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8.

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Iul9l071.22.

INDICE

Sislenla Estomatognát ico . , . . . . . . . . .

Sistema nervioso

Sistema muscular

Pág.

IJ

3ó58

' ) .1

2.5

ló.

21

La art iculación Témporo-mandibular. . . . . . . . . . . . . . 8 lFisiología mandibular. Planos mandibulares. principios de centricidad yexcentricidad 92Relacirin céntrica. lr, létodos para consetuirla. Forma de mantenerla., .,.. 103Posic ionesyexcursionesexcéntr icas . 120Pl¿cas o férulas oclusales . . . . . . . . . . , . , , , , . . , 131

Funciones del s istema gnát ico , . . , 142

fvtort ir logía oclusal. Dicntes Dosteriorcs t49

Morlología oclusal . Dienles lntcr iorcs . . . 163

DeteLminantes 175

Historia y clasificación rle los articul;¡dores ...... t90

Monta.ie de modelos de estudio en un arriculador semiajustable ,....... .. . 196

Técnica tlel modelo seccionldo de Kennedy 209

Diugnr'rstico 215

Dimensión vert ical . . . . - . . . . . , . 2ZB

Disfunción de lu articulación témporo-mandibular 234

El b¡uxismo 244

El brurismo, un probleml psicotlental 242

Ajuste oclusal 256

Filosol'ías criterios o pensamientos de Oclusión 265

Electos de la oclusión traumática en el periodonto El periodonto normal.

El periodonto enfermo ...... 2' l l

Trauma de la oclusi t in en el per iodonto. . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . 289

Asociación tle la inllamación marginal del perioilonto y la lesión del

trauma de la oclusión

El desplazamiento lnteral de la

300308325Oclusirln en lrnplrtntologíit

mandíbula Movimiento de Bennett .....,.

INTRODUCCION

En l975,apropósirodelatesisdegradoelaboradapor lasdocrorasGiseraSenchermany Yamile Sdnchez para optar e[ título conespondiente, lesis que resultara laureada en laFacultad de Odontología de la Pontif icia Universidad Javeriana, se resolvió elaborar unmanual para presentar al estudiante y a los colegas en general, aquellos principios básicosde la fisiología nerviosa de la oclusión, y algunos de los conceptos o tesis más aceptadosen aquel t iempo. Se obtuvo basrante éxiro Sin embargo el riempo pasa y hoy en día seactúa y se piensa en forma diferente. La profesión se hlce cada vez mis consciente dehaber desatendido durante muchos años factores tan importantes como las relaciones delos dientes entre sí y de ellos con las arcadas, las relaciones entre una arcada y otra y lasrelaciones de la mandíbula al críneo, perdiéndose como consecuencia loda noción de laintluencia decisiva de eslos tactores en la ñsiologia y patología del sistema masticatorio.

La expcriencia de estos últimos años ha demostrado ie hac ientemente que las desarmoníasoclusales tienen relación directa con problemas tales como enfermedad periodontal,disfunciones de las articulaciones témporo-mandibulares, abrasiones y desgastes de losdientes. El práctico general debe aceprar entonces que la anrigua concepción de laOdontologíu de acuerdo a sus raíces griegas y latinas de <logoso: tratado, <odonto>:diente, es decir <tratado del diente", ya no tiene vigencia y hoy por hoy resulta necesariodarle todo e | énfasis posible a un sistema en general, el sistema Gnárico, Estomatognáticoo Masticatorio, considerándolo como un todo, y relacionándolo con la oclusión de losdientes del paciente. Considerando esta problemática surgió entonces la idea de presentaresta nueva obra, en la cual básicamehte se intentará demostrar a partir de las nuevasinvestigaciones que se han venido realizando, y después de un estudio anatómico yfisiológico de los componentes del sistema mas(icatorio. así como de un análisis históricode las diferentes fl losofías o escuelas de oclusión, que sólo pueden existir dos tipos deoclusión: la oclusión normal y la oclusión patológica. O cl sistema masticatorio funqionaenformaconectaohaypatologíapresente Sepretendeel iminarel gradodeaceptabi l idadque para Ia profesión en general ha tenido toda una serie de patoloBía presente a nivel.delsistema y que ninguna de las ciencias de la salud lra sabido tratar correctamente por noconocerla a fbndo.

En esta obra se hace mucho énfasis en la centricidad mandibulnr y los nrétodos pnrulograrla y mantenerla y en la importancia del acoplt: de los dicntes 0nteriores. Igunlmentese ha puesto cspecial cuidado en modernizür rr ternrinologfn porn ndccuorlu a lo quc hoy

se conoce y acepta como cierto. Se busca demostrar que er campo de acción de raodontología es mpcho más amprio y apasionante que er simple riarado de un dienteindividual' para pensar enronces en la anaromía, f isiorogía, putorogál r.ropiuti., a,todo el órgano oral y sus estrechas relaciones con el resto del organismo.

^ Los-autores agradecen estas coraboraciones, lo mismo que ar doctor Héctor Fabio

castaño, acrual profesor en er cenrro de Estudios de la Sarui (c.E.s.) y ra universidadde Antioquia en Medellín, quien tuvo a su cArgo roda la parre de i lusiración,

Se incluyen además en esta nueva ecrición revisiones a ros capíruros de Diagnóstico yDisfunción y un capíruro sobre oclusión en rmprantorogía eraúoradas por ioi ¿o.,or.,Clara Vela de Casas y Juan Manuel Conzález respectivamente.

,Es deseo de los.arlores que er mensaje que se ha tratado de transmitira través de esta

o'ra.sea bren rec¡brdo por ros colegas y la profesión en general, y aunque se reconocenlas l imitaciones que en er futuro puédo pr.r.ntur debido ar continuo avance de Iainvestigación científ ica, se espera que sirua como punto de parrida.

SistemaEstomatognático

GENERALIDADES

Para poder realizar un aniíl isis de la oclusión, enrender su significado y aplicacrones,pero más que todo para dia-unosticar y trarirr corectamente su patologfn, es necesnrio enprimera instancia, hacer un esrudio ceneral de las pnrtes que integran el sistemaEstomatognático. El conocimiento de Ia anatomí¡ y fisiología de los elementos quecomponen ese sistema conocido tambiÉn como .Aparato lvf¡sticador o Sislema cnárico,constituye la base de la defi nición de los conceptos de normulidad, parogénesis, rratamientoy prevención de las enfermedades. Dichos elemenros consrirutivos son: los dientes y suses(ructuras de soporte; maxilares y otros huesos del cráneo y cara; músculos de cabeza ycuello; articulaciones témporo-mandibulares y occipiro-atloidea; sistema vascular,nervioso y l infático conespondientes a todos estos tejidos. (Ramfjord & Ash, 1972;Vartam, 1974).

Ninguno de los componentes de este sistema se considera más o menos importante;constituyen una unidad funcional cuyos elementos se correlacionan íntimamente entre síy con el resto del organismo, por lo cual debe ser tratada en relación con la salud generaldel individuo. Cabe destacar la gran'importiincia del sistema Nervioso Central yPeriférico, por cuanto se encarga de la interacción y el funcionamiento de los diversoscomponentes del Sistema Masticatorio. Igual puede decirse del Sistema Muscular, por serallí donde se encuentra la mayor parte de la sintomatología presente en Ios pacienresafectados por la enfermedad oclusal. Se hace referencia a la relación anatómica que existeentre las articulaciones témporo-mandibulares y sus movimientos, con los dientes y sumorfología oclusal, de la cual depende en última instancia la armonía y estabilidad detodosloscomponenlesindiv idualesdel s istema(Ramfjord&Ash, 1972; Sicher, l95l :Vartan, 1974; Wilson, l92l).

El presente capítulo intenta rcsumir la anatomía de cada uno de dichos componentes,puntualizando algunos conceptos que hasta el momento no se habían tenido en cuenta en

ftpítulo I,\eurofisiologío ¿le la Oclusión l5

l4 Neurofisiologta de Ia Oclusión Capítulo I

el común de los textos de anatomía, aunque estos textos tradicionales siguen constituyendola base de la anatomía descriptiva (Fort, I958; Francon 1973; Testut, 1954).

OSTEOLOGIA

Todos los huesos del cráneo y cara, así como también el hueso hioides, cartílagotiroides, clavícula y esternón, son determinante s en e lestudio de la oclusión, al proporcion.arlas zonas de inserción para cada uno de los músculos que intervienen en Ia masticación,contribuyendo así a los movimientos y posiciones mandibulares.

De especial consideración dos huesos de la cara; la mandíbula y el maxilar superior, yuno del cráneo: el temporal, por tbrmar la base osteológica en el estudio de la oclusión,

HUESO IVIAXILAR SUPERIOREs un hueso par, de forma cuadrilátera, aplanado de atuera hacia adentro. Interesa su

borde posterior, que constituye la tuberosidad del maxilar y el inferior o borde alveolarque presenta los alvéolos de los dientes (Fig. l).

El hueso maxilar superior forma el paladar, que proporciona [a superficie de contactode la lengua para formular el lenguaje arriculado y para el acto de la deglución. Se hadescrito al maxilar superior como la clave arquitectónica de la cara porque entra encontacto directo con todos los huesos faciales exceDto el vómer y la mandíbula.

Fig L Hueso moxilar superior.

HUESO IIIAXILAR INFERIOR O MANDIBULA

Es un hueso impar, medio y simétrico, situado en la parte inflerior de la cara. Se divideen dos partes: una parte media o cuerpo y dos laterales o ramas ascendentes, Presentavarias estructuras de interés en el estüdio de la oclusión. En el cuerpo sc encuentran: a)el borde superior o alveolar, ocupado por las cavidades alveolodentales; b) Las apófisisgeni que son cuatro eminencias dispuestas en pares en la caia interna y línea media delcuerpo: c) una línea oblicua o milohioidea; d) las fositas submaxilar y sublingual para lasglándulas del mismo nombre.

Fig 2 Hueso nlrxllrr infcrior

Es importanre mencionar la elasticidad que poseB el hueso mandibular, especialmente

aniueldesucuerPoyelcuel Iodelcóndi lo 'Conrelaciónalcuerpo,FaisolPintoetal(1964) comprobarbn una dimensión menor en sentido lransversal a nivel de premolares

y,ooí0r., iuando se presenta una apertura máxima en contraposición a un estado

hsiológico, acción debida principalmente a la contracción de los milohioideos. SegÚn

irgfi i colaboradores tfSOZl, it diámerro transversal de la mandíbula en apertura

m¡iima sufre un drecemento de 0.09 mm entre los segundos molares y de 0.03 mm enlre

ror'f i ir.r", bicúspides. Esto es importante.tenerlo en cuenra duranre la toma de

i rpi*ion.' e n eI max i I ar i n ferior,''i ruo' I j:li :Ji:Til,'fflg T,.',','Ti :t¡ I:nd et al, l9?3; Gates et al, l98l)' Desde un

práctica de toma de impresiones, es de vital

i elasticidad a nivel del cuerpo mandibular'

5ndilo, recientes estudios electromiográfi cos

deEugeneWil l iamsonyco|aboradores(1980)demuestranlaposibi l idaddef lexióndelcóndilo a nivel de su cuello cuando se ejerce una presión exagerada sobre un objeto duro

a nivel de clientes anteriores, durante el ciene terminal de la mandíbula'

HUESO TEMPORAL

Esunhuesoparsi tuadoenIapartc infer iory lateraldelcr ineo,Constadetresporciones:una porción ,i.ornoro, una poición mastoidca y Ia porción Pctrosa o pcitasco'

l6 Neurofisiología d¿ la Oclusión

Fig. 3 Hucso Tcmporal

NIIOLOGIA

P¡ra estudiar Ia fisiología oral es necesario entender la acción de los músculos y de lasrrtlculaciones que mueven la mandíbula. Este conocimiento es de importancia vital paracl odontólogo general, puesto que toda restauración que se haga en boca, ya sea parcialo totnl, y en cualquiera de los distintos mareriales uti l izados, debe estar de acuerdo conlo quc los músculos y articulaciones demanden para satisfacer las funciones gnáticas. Enconsecuencia, tan importante es el estudio de los caracteres anatómicos como del aspectofisiológico o funcionamienro de estos músculos llamados de la oclusión. At conocer

(4ítulo I NeuroJisiología de la Oclusión 17

profundamente este campo, se hará más fácil el diagnósrico de las lesiones que sepresenten a nivel de las articulaciones rémporo-mündibulares e igualmente problemasrelacionados con distunciones del sistema estomatognático, pues es a nivel muscularrjonde se huce presente la mayor pane de la sintomarología dolorosa.

Si bien se esrudiarin acá tas funcion.s erp.cifi.u, de cada uno de los músculos delsistema, es importante también conocer ciertos factores relacionados con Ia forma decomportamiento de los músculos en general, como los tipos de contracción, tonicidad,erc., los cuales serán tratados en el capÍtulo siguiente, conespondiente a la fisiologíanerviosa y muscular. Cabe mencionar que en algunos músculos, las flbras individualesocupan la extensión total de los mismos y sus ejes se orientan en forma paralela al ejemayor del músculo. mientras que en otros las fibras son más cortas y se disponen en formadiagonal insert¿indose en el tejido conectivo que rodea el músculo tanto en el centro comoen la periferia. Esto es importante de tener en cuenra cuando se habla de potencia de unmúsculo; cuando las fibras se orientan de manera paralela al eje mayor del músculo lapotencia será mayor que cuando las t¡bras se dirisen diasonal u horizontalmente (Vander,et a l 1980).

Hay que rJestacar antes de detallar la l isiología de cada uno dc los grupos musculares,que no se puede atribuir una tunción específica a catla músculo, dado que los esrudiosactuales muestran una interacción sumarrente compleja en cada uno dc los movimientosejecutirdos por la mandÍbuh. Con la aparicirin de la electromiografía se ha podidocomproblr en forma irrelutable que nin,luno de los nlúsculos componentes de estesistema presenta estados pasivos en ningún momento; todos trabajan en forma simultínea(i!{oller, 197'l; Kawamura, 1974). Lo que sucede es que se presenta una acción en unmúsculo denominada primaria con una acción antagónica simultánea de otros músculos.Por esta razrin las descripciones acá consignadas se limitarán, por propósitos docentes,a dar las funciones principales de cada músculo, tratando de clarif icar la mecánica de losmovimientos y posiciones mandibulares,

NIUSCULOS DE LA IIIASTICACION

Básicamente se consideran dos grandes grupos: el denominado Grupo de los Elevadoresy el Crupo de los Depresores. Cada uno de ellos se ha divirl ido a su vez en Protrusivos yRetrusivos. La mayoría de los autores clísicos han mencionado como músculosmasticadores únicamente aquellos que presen¡an mayor tamaño y actividad eléctrica.Hoy en día, con base en estutJios actualizados, se cc¡nsideran como músculos de lamasticación todos aquellos que están dentro de la parte topográñca del sistemaestomatognálico. Los músculos de Ia nuca, t'ac iales o de la ex presión, au nque aparentementeno tengan una relación directa con el acto de la masticación. caen dentro del grupomencionado anteriormente.

IlIúsculo Temporal

Tiene la fbrmade un abanico y ocupa la tbsa temporal. Tiene su origen en la cara externadel cráneo, en la línea curva temporal inferior, en la cara profunda de la aponeurosis y en

Capítulo I

De la porción escamosa interesa particularmente su cara externa, que forma parte de lafosa temporal, y de la cual se desprende ra apófisis cigomática, en cuya eitremidadposterior presenta dos raíces: una transversal que forma el cóndilo del temporal oeminencia o tubérculo articular y una raíz longitudinal que forma, con la emincncia, unespacio angular denominado cavidad glenoidea del remporal. Esta cavidad esrá divididapor la cisura de Claser en una porción anterior y una posterior. Interesa primordialmentela porción anterior pues ahí se van a et'ectuar todos los movimientoi articulares porintermedio de la cabeza condilar.

De la porción mastoidea interesa de nuevo su cara externa que rermina por debajo deuna eminencia voluminosa, la apófisis mastoides dentro de la cual se ve la ranuradigástrica para el vientre posterior del músculo digástrico.

La porción petrosa o peñasco, que tiene forma de pirámide, presenra en su base elorif lcio del conducto auditivo externo, y en la cara posteroinferior presenta la apófisisest i lo ides (Fig. 3) .

I-a parte conespondiente a osteología de la articulación temporo-mandibular se trataráln¿fs adelante en forma detallada pues es In parte que interesa para la comprensión de losnlovimientos mandibulrres v de los determinantes oclusales.

l"fl

l8 NeuroJisiología d¿ la Oclusión Capítulo I

la cara interna del arco cigomático; sus fibras,continúan hacia abajo y se insetan en elvértice, los dos bordes y la cara interna de la apófisis coronoides de la mandíbula.Medialmente se inserta en la rama ascendente de la mandibula, a través de los tendonessuperficial y profundo, Estd compuesto por tres haces; uno anterior cuyas fibras son casiverticales; uno medio, de fibras oblícuas, y el posterior, de fibras casi horizontales que sedirigen hacia abajo para encontrar el maxilar inferior.

Fig, 4. Músculo Tcmporal

Su innervación está dada por tres ramas del nervio temporal (temporal profundoanterior, medio y posterior), ramas del nervio maxilar inferior del trigémino, Está inigadopor ¡res arterias, la temporal profunda posterior, rama cle la temporal superlicial, latemporal profunda media y la temporal profunda anterior, ramas de la maxilar interna.

Teniendo cloro el origen y la inserción de este músculo, es lógico asumir que intervieneprincipalmente para dar posición a la mandíbula durante el ciene. De acuerdo a lasúltimas investigaciones electiomiográficas, efectuadas tanto en animales de laboratorio(Mc. Namara, 1972) como en especímenes humanos (Williamson et al, 1980), sc aceptahoy en día que el grupo de fibras anteriores y posteriores del músculo temporal, duranteel cierre mandibular, y mientras no exista contacto de los rJientes posleriores, scrá elresponsable de la posición más superior del cóndilo con relación a la cavidad glcnoidca.

r parte distal de la eminencta' poslclon que

Iterigoideo externo'

. : - , r l t ineamenteelhazinfer iordelpter igoideocxternoqueseencuentraenunestadoder¡¡"- ::- r, ̂ , ,c ".,; l"." ' 'r"Jl . i et iu.tlu tlel cóndilo' hace que este se as'rente a

L oarte distal de la eminencta' poslclon que

(Fig, 5) '

Neurofrsíologia de Ia Oclusión 19

copnilo)

Flg, 5, Mt l rcrr lo Mi$clTlo

20 Neuro/isiología de la Oclusión Captulo I CaPítulo I

FII

Neurofisiología de la Oclusión 2l

proprocepttvlsmo.

masetenno.

IVIúsculo Pterigoideo Interno o Mediano

masetero. (Fig. 6).

Está innervado por el n€rvio pterigoideo interno, rama del neryio maxilar inferior. Suinigación esrá dada por la arteria pterigoidea, rama de ta arteria facial. Como sus fibras

FiB. 6 Nlúsculo Pterigoidco Inlerno

l\lúsculo Pterigoideo Externo o Lateral

t ll ll l l ll l t

i l

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m¿ís o menos al 20vo <le las tlbras rermina por debajo clel pie de I clisco. Estiu fibr¡,saccesorias se confunden con el l igamento anterior y se dirigen posteriormentc parlinsert¡rse en el cónrlilo. Estas fibras musculares no p¡san a través je la cápsula y no scinsertan dentro del disco.

Está innervado por el nervío pterigoideo externo, rama del témporo-bucal, rama delnervio maxilar inferior. Su inigación proviene de la arreria pteiigoidea, rama de lama.ri lar interna.

Su acción se relaciona con los movimientos de protrusión y lateralidad. La contracciónsimultánea de los dos músculos derecho e izquierdo determjna la proyección haciaadelante de la mandibula (protrusión), l levando el disco articular haiia idetanre, y lacontracción aislada de uno de ellos, el movimiento de lateralidad.

22 l,leunlr,rrulogitt d¿t lu Otlusún oapltulo I

Fig 7. IUúsculo Prerigoideo Extcrno,

Es tal vez el músculo que más se está discutiendo actualmente por la estrecha relaciónque guarda en lo que se refiere a centricidad mandibular. De acuerdo a las últimasinvestigaciones electromiográficas, especialmente las de wil l iamson et al (1980), sedemuestra que la idea de qrrc ambos haces del pterigoideo, se contraen al tiempcnormalmente, no es exactamente ciert¡. Esto fue lo comprobado anteriorments porMcNamara y col. ( 1972) trabajando con especímenes de laboratorio. El haz superior delcitado músculo sc relaja en apertura pero se contrae durante el ciene. Esta acción va aposicionar el disco interarticular conrra la inclinación disral de la eminencia.

¡'ilt,tlxlo I '\ruroJis¡ologi¿ d¿ Iu 0clusion 2l

Duruntc el ciene, el haz inl 'erior se relaja y los músculos de ciene (tenrporal, maseteroy prerigoidco interno) pueden asentrr el cóndilo contra el disco, para conseguir Ia

bosición cle R'C.

En cualquicr movimiento de los cóndi los, a le.¡ándose de la posic ión de Relación

Cénlricl, el hrz interiordel pterigoideo e)(terno se contrae (saca el cóndilo cle céntrica)

mienrras que el haz superior se relaja. Esto permitir i al disco acompañar al cóndilo

durante los movimientos excéntricos. El haz superior e int'erior del pterigoideo externo

deben actuar armoniosamenle de manera que la relación subsecuente enlre el disco y el

cóndilo sea conslante. Una vez que esta armonÍa entre los haces se pierde, Se alterará la

relación cóndilo-disco, produciéndose los síntomas de chasquido en la articulación lo

cual se estudiarí en detalle más adelante.

Varios estudios se han ocupado de discernir la acción de estos dos haces, Kamiyama

(19ól) y Lipke (1977) en humanos y NIcNamara (1971) en monos, repor lan act iv idad

recíproca de los dos haces. Lehr y Owens (1980) y Aufder lvfaur (1980) consideran por

orra parte que es imposible demostrar electromiogril ' iclmente los papeles separados de

estos dos haces.

Según Nllhan et al ( I 98-l) el haz supcri or es acti vo durante I a elevación de la mandíbula

v i¡uranr¿ los movimien¡os de la posición contrala(erll hacia la línea media, En contraste,

el ha¿ infcrior es ac[ivo durante la apertura. protrusión mlndibular v movimientos

contraluter¡les. [gualmente, al apretar, la actividud de arnbos haces varía Durante el

aprenmiento en posición inlercuspídea el hnz superior es más activo mientras que al

apretar en posición protrusiva el haz inferior aumenta en actividad.

Otro aspecro interesante de mencionar es que los músculos pterigoideos externos se

encuentran ausentes de reeptores de estiramiento. Esto explicarÍa su habil idad para

asumir posturas contracturarlas asintomáticas responsables de la oclusión habitual

(lvlcHorris. 1979).

Desde una visla anterior y Posterior se puede ilustrar este primer grupo de músculos de

la mastic¡ción que sostienen y ayudan a la mandíbula en sus movimientos en las

siguientes tlguras. (Fig.8 y 9).

t!lúsculos lvlandíbulo-Discal y Cigomático'Discal

El estudio cle I as i nserciones musculares al disco articular ha I Ievado a los i nvestigadores

a efectuar disecciones muchO más cuidactosas y detalladas de esta zona para tralar de

dilucidar el enigma que ha representado para la profesión la articulación témporo-

mandibular. Es isí como lvlyers (1988), Mcyenberg, Kubik and Palla (1986) describen

insercione s cle tos músculos temporal y masetero prolundo a la porción anterior del disco

ar¡icular. lgualmente Garttner, Gray y O'Rahil ly (1963) mencionan la presencia de un

tracto fibrosodel tendón del temporal que se inserta en la fascia buco-faringea y unas

tibras que pueden irracliar hacia el disco articular'

2'1 Neurofisiología de la Oclusión

l i¡¡ ll lvlrirculos dc ra mrsric¡ciún. vista ant€rior. a) remporal b) q¡rsctero, c) prerigoideo inremo, d)ptengordeo er lcmo

Músculos de la mirsticación, vista posterior: a) maseiero, b) cdpsula articular, c) pte¡igoidco crtcmo,d) pterigoirJeo rntemo

Capítulo I Neurofisiología de la Oclusión 25

sin embargo investigaciones hechas por el docror Faustino Suárez, Koritzer y Burnieen 198 I mencionan Ia presencia de dos nuevos músculos que clenominan músculo¡nandÍbulo-capsular y cigomárico-discal.

I l lúsculos Suprahioideos *El siguiente grupo de músculos responsables cle las tunciones de ra mandibula y sus

estructuras relacionadas son los suprahioideos: Genihioideos, milohioideos, digástrico yIos esti lohioideós. Anteriormenre se consideraban como músculos secundarios de lamasticación, Hoy en día se está tratando de revaluar esta rerminología porque rodos estosgrupos musculares tienen una acción tan directa en la masticación y se ven ran involucradosen la sintomatología de la enfermedad oclusal, que prácticamenre se consideran tambiéncomo músculos masticadores.

Ivlúsculo Geniohiodeo

Es un músculo alargado que tiene su ori-uen en las apófisis geni inferiores y su inserciónestá en la superficie anterior del cuerpo del hueso hioides (Fig I0.).

Su innervación está dada por el nervio geniohioideo. rama del hipogloso nrayor. Suinigación, por la arter ia l ingual y Ia subl ingual

Fig l0 Músculo Ccniohioidco

Su acción es elevar el hueso hioides y la lengua. Si se fi ia el hueso hioides, deprime yretruye la mandíbula.

Ivlúsculo Milohioideo

Músculo aplanado que tiene su origen en la lfnca oblicua interna del maxilar inferioro lÍnea rnilohioidea y se dirige lracia nbnjo y arlcntnr pirrl irrscrtlrsc cn la parte anterior

Capítulo I

Fig 9

I.JT.

26 Neurofisiología de la Oclusión Capítulo I

del hueso hioidesi por su parte interna se inserta en el rafé mediano. Los dos milohioideosforman el piso anarómico de la boca. (f ig.1 l).

Está innervado por el nervio milohioideo, rama del nervio maxilar inferior. suirrigación proviene de la arteria submentoneana, rama de la arteria facial.

Fig. I l. Nlúsculo NlilohioirJeo

Su acción es elevar el hueso hioides y la base <te la lengua, y elevar el piso de la boca,También deprime y retrae la mandÍbula cuando el hueso hioides está t'ijo (acción conjuntacon el geniohiodeo).

l\Iúsculo Digástrico

El vientre anterior está inne rvado por una rama del nervio milohiodeo, rama del nerviodentario; el vientre posterior, por una rama del nervio facial y otra del nervio glosofarlngco,

CaPítulo l Neurofisiología rle la Oclusión 27

Fig- l2 tvlúsculo Digástnco

Está irrigado en su vientre anterior por la arteria submentoneana, rama de la facial y enel vientre posterior por ramas de la arteria occipital y de la articular posterior.

Su acción puede ser en conjunto o pueden actuar los dos haces separadamente. Cuandoactúan los dos vientres, producen elevación del hueso hioides y Ia base de la lengua.Cuando se contrae el vientre anterior, tomando como punto de apoyo el hioi<Jes, actúadeprimiendo y retraye ndo la mandÍbula..Se considera que su acción más importante es alfinal de la depresión, siendo el pterigóideo externo más importante en la iniciación de estemovimiento. Cuando se contrae el vientre posterior, actúa elevando el hioides si lainserción superior está f¡ja; si la inserción inferior es la inmóvil, inclina la cabeza haciaatrás. Es uno de los músculos que presenta mayor agudeza de dolor durante las técnicasde palpación muscular, a lo que se hará referencia más adelante.

Músculo Estilohioideo

Es un músculo delgado que tiene su origen en el borde posterior de la apófisis y seinserta en el asta mayor del hueso hioides. (Fig. l3).

Está innervado por Ia rama esti lohioidea del nervio facial. Su irrigación proviene deramas de la arteria auricular posterior.

Sr¡ ucciórr cs clcvur cl hucso hioidcs y cl piso de la boc¡t,

?8 Neurolisit¡togío tle la Oclusitjn

Capíulo ICattituto I

'\enrolisiología tle lu Oclusión Zg

,,:ii.li[iilit;:l:;' ' "'tjel hipogloso v su irrigación esrá dada por ramas de rasu acción es descende. er hueso hioitres y la raringe, y rrJSi.r primero para permirir laacciónde los rnúscuros suprahioideos al áoririr ' i , ,andíbura, morivo por el cuar seconslderan como músculos que intervienrn an to,or,,ara,on.

platisma o cutáneo det Cuello

Su acción es bajar la mancjíbula y el labio y rensionar la piel del cuello,

, l rr i .scr¡roslnfrahioideos

¡rg lJ t l fúscutoEsrrrohioidco

Los infrahioirJeo\ rctr^i

H lffi jl :l ffH 1,.,,.,,.o".; : i]iiiillJ : il =1, l'::, r'l r i o.:,,, ra v és de, h u esoy el homohioiaeo"ii 'r",;t, 'o mandrtula. comprenden ef

Fig l4 ¡Vlúsculos lntr¡hioideosFiI l5 Nlr i t ¡ ¡11¡ f r ¡ ¡1¡5¡¡n

30 NeuroJisiología de la Ocltnión

I

g{

{Capírulo I CoPítulo l Ncurolisiologia d,: la Oclusión 3l

Fig l7 l rh isculos rJc h Lcngur

l l lusculatura Posterior del Cucllo

Estos músculos estí¡n también rclacionarlos al estudio dc la oclusirin puBsto que tienensu origen en la base del críneo, el cual sosticne los dientcs superiores. Comprenden: elEsternocleidomastoideo, Trapecio y la lVlusculatura Intrínsecu del Cuello (Fig, l8).

NIúsculo Buccinador

Fig. 16. lrlúsculo Buccinador.

Está inne.rvado por ramas de los nervios cérvico-faciar y témporo-faciar, ramasterminales del nervio faciar. su irrigación proviene de ra arteriibucur, ,uro ¿.iclnoent,de la arteria maxilar interna.

. su acción es corrprimirra mejiilay ayudaren ra masticación, empujando hacia ros arcosdentarios los alimentos ub¡cados en llvestíburo. También hara hacia afuera ras comisuras,agrandando el orificio bucar. contribuye además en ros acros de soplar y sirbar.

IVIúsculos de la Lengua

. lol l1:yn9 impar, el Lingual Superior y ocho pares que son: el Geniogloso, LingualInferior, Hiogloso, Esrilogtoso, palatoglosol Amigdalogtoio, raringogtoro i.i iiu*v.rso(Fi . ¡6) .

La innervación es motora y tensitiva, La motora viene de los nervios hipogroso mayory glosofarín'geo, y la sensiriva e.stá,dada por ros nervios ringuat, gioriiriing.o yneumogástrico' La irrigación proviene de Ia arteria ringuar princi*palmJnre. '-e

[¿ acción de estos músculos consiste en efectuar rqr diferentes movimientos de ra lengua.

ügü

If{g,l

tti{dqr{

Fig l$ l \ luscul :uur l p. 's lcr ior c lc i cuclL '

32 Neurolishloglo dc la ?clusldn Capítulo 1

Estos mrisculos llevun I igeramente la cabeza hacia atrás cuando la persona abre la boca,y hoy en dfa se consideron de los músculos más importantes en la sintomatologíade laenfermedad oclusal.

Músculos Faciales

Son músculos superliciales de la cara que se han denominado también músculos de l¡expresión lacial. Algunos se insertan únicamente en la piel y fascia subcutánea, y otrostienen una inserción osteomuscular. Interesan especialmente el Orbicular de los Labios,compuesto por capas de flbras que forman una especie de cinta alrededor de la apenurabuca!, Este músculo juega un papel muy importante en el acto de la deglución como severá más adelante. El Frontal y el Occipital, que muchas veces se encuentran involucradosen la sintomatologfa dolorosa, Además están el Músculo Cuadrado del Labio Superior,el Músculo Cigomático y el Canino que se insertan profundamente en el orbicular yelevan el labio superior. En el inferior se encuentran el Cuadrado del Labio lnferior, elTriangulnr y el Borla del Mentón. Este último también presenta con relativa frecuenciasintomatología dolorosa en pacientes con problemas oclusales. Están inervados por ellacial . (Fig. l9) .

CoPírulo I Neurofisíología de lo Oclusión 33

¡4úsculos que intervienen en el cierre normal

Para concluir esta parte de descripciones anatóm¡cas de los músculos se Presenta a

continuación en forma esquemática, aquellos músculos que toman parte durante una

acción de ciene normal de la mandíbula. (Fig. 20),

Fig 20. tvlúscutos que intcrvienen en el cicne normrl dc l¡¡ mrndíbuh: fibras ¡nteriores del temporal,masetero y ptcrigoidco intemo

Fig. l9 Nlúsculos tle la expresión facial

34 Neurolisiología de Ia Oclusión

BIBLIOGRAFIA

Akert, K. y Hummel, P. Anatomic and physiorogiedes Limbischeu systems. Hoffman-La Roche-Basel, 1963.

Auff der Maur, H. J. <Electromyographic recordings of the lateral pterygoid muscle inactrvator treatme nts of class II Division I , malocclusion cases> Eur. J. orthod, v ol.2.pag.r6r,1980.

Branislav, V., Suárez, F. Fautino. Photografic Atlas of the Human Body. MosbyCompany, Isr Ed., 1984.

Dubrul' E. L. sicher's oral anaromy. 7th ed. st. Louis: The c. v. Mosby Co., 19g0.

Fort, J. A. Anaromía Descriptiva. Ed. Gusravo Gili 1959.

Francon, J. Anatomía y Fisiología humana. Ed. Interamericana, México. 1973.

Gardner, G' y col. Arratomy a regional stucty of humar¡ srrucrure. 2 Ed. philadelphia,Saunders, 1963.

Griffin, C, J,, Hawrhorn, R, Hanis, R. <Anaromy ancl histology of human T. M. J.>.Mongr raf Sci. Vol 4, pag. l, 1975.

Honee, G. (The anaromy of the lateral pterygoid muscle>. Acta Morphol. Neerl.Scand., Vol. 10, pag. 331,1972.

Kamiyama, T. <An electromyographic study on the funcrion of the external pterigoidmuscleo. Bull. Tokyo Med. Dent. Univ., Vol 18, pag. I lB, 196l (Abstr.).

_ - Kawamura, Y. Neurogenesis of mastication.In Frontiersoforal physiology, Kawamura,

Y. (Ed), Karger Basel, 1974.

Lehr, R. P. and Owens, Jr. S. E. <An Electromyographic Study of the Human LateralPterygoid Muscles". Anar, Rec,, Vol, 196, pag. ++i, t-9g0.

Lipke, D. P., Gay, T. Gross, B. D. and yaeger, J. A. <An Electromyographic study ofthe Human Lateral Pterygoid Muscle>. J. Denr. Res., Vol. 56, pag. Z3O, 1977,(Abstr.).

Mahan, P., Wilkinson, T., Gibbs, C. Mauderli y Brannon, L. nsuperior and InferiorB,ellies of the Lateral Pterygoid Muscle EMG Activity at Basic Jaw posirions>, JournalofProsth. Denr. , Vol 50, N" 5, pag.7l0-718. 1983.

McNamara,J. A. <Neuromuscularandskeletaladaplations to altered orofacial function>Craneofacial Growth Series. The University of Michigan, Ann Arbor. 1972.

McNamara, J. A. <The indepentlent functions of the two heads of the lateral pterygoidMuscles>. Am. J. Anat., Vol. | 38, pag. 197, 1913.

_.Moffett, B. c. <The Témporo-mandibular Joint, In complete Denrure prosrhodontics.Sharry, J. (Ed) Mc.Graw-Hill, New york, Toronro, London. 1962.

CoPínlo I Neurolisíología de la Oclusión 35

Moller, E. "Action of Muscles of Mastication>. In Frontiers of Oral Phisiology'

Kawamura, Y. (Ed) Karger Basel' 1974.

Neff, P. A. Oclusión y Función. Ceorgetown University. Schoolof dentistry, Washington

D. C.; 1975'

Orban, B. J. Histología y Ernbriología Bucales' Rev. de Hany Sicher, Cap. XIII.

Articulación Témporo-mandibular. Mexico, Ed' Fournier, 1960.

Pinto, F. O. <A nerv structure related to the témporo-mandibular joint and middle ear>.

J. of Prost. Dent. Vol. 12,1962.

Ramford, S. P. & Ash. Oclusión' Ed. Intéramericana, 2'Edición, 1972.

Ree, L. A. <The Structure ancl function of the TMJ.>Br. Dent. J' Vol' 96' 1954'

Sencherman G. & Sdnchez Y. Manual de Neurofisiología de la Oclusión, Tesis de

Grado. Universidad Javeriana, Bogotá 1975.

Sicher, H. The Témporo-mandibular loint, EdiciÓn Bernard C' S , 195 | '

Testut, L. Compendio de Anatomía Humana, Salvat Editores S' A 1954'

Thilander B. .The Structure of the collagen of the témporo-mandibular disc in mano.

Acta Odontol. Scand; l9ó4

Varran, B. Oclusión y Rehabil itación. Editori¿rl Inclustria Gráfrca papelera S.4.,

Montevideo UruguaY, 1974.

Weinberger, B. W. Orthocloniics. An Historial Review ol its Origin and Evolution. Vol

2 The C.V. Ivtosby Co.. St Louis, 192ó.

Wilkinson, T.M. nThe relationship betwcen the disk and the lateral pterygoid muscle

in the human témporomandibular joint>. Journal of prosth. Dent. vol. 60, 1980.

wilson, c. H. The anatomy and physiology of the témporo-mandibularJoint. J. of

National De nt Ass. I 921 '

Will iamson, et al <Centric Relarion: A comparison of muscle determined position and

operator guitlance>. Journal Am' of Orth, Vol' 77' 1980'

Capítulo I

EI Sistema Nervioso

Los principios generales que rigen la fisiorogía nerviosa y muscularconstituyen la basepara el csrudio y el enrendimiento del sistema estomatognático y sus disturbios funcio-nales.

Los nlÚsculos thciales excitarlos por cl sistema nervioso constituyen la parte activa delsistuma gnitico. Muchos aspectos de los mecanismos neuro-musiulares'que gobiernancl sisterna masticatorio son anii logos a ros de orras partes del cuerpo humanolpero haytambién algunas características que le proporcionan su singularidád a este sistema.

Ivluchos autores (Nef'f, 1975, Dawson, 1977, Ramfjord y Ash, l9g3) han recalcado laimportancia tle reconocer todos estos aspectos para el prófesional dei área de la odon-tología.

Aun cuando el sistema nervioso constituye una unidad, ha sido dividido para su estudiopormuchos anatomisras y fisiólogos (Somjen, 19g3, Sherrington, 1961, Hubell, lg7g,wil l iams and warwick, 1975, Neuer, I962, Noback and Damirest, 1975, ShneiderandTarshis, | 986) enSistema Nervioso central (sNC) y sislema Neryioso periférico(SNp).

El sistema nervioso central comprende el cerebro y la médula y el sistema nerviosoperiférico comprende los nervios periléricos y los ganglios del sistema nervioso autónomo.

Las neuronas en el sNC y en el SNp no existen aisladamente. Los axones se reúnen enmanojos conocidos con el nombre cle nervios en el SNp y tractosen el SNC. Los cuerposcelulares y las dendritas también se reúnen en grupos conocidos como núcleos en el sNCy ganglios en el SNP.

De acuerdo con el tipo de información que se procesa, el sNP se puede dividir en:a) sistema Nervioso somático que estír encargado de la conducción y procesamiento

de los impulsos sensoriales que vicnen de la cabeza, er cuerpo y las eitremidades y esresponsable tlel control rnotor de los múscuios voluntarios.

CaPítub 2 Nruruf;siologít d¿ Iu Oclu¡ión 37

b) Sistema Nervioso Autónomo, relacionado con los impulsos sensoriales que vienen

cle las víscerils y el control motor del músculo l iso, glánduh y músculo cardíi lco, Se divide

a su vez en Sistema Nervioso Simpático y Parasimpático.

ENCEFALO MEDULA ESQUELETICO AUTONOMO(Somático) (Visceral)

SIMPATICO PARASIMPATICO

El SNC constituye un centro de decisiones donde se procesa tod¿r la inlr¡rmirción queviene del exterior, y dictir a su vez la respuesta intl ic¡lda. El SNP por otra pilr le, lctúa comointermediari<l cntre el SNC y el medio ambiente. l levando la infbrm¿tción del exteriorhacia el SNC y las instrucciones en sentido contrario para provocar la respuestu adecuada.El sistema nervioso esquelético o somático consiste de neuronas motoras que controlanla conducta externa que puede ser de dos tipos: voluntirria e involuntaria o relleja. Elsistema nervioso autónomo consiste de neuronas motorils que conectan el SNC con losmúsculos que controlan las acciones rJe los órganos internos y glándulas'

Hay varias partes del sistema nervioso que son de particular importancia para el estudiode la oclusión y serán discutidas en este capítulo con algún detalle.

La Célula Nerviosa

El tejido nervioso consta de dos tipos de células: Las Neuronas y las Células Satélites.La unidad tle operación bisica del sistema nervioso es Ia Neurona o Célula Nerviosapropinmente dicha (Fig. 2l). Puedc haber hasta quince billones de neurgnas en el sistemanervioso del ser humano. La mavoría de las células nerviosos están ubicadirs en el cerebroy las otras están distribuidas en la médula espinal y el sistema nervioso periférico.

Las células ncrviosas tienen una red compleja de interconexiones que son las respon-sables tlc la grirn variednrl de respuestas, algunas de ellus aún incontprensibles para lamente humlna.

Es importilnte mencionar tn existencia de otro material celular que rec¡uiere atención enrelacit'rn con el sislerna nervioso y corresponde a lus cólulas neurogliales. Son conOCidaScorno cúlul¡¡s no-neuralcs o células sntólites, debido a que no están directamenteinvolusr¡di¡s cn lt transrnisión dr: inl 'urmlcirin, per{r t lesetnpeñan varils t irncirlnes como

SISTEIVIA NERVIOSO

Jl t Ncur, t l i r i r thtgí t t dt , t t ¡ ( ) t lut t t , t t

-._ (ltlttltulo 2

tejido de soporte al s¡stcrna ncfv¡oso, es dcüir, sostienen ras neuronas en posici(in y .islanuna neurona tje la otra. [.]: ci luras ncuro.rrialcs tarnbién son responsabrei dc ra reguración<Jel f lujo de encrgía hacia la célula neural así corno tje la remoción de materialde cleshechohacia el exterior. Tamhirrn jrrcgan un ror imp.rtanre com'guía cn er crecimienro de rasneuronas durante el t lcsarrollo e¡nbrionari. y durrnte l ir iegenernción tlespués de untraumatismo o tjaño.

Las células no neurales se puecren cra.sif icar en <j's gr'ndes grupos de acuerdo con sulocajizacirjn Lasqúe.seencuenrranenelsNCsedenor¡i inanoligodendrocitos,astrocitosy microglia, y las que se encucntran cn el SNp se conocen como céruras de schwann ycélulas satélite encargrrJas especialmentc dcl soporte mecánico y el aislamiento de lasncuronas

La neurona consiste estructurar mente tie un cuerpo ceru lar, el soma o perikarion, y dostjws.d.e prolongaciones protoplasmáticas que se eitiencjen delcuerpo celularque son lasdendritas y los axones (Fig, 2 | ) (Somjen. | 9g3). El cuerpo cetutar es responsable de laprotluccir'rn rJe energíir necesaria para cl luncionarnienro cle la céluln y las dendritas vaxones est¿in encargados de la transrni.sión de inlbrmacirin a larga.s tl israncias. La

l j ig 2l La nrrrrona a) Soua o cucrpo celulur b) Dendritas. c) Axóo d) Nórlukrs rlc flanvicr c) Illiclina

CnPíulo 2 NeuroJisiobgía de lu Oclusión 39

aoariencia de las neuronas puede variar dado que la distribución de los cuerpos celulares,

las dendritas y los axones puede orientarse de distintas maneras.

Las dendritas y los axones difleren en estructura y función, Usualmente las dendritas

reciben intbrmación de otras células y la translleren al cuerpo celular, Las dendritas son

extensiones ramiflcadas que conlienen, como el cuerpo celular, trazos de retículo

endoplismico, ribosomas, mitocondria y RNA, Io cual se conoce como sustancia Nissl.

Los axones constituyen una extensi(in única y larga a un extremo de la célula,

usualmente cubierta de una capa de tejido graso conocida como capa de mielina que le

da al axón su upariencia blanca. La nrielina estí compuesta de membranas de células no-

neurales que lbrman capas alrededor del axón. Como se mencionó anteriormente, estas

células son llamadas células de Shwann en el SNP y oligodendrocitos en el SNC,

La tunción de lu capa de mielina es prevenir la interf 'erencia de señales de una neurona

a la otra. La capa de mielina, sin embargo, se divide en segmentos, dejando puntos

descubiertos, a Io largo de la superticie axonal que se conqce como Nódulos de Ranvier'

Estos nódulos aceleran el proceso de conducción a tr¿lvés del sistema nervioso, y se

conoce con el nombre deConducción Saltatoria. La polari zación de la tibrl no se produce

a torJo lo largo de l l misma sino u nivel t lc los ntidulos, de manerlt c¡ue el impulso va

saltando de uno a orrtl. l ,a capn de mielina inrpide entonces la polarizacitin de zonas

extensas de la flbrir nerviosa disminuyendu así la energía necesaria pnra la transmisión

del irnpulso.

La conexirin entre el uxón y el cuerpo cclulirr t iene lugar a través de neurotúbulos que

llevan los quírnicos de sustent(l de lc substancia Nissl hacin el ax(in ¿t tritvés de un proceso

ll irmado flujo axonal, Al l lnal del :rxtin hay otras r¡miliclciones l lamadas terminales de

axón.

Las rlnrit ' icirciones de las dendritas y el axtln son muy signil ' icativas en el sentido de que

le permite a una sirnple neurona coneclarse con un gr¡n número de receptores, músculosy otras ncuronas, l() quc caracteriza la cornplejithd del sistema nervioso del humano'

Clases de neuronas

De ncucrdo a su lunción, las neuronas pucden clasiticrlrse en tres grupos dit 'erentes:

sensoriales, nrotoras e interneuronas. Las neuronas sensoriales y motorils se encuen(ran

en 'el SNP y lt mayoría de las interneuronas se encucntran en cl SNC. Las neuronas

sensoriales se especializln en l levai intbr¡nación de los reieptores a lrr módula espinal y

el cncétalo, Esta cluse tle transnlisión se conocí¿r comovÍa aferente, las neuronas motoras(lue son las quc constiruyen la vía eferente, l levan inlbr¡nación dc la rnéduln espinal y el

encéti¡lo hilci i l los nrtisculos. Las interner¡ronils se encuentran conectlrndo otríis neuronas

v son hs rnits nuntcrosas.

Nervio y potenci¡¡lcs tlc [\lenbrana

l-¡s lrbrirs nerviosls o prolongaciones de la célull nerviosa tienen cotno lunción

conducir inr¡rulsos de un sit io a otro del cucrpo. Paru entender el mecanis¡nos básico en

virrud drl cual se protluce esta tritnsmisirin de impulsos a través cle la iibra tterviosa e

40 Neurolisiología de la Oclusión Capítulo 2

igualmente a través de la fibra muscular, es necesario recordar algunos conceptos básicosde la fisiología celular.

Potencial de Reposo

desigual de iones al intelior y al exterior <.le la célula lo cual se conoce como potencial demembrana en reposo, y es mantenido mediante la uti l ización de energía suplemenrada¡ror la cúlula.

l lomba de Sodio

l:l potcncial dc menibrana en reposo depcncle básicamente de las concentraciones deiones rlc soclio (Na+), porasio (K+) y Clonl (Cl-) que son los principales iones que llevanclrgas cléctricas a través de la membrana. En reposo se encuentran entonces altasconcentraciones de Na+ y Cl- en el f luirjo extracelular, mientras al interior de la célula secncuentran altus concentraciones de K+ Esta situación es mantenida a través de un¡neclnismo de transporre acrivo conocido como ll bomba de sodio (Fig. 22).

FluidoIntracelular

FluidoExtracelular

[K+] = 155 [Na+l = 145

[Na+] = 12 ÍK+l = {

tci- l = ,t tcl- l = 20lA- l = 155

Fi¡ 22 Conccntracioncs rproxintrdrs dc clectrolitos al intcrior y crlcrior dc la cútula tje un músculo de unmarní lero (Jrnkclson & Pul lc; , 1984),

En estado de reposo entonces el potasio es borrbeado al interior t le la célula y el sodioal exter ior Sincmbargolatasaalacual seproduceesteintercambioesrnayorpnraclsodioque para e I potasio, de mancra que se va a crerr una di lerencia en la conccntrac ión r lc i¡ncsqtte ¡rrodtrcc trn potcncial cléctr ico. Esto hace quc la célrr la cstó pol lr i¿i¡( l¡ t , l , ts t l r¡ i l rposi t ivast lcstx l iosc¡tct¡ tnulancncl cxtel iory lasncgat ivas( lc lx) t i ts io¡r l i l r ter ior( l ; iH, l l )

(opírulo 2 Neurofisiologia ¿le Iu Oclusión 4l

Fig 23 Polrización dc cargas a truvés de la membrana

El potencial de reposo de la célula va a ser el resultado de la diferencia entre las cargas

positivas del exterior y las negativas del interior, lo cual ha sido calculado en un rango

entre 70 a 90 milivoltios (Fig. 24).

Este potencial de reposo de la célula es mantenido mienlras no se pr()dttzc¿t ningtrnlt

alteración en la membrana.

Na* 137 r "q

K+4 meq

lomeq 141meq

- 85mv

+Fig 24. Grar.tientes de concentrrción de sodio y potasio cn la membranlr rlcl rxón

Potencial de acción. Despolarización. Repolarización

Todas las células del sistema nervioso y muscular pueden ser eKcitadas por estímulos

del metliO ambiente. Cuando esto suceLle la membrana celular cambia y se hace

pernteable a los iones de sorJio, Esta alteración en la permeabil idad produce una secuencia

de cambiOs en el potencial de membrana que duran unos cuantos milisegundos, seguidos

inmediatamente del retorno a la situación tle reposo. Esta secuencia de cambios de

potencial se conoce como potencial de acción, (Fig. 25)'

El potencial de acción se va a propagar a lo lar80 de la fibra nerviosa para transportar

mensajes a través clel sistema nervioso ya sea de una purte del cuerpo a otra tl de un nervio

t un músculo.

El potencial f le acción no se debil ita a medida que se propaga desde su sit io de origeu

¡t¡rnticnc ln rnisnlit vclocidad y la mismn amplitud. como tlna verdadera tlnda.

+++++

++++++

Na+

42. Ntutrtlisutlngfu ¿c h Ocltt,titi,t 0uprltnlo 2

Fig 35 CurnrJo un cstinulo cxccde cl umbral dc cxotrción dc la nr¡nbrana cl sotl io f luyc al intrrior, lapolaridarl rlc la rnembrcna sc invicrlc y sc protlucc un potencial de ¡cción

Un potencial de acción puede ser provocad() por est imulación eléctr ica, sustanciasquímicas, lrauma mecínico, calor, l i ío o cualquier otro estímulo que esté en capacidadde alterar el estado de reposo normal de lu membrana.

Cuando se produce el potencial cle accirin la membrana se despolariza localmen(e en elsitio de estimul¡¡ción. Esta despolarizaci(rn se propasa luego a'lo largo de la tlbra. (Fig. 26).

Fig, 26 Propagacitin tJc l¡ ondu dc tlcspol:rrizlción :r lo largo tle la fibra

Hay una reversi(in completa de la polaridad de positivo a negativo en el interior, quese va produciendo a medida que se propaga cl potcncial de acción. (Fig. 27).

Posterior a la desprrlarización sigue un proceso de repolarización para volver al estadonormal de reposo. La recuperaci(in del estado de reposo sigue a la caída espontánea de lapermeabil¡dad del sodio, y el posterior incremento en la permeabilidarJ <Jel potasio.Mientras la fibra no haya vuelto a su potencial de reposo, no puede producirse otropotencial rJc acción. Cuando la membrana recupcra sus propiedades para tbrzar el sodioul exterior y el potasio al interior se dice que lu célula se hu despolarizado. Esta secuenciade cambios ripirlos de reposo, despolari¿ación y repolarización tienen una duración muycorta de liacciones de segundo. (Fig. 28).

Este proceso de despolarización y repolarización es el que permite la propagación delpotencial de acción a lo largo <Je la libra.

+

Nrtn'litioloút l,' lu (hlusión 4.1(ttlttilkt-l.

+ +++++

r+++

D

++++++

Fig' 27 Propcgacirin dcl potencial dc rcctt¡n

A. Est¡do tlc rePoso

B. Inrroducci<in (l0l estín).^) que ,cru[i rn'un potcnciul ic lcci(rn y ll consccucntc rcvcrsión dc corgrs

- c. p", r,t d¡lcrcncia rlc n"tt*oi t" itt t"'t-'#J.iil:::-' la cotrrcrrtc cntpiczr u fluir hacia us zonrs

D Las rcgiones in¡crrv¡s sc ,,ili,,tilltLiÍI¿.:1il:;;j:i::iiliill:i:::i''n" (rd occión:","::'*"

E, Lrs rcgiones uctivas dc ffiilñ;i**crrn h condicitin normal dc rcposo dcspués de la

dcspoluización (CootlBolü & Ebcrstcrn' 1972)

Período RefractarioIpulso necesita volver a su estado de reposo

i fibra nerviosa se vuelve retractaria a otro

)polarización El tiempo que demore la fibra

,rio y to'do dt l/2' 500 de segundo para fibras

Ley del todó o nada - ,--..r-^ ̂ ó, .

Cuandounestír ,nuloeslosuf lc ientementefuefteparaor ig inarunimpulsonervloso,estimulará toda la llbra' N;;;i;;;;ttímulo <Jébil que produzca una respuesta débil' o

+++ +: = + +

4 4 +t-l-}z--'a 4 +

44 Nrurofisittktuitt de lu Oclusüin Capítulo 2

Fig. 2E Sccucncir dc c\rntor rlurJntc un potcncii l l ( l(r ucci(in

B Rcvcrsirrn L ::[X Jll:fl:li'.,nnr.,¡,..ionC llcst:thlrcrurir:nto del potcncill tlc ,rpox, rJurrntu lu repolrrización (Guyton. 1969)

el estímuio es lo suficientemente fuerte para producir un impulso o no lo es y esto es lo(lue se conoce como ley del todo o nada,

Estímulos mínimo y máximo

Cuando un estímulo es capaz de excitar solamente una libra nerviosa, se conoce con elnombre de estímulo mínimo. Al aumentar la intensitlad de este estímulo se aumentará elnúmero de tlbras nerviosas que produzcan respuesta, hasta que todas las fibras que formanun determinado nervio sean excitadas. Esto se conoce como estímulo máximo. CuandoIn intensidad del estímulo excede la del estímulo máximo Ia respuesta obtenida va a serh misma, pues se excitarán todas las fibras nerviosas.

Registro de los potenciales de acción

Las propiedades de conducción de un nervio asf como también de un músculo puedenser registradas mediante el uso de electrodos extracelulares que permiten medir laactividad eléctrica, Estos electrodos no penetran la membrana celular, pero sf detectandif'erencias de potencial al exterior de la mism¡. Como ya se ha visto, los cambios depotencial al exterior de la fibra están directamente relacionados con los cambios alinterior, cle maneraque al obtener los registros de los cambios de potencial al exterior se

__:_:+t+++++

++++f---+++

Co/uto S Neurofisiología tle la Oclusión 45

ouede saber lo que estú sucediendo al interior. Este mismo principio constituye la basele los registros electromiográficos, que permiren obtener los cambios eléctricos a nivel

de la lrbra muscular'

LaFig.29 representa el registro de un potencial de acción. Comienza con un potencial

normal de +85 mV en el exterior de la f rbra deuna membrana en reposo. Durante el punto

máximo el potencial de acción se invierte y se convierte de aproximadamente -35 mV.posteriormente, en medio milisegundo se recupera el potencial normal y el trazo vuelveal Punto inicial '

o.5 l .o

MILISEGUNDOS

Fig, 29 Rcgislro gri[ico dc un potencial rJe rcción monofísico dc unr libr¡ ncrviosa de grueso calibrc(Guyton, 1969).

Conducción de impulsos por los troncos nerviosos

Como se hubía me ncionado añteriormer¡te, las fibras nerúiosas pueden ser de distiniostamrños y de dos tipos dit'erentes: mielínicas. las que están rodeadas de una sustanciaaislante l lamada mielina que aumenta la velocidad de conducción y las amielínicas quecareten de esta cubierta. y tienen una ionducción mucho más lenta.

Las librrs mielínicns gruesas regulan movimientos ripidos del cuerpo y transmitenmuchos impulsos sensitivos al cerebro. Las t'ibras amielínicas regulan actividadessubconscientes como las contracciones de los vasos sanguíneos, movimientos digestivos,vesicoles. etc.

L,a vaina tle rnielina es un lípido que no conduce coniente eléctrica, actúa como aislantede la t'ibra nerviosa y la rodea en toda su longitutl dejando unos intervrlos llamados nudosde Ranvier. A nivel de estos nudos se produce la despolarización {e la membrana, la cualno se et'ectúa debajo de la capa de mielina. La conducción de los impulsos en estas fibrasse propaga por el exrerior de la vaina de mielina hasta el siguiente nudo de Ranvier.

o+1009FJo2¿=

46 NeuroJisiolog,ía de Ia Oc'lusión Capítulo 2

Este fenómeno se conoce como conducción sattatoria porque salta de un nudo a otro.

Este tipo de conducción tiene dos ventujas: prirnero, aumenra la velocidad de conduc-ción y segundo, al impedir la polarización de ¿onas exrensas de la tibra, impide que llegueabundante sodio al interior lo que representa ahorro cle energía para la célula dado quetiene que expulsar menos.sodio en el proceso de repolarización.

Axón

l i ig 30 Crrnduccitin Srl(rrorir cn un¡ fihrl miclínic¡

Velocidad de la conducción

La velocidad de la contlucción dependc del cllibre de la libra nerviosa. Las fibras dernayor calibre, (20 micras dc diámctro aproximadarnente) con una vaina dc mielina másgruesa concluccn impulsos a mayor velocitlld que las fibras dc menorcalibre (0.5 micras),La velocid¿¡d tje conducción en las fibras nerviosas pucdc osc¡lar entre 0.-5 mts. a 100 mts.por segundo.

El número de impulsos que se transnriten por scuun<lo clepentle del períor.lo reltacrariode Ia fibra, que tlmbién es determinado por su calibre. t-as fibras de grueso calibre serepolarizan cn l/?.500 de se-eundo por lo r.^ual puettcn transrn¡tir 2.500 irnpulsos porsegundo,cntf lntoquelasdemenorcl l ibrcserepolur izanen l /250desegun<. lo,esdecir ,transmiten 250 inrpulsos por scgundo.

Sr¡mación Espaciat y Sumación TentporalLa transrnisirin de inrpulsos rje distinta intensidad puede hacerse por medio cle dos

tnecanismos dil'erentes vfl sea a través dc l¡r ¡nisrna fiúra nerviosa qul ,a .nnoaa anroSumación Temporal o a través tle un nrinrero vlriahlc cle,llbras neruioras adyacentcs. locual se denomina Sunracióu F^sprrcial.

Nudo de

4

CuPítulo 2 Ncurofisiología de Ia Oclusión 47

por lo general los nervios combinan ambos mecanismos para transmitir impulsos devariada inte nsidad. Si el impulso es fuerte se transmiten múltiples impulsos por segundo

util izando muchas fibras y si el impulso es débil se transmiten menos impulsos y se

util izan menos t ' ibras.

!a SinaPsis

Una vez estudiada Ia transmisión del impulso nervioso a través de la fibra nerviosa, esimpolante entender el mecanismo por el cual un impulso pasa de una célula nerviosa aotra, y este mecanismo se produce a travós de la sinapsis.

La sinapsis es una hendidura que aparece entre dos neuronas comunicantes cuando segbservan bajo microscopio electrónico.

Las neuron¡s comunicantes no se encuentran en contacto físico sino que tienen uncgntacto luncional, y es a este nivel donde tiene lugar la transmisión de irnpulsos de unaneurona a la otra.

