NEUROPATIA DIABÉTICA

Mª Elena Jiménez BorilloTutora: Mª José Monedero Mira

MIR 3 MFy C C.S. Rafalafena

Castellón de la Plana Abril 2013

Introducción:Definición: la presencia de signos y síntomas de disfunción del sistema

nervioso periférico en pacientes con diabetes, tras la exclusión de otras causas (Involucra a nervios periféricos, somáticos y autonómicos.)

• Es la complicación sintomática más frecuente de la diabetes mellitus.

• Factores de riesgo: – duración de la DM.– grado de control metabólico.

• Etiología: La causa principal; hiperglucemia mantenida. Se produce la pérdida de fibras nerviosas progresivas que pérdida de sensibilidad de la zona. (OMS)

Infradiagnóstico de Neuropatía diabética: La Prevalencia de : 22,7% de los pacientes diabéticos ( 44,2% + 30 a).

En nuestro centro de Salud hemos revisado 2 cupos: Cupo A:

Diagnóstico de Diabetes Mellitus (CIE 250,0)= 66 pacientes,

Diagnóstico de Polineuropatía Diabética (CIE 37,2+37,0) = 4 pacientes

Prevalencia= 6,1 %

Cupo B: Diagnóstico de Diabetes Mellitus (CIE 250,0)=92 pacientes,

Diagnóstico de Polineuropatía Diabética( CIE 37,2+37,0) = 4 pacientes

Prevalencia= 4,3 %

Cupo B: Diagnóstico de Diabetes Mellitus (CIE 250,0)=86pacientes,

Diagnóstico de polineuropatía Diabética( CIE 37,2+37,0)= 1 pacientes

Prevalencia= 1,1 %

Modos de presentación (1):

1, Neuropatía periférica / Polineuritis diabética.

Forma de presentación más común.

Bilateral, simétrica, distal, de predominio sensorial.

Instauración lenta y progresiva: guante o calcetín.

Dolor paroxístico (quemante, urente y profundo). hiperalgesia y parestesias de predominio nocturno.

Alteración de la sensibilidad táctil y termoalgésica.Afectación de reflejos tendinosos y de la marcha. (Aquíleo)

Modos de presentación: 2, Mononeuritis diabética:

Pares craneales: a) III pc (dolor agudo localizado de inicio brusco , que suele ser reversible a las 6 s +

diplopia + desviación externa del ojo + ptosis ) b) VI pc.c) Tratamiento sintomático.

Radiculopatía: dolor agudo de tipo radicular, unilateral, acompañado de hiperestesias con empeoramiento nocturno. Puede ser reversible.

Mononeuritis periféricas por atrapamiento: progresivo.

Amiotrofia diabética/ neuropatía motora próximal: debilidad, atrofia y dolor de los músculos de pelvis y muslo, unilateral o bilateral.

Modos de presentación: 3,Neuropatía autónoma: (Larga evolución y que tienen otras complicaciones) .

GASTROINTESTINAL: - Estómago: atonia , retraso en la evacuación y disminución de la secreción ácida.- Intestino delgado: diarreas postprandiales y nocturnas.- Intestino grueso: estreñimiento que alterna con diarrea.- Recto-ano: incontinencia fecal.

GENITOURINARIA: - Vejiga neurógena (pérdida de la sensación vesical, atonía, dificultad en la micción, vaciamiento

incompleto e incontinencia por rebosamiento)

- Eyaculación retrógrada y disfunción eréctil (no hay erecciones matutinas espontáneas pero la capacidad eyaculatoria y el orgasmo son normales)

CARDIOVASCULAR: - Taquicardia en reposo. - IMA silente- Hipotensión ortostática - Muerte súbita

OTRAS ALTERACIONES: - Anhidrosis - Retraso en la

reacción pupilar

Diagnóstico:

Anamnesis: dolor, parestesias o calambres en extremidades inferiores, falta de adaptación visual a la oscuridad, existencia de mareo con cambio de posiciones, sensación persistente de plenitud gástrica, diarreas de

predominio nocturno, disfunción eréctil…

Exploración física:• Inspección: piel seca y atrófica, pérdida de cabello y sudoración, atrofia mm distal.• Sensorial:

• Sensibilidad táctil : monofilamento Nylon 10g.• Sensibilidad térmica: frío –calor.• Sensibilidad vibratoria : diapasón.• Sensibilidad dolorosa : aguja.

