Tcnicas de Neuroimagen y Afasia

Jos Gmez Quirs

Rafael Rey de la Cruz

INDICE1. Introduccin

2. Tcnicas de neuroimagen (TN)

2.1 Tcnicas de neuroimagen estructurales

2.1.1Tomografia computarizada (TC)

2.1.2 Resonancia magntica (RM)

2.2 Tcnicas de neuroimagen funcionales

2.2.1 Resonancia magntica funcional (RMf)

2.2.2 Tomografia por emisin de fotn nico (SPECT)

2.2.3 Tomografia por emisin de positrones (PET)

3.Localizacin de lesiones en neuroimagen.

3.1 Aspectos bsicos que hay que valorar en la TC y en la RM.

3.2 Mtodo de inspeccin visual propuesto por Naeser.

4. Clasificacin de las afasias en TN

5. Caso clnico

6. Conclusin

7. Bibliografa

1. INTRODUCCIN

En este trabajo vamos a abordar el tema de las tcnicas de neuroimagen con respecto a las afasias y los problemas del lenguaje de base neurolgica.

Las tcnicas de neuroimagen constituyen una herramienta indispensable en la deteccin de cualquier alteracin cerebral y un mtodo de diagnstico sin el cual nuestra labor como terapeutas se vera muy mermada y dificultara todo lo que al tratamiento se refiere.

INTRODUCCIN

Estas tcnicas no solo constituyen una fuente de informacin para determinar un diagnstico, sino tambin para descubrir y aumentar el conocimiento de los problemas cerebrales en general, y de las afasias o problemas del lenguaje en concreto.

Por ltimo, destacar que esta monografa tambin expone de manera clara qu debemos hacer ante cualquier tcnica que se nos presente en nuestro desempeo profesional, de los mtodos de inspeccin y de los aspectos bsicos que como profesionales sanitarios debemos conocer y dominar para poder realizar nuestra labor lo mejor posible.

2. TCNICAS DE NEUROIMAGEN

Los grandes desarrollos tecnolgicos que se han producido en

las ltimas dcadas han posibilitado la obtencin de

imgenes precisas de las estructuras y el metabolismo del

cerebro humano in vivo.

La aparicin de las tcnicas de neuroimagen ha supuesto un antes y un despus en el mbito de las

neurociencias y han ocasionado avances extraordinarios en

Diagnstico

Pronstico

Tratamiento

2. TCNICAS DE NEUROIMAGEN

Adems de lo anterior

Qu ms han permitido?

El estudio de la

organizacin cerebral

del lenguaje en

personas sanas.

Los efectos de la adquisicin temprana o tarda de una segunda lengua respecto a la

representacin neuronal de las distintas lenguas.

Los procesos de

reorganizacin

cerebral tras lesin.

Los efectos de

determinadas estrategias

teraputicas en la

reorganizacin cerebral.

La identificacin precisa

de la localizacin y

extensin del dao

cerebral en los pacientes

con afasia.

CLASIFICACIN DE LAS

TCNICAS DE NEUROIMAGEN

2.1 Estructurales.

2.1.1 Tomografa

computarizada

(TC).

2.1.2 Resonancia

magntica (RM).

2.2 Funcionales.

2.2.1 Resonancia

magntica funcional

(RMf).

2.2.2 Tomografa

por emisin de

fotn nico

(SPECT).

2.2.3 Tomografa

por emisin de

positrones (PET).

2.1.1TOMOGRAFA

COMPUTARIZADA (TC).

Es una tcnica rpida, sencilla, no invasiva y asequible.

Se basa en la emisin de un haz estrecho de rayos X sobre una seccin del organismo y en la reconstruccin posterior por ordenador de la informacin obtenida en forma de una imagen con diferentes valores de densidad segn la composicin y consistencia de los tejidos estudiados.

Mediante TC podemos obtener 4.000 valores diferentes de densidad,

desde el blanco al negro total. El orden de las estructuras, de mayor

a menor densidad, es metal, hueso, sangre, sustancia gris, sustancia

blanca, lquido cefalorraqudeo, grasa y aire.