La sinrysis típica se encuentra entre el axón ds una neurona y las dendritas o el cuerpocelularo el ax(ln de otra. De acuerdo a cada cos<l part¡cular, se pueden llamar axodendríticasaxusomáticas o axoaxónicas (Fig. 3l) Una neurona puecle hacer sinapsis con variasneuroni¡s y así un impulso puede ser propagado a diferentes regiones.

La porcirin t ' inal t le un axón usualmente es delgada pero el terminal mismo secaracteriza por un abultamiento l lamado botón terminal que es la parte que pertenece alr si napsis. Esta neuronl¡ es conocida con el nombre de ncurona presináplica y la neuronareceptora es l lamada neurona postsináptica.

La esrimulación presináprica puetle producir efectos excitatorios o inhibitorios en l i lneurona postsináptica. La excitación se produce cuando hay un potenciul postsinápticoexcitador (PPE) debido ala despolarización del potencial de membrana, y la neuronaproduce unil descarga. La inhibición se produce cuando el potencial de membrana seincrementa, es decir, cuando hay hiperpolarizacirin, lo ctral previene la descarga de lacélula. Esto se conoce con el nombre.de potencial postsináptico inhibidor (PPl).

Exisren ciertas sustancias químicas quc se difunden a través de la sinupsis conociclascomo ncurotransmisoras. Estas sus(ancils son l iberadas por el ternrin;rl presinápticodespués de producirse un potencinl dc acción. Catla neuronu ticne t¡na sustancianeurotranstnisora. Algunas de estas sustancias son la acet i lcol inu, ct tect¡ lutni t t ¡ ts,indolamina, aminoácidos, etc. (Schneider & Tarshis l9t l6)

SISTEIVIA NERVIOSO CENTRAt,

ü Entéfalo

El encrll ir lo üstf inv()lucr0(lo en trr:s aclivit lach:s l irrrt l i tnlcntulus: | ) l{ccolcet¡n lrti r r l i l r rn¡rc i r in. l )D¡rr lnsórdcrrr .splrrnlnslct iv i t luhrsrt t r r lor i tsv l ) ( lxr t r l i t t ¡ r r i t r l t t l r t l t t r t l t r ¡

18 ,\ '¿ttrtt l i tttt logítt lr Itt Oclttsitht

BDendrita

HendiduraSináptica

l : ig 3l A Sinlrpsir B Ter¡ninl l t lc . \ ron

El cncélak r sc hl rl ivirj idry el n,,nb,,.,,.:.il;i;ñ;l$':ire's

estructuril\ ¿rni¡t(inlrcas: El prosencé[alo, el mesencéfaloictte;as snn .',,'i,.,,'.u,:, ;:i :iffiÍ:jiilff: i :i',Ttu'rai

mis priniiii',"".0'¿,.,*c('mplei'\. c.nducras uiercbratesn son -urherí:rdaso|ilñi||j|r|#,::'ur.

las más

lil Romhoencótnlo

- El rontb'cncél'alo es l¡r otrcirin que-conccta ra mú<Jura espínar c.n er resto de encéfaro.hsr¡i rjjvitlo cn dos porciones: la módula o;i;_ffi ¿:protubcrancia pur'.n.;rn ¿. lu n,¿Jul,i,,¡];;;-"-

uonectatja a la mérJuh espinal y la

1,,,,,,,,,,,,,,,,1c1fi nor la.cual pasitn todas lus vías sensoriales y mororas:rones superiores del encétalo. A su vez,i.i.lr, Írri"¡"*,erntegrat¡vfls. En la mé<Jula oblongada * .r.r.rirm f*jlTj,lLI .l rirmo clrrtÍaco. tiene ta'mUi¿n ¿", .rir*.i*rs y cunearus y drs erninencias l ionrales co;;;;;;"r"

Capítulo 2

Terminalde Axon

Cqrítull Z Ninrofisiología ¿le Iu Oclusión 49

¿*A

G 2 F ts

Fig 32 til Encclirlo

2. Mesencéfirlo

A. Hemisf'erio Cerebral

B. Tiillnro

C. Cuerpo Calloso

D, Bulbo ollatorio

E. Hipotrilamo

F. ClánrJula pituitaria

50 Ncun¡litiolt¡píu de lu Oclusitht Capitulo 2

La protuberancia está localizarla en trenre del cerebelo y con(iene las vías guecomunican los hemisterios ccrebrales v el cerebelo. Allíesrán ubicados los núcleos delquinto, sexto. séptimo y octavo pares ;raneí¡nos.

Al lado cle lr protuberancia emerge el cerebelo. cuya lunción es manrener el balancecorporal y la coordinación y refinamiento de los movimientos musculares. Esto se lograno mediante el control de las neuronas mororas sino influenciantlo otras células queaclúan sobre las neuronas motoras. Las señales de los receptores sensoriales en lostnúsculos. articulaciones y la piel son conducidas a las ¿ireas receptoras de la curtezacerebelar la cual a su vez ejerce influenci¡s inhibitorias o excitalorias sobre los movi-m¡entos musculares iniciadas por las áreas motoras de lt corteza cercbral.

En el centro del romboencétalo y extendiéndose hlcia arriba. hay una estructuraconr¡cicla co¡no la lormación relicularc¡ue consistc en una red de neuron¿s a travÉs de lactral pasan la mayoría de las vías sensoriales a meclida que ascien<Jen hacia lus porcionessuperiores del cerebro. Eslos tractos ascendentes l ienen ramas colaterales quc terminanen la tormncitin reticular, permitiéndole ¡l esta estructuri¡ scleccionar la intbrmación quellegarí a lt ls centros superiores. Sus funciones se han reli¡cionailo con ¿rctiv¡dades talescomo control cardiovascular, respiracirin. retle jos nrusculi lres, tono muscular, y estadosde excitacirin y alerta.

El nlesencéfalo

El mesencélhlo cornprende lits estructurirs krcll izaclls entre el rornbocncéfalo y clprosencét'alo. El mesencéthlo. la ntédula oblongtda y la protuberanciir sc han denominu-tlo. en coniunto, el tallo encefálico.

El rncsencúfilo comprende vías nerviosas que vicnen dc y van hacia los centrossuperiores dcl encéfhlo. Las estructuras ubicatIus cn el mesencélalo son el colículosuperior que recibe infbrmación sensorinl del sistema visual y csti involucrado en elcontrol de los movimientos oculare s, e lcolículo interior que recibe inlbrmación sensorialdel sistema auditivo y está relacionado con reucciones <Je sorpresn al ruido, y lasustancianeBra y el núcleo ro,io que reciben intbrmación motora de ccntros superiores <.lel cerebroque estín relacionados con control muscular.

El prosencéfalo

El prosencétalo está dividido en dos hcmisfcrios cerebrales conectados por unaestructura conocirJa como el cucrpo calloso que actúa como un puente que llevainlormacirln de un hemisferio al otro. Carla hemisf'erio comprende las siguientes estruc-turas: la corteza, el hipotálamo, el tálamo. el ganglio basal y el sisrerna límbico.

La corteza ccrcbrat

Es la cubierta externa de los hemisf'erios cerebrules. Es la parte más <lesarrollada delsistema nervioso de los vertebrados y está rJiviclitta en lóbulos: el frontal, parietal,temporal y occipital, cada uno asociado a diferentes funciones. Los lóbukls frontales

NeuroJisiología de Ia Oclusión 5l

cof,4:3, las áreas motoras primarias y secundarias

¡s del músculo estriarJo'

corteza pretiontal se ha asociado.con el

35 Superiores tales como el pensamlento y

lmPorel están involucrados en procesos de

iicas en el lóbulo parietal incluyen presión'

3n el control del lenguaje' La intbrmación

I cual t iene también áreas involucradas en

rción auditiva está localizada en el lóbulo

:eso de memoria, control de emoclones y

lenguale. - -_-^: . . . r^^,r- . ,Lasáreassensor ia lesymotorasctelacortezaestánusualmenteacompañadasdeunárea

vecina secundaria al área prirri i4 estas áreas secu¡darias son menos discriminatorias

;;;; i l ;; reaccionan i oras modalidi¡des de información'

ElhiPotálanoHa sido dcscrito como la pilrte más esencial t le.l cerebro en la integración de muchas

funciones viraler. e* un.oigionl.raJo <Je núcleos involucrados en actividildes toles como

comrr, U.¡tt. sexualidlcl ' ngresitin y miedo'

H,l hipotúlamtl regula el ambiente intetior de.drx-manerils dit'erentes Primero elerce

c,,nt,ot'sub,. er sisiemL¡ ;;;;;; ;;J;in;::l;l*,il-']:ff H::lilY$!ilr:irdas neurohumores que son secretadas dentro de los

glándula pituitaria la cual l ibera a su vez gran

i, fr,, iológitnt' El hipotálamo es entonces el

les vitalcs'

El tálamoiomo una esración de la vía sensorial ' Recibe

tle i n torrnac i(rn sontatosensorial (tacto' pre

El túlamo tarnbión recibe intbrmaciíln dc ¿

ganglio basal. cl cerebelo y el sistema límbico'

El ganglio basal

Esta estructura tiene tres áreas diferentes que coordinan el rnQvimiento muscular: el

purunren. el gl0bo pili,ir;;i';;;ieo cautlado.'Esras áreas reciben intbrmación motora de

la cortezrt v t. ,r i ln'*""i;;ñ;ttt;-;es tlel encéfalo v a la médula espinal' g

ü

af,É

52 Neurofsiología de Ia OclusiónCapítulo 2

El sistema límbico

No es una estruclura muy bien definicla; contiene íreas de interconexión entre la conezay el hipotálamo y contribu.ye ar conrror ¿. la .onoucü emocionar. Acros como agrcsión,miedo, placer, dolor, pueden verse afectatlos por.irir,.r. lirC;ó;;j;; fu)SISTEMAS SENSITIVOS Y MOTORES

La fisiología nerviosa se desarrolla en tres etapas bien dif-erentes (Fig. 33):

f,ecePtoresLos receptores sensoriales son estructuras especializadas que detectan cambios en el

ambiente y traducen pequeños cambios energéticos en señales eléctricas nerviosas.

Los receptores pueden ser células especializadas de algún órgano sensorial o pueden

ser la membrana de la terminación peritérica de una fibra nerviosa sensitiva.

La célula nerviosa cuya fibra conecta un receptor sensorial al SNC se l lama ncuron¡

aferente primaria o neurona de primer Orden; laS neurOnaS CentraleS que conecian los

núcleos sensoriales bajos con los altos sonneur0nas aferentes de segundo o tercer orden'

Una neurona af'erente primaria con stls receptores sensoriales de tOtlas SUS ramas

forman lo que se clenomina unidad sensorial.

Cada receptor sensorial es especialmente sensible a un tipo particular de estímulo. De

acuerdo al tipo de estimulación que Ios at'ecta, los recePtores sensoriales se pUeclen

clasificacla como superficial o profunda dependientlo del tipo de excitación, si es en los

órganos sensoriales de la piel o en los propiocePtofes resPectivamente. El hechg de que

un individuo esté en capacidad de reconocer un objeto sin estarlo viendo se debeprecisamente a estos dos tipos de infor¡nación a través de las dos clases de receptores.

En la mayrlría r.le los receptores sensoriales somáticos el elemento sensible es la

membrana del terminr l aferente nervio-so.. Hay t les c lases funcionales: los

mecanorreceprores cuyo estímulo es la deformación del terminal nerviostl bujo fuerzafÍsica; terrnorreceptores que responden a estímulos de tiío y calor y nociceptoresresponrlen a estfmulos que aménazan con lesionar el tejido'

Usualmente la excitación de un receptor cspecífico evoca una sensución subjetivaespecílrca que se conoce comomodolid¡d dc scnsación. Sin emburgo' no sicrnpre hay una

htagr¡cidn añ el

sNc

ecrcc¡on Molora

Fig 33 Etapas rlu la Fisiologla nerviosa.

54 Ncunlitu¡logiu ilc lt Oclnsiótt Cupítulo 2

relnción de uno a uno. Por otra parte la excitacir in de ciertós receptores tales comoaquellos de los ctrerpos carotídeos, nunca son experirnentados subjetivamente.

La excitacit ' rn de un receptor puede o no ser registrada a nivel con.sciente. Hay dosfactores involucrados: intensirJad del estímulo y grado de atención. El término umbralpsicofísico se ut i l iza para describir la intensidad mínima <Je un estímulo que puede serpercibido subjet ivamcnte. Sin embargo l ibras af 'erentes similares pueden tener umbralestJif'erentes. Mientras más luerte el estímulo, mayor el númerr¡ de fibra.s que se van adisparar. Este f'enómcno se conoce como recrutamiento.

La irpariencia continua de un estímulo del mismo t ipo puede producir el fenómeno deadaptación en muchos organismos sensuri¡¡les. De acuertlo a la tasa de adaptación, lasunidades sensoriales se han clasit'icado en fásica o de adaptación rápida y tónicas o deadaptación lenta.

Cuundo los receptores t l isminuyen la velocidnd o la cual producen la respuesta alcl;( ímulo de una maner¡ répirJa, se denominan rírpidamente adaptables. Cuando lairdaptacit in es lenta de manera que puerJen producir la respuesta por minr¡tos y hasta horas.se con()cen conto t le adaptación lenta. El s¡stema nervioso del ser humano requiere dei lmbos par¿r encontrarsc plenamente inf irrmi¡do lTaylor & Proche¿ka, 198 1, Wil l is &Coggcshall , l97tl) ,

Al-uunos t lc los receptores encontrados en las cstructuri ls orofaciales son:

l) Extcrroceptores que puctJcn ser cle tres tipos diferentes mecano-receptores, termo-receptores y nociceptores pero sus diferencias no son muy claras (Fig.34).

a) lllecano-reccptores. Son reccptores t¿ictiles acüvados por estímulos cle bajo umbral.PuerJen scr encupsulldas conro los corpúscukls de Ruffini, Meissner. Colui-Mazzoni yPucini o no cncnpsuladas cr)mo krs complejos ncurales epiteliales. Evocan sensacionestales co¡no ti¡cto, presi(in y vibración.

b) Termo-receplorcs. Consisten dc tcrminaciones nerviosas cuya cxcitacirin provocal¡¡s scnsitciones de trío y calor. Son numcrosos especialmcnte en la boca y taringe y sonrcceptores cle ltlnptacirin nxxlerada.

c) Nociccptores. Cornprendcn los rccep&rres clel dolorque se hallan presentes en casitodns las ¡ireirs dél cuerpo. Se llaman terminaciones nery¡osas libres pue s están fbrmadaspor l ibras urielí¡ricas o rnrielínicas c¡ue picrtlcn su neurilema. Responden a l ir sensibil idadtJokrrosa pcro tarnbién pucclen responder fl estímulos químicos. mecinicos, térmicos dedil lrcntes nivcles quc produzcln dolor, Hay distint¿ls interpretaciones sobre lí l manerac()mo eslos reccplores actúan para producir la scnsacirin dolorosa y ha hubido controver-sin cn rr'llcirin ir lo que sc denominn h teoría de la intensidad y la tcoría de lacspecificidad clcl doltrr. De acuenlo con l;r primera. la e xccsiva estimulaciíln de cualquiertcrminacitin nerviosa sensorial podría causar clolor. indepcndientemente tlc cuál sea eltipo de receptur. De acuerrJo con la segunda, que parece ser la mí¡s aceptada. el dolor es

¡"nítulo 2 Neurofisiologíu de h Oclusión 55

u¡¡ modalidad de sensación separada que requiere receptores específicos Para ser

evocada'

!) Propioceptores: son responsables de la sensibil idad de las articulaciones, tendones

v músculos. Incluyen la sensibil idad periirstica, sensaci(in de posición,Opreciación de'movimicntos pasivos y resislencia a la fuerza (Ramliord & Ash' 1983).

Es de importancia me ncionar a nivel dc los músculos el huso neuromuscular que se

encarga de intbrmar sobre el grado de estiramiento del músculo y elórgano tendinoso de

COtgiqu. son los receptores que se encuentran en los tcndones y que intbrman de la

rensión aPlicada a los mismos'

Epidentt is

Dennis

Tejitlo Subcutáneo

Fig l, l Tipos tlc Tct¡trinlciont's Nc¡viosrs cn lr picl

Cor ¡:t iseulo tlc l\ ' lcissnt:r

Discc¡ rlo NlcrLtl

C'l'er rttinacioncs rturviosus lihrcs

D Corpúscukr rlc ltrccinit l

5(t Neunli.¡itilogíu tl¿ lt¡ Ot.lusüin

Copl,,,lo Z *rurotrriologín,t, 1,, Orlrrión 57

BIBLTOGRAFI,A

Dawson, p.E. problemas Oc.lusales.Buenos Aires: Ed. Mundi, 1977.Granit, R. and pompeiano,

O. (eds.). uRef.lex rProgres.r itt Brain'Research,vol. 50, 197g. :ontrol of posture and movement,).

tl|'lt^:'11J;Í-tti|]'*' t;ijíí;;lrrnosis of Neurontuscurar Diseaser Barrimore:

Cuyton, A. Fisiología Humana. México: ErJ. Inreramencana, 1969.Huxley, H. E.

"The mechanisms of muscle contrac .

Hube,, B. H, .The bnin>>. scienti,,c Anterican,ri:?; ff;r.rrrl"l, t64, ts6s.

Ma$gws, p. B. C. Mununalian Muscle Receptt¡rs otWilliams on¿ Wiitinr, ISZZ. nd their Central Aoion.r. Balrimore:

Neff, P. A. Ot,clusion aDenrisrry, 197-5.

ttd Funuion' wilshington: ceorgetown universiry School of.Netter, F. H. Nen,r¡u;:S,r,sfe¡r. N. J.: Ciba, I962.

-llriif , T;;!1 '*r"sr, R' J. nre H¡r nrtt t¡en,rus s uff¿n. New york: McGraw-Hir,

Ramrjord' S' an¡r Ash, M. occrusiott.phila.erphia: w. B. Saunders company. Igg3.Sherrington, C. S. Tlrc ttuniversity prarr, l96l. "t¡¡rorit'e

Action oJ' rlrc Nervtus 's,rsrern. New H¿ys¡. f¿lsShneider. A. M. and Tarshis, B.Ar Introtluuion ¡o pln,

Rancfom ttnrr., ¡J'.i., 19g6. . siological Pst'chologv.New yo¡k;

Somjen' G' Neuroprrrsktrr,tg¡- the Essenriars.London: wi' iams and wirkins, rgg3.Taylor. A. tnd prochazkMclvfillan. l9gl.

a. A. (eds-). llluscle Receptrtrer atttl luloven¡ent. London:

t;fil,i T' and Marsron, S. B. nThe cross-brirJge rheory>. Annu. Ret,. physiot., vot.

'ilÍll,i;:i':'Jijlll 'ilt'",Tfifi B;íJ'8Íiíill,:, ,,íüü ,rhe Mech,u,i,ns orBodv

1i:lrl ,?il<J co'u-'¡eshall' R. E. ser.rorv¡1,/ echanism.r oJ'rhe spinatcr¡rrl. New york:

Williarns, P. L. and Warwick. R. Functi¡¡nal NeurotSaunders. 1975. _. .,. ..,,,t,r,,,t.tr ty(uroanatotny of lr lan. philadelphia:

Fisiología Muscular

Ccntros y vías somatosensoriales

Bl sistema motor

Mrúsculo liso que forma ras paredes dc ras vÍsceras tales c'nxl er estómago, intestinos,vcjiga, útero, vasos sanguíneos, tracto urin¿rio y respirarorio; también eirii presente a

rnanera de células aisladas o en grupos a través de diferentes órganos como en el pelo de

¡¿ piel y el ir is del ojo; su contracción es involuntaria, controlada por tactores intrínsecos

al músculo, el sistema nervioso autónomo y por hormonas, y generalmente regula el

¡ovimiento de fluidos al interior de los órganos o tracros. El músculo cardíaco es el

mriscúlo que compone el corazón, está lormado por fibras estriadas pero de control

involuntario, es decir, como el músculo l iso, su contracción está regulacla por factoresintrínsecos y por el sistema nervioso autónomo y hormonas. En este capítulo se estudiarála acrividrd <je los músculos esqueléticos especíl ' icanrente, que son los de rele vancia para

la región oro-lacial.

Los músculos esqueléticos y el movimienlo

Los músculos esqueléticos se conocen con este nombre tlebido a que en su mayoríaestán conectados al esqueleto a través de los tendones y son responsables del movimiento.La lbrma como se produce el movimiento en el cuerpo humano está determinada por laestructura y ubicacitin de los elementos óseos. Más exactamente, la fbrma como se mueveun miembro del cuerpo en particular está rclacionrda con el número y lbrma de lasarticulaciones que conectan los huesos. Los rnúsculos, unidos al esqueleto, pueden actuarde dos maneras: se pueden contrr'er o volver rnás ctlrtos, o se pueden relajar

El músculo estriado estí fbrmado por fibras rodeadas de tejidos conectivos Fln losextremos el tejido cOnectivo se condensa en un tendón al cual se adhieren las tibrasmusculares Los tendones a su vez se insertan al hueso o a la fascin.

Las tlbras musculares pueden tener una dirección paralela u oblicua a su eje de accirin,y de esto depende en parte las variaciones en el grado y tuerza del movimiento.

Las estructuras riseas se pueden mover en dos direcciones dit 'erentes debido a que haydos grupos de músculos que se insertan en los huesos. Los músculos que extienden unaextremiilad se conocen como extensores y los que llexionan actuando en fbrma antagó-nica se conocen como flcxores, Normalmente existe t¡na relación entre estos clos tipos rJemúsculos, no i lctúan en forma aislada sino que cuando los extensores se contraen losflexores se relajan y viceversa, Estos grupos de músculos que producen acciones opuestasse conOcen comoantagonistas. Este tipo de acción antagónica requiere una coordinaciónespecial que estí dada por el hecho de c¡ue reciben una inervación especíl ica conocitJitcomo inervación recíproca.

Los ¡novirnientos proclucidos por los músculos esqueléticos i ienen t¡ue ver. conro semencionó anteriormente, con interacciones entre el cuerpo y el medio ambiente y soncontrolados voluntarii lmente por el sis(e¡na nervit lso somitico.

Estructura del músculo esquelélico

Es necesario revisar algunas carrcterísticas relacionadi-rs con la estructura y el funcio-namiento de los músculos esqueléticos para que se pueda entender posteriormente losproblernas de prtoiunción relacionrdos con el sistenlo ¡lasticatorio.

6ll_ Nutntlitioltn!íu lt, Itt OtlutttittCapítulo 3

l-a libra nruscul:¡r

::lii:,l1'1,' miotihriilas (Fig. 36) dc ilpilrie

pllhlt tccn Unit bi lnda ()sCura y una cl¿lrü ¡ lo lüsc r. l i r ' i t lcn cn l i l i lment(): j de proteinus (ncl ini

f ig J5 A l ; ibr l l \ . l rscul¡r¡ l l l \ j io l lbr i l l l rs

CnPínlo 3 Ntttn¡lisiologíu tle lu Oclusión 6l

Como se habÍa lnencionatlo, las miollbri l la.s esrrín criue se (tisponen en una conriguración .-o;;j;i ;;;;'rTfi.J:ffi::,.r.rJ,ij:T:[;ff ffi ffi.i]

re.Jl"JrT ::r*r,

como m iofitamenros y esrín ._orpr.rios de proreínasconsrituye unasarcómerail::j'ilffi'J,;,t#'rl'l'.lf.11rorma1 io' -'ii,iu,ino,

nj veles de organización ¿. ri¡,n, -.n-.i

;;#';:i:i','rlililÍ:l' l|'É;il: *:;claramenre en ra Fig 3ir que ros trescompone en rárma secuenciar.Los mioliramentos que componen la .sarcómera pueden ser de dos tipos: firamentosgruesos compuestos de mio.sina y filamenfos detpadr

iroteín as coniráct i r es io' i r o'. í,o, liñil;;#ffi T#i::X1,i'rliÍlilililiy confbrman ras bandas oscura.s conocidas como ur"g.as A. Los t'amentos aetga.tosesrán en ros bordes de ra sarcómera delimitado.r fárlr-, lin.r, Z que def.inen a su uez roslímites de la sarcómera. Hacia el centro d. l, ,or.in,*., Ise superponen.

¡q sr uc¡rtro ue ¡i l sarconlera Io's f i lamenros Sruesos y tlelgarJos

Al ilusrrar dos sarcrimeras uniclas (Fig. 39) se fiuc,dc ¡que consr i ruve ra banda'¡' .rn,o j, i"p;j";¿i;;ll':'Jl' J:$:lTjli11llJi. Jconsrituye la parte r.rer firamenro .rergad.rr. ;;;;;oironn. con er grueso. En el centrode la bantJu A hay una porción ri¡s . luro .;;;;;1.. enrre ros rerminales dc r,sll lanrenrrls delgados conocida como zonÍr H, y h;:l; ' ; j ..nrro cre esra zono ras uni.nes:l'::l"J |i';il:ntos

sruesos producen l,' lí".; ii;;;,i.n,i.n. ros manrenros srue$os en

FilamentoFto

gruesodelgado

Sarccimra

Linea M

Fig 37 Srrcónrr:r:r (Vrndcrcr rl. 1980)

62 Ncuntli:;iologkt dc lu Otlusüjtt CoDítuio 3

z\

[; ig. .18 Ot.uanizrcirin r[r lrs l ibrls n¡rrsculrrcs rltotnitdo dc l l loo¡u unrl

1l FibratI,

I

Muscular

l--1fu*Éz Linea M -:'

SARCOM€RA Er¡ a;r¡a-^

Fi lamento delgado

Fto grueso

itrlcrior (lc un ruúsulo csquclútico (Di;rgrrma secuenciall'lwccll un Vlntlcl r:t ¡rl. 1980)

\zona l lnea bandas \

n I r-r t-l

Fn{

QoPírulo 3 Neurofsiología de Ia Oclustó¡t 6J

Banda I Banda A

GFUESO

Fig 39 Dos s¡rcómcras adylcentcs (Vlnder ct al. 1980)

En un corte seccional, cada fi lamento grueso está rodeado porseis ti lamentos delgados,y cada li lame nto delgado está rodeado por 3 ti lamentos gruesos. Los espacios entre ellc,sestín ocupados por proyecciones l lamadas puentes cruzados que son porciones de lasmoléculas de miosina que se ext¡enden tle los fi larnentos gruesos (Fig. a0 ).

It,|ecanismos de la contracción muscular

Los mecanismos de contracción del músculo esquelético se han denominado modelode deslizamiento de ti lamentos debido a que la longitud de los fi lamentos grueso ydelgado no clnrbia durante la contracción muscular sino que se deslizan unos sobre otros,Esto significa que el ancho de la banda I y la zona Fl disminuye a medida que el f i larnenttrdelgado sobrepasa al grueso.

El movimiento de los fl lamentos está producido por la activación de los puentescruz¡dos que están conectados a los ti lamentos delgaclos y producen el deslizamiento deltl lamento delgado en relación con el grueso (Treagear & Marston, 1979).

Como se había mencionado, los tl lbmentos contienen proteínas contrácti les, í lctina ymiosina, l ls cuales en conjunto con el ATP y los iones de magnesio y calcio producen lacadena de reacciones necesarias para el acortamiento de la fibra muscular.

Para explicar los mecanismos bioi¡uímicos que dan lugar a la contracción muscular csnecesario tener en cuenta que la membrana que recubrc la fibra muscular actúa de maneraanáloga a corno lo hace la membrana nerviosa, es decir. es capaz de transmitir potencialesdc accitin CuanrJo el impulsO nervioso l lega a la unitin neuro-muscular se produce lalibcracicin tlc aceti lcolina, la cual actúx sobre la membratta plasmática volviéndolapernreitble n los io¡rr.s t le sudio. Conlo consecuencil, los iones cle sodio entrln y creün urtptltencil l elcíctl ico que se conoce conro ¡rotencirl de placa terminal (PPT)'

SARCO M EBA

64 Neurolisitilogín de Ia Ochtsión Capítulo 3

at l ¡ r

.OO¡o

r¡fO..

Fig. 40. A. disposición hcxagonul tlcl filamcnto delgado.

3 3,lll[Jlll,Hl'J]:'.:':,T,'.'il'"H.i"""filanrnto grucso.

Estc potencial crea un impulso que si t iene intensidad sutrciente se desplazará a lo largotlc la miotibri l la en un corto período de tiempo, y no solo a lo largo de la membrana sinotambién al interior de la fibra, a través de los l lamrdos túbulos en T que atraviesan todalu miol' ibri l la hacia la unión de los fi lamentos de actina y miosina (Fig. 4l). Estos tuboscn T cntran en contacto con el retículo endoplásmico del músculo que se denominarelfculo sarcoplásmico fino, el cual sulie un pequeño ensanchamiento en la zona de uniónllomutlo s¡co lateral y es el responsable de la liberación tle iones de calcio una vez quecl impulso ha sido transmitido.

Miotibr¡tta Túbulo en T

RETICULOFINO

sacolateral

MIOSINA

ABC

'¡O..Or,Oorfr

urur*onJACTIT{A

Fig. 41. Túhulos cn T y rclfculo finocn h nriofibrilla

Ca\íwlo 3 Neurofsiología de la Oclusión 65

La teoría más aceptada acerca de las reacciones que se producen en el músculo estriadoconsiste en que los, iones de ca liberados, bajo un mecanismo que se explicará másadelante, permiten la fbrmación de la miosina activada la cual conriene Ia enzimaAfllasa. Esta miosina activada tiene la propiedad de unirse a la aclina a rravés de lospuenres cruzados y unirse al adenosín y trifosfaro (ATP), para desdoblarlo en adenosíndifosfaro y lbsl'ato inorgánico (ADP + Pi): para esto último requiere del magnesio comocoadyuvante. La unión de la miosina activada con la actina a través de los puentescruzados provoca la descarga de energía almacenada en la miosina (ADP + pi) ocasionan-do así el movimiento de los puentes cruzados. Durante la contracción muscular cadapuente cruzado produce muchos ciclos de unión, movimiento y clisociación con elfilamento delgado, y cada uno de estos ciclos está acompañado de la ruprura de unamolécula de ATP. Después de cada ciclo debe romperse la unión de la actina con lamiosina y esto se produce a través de la unión de una molécula de ATP a la miosina lo cualrestituye el estado inicial de la miosina activada.

La secuencia de cambios que se producen durante uno de estos ciclos cre ros puentescruzados sc pueden resumir en h Fig. 42.

PUENTE .UNIOO A LA

ACTINA

AMAOPP AM AOP P

Ruplura dcl ATPformando lamtc8ina acilvada

Libcracldn de energía de la mrosrnay mov¡mbnlo del Puanla cfurado.roef e

_-=.8--=)\- u La unldñ ¡tp oO =Í--)\--u: ATp dircir at eucnl.

l lu lrr c?ulado de la ectlna

Fig 42 Crnrbios mecánicos y químicos durcntu un ciclo dc puentes cnrzurlos sirnple(Vandcr et rl, l9B0)

Filámeñto

Neuro.fisiología de h Oclusió¡t

66 Ncnnli:iologít ¿lc la Oclttsitlt Capítulo 3

Es importantc mencionar lambién que e n eslado rle relajación los puentes cruzad.os no

se unen a la actina y no se produce ei ciclo de contracción debido a la presenciadc dos

proteínas inhibiroriás,la troponina y trop0m¡osina unidas al filamentodelgado (Fig.43)'

membrana y los iones salen. El t iempo que transcurre desde la iniciación del potencial de

acción hasta el inicio de la actividad mecánica denrora varios milisegundos y es conocido

como período latente, (Huxley, 1969. Treager and Marston, 1979, Vancler et al, 1980).

EI estado de contracción muscular se e l imina, como se había mencionado, bajando laconcentración de iones de calclo y removiéndolos de los sit ios de unión de la troponrna.para esto Ia membrana del retículo contiene un sistema de transporte activo que bombeadichos iones de calcio hacia el lúmen del retículo. La l iberación del calcio se produce

rápidamente una vez que llega el potencial de acción, pero el bombeo hacia el inleriorrequiere más tiempo, de manera que la actividad contrácti l continúa por un tiempodespués del potencial de acción. Una vez más, el mecanismo de transporte activoresponsable de la recolección del calcio requiere de energía (ATP), y esta viene a ser larercera función de importancia del ATP en la contracción musculnr además de proporcro-

nar la energía para el movimiento de los puentes cruzados y de inducir la tl isociación deactina y miosina al f inalizar el ciclo de los puentes cruzados.

La unión neuro-muscular

El mecanismo por el cual los músculos esqueléticos se excitan es a través de laestimulación nerviosa. En el músculo cardíaco y el ntúsculo I iso se ven involucrados otrosfactores responsables también de la contracción muscular como son la estimulación porhormonas y agentes químicos locales o actividad eléctrica esPontúnea dentro de lamembrana misma. Las células nerviosas quc innervan las fibras muscularcs se den0minanneuronas motoras (neuronas somáticas et'erentes). Los cuerpos de estas neuronas estánubicados en el encéfalo o en la ntédula espinal y los axones son fibras mielínicas quepropagan potenciales de acción a altas velocidades y son los más largos que se encuentranen el cuerpo humano.

Cuando la fibra motora alcanza el músculo, se divide e n varias ramif icaciones cacla unade las cuales se une cen una hbra muscular. La neurona motora con las ñbras muscularesque innerva se denomina unidad motora (Fig. aa). Cuando el axón motor alcanza lasuperficie muscular y se ramifica, pie rde su vaina de mielina. La región de la membranamúscular localizada directamente bajo la porción termi nal del axón se conoce conro placaterminal, las porciones terminales del axón se denominan pies terminales y la unión delaxón ternrinal y la placa ternrinal se denominan'unión neuromuscular (Fig' 45)'

Una célula nerviOsa motora tiene muchas ramificaciones terminales, cada una de lascuales como ya Se mencion(i, va a innervar una l¡bra muscular. ES decir, una sola neuronapuede innervar un grupo variable de flrbras musculares dependiendo de la especializaciónclel movintiento a realizar y puede variar de 2 a 2,000. El músculo temporal por ejemplotiene 936 fibras musculares por unidad motora, y cl masetero 640

Cuando un ímpulso neural alcanza cl f inal de la neurona motora, eslimula la producciónde acetilcolina de las vesículas en los terminales axónicos. La aceti lcolina se difunde a

travéS de la hendidura que existe en la unión neuromuscular, la hendidura sináptica, y

se une a un receptor cambiando así f a permeabil idacl de la membrana muscular desenCa-

TROPONII.IA

TBOPOMIOSINASITIO DE UNION DEL C¿

Fig, 43. En luscncia rlc calcio, la tropomio"* l i : l5:t

los sirios tlc unión tlc los pucntcs cruzados a la

La unión dcl cllcio r la ttoponina mucvc la tropotlt iosina ¡¡ un lado' exponiendo los sit ios tlc unión y

permiticnrlo la rrnión de los pucntcs cruz¡dos l l l i lantcnto fino'

Las moléculas cte tropomiosina cubren los sit ios tle unión de los l i lamentos de actina

impidiendo que éstos se unan a los pt¡entes cruzod0s y lu troponina es la que sostiene las

moléculas ¿e tropomiosino ,n .*ü oposición de bloqueo manten¡endo el estado de

relajación muscular.

SITIOS OE UNION DE LOS

68 NeuroJiskilogía de kt OclusiónCapftulo 3

Unicin Neuromuscular

Muscula¡es

Fig, 44 tlnirlad Mororo

;,SARCOLEMA

45. Unión Neuromuscular.

denando el fluido de iones de sodio. Esto produce la despolarización de ta fibra muscular,lo cual, a nivel de Ia placa terminal se conoce como potencial de placa terminal (ppT),

El mecanismo para la producción del PPT es simirar ar potencial postsinápticoexcitador en Ia unión sináptica. Sin embargo, la magnitud es diferente debido a que lacantidad de neurotransmisor en el PPT es miilor y es suficiente para exceder el umbralde la membrana muscular.

La transmisión de actividad de la neurona motora a la fibra muscular es de uno a uno.cada PPT produce un potencial de acción en la fibra muscular, y cada potencial de acciónen la neurona motora produce un potencial de acción en la fibra muscular. Otra diferenciacon ra unión sináptica es que todas las unioncs neuro-musculares son excitatoriasmientras algunas uniones sinápticas pueden producir potenciales postsinápticosinhibitorios.

Hay una secuencia de eventos que toman lugar a nivel de la unión neuromuscurar, rocual incluye Ia actividad de la acetilcolina y la acetilcolinesrerasa, y que son responsablesde la propagación del potencial de acción en la membrana muscular.

cuando el potencial de acción en el axón motor l lega a la unión neuronluscullr,depolariza la membrana nerviosa incrementado su permeabil idacl al calcio, el cual sedifunde en el terminal, Este calcio desencudena la tusión de las vesfculas transmisoras conla membrana nerviosa, permitiendo la l iberación de aceti lcolina hacia la hendiduraextracelular separando las membranas muscular y nerviosa. La aceti lcolinn se difunde enla hendidura y se combina con sit ios receptores en la placa terminal de la membranamuscular. Esta unión aumenta la permeabilidad de la membrana a los iones de sodio ypotasio produciendo una despolarización o el PPT que ya se había mencionado.

La membrana muscular en lu placa terminal contiene además de los sitios receptorespara acetilcolina, la enzima acetilcolinesterasa la cual rompe la acetilcolina en unmecanismo similar al que se produce en las sinapsis nerviosas mediadas por acetilcolina.A medida que la acetilcolina libre en la hendidura se va desdoblando por la acción de laacetilcolinesterasa, se va liberando mís acetilcolina de la que está unida a los sitiosreceptores tle la membrana. Cuando los receptores no contienen más acetilcolina unida,la permeabilidad al sodio y potasio decrece a los niveles normales y el potencial de repososeiestablece, y la membrana esti lista para recibir un nuevo impulso.

Los eventos que se producen a nivel de la unión neuromuscular pueden ser modific:rdospor la acción de drogas o por estados patológicos. El curare por ejemplo es una droga quese une tucrtemente a los receptores de acetilcolina pero no produce cambios depermeabilidad en la membrana ni es destruida por la acetilcolinesterasa de manera que lacontracción muscular se inhibe. En grandes cantidades puede producir asfixia dado queinhibe la contracción de los músculos esqueléticos encargados de la respiración.

La transnlisi(rn muscular tarnbién se puede bloquear con agentes inhibidores de laacetilcolinester¿rsa corno alnunos trrganol'osfatos que se encuenlran en ciertos pesticidasy gascs nerviosos. La acetilcolina no se destruye y su acción prolongada mantiene lapolarizacirin tle l l phcr ternrinal. nr; hirv repolarización, no pueden producirse nuevos

70 NeuroJisiología de la Oclusión Capítulo 3

potenciales y el músculo no se contrae. El resultado es parálisis muscular esquelét¡ca yasfixia.

otro grupo de sustancias lo constituye la toxina botulínica producida por una bacteria,la cual bloquea la liberación de acerilcolina de los terminales nerviosos y previene laexcitación de la membrana muscular, La toxina botulínica es uno <le los vinenos máspotentes y es letal a muy bajas dosis.

una forma rJe enfermedad neuromuscular es ra ilama<Ja miastenia gravis asociada condebilidad muscular y fatiga, y es debido a una disminución en el númiro de receptores deacetilcolina en la placa terminal. Aungue la liberación de acetilcolina sea normal, lamagnitud de PPT estd reducida por la falta de receptores.

Mecánica de la contracción muscularcontracción es la actividad ejercida por la fibra muscular para generar fuer¿a dentro del

músculo. usualmente esta fuena es ejerci<la sobre un objeto y es denominada tensión.

El objeto a su vez también ejerce una fuerza conocida como carga. La tensión y ra cargason entonces I'uerzas opuestas. Para poder mover un objeto, la tensión en el músculo debeser superior a la carga.

Algunas veces la contracción rnuscular produce acortamiento del músculo mieniras latensión permanece constante. Este tipo de contracción es la denominada contracciónisotónica, y durante esta contracción, la tensión y la carga permanecen constantes a travéstlel período de acortamiento. cuando los músculos se,contraen isotónicamente, actúancomo (motores> (producen mo.vimiento).

cuando el ¡núsculo desarrolla tensión pero no se acorta, es decir cuanrjo la longitudpermanece constante, la contracción se denomina contracción isométrica y se producecuando el músculo soporta una carga en uni posición lija o cuando intenta mover unacar8il que es superior a la tensión que puetlc desarrollar, CuanrJo los múscul<¡s se contraenisométricamente, actúan como <sostenetlores>.

Los rcgistros tle la coniracción muscular se hacen a maneru <Je ondas y muestrÍ¡n algunasdif'erencias para las contracciones isotónica e isométrica (Fig.46). I-a oncla de conrracciónisométrica muesrra un intervalo de unos milisegundos ante.s c¡ue la tensión se empiece aincrementar, que es eI llamado periodo latente. En la ontta isorónica eI período latenre esmuy cono.

En un registro <Ie conlracción muscular, el pcríoclo cornprenditlo enrre la aparición clelestíriulo hasta que apflrece la mixima tensién se denomina tiempo de contracción, ydesde el pico de contracción hasia que l¡ tcnsión úi.sminuye n ..rn ,. <lerronrina liempode relajación.

No kxlas las libras sc contraen a la rnis'na velocidad. Hay fibras rápidls y lentas. Laduración tle la onda de contracción isotónica es mís corta qui.la isométiica. Sin embargo,la velocidad dc acortamient<l y lu duración en li¡ contrucción isorónica depende cte la

Neurofsiología de la Oclusión 7l

coPrry!92

o 20 40 @ 80 loo 14o

IIPotenclal de acc¡on

Distanc¡a

020

1IPotencial de acoon

Fig 46

A. Onda fsomútric¡ lJ Ond¡ lsolÓnlc,¡

magnituddelacarga.Lamáximavelocidaddeacortamientoseproduce-cuandonohayffi;:üil; rnrv", r. carga, más largo se,hace elperíodo larente y más corra va a ser'

la duración de la on¿a o, ,noi'r,o que a-medida que ia.carga se incre.menta la velocidad

[ ;.i"ti."o ua de.r..i.ndo hitta que ]a contracción se vuelve isométrica'

sotónicas e isométricas' Las contracc¡ones

lo está de pie, son de tipo isométrico; cuando

Lando la manrJíbuta se encuentra en posición

;$:::ill?'JlT:il:'i::i:::il"ff ffi .do contracciones de tipo isotónico'

otra característica que puede afectar la contracción muscular es la frecuencia con que

se aplique un estímulo a la ñlto' Uno tuttsión rápidade potenciales de acción a una ñbra

muscular es un t 'enónteno que se conoce comosumacrón(Fig' 4?)' La sumación significa

la adición de más ondas <!e contracción para lograr un ¡novimiento muscular fuerte' y

pr.J. pr"¿".itse tle dos maneras: l) incrementando el númcro de unidarJes mototas que

se contr.aeñ ,i.utr¡n.are].,i; ; ti iiirrr*.nro,lu la tiecuencia de descargas rle las

uni<lades motoras individuales'

Lamáximntensiónqueunmúsculopuec|edesarr t l l |aresüsua|mente3Ó4vecesmayorque la tensirin producida tlurnnte li conrr'acción isométrica provocath por un solo

72 Netnli:it¡lt¡gkt rle Iu Oclusión

Un aspecto irnporrante a consiclerar ,i' ill:::: _::l

I a,e f.ec r i virJarl cle I a con rracciónmuscular cs la relacir in lun, .- ' l ' -- ' - ' r ' r ¡cr 'rcr()n con la.ef 'ect ividarJ cJe la contracción¿e,rim.n,i,inl;;il#";,:ÍflllÍ:;i:::fl..,ru. se hace ref.eren.;,, ü,,i.rn¡¡o,rJe dimen.sirin uart¡.ul anioi,,qu_rs,,r¡r)n.

rrempre r¡ue se hace ref.erencia o lo, lo¡¡6;o,,*p,.,t,..sri,aril;;#iilt,i,'.,X",11"T.:::'^1:l..iT.:sre punto. La ribra muscurarse puede e.st irar hasta dif .crer ' r 's 'v¡uJdr ¡c csta l t lcando

:ste punto. La f ibra muscularcada una de era;;i;;ffi;',',frl'l'::::;t,:: ry:,J. medir ra r"';r,;;;;;;l;,.,cada una tJe ellas. ,Alcstirai,

" v',¡v¡,r¡r,rss y se puedc medir la luerza que desa"niio.n

: : ::" y,, :' ;.r; ffi ;"#: ffi T,H::|:T,,Y :1i :i :t i' d" r' :' ñ-'',i1";il;;," "en trecruzum ien to que hay er .

' - ' - ' ' ' urwe rq¡ ¡c csta varlando la cantidad de sobrepaso orrcsarrorarra s;;ñ'f;i,H H,jfll:::::,':l::ll " ': vez varía ra canrirrad de rensióndcsarrollar]a. Si h.i *;;;l''u

rr¡¡ ¡¡¡ame Dros lo cual a su vez varía la canrir]al ¿. ,i"¡onacrivirrad cre ro, pu.nt., ó,,,11:i:J::jlll:'::ljl,lj *,'ur.lt,r.,u,ori.nt-ü.1r",, ,.actividad de tor puantas ó-rr-r¡v'¡¡ uv ruJ r¡rürlrentos o sl no hay entrecruzamicnro der

La Fis ¿s , . o.u_n, se veríi interrumpida y no se tlesr""f frnli.rriár,, ,v uL)dr f ( l tara tgns¡ón,

ft^.fis +s mueslra ra relación gue hay ar c.mbi¡rr ra rrnc,esta puede rlesarrollar. la máxim, erh¡ri-i.r...¡ . - , .tgitud del músculo y la fuerza1'-:,:il. puede rresarronn,. r_o

'ná;ro';diliilJ':Ji,iiliil'1 d:r múscur'y ta ruerzameulda que el múscuro se acorr¿r o se alarga. u",,;._,",,111f]]e

en ra rongirutr normal y a

Fig 47. Sumución y rútano (Van(lcr er ilt, l9g0),

l;: i fl ;: i;; 11,,J : J: # fi t[ : #il :t,J :11.j::, i:i l:

concentraclrin de ATp tJecae,r-¿r cst¡muluc¡rin repetit la enmuscular, cs decir, la capacr< :9u" :.

conoce como fatigao:ln: f entimenos de sumación y rétano produci<Jos D

luscul' para ef'ecruar trabajo.

:::! i i9" dc un incremenro en er riempo gu. rn' ' or.n,l.f

estimulación repetit iva son er

i,.,#f :il#:: jHil,:.1Jffi :-n: j:i:#Jffi:1,",_1i:,TJ#T:::Lili'*,, r.niión .r,.il;;;;. ; ;üT:ffiil:,:Tlil::li:'*,,Relación longitud-tcnsión

TIEMPO

medida que el músculo .- ' "q ¡"u^"rk¡ cructrvlüad t. ul1l.u: en la longirud íorrot y urort¿r o se alarga, va rlisminuycntfo 1,, l,r.;;;;.;;,rj.1,0".

Capilulo J Can[tut97 ueyol[1lotoSía tte kt Octusión 73

U

EUfI

NOFMAL

I.ONGITUD

Fig .18. Rclación LongiturJ-Tensión.

En cuanto a los músculos esqueléticos, que se encuentran insertados a los huesos, seconsidera que ra magnirucl de variación qr. pre.ien rener para mantener su er.ectividad nodebe sobrepasar el30o/o de la longitud.n r..poro lVonder et al, l9g0).

Control de la tensión muscularLa tensión que el múscuro puede desarrolrar depende dé dos factores:r) El número de fibras muscurares que se contrnen ar mismo riempo, ro cuar dépendea su vez del número de fibras por unidáo rntoro y.t ,rcrutamiento de unidades motoras.Recrutamiento significa un incremenro en er número de unidades motoras que sonactivadas en un momento dado para produ.i. ia, tr.rro.2) Los t'enómenos de sumación y tétano descriios anteriormenre también afecran latensión que puede desarollar el músculo.usuarmente er incremento de tensión mediante el aumenlo de descargas. es decir rasumación, es ef'ectivo soro para esfuenos l.uo poio Ls contracciones fuertes y niveres

i;,tf,lt'ut elevados, el facior pr.aorinoni. ., .ir..rrro*i.nto (Jankerson á euttry,

a del músculo a una estimulación repetitivapunto crítico llamado frecuencia tiránica.írnulos no producirá aumento en la fuerzaconsecutiva resultará en tétano o contrac_

La fuerza que un múscuro puede desarrotar depende de ra rongitud der múscuro y suvelocidad de acorramienro. Larn,lxirar.ns;; ;;;;;^, n J00_t20% deta tongitud enreposo' En animares de expérirnentación y s. "r".

.¡í. ¡rormente en humanos, ra máxima

74 Neurofi¡i¿169¡r, tle la,7cllsiónCapítulo 3

tensión para los dit'erenrnes ma;d¡buta,r, (Nr,;T,T;:'ffi:'^T#:::ilesrlel cie rre ocurre en diferenres posicio-

TonomuscularOtro factor que contribuye a determina

contrayendo en un momento dado es l¡

El torro muscurar Dued_e_ verse afeclado por con.iciones ambienrares. Desaparececuando los nervios que inervan er múr.uro'ie Érionon o se aestruyen. Los estadosemocionates también pueden inf.luir; ;;;;,;; ansiecJacl y exciración el tono seIncrementa y con estados depresivos se clisminuje.El tono muscurar es er responsabre de Ia posrura y el equiribrio der cuerpo. Los múscurosmandibulares rienen ra dóbre función jJ';;;H

er ,nouimienro y de manrener Iaestabilidad en posición de reposo.

Rcflejos

.#j;:**f,;rilsa incluve otro tipo rJe respuestas a la estimuración sensoriar que se

Lgs reflejos 'son respues,tas motoras auromáticas o comportamientos que se producencomo reacción a un estímuro o a unacombinaciJn J.ir,or. Estas respuestas son mediadasneurológicamenre a diferenres.niveles, Alil;il;;ils a nivet ,rpi;rt;il;;;.;;;gmen el rallo encefálico y orras llegan u nir.jlon¡roi""La vía que 'siguen ros reflejos se conoce como arco reflejo y consiste de:

l) Un órgano sensorial.

2) Una neurona aferente o un grupo de ellas.3) Interneuronas en el SñC.4) Una neurona eferente o un grupo de ellas..5) Un órgano efector gue puede ser un músculo o una glándula.

De acuerdo con la complejidad det arco reflejo, los reflejos se pueden clasificar en:

,_:1,*'|]:j|:#rt?:':H:l:"r.que son los más simples, ttonde tas neuronas aferenres

ff l#HüillTT':iff H'.ffi H['#1tH.'l?I,ffi l"';:*t*i:'lnx

Neurofsiología de la Oclusión 7S

¡) Reflejos multisinápticos, cuando más de una sinapsis está involucrada en el circuito,l0 cual produce respueslas ntás complejas (Fig. a9).

Neurona aferente

Neurona aferente

Neurona aferente

Fig 49. A. Reflcjo monosin:iprico B Reflejo polisináptico.

El reflejo patelar es un ejemplo de un rctlejo monosináptico simple, Cuando la rodil lase golpea, una señal viaja a través de una neurona sensorial a la médula y se regresa arravés de una neurona motora hacia el músculo para producir la respuesta, la contracciónmuscular.

Otro mecanismo que cabe definir acó es el proceso que se ha denominado innervaciónrecíproca, el cual consiste en la inhibición o reducción de tensión en el múscuJoantagonisia a través de neuronas inhibitorias, mientras la contracción está tomando lugar.

El reflejo de retirada es un ejemplo de reflejo polisiníptico y consiste en la respuestahacia un estímulo nociceptivo. Es una respuesra mis compleja donde están involucradosreceptores, neuronas aferentes, neuronas de interconexión en la médula espinal,motoneuronas y músculos esqueléticos.

i

Los arcos reflejos pueden ser adquiridos o condicionales e innatos o incondicionales.En las primeras etapas de los retlejos condicionados o adquiridos hay intervención delcerebro; después de ser repetido constantemente, se crea una sinapsis de manera que lamisma función se realiza sin intervención del SNC; caminar, masticar podrían serejemplos de reflejos condicionados, Para que estos retlejos se mantengan. deben serreforzados consiantemente

En el retlejo ¡nnato, tal como la deglución, o la respiración, no hay intervención previadel cerebro y no se requiere de ningún entrenamiento,

A nivel.del sistema masticatorio se presentan varios tipos de retlejos algunos de loscuales presentan características especiales (Ramtjord & Ash, 1983).

B

76 Neurofisiologítt de Ia Oclusión Capítulo 3

El rellejo de cierre mandibular es la activación del músculo maserero despu& degolpear el mentón, lo cual produce el cierre de la boca. Se considera un reflejomonosináptico y ha sido asociar.lo con disfunción.

El reflejo lateral u horizontat se consiclera un retlejo protector responsable de ladesviación lateral del maxilar en presencia de una interferencia oclusal.

. Elreflejodeaperturamandibular,oreflejocleaperturadigástrico,queeslarespuestade apertura debido a estimulación de receptores orales después de episodios deapretatniento. Existe controversia sobre su presencia o no en humanos, y algunos autorescomentan que no es un reflejo digástrico sino del músculo pterigoideo lateral.

El reflejo postural que consiste en el posicionamiento de la mandíbula en contra de lafuerza de gravedad. La posición de la mandíbula, así como r.le la lengua, genera reflejosdurante dif 'erentes condiciones fisiológicas tales como respiración, fonación, deglución.En presencia de condiciones anormales los músculos puetlen generar respuestas patoló-Elcas que se pueden convertir por repetición en respuestas reflejas conocidas comohábitos orales y deben ser consideradas muy seriamente en el diagnóstico y tratamientode t¡n caso, Por esto, el entendimiento de los mecanismos involucrados en los reflejos esmuy rmpoftante debido a que muchas veces ellos constituyen la base fisiológica para lacorreccirin y traiamiento de muchas condiciones patológicas.

Los nlecanismos fisiológicos que están involucrados en la corrección de hábitos orales,h introducción cte un nuevo arco de cierre mandibular, la creación de una nueva guíalateral después de la eliminación de interferencias, no son más que introtlucción denuevos n¡'cos reflejos.

Regulación refleja del músculoLos nervios motores controlan el músculo a través de dos mecanismos diferentes, Uno

es la estimulación nerviosa que hace que el músculo se contraiga y se acorte, El otro esmediante la innervación de los receptores de estiramiento que tienen que ver con elalargamiento del músculo.

Estos receptores llamados husos musculares son llamatlos propioceptores debido a quese excttan por evcntos que ocurren al interior mismo del músculo; el cuerpo actúaestimulando sus propios receptores, y su activación conduce a la modificación automá-ttca de un movimiento o posición.

Los husos musculares se encuentran en el vientre del músculo y su estructura es bastantecompleja. Cada uno tiene su grupo de fibras musculares estriadas y fibras sensoriales quese dirigen al cerebro y médula espinal, Los nervios sensoriales llevan la información hacialos centros superiores y los nervibs motores eferentes llevan el impulso hacia la periferia.Los husos muscúlares, con esta inlbrmación, ajustan la longitud del músculo; regulan qucel músculo estirado o contraído vuelva a su posición de reposo.

Los husos musculares están concentrados nosolamente en la corleza sino también enla formación reticular, que es la red responsable de hacer al individuo consciente del

Neurofisiologíade la Oclusión 77tupftub f

.nundo que lo rodea y la habilidarl de pensar y reaccionar' Es decir, que existe un control

ljirnorio sobre la longirud muscular' Se puede aprender conscientemente a alargar un

l'irir'" tensionado no solamente deteniendo el acto que produjo la contracción sino a

iiavés ¿el solo deseo de hacerlo'

En{onces tocla la actividad motora del cuorpo está regulada a través de estos dos

,í.onirror, contracción y alargamiento. Ciertas neuronas motoras están encargadas de

iu ronrr.rion y los husos musculares que son receptores de sensibilidad profunda ajustan

la longitud del músculo'

Ciclo de esPasmo muscular

Dado que el ATP es un requerimiento tanto para la contracción como para la relajación

¿Jr,it.ulo esqueléiico, lai contracciones prolongadas del mismo pueden conducir a

producir fatiga muscular y eventualmente esPasmo'

El ciclo de espasmo se produce básicamente por el decremento en la producción de

;;g;;.; el misculo mismo. A pesar tle que el impulso nervioso se transmite normal'

,.ni. f,urto la unión nruro*ur.i lor, la contracción se hace cada vez más débil.

Cuando una flbra muscular se somete a una estimulación nociva, ya sea de orden

,n.,nni.o, emocional, infeccioso, metabó|ico, nutricional o combinación tle estos fncto.

,rS, tt reoaalOn es tte acortamiento. Las contracciones fuertes obstruyen el l'lujo cupilar

;;;iilt.;te el suplemento de oxígeno pudiendo producirse dl espasmo en un período

tan corto como un mrnur'. El múscuio puetle permanecer contraído y rígido por varios

.inuio, y es la conctición que se conoce,como contractura trsiológica en la cual la actina

y la miosina permanecen rigidamente unidas. Como se ha ¿isminuido el suplemento de

i]? po, vía aeróbica que-es la más eficiente, el organismo recufre a.la producción

onu.róbi.u de ATp parapoder producir la separación.de la acrina y la miosina y lograr

ir'"üir.iJ.. prro la oxidación anaeróbica para producir ATP produce áci¿o láctico como

desecho, y éste a su vez es espasmogénico, lo cual.hace que se perpetúe el.espasmo y se

prülil, ¿"r", aún cuando et .srrñúlo inicial se haya retirado, Este es el denominado

iirto ¿. dolor-espasmo-dolor (Jankelson & Pulley' 1984)'

FatigamuscularLa fhriga muscular se refierc a uira pérdicla o tlisminución de la capacidad del mÚsculo

p* O.ri.rottor su función. Sucede cuancto el músculo ha sido sometido a estados de

lontracción sostenida a través de una estimulación repetitiva'

Hipertrofia muscular

consiste en el incremento en el tamaño clel músculo debido a una actividad repetitiva

o forzada clel mismo. El rliámetro de las fibras musculares aumenta tlebido a un aumento

en el número tle miofibriiüs. i, ¿e.ir, aumenta el sarcoplasma de las fibrai pcro no el

númerodet.ibras.Lahipertrofiaproduceunaumentoenelpodermonizde.|.músculoyen los mecanismos de nutriciÓn, y es el resultado principalmente de una actividad forzhda

)

7E Netroli:ütlttgíu tle ln OclusitjttCnpítulo 3

del músculo ilunque ésta seproduzca durante unos pocos n¡inutos cada día. Se consideraque para que haya hipertrofia, er múscuro <Jebe contraerse ar menos Tsvo desu máximatensión (Jankelson & Pulley, 1984).

Alrolia muscular

colít!!9! Neurofisiología ¿le Iu Oclusión 79

BIBLIOGRAFIA

Dawson P.E. Problemas Oclusales. Buenos Aires: Etl. Mundi, 197?.

6ranit, R. and Pompeiano, O. (eds.). nReflex control of posture and movement).

Progress in Brain Research, Vol. 50, 1979.

Good Gold, J. & Eberstein, A. Electrodíagnosis of Neurotruncular Diseases. Baltimore:

The Will iams & Wilkons Co..1972.

Guyton, A. Fisiología Humana. México: Ed. Interamericana, 1969.

Huxley, H. E, <The mechanisms of muscle contractionD. Scietrce, vol. 164, 1969.

Hubell, B. H. <The Brain,>. Scientific Atnerican, vol, 241, N" 3, 1979.

Jankelson, R. & Pulley, M. L. Electromyography in Clinical Dentistrv. Washington:

Myo-tronics Research, Inc., 1984,

Matthews, P. B. C. Manunalian Muscle Receptors and their cenlral Acliotts. Baltimore;Wi l l iams and Wilk ins, 1972.

Mólfer, E, <The Chewing Apparatus)). Acta Phv.riol Scentlanavice, vol. 69, 1966.

Neft P. A. Occlusiott and Functiott. Washington Georgetown University School ofDentistry. 1975.

Netter, F. H. Nervous S¡,slen. N. J.: Ciba, 1962.

Noback, C. R. and Demares a,R. J.T he H untar¡ Nsrt'¿r¿ts St'sr¿rn New York : McGraw H i l l'

2nd. ed., 1975.