• Motor: atrofias musculares, fuerza y alteraciones del movimiento.

• Reflejos deprimidos o ausentes( Aquíleo , rotuliano).

Examen clínico para calcular la probabilidad de neuropatía:

Diagnóstico (2):

• Pruebas diagnósticas.• Analítica (hemograma, hormonas tiroideas, Vitamina B12…).• Electromiogramas (Enfermedades desmielinizantes).• TAC/ RNM. ¿?• Biopsia nervio sural. (Muy raro)

¡¡¡RECORDAR QUE EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO!!!

Diagnóstico diferencial: - Alcoholismo- Uremia - Déficit de Vit. B12- VDRL, HIV…- Hipotiroidismo.- Vasculitis- Neoplasias- Patologías desmielinizantes

Tratamiento:

Medidas generales:

Correcto control glucémico : mejora o enlentece la progresión de la neuropatía diabética.

Los pacientes con neuropatía autonómica deben ser considerados de alto riesgo en caso de intervención quirúrgica.

En caso de polineuropatía diabética es muy importante la educación sanitaria en el cuidado de los pies y su vigilancia periódica.

Tratamiento (2):

Neuropatía dolorosa periférica

Analgésicos simples: - Paracetamol - ¿AINES? ¡¡¡Eficacia controvertida!!!

Analgesico opiodes: – Tramadol : 50-400mg/d. Efectos adversos: cansancio,

mareos, sudoración, sequedad de bocA.– Oxicodona: dosis máxima 60mg (iniciar 5-10mg/12h).¡¡¡Eficacia controvertida!!!

Tratamiento (2):

Antidepresivos : ( amitriptilina, velafaxina y la duloxetina : dolor neuropático periférico diabético en adultos (Según NICE 2012, 1º líneade ): 30- 60mg/24h hasta 60mg/12h) (Ficha técnica. Abril 2008). Estudios vs placebo (3 meses) eficacia clínica moderada.)

Asociar para la neuralgía: - Pregabalina (único por la FDA) Iniciar: 25-75/d hasta 300–600 mg/d.Mejoría desde la primera semana de tratamiento .Efectos adversos: edema , aumento de peso y somnolencia.

- Gabapentina 900– 3,600 mg/d (Aprobado para la neuropatía postherpética) Los eventos adversos más frecuentes son mareos y somnolencia.

Neuropatía dolorosa periférica

Tratamiento: Tratamiento tópico: Capsaicina al 0,075% en aplicación tópica ,3- 4 veces al día poco tolerados : quemazón. Calambres musculares: ¿Fisioterapia y Tetrazepan, (50-100 mg/día)?

RESUMEN:

1ª linea: Duloxetina, pregabalina, gabapentina, amitriptilina

2º linea: tramadol, oxicodona, venlafaxina.

3º linea : otros opioides

Tratamiento (3):

Alteraciones gastrointestinales. Gastroparesia: comidas frecuentes y en pequeñas cantidades; procinéticos. Diarreas: Tetraciclina, 250-500 mg/12h./2 semanas (se desconoce el mecanismo) Codeína, Loperamida o Difenoxilato.

Vejiga neurógena. micciones periódicas con presión sobre hipogastrio (maniobra de Credé), autocateterización. No olvidar la facilidad para las infecciones urinarias en estas personas.

Hipotensión ortostática. Elevar la cabecera de la cama y evitar levantarse bruscamente.

Disfunción eréctil. Descartar efecto o factores psicológicos.Remitir al Urólogo, que es el que en la mayoría de los casos debe establecer el tratamiento a seguir: Medicamentos orales. Inyección intracavernosa de aprostadil. Implantes intracavernosos. Cirugía de revascularización arterial.

