Neuroimagen en pd
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Dr. Gerardo Torrealba Becado Psiquiatría Horwitz - USACH
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Dr. Gerardo TorrealbaBecado Psiquiatría Horwitz - USACH
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNLos hallazgos anatomopatológicos anteceden a
los hallazgos clínicos.
Existe un estadío preclínico, de años de evolución
La identificación de sujetos asintomáticos con degeneración nigro estriatal podría focalizar
intervenciones neuroprotectoras en individuos con riesgo elevado de EP.
La hipótesis de Braak da cuenta de etapas previas a la lesión nigro estriatal, al señalar que
las alfa sinucleínas se depositan de manera caudal a rostral con temprano compromiso de los núcleos olfatorios anteriores y del bulbo raquídeo inferior (núcleo dorsal del vago),
generando disfunción olfatoria, alteraciones autonómicas, depresión y trastornos del sueño REM, previo al compromiso motor (estadío 3)
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
Se expondrá el estado del arte del reconocimiento del parkinson pre
motor a través de técnicas de imágenes estructurales y
funcionales
ESTUDIOS DE NEUROIMÁGENES ESTUDIOS DE NEUROIMÁGENES FUNCIONALESFUNCIONALES
Sistema dopaminérgico presinápticoI-. Detección de deficiencia dopaminérgica preclínica:
Para evaluar la función e integridad del sistema nigroestriatal, se utilizan varios métodos: a) La capacidad de tomar fluorodopa FD (y almacenarla en vesículas)b) La determinación de la densidad vesicular de monoaminas a través de: i-. La unión de DTBZ a VMAT2
ii-. La unión de ligandos marcados al DAT
Los estudios con PET muestran que la progresión es muy rápida durante la fase preclínica y durante los primeros años de enfermedad, y todos los ligandos demuestran denervación
ESTUDIOS DE NEUROIMÁGENES ESTUDIOS DE NEUROIMÁGENES FUNCIONALESFUNCIONALES
Sistema dopaminérgico presinápticoI-. Detección de deficiencia dopaminérgica
preclínica: El típico hallazgo en EP corresponde a una reducción asimétrica de la radioactividad, con gradiente rostrocaudal, preservándose el núcleo caudado, y apareciendo una reducción progresiva desde el putamen anterior al posterior.
Problemas:a) Aumento recaptura de FD como compensación de la decarboxilasa y recaptura en otros sitios (locus coeruleus, núcleos del rafe)b) VMAT2 no es específico de las neuronas dopaminérgicas.
Los ligandos de DAT parecen ser más sensibles marcadores.
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Sistema dopaminérgico presinápticoI-. Detección de deficiencia dopaminérgica
preclínica: El estudio de DAT SPECT muestra también una
reducción asimétrica significativa en el DAT estriatal, correlacionándolo además con la severidad de la enfermedad en la medida que avanza la pérdida
Tanto en EP esporádica como en portadores del LRRK2, el PET encuentra los mismos hallazgos,
aunque predomina el daño del estriado caudal en estos últimos. El DAT sería un indicador precoz de
disfunción dopaminérgica y la reducción de FD coincide con el inicio de los síntomas. Pero en los
portadores del LRRK2 se percibe un aumento de la recaptura de dopamina con VMAT2, como lo más
precoz.
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Sistema dopaminérgico presináptico
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Sistema dopaminérgico presinápticoII-. Detección de lesiones pre dopaminérgicas: Estudios prospectivos de individuos normosmios e hiposmios con historia familiar de EP mostró que el 10% de aquellos con hiposmia y reducción del DAT SPECT desarrollará EP clínica a los 2 años de seguimiento. En los hipósmicos no parkinsonianos la tasa de declinación del DAT fue mucho mayor, aunque en 5 años de seguimiento solo 1 de ellos desarrolló EP.
En ancianos con trastornos sueño REM se observa una reducción del DTBZ en el estriado.
En estudio prospectivo de individuos con TC del sueño REM mostró que el 30% de aquellos con disminución del DAT SPECT o hiperecogenicidad de la SN desarrollará synucleinopatías
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Metabolismo de la glucosaEl análisis espacial covariante de F-
fluorodeoxiglucosa (FDG) ha sido usado para evaluar la alteración metabólica en la EP
(PDRP).
El patrón característico en la EPI es de hipermetabolismo pálido talámico y pontino
junto con hipometabolismo en el córtex premotor, motor suplementario y áreas de
asociación.
El puntaje del PDRS aumenta linealmente con la progresión de la enfermedad y se modula con un efectivo tratamiento de los síntomas motores.
El PDRS precede sólo 2 años al inicio de síntomas.
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Otros NeurotransmisoresPET con [11C] RTI-32, marcador del transportador de dopamina y noradrenalina, demuestra una reducida recaptura en el locus coeruleus y en varias regiones
del sistema límbico (el córtex cingulado anterior, tálamo, amígdala, estriado ventral) en sujetos con EP
deprimidos
PET con [11C] DASB muestran una gran reducción de SERT en los ganglios basales más que en el tronco
cerebral, refutando la teoría de Braak.