Nordstram S. W. <The relationship Between Jaw position and Isometric Active Tensionproduced by Direct Stimulation of the raf Masseter Muscle>. Ar'¿lrives o| Oral BütlogvVol. 19, 1974.

Ramljord, S. and Ash. M. Occlusiott. Philadelphia: W. B' Saunders Company, 1983.

Sherrington, C. S. T/r¿ Integrative Aclkn oJ tlte Nen'ous Systern. New Haven: Yale

University Press, 1961.

schneitter. A. M. an<l Tarshis, B. An Intotluctiott to Pht'snlogical P,svcholoSl. New

York: Rantlom House, 3rd. ed., 1986.

Somjen, G. Neurophysiologv- thc Essentials. London: Williams and Wilkins' 1983'

Taylor, A. ancl Prochazka, A. (eds.).Muscle Receptorsan(l Movemenf. London: McMillan,

t98t.

Treagear, R. T' and Marston' S. B- "The cross-bridge theory> Antu Ret'' P/¡r'sir¡/ ' vol

1t . 1970.

80 Neutoli.siologíu de la Oclusión Capítulo 3

Vander, A., Sherman, J. and Luciano,D. Hunta¡t phvsiotogy. The Mechanisnrs of BodyFuttcriott. New York: McGraw-Hill Book Company, 19E0.

Wilf is, W D. and Coggeshall, R. E. Sens¿r 4. trl echanisnt.s ol the Spinal Cor¿l. New York:Plenum Press, 1978.

Williams, P. L. and Warwick, R. Functional Neuroanatotny of Man. Philadelphia:Saunders. 1975.

LaArticulaciónTemporo-mandibular

El estudio de la anatomía y fisiología de la articulación témporo-mandibular y elentendimiento de los mecanismos neuromusculares que rigen su l'uncionamiento sonprenequisitos básicos para la ejecución de un correcto examen clínico, diagnóstico y plande tratamiento de los desórdenes de tipo articular.

Aunque dichos desórdenes no constituyen una entidad nueva, sí lo son a nivel deinvestigación y en consecuencia existe controversia respecto a su etiología y tratamiento.

Según Mahan ( l980), la ATM es la articulación que más demuestra la correlación'entreesrnrctura y función. La AtM es la articulación entre el cóndilo de la mandíbula y el huesotemporal. Sus componentes han sido estudiados y descritos en detalle por muchosanatomistas (Fort, 1958; Francon, 1973; Kraws & Brams, 1969; Testut, 1954; Ramfiord& Ash, 1973; Sicher, l95l: Stephen, 1982; Suárez & Vidic, 1984; Mc. Minn, Hutchings& Logan, l98l; Rohen & Yokochi, l98a) y consisten en:

l. Dos superficies articulares, una perteneciente a la mandíbula que es el cóndilo y otraperteneciente al hueso temporal que es la superficie articular del temporal¡

2. El disco que relaciona una superficie articular a la otra y divide la articulación en dosespacios articulares, superior c infcrior;

3. La membrana sinovial que rodea el disco.

4. La cápsula articular y

5. Los ligamentos articula¡es.

La ATM es una arliculación sinovial diartrósica y bicondflea que permite distintasclases de movimientos tales como rotación, traslación y deslizamiento. Tiene caracterís-ticas comunes con otras articulaciones sinoviales del cuerpo humano pero tiene tambiénotras que la clasifican como única.

82 Neurofisiología de la Oclúíón Capítulo 4

La ATM de un lado no puede funcionar sin ra intervención de ra articuracióncontralateral, Por esta razón ha sido llamada también articulación cráneo-mandibular(Dubrul, 1980) para enfatizar su carácter bilateral.

Las características histológicas pueden variar con la edad, y pueden ser únicas desdeel punto de vista de su desanollo embriorógico reracionado con lós procesos de evolucióncle la ATM en mamíferos (Mohl, l9g2).

SUPERFICIE ARTICULAR DEL HUESO TEMPORAL

La superficie articular del hueso temporal consta de una parte anterior o convexa y unaparte posterior o cóncava. La parte cóncava es llamada fosa mandibular o fosa glenoidea,y la parte convexa es la eminencia articular.

La porción anterio¡ de la fosa mandibular es la porción articular cubierta de tejidofibroso. E' la misma vertiente posterior de la eminencia articular. La parte poster¡or esllamada extra-articular y constituye la pared anterior del meato auditivo externo. cuando

Neurofisiología de la Oclusión E3

,- -nndfbula

se encuentra en la posición de máxima intercuspidación' los cóndilosl t " '-- '

Infirn,on esta porción articular y no la porción más profunda de la fosa (Mohl' 1982).

óndilo del temPoral o tubérculo articular, esla ATM, al cual están relacionados muchosla convejidad de la eminencia articula¡, losnovimiento protrusivo de la mandíbula, y elracia adelante, abajo y adentro durante lasritiendo la desoclusión de los dientes poste-

rmente, la parte funcional de la fosa es Iararte profunda de la fosa (Sicher & Dubrul,

articular es apta para recibir fuerzas mientrás

iseñado para ser receptáculo de fuerzas (Mc'

ELPROCESOCONDILAR

Los cóndilos mandibulares son dos estrucluras ovales asimétricas, redondeadas hacia

u¿iniro V puntudas hacia afuera, con un eje orientado hacia atrás y hacia adentro' El

Fig. 50, Supcrlicie articula¡ del hueso tempoial

84 Neurofsiología de la Oclusión Capítulo 4

proceso condilar consta de tres estructuras anatómicamente diferenciables: la cabeza delcóndilo, el cuello y la fosa ptcrigoidea que es una ligera concavidad ubicada en ta porciónanreromedial del cucllo dc la mandíbula,

La superficie articular del cóndilo es la porción anrerior y superior ubicada en frcnte dela eminencia articular del hueso temporal,

Los cóndilos humanos varían en forma (oberg et al, l97l ) y en orientación con respectoal ángulo de la mandíbula (Yale et al, 1966). Aún en el mismo individuo los cdndilosderecho e izquierdo pueden variar en forma (Fig. 5 I ).

ELDISCOINTEMRTICULAR

El disco articular es un plato fibroso bicóncavo que conelaciona las inegularidadesexistentes entre las dos superficies aficulares. Es una estructura firme pero flexible que

Fig.5l . Los Cóndi los

cambia la forma y posición durante los movimientos mandibulares para poder relacionar-se con los componentes articulares.

-,rpntes trltriovenosos (Mahan, 1980). Existe también una zona vascular en lay."l*.iOn

on,.tior del disco al vientre superior del músculo pterigoideo lateral (Mahan,

iiiói.i' área centrar der.disco *'1,1'.11y-.'jlT"1':1fi.::'::::lf,:,t:,'*':,:lliliJ; sangre hacia adelante y atrás durante los movimientos mandibulares para

!|ffi;;;;;;i;"túmen del cóndilo cuando lleoa un espacio y vacía el otro (Boyer, 1944)

fu.'szt. t

Fig' 53. Panes rlct disco dc ¡cucrdo n Rees' . . -A. Banda onterior. B. Zona intcrmcdi¡' C' Banrla postcrior' D' Zóná bilaminar

86 Neurofisiología de la Oclusión Capítulo 4

En el mome nto del nacimiento el disco es vascularizado y e ntre los 3 y 5 años se vuelveavascular (Mahan, 1980).

Debido a su composición, el disco tiene poca capacidad de recuperación (ptack, I 960).El área cenrral del disco es más delgada que su perifcria. Rees (1934) ha dividido el discoen cuatro zonas: la banda anterior, la zona intermedia, la bancta posterior y la zonabilaminar (Fig. 53).

El disco se encuentra rodeado de la cápsula articurar en su periferia y se inserta en laeminencia articular del hueso temporal. De esta forma puede moverse con el cóndilo amedida que este se rraslada en relación con la eminencia (Mohl, l9g2).

La estabilidad del disco está dada por el músculo pterigoideo lateral y los ligamentoscolaterales medial y externo. Estas estructuras controlan las relaciones deidisco alcóndilo. En una articulación sana, el espesor del disco limira el grado de superioridad queel cóndi lo puede asumir; de csta forma el disco viene a constituir una estruitun diseñadapara la absorción de fuerzas que previene el desgaste (Mc. Neil, l9g5).

c

Fig. 5a.A. Posición de rcposo del cóndilo B. Rotación dcl cóndilo C. Traslació¡ dcl cóndilo

CaPírulo 4 Neurofisiología de la Oclusión t7

MEMBRANASINOVIALLa membrana sinovial es una capa delgada de tejido conectivo vascularizado que recibe

¡¿s superficies internas de la cápsula, las superficies superior e inferior de la almohadillarctrodiscal y todas las superficies que no están sometidas a desgaste o a compresión

@ohl, 1982). Como fue mencionado anteriormente , las superficies articulares no están

cubiertas con líqu¡do sinovial debido a que son avasculares y no inervadas (M, Neil,

t985).Cuando el cóndilo y el disco están en la posición posterior la membrana sinovial forma

pliegues a manera de acordeón sobre la almohadilla retrodiscal (Mohl, 1982).

Estas capas o pliegues aparecen como vellosidades en los r'ortes sagitales de laarticulación, y permiten al disco trasladarse hasta 2 cms. anteriormente lo cual provocaun desdoblamiento que transforma dichos pliegues en una hoja (Mahan, 1980).

El tejido sinovíal también se proyecta hacia los compartimientos superior e inferior dela mandíbula en forma de vellosidad. El líquido sinovial del compartimiento inferiorpermite al disco rotar posteriormente a medida que el cóndilo se traslada hacia adelante(Mahan, 1980).

La función de la membrana sinovial es producir el Iíquido sinovial compuesto de unaalraconcentracióndeácidohialurónicoyunpequeñonú¡nerodecélulas(Moffet ,1962).Este fluido participa en la lubricación de todos los cornpartimientos articulares y en lanutrición de los tejidos avasculares.

CAPSULA ARTICULAR

La cápsula articular es una estructura llbrosa un tanto delgada y suelta que rodea todoslos elementos de la articulación y comotal define sus límites (Fig. 55). Se adhiere al huesotemporal alrededor de la eminencia articular y se mezcla con el periostio del cuellomandibular alrededor de los cóndilos.

Fig 55, CópsulaA. Vist¡ l¡tcral B. Vist¡ frontal Inostrorrdoh inscrción mcrli¡¡l y lateral dcl disco y h cápsula.

A

88 Neurofisiología de Ia Oclusión Capítulo 4

De acuerdo con esta descripción, se puede afirmar una vez más que la porción articulardel hueso temporal es la porción escamosa y que Ia porción timpinica is una estructuraseparada qug yace detrás de la articulación.

LI G A M ENTO TEIVI PORO.M A NDIB ULA REl ligamento témporo-mandibular es el ligamento más estrechamente relacionado con

lu ATM y se ha llamado también el ligamento colateral de la articulación, se exriende dela superficie lateral e inferior del arco zigomático al cuello lateral del cóndilo, siguiendouna dirección posrerior e inferior (Mahan, l9g0). (Fig, 56).

Fig 56 A Cápsula B Ligamento rémporo.m¡¡dibula¡.

,...Las fibras de este ligamento están divictidas en dos capas: una superficial compuesta defibras colágenas orientadas oblícuamente y una más profunda, una banda angosta defibras que se orienran en una dirección mái horizontal (Dubrul, l9g0).

La función primaria es limitar la retrusión del cóndilo protegiendo las estructuras

reu.ocondilares. Cuando los cóndilos ásumen la posición más retruida con relajación

completa del músculo pterigoideo lateral, los ligamentos témporumandibulares derecho

e izquierdo son los responsables de limitar el movimiento. Por tal razón esta posición se

¡¡ denominado uposición ligamentosa> del c{ndilo (Brill et al, 1959).

El ligamento témporo-mandibulares también activoen limitarel movimiento rotacional

ouro de los cóndilos durante la apertura. La continuación de un movimiento rotacional

iobre un eje deprimiendo la rnandíbula más allá de los límites fisiológicos afectaría lasestructuras submandibulares del cuello (Mohl, 1982).

TIGAMENTOSACCESORIOSDos ligamentos accesorios han sido descritos en relación con las ATM y comprenden:

el ligamento esfenomandibular y el ligamento estilomandibular (Fig. 57).

Fig 57. Ligamentos actesorios. A. Ligamento cstilomandibul¡¡. B. Ligamento esfcnomandibula¡

El ligamento esfenomandibular tiene su inserción superior en la espina del huesoesfenoides y hacia abajo en la língula del ramus mandibular.

El ligamento estilomandibular tiene su origen en el proceso estiloides y tiene suinserción en el ángulo de la mandíbula (Neff, l9?5).

Estos ligamentos parecen tener poca o ninguna influencia biomecánica en las posicio'nes y movimientos manditlulares, Se sobietensionan únicamente cuando la mandíbulaestá en extrema protrusión o sobrecenada.

BIBLIOGRAFIA

Blackwood, H, J, <Vascularization of the condilar cartilage of the human mandible>.Journal of Anatomy, vol. 99, 1965.

Boyer, C. C. et al. <Blood supply of the temporomandibular joint>. Journal of DentalResearch, vol. 43, 1944.

Brill, N., Lammie, G. A., Osbornc, J. and Perry, H. T. <Mandibular positions andmandibular moVements>. Brit. Dent. J., vol. l0ó, N" 12, I959.

DuBrul, E. L. <The craniomandibular articularion>.ln Oralanatomy, by Sicher, H., Ed.7, St. Louis: C. V. Mosby Co., 1980.

Fort, J. A. Anatomía Descriptiva. Ed, Gustavo Gili, 1958.

Francon, J. Anatomía y Fkiología Humanas. México: Ed. Interameric ana, 1973.

Griffin, C. J, and Sharpe, C. J, <The structure of the adult human temporomandibularmeniscus>. Aust. Dental Journal, vol,5, 1960,

Kraws, B. S. and Érams, H. Anatomía Dental y Oclusión. México: Ed. Interamericana,r 969.

Mahan, P. <The temporomandibular joint in function and pathofunction>. InTemporotnandibular Joint Problems. By Wiltiam K. Solberg and Glenn T. Clark.Chicago, II l .; Quintessence Publishing Co., 1980.

Manzione, J., Karzberg, R. and Manzione, Th. <lnternal derangements of thetemporomandibular joint. L Normal anatomy, physiology and pathophysiology>.TheJaurnal of Per. and Rest. Dent., vol. 4, 1984.

Mathews, M, P, and Moffet, B. C. <Histologic maturation and initial aging of the humantemporomandibular joino. J. of Dent, Res., vol. 53,1974.

McMinn, R. M. H., Hutschings, R. T. and Logan, B. M. A Color Atlas of HeadandNeckAnalomy. London: Wolfe Medical Publications, l98L

McNeill, Ch. <The optimum temporomandibular joint condile position in clinicalpracticeD. The Int. lournal of Period.and Rest. Dent., vol. 5, No 6, 1985.

Moffet, B. C. <The temporomandibular joint>r. ln Complete Denture Prosthodonrics, ed.by J. J. Shany, New York: McGraw Hill Book Co,1962.

Moffet, B. C. <The morphogenesis of the temporomandibular joint>>. American Journalof Orthodontics, vol. 52, 1966.

Mohl, N. D. <Functional anatomy of rhe remporomandibularjoint>.lnThe President'sConference on the Examinatiott, Diagnosis and Management of TemporomandibularDisorders. kl. by Daniel Laskin er al. Chicago: American Dental Association, 1982.

Neurofiiiología de la Oclusión 9l

Cúítttl"!

lefi P. A. Occlusio¡t attd Futtction' Washingtonl Georgetown University School of

DBntistry. 1975'

pnck, H. <The temporomandibular joint and- its.^importance to the prostodontistD'

."ürod¡r, Dental Associalion Journal' vol' 26' No 6' 1960'

i norfit. l , S., and Ash' M' 0ccl¿rsion' Philadelphia:W' B saunders Company' 1983'

I Rees, L. A. nThe structure and function of the mandibular joint>' British Dental lournal'

; vol .96' N" 6, 1951'

' Rohen, J. W' and Yokochi, Ch' Al/os Fotogrófico de Anatomía Humana' Barcelona: Ed'

DoYma' 198+'

Sicher, H. nFunctioual anatomy of the temporomandibular joint>' In Sarnat B' (ed')' I¡e

"' lrulniun,,untúibularJoirrr' ipringñet¿' i t I ': Charles C' Thomas' 195 | '

Sicher, H' and <tuBrul' E'L' Orat Attatom¡"sixth ed" St' Louis: The C' V' Mosby Co''

t9'15'

Stephen,M.S.*Asympromaticmorphologicvar iat ionsinthemandibularcondi le.ramus"'ffitr. ir,r; ouí'ni "f

p'otth' Dent" vol' 47' N' 5' l9fr2'

Testut, L. A. Competrclio de Anutonía Descripti"'a' Salvat Ed" S'A'' 1964'

,yolr, s. H.. Ail ison, B. D. and Hauptirehrer, J. D, nAn epidemiorogicar ass_esment of

mandibullr contlite morphology'"Oral Surge1" Oral Medicine and Oral Pathology'

' vol . 21, No 2, 1966'

Fisiología MandibularPlanos Mandibulares

Principios de centricidad y excentricidadDentro de todos los elementos del sistema gnático, los de mayor movilidad son los

dientes inf'eriores, y lógicamente el hueso en el cual ellos están inseflados, el maxilarinferior o mandíbula. Por eso se habla de Fisiología Mandibular, para significar todas tasposibilidades existentes en cuanro a relación de posiciones estáticas y movimiento de losdientes se refiere. Es importante recordar también que los dientes inferiores, en relacióncon los superiores, pueden asumir va¡ias formas de comportamiento: a) pueden estar enrelación de contacto en diferentes posiciones, b) pueden estar en relación de contactodurante los movimientos, c) y d) puede presentarse solamente relación de cercanfa de undiente a otro, y esto puede suceder en movimiento o en forma estática. Todas estasvariaciones pueden suceder durante el tiempo de Ia masticación, existiendo un boloalimenticio entre los dieñtes, donde casi nunca se presenta contacto directo de diente adiente y es lo que se ha denominado (contactos llenos> o simplemente (contactos demasticación>.

De otra parte, se presentan las mismas situaciones, pero con la gran diferencia de noexistir bolo alimenticio ni nada entre los dientes, y esto se conoce como (contactos alvacío> o (contactos vacíos>.

Alrededor de toda esta problemática la profesión por muchos años ha tratado deorganizar y esquematizar sus conocimientos acerca de esta Fisiologfa Mandibular, dando

estos puntos, y se insistirá una y otra vez en esa llamada centricidad Mandibular comouna realidad de beneflcio para los pacientes.

,^nítulo 5 Neurofisiología de la Oclusión 93

Fig. 5E. Planos de rotación.

Los tres ejes de rotación mencionados tienen topográticamente, sobre cada cóndilo' un

puntodeunionoconf luenciaquesehadenominadocENTRoCOMUNDEROTA-btON. Uniendo imaginariamenté el centro común de rotación del lado derecho con su

similar en el larto izc¡uierdo, se determinará cl Eje de rotación horizontal o TransversO'

Depent!ientto del sitío donde esté situado el cóndilo en un momento determinado, puede n

exiitir muchos ejes de rotación horizontales. (Fig. 59)'

Vale la pena recordar. antes de seguir'adelante, los dos movimientos co.ndilares claves'

Rotación y Traslación, y recordaiademás que sólo la mtación se puede efectuar srrla

94 Neurofisiología de la Oclusión Capítulo g

Fig 59 Ejes horizonr¡res; pueden ser varios, dcpcndicndo de la ubicación de ra mandíbura.

siempre que exista traslación, necesaríamente tendrá que estar acompañada por unarotación simultánea.

Regresando a los ejes, se mencionó que existirían tantos ejes transversos comoposiciones puedan asumir los cónrjilos en tiempos rjeterminados. Surge la posibilidad deobtener uno de estos ejes cuando los cóndilos están situados en ta parté mis posterior queellos neurotlsiológicamente puedan asumir. Se presenra entoncls el Eje de rotaciónposterior o terminal, llamado también Eje de bisagra terminal. por detinición:

El eje de rolación condilar posterior o terminal es una línea imaginaria que une loscentros rotacionales de los cón¡Jilos cuan<Jo ellos se encuentran en su poiición másposterior, superior y mediana en relación con Ia cavida<l glenoictea. Este eje de rotaciónes el único reproducible pudiéndose trasladar a un articulattor. Siempre será constante enel pacienre, considerándose^ por lo tanto el punto de partida defini¡ivo para cualquiertratamiento oclusal. (Fig. 60).

Fig 60' Eic lcrminal dc rotacirin. Sólo puede ser uno, cunndo los cóndilos se encuenir¡¡ en posición de¡clación cén¡ricn.

CaPítul!: Neurofisiología de la Oclusión 95

¡elación céntrica

Directamente relacionada con el eje de rotación más posterior, existe una posición

rnandibular llamada Relación Céntrica, que se define como la posición mandibular en

¡elación con el macizo craneano en el cual los cóndilos se encuentran en su posición más

Dosterior, superiory mediana. Es una posición no forzada, terminal, reproducible, desde

ia cual se pueden iniciar todos los movimientos excéntricos. Esta posición está dada

básicamente por los ligamentos, músculos y demás estructuras de la articulación témporo-

mandibular, por lo que también se le ha denominado Posición Ligamentosa o PosiciónIvlandibular. (Fig. ól ).

ñg. 61. Relación céntrica: posición condilrr indepcndiente del contacto dent¡¡io.

Durante la celebración del XIV Seminario y primer Congreso de Seminarios Odon-tológicos Latinoamcricanos (S.O.L.A.), se aprobó una nueva definición de RelaciónCéntrica, en la cual se contempla no solamente el aspecto estático sino también dinámico:

<La Relación céntrica es una posición fisiológica tridimensional de centricidadcondilar bilateral y repetible, más superior, posterior y media en su cavidad articular,estando el eje intercondilar horizontal en su posición terminal posterior y a partir de lacual se puede iniciar movimientos excéntricos>.

Según Neff (1981) <la relación céntrica es usada como la posición inicial porque es la m¡ísestable y una de las mrís fáciles de rcproducir. Los cóndilos y las fosas se van continuÍImenteremodelando a través del cambio de denüción temporal a permanente. Esto es un intento deadaptación a las necesidades específicas de estas denticiones. Cuando es necesario tratarpacientes con prótesis removibles, los colocamos primero en relación céntrica, ya que estaes la posición que puede reproducirse en forma más efectivu.

La relación céntrica es una posición funcionat, no forzada, que se presenla en actos dedeglución y masticación. En esta posición es posible localizar el eje de rotación posterior

96 Neurofisiología de Ia Oclusiótt Capítulo 5

o terminal, que permanecerá estacionario hasta una apertura limitada de la mandíbula. Esla razón por Ia cual se insiste en la reproducibilidad exacta de la posición de relacióncéntrica, posición terminal que permite hacer registros y trasladar dicha posición a unarticulador. De todas las posiciones mandibulares, la relación céntrica es la únicareproducible en forma sistemática, y es por Io que ella se considera clave en cualquierprocedimiento odontológico tanto en restauración como en otros campos.

El concepto de relación céntrica, o mejorsu permanencia, hasidocriticado acerbamenredurante muchos años, basándose estas críticas en tres premisas principales:

I ) No puede ser una relación no forzada, puestoque para conseguirla hay que manipularla mandibula del paciente y en algunos de ellos esro no es fácil,

2) En muchos casos, cuando un paciente se rehabilita lraciendo coincidir la oclusióndentaria con la relación céntrica, al cabo de cierto riempo esta coincidencia se pierde yvuelven a establecerse dos posiciones dif'erentes. (Celenza, 1973).

3) I-a gran mayoría de los pacientes, durante los exámenes rutinarios presentan unaposición habitual de oclusión dentaria o máxima inrercuspidación, que no coincide conrelación céntrica, considerándose, dentro de una Iigereza de procedimientos de examen,que no presentan patología de ninguna clase. Se asume entonces que esta posiciónndquirida o habitual es la normal en el paciente.

E,n relación con la primera observación, se puede anotar que con los sistemas utilizadosactualmenre, en especial el uso de los espaciadores o calibradorcs (Long, 1973) paraobtener la posición de relación céntrica, todo tipo de manipulación mandibular queconlleve presión o esfuerzo físico por parie del operador es obsoleto. La gran mayoría delas técnicas utilizadas hoy en día no requieren fuerza, casi ni contacto de la mano deloperador con la mandíbula del paciente, como se verá más adelante.

Con respecto a la segunda observación, se sabe hoy, sin temora equivocaciones, quccuando se presentan esas regresiones, es porque no se localizó la posición corregtainicialmente. Un poco más adelante se describirán varios sistemas clínicos actualizadospara lograr una conecta posición de relación céntrica mandibular. Finalmente, la terceraobservación tampoco es válida, puesto que la tendencia actual es ser mucho más crfticosen los exámenes, considerando muchos aspectos que antes se creían normales, comopatológicos o potencialmente patológicos.

como ejemplo clásico de esta situación se puede mencionar las facetas de desgaste, quecuando son muy grandes, estarán indicando hábitos de bruxomanía perfectamenteestablecidos, o muy pequeñas, que indicarán que el problema se inició, existiendonecesidad entonces de establecer alguna medida ierapéutica para el primer caso o medidapreventiva para el segundo. Dadc que la R. C. ha presentado tanta controversia y existentantos estudios para mencionar al respecto; se dedicará un capftulo aparte para tratarla yentenderla más extensamente.

Neurofsiología de la Oclusión 97CaPíulo 3

gclusión céntrica u oclusión en relación céntrica

qe ref iere a una posición de intercuspidación de los dientes (mayor número de puntos

¡Jconiacto enrre eilos¡ siempre que ta mandíbula esté en posición deRelación C_éntrica.

ior r¿n¿ifot.ntonces estarán en su posición más posterior, superior y mediana. (Fig. 62).

Fig. 62. oclusión en rel¡ción.ut,n."Hi,ill1l;ffiffity* en rclación céntric¡ v los dicntes en

No puede existir una posición de oclusión céntrica sin tener en cuenta la ubicación de

tos cO'nOitos mientras qüé sí puede existir una posición de Relación Céntrica sin te ner en

cuenta el contacto de dientes.

Deslizamiento en CéntricaSiarnpr.queelpacientenopresentecoincidenciaentresuoclusióndentar iaysu

relación cénirica, sé determinará undeslizamiento de ta mandíbula al pasardelaRelación

céntrica a la oclusión Dentaria, deslizamiento que en la gran mayoría de los casos

Y(

98 Neurofi.siología cle Ia OclusióttCapltulo g

asumirá una dirección latero-protrusiva, o menos frecuentemente, lateral o protrusivaso¡amenre. También esre desr¡zamienro se ha denominado Destizamiento nii'cnirico, yes causa de patología. se conoce también este fenómeno como Deflexión Mandiburar.Mucho se ha discutido acerca de si esta f

v no resisren ningún tipó de anátisis .r.r,'#::'::L]j:r;:Io'*'"P''ones de la regla

Posición Fisiológica postural Mandibutar

-_Es la posición asumida por Ia rnandíbula cuando todos ros músculos mastícadores estánen un tono normal o equi ribrio tónico, y er individuo est¿í en posición erecrr. gri. p"ri.io,puede mantenerse indefinidamente, sin rotigu, p*qr.lrs fibras muscurares se contraen enforma alterna' Por esta ¡azón seconsidera i"r,i,*,1..¿" rl rérmino

-porr.ioná, ,rforo, o

"posición de descanso>, refiriéndose m¿s uien altras d. ,eposo; ros múscuros no seencuentran en reposo; ellos están en contraccción de tono permanente, con la salvedad deque tanto los músculos m0tores como ros antagonistas tienen iguar potencial de energía.Se ha deflnido también como ra posición posturar de ra mandíbura mantenida por rosmúsculos elevadores en contra de ia fuerza de gi*.¿.0. Desde este punto de vista, elmasetero, el prcrigoideo interno y er remporaimantienen la p"ri.iái f"ri*uii. ¡umandíbula y como tal son músculás extensores.

- '--

,_?::9-r-:, punto de v111a ae fa fisiología mandibular, esra posición es muytmportante pues marca er rímite inferior deimovimiento puro de rotación durante raapertura y continuando ra acción de descenso mandiburai, marca er rímite superiordet movimienro de apertura máximo donde se .;;;iill;;;;J'il;iri;",",condilares de rotación y rraslación, tf¡e. O3i.

-- --

Fig' 63. Posición fisiorógica o posrurar (ros múscuros se cncuentran en equiribrio rónico)

¡spaciolnteroclusalg el espacio que se encuentra entre las superficies oclusales de los dientes superiores

e inferiores cuando la mandíbula se encuentra en posición fisiológica posrural.

Es llamado también Espacio Libre o Espacio de Inoclusión Fisiológica. (Fig, 6a,r.

Fig. 64. Espacio libre (límite dcl movimienro rotacional del cóndilo).

El valor del espacio libre interoclusal varía de un paciente a otro y se obtiene por ladiferencia entre los valores de la dimensión vertical postural y Ia dimensión verticaloclusal. La dimensión vertical postural es aquella medida que correlaciona las arcadassuperior e inferior cuando la mandíbula del pacicnte se encuentra en su posiciónfisiológica posterior, y se toma con dos puntos ele referencia, uno nasal y otro en elmentón. La dimensión vertical oclusal es la misma medida cuando el paciente seencuentra en intercuspidación máxima. El valor es importante en el diagnóstico de lasrelaciones máxilo-mandibulares.

El tema de la dimensión vertical será tratado con más detalle en capítulo aparte.

100 Neurofisiología de la Oclusión Capítulo 5

BIBLIOGRAFIA

Adams, s. H. and zander, H. A. <Functional tooth contacts in lateral and centricOcclussion.> J. Am. Dent. A. Vol. 69. 1964.

Akert, K' and Hummel, P. <Anatomic and Fisiologiedes limbischen systems>. Hoffman-La Roche, Basel, 1963.

Ballard, C F. <The facial musculature and anomalies dentoalveolar structure)). EuroD.Orth. . l37. 1951.

Beyron, H. L. <characteristic of functionally optimal occlusion and principlesof occlusalrehabil itation>. J. Am, Denr. A., vol.48, 1954. .

castaño et al. <Protección anteriop. Tesis de grado, universidad Javeriana, Bogotá,1981.

celenza F. v. The centric position: replacement and character J. prosthet Dent., 1973.

cigrand, B. J. "Mandibular action: Its influence on the entire system>). Dental cosmos.Vol. 48. N" 9. 1906,

corbin, K. B. and Harrison. <Function of the mesencephalic root of fifrh cranial nerves>,J. of Neurophysiology, 1940.

Crispin, B. J, et al. nEffects of occlusal therapy on pantographic reproducibility ofmandibular border movements>. J. of Prost. Dent, Vol.40, N" l, 1978.

Dawson, P. E. Evaluation, Diagnosis and treatmenr of occlusal-problems. The C. V.Mosby Company,1974.

Dawson, P. E. Problemas Oclusales. Ed, Mundi. Buenos Aires, Argentina, 1977.

De Pietro, A. J. <Movimienro de Bennert>. Dental clinics of North America W, B.Saunders Phil, Penn, Nov., | 963.

De Pietro, A. J. <Mandibular Phisiology>. In Oral Rehabil iration, Max Korn[eld, MosbyCo., 1967.

Echeveni, E. et. <El desplazamiento lateral y la pantografía>. Tesis de Grado universidadJaveriana, Bogotá, 1981.

Echeverri, E. et al. <La pantografía en niños>. Tesis de grado, universidad Javeriana,Bogotá, 1983.

Frohmann, B. S. <The application of psycotherapy ro dental problems>. Dent. Cosmos,1931. ,

Granger, E. R. <Centric relationD. J. of Prost. Dent. March, 1952.

Gilboe, D. et al. <centric relation as a treatment position>, J. of the prost. Dent. Vol. 50,N" 5, Nov. 1983.

Jankelson, et al. <Physiology of the stomatognathic system>. J, Am. Dent, A., 1953.

Johnsrone D. et al. <The feasibility ofpalpating the lateral pterigoid muscle.) J, ofProst.Dent. Vol. 44 N'3, 1980.

(aúamura, Y. <Neuromuscularmechanisms of Jaw and tongue movement)). The J. of theAm. Dent. Ass. Vol. 62. N" 5, 1961.

Kawamura, Y. <Recent concepts of the physiology of mastication>. In Staple advancesin oral biology, Vol. l, Academic Press, N. Y., 1964.

Kawamura, Y. <Neurophysiologic background of occlusiou. J, Period, 1967.

Kurth, L. E. <The physiology of mandibular movement related to prosthodontio,. NewYork State DentalJournal. Vol. 15. No. 6, 1949.

Kurth, L. E. <Mandibular movements in Mastication>. J. of the Am. Dent. Ass. Vol. 29,N'15, 1942.

Kahn, A. E. <Unbalanced Occlusion in occlusal rehabilitation>. J. Prost. Dent. Jul-Agosto, 1964.

Long, J. H. <Locating centric relation with a leaf gauge,r. <J, Prost. Dent. Vol. 29 No 6,June,1973,

Lucia, V. O. Modern GnatholocialConcepts, Sain Louis, The C. V. Mosby Co., 1961.

Lucia, V. O. <A technic for recording centric relation>. J. Prost. Dent., 1964.

Martínez Ross E. Oclusión. Vicova Ed. México, 1978.

Martínez Ross E. Disfunción témporo-mandibular, Ediciones Monsenate - Bogotá,r 983.

McHonis, W. H. <Occlusal T. M. J. Dysfunction-Resolution before reconstructionD. J.of European Academy of Gnatology, 1974.

McHonis, W. H. Oclusal WaxingManual, Menphis Gnathologycal Academy of researchand Education, 1977.

Mclean, D. W. <The physiology'of masti¿ation). J. of the Am. Dent. Ass' Vol. 27 N'2,1940.

McNamara, J. A. <Neuromuscularand skeletal adaptations to altered orofacial function>.<Craneot'acial Growth series, the University of Michigan, Ann Arbor, 1972.

Neff, P. A. "Occlusion and function>. Ceorgetown Univ. School of Dent., 1975.

Posselt, U. nThe physiology of occlusion and rehabilitation>. D' A. Davis Co., 1962:

Ramfjord, S. P. and Ash, M. M. <Occlusion>, 2 Ed. Saunders, Phil, l97l'

Scharer, P. nOcclusal interferences and mastication. An electromyographic study thesis>.Rochester. 1965.

102 Neurofisiología de Ia Oclusión Capítulo 5

Scheiner, C. <PantográficD. Roma, 1631. En Sommervogel, C. S. J. Bibliograffas.Bibliotheque de la compagnie de Jcsus. Tomo vIL Nueva Edición. Bélgica, 1896,

Shillingburg, H. Hobo, s. and whitseu, L. <Fundamentars of fixed prosthodontics>.Chicago, Quintessence publ. Co., 1978.

Sho¡e, N. A, <occlusal Equilibration and remporomandibular Joint Dysfunction>. J, B.Lippinconu Co. phit., 1959.

Seminario Odontológico Latinoamericano. Ciudad de México, 1980.

Sencherman, G. et al. <Manual de Neurofisiología de la oclusión>. Tesis de grado, 1975.U. Javeriana, Bogotá.

Stallard, H. <Oral rehabititation and Occlusion>. University of California, 1972.

Standler, J. P, Caputo, A. A. and Ralph, J. P. <Stress rransfer to the mandible duringanterior guidance and group function at cenrric movcments). J. OfProst, Dcnt., 1979.

Stuart, C, E, <Oral rehabilitatoin and Occlusionr, University of California, l9?2.

Weinberger, B. W. (Orthodontics, and historical review, its origin and evolution>. Vol.I, St. Louis, The C. V. Mosby Co., 192ó.

williamson, E. H. <Laminographic study of mandibular condyle posirion whenrecordingcentric relation>. The J. of prost. Dent, Vol. 39, N" 5, 1978.

Williamson, E. H. et al. <Centric retation: A comparison of muscle determined possitionand operator guidance>. J. Am. of Orth Vol. 77, N" 2, Feb. 1980.

Relación Céntrica,métodos para conseguirla,

forma de mantenerla

Como se había mencionado en el capítulo anterior, existe una posición mandibular

llamada RelaCión Céntrica, que está directamente relacionada con el eje de rotación

posterior. La Academia Americana de Prótesis (1959) la ha definido como <la posición

mandibular en relación con el macizo craneano en la cual los cóndilos se encuentran en

su posición más superior, posterior y mediana. Es una posición no forzada, terminal,

repioducible, desde la cuat se pueden iniciar todos los movimientos excéntricos.>

Se ha denominado también posición ligamentosa o posición mandibular debido a que

son los músculos, los ligamentos y las articulaciones los que rigcn esta posición,

FORMADEMANTENERLA

Siempre que un paciente trata de ir a relación céntrica, bien sea por sí mismo,

manipuiación de un operador, utilización de algún tipo de plano inclinado o espaciador

intcrpucsto entrc toS dicntes anteriores, lo primero que se efectúa es una acción de

apertura bucal mediana.

Generalmente se había pensado que durante los movimientos de apertura y ciene,

ambos haces del pterigoideo externo se contraían al mismo tiempo normalmente, y su

rclación al disco y al cóndilo era constante. Williamson y colaboradores (1980)' por

medio de estudiOi electromiográltcos han demostrado que el haz superior se relaja en

apertura pero se contrae al ciene. Esto posiciona el disco interarticular contra la

inctinación posterior o ¡sp€cto distal de la eminencia o cóndilo del temporal' Al ciene,

el haz inferior sc relajo y los mrlsculos elevadores' principalmentc el temporal, pueden

asentar el cóntlilo contfs cl disco para conseguir la posición de RelaciÓn Céntrica.

Es importante recordar que en cualquier movimiento de los cóndilos, cuando se alejande Ia posición de relación céntrica, el haz inferior del prerigoideo exrerno, inserrado enel cuello del cóndilo se contrae mientras que el haz superior, insenado en el meniscointerarticular se rclaja. Esto permitirá entonces al disco o menisco acompañar al cóndilodurante los movimientos excénrricos. (Fig. 65).

Fig. 65 Contracción del haz infcrior del pterigoideo externo püa sacar el cóndilo de relación céntrica

Básicamente dependerá de la cantidad de enfermedad oclusal presenre y de la efecti-vidad de los sistemas terapéuticos que se utilicen para eliminarladantlo como resultadoun estado estomatognático de neuro-mio-relajación y la consecución de una posición

Neurofsiología de la Oclusión

Fig 66. Conrrrcción del temporal, mascrero y prerigoideo inrerno paro producirh máxima intcrcuspidación,

conecta de Relación Céntrica. En este tipo de pacientes no es raro gastar semanas, a vecesmeses, para lograr el cuadro anterior.

Resumiendo, la posición de relación céntrica no es compatible sino con un estado desalud completo del sistema masticatorio, que conlleva lógicamente a un estado de neuro-mio-relajación, en el cualjuegan parte importante los músculos pterigoideos externos porrazón de su clificultad para lograr un estado de relajación completa.

Según Mcneill ( 1985) la posición óprima de la ATM para efectuar una práctica clínicaes aquella en la cual el cóndilo asume una dirección anterior y superior.con su discobicóncavo contra la eminencia, posición que denomina como relación céntrica. Mencio-na además tres condicioncs csenciales para que esta posición se pueda producir:

a) Posición óptima de la unidad cóndilo-disco.

b) Actividad muscular integrada óptima.

c) Máxima estabil idad oclusal.

Menciona además la ley de Sicher (1970) según la cual (en todos los movimientos deuna articulación los huesos articulares se mentienen en un contacto íntimo por la acciónde los músculos que mueven la articulación>. Por esro habla de una posición anatómicaestructural del cóndilo con su disco bicóncavo contra la eminencia en una direcciónanterior y superior. <<ldealmente,la.posición cóndilo-rjisco ocurre con una actividadmuscular integrada, en presencia de una estabilidad oclusal máxima>.

106 Neurofisiología de la Oclusión Capítuto 6

Según Dawson (1985) la Relación céntrica es <la relación de la mandíbura con elmaxilar, cuando los cóndilos están en la posición más superior contra la eminencia,independientemente de la posición dentaria o dimensión vertical>.

Ampliando esta definición Dawson (1985) comenta que en esa posición más superior,el complejo cóndilodisco está tamb¡én centrado medialmente, debido a la acción haciaadentro de los músculos pterigoideos internos. que al relacionarlos con los polosmedianos de los cóndilos van a producir esa tendencia medial.

Mc Horris (1984) por su parte explica que durante la posición de R.C., el complejocóndilo-disco está firmemente asentado contra ta inclinación poster¡or fibrosa áe iaeminencia articular, esta posición ocu¡re como resultado de la contracción de tosmúsculos de cierre, dependiendo de tres factores:

l. Los haces inferiores de los músculos pterigoideos externos, que se insertan en elcóndilo, deben estar completamente relajados en forma bilateral.

2. No puede existir ningún rastro de edema o inflamación a nivel de las ATM.

3. La oclusión o máxima intercuspidación de los dientes no debe interferir con taposición condilar, es decir, deberá coincidir con esta posición.

Consecuentemente con estas ideas Mc Honis (1986) define Relación Céntrica como:<La relación fisiológica de la mandíbula en relación con el maxilar y la base cranealcuando ambos cóndilos están correctamente relacionados a sus discos articulares y estecomplejo disco-cóndilo está estabilizado contra la inclinación posterior de la eminenciaarticular de la cavidad glenoidea>.

<Esta relación puede ocunir en dimensiones verticales diferentes de rotación antes decualquier movimiento de traslación>. Mc Honis (1989) fija 4 pautas definirivas acercade su criterio y observación al respecto:

I . La relación céntrica presenta el complejo cóndilo-disco en una posición asentada quepuede ser registrada.

2. La relación céntrica se considera como una posición bordeante que puede serrelacionada con el eje transverso mandibular.

3, La relación céntrica es una posición que comúnmente no es coincidente con lamáxima intercuspidación de los dientes.

4, La relación céntrica, cuando es coincidente con la máxima intercuspidación, sedenomina Oclusión en Relación Céntrica. Consecuentemente la Oclusión enRelación Céntrica tiene que presentar un aneglo de dientes que permita: La máximaintercuspidación cuando loicóndilos est¡ín ubicados en R.C.

Magaña (1980) por su parte hace la aseveración de que la Relación Céntrica cs unacondición ósea, árticular, neuro-muscular y ligamentosa que debe guardar estrictarelación fisiológica con los dientes. Señala también que la relación céntrica se presenta

por primera vez en la vida del individuo en el momento del nacimiento, cuando el infante

deglute por primera vez para establecer su comunicación con el medio exterior.

METODOS PARA CONSEGUIR LA RELACION CENTRICA

Una vez revisada la bibliografía existente se puede entrar a considerar algunos de los

métodos que han propuesto estos aulores para conseguir dicha posición.

Duranle el transcurso de los años, y desde que la prot'esión organizada fue consciente

de la importancia de las trayectorias mandibulares, se han venido ensayando distintas

técnicas y métodos para lograr estas posiciones e n forma adecuada. Al principio se utilizóun gran esfuerzo físico por parte del operador para intentar colocar la mandíbula en laposición más posterior. En otros momentos se habló de la utilización de drogas,

especialmente del tipo ataráxido, para así combinar la fuerza física del operador con poca

resistencia por parte del paciente. Inclusive algunos autores idearon aparatologíasespeciales con base en resortes y elásticos potentes, que colocados en la cabeza delpaciente y conectados con su mandíbula, pretendían de nuevo lograr dichas posicionesmandibulares posteriores.

Actualmente existe una completa reevaluación de estas ideas, y se sabe desde un puntode vista fisiológico y neurológico que el aspecto tundamental es tratar de combinar unestado emocional lo más estable posible con un buen estado de relajación muscular.Solamente consiguiendo estos dos objetivos, se puede pensar en lograr una posicióncorrecta de Relación Céntrica.

Los sistemas uti l izados actualmente para la consecución de la relación céntrica varíansi se trata de lograr una posición céntrica tentativa, en una etapa inicial de diagnóstico,para montaje de modelos de estudio o si se requiere conseguir la posición céntricadefinitiva, en el período terapeutico, donde se requiere gran exactitud, teniendo en cuentaque en dicha posición se efectuará el tratamiento definitivo.

Algunos de los sistemas utilizados son:

l. Técnica de Manipulación de la MandíbulaComo su nombre lo indica, esta técnica consiste en la manipulación de la mandíbula del

paciente por parte del operador, para llevarla a la posición de céntrica. Es una técnica quepuede dar muy buenos resultados siempre y cuando sea dominada con alta precisión porel operador.

Se han descrito divcrsos métodos para manipular la mandÍbula a céntrica; básicamentese pueden dividir en dos: el que utiliza una sola mano y el que utiliza ambas manos.

Para el primer método los pasos a seguir son:

L EI paciente debe estar sentado cómodamente,

2. Se trata de buscar un estado de relajación tanto físico como psicológico o €mocional.

3. Se explicaal pacientcelpr$edimientoque se va a realizarparaobtenersu colaboración.

lDE Neurofisiología de la Oclusíón Capítulo 6

4. El operador debe estar colocado de pie frente al paciente.

6' cuando el operador considere que ra mandíbura ha lregado a ra posición másposrerior, vaie ciecir cuancio ios cóñriiios están etecruanctb e¡lmo¡m¡nto-m rotaciónpuro sobre el eje posterior, se procetJe a ra toma de registros, colocando er materialescogido entre los dientes der paciente para rograr ralndentación necesaria.

Fig 67 Tccnic;r de manipuhción unimrnuar * t".:lilfr'" para rr consecución rru ra posición dc reración

La técnica que utiliza ambas manos ha sido descrira por peter Dawson ( | 977), con elnombre de lvlanipulación Bimanual, (Fig. 6g) enumerándose una seriL de lacroresindispensables para el éxito del procedimiento:

a) La manipulación debe efectuarse con las dos manos para rener un mayor control.b) El paciente debe encontrarse en posición supina con el mentón hacia atr¡ís y el cuello

esti rado.

c) La mandíbula no puede ser forzada porque se produciría un estado de tensión en elpdcienre que impediría su colaboración.

d) La localización del eje posrerior debe hacerse en una posición enrreabierra (sincontacto dentario) y sin ejercer presión.

Caútui9 ! Neurofisiología de Ia Oclusión 109

Fig. 68 Técnica de manipulación bimanual rjc h mundíbula para la consccución dc lu rclación céntrico,

La técnica se basa en la interrupción del paso de los estímulos propioceptoresresponsables del cierre habitual de la mandíbula, y en la introducción de una nueva scriede impulsos nerviosos que produzcan una posición más retruida. Esto se puede lograrevitando que los dientes entren en contacto, ya sea manualmente o con la ayuda de un rollode algodón colocado entre los dientes anteriores. Luego, mediante la manipulación de lamandíbula, efectuando pequeños arcos de ciene, se hará llegar a la posición miís retruida,Los pasos a seguir en esta técnica comprenden:

l, El pacicnte debe cstar colocado en posición supina con e[ mentón hacia arriba y elcuello estirado.

2. El operador, estando sentado detrás del paciente, debe mantener t'irmemente lacabeza de éste entre su caja torácica y su antebrazo, dé manera que al mover lamandíbula, la cabeza esté frrme.

3. Se colocan cuatro dedos de cada mano sobre el borde inferior de la mandlbula.asegurándose de que las puntas de los dedos estén en contacto directo con el huesomandibular, y los pulgares por encima de la sínfisis mentoneana. Esta colocación delos dedos permite manipular la mandíbula hacia atrás y aniba sin ejercer presiónsobre los tejidos blandos del cuello, lo que tensionaría al paciente.

4. Se empiezan a efectuar ligeros movimientos de apertura y cierre en tbrma de arcohasta sentir que la mandíbula rota libremente alrededor del eje condfleo' Estos arcosde movimiento deben ser cortos (de 2 a 3 mm) para evitar cualquier influenciamuscular que desplace los cóndilos. Igualmente debe evitarse todo contacto dentarioque produciría también una contracción muscular desviante.

ll0 Neurofisiología de la Oclustón Capítulo 6

5. Se debe intenogar en csre momcnto al paciente si hay algún tipo de dolor osensibilidad a nivel articular, si el paciente experimenra dolor, quiere decir que elcóndilo no ha llegado a la posición de céntricay se requiere una mayor relajación delpaciente. Se deben continuar efectuando los movimientos de rotación hasta observarun desplazamiento mayor hacia el fado sintomático. Para esto se recomiendaobservar la relación entre líneas medias superior e inferior. El desplazamiento de lamandíbula hacia el lado afectado se podrá comprobar observando la variación enesta relación (la línea media inferior se habrá desplazado hacia el lado afectado).

6. E¡r el nromento en que desaparezca la sintomatología y ta mandÍbula pueda moverselibremente alrededor del eje condfleo, se ejerce una presión retrusiva con lospulgares y una presión hacia aniba con los otros dedos colocados en el borde inferiorde la mandíbula.

7. Manteniendo la mandíbula firmemente para que los cóndilos no se salgan de raposición alcanzada, se va abriendo y cenando la mandíbula incremenlando el cienepoco a poco, de milímetro en milímetro hasta que se produzca el primer contacto. Nose debe dejar que la mandÍbula se desvíe del arco que se Ie hace describir. Braposición de contacto inicial con los cóndilos en su posición miís posterior es tallamadaposición de contacto retruido, por los aurores y sostenedores de esta técnica.

8. Se procede a tomar el registro.

Acájuega un papel importante la práctica y experiencia del operador, y aquellos queIa dominan aconsejan en un comienzo la utilización de otros métodos, hasta obtenerla destreza y habilidad necesarias para dominarla.

2. Rollos de algodón

El principio de esta técnica es similar al anterior. Consiste en hacer morder al paciente dosrollos de algodón colocados entre las arcadas a nivel de premolares y molares (Fig, 69), Elpaciente debe ejerccr presión sobe los algodones durante unos 20 minutos o media hora.

Fig. 69. Técnica de los rollos de algodón colocados enta l¡ arcadas para producir la rclajación muscular.

Esto permite intenumpir el propioceptivismo o la transmisión de los impulsos responsa-bles del cierre habitual evitando los contactos interoclusales. Al retirar los rollos de

"lco<Jón. se ha perdi<lo el patrón de cierre muscular habitual, y es posible llevar la

lrÍn¿iUrlo a uni posición más retruida mediante la manipulación' Esta técnica tiene el

iniont.ni.n,. de la dit lcultad de controlar la presión que ejerce el paciente sobre los

rollos de algodón'

3, Calibradores o EsPaciadores

Fig 70 Calibradorss o E\pilcii¡(lorus

Los pasos ¿t segulr son:

l . E, l pacienteseencuentrasentacloenlasi l laenunaposic iónlomáshor izontal posible.

pues esto tacilitará el Proceso.

Se lc dcbe concientizar acerca del procedimiento que se va a realizar'

Se le enseñan las l iíminas y se le hace sentir la dit 'crencia entre contactos dentarios y

conti.tcto a través de los espicilrJores. Se le explica que no tlebe protuir la mandíbula

cuanclo se le coloquen las lírminas, y que la presiÚn que ejerza sobre ellas debe ser

rnodcrada,,le rnunera quc cl operadorno Pueda retirarlas' pero sin hacer fuerza excesiva'

2 'Elestar l t l | . ís icoypsicolr ig icodelpacienrer leberáser|omásrelajadoposib|e '

3 'Seenlpiezircolocandounapr imeral i iminayselepidequecierre.(Fig.7|) .Sehacetleslizar cl cspaciador hucia adelante y luógo haciu atrásl se le interroga sobre la

presencia de ulgún c()ntacto en la partc poslerlor'

4.Sihayc()nt i rcrosP()stef iorEsañadaotra|r iminayasísucesivamentehastaquenoseevidencie conlacto cn la parte posterior'

5. Durante la coltrcación de los espnciadores. el opefaclor rlebe estar.controlando

Dermunen(ementeclc ierrcr je|a¡ l r i rndibu|aparaqueestanoasumaunírposic ión

ll2 Neurolisiología de la Oclu,sión Capítulo 6

Fig Tl Túcnica dc los c¡libradorcs para obtcncr la relación cúntric¡ r) Primer crlibr¿dor en posición.b) Se aumcnto cl númcro dc liíminas hmta quc no crista ningún contacto dentario

protruida unadelasformusdehacerloesprecisamentepedirlealpacientequedeslicehacia adelante y atrás cada vez que se coloque una nueva lámina.

otros autores recomiendan guiar el cierre de la mantJíbula colocando el dedo en elInentón y ejerciendo una ligera presión hacia abajo y atrás a medida que la mandíbula vaccrrando sobre los espaciadores, es decir, oponiéndose suavemente al cierre. También esirconsejable controlar la presencia de contactos posteriores con papel de articular o papelde plata (shim stock), Muchas.veces el paciente no está seguro de la presencia de dichosconiactos,

6. Desde la iniciación <Je la colocación de los espaciaclores, se debe explicar al pacienteque cualquier tipo de sintomatología, ya sea dolor, presión, tensión o cualquier signode molestia o fastidio que se presente a nivel de estructuras blandas de cara, cuello oespalda, lo haga notar señalando con sus dedos. La presencia de dolor es indicativo deque Ia mandíbula aún no está en céntrica, porque implica que hay una contracc¡ónmuscular atípica. Lo más común es que el paciente señale con su índice la direcciónde las frbras del pterigoideo externo en uno o ambos lados, dependiendo del problerna,

Ca|fnlo 6 Neurofrsiologítt de Ia Oclusión ll3

y es muy frecuente que esta sensación desaparezca después de un tiempo, cuando lamandíbula se encuentra en posición céntrica.

j. lJntvez que el paciente esté l ibre de sintomatologír, y que ha pasado un tiempoprudencial sin que aparezcan más contacto¡ posteriores, se puede proceder a la tomude los registros interoclusales.

El principio de acción de estos espaciadores es el mismo que en los métodos anteriores.

Lograr una neuro-mio-relajación del sistema Cnático mediante la interrupción de los

mecanismos neuromusculares responsables del cierre habitual de la mandÍbula.

A través de este sistema la m¡ndíbula empieza a ir sola hacia atrás sin necesidad de

manipulación por parte del opcrador, pues los espaciaclores colocados en los dientes

anteriores van a actuar no sólo disminuyenrJo el propioceptivismo, sino también como unplano inclinado que evita e[ desplazamiento anterior de la mandíbula. Podría decirse que

Dor este motivo constituye uno de los métodos más seguros. sobre todo cuando el operldorcarece de experiencia. Por esta razón es el método mds recomendado actual mente.

Sin embargo huy algunos casos en los que no puede uti l izarse este método, como en elcasode mordidas cruzadas o borde a borde, donde se hacc necesa¡io confeccionar un dcs-programador anterior en acrflico que permita el desplazlmiento posterior dc la nunrJltulu.

Una vez terminado el procedimiento de tomade registros, ul retirar los espaciatlores, esimportante verif ¡car tlos factt¡res:

a) Sedebehacercenar labocadelpacientemuylentamenteconlaayudadeloperador,y pedirle que se detengan al sentirel primer contacto dcntario y lo señale.

Este contacto debe anoturse para comparar postcriormente con el montaje

b) Se interroga al paciente sobre la presencia de sensación de presión a nivel de laarticulación. Esto indicará la presencia o no tle fluido inflamatorio en el interior dela cápsula.

4. Desprogramador de Dientes Anteriores

Fue introducido a la profesión porel doctor Peter Neff( t98 I ), basado en el llamadd <jigde Luccia> o <plano inclinado de Luccia> (1961), Es un dispositivo acríl ico que seconfecciona directamente en la boca del paciente y que tiene la lbrma de un planoinclinado (FiS. ?2). El principio de acción es el mismo qúe en los casos anteriores.Modificar el patrón existente de los estímulos que provienen de los dientes, cambiandola relación de los cóndilus con la eminencia y la fosa articular. Además produce unincrementg en la dimensión vertical. Lgs pasos a seguir para su elaboración son:

l. Se prepara acrÍlico de autopolimerización.

2. Se coloca la masa acnlrcs en boca, a nivel de los incisivos centrales superiores, y sepuede sostener en la parte inferior con una espdtula o un bajalengua, para darle la tbrmade plano inclinado.

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ll4 Neurofsiología de la Oclusión Capítulo g

AB

Fig. 72. Desprogramado¡ anrerior. a) Vista laterat. b) Vist¡ fronta,,

3. Se Ie pide al paciente que ciefre hasta que los incisivos centrales inferiores hagancontacto en la masa acrílica (o sobre la espátula si se está utilizando), pero cuidandoque no vaya a existir ningún contacto posterior, Para esro se debe guiar el ciene de Iamandíbula colocando el pulgar de una mano en el me ntón y el pulgar y el índice de laotra a nivel de los molares superiores de ambos lados, impidiendo así que el pacientepueda cenar en la partc posterior,

4, lvlientras el material alcanza su polimerización completa, se debe colocar y retiraralternadamente, cbn el objeto de evitar que la reacción cxotérmica, productó de esapolimerización, afecie la vitalidad del paquete vasculo-neryioso de los dientes,

5, una vez polimerizado el acrflico, se procede a marcar con lápiz las huellas del contactode los dos incisivos centrales inferiores. Todas las otras huellas presentes debentesgastarse, de manera que solo los incisivos centrales inferiores hagan contacto con

Fig. 73. Desprogramador ü¡terior (vista palatina). Se muestra la t¡ayectoria que debe ¡ccorrcr el incisivocentral inferior contra la caro p¡latina del desprogramado¡ duranrc las excu¡siones lateral y protrusiva de la

m¡ndíbula.

Collulo ty Neurofsiología de Ia Oclusión ll5

el desprogramador, Esto con el objeto de darle la mayor libertad de desplazamiento a

la mandíbula, tanto en scntido transversal como en sentido anteroposterior. (Fig. 73).

6. Se desgastan los excesos hasa dejar una superficie completamente plana en la paleposterior que permita no solo el deslizamiento posterior de la mandíbula, sino tambiénque proporcione una superficie para los deslizamientos excéntricos.

?. Ss coloca en boca y se controla con papel de articular, contactos en céntrica y

deslizamientos excéntricos. En estas trayectorias solo hacen contacto los dos centralesinferiores'

El tiempo que se va a utilizar este desprogramador varía según el caso a tratar y el

criterio del operador. Los registros interoclusales para montaje de modelos de estudio

oueden tomarse el mismo día de su confección, después de que el paciente ha mordido

rl d.rprogtamudor por un tiempo prudencial, o puede dejarse por varios días para uso

ngcturno, en caso de patología articular donde producirán resultados a corto plazo

mediante la eliminación del espasmo muscular y el dolor causado por la hiperactividad

de determinados grupos de músculos. La forma dc acción de estos aparatos, cuando existe

enfermedad oclusal, será estudiada más en detalle en el capítulo conespcndiente a

Patología Articular.

5.Placas Neuro-Mio-Relajantes o Reposicionadoras Mandibulares

Se tratarán en capítulo aparte.

6.Temporales Planos

Es un métodoque se utiliza en pacientes que van a ser rehabilitados, Consiste en aplanarlas superficies oclusales de las temporalizaciones posteriores para permitir que lamandíbula se desplace hacia atrás. Para que este método funcione, es necesario que se

haya logrado previamente una guía o ayuda anterior que evite el desplazamiento anteriorde ta mandíbula. No es un método muy recomendado pues en ocasiones requiere el usoprolongado de dichOs temporales que conlleva a efectos adversos especialmente en

relación con el periodonto,

7. Ajuste Oclusal

Aunque sc explicarán en detalle las técnicas del ajuste oclusal en capítulo aparte, esimportante mencionarlo acá como uno de los métodos para conseguir relación céntrica;de gran efectividad en algunos casos, requiere destreza y precisión por parte del operadorpara realizarlo co¡Tectamente.

Consta de dos pasos fundamentales:

L La consecución del acoplami€nto anterior'

2. El tallado selectivo para eliminar los contactos prematuros'que se presentan tanto en

céntrica como en excéntricas,

Forma de mantener la relación céntrica

una vez conseguida la céntrica en un paciente, lo importante para la salud del sistemaes mantenerla. La única forma de hacerlo es logrando una máxima estabilidad mandibula¡.La estabilidad mandibular depende de dos factores fundamenrales:

a) Guía anterior, guía incisiva o ayuda anterior.

consiste en el acoplamiento de los dientes anteriores y consta de una sobremordidahorizontal (sobrepaso de los incisivos superiores sobre los inferiores en el planohorizontal) y una sobremordidá vertical (sobrepaso de los incisivos superiores sobrelos inferiores en el plano vertical) necesarias para producir las desoclusionesdurante los movimientos excéntricos de la mandibula.

b) Paradores de cierre y estabilizador: Contactos a, b y c.