Recomendaciones ADA 2013:• Todos los pacientes deben ser examinados para detectar la polineuropatía simétrica distal (PSD) en el momento del

diagnóstico de la diabetes tipo 2; 5 años después del diagnóstico de la diabetes tipo 1 y por lo menos una vez al año a partir de entonces, con pruebas clínicas simples. B.

• Rara vez se requieren pruebas electrofisiológicas, excepto en situaciones en las que las características clínicas son atípicas. E

• Ante el diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de la diabetes tipo 1 se debe buscar la aparición de signos y síntomas de neuropatía autonómica cardiovascular. Rara vez se necesitan pruebas especiales y pueden no afectar el manejo de la enfermedad o su evolución. E

• Se recomiendan los medicamentos para el alivio de los síntomas específicos relacionados con la PSD dolorosa y la neuropatía autonómica, ya que mejora la calidad de vida del paciente. E

• Neuropatía autonómica diabética: la tamización para signos y síntomas de neuropatía autonómica cardiovascular debe instituirse al diagnóstico de DM2 y 5 años después del diagnóstico de DM1. Las manifestaciones clínicas mayores de neuropatía autonómica en diabéticos son la taquicardia en reposo, la intolerancia al ejercicio, la hipotensión ortostática, la constipación, gastroparesia, disfunción eréctil, disfunción sudo-motora, deterioro de la función neurovascular y la falla en la respuesta autonómica a la hipoglucemia.

• La neuropatía autonómica cardiovascular frecuentemente cursa con FC > 100/min en reposo u ortostatismo (caída en la presión sistólica > 20 al ponerse de pie el paciente sin una apropiada respuesta en la frecuencia cardíaca).

• Las neuropatías gastrointestinales (enteropatía esofágica, gastroparesia, estreñimiento, diarrea e incontinencia fecal) son comunes. El estreñimiento es el síntoma más común y a menudo alterna con episodios de diarrea.

• En aquellos pacientes que presentan infecciones urinarias a repetición, incontinencia ó vejiga palpable, debe considerarse la presencia de neuropatía autonómica del tracto genito-urinario

Conclusiones: • Infradiagnóstico importante de la neuropatía diabética.

• El diagnóstico es clínico. (Exámenes complementarios si dudas diagnósticas).

• Detección precoz de los pacientes por :- su implicación en «pie Diabético».- la prevención de complicaciones si neuropatía autonómica.

• Mejora de calidad de vida instaurando un tratamiento sintomático oportuno.

• La mejor forma de prevenir la neuropatía es mantener los niveles de glucosa en la sangre tan cerca de los valores normales como sea posible.

• Tratamientos controvertidos.

• En la práctica clinica debemos tener pesentes las limitaciones para no crear falsas expectativas.

Bibliografía:• GUIA ADA 2013• GUIA NICE• redGDPS: http://redgedaps.blogspot.com.es/2011/04/guia-sobre-el-tratamiento-de-la.html• Etiología y manejo de la neuropatía diabética dolorosa (Servicio deAnestesiología

Reanimación y Terapéutica del Dolor) Barcelona, España. http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v17n6/revision_mbe2.pdf

• Grupo Diabetes de samfyc: http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/guia-clinica/guia-clinica/complicaciones-cronicas/neuropatia.html

• Neuropatías diabéticas: el daño de los nervios en personas con diabetes. http://diabetes.niddk.nih.gov/spanish/pubs/neuropathies/Diabetic_Neuropathies_SP_508.pdf

• Utilidad de la pregabalina en el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa http://www.seen.es/docs/endocrinologia/areas-tematicas/diabetes/pregabalina-neruorpatia.pdf

• Busqueda bibliográfica en PubMed: Neuropathia Diabetica Tratamiento (Mesh) obteniendo 283 resultados y sólo nos han interesado 3.

• American academy of Neurology: • http://www.neurology.org/content/early/2011/04/08/WNL.0b013e3182166ebe.full.pdf+html• http://www.aan.com/go/practice/guidelines

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VUESTRA ATENCIÓN!!!