TOMOGRAFA

COMPUTARIZADA (TC)

2.1.1TOMOGRAFA

COMPUTARIZADA (TC).

Ventajas Limitaciones

2.1.2 RESONANCIA MAGNTICA

(RM).

Consiste en

Ondas emitidas por los protones de hidrgeno tras someterlos a la accin de pulsos electromagnticos de radiofrecuencia dentro de un campo magntico.

Con un ordenador se interpretan las diferencias de intensidad de las ondas emitidas por cada una de las pequeas zonas o vxeles en que se divide la zona estudiada y se obtienen las imgenes del estudio.

Podemos obtener imgenes potenciadas en T1, densidad o T2:

-Las imgenes potenciadas en T1 dan una informacin anatmica.

-Las imgenes potenciadas en T2 proporcionan informacin ms

funcional

RESONANCIA MAGNTICA (RM)

2.1.2 RESONANCIA MAGNTICA

(RM).Ventajas

Mayor resolucin anatmica. Permitiendo diferenciar la interfase sustancia

blanca-sustancia gris.

Mayor sensibilidad, demostrando

lesiones no apreciables por TC.

No existen artefactos de origen

seo y es posible estudiar

adecuadamente las estructuras de

fosa posterior.

Se pueden obtener imgenes en

todos los planos del espacio.

No utiliza radiaciones ionizantes

facilitando la realizacin de

estudios de control.

Limitaciones

No se ha demostrado

ningn efecto

secundario de la RM,

aunque por prudencia

se limita su uso durante

el embarazo.

Los movimientos del paciente impiden la

valoracin del estudio, por ello requiere la colaboracin del

paciente.

Est contraindicada en

presencia de elementos

metlicos.(marcapasos, clics aneurismticos, implantes cocleares,

etc.).

2.2.1RESONANCIA MAGNTICA FUNCIONAL (RMf).

Se basa en

El aumento del riego sanguneo de cualquier zona

cerebral activada. Este aumento del riego se

manifiesta en un aumento de la sangre

oxigenada detectable por la RM, es indicativo

de un aumento de la actividad neuronal

mediante la RMf.

Se ha convertido en una herramienta de investigacin prometedora

con gran inters clnico actual.

RESONANCIA MAGNTICA

FUNCIONAL (RMf)

2.2.1RESONANCIA MAGNTICA

FUNCIONAL (RMf).Ventajas

No utiliza

radiaciones

ionizantes

Aporta una gran

resolucin espacial

Limitaciones

El tiempo requerido

para la visualizacin

de la activacin, que

es de 2-4 segundos.

Puede ser difcil, detectar

determinados niveles de activacin

producidos por reas secundarias

que son ms eficientes en la

regulacin del soporte sanguneo que

las primarias.

La alta resolucin la convierte en muy sensible a cualquier

movimiento.

2.2.2 TOMOGRAFA POR EMISIN DE

FOTN NICO (SPECT).

Los radiofrmacos o trazadores empleados quedan atrapados en el cerebro en escasos minutos y permanecen estables por espacio de ms de una hora por lo que la imagen que ofrecen es semejante a una instantnea fotogrfica de la actividad cerebral durante unos pocos minutos(1-3 minutos) despus de la inyeccin intravenosa.

Tras la adquisicin de las imgenes mediante una tomogammacmara y su

posterior reconstruccin obtenemos cortes bidimensionales: axiales,

coronales y sagitales.

Permite el estudio de la perfusin cerebral mediante la utilizacin de un

trazador marcado con un istopo administrado por va intravenosa, que

emite radiaciones de fotones simples, generalmente en forma de rayos

gamma.

Las lesiones,en funcin de la mayor o menor repercusin

sobre el flujo sanguneo cerebral variarn desde :

Ausencia de captacin(infarto)

Hipercaptacin (rea de hiperemia),

Hipocaptacin (regin isqumica sustancia blanca)

Normocaptacin (cualquier lesin de tamao inferior al lmite de la

resolucin espacial, exista o no compromiso del flujo sanguneo).