Son los tipos de contacto que deben establecerse en los dientes posteriores cuandola mandíbula se encuentra en Relación Céntrica y se efectúa la máximai nterc uspidación.

Como su nombre to indica, Ios paradores de ciene o manlenedores detienen el cierremandibular y los estabil izadores dan la estabil idad a la mandíbula una vez efectuado elciene. Los contactos A, B y C son los responsables de la estabil idad de la mandíbula ensentido iransversal.

La colocación exacta y función de estos contactos se estudiará en detalle en el capítulocorrespondiente a morfología, bajo el subtítulo de contactos interoclusales.

La consecución de estos dos factores es lo que se ha denominado Oclusión Orgánicau Oclusión Mutuamente Protegida, en la cual los dientes posteriores protegen a losanteriores en la posición de Relación Céntrica, mientras que en excéntricas los anterioresprotegen a los posteriores. Es decir, se obtiene la estabilidad mandibular necesaria paramantener la salud de todo el sistema masticatorio.

OCLUSION EN RELACION CENTRICA

+, ACOPLEANTERIOR

üESTABILIDAD MANDIBULAR

CaP[tulo 6 Neurofisiología de la Oclusión ll7

BIBLIOGRAFIA

Adams, S. H. and Zander, H. A. nFunctional tooth contacts in lateral and in centricOcclusiono. J. Am. Dent. A. Vol. 69, 1964.

Akert, K. and Hummel, P. <Anatomic and fisiologiedes limbischen system)). Hoffman-La Roche, Basel, 1963.

Ballard, C. F. .The facial musculature and anomalies dentoalveolar structureD. EuroD.Orth. ,137, 1951.

Beyron, H. L. "Characteristic offunctionally optimal occlusion and principles ofocclusalrehabil itationo. J. Am. Dent. A., Vol.48, 1954.

Castaño et al. <Protección anterior>. Tesis de grado, Universidad Javeriana, Bogotá,1981.

Celenza Frank. <The teory and clinical management of centric position. Centric Relationand Centric Relation Occlusion>. The Intemational Journal ol Periodontics ondRestorative Dentistry. N" 6, 63-86, 1984.

Cigrand, B. J, <Mandibular action: Its intluence on the entire system)), Dental Cosmos.Vol .48, N" 9, 1906.

Conclusiones XIV Seminario y primer <Congreso de Seminarios Odontológicos Lati-noamericanos>> (S.P.L.A.), I 980.

Corbin, K. B. and Hanison. *Function of the mesencephalic root of fifth cranial nerves>,J. of Neurophysiology, 1940.

Crispin, B. J. et al. <Effects of occlusal therapy on pantographic reproducibility ofmandibular border movementsD. J. of Prost. Dent. Vol. 40, N" I, 1978,

Dawson, P. E. Evaluation, Diagnosis and treatment of occlusal pmblems. The C. V.Mosby Company,1974.

Dawson Peter, <Optimon TMJ condyle position in clinical pr4cticeD. The Intemational.Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, N" 3, I l-32, 1985,

Dawson, P. E. Problemas oclusales. Ed. Mundi. Buenos Aires, Argentina, 19'17.

De Pietro, A. J. <Movimiento de Bennett>. Dental clinics of North America W. B.Saunders Phil, Penn, Nov., 1963,

De Pietro, A. J. "Mandibular Phisiology>. In Oral Rehabilitation, Max Kornfeld. MosbyCo., 1967.

Echeveni, E. et al. <El desplazamiento lateral y la pantografía>. Tesis de grado Univer-sidad Javeriana, Bogotá, 1981.

Echeverri, E. et al. <La pantognfía en niños>, Tesis de grado Universidad Javeriana,Bogotá,19E3.

Frohmann, B. S. <The application of psycotherapy to dental problemso. Dent. Cosmos,193 t .

))

llt Nwotiiologla de ln Oclusión Capltulo 6

(jrrrngcr, E. I l. <Centric Relation>. J. of prost. Denr. March, 1952.

Gilboc, D. ct ul. <centric relation as a treatment position>. J. of rhe prost, Dent. Vol. 50,N" 5, Nov., 1983,

Gilboc Dennis, <Posterior condylar displacement: proslhetic therapy>. J. p. D. vol. 49,N" 4, 549-53, t983.

Junkelson, et al, <Physiology of the stomatognathic sysrem), J. Am. De nt. A., 1953.

Johnsrone, D. ct al. <The feasibility ofpalpating rhe lateral pterigoid muscle>. J. ofprost.l)cnl, Vol,44, N" 3, 1980,

Kewllnrur[, Y. <Neuromuscular mechanisms of Jaw and tongue Moveme nt>. The J. of theArn, Dc¡lt, Ass, Vol, 62. N" 5. 1961.

Knwrutruru, Y. <Rccent concepls of the physiology of mastication>. In staple advancesItr oral biology, Vol, l, Academic Press, N. y., 1964.

Kownrnurn, Y. <Neurophysiologic backgrownd of occlusion>. J. priod,, 1967.

Kurlh, L. E. <The physiology of mandibular movement related to prosthodontio. NewYork State Dental Journal. Vol. 15, N" 6. 1949.

Kurth, L. E. <Mandibular movements in Masrication>. J. of rhe Am. Dent. Ass. vol. 29.N" t5, t942.

Kuhn, A. E. "Unbalanced Occlusion in occlusal rehabilitation>. J. prost. Dent. Jul-Agosto, 1964.

l.ong, J, H. <Locating centric relation with a leaf gauge>. <J. prost. Dent. Vol.29, N" 6,Junc, 1973.

l,uci¡, V, O, Modern Gnatholocial concepts, Saint Louis, The C. V. Mosby Co., 1961.

Luclo, V, O, <A technic for recording centric relation>. J. prost. Dent., 1964.

Mnrlfnez ross E. Oclusión. Vicova Ed. México, 1978.

Mortlnez Ross E. Disfunción iémporo-mandibular, Ediciones Monsenate Bogotá, 19g3.

McHonis H, William. <Centric relation: Defined, The Joumal of Gnathology>. Vol. 5,N0 1,5.21, tgg6,

McHonis, w, H. <oclusal r.M.J. Dysfunction - Resolution before reconstruction>>, J. ofEuropean Academy of Gnatology, 1974.

McHorris, w, H. oclusal waxing manual, Menphis Gnatologycar Academy of researchand Education. 1977. \

McHonis, W. H. <The conyle Disc Dilemo.Il¡ e Ji)urnalof Gnatologyyol.3, N" 1,3-¡6,| 9E4,

McLean, D,W. <Thephysiology ofmasricarion>, J. of theAm. Dent.Ass. Vol.27, N"2, I940.

ysl.¡amara, J. A. nNeuromuscular and skeletal adaptations to altered orofacial functiono.

<Craneofacial Growth series, the University of Michiganr, Ann Arbor, 1972.

Mc Neill Ch. The optimum temporomandibular joint condile position in clinical practice.

The lnt. Journal of Period, and Res¡, Denl. Vol. 5, 185.

Menel Charles. <The optimum temporomandibular joint condyle position in clinical

pñlctice). The intenvl Jountal of Periodontics and Restorative Dentistry. Yol, 6,

1985.

Neff, P. A. <Occlusion and function>. Georgetown Univ. School of Dent., Washington,

D.c. ,1975.

posselt, U. <The physiology of occlusion and rehabilitation)). D. A. Davis Co., 1962.

Ramüord, S. P. and Ash, M. M. oocclusiono, 2 Ed' Saunders, Phil ' I97l '

Scharer, P. <Occlusal interferences and mastication. An electromyographic study thesis>,

Rochester,1965.

Scheiner, C. <Pantográfica>. Roma, 163L En Sommervogel, C' S. J. Bibliografías.Bibliotheque de la Compagnie de Jesús. Tomo VII, Nueva Edición, Bélgica, 189ó.

Shil l ingburg, H. Hobo, S. and Whitsett, L. <Fundamentals of t ixed prosthodontics>Chicago, Quintessence Publ, Co., 1978.

Shore, N. A. <Occlusal Equilibration and Temporomandibular Joint Dysfunction>. J. B,Lippincott Co. Phil., 1959.

Seminario Odontológico Latinoamericano. Ciudad de México, 1980.

Sencherman, G. et al. <Manual de Neurofisiología de la Oclusión>' Tesis de grado, 1975'Universidad Javeriana, Bogotá.

Sicher, H. Oral anatomy.7 Ed. Saint Louis, Missouri, C. V. Mosby, 1980.

Stallard, H. "Oral rehabilitation and Occlusion>. University of California, 1972'

Standler, J. P. Caputo, A, A. and Ralph, J. P. <Stress transfer to the mandible duringanterior guidance and group function at centric movements)' J' of Prost. Dent.. l 979.

Stuart, C, E. <Oral rehabilitation and occlusionu, University of California, 1972.

Weinberger, B. W. northodontics, and historical review, its origin and evolution>. Vol.l, St. Louis. The C. V. Mosby Co., 1926.

, Will iamson. E. H. <Laminographic study of mandibular condyle position whenrecording centric relation>. The J. of Prost. Dent. Vol. 39, N" 5, 1978.

Williamson, E. H. et al. <Centric relation: A comparison of muscle determinedpossition and operator guidance>. J, Am. of Orth. Vol. 77, N" 2, Feb. 1980.

Posiciones yexcursiones excéntricas

iciados por el grupo gnatológico de Cal.i forniars de trazados pantográficos con el obieto deo solamente la dimensión de tiempó, sinoü¡e las cuales se efe¡túan los movímienrosla pantografía en relación con el ajuste de

Neurofsiologla de Ia Oclusión

i ii,, Uovltuln¡rTos IrE APERTUM y CTERRE.'ii se ha mencionado anteriormente que los mov¡mientos de los cónditos pueden ser de

"ry"ill]^":.* l:_1l1,1qiff. "side en tos aspectos diagnósticos, y es por esro que hoy

s6 pr€senta :l: ten

:n:¡a ma¡cada en todos los campos de Ia odonrologia para páfundi_

lrf tfiAS en esle caPltulo.

Fig.74. Movimienro de apnura y cierrc:

... A: Rotación pura sobre cl ejc te¡min¡l de rotación quc gcnerr el cspaciolibro ante¡ior. B. Sc inicio cl desplazomiento o tr¡slación del cóndilo pura conunuaf

la apertura. El ccnt¡o rotacional t¡mbién v¡ o cambia¡ su oosición.

il dos ripos:RotaciónyTrastación. se habíadichotambién que taroración pued..i..ruuo.-, por sí soJa

^1ientr,a.s que la traslación siempre va acompañada de un componente

j:: rotacional. Ahora bren, estos son los movimientos que se prcsentan en los aitos dei' ¡perura y ciene-dg.la mandíbula. Al iniciarse la apertura, desie la posición de Relación:.céntrica, los cóndilos ejecutuán un movimiento puro de rotación. La rotación esii simplemente el movimjenro de un cuerpo alrededor dé un eje, en esre caso el eje ierminalI de rotación, y cuando los cóndilos se encuentran en su poii.ión más posterior, superior

. y rud?T:.lrja.rotación pura se prod.ug¡ hasta que ri mandíbura tiega a ra'fosicion

'" postural Írsrologlca que-va a generar el llamado espacio libre. Hasla este momento semantrene et eJe terminal de ¡otación y el hecho de que exista una separación entre lassuperficies oclusales e incisales de los dientes se explica porque la mandíbula va lrazandosegmentos de círculo en relación con el centro de rotación del cóñdilo, que van

. aumentando en sentido postero-anterior, determinando que el valor del ,rpu.lo iibr. .n' la parte anterior sea tres veces mayor que er varor de I mismo en la pane posierior. Es muy: importante tenerlo en cuenta cuando se trate lo ref'erente a contactos prematuros,

,,1

122 Neurolisiología de la Octusión Capítulo 7

En el cierre, los cóndilos siguen su recorrido a la inversa y se dirigen hacia arriís, anibay afuera hasta Ia posición fisiológica postural, y luego roran hasra llegar a la relacióncéntrica,

MOVIMIENTOS DE TMBAJO Y NO TMBAJOcuando partiendo de una posición céntrica ra mandíbula se desliza hacia el lado

derecho, se encuentra que el cóndilo del mismo lado, dependiendo de su configuracióny la posición de su centro de rotación, puede dar lugar a un movimiento rotacio-nal puroo combinado con un ligero desplaeamiento lateral. Este cóndilo se denomina cónd¡lorotacional o cóndilo de Trabajo. En realidad los aurores nunca han esrado muvconvencidos de la posibilidad de existencia de un movimiento rotacional puro del cóndilódel lado de trabajo. Ellos creen que sistemáticamente esta rotación tiene que estaracompañada por algún componente de desplazamiento lateral.

A.su vez el cóndilo izquierdo se va a desplazar en una dirección hacia adelante, abajoy adentro, trazando un segmento de órbita, por lo que se ha denominado cónrtito deOrbitación o Cóndilo de Traslación o Cóndilo de no Trabajo.

TRABAJO NO TRABAJO

Fig 75, Movimiento de trabajo y no rrabajo.

Los movimientos que ejecutantstos cóndilos se han denominado a su vezMovimientode Trabajo y Movimiento de no Trabajo respeciivamente. (Fig. 75). Este movimientodenominado deNo Trabajo es el que tradicionalmente se ha conocido como (Movimien-to de Balanza>. sin embargo se ha cambiado esta terminologfa por no existir una fuentesemántica apropiada que justifique su uso,

Capítulo 7

Como estos movimientos se

desplazamiento lateral de todo

¡f ovimiento de Transtrusión.

Neurofisiología de Ia Oclusión y23

El cóndilo de rotación muy pocas veces efectúa un movimiento rotacional puro comoya se ha mencionado; generalmente se produce un movimiento combinado de romciónv lateralidad que puede tener componentes hacia aniba, abajo, atrás, adelante o encualquierotra dirección. Este desplazamiento lateral o combinado del cóndilo de rotaciónes lo que se hadenominadoMoyimiento de Bennett, Laterotrusión o Side Shift. (Fig. 76).Durante los primeros 4 mm. de movimiento anterior del cóndilo de traslación se producela mayor cantidadde desplazamiento lateral en elcóndilo de rotación. Este desplazamien-to lateral puede presentane de dos formas diferentes: una forma suave que va aumentandoen intensidad a medida que avanza el movimiento sin ninguna alteración brusca que esel Movimiento de Bennett Progresivo, o aquel movimiento que se inicia con un brincobrusco, para continuar luego el movimiento progresivo, que es el de nominado Movimien.tode Bennett Inmediato. Este movimiento inmediato en casi la totalidad de los casos estáasociado a estados patológicos de disfunción mandibular.

Arriba

t

üAbajo

efectúan conjuntamente hacia un mismo lado, esteel cuerpo de la mandíbula es lo que se ha llamado

t

ü

Adelante

Fig. 76, Posibles dircccioncs del cóndilo de ¡otación durante el movimiento de lateralidad.

124 Neurofisiología de la Oclusión Capítulo 7

Existen varias teorías acerca de la forma como las estructuras anatómicas determinanla cantidad de Benne(. Algunos autores consideran que este movimiento es el resultadode tensión en los ligamentos de la cápsula articular del cóndilo de rotación. Otros losconsideran como resultado de patrones estrictamente musculares. Al tiempo que elpterigoideo externo se contrae en el lado de traslación para llevar este cóndilo hacia la| ínea media, el cóndilo de rotación se mueve hacia afuera hasta que la tensión en la cápsulaarticular termina. El Bennett tiende a aumentar en relación con el grado de mutilación odeterioro que presente la oclusión. Las personas jóvenes con buena oclusión muestranpoco o ningún Bennet inmediato.

A medida que se pierden dientes posteriores, y los remanentes se inclinan mesialmente(especialmente los segundos molares), algunas cúspides se convierten en factoresdesencadenantes de problemas oclusales y se puede iniciar un bruxismo al introducirpalancas desfavorables que hacen que los músculos ejerzan fuerzas indebidas en laarticulación témporo-mandibular, produciendo de tal forma tensión a nivel de lascápsulas articulares. En un buen número de casos el Bennett inmediato se va a presentaren conjunto con un contacto en el lado de no trabajo, considerado como el contacto máspatológico. Por esta razón el movimiento de Bennett inmediato está siendo consideradocomo un movimiento patológico que tiende a tlesaparecer a medida que se va solucionan-do el estado de patosis del paciente, como se ha podido comprobar a partir de experimen-los realizatlos con pantografía.

Fig 77 Movimiento de mediotrusión: las flechas;1":';;,1".,:tf..tón hacia abajo, adelante, y adentro del

Refiriéndose al movimiento de Bennett, Shore (1959) considera que en los movimien'tos laterales de la mandíbula se desanollan patrones musculares asimétricos en cada lado.En el lado de balanza (lado de no trabajo), el pterigoideo externo se contrae y simultánea-mente los elevadores del mismo lado se contraen ligeramente para prevenir que lamandÍbula descienda. En el otro'lado las partes retractoras contralaterales de los músculos

CaPrul! J Neurofsiologla de Ia Oclusión 125

elevadores mantienen el cóndilo en una relativa posición fija para prevenir el movimienroanterior. Sin embargo el cóndilo rota y se desplaza medialmente y esta es la base del¡ovimiento de Bennett que se sucede a través de la fosa glenoidea en sentido medio lateral.

El cóndilo de orbitación por su parte va a realizar un movimiento que se ha denominadoMediotrusión, porque se dirige hacia la lfuea media (Fig, 7?). Entonces, Ios doscomponentes de ese movimiento de transtrusión van a ser la laterotrusión y la mediotrusiónque, como se dijo anteriormente, son de gran importancia puesto que es allí donde se vaa detectar la gran mayoría de contactos del lado de no trabajo que son los más deletéreosy más destructores desde el punto de vista periodontal.

Los movimientos laterales derecho e izquierdo de la mandíbula, cuando se realizanhasta lograr un contacto dentario superior e inferior, producen lo que se ha llamadoMovimiento de Lateralidad Intrabordeante, que es un movimiento muy corto, de unos/ mm. partiendo de Relación Céntrica. Se le ha denominado también Movimientofisiológico y se considera de gran importancia porque es en esta área donde se ubican losmovimientos fisiológicos.

A) scñara ra dirccción dcr cónr," r.t"lli; ?itTlTiT i'H$.*. ros caninos se hacen cargo dc tadesoclusión B) Señal¡ el contacto en caninos micntras los poseriores desocluyen.

Igualmente pucde presentane patologfa, especialmente loque se relaciona con bruxismoo rechinamiento de los dientes. Cuando el movimiento de lateralidad va más allá de estelímite, de manera que los dientes inferiores sobrepasan a los superiores, se producirá loque se denomina Movimiento de Lateralidad Límite, Bordeante o Extremo.

Las posiciones de contacto dentario que asumen las arcadas al realizar estos movimien-tos de lateralidad intrabordeantes se han denominado Posición de Trab4io y Posición deNo Trabajo, para los lados de trabajo y no trabajo rcspectivamente. Se ha discutido

A

B

126 Neurofsiología de Ia Oclusión Capírulo.¡

mucho cuáles son los contactos que en realidad deben presentarse en dichas posicionesy se han presentado tantas soluciones como escuelas de oclusión existen. La mayoría deellas están de acuerdo en que en el lado de no trabajo no debe existir normalmente ningúncontacto, en tanto que en el lado de trabajo, el ideal es que sólo haya contacto entre loscaninos. Es lo que se ha llamado Desoclusión canina, que se estudiará en detalle másadelante. (Fig. 78).

Vale la pena mencionar que Desoclusión significa no contacto. El término Desoclusióncanina está mal utilizado ya que quiere significar precisamente el deslizamiento, siempreen contacto, del canino inferior sobre la concavidad palatina del canino superior, paraproducir la desoclusión de los dientes posteriores. El término corecto sería entoncesFunslón canina. cabe recordar nuevamente que los contactos en el lado de no trabajo seconsideran los más deletéreos, y a ellos se asocia gran parte de la sintomatología presentea nivel del sistema gnático.

Fig 79. Movimiento Protrusivo: l¡s cóndilos se dirigeo hacio ade¡ante y obajo. Los dicntes antcrionsasusrn los coolactos

MOVIMIENTOS DE PROTRUSION Y RETRUSIONSe denomina Movimiento de Protrusión al movimiento que realiza la mandíbula

cuando los cóndilos se deslizan desde la posición de relación céntrica hacia adelante yabajo hasta encontrar un contacto dentarió anterior de borde a borde. (Fig. 79). En estemomento se producirá el Movimiento Protrusivo Intrabordeante, obteniéndose laPosición de Protnsión. En dicha posición, los bordes incisivos de Ios dientes superiorue inferiores se encuentran en contacto, y no debe existir normalmente ningún contacto enla parte posterior.

El movimiento de protrusión pudde continuar, y los dientes inferiores van a sobrepasara los superiores, produciéndose el Movimiento Protnsivo Exlremo.

cuando los cóndilos realizan el reconido inveno hasta volver a relación céntrica, sedenomina movimiento de retrusión,

por lo general el movimiento de protrusión no se da como movimiento puro. Lo más

Fnmún es encontrar que se combina con un movimiento lateral, por lo que se habla de

frovimientorrotrusivotateral oMovimiento Anterolateral, oLateroprotrusivo'

|. La posrción inicial que cónesponde a la relación céntrica'

2. Los tipos de movimientos: rotación y traslación'

3. La dirección de los movimientos y el plano en el cual ellos se realizan' (horizontal'-'

irontul o sagital). Esto es impofante porque cada cúspide o superficie oclusal tiene

planos variables.

4. El grado de movimiento y su relación con las superficies oclusales, (La mayoría de los'

lno-uirirntot mandibulares se producen con grados de apertura mínimos).

J. El significado clínico de estos movimientos (que varía de un individuo a otro).

MOVINIIENTOS LIMITE Y POSICIONES DE LA MANDIBULA

nCclsrnluos EN RELAcIoN coN Los PLANoS DE RoTACIoN

Losmovimientosyposic ionesdelamandíbulahansidoregistradosparasuestudioenformas diagramáticas con respecto a los tres planos o ejes de rotación de los cóndilos'

EB

Fig.80.A)BicuspoidedcPossc| t (d iagfamaorigina|) .B)E|diagramaexpl icaendetal lc latrayector iade[incisivo inferio¡ en presencia dc ¡nterfcincias ociusales y en auscncia dc ellas' cs decir, cuando coinciden la

OD y lo RC y cuando no coincidcn (árca superior dcl bicuspoidc dc Possclt) '-=

128 Neurofisiología de Ia Oclusión Capltulo 7

En relación con el Plano sagital, posselt diseñó una figura masiva que asume la formade un bicúspide y que se ha denorninado <Bicúspoide de posselt>r dondé se puede registrarla trayectoria del punto incisivo al efectuane los movimientos y posicionei mandib-ularesdesde un punto de visra sagital. (Fig. 80).

RC Representa la posición de relación céntrica.

OD Es la oclusión dentaría.

La trayectoria RC-OD representa el deslizamiento en céntrica.

Desde la posición de RC, los cóndilos pueden ejecutarun movimienro rotacional puro hastallegara Ia posición terminalde bisagra (B) quees laposición límite hastadonde eleje terminalde rotación (C) permanece estacionario. Este movimiento (Rc.B) se ha denominado<Movimie ntode BisagraTerminal>, que generaeldenominado <Espacio Libre Interoclusal>¡.

si la mandÍbula continúa el movimiento de apertura hasta el punto E (aperturaMáxima), el eje de rotación cambiará su localización en sentido deicendente'y estaráubicado aproximadamente en el punto D, ligeramente por detrás del agujero áentarioinferior, y el cóndilo ejecurará un movimienro de traslación hacia abájó y adelanre,combinado con el.movimiento de rotación.

P representa la protrusión máxima.

La trayectoria P-oD representa el reconido de ra mandíbula desde la máximaintercuspidación hasta la protrusión total, cuando los dientes permanecen en contacto, yla forma que tome este trayecto dependerá de las relaciones oclusales de los dientes enambos arcos.

El punto F vendría a representar la posición l'isiológica postural (cuando Ia RC y la oDno coinciden).

con respecto al Plano Horizontal, los movimientos lfmite y posiciones del punroincisivo se pueden registrar en otra figura diagramada por Gysi, Ilamada Arco Góiico o

P

Fig.8l. Arco gótico.o.rr¡zo de Gysi(ver erplicación cn el texro).

a,-43:-

--)t- ,' - ,

r- /a.._f

Truo de Gysi. En este plano se registran los movimientos límite de lateralidad y

protrusión' (Fie.8l)'

El punto RC conesponde a la relación céntrica, llamada también la Punta de Flecha en

el Plano de Gysi, y el punto OD corresponde a la oclusión dentaria,

Fig. 82. Registro de los movimientos ma¡dibulo¡es en un plono frontol.

Cuando el maxilar se mueve en excursiones laterales, ya sea al lado derecho o izquierdode la arcada, el punto incisivo registra la línea RCI o RC-D. I y D conesponden a lasposiciones de lateralidad máximas derecha e izquierda o posiciones límite de lateralidad.A partir de D o I, la mandíbula se puede mover hacia adelante y hacia la línea media hastael punto Pque conesponde al movimiento límite de protrusión. La posición borde a bordevendría a registrarse en el punto B,

La superficie M (zona rayada) conesponde aproximadamente a la región de actuacióndurante las etapas iniciales de Ia masticación y se extrende hasta el contacto del bordeincisivo. La superficie M (negra) conesponde aproximadamente a la región de actuacióndurante las últimas etapas de la masticación.

El movimiento de lateralidad en el plano horizontal puede presentar un componente deretrusión o de protrusión o simplemente puede presentarse el movimiento lateral puro(aunque es muy raro).

En el Plano Frontal, el cóndilo que gira puéde moverse |ateralmente o hacia afuera,lateralmente y hacia arriba o lateralmente y hacia abajo'

Aunque la mayoría de los movimientos se describan mejor en los planos sagital yhorizontal, en el ptano frontal se registran en forma clara la función masticatoria y elbruxismo. [.os patrones de movimiento en el planO frontal tienen muchas variacionesdependiendo del üpo de relación oclusal. En sujetos con movimientos no resttingidos, elregistro del reconido del punto incisivo del maxilar inferior en el plano frontal, duranteel ciclo masticatorio, toma la forma de un óvalo amplio y uniforme. (Fig. 82)'

l3ll Neurofisiología de la Oclusión Copítulo 7

BIBLIOGRAFIA

Adams, S. H. and Zander, H, A. uFunctional toorh contacrs in lateral and in centricocclusionD. J. Am. Dent. A. Vol.69, 1964.

Akert, K. and Hummel, P. (Anatomic and Fisiologiedes limbischen sysrems>. Hoffman- LaRoche. Basel. 1963.

Ballard, c. F. nThe facial musculalure and anomalies dentoalveolarstructure), Europ. orth,,¡37, r95r,

Bennett, N. G. A contribution to the study of the movements of the mandible. proc. Roy soc.Med, London. Vol. l. Odonto Section.

Beyron, H. L. nCharacteristic offunctionally optimal occlusion and principles ofocclusalrehabil itation". J. Am. Dent. A., Vol.48, 1954.

Castaño et al. uProtección anterior>. Tesis de grado, Universidad Javeriana, Bogotá, 198 |.

ligr¡nd, B. J. "lvlandibular action: Its influence on the entire system>. Dental cosmos, vol.48, N" 9, 1906.

Corbin, K. B. and Hanison. nFuncrion ofthe mesencephalic root offifth cranial nerves>, J.of Neurophysiology, 1940.

Crispin, B. J. et al. <Effects ofocclusal therapy on panrographic reproducibiliry ofmandibula¡border movements>. J. of Prost. Dent. Vol. 40, N" I , I 978.

Dawson, P. E, Evaluation, Diagnosis and treatment of occlusal problems. TheC, V. Mosbycompany,1974.

Dawson, P. E, Problemas oclusales, Ed. Mundi. Buenos Aires, Argentina 1977.

De Pietro, A. J. <<Movimiento de Be nnetb¡. Dentalclinics of North AmericaW. B. SaundersPhil, Penn, Nov., 1963.

De Pietro, A. J. "MandibularPhisiology>. In OralRehabilitation Max Kornfeld.Mosby Co.,t967.

Echeveni, E. et al. <Eldesplazamiento lateraly la pantografía>. Tesis de grado UniversidadJaveriana, Bogotá, 1 98 1 .

Echeveni, E. etal. <<Lapantografíaen niños>. Tesis de grado, UniversidadJaveriana, Bogotá,r983.

Frohmann, B. S. <The application ofpsycorherapy todental problems. Dent. cosmos, I 93 l.

Granger, E. R. <Centric relationu.fiof Prost. Dent. March, 1952.

Gilboe, D. et al. <Centric relation as a treatment position>. J. of the Prost. Dcnt. Vol.50, No.5,Nov.1983,

Gysi, A, Beitrag Zum artikulations problem Berlin, 1908.

Cafítulo 1 Neurofisiología de Ia Oclusión l3l

Jankelson, et al. <Physiology of the stomatognathic system>. J. Am. Denr. A., 1953,

Johnstone, D. et al, "The feasibility of palpating the lateral pterigoid muscle>. J. of prost.Dent. Vol.44, N" 3, 1980.

Kawamura, Y. <Neuromuscular mechanims of Jaw and tonque movement>, The J. of theAm. Dent. Ass., Vol.62, No. 5, 1961.

Kawamura, Y. <Recent concepts of the physiology of mastication>. In Staple advancesin oral biology, Vol. l, Academic press, N. Y., 1964.

Kawamura, Y. "Neurophysiologic backgrownd of occlusion>. J, Period., I967.

Kurth, L. E. <The physiology of mandibular movement related to prosthodontia)), NewYork State Dental Journal. Vol. I5, N" 6, 1949.

Kurth, L. E. <Manbidular movements in Mastication>. J. of the Am. Dent. Ass. Vol. 29,N" 15, 1942.

Kahan A. E. <Unbalanced occlusion in occlusal rehabilitation>. J Prost. Dent. Jul-Agosto, 1964.

Long, J. H. <Locating centric relation with a leaf gague>, J. Prost. Dent. Vol. 29, N" 6,June,1973.

Lucia, V. O. Modern Gnatholocial concepts, Saint Louis, The C. V. Mosby Co., 1961.

Lucia, V. O. <A technic for recording centric relation>. J. Prost. Dent., 1964.

Martínez Ross E. Oclusión. Vicova. Ed. México, 1978,

Martínez Ross E. Disfunción témporo-mandibular, Ediciones Monsenate Bogotá, 1983.

McHonis, W. H. <Oclusal T. M. I. Dysfunction - Resolution before reconstructionD. J.of European Academy of Gnatology, 1974.

McHonis, W. H. Oclusal waxing manual, Menphis Gnathologycal Academy of researchand Education, 1977.

Mclean, D. W. "The Physiology of mastication>. J. of the Am. Dent. Ass. Vol, 27, N'2,r 940.

McNamara, J. A. <Neuromuscular and skeletal adaptations to altered orofacial function>,Craneofacial Growth series, the University of Michigan, Ann Arbor, 1972.

Neff, P. A. <Occlusion and function>. Georgetown Univ. School of Dent., 1975.

Poseelt, U. <The physiology of occlusion and rehabil itation>, D. A. Davis Co., 1962'

Ramfjord, S. P. antl Ash, M, M. <Occlusion'r, 2 Ed Saunders, Phil, 1971.

Scharer. P. <Occlusul intcrfcrcnr:cs und nt¡sticotion, An elcctromyographic study thesis>,Rochcslcr. l9(r5.

132 Neurofsiología de la Oclusión Capítulo 7

scieiner, c. <Pantográfica)), Roma, 1631. En sommer vogel, c. S. J. Bibliografías.Bibliorheque de Ia compagnie de Jesús. Tomo VIL Nuevi Edición. Bélgica, ig9e.

shillingnburg, H, Hobo, S. and whirseu, L, <Fundamenrars of fixed prosthodontics>.Chicago, Quinressence publ. Co,, 197g.

Jhore, N' A. nocclusal Equilibration and remporomandibular Joint Dysf'unction>. J. B.Lippincou Co, Phil., 1959.

Seminario Odontológico Latinoamericano. Ciudad de México. 19g0.

sencherman, G. er al. <Manual de Neurosifiologfa de la oclusión>. Tesis de grado, 1975,Universidad Javeriana, Bogotá.

Stallard, H. <oral Rehabilitation and occrusion>. universiry of california, 1972.Standle¡, J' P. caputo, A. A. and Ralph, J. p. <Srress rransfer ro the mandibre during

anterior guidance and group function at centric movements>. J. ofprost. Dent. l9?9.stuart, c. E. <oral Rehabil itation and occlusion>. universiry of California. 1972.Weinberger. B. W. uOrthodontics, and historical review, its origin and evolution>. Vol.

l, St. Louis. The C. V, Mosby Co., 1926.

wil l iomson, E. H. <Laminographic study of mandibular condyte position when recordingccntric relation>. The J. of Prost., Dent. Vol. 39, N" S, l9Zg.

williamson, E. H, er al. <centric relation: A comparison of muscle determined possitionand operator guidance>. J. Am. ofOrth. Vol. 77, N" 2, Feb. 19g0.

Placas o Férulas Oclusales

oclusales hechas en vulcanita'

tt*, ,rurofitrorotto Ot ,o Or,utr,n ,or.,r,o,

En este texto se tratarán excrusivamente ras pracas en céntrica debido a que, segúncriterio de los autores, estas referencias resurtan ser ras más funcionares desdl ei puntode vista clínico. Los autores no-c-onsideran que er uso de ptacos protruriva, ¡urtiñq* ro,riesgos que se pueden coner,.Mc Honis (iggg) menciona ra tendencia de fibrosis delmúsculo pterigoideo externo at permanecer contraídos permanentemente por períodos de6 semanas, o la posiblidadde creación de tejido fibroso en er espacio retrodiscar debidoa que éste tiende a llenarse de sangre cuando la cabeza condilar se mantiene hacia adelantepor prolongado tiempo. También shelhas y coraboradores (19g9) r,un,nrn.ioiu¿o r^necrosis avasculares en estos casos,

Las placas en céntrica, de acuerdo con ros contactos que se hagan sobre eilas y deacuerdo.asu función, se pueden dividirenpracas reposicionaior., opiu.*n,rntene¿oras.Si bien los pasos que se siguen para su confección son diferentes una vez terminadas, raplaca que se obtiene es la misma. En ra.praca reposicionadora se deben cumfiir.i"n",

:::f:nlg:ll lrecisemente reposicionar la mandíbula en céntrica un,r, i, propor_c¡onar tos contactos que permitan mantenef esta posjción.

La placa reposicionadora se utiriza en ra etapa de resorución de los problemas ocrusaresy la placa mantenedora se utiriza en ras faies finares cuando ya está posicionada ramandíbula, Por esta razón puede confeccionarse en una sola cita.

_ Las placas se pueden confeccionar en acrflico o combinando acetatos con acríricos.Recubre las superficies oclusares de premorares y morares superiores y ras..r., p.tutin.,de los dientes anteriores' De esta forma intemrmie el propioceptivismo proou.ia'olo, to,contactos inreroclusales habituares y actúa.oro piunó incrlnado, permitieioo que ramandíbula se posicione en céntrica.

. Las placas deben proveer una superficie ocrusar idear para ras cúspides de soporteinferiores y una superficie,desoclusiva ideal para toi ¡or¿es incisales de los anterioresinferiores durante los movimientos excénrricos.

_ se confeccionan por ro general en er maxirar superior porque resurtan más cómodaspara el paciente, la retención-es mejor, evita ra ¡nitacion dó ra rengua y.n.uro, o"pacientes muy sensibles se re pueáe dar forma á. h.rru¿uru, rolur'ru--ná.. .uriimperceprible.

Las placas, asÍ como cuarquier dispositivo que se corcque inteiocrusarmente, produceaumento de dimensión'verticar, Hasta hace,iocos años, er aumento en ra DimensiónVerticat en u n pacie nte se consi deraba d, ;r;;;;;f ;;;' ;;ü, #;,"ir#, .r,"

CaPltulo t Neurofisiología de Ia Oclusión l3S

rendía a producir episodios bruxísticos. (Vcr capítulo de Dimensión Vertical). Sin

embargo las placas siempre y cuando sean hechas teniendo en cuenta los límites

Íisiológicos del paciente, en vez de producir disturbios, I'avorecen la normalización deproblemas musculares. Nakamura y colaboradores ( I 988) al hablar sobre los efectos de

ios cambios en la dimensión vertical, comparándolos con la actividad muscular y

refiriéndose concretamente a las placas, dicen: <Las guardas o artefactos oclusales

oucden ser útiles en el tratamiento de Pacientes con síndrome doloroso-disfuncional

miofacial. Los resultados de esie estudio indican que existe una posibilidad muy fuerte

de que las placas oclusales puedan obtener una Relajación muscular al disminuir la

actividad dó los músculos de ciene mandibular, como resultado del aumento de la

longitud musculao>'

Las rclaciones entre longitud de la fibra muscular y habilidad para generar fuerza han

sido estudiadas por varios investigadores, algUnos específicamente en maseteros y

Fmporales humanos (Manns et al, 1988, Manns y Spleng, 1977, Manns et al, 1979,

Manns y Miralles, 1986) y todos conoboran lo exPuesto anteriormente.

Las funciones de las placas neuro-mio-relajantes se han enumerado así:

l) Eliminar espasmos musculares que dificultan la obtención de un registro de relación

céntrica preciso, necesario para el montaje de modelos de estudio, para casos de ajusteoclusal o restauración.

2) Aliviar los síntomas del síndrome disfuncional de la articulación témporo-mandibular,que será descrito m¡ís adelante, e inducir relajación muscular.

3) Proteger los dientes de los desgastes excesivos producidos por los episodios de

Bruxismo que se exacerban en épocas de tensión emocional. Esto es de particularimportancia en dientes afectados periodonmlmente'

4) Ayudar en el diagnóstico difere ncial con otras alteraciones que simulan el síndromedisfuncional de la articulación témporo-mandibular

5) Colaborar para un mejor éxito en tratamientos de Ortodoncia. Periodoncia o CirugíaOrtognótica.

ó) Proporcionar una mayor exactitud en el procedimiento de toma de registrospantográficos y estereográfi cos.

La confección de estas placas incluye los siguientes pasos:

L se toma una impresión superior y se hace el vaciado respectivo en yeso piedra, para

obtener un modelo.

2. Se marca con lápiz en el modelo la extensión que tendrá la placa.

Por lo general esta recubre las superficies oclusales de molares y premolareS, exten-diéndose I o 2 mm. hacia la cara vestibular para permitirsu retención, y en la parte anteriorse extiende hasta el borde incisal de los incisivos y caninos, o también puede extendersehacia vestibular si se requicrc mayor retención. (f lg. 83)'

136 Neurofsiglogia de ta Oclusión

Fig, g3, plam reposicionadora: extensjón sobre el modelo.

3, Se toma una lámina drar vacfo.

--"'-- ' :aceratoyseconfeccionarapracamedianreunaparatodesucción

; ;:;:H;oJ:::.''t""0" ra rínea marcada previamenre con ¡ápiz sobre er modero.

6. Se retira y se hacen r

; ; *.5;*::' :'"':"i::ffi ::il:H::i: :i''ff :'"1

pa I a ti n a v en I as s upern ci es

¡5¡11i1' N,'iiü;ffi:,íff ::ff :llii ;ll:1']:'J': iTite un desprogramador,

completo o también durrnte unu, 3 d-;ñ;:. ffi:iot; *i, tt boca durinte un dra

' :Lff,?:'il:fi,il:i:f,.^r,la hacer.et rebaseposrerior. (Fig. 86). Elpacíenre ya se:ll"..;l*i:1,*lljj.,#11ffi ,?Llf ü::il.,[ffilnlllii1,":,i:,"m*:

Capfiulo I

Fro E4. Placa reposicionadora: primera vetapa: Tope acrítico ante¡ior donde

¡nc¡srvos cenrales inferiorcs.se señalan Ios conlactos de los

Fig. 85 Placa rcposicionidora. Scgu¡da etapa: tope de canino r caninlos seis dientes a¡teriores int"¡or*]l

donde se señ¡ren ros conracros de

i^r¡,^. l¡

138 Neurofisiología de Ia Oclusió¡t Capltulo g

10. se retira la placa y se marcan los contactos de los vértices de las cúspides de soponeinferiores. se desgastan los excesos, de manera que quede una superficie plana dbndesólo contactan las cúspides vestibulares inf'eriores.

I l. Se coloca nuevamente en boca y se rectifican los contactos en céntrica (cúspides desoporte inf'erior) y las desoclusiones excéntricas (función de caninos en lateralidadese incisivos en protrusiva). Si existe alguna interferenci¡ debe ser removida en esremomento.

l2.Se procede al pulimento final, cuidando que no se vayan a desgastar los contactoslogrados.

Es importante mencíonar que una vez realizado el rebase posterior de la placa, sesuspende toda posibilidad de que la mandfbula vaya a una posición más superior. puedeir más atrás por la superficie plana posterior, pero no más hacia aniba.

Si se sospecha que la mandÍbula aún puede asumir una posición más superior, se debeproceder a disminuir los contactos posteriores, lo cual debe hace¡se en los controlespostenores.

Como se mencionó anteriormente existen infinidad de técnicas para la elaboración deIas placas. Algunos autores recomiendan hacerlas en el labbratorio, sobre modelosmontados en un articulador. otros utilizan acrflico de termocurado y otros la confeccio-nan en boca, en una sola cita, colocando primero los segmentos posteriorcs, La técnicaque aquí se ha enunciado tiene la ventaja de lograr la máxima relajación posible antes decolocar los rebases posteriores, permitiendo que el cóndilo asuma su máxima superiori-dad dentro de la cavidad glenoidea,

Es importante tener en cuenta que para mayor comodidad del paciente, sobre todo enaquellos casos donde la placa debe usarse tanto de día como de noche, se debeconfeccionar con el menor espesor posible, es decir, se trata de ¡ncrementar al mínimoposible la dimensión vertical.

La diferenciación entre placas reposicionadoras y mantenedoras no es arbitraria y tienesu fundamento científico sustentado ampliamente en la literatura ex¡stente. De acuerdocon Kawazoe (19E0) y Dawson (1977) el uso de placas ayuda a eliminar contacros ointerferencias oclusales, obteniendo una relación armónica entre oclusión, articulacionestémporo'mandibulares y el sistema neuro-muscular. Tal vez los tres músculos másimportantes en estc sistemancuro-muscular, son los temporales, maseteros y pterigoideosinternos, especialmente si se tiene en cuenta que los episodios de apretamiento orechinamiento de los dientes se efecqian a expensas de los dos últimos. De acuerdo conlas investigacionesde williamson (1980)durante el ascenso mandibular, antes del primercontacto de dientes posteriores, el músculo más activo es el temporal; una vez se produccese primer contacto de posteriores, (premolares y/o molares) los maseteros y pterigoideosinternos aumentan sustancialmente su actividad.

CaPítulo 8 Neurofisiología de la Octusión 139

En investigaciones efectuadas en pacientes normales, Wood y Colaboradores (1982)'

rrles Meyei y col. (1985), y Miralles y col. (1987) demostraron que durante el

l"rutumi.nfo táximo sobre el sector posteriorde una placa maxilar completa' sc aumentó

iiiotio..nt. la acrividad del masetero, comparándolo con el mismo apretamiento stn

placa'

por orra parte hay varios autores, Moini et al (19E0), Cox y col' (1983) y Manns et al

f tqgslqu.i¡anOembsrradounadisminución significativade la actividad electromiográfica

ul urot uno placa de contacto anterior solamente'

En un esrudio hecho por ITO y colaboradores (1986)basándose en la tecnología del

Replicador Gnático de Lundeen y colaboradores (1982), comPararon 5 clases diferentes

ar'ptuaor oclusales y encontraron que morder Sobre una placa con contacto anterior

inilur.n,., t'ue el sistema más efeciivo para lograr la mayor superioridad del cóndilo'

Finalmente, se podría agregar lo investigado por el grupo de Manns y colaboradores

tlglSl so¡re el papel quejuegan los dientes anteriores durante la etapa reposicionadora,

i i ,uoi .onrrituye uno cle los principios básicos de l¡ Oclusión Orgínica o mutuamente

p,oregioa,yquemencionaquel-osdientesanter iores,apesardesusdesventajas

"r.áiir^

y anatómicas, protegen a los dienres posreriores, en movimienros y posiciones

,ir¿ntriror. lu.xplicación se b-asa en el hecho de que los ntecano-receptores periodontales

áe los rJientes anieriores, con una gran densiclacl y un factor desencadenante (punto

io,iliol r..ono-sensirivo bajo, ejercen una mayor reatroalimentación inhibitoria del

lontroi reflejo, sobre la *ugnituO Ot la fuerza de ciene, desanollada por los músculos

elevadores. Ésto podría.*pÍc* los menores valores de la tuerza máxima de ciene que

se han regislradoprecisamente a nivel de estos dientes antcriores'

Igualmente las investigaciones de Will iamson y col' (1980) sobre acoplamiento de

die"ntes anteriores utitizandoplacas, conoboran la importancia de lograrestas desoclusiones

idrol* o r*prnsas de los diintes anteriores. Williamson y col. ( 1980) demuestran cómo

al perderse el contacto entre premolares y molares en los movimicntos excéntriqgs

disminuye considerablemente ü actividad electromiográfica de los músculos masetero

y pterigóideo interno (ver capítulo de dientes anteriores)'

Las placas reposicionadoras y mantenedoras pueden utilizarse por períodos variables

de tiempo depindiendo de cada caso particular. La placa reposicionadora, una vez

finalizaáa y si el paciente está realmente in céntrica y libre de sintomatología, sirve como

placa mantenedora'

La placa mantenedora puede utilizarse de por vida en aquellos casos de pacientes con

bruxomanía crónica noctufna, siempre y cuando se controle en forma permanente.

Igualmente la placa noctura pemanente. puetle usarse para casos de pacientes que

áqr¡.*" trah;iento de restaúración p.ro no pueden realizarlo en forma inmediata. De

.rü for*o se previenen desgastes mayores y epr-sodios de sintomatología articular

y/o muscular hasta que sea posible restaurar definit ivamente'

140 Neurofisiología de Ia Oclusión Capítulo t

BIBLIOGMFIA

Cox, P., Rothwell, P. and Duxbury. A.: (The masseteric silenr period followig experimentalbruxism in subjecrs wearing acrylic anterior bire planes>. J. oral Rehab. I o:s I -ss, tgt¡.

Dawson, P.: .Evaluación, diagnóstico y tratiimienro de problemas oclusales>. Ed. Mundi,Buenos Aires, S.A.l.C. y F. a59 páginas, 1977.

Freesmeyer, W. and Manns, A.: <.fi¡¡uss experimenteller Okklusionsstorungen auf dieelektromyographische Aktivitat der Elevatoren,. Deursche Zahnarstl iche Zeitschrift.40:875-800, 1985.

Ito T, Cibbs C. H., Marguelles-Bonnet R., Lupkiewicz S. M., young H. M., Lundeen H. C.,and Mahan P' E' <Loadingon the temoromandibularjoints with five occlusalconditions>.J, Prosthet. Den. 56:478, 1986.

Kawazoe, Y. et al: <Effect of occlusal splints on the electromyographic activities of massetermusclesduring maximumclenching in patients with myofascialpaindysfunction syndrome>.J. Prosthet. Den. 43:578-580. 1980.

l.r¡ntJecn, H, c., Gibbs C. H.: <Advances in occrusion>. posgraduate Handbook series. vol.l4 John whighr. PSG. Inc. Bosron, Brisrol, London, 19g2,

Manns, A, Miralles R,, Valdivia L, y García E. <The Influence of variable and Fixed verticalDimensionontheMaximal Funct ional Bi teForce>.J.of GnathologyVol.T,N" 1,1988.

Manns, A, and Spreng, M,: EMG Ampl i tude and frecuency at d i f ferent muscularelongat ions under constanr mast icarorv force of EMG Act iv i tv>. Acra phvsiol .Lat i n oa m. 27 :259 .1977 .

Manns, A., Mirrales, R. and Palazzi, C.: <EMG., bite force and elongation of the masserermuscle under isometric contractions and variation ofverrical dimension>. J. Prosthet, Den.42:674,1979.

Manns, A and Miralles. R.: <Anterior temporalis muscle: relation between muscular activityand variation of verrical dimension>. J. ofGnathology 5:109. l9gó.

Manns, A., Mirralles, R. yCumsille, F.: <lnfluenceof verticaldimension on masseter muscleelectromyogrpahic activity in patients wirh mandibular dysfunction>. J. prosth, Dent.53:243-247 . 1985.

Mirrales. R., Manns. A., and Pasini, ch. "lnfluence of different centric Functions on theelectromyographic activity of elevator muscle>, Journal of craniomandibular practice,19E7.

Moini, M. Mc call, w. and Mohl, N.: <Jaw muscle silenr periods; the effect of acrylicsplints>. J. Den. Res.59: ó83-686, 1980.

Nakamura,T.,lnoveT,lshigakis,y MaruyamaT. <The EffecrofvirticalDimension changeon Mandibular Movements and Muscle Activity>. The International Journal ofprosthodontics- Vol. I N"3. 1988.

Schellehag, K, P., y Wikes, C. H. <Temporomandibular joint Inflamation: Comparisonof MR Fast Scanning with Tl- andT2- Weighred ImagingTechniques>. AJNR l0: 599-J94 May/Junc 1989.

Weinberger, B. W. <Orthodontics and historical review, its origin and evolution>. Vol.I St. Louis, The C. V. Mosby Co. 1926. \

Williamson, E. H. et al. <Centric Relation: A comparison of muscle determined postitionand operator guidance>. J. Am. ofOrth. Vol. 77 No. 2 - February 1980.

Wood, W. and Tobias, A. <Electromyographic response to alteration of tooth contacts onocclusal splints during maximal clenching>. J. Prosthet. Den, 394-396, 1986.

Funciones delSistema Gnático

Los movimientos mandibulares tienen como propósito contribuir a las funcionesorgánicas del ser humano: succión, masticación, deglución, fonación y respiración. Deéstas, l¡ respiración, la succión y la deglución son innatas y la masticación y el lenguajeson aprendidos.

I\{ASTICACION

La masticación es una f'unción condicionada, aprendidn y automítica de la manoibula.Los patrones para los rnovimientos masticatorios se desarrollan en la época de erupciónde los dientes primarios. Tan pronfo como hacen erupción los dientes incisivos, el niñoempieza a adquirir el sentido de la posición que requerirá la mandíbula para conseguir elcontacto entre dientes superiores e inferiores. Los primeros movimientos son malcoordinados, de manera similar a los movimientos iniciales de Ia marcha. Posteriormentese establecen patrones reflejos condicionados, guiados por los propioneceptorcs de lamembrana periodontal y de la articulación témporo-mandibular, así como también de lalengua y mucosas, los cuales van siendo modificados a medida que los dientes vanerupcionando, hasta conseguir el máxirno de funcionalidad y eticiencia.

Los patrones para los movimientos mandibulares y de la lengua, en el proceso de lamasticación, están entonces en estrecha relación con la oclusión dentaria y por lo tantola masticación no puede ser considerada simplemente como una cadena de reflejos, sinoque constituye una actividad neuromuscularcompleja, basada en reflejos condicionados,

Se ha presentado mucha controversia en relación a cuáles son los patrones demovimiento y los contactos que sé presentan durante la masticación. Anteriormente sepensaba que el único movimiento de la mandíbula utilizado durante la masticación erael rnovimiento de apertura y ciene. Hoy en día se ha comprobado que el ser humanomastica con movimienlos combinados que pueden incluir el movimiento lateral derecho,lateral izquierdo, protrusivo y de apertura y ciene. Es de anotar también que a medida que

CaPítulo 9 Neurofisiología de Ia Oclusión 143

se logra una apertura máxima, los movimie ntos horizontales, en e I acto de la masticación,se hacen más pequeños. Con alimentos blandos, puede faltar el desplazamiento lateral dela rnandíbula, en tanto que los alimentos duros, que requ¡eren mayor presión, dan lugarforzosamente a la transtrusión. (Salzman, 1947).

Muchos investigadores han concluido, a través de estudios clínicos y electromiográficos,que la masticación bilateral alternada (movimientos de lateralidad derecho e izquierdo)

ss necesaria para la estimulación de las estructuras de soporte, estabilidad de la oclusióne higiene oral (Autoclisis) (Jankelson, Hoffman y Hendron, 1953). Han observadoademás que siempre que se provee a un paciente de una buena rehabilitación oclusal, seproduce un funcionamiento bilateral alternado durante la masticación. Los patrones demasticación unilaterales o protrusivos son generalmente resultado de una acomodaciónde la mandÍbula debida a la presencia de interferencias oclusales.

Con respecto a los contactos oclusales, algunos autores consideran, con base enesfudios hechos con cinefluoroscopia, que durante la masticación se producen pocos ocasi ningún contacto oclusal, pero que éstos, sí se producen durante la deglución, Sinembargo, estudios miís recientes que utilizan la telemetría oclusal (radiotransmisores)(Adams y Zander I 964) ocircuitos eléctricos (Anderson, I 956) aplicados a incrustaciones,han demostrado que se producen contactos oclusales regulares durante la masticación,cuya duración depende del tipo de alimento, asf como también de las caracterfsticasindividuales de cada sujeto. Durante la lase de Ia masticación, con grandes partículas dealimento entre las superficies oclusales, habrá pocos contactos entre ellas. La frecuenciade contactos oclusales va aumentando a medida que el alimento va siendo triturado enpedazos más pequeños (Posselt, 1962).

Como ya se ha visto anteriormente, los movimientos de la mandÍbula durante lamasticación son ocasionados por los músculos. Intervienen también, además de losmúsculos masticator¡os, los músculos dc cabeza y cuello, los labios, carrillos y lengua.Se ha comprobado que las glándulas parótida y submaxilar entran en acción por la tensiónde los músculos maseteros, los cuales estimulan las glándulas mediante una actividad depresión. La masticación unilateral producirá en consicuencia un aumento en el desanollode las glándulas salivares del lado activo, mientras que en el lado opuesto se produciráuna reabsorción y hasta atrofia (Cigrand, 1906).

De las funciones del sistema gáatico, la masticación es la que menos se emplea (máso menos una hora diaria). Este hecho la excluye en cierta medida de ser un factoretiológico importante de la maloclusión.

ETAPAS DE LA MASTICACION

Se han descrito tres etapas en el proceso de la masticación: l. Incisión, 2. Corte ytrituración de las partfculas grandes y 3. Molimiento final y preparación para la deglución.

l. Incisión. La masticación se inicia con Ia incisión dc un trgzo de alimento, para lo cualla mandíbula realiza un movimiento de apenura preparatorio, cuya extensión depende

144 Neurof.riología de Ia Oclusíón Ca¡tirulo I

del tamaño del alimento por incidir. Bte movimiento se produce por la contracción delos plerigoideos externos, infrahioideos y grupo de los digástricos, y se producecuando el alimento es llevado a la boca con las manos. Si los pterigoitleos ext¿rnos secontraen simultáneamente, el movimiento tendrá un componente protrusivo puro. Sise contraen desigualmente, el movimiento tendrá un componente protrusivo lateral.Cuando el alimento es llevado a la boca con tenedor, los incisivos cortan el alimentoque es colocado en posición con ayuda de la lengua. Para estos movimientos deaprehensión es necesaria la sobrernordida vertical; poresta misma razón, en condicionesnormales, el movimiento se verific¡ combinando una apertura con un movimientoprotrusivo, con el objeto de permitir la desoclusión. Como los incisivos inferiores sonmás pequeños y más cortantes que sus antagonistas, atraviesan el bocado con dobleprofundidad (Lucia, l96l ).

2. Corte y lrituración. A esta etapa se le considera como la masticación propiamentedicha, Una vez que la partícula de alimento ha sido incidida, el acto de la masticacióncontinúa preparando este alimento para ser triturado. El bolo se lleva adentro de lacavidad bucal por la acción de los labios, canil los y lengua hacia los premolares, loscuales debirJo a la forma especial de su anatomía, cortarán el alimento en partículas miíspequeñas. Este movimiento, en una dentición normal, se realiza combinando unntovimiento de apertura con una rotación lateral, para permitir la desoclusión. Es aquídonde sc comprueba una vez más la importancia de las caras oclusales de los dientes,en este caso, de las crestas marginales, que cortan el alimento evitando elempaquetamiento en los espacios interproximales. Por esta razón los dientes condesgaste o erosión deben considerarse como entidatles patológicas. (McLcan, 1940).Esta etapa consta de varios golpes o ciclos en los cuales la mandíbula, partiendo de laposición de oclusión céntrica, ejecuta automáticamente movimientos masticatoriosbilaterales en los cuales las cúspides superiores e int'eriores hacen contacto del ladohacia el cual se desplace.

3. Molimiento Final. Después de varios ciclos masticatorios en la región de premolares,el bolo llega a la región de molares, donde se efectuará un molimiento final por mediode ciclos similares a los descritos anteriormente, hasta producirse la deglución.

DEGLUCION

Es una función basada en reflejos primarios incondicionados que se presenta desde elnacimiento al igual que la respiración y la succión.

La deglución y la respiración se establecen de manera coordinada tempranamente,puesto que no es posible respirar y deglutir al mismo tiempo. Para que pueda producirsela deglución, es necesario que la vía aérea a través de la boca se ciene, ya sea por los labioso por los bordes y punta de la lengua.

La posición de la mandíbula en la deglución coincide con la relación céntrica, siemprey cuando no existan interferencias oclusales que lo impidan. La relación céntricacomienza como un reflejo de deglución al nacimiento; durante el período de desanollo

y crecimiento^, se trans.tbrma en un patrón ne uromuscular constante de movimiento paraíyudar en Ia función de deglución (Naylor en Martínez Ross, lgl8).

La deglución se realiza en rres erapas: l. Etapa bucal. 2. Etapa faríngea y 3. Erapaesofágica. La primera etapa es voluntaria y las otras dos son involuntarias.

En et estuclio de la oclusión interesa especilimente la erapa bucal, por el papel quejuegala lengua. Esta etapa comprende la colocación del líquido o del alimenro masticado enrrela lengua, los dientes anteriores y el paládar; a continuación, la lengua empuja el bolohacia atrás contra el paladar y hacia el interior de Ia faringe, la cual se abre por delante delbolo. El paladar blando se eleva y se ciena la comunicación con la cavidad nasal; larnandíbula se estabiliza en posición posterior, los dientes se mantienen en oclusión y Iarespiración se detiene mientras pasa el bolo. Luego se relaja el paladar, desciende lalaringe, se abre la glotis. se mueve la lengua hacia adelanre y la mandíbula se mueve a laposición de reposo, reanudándose la respiración. La deglución en el ser humano es rápida,y el bolo alcanza el exrremo superior del esófago un segundo después de la iniciación delacto de la deglución.

Straub y otros investigadores (1960) han reportado que cada persona ejecuta el acto dcla deglución aproximadamente dos veces por minuto cuando está consciente y unu vezcuando estl inconsciente.

otros experimentos han demostrado que en posición postural verticar la personadeglute 40 veces por hora y en posición horizontal lo hace 28 veces por hora. (posselt,1962). Existen variaciones individuales, pero sí es un hecho que durante el sueñodisminuye considerablemente el número de degluciones. (Mclean, 1940). Orrosinvestigadores han reportado que Ia fuerza ejercida durante el acro intermitente de ladeglución va¡ía de 1.5 a 6.0 libras de presión l/5 ó l/10 de segundo, lo que significa unpatrón de prcsión, de 3.000 a I 2.000 libras de fuerza en un período de 24 horas, ejercidasen alguna parte de la cavidad oral.

si se toma en cuenta entonces el número de veces que una persona ejecuta el acto dela deglución en 24 horas, la fuerza empleada para ello y el hecho de que los dientes debenentrar en oclusión al deglutir, es consecuente pensar que el daño ocasionado por unadeglución anormal debe ser consider-ado de gran importancia en cuanto a oclusión serefiere.