Es posible además que la EP se inicie en el SNP. Los cuerpos de lewy pueden ser encontrados en el plexo simpático cardiaco, en el plexo de auerbach y en el
núcleo motor dorsal del vago.
PET [18F]-fluorodopamina logra identificar una reducción en la contracción miocárdica septal y lateral después de una maniobra de valsalva en pacientes con EP y ortostatismo (evidencia de
denervación y de falla neurocirculatoria)
ESTUDIOS DE NEUROIMÁGENES ESTUDIOS DE NEUROIMÁGENES ESTRUCTURALESESTRUCTURALES
MRI
I-. Detección de EP pre motora:
Existe solo limitada evidencia para potenciar el uso del MRI en la identificación de EP pre motora..
Estudios comparativos de MRI con relaxometría T2 y con FD PET mostraron un menor tiempo de relajación en la SN de paciente con EP, seguidos por aquellos con hiperecogenicidad + en SN, versus los controles sanos, que coincide con la reducción de la recaptura de FD en el mismo orden. Esto puede sugerir que el daño en la SN que se evidencia con ECO es posible identificarlo con MRI.
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MRII-. Detección de EP pre motora: Usando voxel-based morphometry (VBM) y voxel-based analysis of diffusion tensor imaging (DTI) se han estudiado los trastornos del sueño REM.
Algunos autores encontraron una disminución significativa de la anisotropía fraccional (FA) en el tegmento mesencefálico y el puente rostral asociado a una aumento de la difusión media (MD) dentro de la formación reticular pontina, que se superpone con una disminución grupal de la FA en el mesencéfalo en pacientes con TC sueño REM
Estas regiones contienen núcleos que están involucrados en la generación de los componentes tónicos y fásicos del sueño REM
La dismunución de la difusibilidad axial es el parámetro que indica pérdida axonal en la SN y el puente en estas técnicas.
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MRI
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MRI
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MRI
Existen nuevas técnicas en investigación como:
High field (3T)
Ultra-high field (7T)
Proton magnetic resonance spectroscopic imaging (1H-MRSI)
ECOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL ECOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL (TCS)(TCS)
La ecografía doppler transcraneal permite la visualización de varias estructuras cerebrales
incluyendo:
1-. SN2-. Rafe de la línea media del tronco cerebral
3-. Núcleo rojo4-. Cerebelo
5-. Ganglios basales6-. Tercer ventrículo
7-. Ventrículos laterales
El aumento del área de ecogenicidad en el sitio anatómico de la SN fue descrito como el hallazgo
típico de la EP por primera vez en 1995.
ECOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL ECOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL (TCS)(TCS)
Limitaciones: -. No hay estandarización de los puntos de corte y deben ser establecidos por cada laboratorio o sistema ecográfico. -. Puede ocurrir que la calidad de la ventana acústica ósea sea mala (depende de la edad, sexo y etnia)-. Requiere alto grado de experticia del operador
ECOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL ECOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL (TCS)(TCS)
ECOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL ECOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL (TCS)(TCS)
En una cohorte de 1847 personas sobre 50 años, sanas, el riesgo de desarrollar EP al cabo de 3 años fue de 17,3% en aquellos sujetos con SN+
comparados con aquellos SN-.
Sin embargo, el VPP es de tan solo 3%, motivo por el cual esta herramienta debe combinarse
con otros elementos de screening.
En pacientes mayores con TC sueño REM existe también un aumento en la prevalencia de SN+
comparado con controles de igual edad y género.
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Las neuroimágenes funcionales son herrmientas útiles en la detección de la denervación dopaminérgica
presintomática especialmente en pacientes de alto riesgo como:
1. Historia familiar positiva2. Expuestos a toxina estriato nígrica 3. Personas con hallazgos clínicos sugerentes de
lesión pre dopaminérgica
La SN+ a la ecografía transcraneal está asociada a un número de hallazgos premotores y factores de riesgo de EP como los TC del sueño REM y la
hiposmia y determina un alto riesgo de desarrollar EP en gente joven.
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Las neuroimágenes funcionales son herrmientas útiles en la detección de la denervación dopaminérgica
presintomática especialmente en pacientes de alto riesgo como:
1. Historia familiar positiva2. Expuestos a toxina estriato nígrica 3. Personas con hallazgos clínicos sugerentes de
lesión pre dopaminérgica
La SN+ a la ecografía transcraneal está asociada a un número de hallazgos premotores y factores de riesgo de EP como los TC del sueño REM y la
hiposmia y determina un alto riesgo de desarrollar EP en gente joven.
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Los instrumentos de screening primarios incluyen:1-. Historia familiar
2-. Test olfatorio3-. Valoración de otros síntomas no motores (TC
sueño REM)
La ecografía doppler transcraneal puede servir como elemento de screening secundario, siendo usado en la población seleccionada por el screening inicial.
La denervación dopaminérgica medida por RTI podría ser considerada como un criterio confirmatorio de
un estado premotor de EP.