Las lesiones ocupantes del espacio, como los hematomas, se objetivarn como

defectos de captacin del radio trazador cuyo tamao estar en funcin del

hematoma y del rea edematosa circundante en la que exista un compromiso de

la perfusin( rea de penumbra isqumica).

TOMOGRAFA POR EMISIN DE

FOTN NICO (SPECT)

2.2.2 TOMOGRAFA POR EMISIN DE

FOTN NICO (SPECT).

Econmica y asequible en muchos hospitales,que adems demuestra anomalas no

detectables (hipocaptacin global de en lesin axonal difusa, unahipocaptacin temporo parietal en la enfermedad de Alzheimer.)

Actualmente se usa para investigacin yclnicamente, en la deteccin de isquemias en

accidentes cerebro vasculares, epilepsias y

demencias.

Ventajas

Imgenes de menor resolucin espacial que las obtenidas mediante las tcnicas

anatmicas o estructurales, (problemas en

precisar la localizacin)Limitaciones

2.2.3 TOMOGRAFA POR

EMISIN DE POSITRONES (PET).

Permite el clculo de distintos parmetros fisiolgicos como:

El metabolismo cerebral,

El flujo y el volumen sanguneo,

La utilizacin de oxgeno,

La sntesis de neurotransmisores y la unin a receptores.

Se basan en la cuantificacin del nmero de rayos

gamma emitidos por el encfalo despus de la

administracin de una sustancia emisora de positrones,

es decir, de una sustancia radiactiva que emite

partculas de carga positiva.

Es una tcnica reciente de neuroimagen que

posibilita la medicin de procesos bioqumicos y

fisiolgicos del cerebro humano.

2.2.3 TOMOGRAFA POR EMISIN DE

POSITRONES (PET).

Los positrones emitidos por una sustancia radiactiva, derivada de la glucosa, chocan con las partculas de carga negativa o electrones y, como resultado de

estas colisiones, emiten radiaciones gamma. Las radiaciones son captadas y

procesadas, obtenindose unas imgenes que representan las diversas

secciones del encfalo, estas imgenes reproducen con diversa intensidad los

tejidos segn el grado de captacin de la sustancia administrada.

Para obtener el estudio funcional se le pide al

paciente que ejecute una serie de tareas con la

que se identifican las zonas activadas.

Posteriormente el estudio se compara con la

actividad metablica en descanso y se valora la

variacin.

TOMOGRAFA POR EMISIN DE

POSITRONES (PET)

2.2.3TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES (PET).

Ventajas Inconvenientes

3. LOCALIZACIN DE LESIONES

EN NEUROIMAGEN

Para realizar un anlisis de la lesin las imgenes han de

estar en fase semiaguda o crnica.

La neuroimagen en fase aguda tiene poco valor para localizar las lesiones definitivas. Los infartos isqumicos pueden tardar das en

aparecer en la TC. En el caso de hemorragias agudas, desconocemos el

tejido necrosado que va a resultar despus de la absorcin del

hematoma.

Es preferible, por tanto, disponer de imgenes al cabo de uno

o dos meses de evolucin. Evidentemente, las imgenes de

RM nos aportan mucha ms informacin de localizacin que

las imgenes de TC.

El anlisis de las lesiones que causan las afasias y trastornos

relacionados es bsico para orientar la rehabilitacin del paciente

afsico y contar con elementos pronsticos objetivos.

3.1 ASPECTOS BSICOS QUE

VALORAR EN TC O RM Son mltiples los aspectos que tenemos que considerar para orientar la

recuperacin del trastorno afsico y dficit relacionados. Algunos de los

aspectos ms importantes son:

1. Localizacin de la lesin respecto a las reas

cerebrales lingsticas.