La deglución normal se caracteriza porque la punta de la lengua presiona contra lasarrugas palatinas por detrás de los dientes anter¡ores superiores. La parte media de Ialengua está levantada y hace contacto con el paladar duro y la parte posterior tiene unaangulación de 45 grados con respecto a la pared faríngea (Fig. 87).

Simultáneamente con la acción de la lengua en el acto de la deglución, los músculosbuccinadores y maseteros ejercen una fueza lateral contra la dentición. Los maxilaresestán en posición de relación céntrica y los labios están unidos. El músculo orbicularisoris ejerce una fuerza en sentido anteroposterior contra los incisivos superiores (Straub,le60). (Fig. 88).

146 Neurofi.siología de Ia Oclusión Capítulo 9

Fig. 87. Deglución Normal.

En condiciones normates, la fuerza de la lengua durante la deglución se ejercefundamentalmente contra el paladar duro, el cual está diseñado especialmente paracontrarrestar esta presión c0ntinua ejercida por la lengua, produciéndose poca o ningunapresión contra los dientes anteriores.

La deglución atípica puede ptesentar dos tipos de Patrones que son los más comunes:

a) Deglución con interposición de la lengua.

b) Deglución con interposición labial.

supenores

Músculoconstrictorsuperior ->

Fibras

Tubérculolaringeo +

Músculo_,conslrictorsuperior

Fibras inf.al labio sup

Músculobsccinador

' Buccinador

Fuerzas delos labios i

Fibras sup, allabio inferior

Fuerzasde la

lengua

LenguaRaféPlerigoideomandibular

v,Fig. 88 Complejo musculr de fuezas en scntido loteral y anteroposterior durante la deglución.

It

lj

l

l

En la deglución con interposición de Ia lengua, los dientes no entran en conracro y ralengua se aloja entre los incisivos o e ntre los premolares y molares. La interposición dela lengua en la parte frontal o lateral conduce a la mordida abierta anterior o posterior.

La deglución con interposición labial se produce generalmente en los casos consobremordida exagerada donde el labio inferior se interpone entre los incisivos en elrnomento de deglutir.

Existe gran controversia respecto al origen de estos hábitos. Algunos autores consideranque son las anomalías óseas, de carácter genético las que producen los hábitos. Otros queestos patrones atípicos se adquieren a muy remprana edad, debido a otros problemas comobs hábitos de alimentación y deglución produciendo las malformaciones dentarias yfoniátricas.

Sea cual fuere el factor causal, lo importante es que el equilibrio muscular entre labios,mejillas y lengua, responsable de una conecta oclusión se halla intenumpido, y cualquiertratamiento que vaya a realizarse debe contemplar la conección de estos hábitos paraevitar recidivas.

FONACIONYRESPIMCION

La fonación es una tunción orgánica en la que participan los pulmones, laringe, faringe,boca, vestíbulo y a veces la cavidad nasal. Cuando se habla, el aire es presionado desdelos pulmones y alcanza su primer impedimento en las cuerdas vocales. Después pasahacia aniba y entre los labios, transfbrmándose en ondas de sonido o palabras. Losmovimientos de la mandÍbula durante la fonación son intrabordeantes. v normalmente nohay contactos entre los dientes en este acto.

Tanto la fonación como la respiración tienen importancia en Oclusión debido a larelación d¡rccta que presentan ciertos problemas respiratorios y foniátricos con lasmaloclusiones. A nivel foniátrico interesan especialmente los sonidos que requierenmovimientos de la lengua cerca de las relaciones l inguo-incisivas, Estas son las letras (s>,<t>, <d>>, y nnr, Los problemas en la pronunciación de estos fonemas son fáciles dedialnosticar en el examen clínico rutinario del odontólogo, no necesitando de ningunaaparatología para su reconocimiento. Simplemen¡e observar la colocación de la punta dela lengua durante su pronunciación. Normalmente ella deberá estar por detrás de losincisivos superiores y no deberá interponerse entre ellos. El diagnóstico de estos hábitosfoniátricos y su tratamiento oportuno serán un factor coadyuvante en la conección demaloclusiones y en el éxito de las mismas.

En cuan¡o a la respiración, interesa especialmente el hábito de respiración bucal,frecuentemente asociado a la interposición lingual y a la presencia de adenoides. Lascausas de este tipo de respiración son: pasajc nasofc,ríngeo angosto asociado a unamembrana nasal inflamada, adenoides, cornetes inflamados y desviaciones del tabiquenasal, La más común de estas son las adenoides. (Segovia, 1977),

14E Neurofsiología de Ia Oclusión Capírulo j

Los problemas oclusales asociados a este hábito pueden ser: Incompetencia de lamusculatura bucal anterior, falta de contacto de los labios, incompetencia bucal posteriorpor falta de contacto entre el velo y la porción posterior de la lengua (Ballard, l95l).

Aunque no se ha comprobado una conelación directa causa-efecto entre estos hábitosy las maloclusiones, es importante, como ya se mencionó para los casos anteriores, sudiagnóstico y su tratamiento conecto encarado por un equipo médico-foniátrico-odontológico, porque lo que sí ha demostrado la experiencia es que su no conecciónproduce recidivas en muy corto tiempo.

BIBLIOGRAFIA

Adams, S. H. and Zander, H. A. <Functional Tooth contacts in lateral and in centricocclusion>. J. Am. Dent. A., 1964.

Anderson. D. J. <Meassurement of stress in mastication>. I. J. Dent. Res., 1957.

Ballard, c. F. <The facial musculatura and anomalies dentoalveolar structure>. Europ.Orth, 1951.

Cigrand, B. J. <Mandibular action: Its influence on the entire system>. Dental Cosmos,Vol, XLVIII, N" 4. 1906.

Jankelson, B. et al. <Physiology of the stomatogmathic systemr). J. Am. Dent. Ass., 1953.

Lucia, V. O. Modern gnathological conceprs, Saint Louis, The CV. Mosby Co., 1961.

Lucia, V. O. <A technique for recording centric relation>. J. Prost. Dent, 1964.

Martínez Ross, E. Oclusión. Vicova Ed. México. 1978.

Mc Lean, D. W. <The physiology of masticarion>. J. of rhe Am. Dent. Ass., Vol. 27 No2,1940.

Posselt, U. The physiology of occlusion and rehabilitation, F. A. Davis Co. 1962.

Salzmann, J. A. Principios de Ortodonacia. Salvat Ed., 1947.

Straub, W, J. et al. Malfunction of the tongue. part I Am. J. Orth., 1960.

Segovia, M. L. Intenelaciones entre la odonto-estomagtologfa y la fonoaudiol ogía.Ladeglución atípica. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, 1979.

10Morfología oclusalDientes posteriores

Años atrás, siempre que se hablaba de morfología, se pensaba en los dientes posterioresexclusivamente; la complejidad de su anatomía y la importancia de la ormonfu con loselementos condilares. Hoy en día se ha comprobado que esto es igualmente válido paralos dientes anteriores, sin cuya participación se vería interrumpido el mecanismo forma-función, responsable de la salud oclusal de todo individuo. Por esta razón se ha divididoel tema en dos capítulos:

DIENTES POSTERIORES

DIENTES ANTERIORES

DIENTES POSTERIORES. MORFOLOGIA OCLUSAL POSTERIOR.

Al examinar la corona de un diente posterior normalmente formada, se puede observarque está constituida básicamente de elevaciones y depresiones, Las elevaciones lasconstituyen las crlspides y rcbordes, (Fig. 89) y las depresiones los surcos y las fosas. (Fig.90). La ubicación de cada uno de estos elementos no es caprichosa, sino por el contrarioresponde a las funciones específicas de todo el sistema estomatognático.

Las cúspides pueden ser de dos tipos:

a) Cúspides estampadoras o de soporte,

b) Cúspides de corte.

Los rebordes comprenden:

a) Rebordes Marginales, que forman las superficies mesial y distal de molares y premolares.

150 Neurofisiología de la OclusiónCapí¡ulo l0

b)RebordesTriangurares, que forman rascúspidesy pueden sercentraresosuprementariss.c) Rebordes centrares, que forman ras caras vestiburares y ringuares de ras cúspides,

Las fosas se han dividido en:

a) Fosas Funcionales (las que reciben las cúspides de soporre).b) Fosas Suplementarias (colaboran en la masricación).

Los surcos comprenden:

a) Surco Principar o Surco de Desarrollo que va de mesiar a distal. se ilama tambiénsurco antero-posterior y sirve para el escape de la cúspide durante el *o",r¡rn¡oprotrusivo.

b) surcos Accesorios que dan ra anatomía suprementaria y aumentan Ia efectividadmasticatoria.

Algunos de eslos surcos se conocen como surcos de Trabajo y surcos de Balanza uorbitación puesto que su objetivoprimordiales permitirer escri. á. r..,rrp;arffi.tiroen algunos de esos movimientos,

Vértice de Cúsp¡des

RcbordeCrest¡ Catral

Fo$a FwioDla¡U.dd6 da ¡Wri(r.t

(Ghdo&Dñtih)

Swoó drsdb

rr¡b.¡t

b.hü¡

Fig. 90. Elemenros de ta morfología o.turot, O.prrsioirlt-

kf€¡i,

Lgs surcos dc trabajo cuya característica analómica principal es su dirección transversa

¿n rcl¡ción ol surco principal o de desanollo se encuentran en el maxilar superior del

ccntro de la fbsa hacia vestibular, mientras que en el maxilar inferior siguen una dirección

opuesta, del centro de la fosa hacia l ingual.

por su pane. los surcos de balanza u orbitación siempre conservan una dirección

oblicua la cual estará orientada en el maxilar superior hacia la línea media en dirección

¡lesial mientras que en el maxilar inferior esta oblicuidad estará dirigida de la fosa

funcional hacia disto'vestibular,

CUSPIDES ESTAMPADORAS Y CUSPIDES DE CORTE

Las cúspides palatinas de los molares y premolares y las cúspides vestibulares de los

molares y premolares inferiores son las llamadas cúspides estampadoras, cúspides de

apoyo o cúspides soporte, pues son las que mantienen los contactos que determinan ladimensión vertical en la posición intercuspídea. Las cúspides vestibulares superiores y

linguales inferiores constituyen las cúspides de corte o cúspides de ti jera Puesto que son

las responsables del corte de los alimentos. (Fig.9l) ' Se les ha denominado también

cúspides tuncionales y no funcionales, pero esta nomenclqtura se considera errada por no

conesponder precisamente a la función que desempeñan dichas estructuras.

VOLUMENES CUSPIDEOS

Las cúspides soporte, respecto al diámetro total de la corona corresponden al 60Vo,yfas cúspides de corte representan un 40Vo de ese diámetro. (Fig. 92).

CUSP]DE 1. COBTE2, SOPORTE

L

Fig. 91. Cúspides de Soporte y Corte.

152 Neurofisiología de Ia Oclusión Capítulo l0

Fig 92. Volúmcnes cuspídcos

STJPERF'ICTE OCLUSAL

Es la distancia que existe entre el vértice de las rlos crispides, ya sea en sentido vestíbulo-lingual o en sentido mesodisral, y conesponde al 557o del diámetro mayor de la coronaen ese sentido. (Fig. 93).

Fig. 93. Superficie o Tabla Oclusal.

CONTACTOS INTEROCLUSALESEl propósito de los contactos interoclusales es detener

equilibrando las tuerzas para prevenir movimientos hacialingual de los dientes posteriores, :

el ciene de la mandíbulamesial. distal. vestibular o

t0Cqínlo Neurofisiología de ta Oclusión lS3

COMPONENTE ANTERIOR DE FUERZAS

i La ubicación de dichos contactos debe seren las elevaciones de los dientes, pero nuncai; en su vértice. El contacto debe ser en punto y no en superficie, Todos loj con¡acrosI deberán producirse simultáneamente duranre el ciene mandibular.i; Los contactos interoclusales se pueden clasificar de dos formas: en relación con larestabilidad_meso-distal del diente estos contactos son: A. paradores de cierre y B.': Estabil izadores.Considerandolaestabil idadvestíbulo-l ingualdeldiente,esrosconracros, se clasifican en contactos A, B y C.

A. Paradores de Cierre

Tienen dos funciones primordiales:

l) Detener el ciene de la mandíbula cuando ésta se relaciona céntricamenre con elmaxil¡r.

2) Neutralizar las fuer¿as ejercidas por los equilibradores.

Se localizan en:

l) Inclinaciones distales de los dientes posteriores superiores.

2) Inclinaciones mesiales de dientes posteriores inferiores.

3) Generalmente se encuentran en los rebordes marginales y con menos frecuencia en losrebordes triangulares centrales y suplementarios.

4) Su ubicación debe estar más cerca al vértice de las elevaciones que al fondo de las fosas: para permitir los diferentes desliiamientos sin interferencias oclusales.

. S^e puede observar Que los mantenedores de cierrc contribuyen al componente anteriorde fuena en los dientes superiores pero se oponen a él en loi inferioreó.

B.Equilibradores

Sus funciones son:

l) Equilibrar las fuerzas ejercidas por Ios mantenedores, pérmitiendo una estabilidad ensentido meso-distal.

2) Asegurar estabilidad en sent¡do vestfbulo-lingual.

154 Neurofisiología de Ia Oclusión Capítulo lD

Están localizados en:

a) Inclinaciones mesiales de los dientes posteriores superiores.b) Incfinaciones distales de los dientes posteriores inferiores.c) Principalmente en ros rebordes triangulares centrales y suplementarios. Muy raravez en los rebordes marginales.

d) Deben estar por debajo o en er declive de las erevaciones, pero también pueden esraren la cresta.

se puede observar, al contrario que en ros mantenedores, que ros equilibradores seopgnen al componente anterior de fuerzas en maxilar superior pero coniribuyen a él enel inf'erior.

En resumen, las fuerzas ejercidas por ros mantenedores y equiribradores deben seriguales y opuestas entre sí. si se obtieni esta armonfa entre las iueáas, se podrá minimiza¡el componente anterior de fuerzas. (Fig. 9a).

C. CONTACTOS A, B y C.

I Equilibradoresg Topes de cierreo Fosas funcionalesX Cúspides soporle

Fig.94 Contactos Interoclusalcs (visra M_D)

Todos los contactos interocluiales pueclen ser clasificados desde un punto de vistavestíbulo-lingual como contactos A, B y c, (Fig, 95)con excepcibn de aquelros ubicadosen los rebordes marginales transversales.

contactos A: son aquellos que se producen cuando ras cúspides de corte superiores

Fig. 95. Contactos lnteroclusalcs (vista v-L)

entran en contacto con las cúspides estampadoras inferiores. Pueden ser mantenedores de

ciene o estabilizadores'

contactos B: Son los contaclos que se producen cuando las cúspides estampadoras

superiores entrcn en contacto .on lut cúspides €stampadoras inferiores;..sin ellos

ineludiblemente se presentará maloclusión. Todos los contactos B son estabilizadores'

órbrn.r,o, colocaáos to más cerca posible a los surcos paia permitir que la.cúspide

rüpt V no produzca ningún tipo de interferencia' El contacto B es el responsable de la

ári.l,rporiJi¿n de fuer¿Á Gii. 96), y las distribuye a,lo largo del eje mayor.del diente,

Sin-ru p*on.ia los dientes iiferioris migrarían hacia lingual y los superiores hacia

vestibular.

Contactos C: Son aquellos que se

superiores ocluyen con las cúspides de

cierre o estabilizadores'

En los premolares deben existir idealmente 5 contactos interoclusales.y:tylltll ]1-Sin embargo todos los ios en su colocación, dictados Por

oroducen cuando las cúspides estampadoras

corte inferiores. Pueden ser mantenedores de

Fig.g6.Atproycctar lasl fncasdefuerzcsclercidaspor loscont0clos.AyCseformaráel | |amadoparalelogramode fuerzas. El contacto B descompone cl paiatelogramo düigiendo l¡s fuerzas en sentido vertiüal

156 Neurolisiología de Ia OclusiónCapínlo l0

f:,Í':[ilI::'h1'r[ff[:ión o por ra posición retariva de los dienres, racroresSe ha carcurado que ra distancia. entre er contacto A y el conracto C conesponde al 4570deldiámerro torarde lacorona. er toqu. r. t u'alno",nrLaosup..nc¡e odus;r Fu;;;onar.

\i;ri' El área total de contacto conesponde únicamenre a 4 mm2 de superficie (Shaw.

TRIPOIDISMO

Fig. 97 . Superficie Oclusal Funcional.

Los tres puntos de contactos obtenidos por cada cúspide estampadora cuando descansasobre su fosa correspondiente producen lo qu. ,a t u l.nominado er tripoidismo, formaicleal de obtener estabiridad. siti *u*!o'nJJ.rpr. *,p*'ure rograr er rripoidismo paracada una de ras cúspides. s..-tiá.ru"qu;;;rd;;;,rr o premorar se debe obrener unmínimo de rres conracros. consra ¿" ¿Jt .qriiiu'¿ol, tuno de etos contacto B) y unparador de ciene o de dos oaradores de cie;;;;;"*;.,o B (equitibrador). Se consideraque todo morar o premorai debe trn.r.oro íinin,,"'.rr", tres contactos para obtener raestabilidad necesaria ranto€n sentido mesodiri;i;;;; vesríburo-ringuar, y es Io que hadenominado elTrípode Mínimo Fr;;ffi. ñj;;;;,'.CONTACTOS INTERPROXIMALES

En dentición naturar tienden a dar una apariencia punti forme, mientras que en ocrusiónffiiilffi: "srauración adqui.r.n rnroráoá.ffii.,.ouru.vitarerempaquetamienro

.,,*:1r^:lf '."to de vista gingivo-oclusar, está rocarizado hacia er rercio ocrusar de rosorentes, exceptuando los morares s-uperiores en lo, ;i.,,. pr.senta en ra unión del te¡c¡omedio con el tercio oclusal (Fig. 99).

--"- ' - 'q¡vr

Desde el punto de vista vestíbulo-lingual, el contacto está localizado de la mirad deldiente hacia vestiburar, exceptuando ro;il;;;;;;;or., ¿ond. r..ncuenrra más hacia

fupírulo l0 Neurofisiología de Ia Oclusión lSl

A -FI. *LIJIii'E,$

i.i;

t

¡il

TOPE +

+

Fig. 99 Conrlctos inrerproximalcs (vista gingivo-oclusal)

la mitad del diente, y es más grueso. (Fig. 100).

ESPACIOS INTERPROXIMALES

F¡g | 00. Contacros lnterpmximales (vista vestíbulo_lingual).

Fig. 98 A) Principio de la Mccánica Esferoidat que regula Tripoidismo: dos superficies redondeadas tend¡ánque enc.ntrarsc en un punto, no el un drca; para trabajar deben moverse, y pam moverse deben seprarse(McHonis, l9g3). B) Tríporje mínirno funcional.

En sentido gingivo-oclusal, Ios espacios interproximares son cóncavos, para darespacio a la papila inrerdenral. (Fig. l0l).

visto desde oclusal (vestíbulo-tingüal), esros espacios son abiertoi hacia linsual.

l5E Neurolisiologío de la OchsiónCup(tulo l0

Fig. I0l. Espocios interproximales (vista gingivo.oclusal).

puesto que el contacro esrá más vesribular (Fig. 102).

CARAS INTERPROXIMALES

Tienen una forma rigeramente cónc¿va para darespacio a ra papira, perocuando se haceuna resrauración se disminuye ar máximo esra concavida¿ p*. rr.lii.ii;'ññr. yevitar acumulación de ptacalng. tOl¡.

Fig. 103. Caras interproxima.les terapéuricas: planas prra faciliru la higicne.

REBORDES IVIARGINALESconesponden a las elevaciones mesiares y distares de premorares y molares. su arturadebe ser la misma en cada uno de ros dientós. Durunte muctro tie mpo se ha insistido enque estos rebordes marsinates nótienen una estrecha reración .on ü o.iurion .,., ,i. si,embargo, a la luz de loi conocim¡.nto, u.rrul.r, áJra.orocacion de ros paradores dcciene,la gran mayoría de elros en rebgrdes marg¡nares, hay que concruir entonces gue sítrenen una relación directa co¡ ra ocrusión. ciando esros rebordes no se encuentran a

Fig. I02. Espacios intcrproximales (vista vesríbulo-lingual)

Vestibular

Ca7íllo tu Neuroftsiología de Ia Oclusión 159

iqual altura, se presentan problemas de empaquetamiento alimenticio y consecutivamente

a-fección del tejido periodontal subyacente. (FiS. l0a).

Fig. 104 Rebordes Marginales: deben estar a igual oltura para evitar empaquetamiento

CONVEJIDAD DE LAS CARAS VESTIBULAR Y PALATINA

La cara vestibular de los molares y premolares superiores mantie ne las mejillas aisladas

durante el ciclo masticatorio para no morderlas, (Esto sucede cuando hay mordida

cruzada o borde a borde)'

La cara palatina de los molares superiores tiene como objeto proteger la encía palatina

de un choque directo con los alimentos, produciéndose por el contrario una acción suave

que sirve de estimulación.

La cara vestibular de los molares inferiores permite que el alimento fluya suavemente

sobre la encía vestibular inferior y produzca una estimulac¡ón. Esto mismo se aplica a la

cara vestibular de los dientes anteriores inferiores, razón por la cual se encuenfran

ligeramente inclinados hacia adelante.

La cara lingual de los dientes inferiores tiene como objeto mantener alejada la lengua

durante la masticación para evitar morderla.

DIAMETRO VESTIBULO.LINGUAL DE LA CORONA

El mayor diámetro de una corona en sentido vestíbulo-lingual está a la altura del tercio

gingival y debe ser I mm mayor que cl diámetro de la corona a nivel del cuello del diente

a nivel de la unión cemento esmalte. (Fig' 105).

La excepción se encuentra en los molares y bicúspides inferiores por la cara lingual

donde esti diámetro puede llegar a ser de 3.4 a I mm., pues allí la concavidad está

aumentada. En ocasiones, esta concavidad mayor no se presenta en el tercio ginglval sino

en el tercio medio u oclusal, puesto que no tiene el objetivo de proteger la encía lingual'

ANGULOS LINEALES AXIALES DEL DIENTE

Los ángulos lineales axiales son los que se forman por la pared proximal del diente con

las caras vestibular y lingual del mismo. Conesponden a los ángulos meso-vestibular,

mesolingual, disto-vestibular y distelingual. Todos estos ángulos, desde el punto de

160 Neurofkiologia de la Oclttsión

Alun

Fig 105 Dirímetro mayor de la coronr representado por la línea C.D.

contacro hacia gingivar son rectos, exceptuando los ángulos disto-vestibular y distopalatino de los molares superiores qr. ," 'r."r". iár.

SURCOS DE TRABAJO, SURCOS DE BALANZAT 'ATRON

DE .R'TRUSIONlrse en una dirección transversa tanto en losal ejecurar el movimiento de lateralidad,

rdicular en relación con el surco central der los dienres superiores y hacia lingual en los

Trabajo

D

Fig 106 Surcos de Trabajo, Brlanza y p¡orrusió¡.

El surco de balanze toma generalmente una dirección oblicua, opuesta al surco de

rabajo; se orienta hacia mesopalatino en los superiores y hacia distovestibular en los

inferiores'

Durante el movimiento de protrusión se traza un surco distomesial en el maxila¡

superior y meso-distal en el inferior que cones¡ionde al patrón de protrusión.

Para representar esquemáticamente el surco de trabajo, se toma un compás y se traza

un segmento de esfera desde la foseta central hacia vestibular en el maxilar superior,

tomando como centro el cóndilo de trabajo. EI surco de orbitación se traza en la misma

forma, pero hacia palatino en el maxilar superior, tomando como centro el cóndilo de

b?lanza.

La función de estos surcos es permitir el escape de las cúspides durante las excursiones

excéntricas y su ubicación depende de lo que dictaminen los determinantes oclusales.

Desde el punto de vista funcional, y de acuerdo a los principios de la Oclusión

Mutuamente Protegida u Oclusión Orgánica, los dientes posleriores son los responsables

de proporcionar los contactos interoclusales del ciene mandibular en céntrica. f)ichos

contactos deben ser uniformes y acordes con la posición de céntrica condilar. Dc esta

manera, los dientes anteriores van a estar protegidos de desgastes y migraciones que son

tan frecuentes cuando hay interferencias en la parte posterior'

LOs dientes posteriores van a estar protegidos a su vez por los anteriores durante los

movimientos excéntricos, laterales y protrusivo. Dicha protección consiste, como seexplicará en el Capftulo siguiente, en que una vez la mandfbula sale de céntrica, los

dientes anteriores se hacen cargo de todos los contactos.

La disposición multi-radicular de los dientes posteriores y su ubicación en los arcos los

hace diseñados para recibir fuerzas dirigidas a los ejes mayorcs de los dientes que son las

fuerzas producidas en céntrica.

Si existiera un contacto excéntrico en los dientes posteriores, se producirfan fuenaslaterales adversas. Por ora pane se sabe por las investigaciones de Williamson y Col(1980)queal existircontactosposteriores sedisparan los músculosmaseteros y pterigoideos

internos que son los más Potentes.del'sistema, Estos dos fenómenos sumados, fuerzas

laterales más contracción muscular, si se perpetúan en forma crónica pueden producir losproblemas típicos de desgaste de los dientes. tejidos de soporte, sintomatología muscular,

etc., que se verán más en detalle en el capítulo de patología.

Es importante entender entonces que esta anatomía, aparentemente compleja, no es

arbitrarii, tiene una razón y debe cumplirse y respetarse al máximo posible en cualquier

tipo de tratamiento, así sea la simple colocación de un sellante'

162 NeuroJisiología d¿ la Oclusión Caplnlo l0

BIBLIOGRAFIA

Hoffman, R. W. Regenor:_J: W. <principles of Occlusion>. Laboratory and clinicaltcaching manual. The oHIo srate university Department of operative dÉntistry, r 973.

Hanau, R. L' <Articularion defined, anarized and formurated>. J. of the Am. Dent. Ass.Vol. 13, 1926.

Kan, G. R' <The Mandibular Incisor. Its Relationship to the hinge axis>. unpublischedmaster thesis graduate ofhodontics deparment. univ. of rennessee. Tennessee, | 976.

Kraws, B' S. & Brams, H. Anatomíadenrar yocrusión. Ed. Inreramericana, México, 1969.Kornfeld M. clinical and laboratory procedures. The c. v. Mosby company, saint Louis,

t976.

Mc Honis, W. B. Occlusal Waxing Manual, Memphis Gnathological Academy otResearch and Education, l9?7.

Mc Honis, W. H. comunicación personal, Lima, 19g3.

Martínez Ross, E. Oclusión, Vicova Ed. México, 197g.

McHonis, w' H. <occlusion with particularemphasis on the functional and parafuctionalrole of anterior teeth>. 1979,

Ricketts, R. M. <Early rratment)), J. of Clinical Orthodontics. 1979.

Sutart, c' E. oral Rehabilitation and occlusion, university of California, 1922.

Shaw, M. uForm and lunction in teeth and rationat unifying principre applied tointerpretation>. I920.

Tweed, c' H' Application of the principles of the edgewise. Appliance in rreatment ofmaloclusion. The Angle Orth,, 1941.

Thomas, P. K. Comunicación Peronal, Bogotá, l9?5.

urea, M. H, <Mioterapia Funcional>. Tesis de Grado universidad Javeriana, l9Tg.

11Morfología oclusaldientes anteriores

El tema de dientes anteriorgs, a pesarde haber sido discutido con bastantes proyecciones,

nunca había recibido Ia atención y enfoque que hoy se le está prestando. Existen muchas

explicaciones sobre su morfología, las relaciones que deben existir entre dientes anteriores

superiores e inferiores, su papel en las sobremordidas tipo horizontal y vertical, e(c.' pero

no se había hecho mucho énfasis sobre su función en la dinámica de los movimientos

mandibulares.

Observando la nomenclatura utilizada hasta hace poco tiempo, Guía Anterior, Guía

Incisiva, Sobremordidas, etc., llama la atención la poca importancia que se le daba a este

aspecto. La parte funcional se le atribuía exclusivamente a los dientes posteriores. Hoy endía, de acuerdo con un Concepto total y normal de Oclusión, llamado Oclusión Mutuamente

Protegida u Oclusión Orgánica, los dientes anteriores, sus posiciones e inclinaciones en

momentos cstáticos y en dinámica, ocupan lugar predominante. Se puede afirmar sin lugar

a duda que al buscar la salud del sistema gnático, lo primero que hay que pensar esprecisamente en los dientes anteriores y su acoplamiento conecto, puesto que sin esta

condición no podrán existirdesoclusiones posteriores, sin las cuales se podrán presentar

episodios de parafunción con todos sus problemas y secuelas inherentes.

Se ha mencionádo que la importancia de los dientes anteriores radica tanto en posiciones

estáticas como en dinámica,

En el primer caso en posición de relación céntrica, los dientes Posteriores van a proteger

a los anteriores. El número de raíces de los dientes posteriores, su distribución' el hueso en

el cual se encucntran, el hecho de existir una menor propiocepción a nivel posterior, etc'

hacen que esto no solo sea posible sino lógico.

En el segundo caso, cuando se presenta a partir de Relación Céntrica cualquier tipo demovimiento excéntrico, hacia adelante o hacia los lados, el acoplamiento de los dientes

164 NeuroJisütlogía de la Oclnsión Capítulo ll

anteriores debe ser de lal tbrma que ellos se hagan cargo de todos los contactos y prduzcan,inmed iatamente se inicia el nlovimiento mandibular, un desenganche c0mpleto o desoclusióna nivel de premolares y molares.

Durante mucho r iempo se trató de expl icar este fenómeno desde el punto de vistamecánico que es muy vál ido. Cuando existe contacto en posiciones excéntr icas en losdientes posteriores se van a producir fuerzas |aterales contrarias a los ejes mayores de losdientes, condición que va a repercutir directamente sobre los dientes y/o sobre el tejido desopone produciendo desgastes. Pero fue a part ir de las investigaciones de wil l iamson ycolaboradores (1980), cuando se empezó a dar una expl icación desde el punto de vistal ' is iológico, que sumado al componente mecánico, va a determinar el porqué de los pro-blemas de desgastes en los dientes y tej idos de soporre asociados a la oclusión. De acuerdocon estas i n vestigaciones los músculos masetero y pterigoideo interno, al perderse contactoentre premolares y molares durante los movimientos excéntr icos, disminuyen considera-blemente su actividad electromiográfica; al no exist ir entonces contactos posterioresdurante los movimientos laterales y protrusivo, la act ividad de los citados músculos va a sermínima.

Por otra parte, Móller (198 l) con base en investigaciones electromiográficas, hademostrado que los dientes que menos actividad muscular presentan al contacto son losnnteriores, sobresal iendo los caninos. Todos estos hal lazgos recientes prueban las bonda-t les del juego de los dientes anteriores, durante los movimientos excéntr icos, para cumplirsu papel de protectores de los posteriores, HabrÍa que agregar el hecho comprobado de unmayor propioceptivismo en los mismos dientes anteriores. (Kawamura, 1964).

Cuando este sistema de reciprocidad pierde la estabi l idad en alguno de sus componentes,el otro va a fal lar. Es asícomo clÍnicamenle, cuando faltan dientes posteriores, los dientesanteriores van adquir iendo posiciones yestibulares y migrando lentamente hasta producirla apariencia clásica de abanico. Este hal lazgo clínico vendrÍa a inval idar la teoría tantasveces mencionada en la literatura, de que los dientes anteriores constituyen Ia gufa en elciene mandibular. Como ya se ha mencionado en capítulos anteriores, toda la investigaciónreciente demuestra que las gufas, tanto de ciene como de movimientos mandibulares, seencuentran en las articulaciones témporo-mandibulares, y la oclusión dental debe estar enarmonfa con dichas guías para que exista salud en el sistema.

ACOPLAMIENTO DE DIENTES ANTERIORES

El acoplamiento de dientes anteriores o la ayucla anterior se puede det'inir como la accióno el camino reconido por los bordes incisales de los dientes anteriores inferiores aldeslizarse sobre las concavidades palatinas de tos superiores. Estó va a prorlucir elrespectivo desenganchc de los dientes posteriores. En esta fbrma, los dientes anreriores, enexcéntricas, están protegiendo a los dientes posteriores. Al no existir contacto entrcpremolares y molares, la actividad electromiográfica y porconsiguiente la fuerza resultanteproducida por los músculos masetero y pterigoideo interno disminuye sustancialmente(Wil l iamson et al, 1980).

Capltulo ll Neurofisiologlade la Oclusión 165

Anre la evidencia de estos fe nómenos se entiende la importancia de lograr un acoplamien-

to conecto de dientes anteriorcs, buscando de la mejor forma posible producir un

desenganche ojalá completo de premolares y molares para que los dientes anterióres

soporten toda la función durante los desplazamientos excéntricos'

Aceptando no solo la importancia del caminb recorrido por los bordes incisales de los

dientes inferiores sobre las concavidades palatinas de los superiores durante la función, Sino

también la forma como esos elementos se colocan en relación en posición estática, es

importante analizar los detalles morfológicos y demás factores que se deben tener en cuenta

pua conseguir un acople conecto.

ASPECTOS MORFOLOGICOS

Existe algo de controversia en las relaciones llamada "Contactos Interoclusales> que se

desplazarse.

Como es imposible medirclínicamente los contactos,lo importante es verificarcon papel

de articular muy fino que haya contacto suave en anteriores (la mitad de lo marcado en

posteriores), mis la capacidad de asumir toda la función inmediatamente se inicie cualquier

movimiento mandibular. Dicha situación es una de las condiciones esenciales de la llamada

<Oclusión Muiuamente Protegida> u <Oclusión Orgánica>'

Al marcar estas relaciones con un papel de articular, se encontrarían entonces pequeñas

huellas sobre los bor<tes incisates de anteriores inferiores, y conespondientes concavidades

palatinas de los superiores. Estas marcas rePresenton ese contacto suavc en céntrica (locual

ic puede aceptar sin que csto implique mantención de céntrica, como sucede con lós

contactos posieriores), y unas líneas continuas que parten de céntrica hacia el borde incisal'

que representan las excursioncs protrusivas y laterales' (Fig' 107)'

LateralidadLatsralidad

Fig. I07. Caras palatinu de Ios dicntes anteriores superiorcs señalando los contaLtos ideales durante los-

movimientos lateral y protosivo de lc m¡ndíbul¡ (Acoplamiento anterior)'

l6(t Neurofisiología de la Oclusión Capltulo ll

El contacto en céntrica divide práclicamente la concavidad de los dientes anteriorcs cndos partes, no nécesariamcnte iguales. Del contacto hacia atrás, hacia palatino, se cncuenrrauna zona que se podrÍa designar como Area No Activa, en la cual va a estar incluido elcíngulo del diente. Esta área tiene la función de proteger la encía durante los golpesmasticator¡os, Del contacto hacia adelante, hasta el borde incisal, se encucnrra una zona devital importancia en el acople, el Area Activa o Area Desoclusiva, (Fig, t0B), que forma,con e l plano horizontal el llamado Angulo Desoclusivo Incisivo (McHorris, 1973) (Fig.109)' El ángulodesoclusivo incisivodebe funcionaren armoníacon elAnguloDesoclusivocondilar que conesponde al ángulo de la eminencia y es el determinante fundamental deIa concavidad de los dientes anteriores.

Hace mucho tiempo Hanau (1916) al comentar sobre dentaduras completas artificiales,cn su conocido enunciado de los cinco principios básicos de oclusión, insistía cn el hechode que la inclinación de la guía incisiva en el articulador debía ser igual a la inclinación dela guía condilar. Esto evitaba que las dentaduras, especialmente las superiores, hechas enépocas donde tanto los materiales como las técnicas de impresión adolecían de muchosproblemas, se desplazaran.

Fig' l0E. Arca activa dc la cara palatina de los dientes anteriorcs supcriorcs e inferiores duranlc losmovimientos excéntricos.

Fig. 109. Angulo Desoclusivo tncisivo con.rcspecto al plano horizontal.

Fig. l l l

lloy, al hablar de dientes anteriores, es necesario conseguir dos objetivos: a) que la

inclinación de la eminenci4 a expensas de la cual se va a efectuar la desoclusión condilar

9 dcsplazamiento anterior o inferior y la del mencionado <ángulo desoclusivo incisivo>deben funcional en perfecta armonía para evitar posibilidad de trauma y b) que eljuego decsas dos inclinacioncs pucda producir desocluslón posterior. (McHonis, 1979). (Fig. ll0).

ri

Fig. I 10. Dcsoclusione.s incisivay condilar armónicas (scñ¿ladar con flech¡s) para producir el desengancheen la pane posteríor (zona puntcarJa).

El ringulo desoclusivo incisivo debe scr de 5 a l0 grados mayor quelo angulación de l¡ eminencia

l6E Neurofsiología de Ia Oclusión Capítulo ll

McHonis ( 1979) ha recomendado entonces que el ángulo desoclusivo incisivo de tosdientes anteriores superiores sea ligeramente mayor (5 a l0 grados) que la inclinación dela eminencia oblícuamente opuesta. (Fig. I I l).

De acuerdo con la introducción de los principios de Tweed ( l94l ), la hipótesis de Stuan(19'12,1973) y las investigaciones de Kan (l 976), Ricketts ( l964) y otros invesrigadoÍes,existe un consenso general en que los dientes incisivos inferiores deben estar en unainclinación cercana a los 90 grados en relación con el eje intercondilar. (Fig. I l2).

Fig, I I 2 La angulación de los incisivos inferiores debe ser de 90 grados con respecto al eje incisivo-condil¡r.

Para facilitar las etapas de examen y análisis en busca de un diagnóstico corecto, existendos instrumentos muy útiles para medir tanto la inclinación de los dientes anterioresinferiores, como el ángulo desoclusivo incisivo de los dientes anteriores superiores, Se tratade los llamados Analizadores de Dientes Anteriores Superiores e Inferiores con referencia8763 y 8740 fabricados por la casa Whip-Mix Corporation sobre diseño de W. H. McHonis(Fie. I l3) .

FORMAS DE ACOPLE DE LOS DIENTES ANTERIORES

Como se habfa mencionado anteriormente, si se marca en papel de articular lasdesoclusiones sobre las caras palatinas, idealmente la excursión protrusiva se marca encentrales y laterales, y la excursión lateral en canino del lado de trabajo. Sin embargo estarelación no siempre se puede lograr siendo necesario involucrar el lateral para producir lafunción canina. Esta relación es la que podría llamarse "Función de Grupo" correcta,porque no involucra dientes posteriores en los movimientos excéntricos (lo que desenca-denaría acción del masetero y pterigodideo inrerno).

CailtutiYlNeurofisiología de la Oclusión 169

Fig. I t3. A) Analizador dc dientes anterion:s inferio¡es cn posición en el aficul¡dor'

B) Analizador de dientes anteriores superiorcs en posición en el orticulador'

170 NeuroJisiología de Ia Oclusiótt Capírulo 11

. En reración con esre aspecto se propone ra siguienre cra.sif icación que comprende rasdistinras posibil idades de acople de dienres anteriores:

PROTECCION CANINA

FUNCION DE GRUPO

La funcitin de grupo consisre entonces, bajo ros criterios fisiológicos actuares en quecuando no es posible r rgrar er conracro a .*pinr* der canino, ,. p,i.d. n0.., u.*p.nru,del canino m¡is otro diente, ya sea raterar o ceritrar. si esto no f uese pósibre, en úrtima opción,el primer premolar.

DESOCLUSION PROGRESIVA

METODOS PARA ACOPLAR DIENTES ANTERIORES

a. Ortodoncia

Tal vez la más efectiva ayuda en ra consecución de un acople conecto de dientesanteriores' De acuerdo a un diagnósrico basado en unos modelos de estudio montados en

CoPítulollNeuroJisiología de la Oclusión l7l

u¡ articu6dor de tipo semiajustable, trazados cefalométricos obtenidos de radiografías

irunr.ron.ol.t efectuadas en Relación Céntrica, y todos los demis sistemas usuales de

iiagnóstico, se podría esrudiar la posibilidad de Iograr las sobremordidas o sobreoclusiones

ior-rol.r que darán un consecuente acoplamiento de los dientes anteriores.

b, CiruB,ía Ortognática

Hoy en día, podría decirse que no e xisten muchas limitaciones e n lo que a procedimientos

Ae giiugÍa orrognárica se refiere. Bien sea con base en el maxilar inferior que ha sido lo más

urrot y.tari.o,.on deslizamientos distales o mesialcs, O en el maxilar superior, las llamadas

ü.niát de Le Fort, o combinación de ambas, hay muchas posibilidadcs de lograr

reposicionar los maxilares y por ende, mejorar sustancialmente las relaciones de los d¡entes

anteflores.

Es bastante frecuente que estos procedimientos quirúrgicos se combinen con procedi-

mientos ortodóncicos. Lo más importante será una planeaciÓn adecuada, anticiPada y

fredecible en donde tos modelos del paciente, conectamente relacionados con un simulador,

van a s€r de gran aYuda.

Es importante mencionar gue tanto los procedimientos de Ortodoncia como los de

Cirugía brrognática son procedimientos que mueven dientes y maxilares en su totalidad'

haciendo imposible el control Sobre los pequeños contactos interoclusales y surcos para

desoclusión. Por esta razón dichos procedimientos siempre deben ser flnalizados con un

tallado selectivo tinal que rectif ique conlacios en céntrica y desoclusiones'

c, Coronas Y Puentes

En ocasiones se podrán mejorar las relaciones de dientes anteriores con el uso de coronas

tipo recubrimientó parcial o completo, variando ligeramente la forma o posición de los

dientes anteriores, Hace un tiempo, con el objeto dc lOgrar mejores relaciones esqueléticas

clase III, se utilizabala técnica reitauradora consistente en la eliminación de la parte coronal

del diente, previo frammiento endodóntico, y su reemplazo por núcleos colados en los

cuales se variaba sustancialmente el eje longitudinal de la parte coronat' Con esto se lograba

conseguir las sobremordidas necesarias,Hoy en día esto no se acepta' Dicha modificación

del ejJlongitudinal del diente en la parte coronat produce resultantes de fuerzas negativas

y lesivas aiperiodonto. El grado de variación que se acepta hoy en día es mínimo y no debe

comprometer los ejes mayores de los dientes'

d. Operatoria Adhesiva

Con et gran avance que se ha experimentado en la ciencia de los materiales dentales,

paiticular-mente en el camPo de los plásticos, actualmente se emplea el sistema de adición

de resinas o composites a los bordes incisivos donde se han presentado desgastes' como

también en las concavidades palatinas de los.anteriores superiores, Para variar los ángulOs

desoclusivos incisivos.

172 Neurofsiología de la OclusiónCapltulo ll-

e. Mioterapia Funcionalconsiste en la conección de hábitos orares que producen o mantienen ciertas marposicionesdenrarias Comprende principarmenre ra conección de híbiros o. r.ngro Gil.¡onatfpica) y labios, y es un procedimiento.que se combina generarmenre con ros procedimie n_tos ortodóncicos o de cirugía ortognática.

f. Placas o Platos parciates

Es tal vez er úrtimo recuno cuantro todas ras otras soluciones han probado ser inefectiva5o por restricción económica der paciente. La sorución consisre en lr."l**io. i. ,n, o,o.oparcial confeccionada generarmente con o..,o,or, ogragrndo resina de autoporimerizacióno en termocurado y que van a ocupar el espacio existlntl entre dientes anteriores superiorese inferiores, estando ra mandÍburaen reración céntrica.lmitar¡iias;;;;rfi#;;o5urino,superiores sobre las cuares ros. dientes-inferiores podriín hace^u, ,..orri¿o, .^.enri.or,produciendo las respectivas dcsocrusiones port.rior.s. Er uso de .r,* pr*ri-i.u. ,.,recomendado sistemáticamente durante ra nóche. En er día, en aqueilos momentos dondeel paciente pueda presentar episodios de bruxomanía.

CoPltulo ll Neurofsíología cle la Oclusión 173

BIBLIOGRAFIA

D'Amico, A.: The canine theeth normal functional relation to the natural teerh of man.195ó.

Garliner, D.: Myofunctional Therapy in Dentrol Practice. Brooklyn N.Y., Bartel DentalBook Co., 1971.

6ibbs, C. H., Suit, S. R., and Benz, S. T.: Masticatory movements of the jaw measured atangles ofapproach to the occlusal plane. J. Prosthet Dent. Vol. 30, 1973.

Gibbs, C., Messerman, T., Reswick, J. er al.: Functional movements of de mandible. J.Prosthet Dent, Vol. 26, 1971.

6raber, T. M.l Orthodontics Principles and Practice. Philadelphia. W, B, Saunders, 191.2.

Hanau, R. L.: Articulation defined, analized and formulated. J of the Am. Dent. Ass. Vol.t3,1926.

Hobo, S., Shil l inburg, H., and Whitsett, L.: Articulator selection for restorativc dcnristry.J. Prosthet Dent. Vol. 36,1976.

Kan, G. R.: The mandibular incisor, Its Relarionship ro rhe hinge axis, Unpublishcdmaster's thesis graduate orthodontics department. Univ. ofTennessee. Tenncssee, June,1976.

Kahn, A. E.: The importance ofcanine and anterior reerh posirion in occlusion. J. ProsthetDent. VoI.37.1977.

Krogh-Poulsen, W. G. and Olsson, A : Management of the occlusion of the teeth.Philadelphia, W. B. Saunders, 1968.

Lee, R. and Gregory, G.: Gaining vertical dimension fort he deep bite resrorarive patient.Dent Clin North Am. Vol. 15. 1971.

Lundeen, H. and Wirth, C.: Condylar movement patterns engraved in plastic blocks. J.Prosthet Dent. Vol.30. 1973.

Luideen. H. C., Shryock, E. F. and Gibbs, C. H.: An evaluation of mandibular bordermovements: their character and significance. J. Prosthet Dent. Vol. 40, 1978,

McHonis, W. B.: OcclusalWaxingManual, MemphisCnathologicalAcademyofResearchand Education. 1977.

McHonis, W. H.: Occlusion with particular emphasis on the functional and parafunctionalrole of anterior teeth. Vol, 13, 1979.

McAdam, D. B.: Tooth loading and cuspalguidance in caineand groupfunctionocclusions.J, Prosthet Dent. Vol. 35,1976.

Moller, R.: Comunicación personal. Lima (Perú). 1981.

174 Neurofisiología de la Ocksión Capítub ll

Moyers, R. E.: some physiologic considerarions of centric and other jaw rerations. J.Prosthet Dent. Vol. 6, 1956.

Ramford, S. and Ash, M.: Occlusion ed.2. philadelphia. W. B. Saunders, 1971.Ram[ord, s. P' Bruxism: a crinicar and erectromyographic study. J. Am Dent Assoc. vor.

62, t961.

Ricketts, R. M.: Early trearmenr, J. of Clinical Orthodontics. Vol. 13, 1964.Schuyler' C. H': An evaluation of incisal guidance and its influence in restorative dentistry.

J. Pros¡het Dent. Vol.9, 1959.

Standlee, J' P., caputo, A'a, and Rarph,J. p.: Stress transfer to the mandibre during anteriorguidance and group function at centric movements. J. prosthet Dcnt. vol. lc, lglg.

Stallard, H. and Stuart, C.: Concepts of occlusion. Dent, Clin. Norrh Am. 1963.Stuart, c. and stall¡rd, H. Principles involved in restoring occlusion to natural teerh. J.

ProsthetDent. Vol. 10, 1960.

Stuart' c. E. oral rehabil itation and occlusion university of california, 1973.Tweed, c. H:: Applicarion of rhe principres of rhe edgewise. Appriance ¡n treatment of

maloclusion. The Angle Orth, 1941.

williamson, E, H.: Anterior guidance: It's eff'ect on Electromyographic Activity of thetemporal and masseter muscles. Journal ofprosthetic Dent, June 19E3.

Will iamson, E. H,, Steinke, R. M., Morse, p. K. & Switi, T. R, Centric Relarion: Acomparison of muscle- determined position and operator guidance. Am. J. orthod., Feb,I 980.

Determinantes de laMorfología Oclusal

El énfasis que se ha venido haciendo hasta el momento en la necesidad imperante porparte de la Odontología para comprender a fondo la fisiología bucal es la clave que lepermitirá a la profesión dar una respuesta adecuada a la compleja problemática que sepresenta a nivel del sistema gnático.

Los factores biológicos que determinan la fisiología del aparato masticatorio no seencuentran en los dientes mismos. Estos no constituyen más que e[ instrumento uti l izadopor todos estos factores biológicos para efectuar el acto de la masticación. Por lo tanto lafisiología oral debe estar representada en sus instrumentos de trabajo que son los dientes,De aquí la importancia de que tanto la mortblogía dental como la articulación de Ios dicntesesté de acuerdo con aquellos factores que la determinan.

Los factores determinantes de la morfología oclusal se han clasificado de dos manerasdiferentes. La primera de ellas se refiere a la posibilidad de modifrcación que tengan dichosfactores por parte del operador, clasificándolos en factores inaltcrables o firjos y factoresmodificables.

La segunda clasificación va de acuerdo con el área de influencia de dichos factores, quepueden ser: la dirección de los surcos y rebordes cuspídeos,la altura cuspídea y laprofundidad de la fosa y la concavidad de los dientes anteriores. Por considerar máscompleta la segunda clasificación, será ella la que se estudie, no sin mencionar antes la

Pnmera.

FACTORES INALTERABLES O FUOS:

Estos factores son característicos de cada individuo y no pueden ser variados por la manodel operador, a menos que se utilicen procedimientos quinírgicos o expansión ortopédica.

176 ',leurofsiología

de la Oclusión Capítulo 12

Comprenden:

l. Armonía de las arcadas.

2. Relcción Céntrica.

3. Eje intercondilar.

4. Curvaturas de las trayectorias condíleas.

5. Angulo de la eminencia articular.

6. Transtrusión

FACTORES MODIFICABLES:

son susceptibles a cambios por parte del operador siempre y cuando estos se hagan enconcordancia con los factores fijos. Son:

L Inclinación del plano oclusal.

2 Curva anteroposterior.

3. Curva transversa.

4 CaracterÍsticas de las cúspides.

5, Relaciones dentolabiales.

ó. Sobremordidas venical y horizontal.

A. DETERMINANTES DE LA DIRECCION DE LOS SURCOS Y REBORDESCUSPIDEOS

l. Posición facial del dientePuede ser tomada respecto a la línea media o respecto al eje condilar.

con respecto a la línea media, el diente, a medida que se acerca ar prano medio sagial,tendrá un ángulo más agudo entre el surco de trabajo y el surco de balanza. (Fig. I la-A).

- con respecto al eje condilar, a medida que el diente se acerca al eje condilar, el ángulo

formado entre el surco de trabajo y el surco de balanza será más agudo. (Fig. I l4-B).

2. Distancia Intercondilar

A mayor distancia intercondilar, más agudo es el ángulo formado entre el surco debalanza y el surco de trabajo en el maxilar superior. Es decir, los surcos estarán más haciamesial. Fig. (l l5)

En la mandíbula es al contrario; a mayor distancia intercondilar, el ángulo formado porel surco de trabajo y el surco de balanza es menos agudo, y los surcos estarán más haciadistal. (Fis. I l6).

Neurofsiología de la Oclusión l1,l-

ABFig. I l4 Posición facial del diente con respecro a lc línea media (A) y respccro ol cjc dinámico dc roroción (B).Con respecto a la lÍnea media, en la figura nXo el ángulo formado cntre los surcos de trabajo y balonza es mÍs

agudo, en t¡nlo que en le figura <y> es mls obtusoEn rcl¡ción con el eje de rotación (lado derccho) el ángulo más rgudo csrá cn cl scgundo molar y se hocc mls

obruso a medido que sc va alejardo rlcl eje condilar indicrdo por lo flecho,Los surcos de lrabajo se traz¡n desde el cóndilo de trabajo hacia vcsribular en cl mlrilor supcrior y los dc

b¡hnza se trazan desdc el cóntlilo dc balan¿a hrci¡ oalatino.

8EE ,n i ,J ,Jbbó

ABCc,B'A'

Fig. I 15. Influencia de la distancia inle¡condila¡ en la dirección /. lo. ,u,"0. y rcbordcs cuspldeos para elmaxilar superior.

A mryor disrancia intercondilar (A-A'), el ángulo formado entre loi surcós de rmbajo y de balonzaconespood¡ente (a.a,) será mds agudo.

N

cBA

1rll i l

178 Neurofisiología de la Ocütsión

6, l , LI '¿d ó\ (r\E\,/

c' B' A'

Fig' I 16. Influcnci¿ dc la distanci¡ intcrcondilar en t¡ dirccción dc los surcos y rebordes cuspírJeos pan hmandÍbul¡.

't6Fig. I 17. Dirección de los surcos y rebordes cuspítteos con respecto 0l movimienio de Benne! en el maxila¡superior. (AD coÍespondc al mcnor movimiento de Bennet, con menor pmfundidod de la cavidad glcnoidca

del lado opuesto (A) y determina el su¡co más anrerior (A"). (BD coÍe.spondc al mayor movimicnto deBennet, con mayor profundidad ilc t¡'cavidad llcnoidea dcl lrdo opuesto (B') y dereimina el surco mls

gostcrior (8") en los mola¡es.

66pínlo 12 Neurofrsiología de la Oclusión 179

3, Movimiento de Bennelt

A medida que el movimiento de Bennet se aumenta, la dirección de los surcos tanto detrabajo como de balanza será rnás hacia distal en el maxilar superior. En la mandÍbula esa la inversa. (Fig. I l7).

4. Análisis de los surcos desde un plano horizontal

A medida que el desplazamiento del cóndilo tiene una dirección más posrerior, los surcosde balanza y de trabajo tendrán una dirección más posterior en el maxilar superior. En lamandíbula sucede lo contrario, (Fig. I I 8).

ñt¿

Gf

;II

t abc

)¡

OFig. I lE Dirccción dc los surcos y rebordcs cuspídeos dcsde un phno horizontal cn el maxilar superior

A: Movimiento lateroprotrusivo quc dctermina un surco mís anterior en los molnres (a),B: Movimienlo lateral que determin¡ el surco <b> en los mol¡rcs.

C: Movimienro laterorerrusivo que determina el surco m¡is posterior (c).

B. ALTURA CUSPIDEA Y PROFUNDIDAD DE LA FOSALos determinantes para este segundo aspecto de la morfología oclusal son Ios siguientes:

l. Angulo de la eminencia

Esto se refiere al ángulo que forma Ia eminencia articular del temporal con un planohorizontal.

A mayor ángulo de la eminencia, e¡ espacio creado entre los molares superiores einferiores durante el movimiento protrusivo es mayor, y por consiguiente se podrán tener

180 Neurofisiologtu de IaOclusión Capítub 12

cúspides más altas y fosas más profundas. A menor ángulo de la eminencia, menor deberáser la altura cuspídea y menor la profundidad de la foia. (Fig. I l9).

.F iS l19 Al turccuspldeayprofundidaddelafosaconrespectoal ángulodelaeminencia.Cuandose

cjccuta el rnovimicnlo protrusivq y hay poca angulcción dc ü emincncia (A), el espacio entre los mola¡essuperiorcs c infcriores, es nulo por lo tantcr las éú--spirles deberán ser más baias y las iosas poco profundas, Amcdida que oumenta el lngulo de la.eminenci¡ iomo cn las figuras B y ó, aumenra cl espacio entre lixmola¡es dur:¡nre el movimiento protrusivo y por consiguiente se iodrán tener cúspides más ahas y fosas m¡.profundas

2. Sobremordida verticat y horizontalLa sobremordida vertical es el sobrepaso de Ios dientes anteriores superiores sobre los

inferiores en el plano vertical, lo que nornralmente ocurre hasta el rercio incisal de losi nferiores.

[¿ sobremordida horizontar es la distancia o espacio que hay entre el borde incisivo delos dientes anteriores superiores y Ia cara vestibula; de los dientes anteriores inferiores enun plano horizontal.

cuando la sobremordida verticar es profunda produce un espacio grande entre rosmolares superiores e inferiores duranre eL movimiento protrusivo. Esto pJrmitirá cúspidesmás altas y surcos más profundos. (Fig. 120.).

si la sobremordida vertical e_s superficial, el espacio creado entre ros morares superiorese inl'eriores va a ser pequeño. por ro tanto meno; deberá ser Ia artura cuspídea y menor Iaprofundidad de la fosa.

cuando la sobremordida horizontal está cerca a cero. hay un espacio grande entre losmolares superiores e inferiores en er movimiento de prorru;ón rni. Iil +l ,.an.., ,,

B c

W

Fig, 120. Altura cuspfdea y profundidad de la fosa con respecto r la sobrcmordid¡ vcnical. Mientros mcnorsea la sob¡emordida vertical (A), menor será el espacio producido en la panc postcrior duronte cl

moyimiento protrusivo, y por consiguiente menor la profundidad dc lo fos¡,En la figura B se reprcsenlr una mayor sobremordida vertic¡l con un moyor cspocio postcrior durontc l¡

desoclusión, lo que permirirá unr mryor altura cuspldeo y muyor profundidad dc las fosos,

podrán tener cúspides más altais y surcos más profundos. Mientras más aumenrada esté lasobremordida horizontal, menor será el espacio entre Ios molares superiores e inferiores enel movimiento de protrusión (Fig. l2l -B). Menor deberá ser entonces la altura cuspídea yla profundidad de la fosa.

Fig. 12l . Altura cuspídca y pmfundidad de la fos¡ con rcspecto ¡ la sobrcnordid¡ horizontal.A tnenor sobremo¡dida horizonlal (A), mayor desoclusión posterior, y por consiguicntc se podr¡in tencr

crlspides mfu altas y foso más profundas, En In figura B por el contrario se muestra una rnayorsobrcmordid¡ horizontal, que requerirá cúspides nr:is planas y fosas menos profunda.s.

B

A

/

7t2 NeuroJisiologla de la Oclusión

3. Plano Vertical

cuando al efectuar el movimiento de lateralidad, la mandÍbula sube, el maxilar superiorno podiá rcnercúspides muy elevadas, pucsro que habrá interferencias (Fig. l¿igs6quiere decir que a medida que er cóndiro der rádo de trabajo renga una ¿ireccián m¿ssuperior en su trayectoria' menor deberá ser ra altura cuspídea y la profundidad de ta fosa,Dicho de_otra manera, a mayor laterosurtrusión, n,rnor.ituru.u.pid.. y ,nrno, proiunAi.dad de la fosa. Ya medidaque Iadirección dercóndilode trabajosea más ínferior.n.tf lunovertical (a mayor laterodetrusión) mayor podrá ser Ia altura cuspídea y mayor la profundi-dad de la fosa.

AFig l22.. Altura cuspídea y profundidad de ra fosa con respecro ar prano verticar. .A. represenla elmovimicnto dc lotc¡osurrusión cn er cóndilo dc r¡abajo, quc rcquerini irispides mris .ortor. Én .o'

| ;c'

"oaumcntudo cl componentc detrusivo del movimienio. lo quc indica quatas crispides podrán ir renicndomoyot shur¡.

- La partícula SUR quiere decir hacia arriba, mienrras DE significa hacia abajo;

Laterosurtrusión es entonces cuando er cóndiro de rohción, durante un movimienroexcéntrico lateral mandibular va hacia afuera y aniba. Laterodetrusión, cóndito haciaafuera y abajo. Igualmente se usan en estas combinacioncs RE, atrás y pRo, adelanre.

4. Plano Oclusal con respecto afAngulo de la Eminencia

. El.Plano oclusal es un prano imaginario que va der borde de los incisivos centrares

tnteriores a la cúspide distovestiburar de ros segundos morares inferiores.Mienkas mayor divergencia entre er ánguro de la eminencia y er prano oclusar, mayorpodrá ser la altura de las cúspides y miís profundas ras fosas. Esio se exprica porquc en er

Cap!tulo 12

cB

(#

Il

?'

Copltulo 12 Nelrofsiología de ta Oclusión lt3

60vimicnto dc protrusión ¡e ]ocra un mayor espacio entre ros morares superiores einferiores cuanro mayor sea ra divergencia qúe exisia enrre er prano o.rurui y ,i?nguro a.la eminencia, (Fig. t23).

