexate, cisplatino,

carboplatino, vincristina y ciclosporina Tamoxifen Inh PDE5 :sildenafilo

NOT

Amiodarona

Antiarritmico Cornea vertisillata (10-100%) Catarata subcapsular anterior

Blanca/azul Neuropatía periférica NOT: 1-2% (6 -12 de inicio fármaco) Riesgo NAION (independiente?)

NAION: monocular, aguda, peor px visual (Incidencia:0.01-0.03% / año) NOT: bilateral, insidiosa, edema de papila (Incidencia: 0.13% /

año) Agresión lisosomas (cuerpos lamelares

intracitoplasmaticos): depósitos no eliminados.

Amiodarona: Recomendaciones

Examen oftalmológico previo al inicio del fármaco

Revisión oftalmológica anual Edema de papila: arteritis cell gigantes,

aumento PIC, hipertensión intracraneal idiopática.

NOT-Amiodarona Reemplazo del fármaco / marcapasos (Cardiología)

Cualquier síntoma visual: Rev. Oft. 58% mejoría visual al suspender amiodarona

Etambutol Fármaco con mayor NOT Bacteriostático (anti-TBC) desde 1961 NOT: 1-5% (2 a 4 meses de tto) CV: defecto bitemporal (quiasma) Defecto visión color rojo/verde Mecanismo

No claro: Ca+ intracell, quelante de zinc Dosis dependiente (15-25 mg/kg/dia)

Suspender el fármaco: “puede” recuperar visión

ISONIAZIDA: NOT menos frecuente, menos severa, daño reversible. Tto: Piridoxina 25-100 mg/dia: estabiliza / regresa NOT

Etambutol

Etambutol: Recomendaciones Algoritmo: Regilla Amsler, visión color, CV, F.O, VEP, OCT Etambutol: contraindicado en enf. nervio óptico. Seguimiento Oft: > riesgo (c/6m), < riesgo (c/12m)

> Riesgo: Enf. Renal, alcoholismo, neuropatía periférica, HTA Edad > 60 años o < 6 > 6 meses tto, altas dosis

Sospecha de NOT-Etambutol Suspender fármaco, ampliar examen oft Mejoría visual 4 meses Tto: hidroxicobalamina, sulfato de zinc

No hay tto definitivo para perdida visual establecida

Linezolid Tto: SARM, Enterococo resistente a

vancomicina (infecciones protesicas), TBC multiresistente

FDA: >28 días tto Linezolid NOT Mecanismo:

Sub 50S ribosoma (estructura similar en mitocondria humana)

“Deficiencia de cadena respiratoria mitocondrial” Dosis dependiente: > 600 mg/día

AV y CV: mejoran al detener el tto Linezolid

Inhibidores de Fosfodiseterasa (Sildenafilo)

Inhiben PDE-5 (cGMP) Sildenafil (Viagra®), Vardenafil (Levitra®),

Tadalafil (Cialis®) : 2% (H>65 años) 10% acción en PDE-6: isoenzima fotorreceptores

(cascada de fototransducción) Dechallenge / Rechallenge (WHO): “poblable” NOT Incrementa riesgo de NAION:

> hipotensión nocturna fisiológica Incidencia: 2.8 por 100.000 pacientes/año (= población

general Rucker et al 2004) Ensayo clínico prospectivo en curso

No hay consenso para screening

Inhibidores de Fosfodiseterasa (Sildenafilo)

Problemas visuales: dosis dependiente, color azul/verde y azul/purpura, incremento de sensibilidad a la luz.

CCS, OACR, NAION NOT: de 1998 a 2005 39 casos Ensayo clínico actual: NAION con Inh PDE5

(sildenafilo)

AntiTNF-α Tto de enf inflamatorias: AR, EII, artritis

psoriasica, uveítis refractaria Etanercept, Infliximab, Adalimumab Desordenes de desmielinización central

(Neuritorapía óptica) y periférico Sigue siendo controversial Monitorización oft en caso de síntomas

visuales.

Vigabatrina Fármaco anticonvulsivo:

Espasmos Infantiles Crisis parciales complejas refractarias

Defectos en CV: 15% niños, 25-30% adultos Defecto nasal bilateral (inicial)constricción

bilateral concéntrica (preserva visión central). Tiempo a inicio de síntomas oft: 3m

infantes, 11m niños, 9m adultos. Examen oft antes de iniciar vigabatrina y c/6 m Dosis acumulado 3kg: tóxica (cambiar

fármaco) Consejos: taurina, gafas de sol

Conclusiones Medicamentos para tratamiento de patologías

infecciosas, cardiacas, vasculares.. Etc, pueden tener RAM tipo NOT

Médicos necesitan saber: cuándo y cómo hacer screening de NOT

Importante: hacer el examen oftalmológico previo al inicio del fármaco en pacientes de alto riesgo que puedan desarrollar NOT

Ante sospecha de NOT: es mejor suspender fármaco, examen oft seriado, vigilancia clínica, dar alternativa al tratamiento.

Registros Nacionales, internacionales y mundiales de RAM: “piedra angular identificar NOT”

Gracias…ronald.sanchezavila@gmail

.com