Dado que difcilmente

encontramos una lesin que

abarque nica y exclusivamente

un rea lingstica determinada,

debemos saber dnde est

situada la lesin para

determinar si la lesin afecta de

pleno a la sustancia gris o implica

nicamente la sustancia blanca.

Tambin es importante valorar

si hay crtex linguistico

preservado para intentar

desbloquearlo y ponerlo en

funcionamiento y, de esta

forma, conseguir el mximo

potencial linguistico posible.

3.1 ASPECTOS BSICOS QUE

VALORAR EN TC O RM

2. El tamao de la lesin

es otro aspecto relevante en

cuanto a las posibilidades de

recuperacin, pero debe

valorarse siempre teniendo

en cuenta su localizacin,

puesto que lesiones pequeas

situadas estratgicamente

pueden dar lugar a dficit

mucho ms importantes e

incapacitantes que lesiones

mayores en otras reas. La

etiologa de la lesin es otro

factor pronstico destacable.

3. Analizar el estado

general del cerebro o

grado de atrofia cerebral

que el paciente presenta.Si el cerebro est muy atrfico la

reorganizacin funcional y los efectos

de la rehabilitacin sern menores

que los de un cerebro ms integro.

El grado de atrofia se puede analizar

inspeccionando el tamao del tercer

ventrculo y de los ventrculos

laterales, la amplitud de la fisura de

Silvio y de la fisura interhemisfrica, y

el nmero y amplitud de surcos

cerebrales visibles.

El tamao ventricular, refleja

esencialmente la prdida de masa

subcortical o hidrocefalia ex vacuo, el

nmero y superficie de los surcos

cerebrales indica atrofia cortical

difusa y las fisuras interhemisfrica y

silviana indica prdida general de

masa del cerebro.

3.2 MTODO DE INSPECCIN

VISUAL PROPUESTO POR NAESERSe analizan 5 cortes de TC o RM, que se etiquetan segn la nomenclatura

afsica: corte B, corte B-W, corte W, corte SM y corte SM+1. El nivel o tipo de

corte se identifica por la posicin del sistema ventricular que aparece

emulando una cara.

EL MTODO DE NAESER Y LAS

AFASIAS Es el mtodo ms sencillo para determinar si las

reas lingsticas bsicas estn o no lesionadas.

Por lo tanto, es til para determinar el tipo de afasia

existente en funcin de la localizacin de la lesin

ya que identificar las principales reas del lenguaje:

Areade

Broca

Area de Wernicke

Lenguaje oral

Girus

angularis

Girussupramarginalis

Praxis, lectura y escritura

1 Corte Broca (B)

Es el primero que hay que analizar. En el corte de Broca, por la posicin de la cisterna cuadragsima, la cara aparece sonriendo.

El rea de Broca se sita a la altura de los ojos, justo por delante de la fisura de Silvio.

3 Corte Wernicke (W).

Es el tercer corte y se identifica porque segn la posicin de la boca aparece como triste o enfadado.

El rea de Wernicke aparece al nivel de la boca, por detrs de la fisura de Silvio.

2 Corte entre el corte B y W.(B/W)

Posicin neutral de la boca que est en lnea recta, sin expresar emocin. En este corte (B/W) coexisten Broca y Wernicke, cada cual en su lugar: Broca a nivel de los ojos y Wernicke, al nivel de la boca.

4 Corte, supramarginalis (SM).

El rea de inters es el girus supramarginalis y el girus angularis, reas 40 y 39 de Brodmann, respectivamente.

Los ventrculos laterales aparecen juntos y en su mxima superficie.

Las reas de inters se hallan en la parte posterior del ventrculo:

La lesin del girus supramarginalis implica la alteracin de las praxis ideomotrices y, en consecuencia, la dificultad para comprender y emitir gestos simblicos y, por tanto, comunicarse gestualmente con el entorno.

La alteracin del girus angularis supone afectacin de lectura, escritura y clculo, lo que implica la imposibilidad de utilizar el lenguaje escrito como alternativa a la comunicacin o como sistema de rehabilitacin.