Fig l23 Divergenciaentrc¿l pranoocrusal yer r ínguroderaerninencia.Amayordivergencia,mayordesoclusión¡osterior, y mayor podrán s.t to oliutr rrifrurl yio profr"¿i¿rO de Ia fosa, como lo señata tcfiguro B. En A sc mucstr¿,r planos casi parirctoriu. irovocan la siruoción inverso.

si el plano oclusar y er ánguro de.ra eminencia scin paraleros, er espacio es muy pequeñoymenordeber iser laarruracuspídeayraprofundidadderafosa.t ' i r ig.ss). ¿ r--1

5. Curva Spee

Es la curvatura de ras suoerficies de oclusión de ros dientes desde er vértice del caninoinferior, siguiendo las cúspides vestibulares inferioreshlsta ta cúspide disto-vestibular delúltimo molar inferior' Mientras mayor sea su curvatura, habrá un menor.rp..r.nir. r*molares superiores c inferiores durante er movimienro de protrusión. <nie: ira--;i.'Err"significa.menor altura cuspídea y menor profundi¿al Je-ra fosa. y a .n.noi.u."u J" sp..(Fig' 124-B) mayor podrá scr ra artura cuspÍdea y mayor ra profundidad de la fosa.

B

lE4 Neurofsiología de Ia Oclusión Capítulo 12

Fi g 124, Altura cuspídca y profundidad de la fosa con respectc o la curva de Spee.A mayor curvatura de Spee (A), menor rlesoclusión posterior y menor ahura cuspfdea, y a menor cu¡vatu¡a

(B), mayor desoclusión y mayo¡ altura cuspfdea.

6. Curva de Wilson

Es la curva que pasa por las cúspides vestibulares y linguales de molares y premolaressuperiores e inferiores. La mayorcurva se presenta en el primer premolar y va disminuyen-do hasta que llega a ser casi recta en el segundo molar.

Mientras mayor sea la curvatura de Wilson para el maxilar superior, la dirección delcóndilo de trabajo en el movimiento de lateralidad será más superior, y por lo tanto, menordeberá ser la alturacuspfdea y menor la profundidad de las fosas. (Fig. 125).

Fig 125. Altura cuspfdea y profundidad de la fosa en ¡elación con la curva de Wilson.A mayor curvatura. menor dcbc¡á se¡ la altura cuspfdea (A) y a medida que la cunatura sc hacc más plano

(B), mayor altura podnín tener las cúspides.

CapÍtulo 12 Neurofsiología de Ia Oclusión 185

La curva de Wilson, vista en combinación con la curva de Spee forma un espiral, que es

[oqueMcHonis(1979)denominóEspiralDinámico(Fig.126),yque sepuedeexplicarde

¡¡ siguicnte manera: Los cóndilos de Ia mandibula son los controles anatómicos de los¡¡ovimientos mandibulares. En cualquier sistema, mientras más cercano esté un punto

determinado al control, mayor será la influencir'que este ejerza sobre aquel. En este caso,nientras más cerca se encuentre un diente al cóndilo, su anatomía reflejará de una manerarnás marcada los patrones de movimiento condilar que aquellos dientes que se encuentren¡ás alejados del cóndilo, como los dientes anteriores, Así, el ángulo formado entre lossurcos de trabajo y no trabajo será más agudo en los segundos molares que en los primerospremolares.

ATM ATM

Cada surco, inclinación o depresión en un diente no es más que el reflejo de estoscontroles condilares.

Von Spee ( I 890) hizo una observación unidimensional de la curvatura del plano oclusal,desde el plano sagital, que es la dcnominada Curva de Spee. Wilson (1921) la observó enel plano coronal. Pero la realidad anatómica de cada diente en su respectiva arcada debeestudiarse en las tres dimensioncs, y su estabilidad debe verse directarnente relacionada conla dinámica de los movimientos mandibulares. (McHonis, l9?9).

Fig. 126. Espiral dinámico

C. CONCAVIDADDE LOS DIENTES ANTERIORES SUPERIORESHay varios factores que determinan la concavidad de los dientes anteriores:

l. Angulo de la eminencia

cbaFig. 127. Concavid¡d de los dientes anteriores con aspccto ol iÍnguto de la eminencia, abc representan el

reco¡rírlo de los incisivos inferiorcs <lura¡te el movinicnro protrusivo dc ocue¡do con las iifcrcnresnngulaciones de la eminencia (ABC). A mayor angulación de la eminencia (C), mayor será el descenso del

maxila¡ inferior dulante el movimiento protrusivo, y se requerini una menor concavidad en los dienresantcriores superiorcs (c).

2. Distancia Intercondilar

Mientras mayor sea la distancia interconditar; sc reque rirá una mayor concavidad de losdientes anteriores superiorcs para evitar interferenciis durante las excursiones laterales.(Fig. 128).

ti;ilit¡l

lii CAAC

Fig. 128 Concavidad de los dientes anteriores con respecto a la distancia intercondila¡.A mayor distanci0 intercondilar (C), mayor será el desplo¿amiento anterior y sc¡á necesa¡ia una mayor

concavidad de los dientes anlcriores (c)

3. Movimiento de Bennet

A mayor movimiento de Bennet, mayordeberá ser la concavidad de los dientes anterioressuperiores para permitir su desoclusión. (Fig. 129).

888 ,+ l rd t {óco

Fig. 129 Concavidad de los dienres antcriores en relación con el movimiento de Bennet.A corresponde 0 un menor movimiento dc Bennett, con menor profundidad dc la cavidad glenoidca dcl ladoopuesto (A') y delcrmina un¡ mcnor conc¡vidad cn los dientes anteriorcs superiores (A"). B conesponde oun mayor movimiento de Bcnnct, con mayor profundirlad én la cavidad glenoidea del lado opuesto(B') y

determino mlyor concovidad de los d¡entes anteriores superiores (8").

TiA"

l9E Neurof;siología de la Oclusión

4. Plano Horizontal

c

A

Fig 130 Concavidad de los dienrcs anteriores en relación con el phno horizontal.A mayor lateroretrusión (A), menor scrá el desplazamiento anterior del marita¡ inferior

durante cl movimiento lateral, y me:nor será la concavid¡d de los dientes anteriores supeiores.A medida que aumenta el componete lateroprotrusivo (B,C), mayor será la concavidad necesa¡ia en los

dientes anteriores superiores (b,c).

Fig. l3l. Concavidad de los dientes anteriores con respecto al plano venical.A mayor laterosurtrusión (A), mayor será l¡ concavidad de ¡os dientes anteriorcs (¿).

A medida que aumcnla el componente derrusivo (B,C), la concavidad de tos dientes anteriores tambiénsero menor (b,c).

ppítulo 12 Neurofisiología de lo Oclusión 189

5. Plano Vertical

Mienrras mds superior sea la dirección del cóndilo de trabajo en el movimiento de

latcralidad (mayor laterosurtrusión), mayor será la concavidad de los dientes anteriores

superiores, puesto que los dientes inferiores en el movimiento de lateralidad tomarán una

dirección más superior (Fig. l3l-A). Si por eltontrario el movimiento es hacia afuera y

¡acia abajo (laterodetrusión), la concavidad de los dientes anteriores superiores será menor,

dado que los inferiores tendrán una dirección más inferior. (Fig. l3l'C).

La concavidad de los dientes anteriores superiores Por Palatino sirve para proteger a los

dientes posteriores en Ios movimientos excéntricos, proporcionando la superficie de acción

para los bordes incisivos de los inferiores, que producirá el resultado de desoclusiónposterior.

BIBLIOGRAFIA

Dawson, P, E. <Evaluation, diagnosis and treatment of ocilusal problemsD. C. V.' MosbyCo..1974.

D'Amico, A. .New concept of functional occlusion of the natural teelh in resloralive

dentistry>. Texas Dental Journal. Vol. 80, N'' I, 1962'

D'Amico. <Articulation of human teeth>. Denta¡ Items of Interest. Vol. 6l ' N" I I ' 1939.

Glickman, I. nDiscussion of mandibular mcvements in three dimensionso. J. of Prost.

Dent.. Vol. 13. 1963.

Hoffman, R, W. & Regenos, J. W. nPrinciples of Occlusion>. Laboratory and clinicalteaching manual>. The Ohio State University department of operative dentistry, 1973.

Martínez Ross. E. Oclusión. Vicova Ed. México, 1978.

McHonis, W. H, <Occlusion with particularemphasis on the functional and parafunctional

role of anterior tceth), part. I y 2.,J.C.O. Vol. 13, N'9 y l0' 1979.

Ricketts, R. M. <Early treatmenb). J. of Clinical Orth., Vol. l3 N'3' March' 1979.

Stallard, H. Orat Rehabilitation and Occlusion. Vol. I and IV. Univ, of California, 1972.

Staltard H. y StuartC. E. <What kind of occlusion should the cuspid teeth begiven). Dental

Clinics of North America. Saunders Co. Nov', 1983.

Stuart, C. E. y B. B. Mc Collum. A research rePort. -Ventura, Cal., 1955.

Wilson, G. H. (The anatomy and physiology of the temporomandibular joinb' J: NationalDent. Association., 1921.

Wood, C. R. <Centrically related cephalometrics)), Am. J. of Orth. Feb.' 1973.

13Historia y clasificación

de los articuladores

Hace ya mucho tiempo la profesión i:a buscado incesantemente algún tipo de¡nstrumentación con la que se pudiera, por lo menos en parte, imitar algunas de lasestructuras del paciente, dotándolas de movímientos. Es así como durante los dos últimossiglos se ha venido ciesanollando una gran variedad de articuladores, cada uno de ellostratando de ajustarse a determinada filosofía o criterio de oclusión. sin embargo, aún hoyen día, algunos no creen en las bondades de esta instrumentación, o le dan tan pocaimportancia que parecería inútil gastar tiempo en relación con ella. Por el contrario, laAmerican Dental Association (198t) trae algunos conceptos, los cuales vale la penaconsignar acá:

"El dentista que está usando un articulador es el factor crírico en la aplicación exitosa deestos elementos. Sus conceptos y entendimientos sobre oclusión son los elementosdccisivos para el éxito. El articulador, simple o complejo, ayuda al dentista para laaplicación dc su sabiduría y habilidad en los problemas clínicos>.

<En general, a mayor ajustabilidad del articulador se encontrará una mayor reproducibi-lidad de los factores del movimiento mandibulao.

Finalmente, en la citada obra al referirse a los usos de estc instrumental se mencionanvarios:

<Los articuladores se usan en procedimientos de diagnóstico, para montar modelos yestudiar la oclusión dcl paciente y como ayuda en el plan de tratamiento.

También se utilizan los articuladores para la producción de prótcsis dc todos los tipos yal respecto, ellos sirven para sir¡glar el sistema masticatorio del paciente>.

Marlínez Ross ( 1978) mencionaque se le atribuye a los prostodoncistas las primeras ideasacerca dc palabras tan claves hoy como (articulación> parasignifica¡ un ciene intermaxilarnecesario para la estabilidad de los artefactos dentales que colocaban en las bocas de lospacientes.

Desde 1728 Piene Fouchard en su obra uEI Cirujano Dentista> i lustraba e insinuaba

,irrto tipo de instrumentación, base para los futuros articuladores, al colocarle a las

árn,u¿riur.orpletas un resone en la parte de atrás cuyo objetivo primordial era presionar

ionriun,.r¡.n,., tratando de abrir estas dentaduras, y así lograr cierta estabilidad de ellas

en la boca.

Sin embargo casi todos los autores están de acuerdo en mencionar el nombre de Jean

Bupi¡ttt Carlot, renombrado odontólogo francés' como el hombre que sentó las bases e-i¿.u, poru el primer oclusor en 1805. No se sabe exactamente si Gariot construyó un

,itutuOot rudimentario, o simplemente con base en sus idcas otros lo hicieron'

De acuerdo con lo mencionado por washburn ( 1925' citado por Martínez Ross en su obra

oólusióno¡ a mediados del siglo XIX todos los conocimientos que existían al respecto de

oclusión se podrían sintetizar-en la existencia de un eje' sobre el cual se efectuaban los

movimientos de apertura y ciene mandibulares y los desplazamientos co¡dilares durante

io, ,ouiri.ntos protrusiuos y de lateralidad: adelante y abajo en el primer caso y uno

rotando y el otro áesplazándose hacia adelante y abajo en el segundo caso'

En realida<j, el primer articulador que insinuaba o permitÍa algún tipo de movimiento

lateral, hoy podría considerarse como de tipo semiajustable' fue presentado por Daniel T'

Evans, odontólogo norteamericano licenciado en Filadelfia en 1840' Parece que este

articulador cono.ido.oro el articulador de Evans fue construido por James cameron en

lamismaciudaddeFiladelt. iaye|méritodelprimerofuehaberlopopularizado.

En 1889 Bonwill, basado en sus estutj ios geométricos y especialmente el l lamado

<triángulo de Bonwill> formado por líneas imaginarias que unían los cóndilos entre sí y

cada uno de el los con un punto incisivo, produce el primer articulador anatómico en el cual

el mayor problema era la no relación de-los modelos con algún tipo de eje de rotación del

instrumento.

Muchos hombres, muchas teorías e hipótesis fueron surgiendo al paso de los años y este

conocimientofueincrementándose,enocasíoneshaciametasqueposteriormenteprobaronser enadas, pero que de rodas tbrmas cn algún sentido dejaban enseñanzas útiles a aquellos

hombresempeñadosenconocer laverdad.ValelapenamencionarnuevamentelaobraoOclusióno áe Martínez Ross (1978) para transcribir de ella' algunos datos curiosos que

aParecencnelprimercapÍtulouaniado"HiStoriaAnecdÓticadelaoclusióu'

Enetañol894w.E.Mi|lerdeNeworleansreconociólaimportanciadelasinclinacionesdelatrayector iadelcóndi loenlosmovimientosmandibulares.EnesemismoañoC.B.Bixby irwenta una conexión para montar los modelos sobre un articulador de bisagra' que

fue el antecesor del Arco Facial.

En 1899 A. D. Gritman inventó y mejoró la forma del articulador con guías condilare s

fijas.

Enlg02CarlChristcnscndeCopcnhagueintroduceeIregistrodeprotrusióncomomediode aiustar el articulador'

192 Neurof siología de In Oclusión

En 1906 Ceorge B. Snow mejora el art iculador de Gritman haciendo las guías condilaresajustables y el arco facial.

Por el año 1908, el gran maestro G.v. Black inventa el Gnarodinamómerro y elJagodinamómerro para medir la presión ejercida por los maxilares el primero y la presiónen la masticación el segundo. orra conrribución de él Í le la descripción del cónceptocúspide-fosa usado actualmente en la Oclusión orgánica.

EI profesor Alfred Gysi atrae nuevamente la arención de los estudiosos de la oclusión enl9l0 inventando otro art iculador, ahora ajustable, incluyendo en él todas las variacionesmecánicas conocidas en este t iempo y añldiendo el vi ísrago y guía incisal incl inada, asfcomo el trazado del arco gótico.

Construyó también, un art i f ic io para obtener los trazos, basado en los hechos descubier-tos por Balkwell .

En I 9 I 8 revolucionó el pensam iento den ral <Je la época George Monson, q uien in ventóel instrumento máxilo-mandibular basado en su teoría esférica de los movimientos de lamandíbula.

Rudolph Hanau (1921-1922) construyó el art icula<Jor, er arco facial y el kinescopro.

N. c. Bennett, profundizó sobre los desplazamientos laterales de la mandíbula y f i jó sua(ención sobre la forma de crlcular esos desplazamientos. su nombre hoy es famil iar a to{osaquellos interesados en esta ciencia y aún esti vigente el ángulo de Bennert o forma decalcular el desplazamiento o laterotrusión condilar.

. Basadosenlosviejosprincipiosdecrisrobalscheiner'(r603)sobrepantografía, inician

la captación y consiguienle inscripción de los movimientos mandibulares.

. McCollumideasuprimerart iculadordetipototalmenreajustableelqueposteriormente,

de acuerdo con las modificaciones de Stuart, se convierte en el primer insirumento actualde t ipo tr idimensional, el instrumento de Stuart.

Paralelamente en los úttimos años se manifiesth un gran avance en los conceprosneurofisiológicos de la oclusión y un gran adelanto en la instrumentación requerida,

se inicia entonces la era de la automatización y la odontologÍa no puede ser un convidadode piedra.

lii

@pÍtulo l3 Neurofisiología de Ia Oclusión 193

Hobo ( 198 I ) presenta un pantógrafo electrónico que unido a una computadora alimen-

¡¿da con datos referentes al paciente, da una información sobre qué tipo de articulador debe

usarse y cuáles han de ser sus cualidades e igualmente sus indicaciones.

Un poco ¡nás tarde la Casa Denar presenth a la profesión el Pantronic, pantógrafo

electrónico que unido de nuevo a una pequeña computadora, otiece ias angulaciorres

ideales para el articulador señalado.

No son estos los únicos esfuerzos que se están haciendo alrededordel mundo. En los añosvenideros a la profesión le tocará presenciar seguramente cosas que hoy no se sueña.

CLASIFICA CION DE LOS ARTICULADORES

Durante mucho ticmpo se usó una clasiflcación muy sencilla que dividía los articuladoresen tres categorías, iniciando por la más rudimentaria, los oclusores o mal llamadosarticuladores de bisagra que apenas pueden reproducir un movimiento de apertura y ciene,sin tener en cuenta absolutamente el eje intercondilar. Se menciona un segundo grupo,nArticuladores semiajustables>, los cuales ya cuentan con cierta capacidad de desplrtzn-miento lateral y con los cuales generalmente se usa un arco facial para trasladar un ejerotacional posterior localizado por diversos medios en el paciente. La tercero cotegorfn,(articuli¡dores totalmente ajustables> o tridimensionales cuentan básicamente con unatransferencia exacta de un eje rotacional, una distancia intercondilar precisa y se basan parasu completo ajuste en trazados pantográficos.

En 1976 la Asociación Dental Americanu -ADA- presenta una nueva clasificación dearticulrdores en Ia cual adem¿ís de las tres nombradas inicialmente presenta 2 grupos más:uno de ellos, el llamado de guías condilares predeterminadas, se refiere a Pequeñosinstrumentos, tal vez un peldaño aniba de los oclusores y un peldaño abajo de lossemiajustables, en los cuales, con base en promedios y en la edad del paciente, las guíascondilares y laterales se programan arbitrariamente.

El segundo de los nuevos grupos presentados llamado (articuladores de fosa moldea-blcs¡ se retlere a una instrumentación más actualizada. que inclusive muchos autoresasocian con la clase tridimensional o tótalmente ajustable; ellos, generalmente con el usode las Esterografiías o trazados pantogriticos intraorales, moldean la anatomia de suspropias tbsas en relación con ¡razados de arco gótico quese han hecho previamente conresinas especiales.

Finalmente hay que reconocer que lo que ha transcunido desde los tiemPos del egipcioHesire, tal vez la imagen más antigua de un dentista encontrada hasta hoy, en una tumbaen Srggara y que datade 3.000 años A. de C. pasando por las prácticas del llamado Conjurodel Gusano dentat, encontrado en una tablilla babilónica con,escritura cuneiforme,perteneciente a la biblioteca del rey Assurbanipal de Nínive, 2.000 años A. de C. ha sidomucho y que la Odonrología ha sido un compañero pertinaz de la humanidad' Los métodospnra combatir el dolor, han venido cambiando a medida que aumenta el conocimiento

194 Neurofisiología de la Ocluiión Capítulo 13

acerca de sus causas. El deseo es que estos conocimíentos sobre prácticas clínicas,farmacología, instrumentación, en los años por venir, se perfeccionen al máximo parabeneficio de aquellas personas que siendo los pacientes, constituyen la razón de ser de estaapasionante profcsión.

BILIOGRAFIA

Blcak, G. V. et al. Mottled teeth: An endemic imperfection of theenamel of the teeth DentCosmos 58, l9ló.

Black, G. V. <A work on operative dentistry>. 2 vols, Chicago London, 1900.

Bennett, N. G. <A contribution to the study of the movements of the mandiblo. Proc. RoySoc. Med. London, Vol. I, Part. 3, Odonto. Section.

Bonwill, W. G. A. <Scientific articulation o[the human teeth as founded on geometrical,mathematical and mechanical Laws>. Dent. Items, Vol. 21, I889.

Brown, L. P. <The antiquieties of dental prosthesis). Dental Cosmos, Vol. 7ó, 1935.

Brenner, M. D. K.In the history of dentistry. 3rd. ed, Quintessence publ. Co. Chicago, I981.

Chtistensen, Carl. A rational articulator. Ash s quart. Circ. 1901.

Evans, G. A practical treatise on artificial crown-bridge, and procelain work, 9th ed.London.1923.

Fauchard, P. Le chirurgien dentiste, ou trait'e des dents. 2nd ed.,2 tomes, Pa¡is, 1746.

Fauchard, P. Frantzosischer Zahn-artzt, order tractat von den zahnen 2 teile, Berlin, I 733.

Fauchard, P. The surgenon dentist or treatise on the teeth. Transl. form the 2nd. ed., 1746,by Lilian Lindsay, London, 1946.

Gysi, A. Beitrag zum artikulations problem. Berlin, 1908.

Gysi, A, Problems of Articulation. D, Cosmos, 52:148, Feb., 1910.

Gysi, A. Neuere Gesichtspunkte in artikulations problem. Schweiz vischr. zahnheilk 22,1912.

Gariot, J. B. Traité des maladies de la bauche, Paris, 1805.

Miller, W. D. <The human mouth as a focus of infectionn. Dent. Cosmos. Vol, 33, | 891.

Martínez, R. E., Oclusión Ed. Vicova, México, 1978.

McCollum, et al. <A research repor;. Published by Chas E. Stuart, Ventura, Cal. 1955.

Snow, G. B. <Present status of articular question>. Dentist's Mag.2,1906-1907.

Spee, F. G. <Die venchiebungsbahn des unterkiefers ann schadel>. Arch. Anat. Psysiol.l6 (1890) English transl. J. Amer, Dent. Ass 100, 1980.

Capítulo 13 Neurofsiología de la Oclusión l9S

Stuart, C. H. et al. <Diagnosis of functional disease of the oral organ>. Syllabus on oralrehabil itation and occlusion lr. Volumen, 1961.

Stallard; H. Oral rehabilitation and occlusion, Vol. I and IV. Univ. of Cal. 1972.

Shillingburg, H. et al. Fundamentals offixed prosthodontics. Chicago. Quintessence Publ.Co, I978.

Scheiner, C. <Pantográfica> Roma, 1603. En Somervogel, C.S.J. Bibliografías. Bibliothequede la compagnie de Jesús. Tomo VII. Nueva edición, Bélgica, 189ó.

Washburn, H. B. <History and evolution of the study of Occlusion> Dental Cosmos, Vol.LXVII. N" 3. ¡925.

Weinberger, B. W. Orthodontics, and historical review of its origin and evolution. Vol. l,St. Louis. The C. V. Mosby Co. 1926.

Montaje de modelos deestudio en un articulador

¡asemiajustable

como ya se ha mencionado, el montaje de moderos de estudio en un articurador de tiposcmiajustnble se rear iza para reprotJucir las rcraciones interoclusales delpacrente,permiricndo un estudio detallado de la oclusión, lo cual sería muy difíci l derealizar tlirectamente en la boca.

Los concepros y principios de ocrusión que aci se han enunciado deben ser aplicadosen el estudio y diagn(rstico tje cada caso en particular, e incorporados a su vez en todoslos. procedimientos de tipo terapéutico.De otra forma no tendrían varidez alguna,Elarticulador o simulador constituye un eremento de gran ayuda para la implementación yaplicación de dichos principios.

Se tomari como referenciael articulador whip-Mix parael estudiode los procedimientosde montaje, pues los autores han enconrrado iu. rr.t articurador semiajustabre que damayor exactitud.

Las partes que constituyen este articulador son:

I . una Rama superior (Fig, r32) que simula er maxirar superior. En sus extremos seencuentran las guías condirares que representan la angulación de la eminencia y tas guíasdel movimiento lateral para ra pared interna de ra ca-uidod grenoidea. Trae dos prls o.espaciadores o anillos conditares para graduar Ia distancia intercondirar. En'la parteante.rior.trae un torniilo para ajustar er vástago incisar, y otro en ra rama para ajusiar raplatina donde va colocado er modero superioi. presenta además otros dos torniilos en raparte posterior para ajustar las guías condilares y las guías del moyimiento lateral. Hacia

Capltulo 14 Neurofsiologla de Ia Oclusión l91.

Fig. 132 Rama superior dcl ¡rticulador Whip-Mix A cuí¿s condilarcs. B, cuías dcl movimicnro larerolC Espacilrlorcs condilares D Tornillo pua ajustu cl vásrago incis;rl. E. Tomillo p¡ra ajustc¡ la platina

supcrior. F. Plarina superio¡ C. Tornillos Or" rjTf:r:t_:rtas conditarcs. H. Tomitlos paá a¡usarias gufas

los extremos de las guías condilares van colocados ctos pernos o proyecciones de broncepara el monraje del arco facial. cuarro milímetros adelante de esios pernos y en unaangulación de 30 grados con respecto al plano eje orbitario se encuentran unas iequeñasdepresiones que conesponden al eje posterior de rotación cinemático del articulador.

2. una Rama Inferior(Fig, 133) que lleva unaestructuradonde van colocados loselementos condilares que se ajustan de acuerdo con la distancia intercondilar. En la paneanterior va un tornillo para ajustar la.guía incisal que puede ser pliística o lnetálica. untornillo en la rama para ajustar la platina inferior y dos posterióres que se denominantornillos elevadores utilizados para orientar el articulador cuando se usa la mesa demontaJe.

3. Arco facial (Fig. 134). corrsrituido por dos ramas ajustadas por un rornillo en la parteanterior. Al frente p¡esenta lres marcas negras. S, M, L que conesponclen a las distanciasintercondilares pequeña, mediana y grande. En los exrremos presenta dos piezas deplástico que se introducen en el conttucto auditivo externo para ubicar anatómicamenteel área posterior del cóndilo. En la parte media se encuentra una bana cruzada donde secoloca la guía plástica para el tercer punto de orientación. Esta bana a su vez sostiene dostor¡illos donde se coloca el tenedorque va a indentar las superficies oclusales superiores.

/

l9E Neurolisiología de la OctusiónCapíulo l4

PROCEDIMIENTO PARA EL NTONTAJE

L Toma de impresiones:

\ /* 1_,.r- //

\ . ' : ' ' . t

Fig l33' Rama inferio¡ der arricutador whip Mix. A. Eremenros condila¡es. B. Tomiro para ajusrar ra guíaincis¡|. C. GuÍ¡ ii¡cisal. D. pfo,i"n ¡n¡.I"r. i. io¡nillos elevadores. facial .

iología de la Oclusión 199

2.Localización del Eje posterior de Rotación.Existen varios métodos de rocarizar er eje posrerior de roración: a) Eje de Rotación

Exacro' que se rocaliza por medio de un rocalizador cinemárico y oj ¡;e J. n",*io,aproximado, rocarizado porpalpación, sistema de medidas, o er ilamado de los conducrosauditivos externos.

Para. el whip'Mix se pueden utirizar ros dos métodos. Cuando es aproximado, rosdispositivos plásticos der arco faciar indican su rocarización (se considera que er margende error con este método de los conductos auditivos externos no es mayor de 3 mm.).cuando se hace rocarización exacra se utiriza arguno de ros rocarizadores cínemáticosdisponibles.

I34 Arco facial dcl aniculado¡, A N¿sión B Ban¡ cruzada. C. TenedorD Disposirivo para cl conducto ¡uditivo exrerno

3. Relación Bicóndilo-lvlaxitar y nrontaje del modelo superior.

::J:Tl"l":f"":ipT:ltl ::l"ma para er monraje der modeto superior.Eila permite

ili::,Ti ,:. ,lrtinación

.det maxitar superior ., "l;i;.;;j;;##.J;r:il;l':::*:::: I.l1 '::.':"o er eje ¿. '.oü,ün ;;,;;;i;;;;,;,r,*t;"ffir',::::;ffi;ilffi;i,il:'ü:l:

En este art icnf ndnr. l t^^^¡: .1^,¡ . . - . t , - : - | .En esre arricu racJor er rocari iatroi oc e¡c ¿r,o,o.ioi oñ ffi; ; ;i lffi lilili; illi;

200 Neurofisiolog{a de Ia Oclusión Capítulo 14

Fig I 35 Arco facial en posición en el pacienre,

En el tenedor se coloca cera de baja fusión o godiva para la indentación del arcosuperior. Las indentaciones deben ser muy superficiales para permitir un mejorasentamiento del modelo. Una vez indentado, se debe verif icar la estabil idad del mismo.

Se posiciona nuevamente el tenedor en boca y se pide al paciente que ciene, cuidandor¡rre la posición de la mandíbula sea lo más cercana a céntrica posible.

Dc esta lilrma la relación que se transfiere del paciente al articulador estará en concordanciacon el discilo hecho por el doctor Stuart, según el cual la distancia entre las piezas pliísticasy cl centro de roración condilar t iene un promedio tle 4 mm, adelante y una angulaciónde 30 grados con respecto al plano eje orbitario, distancia y angulación que se encuentrandiseñadas en las guías condilares del articulador. por esta razón se recomienda tomar larelación bicóndilo-maxilar después de haber l levado el paciente a céntrica.

Se coloca el arco facial introduciendo las piezas de plástico en los conductos auditivosexternos. EL paciente debe soslenerlo mientras el operador coloca el posicionador deltercer punto sobre la bana cruzada y se ajusta firmemente Ios tornillos. El posicionadordel tercer punto va colocado en el nasión o puente de la nariz . Esta referencia sirve parala orientación del modelo superior, y lo imponante en relación con ella es que siempre quese haga un nuevo montaje se utilice la misma.

una vez que se riene el arco facial en posición, se procede a ajustar los tornillosconespondientes. En este momento se determina la disrancia intercondilar del pacienteleyendo en las murcas negras en la parte anterior del arco facial. (Fig. 136).

Fig l36.S,M.Lenel arcofccialparatomüladistanciaintercondi la¡del occiente.

Después de haber rcgistrado la distancia intercondilar y ajustado debidamente elrenedor, se rerira el posicionador det nasión. Luego se afloja eliornillo central suferiordel arco y se procede a retirarlo pidiéndole al paciente que abra Ia boca.

La rama inferior del articulador tiene las letras L,M,s grabadas en cada una de lasesqlinas de la parte posterior (Fig. l3z). Lds elementos condilares se ajustan en elorificio conespondiente de acuerdo con la distancia intercondilar que tra sijo registraaacon el arco facial.

Fig. 138 Espaciarlores para grururr ra rrisr:¡ncia intercondilü (s,M,L) en rc rarna supcrior.

Las guías condilares se deben graduar en 30 grados antes de posicionar el arco facial(Fig, 139). Este se ajusta a la rama superidr tlel articulador, introduciendo los orificios quehay en las piezas ptásticas dentro de los pernos ubicados en el flanco externo de las gufascondilares.(Fig. 140).El vásrago incisal se rerira de manera que la bana horizontal dcl

/

20? Neurofuiología de la Oclusión Capltulo 14

fig, | 39 Cuías condilares graduadas en 30 grados para el montaje de modelos.

arco facial sobre la que se mueve el tenedor descanse sobre la guía incisal. La ramasuperiordelarticuladordescansasobrelabanacruzadaderarcofacial(Fig. l4l).Luegose ajustan los tornillos del arco facial.

. se coloca el modelo superior sobre el registro del tenedor y se levanta la rama superíor

del articulador. se aplica yeso a la base del motlelo y a Ia platina. se ciena y se esprru hu,toque el yeso fragüe. Luego se retira el arco facial.

Fig. 140. Ajuste del arco facial en los pernos de la rama superior del aniculador

Fig. I4LArcofacialenposic iónparael montajedel modelosuper iorencl arr iculador.

4. Registros de Relación Céntrica y Montaje del Modelo Inferior.El Registro de Relación céntrica es una impresión de las relaciones de arcos, cuando

Ia mandíbula se encuentra en céntrica. Para tomar este registro se debe neurorrelajar elpaciqnte acudiendo a cualquiera de los métodos que se mencionaron en el capírulo IVpara conseguir la céntrica: manipulación de la mandíbula, desprogramador y placasneuro-relajantes ,

una vez lograda la posición céntrica o una aproximación a ella (no siempre al realizarel montaje de modelos de estudio se puede lograr la Relación Céntrica) se procede a tomarlos registros (Fig. la2).

Capítulo 74 Neurofsiologkt de la Oclusión 203

Fig. l42 Registros en posición para ra roma de la Reración cénrrica der pacienre.

Los registros pueden hacerse con diferentes materiales siempre que estos proporcionenuna buena exactitud. Pueden ser ceras de alta fusión o compuesto zinquenólico encombinación con cera. Deben ser pequeños, de tal forma que sólo recubran la superficieoclusal. Las indentaciones no deben ser muy profundas para facilitar el asentamünto delos modelos. Es aconsejable tomar por lo menos tres registros para comprobar si elmontaje es conecto (McHonis, l98l). (Por lo menos dos de ellos deben coincidir).

Con los registros de céntrica se procede a montar el modelo inferior. Para esto se coloca

la mano. Se aplica yeso sobre la base del modelo inferior humedeciendo previamente susuperficie para evitar que absorba agua del yeso de montaje. se coloca Ia rama inferiorde manera que los elementos condilares queden en su posición más posterior y que elvástago toque la guía incisal. Se mantiene en esta posición hasta que el yeso fragüe.

5, Registros de Lateralidad y Ajuste de las Guías del Articulador.

Para tomar los registros de lateralidad se pide al paciente que desplace la mandíbulalateralmente hasta obtener contacto de caninos y mantenga esta posición durante unosminutos con el f in de crearunamemoria muscularque lepermite repetirdicho movimiento.

204 Neurofisiología de Ia Oclusión Caphulo 14

Fig I44 cuando el registro de lateralidad se coloca cn ¡nsición en el aniculador, los cóndilos se seoa¡an deIa cavidad.

Fig 143 Registrosdccénlr icaenposic iónsobrcel morlelosuper ioryamontado,pararecibirel modelo

una vez que el paciente repi ta ra posición deseada, se coroca un registro de cera en bocay se induce el movimiento. Se deben obtener un contacto anterior y dos posteriores paralograr esrabil idad.

Parn njustar las guías del articulador se debe levantarel vásrago incisal para prevenircualquier interferencia, aflojando los tornil los correspondientes a las guías.onáilur., ylaterales.

. Conlaramasuperiordel articuladorinvertida,seubicael registrodelaexcursiónlateralizquierda y se coloca ra rama inferior en posición. En er radJderecho se observa que hahabido una separación entre el eremento conrlilar y la superficie superior y poster'ior dela guía condilar (Fig. 144) .

Para ajustar la guía derecha, se debe rotar hasta obtener contacro de ésta con er eremenrocondilar y se ajusra el tornillo para tijarla en posición. (Fig. 145).

- Luego se ajusta el desprazamiento rateral (ánguro de Bennet) moviendo ras guías

laterales hasta tocar el elemenro condilar. 1Fig. t46¡

Caplrulo l4 NeurofisiologÍa de Ia Oclusión 205

Fig' 145 Ajustc de las guías con<til¡rcs para indivitlualizarlas de acucrdo con les trilycctorids dcl pocicntc

Fig. 146. Ajuste de lu guías lrtcrales para su individualización.

- En el lado izquierdo se hacen ros ajustes de ra misma manera, utirizando el registro delateralidad derecho.

' Las trayectorias laterares que se obtienen son rectas. se crce que hay una diferencia de2 mm' con las trayectorias curvas der paciente que sólo pueoen s.í r.girtrrá.r'rn unarticulador de tipo ajustable.

I

206 Neurofisiología de Ia Oclusión Capítulo 14

ANALISIS DE LOS MODELOS EN EL ARTICULADOR

El tipo de oclusión, las discrepancias enrre Relación céntrica y oclusión Dentaria, eltipo de deslizamiento, la posibilidad de acople anterior, las facetas de desgaste,malposiciones dentarias, curvatura anteroposterior, presencia de contactos pr.rituro,en las distintas posiciones, son hechos muy difíciles de verificar si no se utilizan modclosde estudio montados en articulador.

En el capítulo de Diagnóstico se cubrirán estos tópicos más adecuadamente.

Capítulo 14 Neurofisiología de Ia Oclusión 207

BIBLIOGRAFIA

Castaño et al. <Protección anterioo . Tesis de Grado, Universidad Javeriana, Bogotá,1981.

Dawson, P.E. <Temporomandibular Joint pain disfunction problems can be solveó. J.Prost. Dent, Enero, 1963.

Dawson, P.E. Evaluation, Diagnosis, and treaiment of occlusal problems, St. Louis C.V,Mosby Co., 1974.

Hickey, C.l. et al. <A new articular for use in teaching and general dentistry>. J. prost.Dent, Vol. 18, Nov. 1967.

Lucia, V.0. <Centric relation; theory and practice). J. Prot. Dent. Sept. 1960:

Lucia, V.0. Modern gnathological concepts. Saint Louis, The C. V. Mosby Co.: 1961.

Lucia, V.0. <A technique for recording centric relation>. J. Prost. Dent. Vol. 14, May.1964.

Cilboe D. B. <Centric relation as the treatment position>. J. Prost. Dent. Nov. 1983.

Guichet, N. F. Occlusion. Anaheim, Calif. Denar Corp., 1970.

Long, J. H. <Locating centric relation with leaf gauge>. J. Prost. Dent. Vol. 29,1973.

Long. J. H. <An instrument for locating centric relation>. J. of Prost. Dent. July. 1973.

Long, J. H. <Location of terminal hinge axis intraoral means>. J. Prost. Dent. Vol. 23,I 970.

McMillen. L. B, <Border movements of the human mandible>. J. Prost. Dent. Vol. 27,1972.

Moyers, R. E. <An electromyographic analisis of certain muscles involved in

.Temporomandibular movement>>, Am. J, Orth, Vol. 36, 1950,

Moeller, E. <The chewing apparalus: and electromyographic study of the action of themuscles of mastication and its conelation to facial morphology>' Acta Physiol. Scand.,r 966.

McNamara, J, A. <Neuromuscular and skele tal adaptations to altered orofacial function>.

Monograph No l, Craneofacial Crowth series, Ann Arbor, 1972.

Pruden, W. H. <The role of study cast in diagnosis and treatment planning>. J. Prost. Dent'Vol. 10, July. 1960.

Strohaver, R. A. <A comparison of articulator mounting made with centric relation andmyocentric position recordD. J. Prost. Dent. Vol. 28, 1912.

208 l'leurofisiología de Ia Oc lusión Capítulo 14

Skurnik, H. <Resin registration for interocclusal records>. J. Prost. Dent. Vol, 37, 19'l.7.

Schuyler, C. H. <The function and importance of incisal guidance in oral rehabilitatiou.J. Prost. Dent. Vol. 13, Nov. 1963.

Sillingburg, H. Hobo, et al. Fundamentals offixed prosthodontics. Chicago Quintessence.Publ . Co., 1978.

Sencherman, et al. <Manualde Neurofisiologíadelaoclusión>. Tesisde grado UniversidadJaveriana, Bogotá, 1975.

Teteruck, W.R. et al. <The accuracy of ear facebow>. J. Prost. Dent. Vol. ló, Nov, 1966.

The Denar Mark II system. Technique manual, Denar corporation. Anaheim, Calii 197S.

Wirth, C. G. et al. <An improved interoclusal record for centric relation>. J. Prost. Dent.Vol . 25, 1971.

Wilkie, N D. et al. nRadiographic comparisons of condyle fossa relationships duringmaxilo-mandibular registrations made by different methods). J. Prost. Dent. Vol. 32,1914.

Will iamson, E. H. et al. <The effects of bite plane use on terminal hinge axis locationo.Angle Orth. Yol, 47, l9' l '1.

Will iamson, E. H. <Laminographic study of mandibular condyle position when recordingcentric relation>. J. Prost. Dent. Vol.39, 1978,

Williamson, E.H. "A comparison of muscle-determined position. An operator guidance>.Am. J, Orth. Feb.. 1980.

1sTécnica del modelo

seccionado de Kennedy

La experiencia clínica y de taboratorio de los últimos años ha pucsto de prcsentc ln

importancia de los dientes anteriores, impulsando la creación de nuevas técnicas que

permiten evaluar en forma cada vez más precisa su condición en las arcadas dentarias, su

posición individual y las relaciones entre ellos, tanto en posición de Relación Céntricacorno

durante los movimientos excéntricos.

La técnica que se enuncia a continuación consiste en el montaje de modelos de estudio

en los cuales se seccionan las partes posteriores del modelo superior (molares y premolares)

mediante laconfección de troqueles removibles (Dowel Pin),para evaluaren forma precisa

las relaciones existentes entre los dientes anteriores en Relación Céntrica, sin la presencia

de interferencias posteriores, y sin necesidad de desgastar los modelos de estudio.

Cuando se realiza un montaje convencional de modelos de estudio y no hay coincidencia

entre Relación Céntrica y la posición de Oclusión Dentaria, se hacc necesario desgastar la

parte posterior del modelo mediante un ajuste ocluSal para eValuar si existe o no acople de

iientis anteriores en la posición rle Re'lación Céntrica. El doctor Kennedy creó la técnica

del modelo seccionado para evitar hacer desgastes posteriores y mantener los modelos de

estudio intactos.

Los pasos a seguir en dicha técnica son:

l. Se toman impresiones en alginato.

2. En la impresión superior se demarcan los sitios donde se van a colocar los pines (Fig'

l4'l).loi lo generil se coloca uno a nivel de premolares (entre 4 y 5) y otro a nivel de, roiur., (entie 6 y 7) de cada lado. Esta demarcación puede hacerse con lápiz de color

sobreel alginatoósimplemente tallando una marcaque sirvadeguíaparala introducción

posterior de los Pines'

210 Neurofisiología de la Oclusión Copítulo l!

Fig. 147 Dcmarcación de los sitios donde se ubicarln los pincs en la impresión superior.

3. Se procede a hacer el vaciado inicial de la impresión, que debe cubrir toda la parle coronalde la misma, unos 2 mm. por encima del margen gingival. Se aconseja ut i l izar yesoextraduro para evitar los desgastes al remover los segmentos posteriores. (Fig. l 8).

Fig. 148. Vaciado inicial.

4. Cuando el yeso ha empezado a fraguar, se colocan los pines siguiendo las marcas quese,habÍan hecho sobre el alginato y cuidando que estos no hagan contacto con lasuperficiecoronaldelaimpresión.(Fig.148).Lospinesconstandedospartes:unaparteretentiva que es la que debe sume{girse en este primer vaciado, y una parte lisa que guedasumergida en el segundo vaciado que es la que permite la remoción de los segmentos.

5. Al mismo tiempo que se colocan los pines en las áreas posteriores, se debe colocar unmedio de retención en la parte anterior. (Fig. 149), que puede ser un alambre doblado oun clip, y se espera hasta que termine de fraguar el yeso.

Fig. 149. a) Coloc¡ción de los pincs. b) Retención anterior. c) Topes de cera en el extremo librc del pin.

6.Una vez terminado el fraguado, se aíslan los pines y las superficies posteriores delmodelo con vaselina o cualquier otro medio aislante.

7. Secolocaceraenelextremolibredel pinparafacil i tarsuremociónposterior.(Fig. 149).

8. Se completa el vaciado de la impresión con yeso piedra, sin sobrepasar el extremo delpin cubierto con cera, y se espera hasta que ¡ermine el fraguado. (Fig. 150.).

9. Seretiraelmodeloyseprocedeaseccionarlaspartesposteriores,entrecaninoyprimerpremolar, con una siena. (Fig. l5l),

Fig. 150 Vaciado definitivo dcjando líbres los extremos de ccra.

Una vez seccionado, se hace presión sobrc la cera que recubre el Pin, para que salganlos segmentos poster¡ores.

Se introducen nuevamente y se procede a hacer el montaje de los modelos en elarticulador.

Una vez montados los modelos correctamente, se procede ahacerel estudio conespondiente. Se observa si hay discrepancia entre Relación Céntrica y Oclusión Dentaria. En

10.

l l .

tz.

r3

212. Neurofisiologfa de Ia Oclusión Capltulo lS

Fig, l5l Sección dc los segmentos posteriores

caso afirmativo, se mide en vástago incisal el aumento de dimensión vert ical en laposición de Relación Céntrica, y se deja graduado en la dimensión vertical de OclusiónDentaria.

Se procede a retirar los segmentos posteriores y se ciena el articulador. En este caso

tendremos la posición de Relación Céntr ica con Ia dirnensión vert ical de Oclusión

Dentaria (Fig. I 52), es decir, se han retirado las interferencias posteriores y es posible

observar las rclaciones entre los dientes anteriores en Relación Céntr ica.

Fig I 52. a) lllodclos de estudio en Oclusión Dentuia. b) Morjelos dc estudio en Relación Céntric¡. c)Modelos de estudio en Relación Céntrica con dirncnsión vcrtical de Oclusión Dentaria, habicndo rctirado

los segmentos postenor€s.

a

Caplrulo 15 Neurofisiología de la Oclusión 213

Es importante aclarar que la dimensión vertical de Oclusión Dentaria que acá se estáurilizando para efectos de compresión de la técnica, no es imperativa, Si se encuentrafactibilidad de acople anterior a una dimensión vertical diferente a la de Oclusión Dentaria,y posteriormente se observa la posibilidad de obtener un cierre detenido en la parte posterioren dicha dimensión vertical, ésta resulta iguahnente válida.

La ventaja que presenta esta técnica de montaje de modclos seccionados es que facilitaevaluar la presencia o no de acople de dientes anteriorei en ia posición de Relación Céntrica,sin necesidad de desgastar los modelos de estudio, los cuales pueden mantenerse intactos

Para estudios posteriores.

En caso de que no exista acople de dientes anteriores, es posible determinar el tipo detratamiento al que se va a recunir, de acuerdo con el grado de divergencia presente.

También es posible evaluar la cantidad de tejido que debe removerse en la parte posteriorpara llevar la mandíbula a céntrica, dato de mucha importancia en la determinación del plande tratamiento que ha de llevarse a cabo.

Una modificación adicional de esta técnica es la colocación de troquel removiblc a nivelde los incisivos laterales inferiores, pÍua poder utilizar el analizador de dientes anterioresde McHorris sin necesidad de desgastar los laterales. La técnica para la colocación dc estospines es la misma descrita para el modelo superior, y se i lustra en la Fig. 153, con elanalizador en posición.

Fig. I 53. Modelo i¡ferior con el analiz¡dor en posición. los troqueles l¡terales se han ¡etirado.

Al utilizar esta técnica modificada, se aconseja colocar los troqueles removibles poste-riores en el modelo inferior y no en el superior. En esta forma, todos los segmentosremovibles quedarán ubicados en el mismo modelo, y servirán para la misma finalidad.

Cualquier procedintiento que se realice en Odontología puede implicar un cambio en lasrelaciones oclusales de los dientes, lo r¡ue puede iepercutir a cualquier otro nivel del sistemaestomatognático. Hoy en día se reconoce, y así lo ha demostrado la experiencia clínica, quela Oclusión en Relación Céntrica con un buén acoplc de dientes anteriores debe ser elobjetivo de cualquier tratamiento. Pua ello es necesario recurrir a los métodos y técnicasque permitan un buen diagnóstico y por lo tanto, un adecuado'plan de tratamicnto, Latécnica de Kennedy cumple estos requisitos y debería incorporÍ¡rse a la rutina que se sigueen el estudio de casos.

ünH/

214 Neurofsiología de la Oclusión Capítulo lS

BIBLIOGRAFIA

castaño, et al. <Protección anterioo. Tesis de grado, universidad Javeriana, Bogotá, I 9g I .Hickey, J. c. et al. *A new articulator for use in teaching and general dcntistry>. J. prost

Dent. Vol. 18, 1967.

Long, J. H. "Location of the terminal hingc axis intraoral means>, J. prost. Dent. Vol.23.,t970.

Pruden, w. H. <The roleof study casts in diagnosis and treatment planning>. J. prost. Dent.Vol, 10. July, 1960.

Sraunik, H. uResin regystration for interoclusal records>. J, prost. Dent. yol.3j . 197't .

Shillingburg, H. et al. Fundamentals of fixed prothodontics. chicago, Quintessence. publ.Co., 1978.

Teteruck., W. R. etal. <Theaccuracy ofan earfacebow>.J. Prost. Dent, Vol. 16. Nov., 1966.

wirth, c' G. et al. <An improved interoclusal record for centric relation>. J. prost. Dent.Vol .25. 1971.

Wilkie, N. D. et al. <Radiographic comparisons of condile fossa relationships duringmaxilomandibular registrations made by different methods>. J. Prost. Dent. Vol. 32,t974.

Williamson, E. H. et al. <The effect of bite plane use on terminal hinge axis locatión>.Angte. Orth. Yol. 47,1977.

Williamson, E. H. <Laminogrpahic study of mandibular condyle position when recordingcentric relation>. J. Prost. Dent. Vol.39, 1978,

Williamson, E. H. <Comparison of muscle-determincd position. An operator guidance>.Am. J. Orth. Feb.. 1980.

T6Diagnóstico

El conocimiento de los factores y leyes que r igen la oqlusión, así como del instrumental

y técnicas adecuadas para el anál isis funcional del sistema estomatognático de un Pac¡ente,son requisitos básicos para la elaboración de un diagnóstico correcto.

En Odontología ya no se puede pensar en hacer un diagnóstico examinando únicamente

los dientes del paciente. El losconst¡tuyen solamente el instrumento de trabajode un sistema

mucho más complejo como lo es el sistema Gnático. Hoy en día se reconoce que la

odontología cubre tres comPonentes fundamentales: loS dientes, Sus estructuras de soporte

y el aparato neuro-músculo-condilar.

Dos de estos componentes, los dientes y el periodonto, son visibles y más fáci les de tratar.

El componente art icular ha representado siempre un enigma no solo para la Odontología'

sino para la profesión médica en general; sin embargo los avances logrados en los últ imos

años han permitido dilucida¡ gran cantidad de aspectos fisiológicos y patológicos de las

articulaciones témporo-mandibulares que serán estudiados en detalle en el capítulo de

disfunción.

Del análisis adecuado y riguroso de todos estos componentes surgirá un diagnóstico

conecto, al que conesponderá un plan de tratamiento satisl'actorio. Es importante recordar

que puede haber muchas maneras de tratar un problema pero sólo puede existir un

diagnóstico co¡recto. (Amsterdam, 1975)'

El procetJimiento que se ut i l ice paro elaborar un diagnóstico es de carácter individual, por

lo cuál los autores consideran un tanto inadecuado imponer una secuencia pre-establecida

por citas. Sin embargo, se enumerarán en términos generales algunos aspectos básicos de

recordar al elaborar un estud¡o.

I. ENTREVISTA CON EL PACIENTE:

La interacción profesional-paciente es de carácter fundamental para Iaobtención de datos

claves en el diagnósfico y pronóstico de un c¡¡so. La actitud personal haci¡ el tratamiento'

216 Neurofsiología de Ia Oclusión Capftulo 16

la disposición de tiempo y el factor económico son otros aspectos para reconocer en dicl¡e ntrevista.

Se debe intenogar al paciente sobre el tipo de problema que presenta, durante cuántotiempo lo ha presentado, qué tipos de traramiento se han intentado, cuáles han sido losresultados, intenogar por presencia de hábitos, etc.

2. EXAMEN CLINICO

El examen clínico de un caso debe incluirel examen de rejidos duros y de tejidos blandos,asl como también la palpación muscular y funcionamiento articular.

El examen de tejidos duros comprende caries, extrusiones, migraciones, Frocesosalveolares, diastemas, malposiciones, calidad de las obturaciones presentes, que seráncomplementados con el examen radiográfico y el estudio de modelos articulados correc-tamente en un instrumento capacitado para el efecto.

El examen de tejidos blandos incluye paladar, mejillas, piso de boca, Iengua, mucosas,asÍ como también el examen periodontal.

Se estudia la presencia de bolsas, movilidad dentaria, reseciones, furcaciones, encías ehigiene oral.

Para estudiar el factor neuro-músculo-condilar se debe llevar el paciente a RelaciónCéntrica por cualquiera de los métodos mencionadoi en los capítulos anteriores, esrudia¡la discrepancia con la oclusión habitual, hacer que el paciente ejecute los movimiéntoslaterales, protrusivo y de apertura y cierre, en los cuales se observará la presencia o no dei nterferencias.

3. PALPACION CONDILAR Y MUSCULARLa palpación es un método de ayuda en el diagnóstico para la determinación de la

posición del cóndilo en la fosa y del funcionamiento de los músculos y ligamentosasociados. (Fig. l5a).

Para la palpación del cóndilo se inrroduce el dedo meñique en el oído medio y se le pideal paciente que abra y ciene la boca repetidas veces. Permite reconocer si el cóndilo seencuentra ubicado en una posición muy anterior o posterior asícomo también la presenciade ruidos, chasquidos, crepitaciones, reacciones inflamatorias. También se puede palpar laarticulación lateralmente o con el uso de un estetoscopio.

La palpación de los músculos masiicadores se realiza de acuerdo con la ubicación de cadauno de ellos como se señala en las figuras conespóndientes, y se intenoga al paciente porla presencia o no de sintomatología a la palpación. No todos los músculos se pueden palpardebido a la dificultad de acceso a alguno de ellos, como el pterigoideo externo o slmilohioideo.

Existe mucha controversia sobre la efectividad de la palpación muscular como métododiagnóstico. Algunos aütbres consideran que la sintomatología que acuse el pacientc

Neurofsiología de Ia Oclusión 217

Fig. t 54. Potupoción murcular' Lot puntos ¡c¡olun los sltlos dondc. dcbe palponc cada mrisctlo'

O

218 Neurofisiología de Ia Oclusión Capilulo 16

4.EXAMEN RADIOGRAFICO

5. ESTUDIO DE MODELOS MONTADOS EN UN ARTICULADOR DE TIPOSEMIAJUSTABLE

Por la imposibilidad de estudiar las relaciones de los dientes y de los maxilares desde unavista interior y por la necesidad de observar las relaciones dentarias, en Ias diferenresPos¡ciones y movimientos condilares, es necesario obtener una simulación de estos factoresen u n articul ador y efectuar asf un estudio concienzudo y detal lado de cada caso particular.

En el capítulo conespondiente a montaje se explica en detalle este procedimiento, quepermite corroborar con mayor exactitud todos los datos observados en el examen clÍnico.

6. HISTORIA MEDICA

Ex¡ste una tendencia generalizada no sotamente en el campo de la odontología, sino enla mayorfa de las ciencias especializadas, de pasar por alto factores de tipo gerieral que enmuchas ocasiones resultan de gran trascendencia en el diagnóstico oe un ciso.

La historia médica para un odontórógo debe comprender una serie de preguntas quepermitan obtener sin necesidad de ahondar en muchos detalles, una idea acercaie la saludgeneral del individuo y detectar en un momento dado, la presencia de cualquier problemaque pueda interferir con un tratamiento oclusal.

7. OTROS EXAMENESExisten toda otra gama de exámenes que hasta el momento se consideran muy especia-

lizados, pero que posiblemente en un futuro estén al alcance de todo profesionat porqueconstituyen elementos de gran impofancia para el diagnóstico, como ló son la pantografíay la electromiografía dc las cuales ya se ha habtado en otros capítulos.

- La p,antografía es una reproducciún a distancia de los trazos que el paciente proporciona

al ejecutar sus movimienros mandibulares. Esta reproducción se inr.rib" .on unos estiletescolocados sobre unas platinas ubicadas de acueido con los tres planos del cspacio. Laelectromiografía registra a través dc ondas oscilatorias el funcionamiento de cada músculopor medio de electrodos conectados a una pantalla.

Copírulo 16 Neurofisiologíade Ia Oclusión 219

Es realmente a bavés de estos dos métodos como puede llegarse 0 conocer de manera

diáfana el funcionamicnto condilar y muscular, esos elementos que por no ser visibles

representaban tanto misterio para la profesión,

E. PREPARADO EN EL ARTICULADOR

Los modelos montados en un articulador nosolamente permiten conoborarlos hallazgos

clínicos del caso sino también permiten ensayar la viabilidad de toda una serie de técnicas

que pueden ser utilizadas en un momento dado. Es necesario planear en el articulador lo que

va a realizarse en la boca del paciente. Sólo asÍ Se puede asegurar de antemano el éxito de

un procedimiento. Dichas técnicas comprenden:

a) Tallado selectivo de diagnóstico.

b) Ortodoncia diagnóstica.

c) Encerado de diagnóstico.

d) Exodoncias.

e) Cirugía ortognática de diagnóstico.

La secuencia que cada operador utilice para elaborar un diagnóstico es de carácter

puramente individual. La omisión de pasos. pormuy experimentadoque sea no llevará sino

a errores en el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento'

A manera de ejemplo se Presenta a continuación un modelo de historia clínica que cada

cual podrá modificar según criterio propio.

HISTORIACLINICA

INFORMACION PARA EL PACIENTE

DiagnósticoLos problemas y enfermedades que se presentán a nivel del sistema masticario son muchos y

muy viriados y pueden estar intcrconectados entre sí. El sistema masticario no solamente loconsrituyen los dientes sino también los tejidos de sopoite de los mismos, los maxilares en los

cuales se encuentran ubicados y los músculos y articulaciones responsables de la parte funcional.Entonces, para obtener un buen diagnóstico en Odontología es necesario analizar todos los

corpon.ni.r de dicho sistema. El diagnóstico correcto de una enfermedad conlleva a un

tratamiento correclo.

Para obtener un diagnóstico correcto se precisa una serie de estudios y análisis que compren-

den como mínimo un juego de radiografías periapicales, una hisloria clínica y un montaje de

modelos en un articu¡ador. Dicho monlaje comprende la toma de impresiones y registrqs que

permitansimular en un aparato todas ias relaciones del paciente. El montaje de modelos repre'

220 Neurofisiología de Ia Oclusión Capilulo tr

senta para la odontología lo mismo que los planos para la arquitectura o los exámenes delaboratorio para la medicina.

una vez elaborado el estudio, el paciente podrá conocer más a fondo Ia condición y el estadoen que se encuentra y recibirá por escrito el diagnóstico y el plan de tratamiento o ¡oi distintosplanes de t¡atamiento posibles con sus concspondientcs presupuestos.

El costo de este estudio preliminar y el diagnóstico es de $.

A continuación el paciente encontrará una serie de preguntas relacionadas con su estado desalud general debido a que gran pane de los problemas que se presentan a nivel del sistemamastica¡io no están aislados del resto del organismo y puedcn interferir en un momento dado conel tratamiento.

Favor llenar las preguntas del numeral I al V

I.IDENTIFICACION

Nnmhr"

Edad Estado civil

Sexo Ocupación

l . ) i re¡r iÁn

Teléfbno Casa Oficina

Ref'erido por Tel. _

Nombre del médico personal

Teléfono

II, ANTECEDENTES MEDICOS

¿Está siendo tratado por algún médico? Sifl Non

Motivo:

¿Está usred romando ahora algún medicamenro? Si[ Nof]

cuáles

¿Ha presentado alguno de los s¡guientes problemas? (¿cuándo?)

Enfermedades del corazón:

Anemia: presión alta

Fiebre Reumática

Sangra demasiado al cbrtarse

Capüulo 16

Ti

1Neurofsiologla de la Oclusión 221

Diabetes

Hepatitis, enfermedad hepática

Problemas resoiratorios \

Artritis Problemas de tiroides

Cefalea frecuente Dolores de cuello

ConvulsioneS Epilepsia

Tumores Psicoterapia

Alergias Radiación

Usa tranquilizantes

Usa anticoagulantes

Desmayos Está embarazada (Tiempo dc gesroción)

Vértigos

Mareos olros

Ha presentado alergias a:

Antibióticos Anestésicos

Codeína Aspirina

Otros

III. HABITOS NUTRICIONALES

AItura Peso

Come usred Rápido! ModcradoI Despacio flTomatéocafé Sí! NoflCurintosat día

Utiliza azúcar _ Edulcorantes _Tomabebidascarbonadas . Sí¡ No! Cuántas al día

¿Sufre problemas de regurgitación?

¿Come dulces regularmenti?

¿Mantiene los alimentos mucho tiempo en su boca?

¿Come entre comidas?

SífI

Non¿Utiliza complementos vitamfnicos? Sí fl

NoI

222 Ncunfisiolog(a lc la Oclusitln Caluh lg

¿Cuáles?

IV. ANTECEDENTES PSICOLOGICOSl. Sufre usted de insomnio?

2. Se fatiga fácilmcnte?

3. Se enoja con facilidad?

4. Es usted ansioso?

5. Sufre de palpitaciones?

6. Se deprime flrecuentemente?

7. Tiene sensaciones de vértigo o náuseas con frecuencia?

8. Siente miedo con frecuencia?

9. En general, siente que la gente está en su contra?

10. Siente que se le cscapan las ideas?

I l. Tiene buena memoria?

12. Con fiecuencia siente ganas de pelarse con otras personas?

13. Siente ganas de herirse a sí mismo?

V. HISTORIA DENTAL

Motivo de la consulta:

Fecha últ imo tratam¡ento dental:

Ha tenido usted tratam¡ento de:

L Ortodoncia [ 2. Periodoncia (encías) n

3. Cirugfa n 4. Placas oclusales !

5. Ajuste oclusal (o desu mordida)

ó. Otros

¿Aprieta o rechind los dientes durante et día? ' '

¿Es consciente de apretar losiientes durante la noche?

¿Sufre de dolores de cabeza crónicos o de cuello, hombros, espalda?

¿Se levanta con sensación de cansanció riiuscular en la cara? -

SíLl NoLJ

Síf, NON

Sí[ NO¡

sí[ Nof]

Sí[ NOX

sífl No!Sí[ NOI

SíN NOf]

Sí[ NO¡

si! NoxSí[ NO¡

SífJ NoESíT NOf]

(upítulo 16 Neurofisiología de la Oclusión 223

¿Ha presentado dolores en las articulaciones o a los lados de la cara en Ia zona cercanaa los oídos?

¿Siente ruidos al abrir o cenar la boca?

¿Alguna vez ha presentado imposibilidad de mover la mandíbula o de abrir o cerarla boca?

¿Se le traba la mandíbula y tiene que recunir a ayuda para volver a colocarla enposición?

¿Muerde usted del lado derecho, izquierdo o ambos?

¿Se muerde los labiosn la lengua! las mejillas! otrosI objetos? f|

¿Cuántas veces al día cepil la sus dientes?

¿Le sangran las encías al cepillarse?

¿Está contento (a) con la apariencia de sus dientes?

Firma del paciente

VI. HISTORIA CLINICA

Asimetrías laciales

Apertura máximam¡o,fcntre bordes i ncisales)

Desviación en apertura

Masetero

Temporal

Pterigoideo externo

Dolor a la palpación Pterigoideo interno

Digástrico

Suprahioideos

Esternocleidomastoideo

Musculatura posterior del cuello

Hipertrolia muscular

Movimientos laterales- derecho - izquierdo-

Interferencias en céntrica

Ruidos articulares

Fecha

crefTe

224 Neurofsiología de Ia Oclusión Capítulo 16

Deglución

Facetas de desgaste

Dientes faltantes

Malposiciones

Diastemas

Caries

Estado periodontal

Sacos

Movil idad

Recesión Ginsival

IX. PLAN DE TRATAMIENTO

¡rI

;Capírulo 16 Neurofisiología cle h Oclusión 225

BIBLIOGRAFIA

Adams, H. oFabrication of maxillary occlusal treatment splint>. J. Prost. Dent. Vol. 42. N"I , r979.

Adeison, D. J. nMeasurement of stress mastitation>. I. J. Dent. Res. Vol. 35, 1956.

Askinas, S.A. <Fabrication of an occlusal splint>>. J. Prost. Dent. Vol. 28, 1972.

Beyron, H, L. uCha¡acteristics offunctionally optimal occlusion and principles ofocclusalRehabil itation>. J. Am. Dent. Vol.48. ¡954.

Grupo de estudios sobreoclusión FACTA, Cambios funcionalesen ladinámica mandibulardespués del ajuste oclusal. Revista A.D.M. Vol. XXXV, N'2, 1978. '

Ballard, C. F. "The facial musculature anomalies dentoalveolar slructures>. Europ. Orth.Vol . 37. 1951.

Berger, H. <The lower incisor in theory an practice>. The Angle Orth. Vol. 29. June, I 959

Block, P. L. <The direct functional chewing technique in the construction ol'bite guards>J. Periodontal. Y ol. 47 . 1976.

Castaño, H. F., el al. (Protección anterior>. Tesis de grado, Universidod Joveriona, Dogotd,1981.

Clayton, J. A. et al. <Ussing panthographic tracings to detect. T.M.J. dysfunction>, J. Prost.Dent. Vol. 39, 1978.

Crispin, B. J. et al. "Effects of occlusal therapy on pantographic reproducivility ofmandibular border movementsD. J. Prost. Dent. Vol. 49, N" l, l9?8.

D'Pietro, A. J.,.MovimieniodeBennett>. Dental clinics ofNorth America W. B. Saunders.Phil. Pen. Nov.. 1963.

D'Pietro, A. J. nMandibular fisiology>. In oral rehabilitation Max Jornfeld, Ed. Mosby Co.1967.

Echeveni, E. et al. <EI desplazamiento lateral y la pantografía>. Tesis de grado, Universi.dad Javeriana, Bogotá, I 98 I .

Echeveni, E. et al. <La pantografía en niños>>. Tesis de grado, Universidad Javeriana,Bogotá, 1983.

Frohmann, B. S. "The application of psychotherapy to dental problems). Dcnt. Cosmos,Vol .73, 1931.

Goharian, R: et al. <Effect of occlusal relations on Temporbmandibular Joint and facialpain>. J. Prost. Dent. Vol.44 N:2, 1980.

Goldstein, G. R. <The relationship of canine protected occlusion to a periodontal Index>.J. Prost. Dent. Mar., 1979.

226 Neurofisktlogla de la Oclusión Capítulo 16

Guichet, N. F. The criteria of an optimum occlusion. Anexclusive prerequisite, publishedby DenarCorp. Calif., 1979.

Johnstone, et al. <The feasibiliry of palpating the lateral pterigoid muscle>. J. prost. Dent.Vol, 44 N" 3, 19E0.

Kahn, A. E. <The importance of canine tooth posilions in occlusion>, J. Prost. Dent. 397-408. Apr., 1977.

Kawamura, Y. <Neuromuscular mechanisms ofjaw and tongue movement)). J. Am. Dent,Ass. Vol. ó2, N" 5, 1961.

Kawamura, Y. <Recent concepts of the phisiology of mastication>. In staple adVances inoral biology, Vol,2 Academic Press, N.Y., 1964.

Kass, Ch. <Occlusal splint fabrication>. J. of Prost. Dent. Vol. 40. N" 4, 197E.

Kawamura, Y. <Recent concepts o[ the pshisiology of masrication>. In staple advances inoral biology, Vol. I Academic Press N.Y., 1964.

Kessler, M. <The bite-plate. An adjunct in Periodontic and Orthodontic rherapy)). J. ofperiodontal., Vol. 5 I . N" 3, 1980,

Long, J. H. <Locating centric relation with a leaf gauge>. J. of Prost. Dent. Vol. 29. N" 6,June,1973.

Lucia, V. O; Modern Gnathological Concepts. Saint Louis, The C. V. Mosby. Co., l9f L

Martínez Ross, E. Oclusión. Vicova Ed., S.A. 2'Edición México, 1978.

Maitínez Ross, E. Disfunción témporo-mandibular. Ediciones Monsenate Ltda, Bogotá.,1982.

McHonis, W. H, <(T.M.J. Dysfunction - Resolution before recoústruction>. J. of Europ.Academy of Gnathology. Vol. I, 1974.

McHonis, W. H, <Occlusion with particularemphasis on the functionaland parafunctionalroleof anrer ior ieeth).part . I &2,J.C.O.,Vol . 13.N"9& 10, 1979.

McHorris, W. H. <Treatmcnt of T.M.J. dysfunction>. Tennesse State Dental AssociationSeminar. Jan., 1978.

McHonis, W. H. Comunicación personal. Bogotá, 1981.

McHorris, W. H. Comunicación personal. Lima, Perú, 1983.

Miller, S. C. "Oral diagnosis and treatment planning> Blackinston, Philadelphia, 1936.

Miller, S. C. <Textbook of periodbntal> (Oral Medicine) 2' Edición Ed. BlackinstonPhiladelphia, 1943.

Neff, P. A. Occlusion and function. Gcorgerown Univ. School of Dcnt., 1975.

Nefl P. A. Comunicación pcrsonal, Bogotá, 1981.

Capírulo 16 Neurofisiología de Ia Oclusión 227

Ramfiord, S. P. & Ash, M.M. Occlusion, 2' Edición, Saunders, Phil., 1971.

Shil l ingburg, H. Hobo, S. etal. Fundamentalsof f ixed prosthodontic. Chicago, Quintessence.Publ. Co., 1978.

Solbeig, W. K., et al. <Emotional and occlusal factors in subjects whit mandibular paindysfunction disorders>. LA.D.R., Houston, l9ó9,

Stallard, H. Oral Rehabil itation and Occlusion. Univ. of Calif. 1972.

Standlcr, J. P. et dl. <Stress transfer to the mandible, during anterior guidance and groupfunction at cenlric movements>. J. Prost. Dent., Vol. 34,1979.

Straub, W. J. <Malfunction of the tongue". Part. L Am. J. Orth. Vol. 4'l, 1960.

Stuart, C. E. Oral Rehabil itation and Occlusion, University of California, 1972.

Thishler, B. <Occlusal habit neurosis>. Dent. Cosmos. Vol. 70, 1928.

Travell, J. G. et al Myofacial pain and dysfunction. <The trigger point manual>, Ed.Will iams and Wilkins. Baltimore. U.S.A.. 1983.

Urrea, M. H. nMioterapia Funcional>. Tesis de grado. Univ, Javeriana, 1978,

Vonkrammer, R. <Constructing occlusal splints>. The J, of Prost. Dent. Vol. 4, Nov., 1979.

Wilkie, N. D. et al. <Radiographic comparisons of condyle fossa relatioships duringmaxilo-mandibular registrations made by different methods>. J. of Prost. Dent. Vol. 32.,1974.

Will iamson. E. H. et al. <The effect of bite plane use on terminal hinge axislocation>. AngleOrth, vol. 4'l, 1977.

Will iamson, E. H. et al. nLaminographic study of mandibular condyle position whenrecording centric relation>. J. ofProst. Dent. Vol. 39, 1978.

Williamson, E. H. <A comparison of muscle-determined position and operator guidance>'Am. J. Orth. Feb.. 1980.

Wiesendancer, M. <Pathophysiologie ol muscle tone>. Splinger, Berin, 1972.

l1Dimensión vertical

La historia de la odontología se ha caracterizado por la creación de una serie dcprincipios que, sin validez científ ica alguna, se vienen transmitiendo de maestros aalumnos como una especie de tradición oral. La extensión por prevención de Black, losniños bruxan porque tienen parásitos, podrían mencionarse como claros ejemplos de talsituación; todos los conceptos relacionados con dimensión vertical están también muyccrca de caer en este engranaje.

Durante mucho tiempo se ha venido enseñando la inviolabil idad de la Dimensiónvertical, cuando se rrata de restaurar algún paciente. Aumentar o disminuir la dimensiónvertical, se ha considerado corno antibiológico y Ia profesión en un alarde de sutileza, seideó el término RESTITUIR sin especificar exactamente si la nueva dimensión verticalera mayor o menor.

La práctica clínica por otra parte ha permitido comprobar con casos terminados queaumentar o disminuir la dimensión vertical dentro de ciertos límites puede no presentarsecuelas fisiológicas. De hecho Ias placas reposicionadoras que se han popularizado tantode un tiempo para acá aumentan Ia dimensión venical; y aún con este incremento,presentan un gran éxito clínico, precisamente en la normalización de la función muscular.

Los textos de fisiología recienres mencionan por ejemplo que la longitud de la fibramuscufar no debe variarse más de un 30Vo de su longitud en reposo (Vander, et al I 980).La realidad es que hasta el presente no existe un método exacto de medir este porcentaje,sin embargo existe un promedio de posibilidades que mientras no sean excesivos van agarantizar éxito.

La dimensión venical se ha definido como la distancia entre dos puntos localizadosarbitrariamente en la cara del paciente, uno en el maxilar y otro en la mandíbula. Se hablaigualmente de dos dimensiones verticales:

L Dimensión vertical de oclusión, cuando existe en el paciente una máximaintercuspidación .

Caplnlo l7 NeuroJisiología de la Oclusión 229

2. Dimensión vertical en posición de reposo, queriendo significarque la mandíbula seencuentra en una posición de descanso o posición fisiológica postural. Esta posición dereposo, de descanso o fisiológica postural, que constituirá el límite inferior de estadimensión vertical, ha sido definida de acuerdo con Ramfjord y Ash (1983) como laposición posrural de la mandíbula determinad¡ por Ia longitud en reposo de los músculoselevadores y depresores, cuando la persona está sentada o en posición erecta, mirando alhorizonte. Este término ha sido usado para indicar que la musculatura mandibular está enun estado de contracción tónica mínima en oposición a la fueza de la gravedad.

Durante mucho tiempo se ha tenido la idea de que la posición fisiológica postural es unaposición fija y determinada, fácilmente localizable en el paciente, posición desde la cual,es posible medir una dimensión vertical. Sin embargo esto parece no ser tan simple.Garnick y Ramfjord (1962) demostraron electromiográficamente que esta posición dereposo no es un punto sino que comprende un área de más o menos I l. I mm.

Desde el año 1946 Thompson sostenía que la dimensión vertical no cambiaba en elindividuo durante toda la vida; agregaba igualmente que el desgaste de los dientesaumentaba el espacio libre intercolusal, a no ser que fuera compensado por crecimientodel proceso alveolar. Por su parte Ballard (1955) sugería que la mandíbula tiene unnrelación postural en relación con el maxilar, la cual es endógenamente detcrminsdo,madura al nacimiento y probablemente a través de toda la vida. Por el contrario, se hanpresentado otros puntos de vista como lo expuesto por Tal lgren ( I 957) donde sostiene queexisten pequeñas alteraciones en la altura de la cara que se presentan en eda<.les avanzadas,especialmente en personas quc usan dentaduras completas.

Gattozi et al ( 1976) consideran esencial unas relaciones muy exactas en la construcciónde dentaduras completas, advirtiendo sobre serias consecuencias si esta medida clásicade dimensión vertical varfa. Su trabajo básicamente versó sobre las posibles diferenciasclínicas de la posición de reposo o posición fisiológica postural, en pacientes edéntuloscon dentaduras en boca y por fuera de ella. Su conclusión sobre el tema dice: <elsignificado de este estudio está en la confirmación que la posición mandibular de reposóindudablemente varía, dependiendo que las dentaduras artifrciales estén o no en la boca.Esto es especialmente importante cuando el dentista quiere determinar la dimensiónvertical correcta de oclusión, usando la dimensión vertical de reposo como una guía>.Consideran entonces importante el uso de sistemas de determinación, que simulen lascondiciones dadas por las dentaduras en boca; por ejemplo utilizar diferentes tipos derodetes.

Otros autores como Talgren (1957), Duncan y colaboradores (1960), y Kleinman ySheppanl (1972), en un estudio cuantitativo reponan un movimiento de la mandíbula ensentido superior al rctirar las restauraciones de la boca.

No solamente se ha investigado en las lbrmas clínicas de obtener la dimensión verticaly la posición fisiológica postural; también se encuentran varias referencias en la literaturaacerca de la intluencia cle los lnateriales usados en las fascs de laboratorio necesárias para

230 Neurolisiología de la Oclusión Cupltulo lj

la construcción de las restauraciones. Steck ( | 950) afirmaba que, de acuerdo con los tiposde separadores usados en los procesos de enfrascado de dentaduras, la dimensión verticalpodría variar. Schyler et al (1944) reportaban el aumento de dimensión vertical deoclusión, como resultado de la técnica de inyección en el e nfrasque. Por su parte Marcrofty colaboradores ( I 96 I ) reportan resultados muy superiores, al usarcomomedio separador,una capa de silicona durante el mismo procedimiento. Woclfel et al (1960) por elcontrario, afirmaban que el uso de resinas o métodos especiales durante el proceso deenfrasque, no agregaba mayor exactitud, como cuando se usaban resinas acrflicas con elsistema convencional de moldes. Por su parte Mahler ( l95l ) años atrás, había investigadolos movimientos causados por la presión aplicada por la resina, durante esos mismosprocesos.

En lo que se refiere a sistemas utilizados para encontrar una dimensión verticaladecuada en cada paciente, existen muchas y variadas menciones publicadas a través delos años, en los cuales se hace referencia a sistemas fonéticos, psicofísicos, registrospreextracción, electromiográficos, retroalimentación psicológica, aparatologías intraoralesy combinación de algunos de ellos.

En 1969 Timmer explica que en la obtención de una dimensión vertical correcta, elpapel que juega el odontólogo es de menor importancia, cn comparación con un buenentrenamiento y una buena comprensión por parte del paciente. Este autor describe unsistema intraoral consistente en un tornil lo que puede aumentar o disminuir esta.dimensión, de acuerdo con la anuencia del paciente, Se aplica la siguiente premisa: si elpaciente entiende el sistema y tienc una buena experiencia, invariablemente cncontrarásu dimensión vertical con un promedio de exactitud de 0.5 mm.

Willigen, et al (1962) en una publicación relacionada con aspectos psicofísicos,mencionan lo que denominan PVDO, sigla en inglés de nDimensión Vertical de OclusiónPreferida> (por el paciente) teorizando si esta medida o posición es estable o no enperfodos largos y cuál sería el mejor sistema o test psicológico para contestar.

En 1977 Aboul-Ela y colaboradores, e n la Universidad de Alejandría, Egiptb, despuésrJe relevar la gran importancia de la f,imensión vertica¡ y la localización del plano deoclusión existente en un paciente, así como la conelación entre estos dos factores,presentan una aparatología especial para hacer estas mediciones antes que el pacientepierda sus últimos dientes remanentes; en otras palabras. asignan gran importancia a Ioque comúnmente se ha denominado registros pre-extracción.

Más recientemente Feldman et al (1984) han criticado los métodos convencionalesutilizados para la obtención de la dirnensión vertical, tales como acciones deglutorias,ejercicios fonéticos, etc., mencionando la diferencia de resultados, como producto de lahabilidad del operador, o del poco o buen entendimiento de parte del paciente. Proponenentonces como sistema más confiable, registros electromiográficos, acompañados detécnicas de retroalimentación.

('qinlo 17 Neurofisiología de la Oclusión 231

Otro punto importante es la relación existente entre variaciones de dimensión verricaly comportamiento muscular sobre lo cual se ha investigado también Los trabajos de'l 'ueller (1969), Ramfjord et al (1981) en anirnales de experimentación, Manns ycolaboradores (1981, 1986) y Hellsing (1984), demuestran que las viejas teorías, comolo presentado por Boos (1940) carecen de realidad. Boss ( 1940) mencionubu la posibil i-rlad de locrl izar un punto exacto en la flbra muscular en donde se podía ejercer la múximapresión. Cuando la distancia de origen al punto de inserción de este músculo se acortaba,el músculo empezaba a perder eficiencia para l legar a un estado tJe hipofunción, que sedecía, era lo común cuando la dimensión vertical disminuía.

Los trabajos de Manns y colaboradores (1981, 198ó) relacionan l¿s variaciones dedimensión vertical con el tratamiento del síndrome de disfunción dolorosa miotacialseñalando disminución de la actividad electromiogrútica en relución con el aumento dela distancia interoclusal desde 0.5 mm hasta un promedio de I 3 a 2 | mm, y tjespués unaumento de estas actividad cléct¡ica, hastü la aperturu máxima. Encontraron también enunestudiosobreusodeplacasoclusales(Munns.etal l9t l3)queladistanciaideal entrelos incisivos, para producir alivio de la sintomatología existcnte, era entre 4 42 nrm y 8. I 5mm a nivel de la parte anterior correspondiente a la guía incisiva.

Cabe mcncionar también las conclusiones al trabajo ef ectuatlo pur Hellsing (1984) quedicen: nEl concepto traclicional de la estabil idad en la posicirin posturil l no está sustentadapor una explicacirin neurofisiokigica. Lo contrario: la hipírtesis que se ha prr:sentado, puraexplicar la rúpid:r uduptación del tono postural rJe los mtiscukls clevldtlres ¡nuntJibularesa cambios bruscos en la dimensión verticul, cstá en concorduncia con la investigtción dela conducta automatizadu>.

uAdemí¡s, no existe razón iisiológica para creer en el dcsarrollo de reacciones de nraluarJaptación, posteriorcs a procetJimientos quc aumenten lu dimensión vcrt¡cül de oclusión.Por el contrario Coklspink (1976, 1980) reportl lu (rcurrencia de unl complett normali-¿ación cn pocas semünas>.

La conducta motorl de los nlú.sculos elevadurcs lnlnti ibulares es más dinimica vaclaptable a los car¡bios ambientales, dc lo c¡ue se ha crcídor.

Muy rccientcmente Nakamura y cólaborutJores (l9lltt) presentaron un estudio intere-slnte relacionando krs movirnientos mandibulures y lu actividacl elcctromiográ[ica de losmúsculos musctero y digistric<¡ cuando ex i iten cambios en la dimensión verrical, altera<Jacon el ust) cle placas oclusales dc tl i lerentes espesores. Concluyen estos autores mencio-nantlt-r la uti l idad de l ls placas oclusalcs en el tratamiento cle problemirs de ATM yexpliclndo tertual¡ncnte <Los rcsultatkls de este estudio indican h gran posibil idad dequc lus placus oclusales puedan obtener l l relajación niuscular, al disminuir l¡ actividaddc los múscultls t le cierrc mandibulur conlo resultado del aumento en la lonritud del¡núsculo,.

232 Neurolisiología de la Oc'lusión Capínilo 11

En conclusión podría alirmarse que si bien no existen hasta el momento mérodosextctos para medir la tl imensión vertical, el hecho cle aumentarla o disminuirla dentro rleciertos límites (el 307c que mencionan los tertos de fisiolo.uía) no ha reportado clínicamenreningún tipo de afección. Si bien los esludios electromiográf icos han mostrudo cambiosa nivel de la etectividad del músculo al variar su longiturl. dichos cambios han sido comoen el caso de las placas. tolerados por el paciente. Como se ha podido aprecilr a través deesta revisión bibliogril ica. la investigacitin no presenta estudios claros.v conclusivosrespecto a la disminución de la longitud rJe la tlbra muscularcomo lo hace con el itumentomediante el uso de placas.

BIBLIOGfu\FIA

Aboul Ela, L. M. and Abdel Razek, M. K. Preextraction Records of the occlusal plane andVertical Dimension. J. Prosthet. Dent. Vol. -1li. pS. 190, 1977

Ballartt, C. F. The lhcitl musculirture unontil l ies und dentollveollr slructures. Europ.Orth. vol . l -17, 1951.

Boos. R, H.: Intermaxil lary relation established by biting porvc'r J. Anler. Dent. Assoc.Vol , 2?, pg. | 192, 1940

Dr¡ncan, E. T. and Will iums, S, T. Evuluirt ion of Rest positions as u guide to prosthelicTrcntment. J. Prosthet. Dent. Vol. 10, pg. 6-1.1. 1960.

Feldeman, S., Leupokl, R. J., and StalinS. L. lvl. Rest lr 'nicll dimension tleterminetl byelectrornyography with biol 'eedblck us cornpurr't l to conr entional ntcthods. J. Prosthet.Dent. vol . E4, pag. 2ló, l9tJ1.

Grrnick, J. and Ramtjord, S. P. Rest Position An clcctromiogritphic and clinicalinvest igat ion. J. Prothet. Dent, Vol , 12, pg. t195. 1962.

Cattozzi, G. J. Nicol, R. 8., Somes, W C lnd Ell ingcr. W, C. Variations in mundibulrrrest position with antt without dentures in place J. Prosthct Dent. Vol. 36, pg. 27' 197ó,

Goldspink, D. F.: Thc adaptation of musclc lo it new functional length' In Anderson, D'

J, unrl Mrthews, B., editors: Mastication. John Wright rnd Sons Ltd., Bristol. England,

1976.

Coklspink, D. F. Growth of muscle. In Goklspink, D. F., erl itor Devclopment and

Specialization on Skeletd Musclc. Carnbridge University Press, London. 1980,

Hellsing, C. Functionul adaptation lo chungc.s in vertical dimension. J. Pnlsthet. Dent.

Vol .52. pg.867, 1984.

Kleinrnan, A. M., and Sheppard, I. M. Ivtandibullr rest lcvels with and without Dentures

in place in edentulous and complete denture u'earing sub.iect subject. J. Prosthet. Dent.Vol . 2E, pg.478. 1972.

Mahler, D. B. Inarticulation of complete dentures proccesed by the compression moldingtechnique. J. Prosthet Dent. Vol. l, pg. 551, 1951.

Manns, A. Miralles, R. and Guenero F. The changes in elecrricar acrivity of the posturalmuscles of the mandible upon varying the vertical dimension. J. prosthet Dent. vol. 45.pg.438, 1981. \

Manns, A., Miralles, R. Anterior temporalis muscle: relation between muscular activityand variation of vertical dimension. J. Gnathol Vol, 5, pg. 109, 1986.

Manns, A. Miralles, R., Santander, H,, and Valdivia, J. Influence of the verticaldimensionin the rreatment of myofacial pain dysfunction syndrome. J. Prosthet Dent. vol. 50, pg.700, 1983.

Steack, N. S.: Measurements of vertical dimension of processed dentures. J. Dent. Res.Vol .26, pg.616, 1950.

Marcroft, K. R., Tencate, R. L., and Hurst, W. W. Use of a leyesed silicone rubber mold.Tecnique for denture proccesing. J, Prosrher Dent. Vol. I l , pg. 65?1, I 961.

Nakamura, I. Inouc, T.. Ishigaki., S & Maruyama, T. The effect of verrical dimensionchange on mandibula¡ movements and muscle activity. The Int. Journal of Prosth. vol,I , N"3, tggg.

Ramfjord S., and Ash, M. M. Occlusion. Third edition. W. B. Saundors CompanyPhiladelphia, London, Tokio, Mexico, 1983.

Ramfiord, S. P, and Blankenship, J. R. Increased occlusal verrical dimension in adultmonkeys. J. Prosthet Dent. Vol. 45, pg. 74, 1981.

Steack, N. S. Measuremen$ of vertical dimension of orocessed dentures.J. Dent. Res.Vol. 28 pg.478,1972.

Schuyler, C., Frederick, E. G. and Vaughn, H. C. Processing acrylic dentures. U.S. Nav.Med. Bull. vol.43, p9.297,1944.

Tallgren, A. Changes in adult face heighr due to ageing, wear and loss of teeth, andprosthetic treatment. Acta Odont. Scandinav. Vol. l5 pg, l, suppl, 24, 1957.

Tiqmer, L. H. A reproducible method for determining the vertical dimension ofocclusion. J. Prosthet. Dent. Vol. 22, pg. 621, 1969.

Thompson, J. R.: The rest position of the mandible and its significance to dental science.J.A,D.A. Vol .3, pg, l5 l , 1946.

Tueller, V.M. The relationship between the vertical dimension of occlusion and forcespenetrated by closing muscles of mastication. J. Prosthet. Dent. Vol. 22,pg.284,1969.

Willigen, J. D. de Voj, A. L., and Broekhuijsen, M. I.: Psychophysical investigarions ofthe pret'erred vertical dimension ofthe oclusion in edentolous patients. J. Prosthet Dent.Vol. 38, pg, a90,1917.

Vander, A. Sherman, J. and Luciano, D. Human.Physiology. The Mechanisms of BodyFunction, New York: Mc.Graw-Hill Book Company, 1980.

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18Disfunción dela articulación

Temporo-mandibular

Se han descrito con anterioridad la multiplicidad de funciones que realiza el sistemagnático y los elementos anatómicos que en cada una de ellas toman parte, tales como sqnlos dientes, el periodonto, las articulaciones témporo-mandibulares y el sistema neuro-muscular. Cuando alguno de estos elementos relacionados er¡tre sí se ve alterado, es fácilcomprcnder que también los otros se verán afectados en mayor o mcnor grado. Si lapatología se presenta a nivel de la oclusión dentaria, está comprobado clínicamente quetodos los otros elementos del sistema pueden verse afectados, pero principalmente laarticulaciones. Esto es loque se conoce como DisfuciónTémporo-mandibularo SíndromeDisfuncional de la Articulación Témporo-mandibular o Síndrome de Costen, quecomprende una gran proporción de quejas ignoradas hasta hace muy poco tiempo por laprofesión.

EI objetivo del presente capítulo es presentar las características generales de Iaenfermedad, su etiología, sintomatología y tratamiento, así como también mencionarotros problemas de orden sistémico que puedan afectar las articulaciones, para estar encapacidad de efectuar un diagnóstico diferencial que permita una resolución adecuada delproblema, Tal vez el aspecto más importante de tener en cuenta cuando se presenta unproblema de índole articular es elaborar un buen diagnóstico diferencial antes de iniciarseun tratamiento. Solamente con un diagnóstico conecto será posible predecir los resulta-dos que se puedan obtener a través de la terapéutica que se utilice.

Se han enunciado muchas clasificaciones acerca de los problemas que aquejan lasarticulaciones témporo-mandibulares. Para efectos didácticos los autores consideranapropiada la clasificación presentada por el doctor W.H. McHonis ( l9?3) quien enumera

Capínlo lE Neurofisiologíade Ia Oclusión 235

seis entidades diferentes que puedan afectar las a¡ticulaciones, algunas de las cualespueden estar presentes a un mismo tiempo.

Los desórdenes de Ia ATM se pueden clasificar también según su ubicación anatómrcaen: a) Desórdenes Intracapsulares, cuando se afectan los ligamentos capsulares, elcóndilo, el menisco, las cavidades sinoviales y la fosa glenoidea y musculatura asociadaa la articulación. b) Desórdenes extracapsulares, cuando se afectan los elementos delsistema asociados a las ATM como los músculos masticadores, dientes, etc. y dentro deesta categoría se encuentra el Síndrome Doloroso Disfuncional que es el que interesa másdirectamente al odontólogo.

CLASIFICACION DE LOS DESORDENES DE LA ARTICULACIONTEMPORO.MANDIBULAR

L Desórdenes funcionales.

2. Artritis

Osteoartritis (artritis degenerativa)

Artritis reumatoidea (deformante)

Artritis psoriática

Artritis infecciosa

(I Fibrosa

3. Anquilosis I\osea

I con fractura4. Afecciones traumáticas I

( Sin fractura

5. Dislocación

ó. Tumores

SINDROME DOLOROSO DISFUNCIONAL

Etiología

La evidencia clínica para la mayoría de los autores que describen esta entidad patológicaconcluye en que se deben considerar dos factores etiológicos fundamentales. El primeroes el factor fisiológico o funcional y cl segundo, el factor psicológico o emocional'

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236 I'teurolisiología de la Oclusión Capítulo lt

El factor fisiológico consiste en el factor producido por una desarmonía oclusal a nivelde la articulación y musculatura asociada. El factor psicológico se relaciona con estadosde tensión emocional del paciente que pueden desencadenar un aumento de actividadmuscular como mecanismo de liberación de esas tensiones acumuladas en un momentodado. (Schellhas, 1989).

Aunque existe discrepancia acerca de cuál de los dos factores es el primordial en laetiología de la enfermedad, parece que ambos deben estar presentes simultáneamentepara el desencadenamiento de la misma. Aquellos pacientes que presentan desa¡moníasoclusales pero que no se encuentran en estados emocionales alterados o que utilizanmecanismos diferentes para liberar las tensiones, pueden pasar mucho tiempo sinpresentar síntomas evidentes a nivel del sistema gnático. Posiblemente esto sea debidoa que la mandíbula de estos pacientes permanece la mayor parte del tiempo en posiciónfisiológica y los dientes permanecen fuera de contacto. Enlonces la afección se producirámucho más a largo plazo.

Por otra parte, cuando existe evidencia de apretamiento de los dientes por factoremocional pero no hay presencia de desarmonías oclusales, también el daño que seproduce es mínimo debido a que si la mandíbula no tiene posibilidad de deslizamiento encéntrica, los cóndilos iampoco saldrán de esa posición y por ende la musculatura asociadano se verá afectada.

Entonces es la falta de armonía oclusal acompañada de períodos de tensión emocionalque se liberan a través del apretamiento de los dientes lo que trae como resultado losespasmos musculares y la disfunción a nivel articular.

McHonis ( 1974) menciona, refiriéndose a las investigaciones realizadas por Green en900 pacientes que se quejaban de dolor en la ATM, que los desórdenes funcionalesrelacionados con los músculos de la masticación son a los que mayormente se le atribuyenlos síntomas. articulares. Los hallazgos de Green indican que la mayoría de estosproblemas dolorosos son causados por fatiga y espasmo de los mrfsculos de la masticacióny no directamente del comportamiento de la articulación. Por esta razón considera másapropiado el término <Síndrome miofacial doloroso por disfunciónu, o como lo denomi-nan Clark et al (1989) <Desórdenes de los tejidos musculares y faciales>. Hasta estemomento el problema debe ser considerado como una afección extracapsular.

Cuando la disfunción lleva un largo período de tiempo, empiezan ya a producineafecciones intracapsulares debidas a las fuerzas excesivas ejercidas constantementesobre los tejidos al interior del comportamiento articular, como lo demuestran losestudios de Shell et al ( I 9E9) con el uso de la resonancia magnética, En tales casos se creeque el dolor puede ser debido a Ia initación de las terminaciones nerviosas libres o bienal desanollo de una sinovitis edematosa dentro del comnartimento de la ATM, como lodemuestran los estudios artroscópicos.

Analizando un poco más en detalle la manera como se produce la afección funcional,se considera que normalmente cuando los dientes entran en contacto en máxima

i ntercuspidación, los cóndilos a su vez deben encontrarse en una posición céntrica dentrode sus cavidades. si existe discrepancia entre la máxima intercuspidación dentaria y Iaposición fisiológica condilar, son los músculos los que deberán acomodarse paraequilibrar dicha discrepancia, dando como resultado un desalojo de los cóndilos de esaposición céntrica. (Fig. 155). \

Cap{rulo lE Neurofisiología de Ia Octusión 2!7

Fig 155. En presencia dc una inlerferencia, cl haz inferior del Ptcngoidco externo se contr¡e p0r0 ocomorl¡¡el cóndilo en una posición más anrerior t *tT;llfilll máxima inrercuspidación (oclusión hobiruot o

La causa que impide la relación normal de los dientes cuando los cóndilos cstáncorrectamenle centrados la constituye cualquier inclinación dentaria inconecta queproduce un contacto denominado interferenre o desviador, Estos contactos fuerzan a losmúsculos a acomodar la mandíbula en una posición tal, que pueda encontrar el máximócontacto dcntario. Es la llamada <oclusión adquirida o habitual>, (Solberg, 1969).

La repetición constante de esta posición habitual crea patrones nerviosos memoriiadospor los músculosque seconocen con el nombre de <engramas>. Esta posición acomodaticiay repetitiva de la mandíbula es la que va a producir las evidencias patológicas de desgastede las superficies oclusales e incisales de los dientes, afecciones de tipo periodontal ypatología miofacial.

Los músculos que deben acomodarse más a esta nueva posición condilar son lospterigoideos externos. Los propioceptores de la membrana periodontal son tan sensiblesa los cambios de presión, que cualquier interferencia por mínima que sea, puede darorigen a que los pterigoideos externos saquen los cóndilos a una posición excéntrica.

Cualquier músculo sometido a este tipo de presiones por períodos prolongados detiempo, desanolla espasmo y se encoge, perdiendo la capacidad de relajación voluntaria.Es decir, se produce un reflejode contracturación hiperactivacon resistencia al estiramientopasivo. (Krogh Poulsen, 1968).

En el caso de los pterigoideos externos se cree que por la ausencia de receptores deestiramiento se puede explicar su habilidad para asumir posturas contracturadas

238 NeuroJisiología de la OclusiónCapínlo lg

'tiili l Iiri

asintomáticas responsabres de ra posición habitual. Los otros múscuros masricadoresdonde sí se encuentran receptores de estiramiento pueden represen,or.n .onrl.u.n.iusintomatología dolorosa relacionada con problemas articulares.

cualquier músculo relacionado.con er sistema gnático puede verse involucrado en ra'cadena de reacciones de contracción y estiramien'to, ,otluo po, ,r .*i i'¿oro, pu.o,presentarse no soramente en ra cabeza sino también en ir cueilo y ros hombros.(Rocavado, 1984).

SIGNOS Y SINTOMASLos signos y sínromas son r¡uchos y muy variados, dependiendo der grado de evorución

qre haya alcanzado el problema. Esto ro demuesrran rJiitintos estudioiepidemioráji.os.(Lundeen et al, 1978).

,-11:t:it*: y sínromas p.'O.'lo' dolor periauricular, dolor muscular en cualquiera

<le los músculos asociados al sistema, ruidos articulares, dotores de cabeza frecuónres,apretamiento, bruxismo y estrés emocional. clínicamente se pueden encontrar facetas dedesgasúe' alteraciones periodgntales como pérrJida de cresra ósea o ensanchamiento der

Neurolisiología de la Oclusión

l igamento, apertura l imitaoa o desviación mandibular, dif icultad omovimicntos y diferentes tipos de hábitos orales (Gross er al, I983).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Como ya se había mencionado, antes de deflnir el tratamiento a seguir en un caso dado,es indispensable elaborar un estudio completo que permita llegar a un diagnósticocorrecto. Es importante descartar la posibilidad de cualquier afección de orden sisrémicocomo la artritis reumatoidea o afecciones degenerativas, así como también enfcrmedadesmiméticas de la disfunción, que por proximidad o similitud en los sínromas puedan llevara diagnósticos enados. Algunas de estas enfermedades pueden ser la oritis, sinusiris,neuralgia del trigémino, parotiditis, migrañas, y el llamado síndrome de Eagle, queconsiste en un agrandamiento anormal de la apófisis estiloides del hueso temporal queinterfiere con algunas de las funciones del sistema y en ocasiones produce síntomas muyagudos.

En este sentido es entonces de suma importancia prestar atención a la historia que relatael pacientc, así como también a la interconsulta con el médico general. Ya se habíamencionado que muchas de estas entidades pueden presentarse combinadas, y en caso tales necesario precisar lo que está en manos del Odontólogo y lo que conesponde al médico.

Dada Ia gama de afecciones y de sintomatología que puede presentarse,a nivel de ATM,no es casual que este problema haya sido denominado por la profesión médica <el granimpostor>. Y es precisamente conociendo toda esta diversidad de entidades como sepodrán diagnosticar y tratar conectamente.

Es preciso recoger el mayor número de pruebas posibles que requiera cada casoparticular. Estas pueden incluir montaje de modelos de estudio, pruebas de csfuerzo co¡rcalibradores, radiografías, tomografías, artroscopias o resonancia magnética.

TRATAMIENTO

El tratamiento del síndrome disfuncional depende en cada caso particular de losfactores que dicha disfunción esté atacando, asícomo también de lo avanzado que seencuentre el proceso patológico. El tratamiento debe ser cuidadoso y lo menos agrestvoposible. Mientras menos invasivo sea un tralamiento, resulta más fácil para el paciente.

Se mencionarán en términos generales algunas etapas importantes a tener en cuenta enla terapéutica, no sin dejar en claro que cada entidad constituye un caso di ferente con suspropios requerimientos en el tratamiento.

l. Terapia de Apoyo o Cuidados Caseros, Como primera medida el paciente deberácorregir sus hábitos de sueño. La posición de dormir de espalda es la que permite larelajación de la mandíbula, colocando una almohada pequeña en la nuca y otra en laelevación de las rodillas para soportar las curvaturas anatómicas de la columna vertebral.(Fis. 156).

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240 Neurofisiología de la Oclusión Capínlo lg

Fig 156, Posición horizontal duranre el r".t";ti,l;.r5,la ubicación de las almohadas en la curvarura del

Se debe establecer una dieta blanda y balanceada, evitando los estimulantes del sisremanervioso como el azúcar, la cafeína, etc,, y eliminar los hábitos conscientes como mascarchicle, morderse Ias uñas u otros objetos.

Aplicación de calor húmedo directamente en la región articular, lo que producirá unaumento del riego sanguíneo y relajación de la musculatura,

Es indispensable que el paciente sea consciente de la importancia de su cooperación ela solución del problema, así como también conocer en qué consiste y cuáles serán lospasos a segutr.

2. Montaje de Diagnóstico. Una vez conrrolada la sintomatología aguda, se podráproceder a la toma de impresiones y montaje de diagnósrico, a parrir del cual yconoborando con los otros exámenes de tipo clÍnico, radiográfico y de laboratorio, seelaborard un plan de tratamiento adecuado al caso.

Generalmente este tratamiento incluye dos etapas fundamentales que Martínez Ross(1980) ha denominado <Reposición neuro-muscular de la mandíbulu y <ReposiciónOclusal de la mandíbula>.

3. Reposición Neuro.muscular de la IVlandíbula. El objetivo primordial en esta etapadel tratamiento consiste en que una vez aliviada la sintomatología dolorosa se logre unbalance neuro-muscular óptimo así como una relación témporo-mandibular adecuada.

Esto se logra generalmente con el uso de las placas reposicionadoras o placas neuro-relajantes o guardas oclusales, que se encargan de interceptar las interferencias oclusalesdesencadenantes de la disfunción al tiempo que actúan recordando al paciente que nodebc efectuar movimientos de apretamiento con los dientes (Manns, 1988).

De esta forma la placa intenumpe los espasmos musculares ocasionados por dichasintcrferencias, los músculos se relajan, la sintomatología disminuye y se restablece elfuncionamiento normal de las articulaciones.

El tiempo que se requiere para lograr tal objetivo es variable, dependiendo del gradode afección presente. Es recomendable, sin embargo, por cuestiones de efectividad, queIa placa se utilice en forma permanente, retirándola únicamente para comer.

Se pueden utilizar tanto sobre dientes naturales como sobre aparatos protésicos, ydeben ser del menor espesor posible. Deben reproducir todos los principios de la oclusiónorgánica en cuanto a desoclusiones anteriores, pero se debe cuidar también de que dichasdesoclusiones no sean muv bruscas.

Caphulo lt Neurofisiología de la Oclusión 241

La extensión palatina de la placa varía de acuerdo con las necesidades de retención,pero deben intcrfcrir lo menos posible con los movimientos de la lengua.

A medida que la mandfbula se va reposicionando, ra ptaca se deberá ir ajustando, ya seaadicionando material acrflico en la parte anterior o desgastando los contaótos pt.maturo,en la parte posterior, tantas veces como sea nhesa¡io, hasta que no varíen las relacionesoclusales y el paciente esté asintomático. En este momento se considera que se ha logradola reposición neuro.muscular y puede procederse entonces a Ia reposición oclusal.

Durante el período de la reposición neuro-muscular, ra taerapéutica puecte ser combi-nada con otros procedimientos de tipo ortodoncia, operatoria, periodoncia, etc., deacuerdo con los rcquerimientos de cada caso puticular.

4. Reposición och¡sal de la mandíbula. consiste en proporcionar al paciente laestabilidad oclusal necesaria para mantener el funcionamiento articular dentro de loslímites fisiológicos que se han logrado en la reposición neuro-muscular.

En otras palabras, eliminar las interferencias oclusales proporcionando unos contactosadecuados en céntrica y unas desoclusiones orgánicas en excéntricas,

Esto se pueden lograr ya sea a través de un ajusre oclusal, procedimiento que serúdescrito en detalle en el capítulo xlV, o si éste no es posible, mediante un rralamiento detipo protésico que permita modificar completamenre la morfologfa oclusal o mediante lacombinación de ambos procedimientos.

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242 Neurotisiobgía dc la Oclusión Capttulo lt

BIBLIOGRAFIA

Anderson, D.J. <Measuremcnt of stress in mastication>. LJ. Dent. Res. Vol.35, 1956.

Clark, G. Diagnostic and surgical arthroscopy of the temporomandibular joint.Philadelphia. W.B. Saunders, I 989.

Clayton, J. A. et al. <Ussing pantographic tracings to detect T.M.J. dysfuncüon>. J. Prost.Dent. Vol.39, Nov. 1978.

Dawson, P. E. Evaluation, diagnosis and trealment of occlusal problems. The C.V. MosbyCompany, 1974.

Dawson, P. E. Problemas oclusales. Editorial Mundi, Buenos Aires, Argentina, 1977.

Drum, W. <Die praktische Bedeutung/der, Parafunitionew.Zahanarzll Prax. Vol, 13,t962.

Drum, W. <Parafunktionen und autodestruktions prozesse>. Die Quintessenz, Berlin,1969. , :

<El gran impostor>. Tribuna médica, Bogotá, 1980.

Echeveni, E. et al. <El desplazamiento lateral y la pantografía>. Tesis de grado.Universidad Javeriana, Bogotá, 1981.

Echeveni, E. et al.; <La pantografía en niños>. Tesis de grado. Universidad Javeriana,Bogotá,1983.

Guichet, N. F. The criteria of optimum occlusion an elusive pterequisite Publisched byDenar Corp., Calif., 1979.

Goharian, R. & Nefl P. <Effect of occlusal retainers on temporomandibular joint andfacial pain>. J. of Prost. Dent. Vol. 44, N" 2, 1980.

Khab, A. E. <Unbalanced occlusion in occlusal rehabilitationr. J. Prost. Dent. Jul'Ag',I 964.

Lerman, M. <The hidrostatic appliance: a new approach to treatment of the T.M.J. paindysfunction syndrome>. JADA, Vol. 89, Dec., 1974.

Lundeen, H. et al, An evaluation of mandibular border movements their character andsignificance compedium, Chicago, Vol. 15, 1980.

Martínez Ross, E. Disfunción témporo-mandibular. Ediciones Monsenate Ltda. Bogotá'1983. *

Martínez Ross, E, Comunicación personal, Cartagena, Colombia, 1982.

McHonis, W. H. (TMJ dysfunction-Resolution before reconstruction>. Journal ofEuropean Ac. ofGnathology. Vol, 1,1974.

Ca¡tínilo lE Neurofisiología de la Oclusión Aj

McHonis, w. H. Trearment of TMJ. Dysfuncrion. Tennessee, Srare. Dental Associationseminar., January, 1978.

Manns A., Miralles R., valdivia L., García E. The influence of variable and fixcd verticaldimension on the maximal functional bite force. J. of Gnathology. 1988.

McHonis, W. H. Comunicación personal, Lima Perú, 1983.

McHonis, w. H. occlusion with particular emphasis on the functional and parafunctionalrole anterior teeth. pat. I. and R,J.C.O. Vol. l3 N" 9 y 10, 1979.

McNamara, J. A. Neuromuscular and skeletai adaptations to altered orofacial function.Craniofacial growth series, rhe Univ. Michigan, Ann Arbor, 1972.

Neff, P, A. Comunicación personal, Bogotá, 1981.

Ramford, S. P. & Ash, M.M. Occlusion 2'Ed. Saunders, Phil, 1971.

Scharaer, P. Occlusal inter[erences and masrication, An electro-myographic study thesrs,Rochester, 1965.

Schellhas, K. P. and Keck, R. J. Disorders of skeleral occlusion and temporomandibularjoint disease, N.W. 1989.

Schellhas, K. P. et al. MR of osteochondritis dissecans and avascular necrosis of rhemandibularcondyle. Am. J. Neuroradiol. Am. J. Roenrgenol. I989,

Schellhas, K. P. and Willkes, C. H, Temporomandibular joinr inflammation: Comparisonof MR fast scans !o Tl and T2 weighted imaging techniques. In Press., 1989.

Shore, N, A. Occlusal equil ibration and temporomandibular joint dysfunction. J, B,Lippincott Co., Phil, 1959.

Solberg, W. K. et al, Emotinal and occlusal factors in subjctcs with pain dysfunctiondisorders. [.A.D.R., Houston, 1969.

Standler, J. P, et al. <Stress transfer to the mandible during anterior guidance and groupfunction at centric movements>. J. Prost. Dent. Vol. 34, 19'19.

Straub, W. J. Malfunction of the tongue. Part L Am. J, Orth. Vol. 47, 1960.

Thishler, B. Occusal habit neurosis. Dent. Cosmos, 1970.

Wiesendaraer, M. Panthophysiologie of muscle tone. Splinger, Berin, 1972.

Krogh-Poulsen, W. G, Facial pain and mandibular dysfunction. Schwartz y Chayes, W.B. Saunders, Chapter l6 Philadelphia, l9ó8.

19Bruxismo- Bruxomanía

Desde tiempos inmemoriales en la historia de la humanidad se ha venido haciendoreferencia al acto conocido hoy como bruxismo o bruxomanía. Tal vez ra primerareferencia se encuentra en los textos del Antiguo Testamento cuando se habla del <cruiiry rechinar de dientes> en relación con los castigos eternos.

A través de la historia de la odontología se encuentran menciones precisas al respe.cro.Karolyi (1902), uno de los pioneros en la investigación en este campo, mencionabaqueprácticamente todos los seres humanos en algún período de su vida ejercían fuerzasanormales en su sistema masticatorio. sin ernbargo fue en 1907 cuando apareció porprimera vez el término de BRUXOMANIA en una publicación francesa, por Marie yPtiekievicz ( 1907). De allí Frohmann ( l93l ) acuñó el rérmino de BRLTXISMO. posterior-mente Miller (1936) sugirió el uso separado de esras dos denominaciones, dejandoBruxomanía para aquellos episodios de apretamiento de dientes durante los períodosconscientes del individuo, mienrras que Bruxismo se debería usar cuando tal patología sesucedía durante el sueño.

Otra tetminología que se utilizó en algún momento fue la de <hábitos oclusalesneuróticos> propuestos por Thishler (1928) o <Neuralgia traumática>, (Karolyi, l90l),términos hoy en día poco usados. Algunos investigadores modernos como Martínez Ross(1982) hacen referencia a términos como <Briquismo> o <Bricomanía>. Hoy en día lostérminos más usados son el de <Parafunción> sugeridoporDrum (l 962- I 969), (Bruxismo>(Miller, I936) o Bruxomanía, para significar que en alguna forma este problema tienerelación con hábitos nerviosos.

Ranrfjord y Ash (1971) sugieren en su rexto de estudio la división entre (Bruxismocéntrico> y < Bruxismo excéntricor', para distinguir en cual posición mandibular sc estáproduciendo el problema. el primero se refiere al acto de apretamiento, mientras que lasegunda denominación será para el rechinamiento de dientes.

Captulo 19 NeuroJisiología de Ia Oclusión AS

DEFINICION

Se entiende por Bruxismo o Bruxomanía el acto compulsivo de apretar y/o rechinar losdientes ya sea en forma consciente o inconsciente, cuya etiología se considera debida auna combinación de problemas relacionados con Ia presencia de algún tipo de desarmoníaoclusal y factores psíquicos o de origen Psicqsomático que llegan a desencadenar toda lagama de patología observable en las bocas de los pacientes.

Los autores consideran que uno de los grandes flagelos de las ciencias de la salud a niveldel sistema gnático lo constituye precisamente este tipo de patosis, que puede llegar adestruir uno o varios de sus componentes. Desafortunadamente no ha sido consideradade esta forma por amplios sectores dentro de la profesión odontológica, que ya sea porignorancia o por carencia de medios para combatirla, han llegado inclusive a aceptarlacomo un mal necesario.

ETIOLOGIA

Varios factores se han considerado responsables de la presencia de Bruxismo. Desdelos primeros hallazgos al respecto se hablaba de posibles disturbios del sistema nerviosocentral, como lesiones de la corteza cerebral, disturbios de médula en hemiplejfas de lainfancia o parálisis espástica infantil, etc. Hoy en día, en razón de la presencia de bruxismofrecuente en casos sin ninguna relación con desórdenes o defectos neurológicos scconsidera que estas actividades parafuncionales son posibles en sujetos normales siemprey cuando existan algunos factores psíquicos, factores exlernos y factores Internos, quesolos o en combinación puedan dar lugar a este tipo de conducta.

Defrnitivamente en la presencia del bruxismo hay un componente psicológico muyimportante. Tal vez fue Tischler (1928) quien primero llamó la atención sobre esteaspecto y precisamente usó el término de <Hábito oral neurótico>. Existen muchosestudios en niños bruxómanos que relacionan este hábito con problemas de tipo emocional, basándose en el hecho aceptado de que desde la más tierna infancia la bocajuega unpapel predominante en la descarga de tendencias agresivas. Igualmente estudios másrecientes (Solberg et al, 1969 y Thaller, 1967) demuestran inequívocamente una esirecharelación entre la ansiedad y la frustración con el bruxismo, demostrando que los pacientesbruxomaníacos presentan mayores índices de ansiedad que aquellos pacientes nobruxómanos,

Entre los Factores Externos causantes de bruxismo en el sistema gnático, se puedenmencionar todos aquellos aspectos negativos dentro de los parámetros normales deoclusión: Contactos prematuros en los movimientos de cierre, interfercncias oclusales enmovimientos excéntricos, especialmente contactos en balanza y restauraciones defectuo-sas que en alguna forma sean responsables de la pérdida de armonla en las relacionesoclusales normales.

Aunque cada uno de los problemas mencionados anteriormente es en parte responsablede parafunción, vale la pena destacar Ios contactos anormales conocidos cono <contactos

de balanzar o (contactos de no trabajor. Prácticamente sin ninguna excepción todos IOS

246 Neurofisiología de la Oclusión Capíulo 19

investigadores coinciden hoy en señalar este t¡po de contactos como los más deletéreosque se puedan enconlrar, y no es aventurado señalarlos como los responsalrles de lapérdida de segundos molares inferiores en la gran mayoría de los casos.

como Factores Internos de la presencia de parafunción o Bruxomanía se consideranalgunas anomalías sistémicas que se han mencionado con frecuencia en la literatura.especialmente a mediados del siglo. Investigaciones rales como las de Miller (i943),Hufschmid y Hufschmid-Kerin (1952) Nadler (1957), Kraft (t959-1960) y orros, dabancomo parte muy importante en la etiología del bruxismo las deficiencias nutricionales,índices deficitarios de calcio, hipoavitaminosis, disturbios grastrointesrinales, parásitosy aún alteraciones de la presión sanguínea. sin embargo hoy se conocen como causasprimarias desencadenantes del problema la presencia de factores oclusales negati vos másla tensión nerviosa o sobrecarga emocional.

Con base en los estudios de Kawamura ( 1967) se conoce que durante Ia íLnción normallos mecanismos propioceptivos se encargan de proteger tas estructuras del sisremagnático de posibles fuerzas excesivas que se puedan ejercer sobre los diferentes elemen-tos que conforman dicho sistema.

Durante la masticación y de acuerdo con los estudios de Schárer ( l9ó5) en el momenrode contacto de dientes se produce una inhibición de la actividad muscular, mucho másmarcada en el lado de trabajo que es precisamente el lado donde se desanolla la mayorfuerza muscular. Los mecanismos de reflejos orales se encargan entonces de prevenirposibles daños en el sistema, y esto se logra a expensas de un aumento en la inhibicfónde la actividad muscular. Si los problemas oclusales exceden la capacidad de adaptacióndel sistema masticatorio, se pueden observar cambios muy marcados en esa actividadmuscular. Así es como e n ciertos,pacientes con disturbios y desórdenes oclusales muymarcados, se puede encontrar una ausencia de cambios en su actividad muscular,mientras que én otros pacientes la presencia de un pequeño disturbio oclusal puedenprecipitar grandes cambios musculares.

Clark ( I 970) en trabajo experimental con animales (monos) y creando ansiedad con eluso de drogas (Ritalfn), demostró que ni la droga ni las interferencias oclusales porseparado eran capaces de ser factores desencadenantes de la parafunción en estosanimalcs. Lo contrario, cuando concunían los dos factores, sí era posible desencadenuel bruxismo experimcntalmente.

Kawamura ( 1964) ha demostrado e n animales y humanos qué existen varias estructurasen la parte superior del cerebro, como núcleo amigdaloide y sistema límbico, que al serestimulados eléctricamente producen movimientos rítmicos bastante parccidos a aque-llos que se producen durante el bq¡rxismo. De otra parte vale la pena recordar que losmovimientos mandibulares normales se producen a partir de estimulación cortical,

El sistema límbico está considerado como la estructura cerebral de conexión entre lacorteza consciente y voluntaria y los centros vegetativos del hipotálamo (Aker yHummel, | 963). Consecuente con estos conocimientos, Schárer ha propuesto la hipótesis

Capilulo 19 Neuroftsíología de la Oclusíón 247

de que las tensiones nerviosas que en el hombre se manifiestan precisamente en el

bruxismo, se pueden originar parcialmente dentro de ese sistema límbico,

El bruxismo o bruxomanía que se efectúa durante el día o en momentos de concienciaplcna del individuo ha sido relacionado neurofisiológicamente por Ramfiord y Ash

ilgZl).on estímutos periféricos anormales provenientes de las estructuras orales que

crean alteraciones a nivel de la sustancia reticular, Sin embargo, aunque se conoce que

una alteración a nivel de la sustancia reticular da lugar a una actividad refleja aumentada

en los músculos de ciene, existe poca evidencia de tipo experimental acerca de los efectos

directos que tengan los estímulos aferentes periféricos de la cavidad oral en el sistema

reticular (Dell, 1963).

Los estudios experimentales en decorticación y decerebración hechos por Wiesendanger(1972) demostraron que los centros cerebrales superiores tienen gran influencia en la

actividad refleja. Los tractos descendentes influyen en las vías de acceso de las interneuronas

para un impulso sensorial dado. La estimulación de la corteza sensorial motora tiene una

icción excitante clave en las neuronas motoras flexoras y una acción de inhibición en las

neuronas mororas extensoras. No es aventurado entonces concluir de acuerdo con todas

Ias evidencias experimentales que se han presentado en la literatura odontológica, que el

bruxismo o bruxomanía es un fenómeno dependiente del sistema nervioso central cuya

etiología principal, como se ha mencionado repetidaS veces' se delre a la presencia de

tensión nerviosa combinada con disturbios funcionales en la oclusión'

CONCLUSIONES

El bruxismo, entendido como aquello. episodios de apretamiento o rechinamiento

compulsivo de los dientes que se puede observar en pacientes niños o adultos es una

enfe-rmedad muy generalizada cuyas secuelas en cada uno de los componentes del sistema

gnático son muy perjudiciales y es una de las causas primordiales para la destrucción de

parte o todo el aparato masticatorio'

Los conceptos modernos en cuanlo a su etiología señalan como causales principales la

tensjón nerviosa unida a problemas inherentes a la enfermedad oclusal'

El odOntólogo en consecuencia, debe muchas veces buscar soluciones que tengan en

cuenta la interacción profesional Para detener y-eliminar este problema'

It

24E Neurofisiología de la Oclusión Capíulo 19

BIBLIOGRAFIA

Alker, K. & Hummel, P. <Anatomie und physiologiedes limbischen systems>. Hoffman- La Roche Basel. 1963.

clark, T. D. Jr. <A neurophysiologic study of bruxismin rhe rhesus monkeys>. Am. Dent.Ass. Las Vegas, 1970.

Drum, E. <Die praktischebedeutung der parafunktionen>. Zahnarztl, prax. 13, 1963.

Dell, P. <Reticular homeostasis and critical reactivity musuzzi. Fessard Jasper, <BrainMechanisms>, Elsevier, Amsterdam, 1963,

Forhmann, B. S. <The application of psychoterapy to dental problems>. Dent. cosmos.Vol .73, I931.

Hufschmid, N. er al. nDas nachtliche Zahnekhirschen.zeichen einer latenten teranie>.Zahnarztl Rdsch. Vol.6l. 1952,

Karoliy, M. <Beobachtunpen über pyorrhea alveolaris und caries Dentium> oesrenungar Vrtljsschr, Zahuheikde, 1906.

Kraft, E. uverber eine untersuchung der menschlichen, Kaumuskelratigkit wahrenddesnachtschlajes>. Stoma, Vol. 12. 1959.

K¡oft, E. veber eine untersuchung der menschlichen. Kaumuskelratigkit wharenddesnachtschlajes>. Stoma Vol. 13, 1960.

Kawamura, Y. <Nuerophysiologic background ofocclusion>. J. periodont. vol.5, r967,

Kawamura, Y. <Recent concepts of the physiology of mastication>, In staple advanceson oral biology, Vol. l. Academic Press, N.y., 1964.

Maric, M. M. et al <Ja Bruxomanie>, Rev. Stomat. Vol. 14, 1902.

Miller, S. C. <Oral diagnosis and treatment planing>. Blackinsron, philadetphia, 1963.

Nadler, S. C. <Bruxism. A classiflcation critical review". J. Am. Dent. Ass. Vol.54, 1954.