5 Corte, SM+1

Corte por encima del supramarginalis, se identifica porque el sistema ventricular aparece separado y en menor tamao.

Las reas de inters y su significado son las mismas que el SM.

4. Clasificacin de las afasias en TN

Caso clnico

Historia clnica

Un hombre de 48 aos, diestro, desarroll una

dificultad repentina para hablar. En el examen

inicial, el paciente estaba alerta, atento y

orientado. En el examen del lenguaje, el

discurso espontneo estaba disperso, con la

repeticin preservada, la comprensin intacta

para rdenes simples, pero algunas dificultades

con rdenes complejas. Tena una paresia

facial derecha compatible con una lesin de la

motoneurona superior. El examen sensorial no

estaba alterado en las modalidades primarias y

corticales.

El paciente fue diagnosticado con una afasia

motora transcortical con parlisis del nervio

central. La localizacin de la lesin fue en el

rea frontal cortical izquierda adems de la

regin subcortical. La resonancia magntica

mostr un gran infarto cerebral en el territorio

de la arteria cerebral media izquierda. Y su

estado neurolgico se mantuvo estable con una

leve mejora en la afasia.

El estudio de la RM mostr varias zonas de

mayor alteracin en el temporal izquierdo y en

la corteza frontal, en la cara superior de la

corteza pre-rolndica. La angiografa RM

revel una estenosis difusa en la porcin

proximal de arteria cerebral media (ACM).

Durante el estudio de perfusin SPECT mostr

en estas reas un aumentado de la captacin

del istopo radiactivo o hiperperfusin en esas

reas del temporal y del frontal. La

presentacin clnica y las imgenes

evidenciaban un infarto agudo en el territorio

de la ACM izquierda, con el consiguiente

diagnstico de afasia transcortical motora.

RM en T2

Corte suprameginalis (corte 16)

SPECT

Corte Broca (corte 12)

Superposicin SPECT/TC

Corte Wernicke (corte 14)

6. CONCLUSION Esta sinopsis trata sobre las tcnicas de neuroimagen y su relacin con un

trastorno neuropsicolgico como es la afasia. Nos ha mostrado la

variabilidad de tcnicas existentes en la actualidad y los numerosos

avances realizados en este campo de la ciencia en un relativo corto periodo

de tiempo.

Vemos como el desarrollo de diferentes tecnologas favorece la labor

diagnstica y de tratamiento de los profesionales relacionados con la

neuropsicologia en concreto y en general de la medicina.

Esta evolucin surgida recientemente (puesto que apenas llevamos un siglo de

avances en estas tcnicas) es latente en la actualidad porque da a da se

realizan avances cientficos que pueden influir en este tema, para mejorar los

descubrimientos realizados y sacar nuevas generaciones de instrumentos que

sean capaces de detectar y completar los vacios de informacin acerca del

funcionamiento del cerebro.

Sin duda y como punto y final a este trabajo, queremos exponer de manera

clara que en nuestra opinin, todos estos avances de los que hemos hablado

seran insuficientes si no se acompaan de formacin adecuada,

investigacin y el estudio de todos los profesionales que se sirven de

ellos, no solo para trabajar con afasias, sino para trabajar en el campo sanitario

en general.

Esta claro que queda mucho por investigar y mucho camino por andar, pero no

solo de las tecnologas vive el hombre sino de su inteligencia y

sabidura, por lo que un logopeda o un terapeuta igual. Las tecnologas son

solo un apoyo para nosotros pero no lo son todo, y solo el trabajo y el estudio

da a da de trastornos como la afasia harn de nuestro desempeo algo exitoso.

7. Bibliografa

Junqu, C.; Bruna, O.; Matar, M.; (2003)

Neuropsicologa del lenguaje. Barcelona. Ed.

Masson S.A.

http://www.med.harvard.edu/AANLIB/ho

me.html (ltima visita 04/05/2011)

Rios, M. (2008) Neuroimagen. Tcnicas y

procesos cognitivos. Ed. Elssevier Masson.