Ramfjord, S. P. & Ash. M. M. Occlusion,2 Ed, Saunders, Phil, l9?1.

Solberg, W. K. et al <Emotional and occlusal facrors in subjects with mandibular paindysfunction disorders. I.A.D.R, Houston, 1969.

Thishler, B. <Occlusal habit neurosis>. Dent. Cosmos. Vol. ?0, 1920.

Scharer, P. <Occlusal interferences and mastication. An electromyographic study>.Thesis, Rochester, I 9ó5.

Wiesendanger, M. <Pathophisiologie of muscle tone>. Splinger, Berin, 1972.

20El Bruxismo:

Un problema Psicodental

Bernardo J iménez'Domf nguez

Psicólogo de la U, de los Andcs'

tpuesro una relación entre aspectos funcio-

no bruxismo, es poco lo que se ha trabajado

le investigación como de tratamiento (ver

r aludicta se da entre el hábito de rechinar'

funcional y el estrés, tensión, ansiedad'

npleja de la persona c0n otras personas' con

Se trataría entonces de investigar el desanollo de esta relación. De cómo los problemas

en la vida cotidiana de las p.rroi., al no ser enfrentados directamente, por muy divcrsas

,ur*r, truujoivas y objeiivas) se pueden convertir en conflictos no resueltos acomPa-

ñados de comportamientos rePetid;os, no siempre conscientes pero sf inadectudos' que

.i..ioig,upot ¿e músculos en forma traumática. En casos de desajuste oclusal ello puede

conducira|hábitodebruxar,hábitoQuepuedeserdiurno'nocturnoomixto,Estare|aciónq"l *. ¿... a Uruxismo es únic..n dif.i.nt.t personas y exige por ello mismo un estudio

individual sobre su desanollo, característicai y efectos, para determinar asf la forma

adecuada de tratamiento.

Algunas de las causas y efectos citados por Rosembaum y Ayllon (1981) con rcspecto

al bruxismo son los siguientes:

l. Anormalidades oclusates (Schlirer, 1974)'

2. Factores neurofisiológicos (Brown, 1970: Léhvila' 1974)'

3. Factores psicológicos (Glaros y Rao, 1977: Graf' 1969)'

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250 Neurotisiología de la Oclusión Capttulo Z0

4. Conflictos emocionales subyacentes que suponen según el psicoanálisis una expresiónde agresión oral reprimida (Martínez Ross, 1978).

Sin embargo, ninguno de estos factores explica por sí solo el hábito dcl bruxismo, quecomo todo comportamiento humano supone una diversidad de aspectos de diferente nivelque confluyen para su ocünencia. Ello debe tenerse en cuenta para evitar explicacionessimplistas o reduccionistas.

Los efectos o cons€cuenci¿rs del bruxismo son más fáciles de ubicar:

a. Desgaste anormal de los dientes.

b. Daño en las estructuras que rodean los dientes,

c. Hipertrofia de los músculos masticatorios,

d. Dolor facial.

El bruxismo ha sido tratado con técnicas diferentes, algunas puramente odontológicas,otras psicológicas, también con técnicas de condicionamiento y con diversas combina-ciones entre las ya citadas. Se pueden enumerar por lo menos 8 clases diferentes detratamiento, cuatro dc ellos provenientes del campo médico-odontológico (ver capítulosIV, Xil, XV) y cuatro de la investigación realizada por psicólogos.

L Ajuste oclusal (Graf, 1969t Charer, 1974).

2. Usos de platos (Thorp, 1975; Mikami, 1977).

3. Uso de magnes¡o como suplemento dietético en cl período de estrés máximo (Lehvila,I 974).

4. Terapia con drogas, tales como tranquilizantes y relajantes musculares (Mikami,1977: Schárer, 1974).

5, Hipnosis (Goldberg, 1973).

6, Terapia psicoanalítica (Okinuora, l969).

7, Autosugestión (Gral 1969).

8. lécnicas comportamentales entre las cuales se pueden citar las siguientes:

a. Práctica masiva (Ayer y Gale, 1969).

b. Estimulación aversiva (Heller y Strang, 1973).

c. Biofeeback (Kardachi y Clarke, 1977; Clark, 1968).

d. Desensibilización sistemáticiy entrenamiento en asertividad (Rappaport, 191'l).

e. Técnica de Reversión de hábitos (Rosenbaum, Aylon, l98l).

Sin embargo la eficacia de estos procedimientos por sí solos no ha sido demostrada.Mrís aún el uso de estas técnicas es ambiguo, ya que las personas tratadas persisten en el

I Capínlo 20 Neurolisiología dc la Oclusión 251

hábito del bruxismo (Ayer y Gale, 1969; Glares y Rao, 1977) aunque su efecto seacontrolado para evitar mayor daño.

El uso de la hipnosis es bien conocido y supone tratar a la persona bajo trance hipnóticopara aliviarla de su problema una vez despierta, pero es bien sabido que los síntomastienden a reaparecer con el tiempo. El psicoanálisis parte del supuesto hipotético de queel hábito del bruxismo es una expresión de agresión oral reprimida debida a conflictosemocionales subyacentes y se dirige a resolver el conflicto asociado con la tensiónemocioncl a través de la bien conocida psicoterapia freudiana. Sin embargo, no hademostrado ser exitoso en el tratamiento del bruxismo (Ayer y Levin, 1975). Laautosugestión se dirige a reforzar la conciencia de la persona sobre el hábito de bruxismoy sus efectos, suponiendo gue puede convencerse a sí mismo de no hacerlo comoconsecuencia de la información recibida. pero por sí solo este método no tiene mayorposibil idad de éxito.

Las técnicas comportamentales se dirigen por procedimientos diversos a modificar el

comportamiento definido como problemático. La práctica masiva es una técnica simpleque supone que la persona repita en forma continuada el qomportamiento problema y

aunque ha sido usado con frecuencia en los EE,UU. han surgido varios problemas(Rosenbaum y Aytlon, 198 I ). Puede resu ltar en el desarrollo y mantenimiento de tensiónmuscular y dolor si se usa por períodos prolongados, por lo que se pide a la persona apretar

los dientes. Por ser un procedimiento aversivo que implica fatiga muscular puede ser

abandonado en ausencia del terapeuta. La estimulación aversiva es un procedimiento

mecánico que implica la presentación contingente de un estímulo molesto o mediana-

mente doloroso ante el comportamiento de bruxar a través del uso de aparatos portátiles;

al iguat que el anterior por su carácter mecánico y aversivo puede dejar de ser efectivo al

suspenderlo. El biofeedback ha sido bastante utilizado, sobre todo para el bruxismo

no.iurno. Supone el uso inicial de un aparato portátil de registro electromiográfico y

luego uno de biofeedback que informa a través de señales auditivas a la pcrsona cuándo

está bruxando. Aquí también a pesar de la eficacia inicial se ha presentado el problema

de que el bruxismo reaparece cuando se suspende el uso de los aparatos portátiles de BF(Clark, l98l).

traumático en la historia temPrana de la persona y se atribuye a impulsos inconscientes'

La terapia se dirige entonces a que la Persona logre conciencia de ello creyendo que es

suficiente para controlar el hábito, lo cual es claramente insuficiente y especulativo' En

todoS estos casos se puede afirmar que el bruxismo no se suprime totalmente O que se

elimina sólo temporalmente y que la persona en sí, no es un agente directo de cambio que

gana autocontrol consciente sobre su problema.

252 Neurolisiología de la Oclusión Capíulo 20

A continuación se reseñarán varias investigaciones interesantes en tanto se apartan delas limitaciones anteriormente anotadas y consignan acertadamente varios procedimien-tos incluyendo la participación aci¡va de la persona con bruxismo. Clark (1981) realizOuna investigación sobre bruxismo nocturno con l0 personas (8 mujeres y 2 hombres) ¡quienes se instruyó para usar un aparato de registro electromiográfico para medir laactividad muscular por l0 a l2 días antes del tratamientoy 7 a 14 días después del mismo.En la segunda semana de tratamiento se les dio un aparato portátil de biofeedback queemite un tono audible a través de un audífono, cuando la actividad excede el límiteestablecido para cada persona. Hasta aquí la investigación de Clark no es diferente de lastradicionales en el caso de la aplicación de bideofeedback (De Risi 1970; Hellerl y Strang,1973; Rugh y Solberg, 1975; Butler, 1975; Kardachi y Clarke, 1977). PeroClark agregóa este procedimiento una tarea consciente cuando la persona se despertaba por el tono.Debía cruzar su cuarto y escribir en una tarjeta de registro la hora y la calidad del sueñoen el momento de ser despertado, Lo cual supone una doble ventaja, ya que además delregistro hecho por el mismo sujeto que de por sí cambia el comportamiento, se personalizael proceso y se ganan un control consciente sobre el tratamiento. Una evaluación post-tratamiento a los 3 meses en 7 de las l0 personas, permitió establecer que el tratamientosiguió siendo efectivo aún después de la supresión del aparato de BF, Sin embargo 4 delns personas reportaron episodios de bruxismo diurno, lo cual indica que el tratamientodebe ser diferencial o extenderse a las 24 horas según el caso.

Para el bruxismo diürno y nocturno combinados en una sola persona, un procedimie-ntobastante completo es el usado por Rappaport (1977), quien combinó biofeedback condesensibilización sistemática y entrenamiento en asertividad. La desensibilizaciónsistemática es una técnica usada por psicólogos que suponen que las fobias y hábitos soncomportamientos aprendidos, y que en consecuencia es posible desaprenderlos, apren-diendo una respuesta alternativa por inhibición recíproca, en un proceso gradual queincluye entrenamiento en relajación. El entrenamiento en asertividad tiene por objetocapacitar a la persona en habilidades sociales que le posibiliten un mayor autocontrol yseguridad en situaciones de interacción con otros. La asertividad sería un punto medioentre agresividad y pasividad. Para el bruxismo diurno el procedimiento más completohasta el momento parecer ser el de reversión de hábitos, una técnica desarrollada porAzrin y Nunn (1973) para el tratamiento de hábitos nerviosos y dcs, que fue validadaexperimentalmente para el hábito del bruxismo por Rosenbaum y Ayllon (1981). Estatécnica busca: a) Concientizar a la persona sobre su hábito. b) Intenumpir en sus iniciosla secuencia de comportamientos que componen el hábito. c) Enseñar a la personacomportamientos que compitan con el movimiento habitual usando el mismo grupo de

músculos. d) Eliminar el refuerzo social o cambiarlo a refuerzo por un comportamientoadecuado. Rosenbaum y Aytlon la usaron exitosamente con 4 personas (una mujer y 3

hombres) entre 23 y 42 años y con diferentes clases de bruxismo. Inicialmente se les

instruyó para autonegistrar Ia frecuencia de su comportamiento problema en una tarjetaque debían llevar consigo duranre dos semanas, La primera fase del tratamiento consistióen hacer que la persona describiera verbalmente y demostrara ffsicamente la forma que

Capítulo 20 N euroJisiología de la Oclusión 253

adquiría su bruxismo y una vez hecho esto se le dijo que ctebía derectar las señales inicialesde la secuencia comportamenral. Luego debía describir las situaciones en que lasecuencia ocunía con más frecuencia y los aspectos negativos relacionados con ella, todoesto para que tomara conciencia dc su problema y lo conociera, para poder pasar asl acontrolarlo, A continuación se le enseñó un cogportamiento ahernativo que debía emitircada vez que sinticra la urgencia de bruxar,'hubiera comenzado o se sorprendierahaciéndolo. Para ello se hicieron ensayos en los que la persona debía practicar colocán-dose en situaciones tales como las que originaban su respuesta de bruxar.

En la segunda fase del tratamiento se realizó un entrenamiento en relajación según elprocedimiento de Goldfricd y Davidson ( 197ó). También se capacitó a las personas paramanejar su estrés de manera adecuada a través de técnicas específicas. En la tercera fasese pidió que la relajación fuera utilizada en situaciones cotidianas que implicaran nivelesaltos de tensión o estrés. Finalmente, se hicieron seguimientos al mes y luego a los 6 mesesdespués de terminada exitosamente Ia investigación, para verificar si el hábito continuababajo control de la persona. Como se ve, en esta investigación se cubren aspectosimportantes en el hábito del bruxismo: la persona se concientiza de lo que es el bruxismoy sus implicaciones, se Ie presentan alternativas a nivel funcional y a nivel social ypersonal, para manejar Ia situación que determina su hábito, facil i tando asf que seacontrolado por la persona y eliminado al hacerse innecesario.

Sin embargo, se considera que aracar el problema en fbrma integral supone un trabajode interacción deliberadamente interdisciplinario para que el hábito del bruxismo no seatratado como problema puramente odontológico o psicokigico. Es preciso combinar losavances de la investigación en terapia oclusal y en psicologÍa a la luz de una definicióncompleta, para eliminar totalmente el hábito de bruxar y sus secueias a nivel de sisremamasticatorio.

Una propuesta de modelo de intervención integral consecuente con Io planteado hastaaquí, debería incluir los siguientes puntos:

l. Diagnóstico clínico y definición exacta dc la secuencia comportamental del hábito debruxar por parte del odontólogo.

2. Iniciación del tratamiento oclusal en sus diferentes etapas con una sesión de informa:ción completa y detallada sobre lo que es el bruxismo y sus efectos negarivos.

3. Tratamiento psicológico inicial con base en la información del odontólogo y de unestudio conjunto. Se debe ubicar la historia del hábito, las situaciones traumáticas conque se relaciona y sus efectos negativos sobre la persona para plantear así alternativasinmcdiatas tanto a nivel funcional (muscular) como psicológico.

4. Entrenamiento en relajación y asertividad para resolver los problemas psicológicosque conducen a bruxar. Sc trata de capacitar a la persona para enfrentar exitosamentelas situaciones relacionadas con la emisión del hábito.

5. Utilización de biofeedback combinado con autosugesrión y auto-registro en casos debruxismo nocturno o mixto.

I;II

254 Neurotisiología de Ia Oclusión Capíulo l0

6. Seguimiento conjunto del caso una vez terminado el tratamiento por part;odontólogo y el psicólogo.

popular a través de los medios masivos de comunicación y tratamiento individual de éstey otros problemas.

si se hace énfasis en el trabajo interdisciplinario es precisamente porque uno de losprincipales problemas que ha traído el acelerado desanollo científico que se vive en elpresente siglo, ha sido el de la excesiva compartimentalización de la ciencia, producto dela diversificación de las áreas de investigación y la consecuente especialización quesepara a los cientílicos de dife rentes disciplinas. Aún dentro de una misma disciplina losinvestigadores de diferentes tópicos desconocen sus trabajos. Pero el problema es muchomás grave entre diferentes disciplinas científicas, Paradójicamente esta alineación enuelos diversos conceptos científicos altamenre desanollados, puede diticultar por omisióny falta de comunicación interdisciplinaria la solución adecuada de los cada vez máscomplejos problemas que enfrenta la especie humana.

BIBLIOGRAFIA

Azrin, N. H. and Nunn, R. G. (1973), Habit reversa: a method of eliminating nervoushabits and tics. Behav. Res. Ther. l I ó19-628.

A¡'er, W. and Gale, E. N. ( 1969) Extintion of bruxism by massed practice therapy. J. CanDent, Ass. 35,402-94.

Ayer, W. and Levin, M. P. ( 1975). Theoretical basis and application of massed practiceexercises for the elimination oftooth grinding habits. J. Periodent, 46, 306-308.

Brown, R. H. ( 1970). Traumatic bruxism in a mentally retarded child. N, Z. den¡. J.66,67-70.

Butler, J. H. Abbot, D. M. and Busch, F. M. )19i6), Biofeedback as amethod ofcontroll ing bruxism. J. Dent. Res. 558,310.

Clark, G, (1981) The treatment of nocturnal bruxism using contingent EMG feedbackwith an arousal task. Behav. Res. Ther. 19,451-55.

Caplnlo20 Neurofisiología de la Oclusión 2SS

Dc Risi, W. J. (1970). A conditioning approach to the treatment of bruxism. Thesis.Univcrsity of Utah. University Microfilms Inc, Ann. Arbor, Michigan.

Friedson, E. and Feldman, J. J. (1958). Publick looks at dental care. J. Am. dental. Ass.57,325.

Glaros, A. G. and Rao, S. M. (197?). Bruxism: a critical review. Psychol. Bull. 84, 767-7E l .

Goldeberg, G. (1973). The psychological, physiological and hipnotic approach tobruxism in the treatmentof periodontaldiseases. J. Am. Soc. psychosom, Den. Med.20,75-91.

Goldfried, M. R. and Davidson, G. C. ( 1976). Clinical Behavior Therapy. Holt, Rinehart& Winston. New York.

Gral H. (1969), Bruxism. Dent. Clin. N. Am. 13, ó59-65.

Heller, R, F. and Strang, H. R. (1973), Controlling bruxism through automated aversiveconditioning. Behav. Res. Ther. ll, 327-329.

Kardachi, B. J. and Clarke, N. G. (1971). The use of biofeedback to control bruxism. J.Periodont. 48. ó35,

Lehvila, P. ( 1974), Bruxism and magnesium: literature review and case report. Proc. Finn.Dent. Soc.70,217-24.

Martínez Ross, E. Oclusión Vicova E. México, 1978.

Mathews, A. and Rexin, V. (1977). Treatment of dental fear by imaginal flooding andrehearsal ofcopins behaviours. Behav. Res. Ther. 15,321-28.

Mikami, D. B. (1977). A review of psychogenic aspects and treatment of bruxism, J,Prosth. Dent. 37,41 I I .

Morgan, D. H., Hall, W. P. and Vamvas, S. J. ( l9?7). Diseases of the temporomandibularApparatus: a multidisciplinary Approach. Mosby, St. Louis, Mo.

Okinuofa, M, (1969). Bruxism: a rcview of the literature and a discussion of studies ofbruxism and its psychogenesis and some new psychological hipotheses. SvomenHammaslaakariscuran Toimituksia, 65, 324.

Rappaport A. F., Cammer L., Cannistraci A. J,, Gelb H. and Strong D. (1977) EMCfeedback for the treatment of bruxism. In Morgan. D. H. et al (1977).

Rosenbaum M. S. and Ayllon T. Treating bruxism with the habit reversal technique(1981), Behav. Res, Ther, 19,87-96.

Rugh J. D. and Soberg W. K. (1975). Electromyographic studies of bruxist behavior.Calif. Dent. J, 3, 56-59.

Sharer P. (1974). Bruxism. Front. Oral Physiol. 1,293-322

Thorp, P. D. E. (1975). An appliance to be worn at night for the heavy tooth grinder, Dent.Tech.28, 144-45.

rra)

-

-) 2lAjuste oclusal

El ajuste oclusal es un método que ha sido uti l izado por la profesión desde hace muchotiempo, como una ¡nueslra más de Ia inquietud por obtener una armonía de los dientes ylas arcadas como un todo. .Sin embargo la falta de claridad en cuanto a una serie deconceptos, sobre todo lo relacionado con centricidad mandibular y a la importancia de losclientes anteriores impedían que estos procedimientos pudieran realizarse en forma

satisfactoria. Hoy en día vuelve a uti l izarse rutinariamente, pero en forma mucho más

cautelosa y tomando en consideración todos los elementos necesarios para evitar laspérdidas de dimensión vertical, los problemas de sensibil idad y todas las secuelas que

estaban procluciendo el uso indiscriminado de dicha técnica'

El Ajuste Oclusal se puede deñnir como un procedimiento correctivo dé los contactosinteroclusales, tendiente a conseguir y mantener la centricidad mantlibular. Comprende

básicamente:

a, El acoplamiento de los dientes anteriores, y

b. El tallado selectivo en los dientes posteriores.

OBJETIVOS:

l. Hacer coincidir oclusión Dentaria y Rclación céntrica, es decir, eliminar el

deslizamiento en Céntrica y obtener una Oclusión en Relación Céntrica.

2. Reorientación de fuerzas.Al eliminar las interferencias, Ias fuerzas dirigidas sobre el

diente se convertirán en fuérzas funcionales dirigidas hacia su eje mayor' evitando las

migraciones mesiales, distales, vestibulares o l inguales, produciendo estabil idaddentaria.

3. Redistribución de Fuerzas, Consiste en la repartición de fuerzas de manera homogé-

nea en todos los dientes.

4. Lograrcontactosenlormadepunto.sedebeneliminarlassuperficiesdecontactoenel área.oclusal y convertirlas en puntos de contaito que son más funcionalcs y

proporcionan mayor estabilidad.

Coplulo 2l Neurofisiología de la Oclusión 257

5. Obtener el trípode mínimo funcional. Consta de un contacto parador de céntrica, uncontacto B y otro cualquiera.

6. Restablecer la dimensión vertical. Siempre que hay presencia de contactos prematu-ros, la dimensión vertical en Relación Céntrica se encuentra aumentada. La elimina-ción de dichos contactos permitirá restitu]r una dimensión vertical conecta en Iaposición de Relación Céntrica.

?. Eliminar la Oclusión Traumática y los signos y síntomas asociados.

METODOSLos métodos para lograr un ajuste oclusal pueden ser muy variados dependiendo de

cada caso particular.

Para lograr el acople de los dientes anteriores, se puede recurrir a:

l. Ortodoncia

2. Cirugía Ortognática

3. Adición de Resinas

4. Mioterapia funcional

5. Restauración

6. Placas neuro-mio-relajantes seccionadas.

Para lograr el ajuste oclusal en la parte posterior:

l. Ortodoncia

2. Cirugía Ortognática

3. Restauración

4. Tallado Selectivo,

TALLADOSELECTIYO

Es un procedimiento basado en la sustracción de tejido dentario o material de

restauración causante de interferencias oclusales'

Indicaciones:

Resulta difícil enumerar las indicaciones precisas del tallado selectivo como parte del

ajuste oclusal porque es algo que hay que tener presente durantelos diferentes períodos

del tratamientó integral de un paciente. Así un caso dado se encuentre en el período inicial

de ambientación, en el período conectivo inicial, en el conectivo final o durante los

controles posterapéuticos, se debe estar pensando permanentemente en la OCLUSION,

evitando que después de cualquier proceclimiento dental efectuado no vayan a quedar

contactos nocivos quc produzcan ftterzas nnormales sobre los dientes. Sin embargo se

ZSE Neurolisiología de la Octusión Cu¡título ll

pueden enumerar argunos casos en los cuales se hace necesario un procedimientocompleto de tallado selectivo:

a. oclusión de clase I que presenta desarmonía entre oclusión Dentaria y RelaciónCéntrica.

b. Antes de procedimientos restauradores.

c. Durante la prueba de restauraciones coladas.

d. Después de tratamientos de ortodoncia o Cirugía Ortognática.

e. Durante tratamientos de Operatoria.

Contraindicaciones:

Puesto que el tallado selectivo constituye un procedimiento terapéutico definitivo, enel cual se va a eliminar tejido dentario que no se volverá a recuperar, está contraindicadoen los siguientes casos:

L Siempre que no se pueda lograr acople de clientes anteriores:

a. Mordida abierta anterior.

b. Relación borde a borde de incisivos.

c. Mordida cruzada.

2. Antcs de procedimientos quirúrgicos u ortodóncicos.

Cuidados:

l. Diagnóstico correcto. El caso debe haber pasado por un estudio completo incluyendomontaje de modelos de estudio, juego de radiografías, historia clínica, etc.

2' Emergencias. Se debe tratar previame nte lo relacionado con exodoncias, tratamientosde endodoncia o periodoncia y operatoria.

3. Neuro-mio-relajación. Antes de realizar un procedimiento de tallado selpctivo esnecesario que el paciente se encuentre relajado para que pucda ser llevado a Relacióncéntrica con facilidad, Idealmente debe estar usando una placa neuro-mio-relajante oun desprogramador anterior, y debe estar libre de sintomatología a nivel articular omuscular.

4. Pretallado. El tallado selectivo¡unca debe realizarse directamente sobre el paciente.Debe hacerse antes en.modeiüs de estudio montados.en un articuradoi y estarcompletamente seguros de que es posible conseguir los objetivos planteados.

5. crear surcos. siempre se debe tallar formando surcos en tos dientes. imitando Iaanatomía normal. Nunca creat superfrcies planas.

Cap{tulo 2l Neurolisiología de la Oclusión 259

ó, Tallar sobre esmalte. Nunca se debe tallar sobre dentina porque se produciríanproblemas de sensibilidad. Siempre que se pueda tallar sobre materiales de obturaciónes preferible que tallar sobre diente.

7. Tallar depresiones. Siempre que sea posible se debe tallar depresiones y no elevacio-nes, Se prolundiza la fosa en vez de tallar el vértice de la cúspide. Sin embargo cuandola interferencia sea producida por la extrusión de una cúspide, habrá que tallarlaindiscutiblemente.

8. Inducir los moyimientos de trabajo. Para obtener el movimiento de Iateralidad real delpaciente, es necesario inducirlo, pues el paciente por sí solo reproduce un movimientolateral aprendido que no parte de Relación Céntrica y que evita las interferencias. Laúnica forma de registrar las interferencias en los movimientos laterales es a través demovimientos inducidos,

9. Contactos parejos. Las marcas que se obtengan en los contactos correspondientes aparadores de ciene y equilibradores deben ser de la misma intensidad para obtener unarepartición pareja de las fuerzas.

10. Repartir los desgastes. Siempre que se va a desgastar cúspides estampadorasespecialmente, se deben repartir las tallas entre los dientes superiores e inferiores.

Técnicas:

Exis¡en intinidad de técnicas y métodos para ejecutar un tallado selectivo, y granvariedad de modificaciones que no se describirían en detalle pues no son relcvan(csmientras se tenga claro cuáles son los objetivos a lograr. Se enumerarán entonces lastécnicas más importantes que han surgido, y se describiría en detalle la que utilizan losautores.

l. Técnica de Skyler. Parte de Oclusión Dentaria hacia excéntricas. Se talla en los tlicntcssuperiores únicamente.

2. Técnica de Jankelson. Parte de Oclusión Dentaiia hacia excéntricas. Se talla únicamen-te en los dientes inferiores.

3. Técnica de Stuart. Parte de excéntricas hacia Relación Céntrica. Se talla en ambosmaxilareS. Es el primero que pienSa en las necésidad de llevar el paciente a céntrica através del ajuste oclusal, y todas las técnicas que se utilizan actualmente en modifica-ciones a la técnica de Stuart.

Pasos a seguir en el Tallado Selectivo.

l, Uso de espaciadores para llevar el paciente a céntrica,

2. Eliminar el deslizamiento en céntrica.

3. Acople de dientes anteriores.

4. Eliminar interferencias en trabaio.

260 Neurolisiología de la Oclnsíón Capítulo Zl

5. Eliminar interferencias en protrusión.

6. Eliminar interferencias en balanza.

7. Rectif icar que los contactos sean puntos y no superficies.

L Uso de espaciadores para llevar el paciente a céntrica

Se colocan los espaciadores de manera que mantengan la céntrica y se va retirandolámina por lámina. Cada vez que se retira una lámina, se intenoga al paciente por lapresencia de contactos. Se marcan con papel de articular y se eliminan utilizando fresasde carburo de corte liso preferiblemente. Se descartan todos los contactos hasta llegar auna lámina. Generalmente loscontactosqueaparecen eneste momentoson estabilizadores,que son los causantes de las interferencias. Cuando se está cercano a la posición decéntrica pueden empezar a aparecer los paradores de cierre. En lo posible, se debe evitartocar dichos contactos hasta que no sea estrictamente necesario. El articulador se debece[ar todo el tiempo en céntrica sin llegar a máxima intercuspidación para evitarconfusiones con las marcas.

2. Eliminar el deslizamiento en céntrica

Cuando se l lega a una lámina se rectif ica si hay deslizamiento en céntrica, Si haydeslizamiento, se talla de la marca hacia mesial en el maxilar superior, respetando laporción más distal que es el contacto B. Se debe tallaren fbrma de surco, imitando el surcodc bnlanza por donde escapará la cúspide estampadora antagonista en el movimiento debalanza. Este surco loma una dirección mesopalatina en el maxilar superior.

En el maxilar inferior se talla de la marca hacia distal respetando la porción más mesial(contacto B), haciendo un surco que llevará una dirección disto-vestibular. (Surco debalanza). (Fie. 157). V

Fig. 157. CENTRICAtnterfercnci¡: A expensas de cúspide soporte.

Se t¡lla: Inici¡lmente toda la mo¡cha hasta la dimensión vcrtical dcscada Luego para elimina¡ cldcsliz¡micnto se talla de la ma¡ca hacia msial en superiores y de la ma¡ca hacia distal cn inferioas,

Rcsptar: Porción más distal en superiorcs. Porción mls mesial en inferio¡es (Btas conespondena los contactos B).

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Caplulo2l Neurotisiobgía de la Oclusión 261

3. Acople de dientes anteriores

una vez eliminado el deslizamiento en céntrica, se debe proceder a acoplar los dientesanteriores, si estos no quedan acoplados con la eliminación de las interferencias posterio-res.

Esto puede realizarse con la adición ¿e resilbs en Ias caras palatinas de los anterioressuperiores y en los bordes incisales de los anteriores inferiores.

La cantidad de resina que va a adicionar se ha determinado previamente en el ar-ticulador mediante Ia adición de cera.

cuando se ha decidido utilizar la placa seccionada anterior, por imposibilidad de lograracople a través de otros métodos, ésta debe confeccionarse en la misma cita, para €vitarque el deslizamiento recu¡ra. Lo mismo que si se trata de la adición de resinas. Et conectoacople de los dientes anteriores consiste en la desoclusión posterior durante todos losmovimientos excéntricos. AI colocar el papel de articular, debe marcar una trayectoriacontinua tanto en protrusiva como en lateralidades. Si no la marca, indica que hay algunainterferencia posterior en excéntricas. En este caso se añadirá más resina o se desgastaráel contacto posterior según el caso.

4. Eliminar interferencias en Trabajo

Para buscar las interferencias en la posición de trabajo se debe inducir el movimientolateral. Algunos autores aconsejan hacerlo de excéntrica o posición borde a borde decaninos a céntrica, ejerciendo presión sobre el ángulo de la mandibula. Orros aconsejanhacerlo de céntrica a excéntrica. Lo importante es saber interpretar el trazo, y saber quése puede tallar.

Las interferencias en trabajo se presentan entre las cúspides de soporte con las crlspidisde corte, de manera que se debe tallar siempre en las crispides de corte: vestibularessuperiores y linguales inferiores. En los superiores se talla de la marca hacia vestibular,respetando la porción más interna que es el contacto en céntrica (Contacto A). En elinferior se talla hacia lingual, respetando el conracro en céntrica que es un contacto C.(Fig. 158). Es aconsejable marcar el contacto en céntrica con un color y la trayectorialateral en otro para diferenciar más fácilmente.

5. Eliminar interferencias en protrusión

Se lleva al paciente de posición borde a borde a céntrica. Se eliminan las interferenciasexactamente igual que en trabajo. (Fig. 159).

6. Eliminar interferencias en Balanza

Se debe inducir el movimiento lateral igual que se indicó en trabajo. Las interferenciasse producen a expensas de las cúspides de soporte, y se talla exaclamente igual como seindicó para las interferencias en céntrica. (Fig. 160).

7. Rectilicar que los contactos sean puntos y no superficies.

262 Neurofisiolog(a de la OclusiónCaptnto 2l

Interferenc:- ' Fig t5E TRABAJ'

sc talla: En r"- .uro,u.. i" ""nl:'11^tlttt*

de las cúspides dc soporre y corre.ue ¡a marca hacia vestibular en suli

Resp€ra¡: ,",.,u" ,;,::Í:d:";:":"::,;

marca hacia ringuaren

Interfercncia: A expensas js t's s.,--::- Fig' 159' PRorRUsloN

Nprdes de cone. De la marca h¡ci¡ vestibula¡ en superiores. Dc la marcaResperan *",rlTiTli,Hli:jLfi:T..r",rica A y c).

MD

eapftulo 2lNeurofisiología de la Oclusión 263

lnf--.---- lie loo' BALANzA

.se rall¡: De ¡u ,0,.0'llllftnt¡o. A expensa de las cúspides soporre.

Respetar: porción m:is H:lt:',tj cn superiores De lima¡ca hacia distal en inferiores.Itsrat en superiores. porción más mesial en ,rnnr"i i,.r,.i,. iil.

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2(t4 Neurof siología de la Oclusión Captrulo 2l

BIBLIOGRAFIA

Adams, S. H. & Zarde¡, H. A. <<Functional toorh contacts in lateral and in cent¡icocclusion>. J. Am. Dent. A. Vol. 69, 1964.

Beyron, H. L. <Characteristics of functionally optimal occlusion and principles ofocclusal rehabil itation>. J. A. Dent. A. Vol. 48, 1954.

Castaño, H. et al. <Protección anteriorn. Tesis de grado, Univ. Javeriana, Bogotá, 1981.

Kahn, A. E. <Unbalanced occlusion inocclusal rehabil itation>. J. Prost, Dent., Jul-Agos.,I 964.

Kahn, A. E. uThe importance of canine and anterior tootdh position in occlusion>. J.Prost. Dent. Apr., 1977,

Kawamura, Y. .Neuromucular mechanisms of jaw an tongue movement). J. Am. Dent.A. Vol . 62. N' 5, l96l ,

Krogh-Poulsen, W. G. Facial pain and mandibular dysfunction. Schwartz & Chayes W.B. Saunders, Capter 16. Philadelphia, 1968.

Martfnez, Ross E. Oclusión. Vicova, Ed. S. A. 2" Edición. México, 1978.

McCollum, B. B. Stuart, C. E. A research Report. South Pasadena, California, 1955.

McHorris, W. H. <Occlusion with particularemphasis on thefuncitonaland parafunctionalrole of anterior teeth), Part I y 2, J.C.O., Vol. l3 Nos. 9 y 10, 1979.

McHorris, W. H. Occlusal Waxing Manual, Menphis, 1977.

Pankey, L. D. A Philosophy of dental practice. course Syllabus, Coral Gables, Fla.

Pound, E. <The Mandibular movements of speech and their seven related values>. J. ofSo, Cal. State Dental Association Vol. 34. N. 9. Sept., 1966.

Ramfjord, S. P. & Ash, M. M, Occlusion, Philadelphia. W. B. Saunders. Chapters. 3,4,5. t966.

Schyler, C. H. <Conection of occlusal disharmony of the natural dentition>. N.Y. Dent.J. 8. , ¡947.

Schyler, C. H. The functions and importantece of incisal guidance in oral rehabilitation.

Scncherman, G. <Ajuste oclusalr. Revista de la Federación Odontológica Colombiana.Vol ,31, N'142, Sept. 1982.

22Filosofías, criterios o

pensamientos de oclusión

A través de los años, rar vez duranre ros dos úrtimos sigros er hombre ha venidopreocupándose por la ocrusión de los dientes en el ser humáno. En el sigro pasado lasobrevivencia del dienre narurar era muy corra y el uso de dentaduüs Jñt.,u,artificiales bastanre común. Desde hace cerca ¿ó o.ooo años se conocen Jir,in,o,arrefacros para restaurar dientes perdidos y desde los tiempos del egipcio Hesiré 3.000 A.de c. ya se hablaba de los problemas inherenres a los diinres y si, ,ep...urioi.r.n I.salud general del ser humano.

A través de todo este tiempo siempre han surgido pregunras y dudas acerca de cómoes la oclusión normal del individuo, si existen parámetros generales que se puedai aplicara la humanidad y ral vez, lo más importante, cuando exisrJ argún tipá ae pátotogía, tómose van. tratar los dientes y bajo qué conceptos de oclusión se van u-r.stourur, crñnáo eiloes necesano.

Todo esto ha conducido a la aparición de una serie de teorías y también instrumenra-ción, que generalmente estaba asociada a la teoría en mención . Hasta hace un buennúmero de años, cada filosofía o escuela de octusión iba acompañada de su conespon-diente articulador, que era diseñado por el autor o autores de ia hipótesis formulada ogozaba dc sus preferencias. Hoy día la situación ha variado. El adelanto, no sólo en lainvestigación básica, sino rambién en ra tecnorogía, ha hecho que los criierios que aúnsoportan un examen crítico, se hayan despojado de la relación teorfa insrrumento.

Haciendo un recuento histórico se observa que, el surgir de algunas de estas escuelastienc relación con dificultades o problemas clínicos de épocas determinadas. Al respcctopodría mencionarse la llamada <oclusión bilaterai balanceado surgida del problema deestabilidad de las dentaduras artificiales. lo cual consrituyó durante mucho tiempo un

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266 Neurofisiología de la Oclusión Capíulo 22

grave inconveniente. Prácticamente, la oclusión bilateral balanceada era un arüficiomecónico pensado para evitar el desalojo de las restaurac¡ones de tipo completo que secolocaban en la boca. Transcunió el tiempo y estos principios cmpezaron a aplicarse adientes naturales. La misma escuela gnatológica en sus ¡nicios favorecía dicha creencia.Hoy día, tal doctrina ha sido totalmente revaluada, y sólo algunos grupos, trabajando enProstodoncia Total, aún piensan que esto puede ser la solución.

Algunas otras filosofías han venido sufriendo cambios y transformaciones y suslíderes y sostenedores piensan y actúan en forma bastante diferente a lo que se formulócomo filosofía inicial.

Valga la verdad, hoy podría hablarse de 4 conientes fundamentales en las cuales seencuentran enrolados la gran mayoría de los profesionales. De las conientes menciona-das, dos de ellas, Escuela Gnatológica o de Oclusión Orgínica u Oclusión MutuamenteProtegida y la Escuela de <Libertad en CéntricaD que anteriormente se nombraba como<Céntrica Larga> son las más populares y de mayor anaigo entre la profesión. Podríamencionarse una tercera filosofía, agrupando en ella aquellos investigadores y estudiososque discrepan fundamentalmente de las dos primeras y que de acuerdo con sus conceptos,muy particulares en ocasiones, tratan de difundir sus ideas con base a grupos de estudioo pequeños núcleos de influencia.

En la cuarta'categoría, que realmente no debería mencionarse como algo estructuradoy desafortunadamente tal vez donde más adeptos existen, sc encuentran aquellas personascuyo criterio csencial es que el organismo humano se adapta a cualquier circunstanciaoestímulo que reciba, Es muy común oír mencionar en cuestion€s de oclusión de dientes,que el mejor articulador con que se cuenta es la boca del paciente. Son ideas simplistas,en las cuales la rtrayorfa de las veces los tratamientos no sirven sino para perpetuarpatologfas presentes. Con el objeto de ilustrar mejor lo enunciado, se discutirán en detalleulgunos de los conceptos predominantes hoy para compararlos con otros que no lo son.

ESCUELA GNATOLOGICA . OCLUSION ORGANICA

Fundada en los años veinte en California por un grupo de estudiosos, entre ellos B.B.McCollum y Harvey Stallard, dentista general el primero y ortodoncista el segundo. Fueel grupo que introdújo la idea y realidad de localizar un eje de rotación termi4al en elpaciente y trasladarlo a un instrumento. Esencialmente sus esfuerzos fueron dirigidos atratar de reproducir los movimientos mandibulares en forma prccisa e inscribirlos, paralo cual utilizaron el sistema de pantografía, descubierto en 1603 por Cristóbal Scheiner,jesuita y astrónomo alemán y utilizada en su época en el Arte, la Medicina, Arquitecturae Ingeniería. Igualmente, otra de sus banderas fue el concepto de cúspide a fosa, que yadesde 1903 habfa sido enunciado pcf G.V. Black.

Otro de sus avances significativos, especialmente en el campo de las realizaciones deaspectos de laboratorio fue el tratar de enriquecer la morfologfa de las caras oclusales,utilizando para ello la técnicade encerado de adición ogota agota, prcsentadapor primeravez por Everett Payne y que más tarde, debido a sucesivas modificaciones hechas por

Capínlo 22 Neurofisiología de la Oclusión 267

Thomas, Lundeen, McHonis, constituye hoy uno de los sistemas más actualizados en elaprendizaje de la morfología oclusal.

Vale la pena mencionar igualmente como una contribución al progreso de los aspecrosoclusales, de parte del grupo de Gnatología la aparición e implantación de los simuladoreso articuladores de tipo tridimensional o completamente ajustables, que iniciándose porel prototipo, Gnatoscopio presentado por McCollum, hasta la actual instrumentación conque hoy se cuenta, computador gnatológico de Stuart, articuladores de tipo gnarológicode la casa Denar y más reciente su pantógrafo electrónico, EL PANTRONIC, elinstrumento T.M.J., etc. constituyen un extraordinario armamentarium.

Otro de los puntos importantes en que se basa el pensamiento gnatológico es lo queerróneamente se ha designado como desoclusión canina, ya que desoclusión, de acuerdoal concepto inicial de Stallard, quien acuñó esta paiabra, significa lo conrrario a oclusiónque literalmente quiere decir <contacto de dientes>. Desoclusión signiñca entonces (nocontacto) y es lo que se busca con el trabajo del canino inferior, deslizándose a expensasdel canino superior, para producir un desenganche de todos los <iientes resrantes,especialmente de los premolares y molares.

Este punto tuvo un gran auge cuando fueron publicados los trabajos de D'Amico(1956) en los cuales se lee: <Los caninos tienen una función única. Son órganosextremadamente sensitivos cuando sus oponentes se ponen en contacto con ellos; durantelos movimientos excéntricos de la mandíbula transmiten en mayor grado que cualquierotro diente, los impulsos propioceptivos periodontales deseados a los músculos de lamasticación, reduciendo Ia tensión muscular y consecuentemente reduciendo Ia magni-tud de la fuerza aplicada. Esta es la lunción mís importante que nosotros buscamos parareducir o prevenir los fracasos de las restauraciones y el periodonto>.

En otra época también se trató de explicar el fenómeno del canino, como dienteprotector durante las excursiones laterales, aplicando principios mecánicos que parecíancomprobar que debido a leyes físicas de palancas, todas las fuerzas inducidas por la acciónde este diente llegaban a concentrarse a nivel del cuello del cóndilo dónde eran disipadasdebido al grado de elasticidad allí imperante: Prueba de esto son los trabajos de Caputoy colaboradores ( 1968),

Hoy se sabe a cienciacierta con base a las investigaciones de Williamson et al ( 1980),de tipo electromiográfirco, que el fenómeno principal es el hecho de que cuando existecontacto entre dientes anteriores entre sí, incluyendo los caninos, la actividad del músculomasetero está grandemente reducida; lo opuesto sucede, (factor desencadenante de lam¿ixima contracción de los maseteros) cuando existe contacto entre bicúspides y/omolares. Es importante record4r también que hoy se considera al citado músculomasetero, no sólo como.el más potente de todo el sistema gnático, sino de todo elorganrsmo.

26E Neurofisiología de Ia Oclusión Capítulo 22

Moller ( 198 I ) ha presentado sus investigaciones en las cuales demuestra que losdientes que presentan menor actividad electromiográfica al contacto son precisamentelos caninos.

Todos estos hechos, que en parte concuerdan con la teoría de D'amico, ahora yacientfflcamente comprobados, muestran las claras bondades del criterio conocido comoprotección del canino, involucrado en la llamada <Oclusión mutuamente protegida> uuOclusión Orgánicao.

Sintetizando el pensamiento gnatológico podrían mencionarse varios puntos dermPortancra:

a) Relación cúspide a fosa: Como ha sido mencionado, desde I903 Black hablabasobre esia relación insistiendo en que era la forma apropiada para conseguir estabilidad.Normalmente ello se presenta en algunos pacientes, especialmente después de períodosde neuro-mio-relajación o reposición mandibular, bien sea con la ayuda de placas otratamientos de tallado selectivo, en donde se trata de hacer coincidir la oclusión de losdientes con la relación céntrica. En caso de no presentarse este tipo de.aneglo de dientes(relación diente a diente) y si el paciente va a ser restaurado, se trata de lograrlo, puestoque ello va a favorecer en gran modo todo el desanollo de los factores de oclusión.Fundamentalmente con la relación cúspide a fosa se logra dirigir las fuerzas en direcciónaxial; se consigue mayor estabil idad no sólo de los dientes en conjunto, sino de ellosindividualmente, y se evita el empaquetamiento alimenticio, producto precisamente deruna cúspidc sobre un espacio interproximal.

b. Coincidencia de Oclusión Céntrica y Relación Céntrica¡ Acorde con los nuevosconocimientos sobre los problemas neuro-musculares y reposición mandibular, lo mismoque sobre el compartamiento condilar, se sabe hoy que la única forma de lograr armoníaa nivel de sistema gnático es precisamente el lograr una coincidencia entre la relacióncéntrica (posición neuro-fisiológica y muscular normal de los cóndilos, como se pruebacon el uso de los espaciadores) y una oclusión céntrica, que con base a elementosmecánicos de morfologfa (presencia de paradores de ciene y estabilizadores) mantenganuna relación constante de posición entre cóndilos y todas las estructuras asociadas consuperlicies triturantes de dientes.

c. Desoclusión Posterior¡ Complementando lo mencionado atrás, es necesario unarreglo especial de dientes anteriores, para lograr que ellos, en el mismo instante en queIn mandlbula empiece a desplazarse hacia cualquier dirección, saliendo de céntrica, sehagan cargo de sobrellevar el contacto, permitiendo una inmediata y completa desoclu-sión posterior, logrando en esa forma las mínimas contracciones maseterinas'

d. Tripodismo¡ Mecánicamente se ha comprobado que el contacto de tres puntos'estratégicamente distribuidos sobre una superficie, es el factor de estabilidad máscompleto que se pueda conseguir, Consecuente con est.¡ idea, se trata que una cúspide'al hacer contacto con su fosa respectiva, lo haga en tres puntos, de nuevo estratégicamente<Jistribuidos: en esta formá el'vértice de la cúspide nunca llegará al fondo de la fosa.

Capítulo 22 Neurolisiologla de la Oclusión 269

e. Altura cuspídea y profundidad de la fosa: De acuerdo con todos los estudioscomparativos sobre tipos de alimentación en los diferentes grupos ile animales y elhombre; éste ocupa un lugar intermedio entre patrones de masticación horizontál yvenical. Su ciclo masticatorio tiene pues un componente vertical y un componentehorizontal.

Existe una diferencia fundamental en la dirección de los patrones de masticación y laduración de la misma. En animales carnívoros por ejemplo, con un patrón netamentevenical, el tiempo de masticación es supremame nre corto y la deglución casi instantánea.En el campo contrario, los hervíboros, (patrones de masticación horizontal) la mastica-ción es bastante demorada. Las dietas modernas y el raudo discunir de la vida cotidianahacen que el individuo humano tenga la rendencia a gastar menos tiempo todos los díasen su alimentación . Esto ha generado una tendencia a exagerar lal vez un poco elcomponente vertical, por lo cual es conveniente, en aras de una mayor efectividadmasticatoria, tratar de involucrar en las morfologías creadas una mayor altura de cúspidesy una mayor profundidad de las fosas, característica sobresaliente de la escuela gnatoló-grca.

LIBERTAD EN CENTRICA . CENTRICA LARGA

ESCUELA PMS. (PANKEY. IIIANN. SCHUYLER)

Se basa en los conceptos enunciados por Pankey, Mann y Schuyler, pionerosnorteamericanos que en su tiempo crearon lo que se conoció como la Oclusión CéntricaFuncional, enunciando que la céntrica no era un punto sino un área que va de la posiciónde Relación Céntrica a la de Oclusión Dentaria. Mencionaban también la necesidad deuna función de grupo y en Io posible una relación de cúspide a fosa pero permitiendo queel vértice de la cúspide llegara al fondo de lu fosa. Básicamente se trabaja con una curvade Spee predeterminada (Círculo de 4 pulgadas aproximadamente) con el articuladorcreado para el efecto P.M. y posteriormente utilizando el modelo H2 de la Hanau.

El deslizamiento mandibular debería tener dos condiciones ineludibles. Primero quefuera en estricto sentido protrusivo (sin permitir bajo ninguna circunstancia algúncomponente lateral) y que la dimensión_vertical, tomada en relación céntrica y adelante,en relación dental, fuera igual. La magnitutl del desplazamiento (llamada prec¡samentecéntrica larga) se calculaba entre 0.5 y I.0 mm.

Hoy en día este grupo ha variado fundamentalmente. Peter Dawson es su cabezavisible y primera figura. La magnitud del tleslizamiento se ha reducido a 0.2 mm. por loque se habla, ya no de Céntrica Larga sino más bien de Libertad en Céntrica, peroinsistiendo en que la posición más importante y definitiva es la Relación Céntrica.

OTRAS ESCUELAS

Además de las dos escuelas mencionadas anteriormente, han existido y prevalecen aúnotros criterios sobre oclusión, como Ia Escuela de la Oclusión Bilateral Balanceada, la

270 Neurolisiología de la Oclusión Capítulo 22

Función de Grupo o Escuela Escandinava, etc., sobre las cuales no se entrará en detallepues sus conceptos se consideran ya revaluados y sus componentes más avanzados seencuentran bastante cercanos a las teorías de la Oclusión Orgánica o a la de CéntricaLarga.

BIBLIOGRAFIA

Caputo, S,A, et al Comunicación personal, California, E.E.U.U., l9ó8.

D'Amico, A. The canine theeth. Normal functional relation to the natural teeth of man.| 956,

Dawson, P.E. Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los problemas oclusales.Ed. Mundo. S.A.I.C. y F. Buenos Aires Argentina, 1977.

Hoffman-Axthelm, W, History of dentistry. Quintessence Publishing Co. Inc. l98lChicago.

McCollum, B.B. & Stuart, C.E. Gnathology, A, research report. Chas, E. Stuart.D,D.S. Ventura, California, 1955,

Scheiner, C. 1603. Tomado de Summervogel, C.S.J. -Bibliotheque de la compagnie deJesus. Tomo VII Nueva Edición, Bélgica, 1896. Biblioteca de las facultades eclesi¿ís-ticas de la Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.

Thomas, P.K. & Tateno, G. Gnatological Occlusion, Text for science of organicOcclusion, Denaar Corporation. Copyright by the Shoring Co. Ltda., 1979.

Will iamson, E,H, et al. <Occlusion, Understandingn. American J, of Orth. Vol.46 No, l,r 97ó.

23Efecto de la oclusión

traum áttcaen el periodonto

Dr. Alejandro Botero B.

Dr. Mauricio Echeveni A.

CONTENIDO:

- EI Periodonto Normal. Aspectos clínicos, radiográficos e histológicos.

a. Unidad dento-gingival

b. Unidad dentoalveolar.

- EI Periodonto Enfermo. Aspectos clínicos, radiográficos e histológicos. Enfermedadperiodontal marginal intlamatoria.

- Trauma de la Oclusión. (Etiología, patología y diagnóstico).

- Asociación de la inflamación marginal del periodonro y la lesión del trauma de la

oclusión.

EL PERIODONTO NORMAL

El presente artículo pretende tratar básicamente lo referente a Ia acción de fuerzasexageradas originadas a partir de una oclusión traumática a nivel de la dentición y elperiodonto, originadas en una oclusión traumática. También se discutirá la posiblecooperación de las fuerzas anormales en el progreso de la enfermedad periodontalinfl amatoria, cuando ambos factores etiológicos actúan concomitantemente.

Es necesario aclarar que en la revisión de la literatura periodontal aparecen diferentesconceptos, diversos resultados clínicos e histológicos producto de observaciones einvestigaciones en este campo. Se han creado por lo tanto conientes que tratan de

272 Neurofisiología de Ia Oclusión Capínlo23

sustentar una opinión determinada, frente a otras que sostienen completamente locontrario. En este capítulo se tratará de cubrir de una manera ordenada y lógica toda estaserie de criterios para que el lector pueda así asumir aquella que, de acuerdo a susconocimientos y expcriencias, le represente la forma más correctade afrontar este tipo deproblemas en los pacientes.

Se presentarán además algunos conceptos relacionados con el periodonto sano, loscuales darán un fundamento de base al tema tratado.

El problema aquí esbozado es sólo una parte de lo que se puede llamar ENFERME-

DAD OCLUSAL y sólo por fines didácticos y de organización se hace necesario

desligarlo de los demás componentes de esta compleja PatoloSía que generalmente dacomo resultado un verdadero síndrome en donde se puedan ver afectados, periodonto,

dientes, músculos, ATM, relación máxilo-mandibular y estado emocional del paciente,

Para su resolución es necesarig enfocar el problema en toda su magnitud, realizar el

tliagnóstico correcto y corregir las etiologías presentes; no limitarse a tratar solamente las

reliciones dentales para obtener la resolución del signo y síntoma aparecido en el

pcriodonto.

Aspectos clinicos, radiográficos e histológicos del Periodonto:

El periodonto clisicamente ha sido dividido en dos unidades así:

u, Unidad dento-gingival

b. Unidad dento-alveolar

a. Unldad dento-gingival

Componentes: raíz dental, cresta ósea y encía.

clínicamenre se acepra la localización dc la línea mucogingival (LMG) como el límite

apical de esta unidad y coronalmente el margen gingival. Histológicamente se iomará

cbmo límire la altura de la cresta ósea, siempre y cuando esta se encuentre a máS o menos

2 mm. de la f ínea cemento'amélica (LCA)'

Básicamenre esta unidad está compuesta por el tejido gingival, el cual es hereditario en

cantidad y no se acrecenta por la función como anteriormente se creía. La cantidad de

encfa pará un diente determinado, clepende del sitio en el cual hagaerupción el dierte con

relación al colchón de encía que ge;éticamente ordenada recubra ese proceso alveolar'

La encía se puede dividir en dos grandes porciones con relación a su relación con la

superfi cie radicular así:

Encía libre (EL) es la parte más cofonal, generalmente es desinsertada y toma la pared

blanda del surco gingival. Su amplitud varía de 0 a 2 mm' (Fig' l6l) '

La encía adherida (E.A.) se extiende desde el límite apical de la porción libre hasta

la líneamucogingival con una amplitud que varía de 0 a 9 mm. Se une al diente y el hueso

por dos mecanismos:

I . La adherencia epitelial, que generalmenre riene un ramaño de I mm. en sentido ocluso-apical:

2. La inserción de fibras de tejido conecrivo (sharpey) al cemento del rercio cervical dela raíz y la cresta ósea. Dependiendo de su amplitud clfnica esta inserción nuedecompromerer parre de la tabla ósea vesri6l¡lar. (Fig. l6l).

AB

UCAt'I, l

-)ElAElmm.

-+ EA

LMG

Fig. l6l. Cone csqucmárico del periodonto (A).UCA: Unión cemenro.amélica. C0: Crcsta ósr:a¡ E: Encía; EL: Encía orlherida:

Magniricación .lll|n.ll","¿l"l|ltjl,t"'J",1.,,or, nr,,o,,u,.AE: Adhercncia epirelial (espcsor de t mm aproximadamenre); FG: Fibrc gingivales: ,

grupos l, 2, 3 y 4 (cspcsor de I mnr).

La unidad Dento-gingival básicamente tiene Ia función de proteger la unidad bento-alveolar, permitiendo el roce del alimento cuando se realiza la masticación, soportandolas initaciones de las medidas necesarias para la higiene dental y eliminando Iai fuerzasde la musiülatura perioral durante su actividad funcional.

Se ha demostrado en trabajos de investigación que esta unidad part¡cipa en algrínporcentaje en la estabilidad del diente, pues inmediatamente se realizan procedimientosquinlrgicos tipo gingivectomía se pruenta un mayor grado de movilidad el cual puedeser registrado con apantos diseñados para tal efecto. Es necesario entonces cuestionar siante la presencia de enfermedad periodontal marginal de tipo inflamatorio (en la cual porsu progreso dentro del surco gingival se va convirtiendo la encía adherida en tibre,formándose la bolsa por la desinserción de las fibras de la encfa y la migración apical dela adherencia epitelial) se coloca el diente en una situación más susceptible ánte lasfuezas de la oclusión o no.

FG1mm.

274 Neurofisiologío de la Oclusión Capítulo 23

Toda vez que se real¡zan procedimientos de tipo curetaje o quirúrgico. se encuen[acómo con la sola eliminación de la inflamación marginal del periodonto los dienres sepresentan clínicamente con la movilidad dentaria disminuida. Esta mejoría no puede sercons¡dcrada como el único tratamicnto que €ste caso en particular requiere, puesto quelas fuerzas oclusales que actúan en una determinada dentición pueden ser normales oanormales y en el caso de existir esta última posibilidad, es necesario conegir dichasfuerzas, para llevarlas a los límites normales y así lograr la eliminación de este fac¡oretiológico de la movil idad denraria,

b.Unidad dento-alveolar.

Componentes: raíz dental, cemento radicular, ligamento periodontal y hueso alveolar.

Aspectos clínicos: Ios límites clínicos de acuerdo con lo dicho anteriormente son lalínea mucogingival coronalmente y el surco yugal apicalmente conelacionándola con lalongitud radicular. Es necesario, en la apreciación clínica de esta unidad, la inspeccióny palpación de la misma, para así reconocer lu relación de una raíz dental con el huesoalveolary basal. En ocasiones puede estar la raíz bastante prominente haciendo sospecharde la existencia de una tabla ósea vestibular muy delgada o aún inexistente (dehiscenciaósea o fenestraciones),

Aspectos radiográlicos

| .Laraíz dental, Puntos importantes:

a. Número de raíces

b, Tamaño de las raíces

c. Forma de las mismas

Los dientes en general se pueden agrupar dentro de tres categorías de acuerdo con elnÚmero de rafces que éstos posean. Así:

-Unirradiculares: generalmente, incisivos superiores e inferiores, y segundos bicúspidessuPcriores; en ocasiones, terceros molares especialmente superiores. (Fig. 162).

- Binadiculares: generalmente primeros bicrfspides superiores, molares inferiores; enocasiones segundo molar superior, canino inferior, bicúspides inferiores y segundobicúspides superior. (Fig. 162).

- Trinadiculares: generalmente molares superiores, en ocasiones molares inferiores.(Fig. 162).

En los molares inferiores, como sólo poseen dos raíces, se compensa la falta deltrípode por la amplitud de las mismas y por estar unidos al miembro móvil (dinámico) locual, les posiciona de una manera hvorable para recibir las fuerzas.

Los dientes que poseen una sola raí2, generalmente los incisivos, como su nombre loindica están diseñados y programados para ejecutar las funciones de incidir el alimentoy en esa posición las fuerzas originadas son bien toleradas, al seguir el eje longitudinalde las mismas, (Fig. 163).

Copfulo 23 Neurofisiologío de la Oclusión 275

Incisivos

Molares

Fig. 162 Uninadiculares, binadiculc¡es y rrirradiculares.

En general estas son las funciones básicas de los dientes en la masticación; las demósfunciones del sistema estomatognát¡co no deben originar fuerzas sobre los dientes y encaso de que si se presentaran se puede sugerir que la función es pervertida y se presentarála situación de PARAFLJNCION.

EI tamaño de raíz es muy importante porque hace del parárnetro clínico conocido comorelación corona-raí2. Este aspecto no sólo se refiere.a la longitud de la raíz en sí mismasino a su relación con la cresta ósea del hueso alveolar; se ha clasificado como relacióncorona-raí2, regular y mala. (Fig. 164) .

Es importante en este momento introducir el concepto de FULCRUM; como sunombre lo indica es el centro de un movimiento alretiedor áel cual se desplaza un objeto.

El fulcrum se ha consiclerado el centro cjel movimiento de un diente, cuando una fuerzaespecialmente en sentido horizontal es aplicada al mismo. su localización úaría deacuerdo con Ia relación corona-raíz y al número de raíces que tenga (Fig. 165),

1er, Bicúspsup.

Caninos

Bicúspides

id

l

I

i ,iiill,lIiliii i l l

276 Neurofisiología de la Oclusión CapÍtulo Z!

Estático

EstáticoDinámico

Estático

Fig. I63. Dirección de las fuezas originadas en ta función normal dcl sisrema. Tanro en incisivos como cnmolues sigue el eje longirudinal dc la ¡aí2.

A

A'

Fig l64,Relaciónco¡oda-rafzbueía, tantoporel tamañódelanÍzcoir ioporcl soponcósco(AyB),Rclación comna-rafz mala porcl tamaño de la rafz y el soportc óseo (A' y B.),

.A

BA

+4 +

Á,V$F'

Fig ló5. F: Fulcrum A: En unirradicula¡es se ubica ccrc¡ o la unión del tercio mcdio y el tercio apical y enmuftinadicularcs ctrca al área dc l¡ bi o t¡ifurcación. B: El fulcrum se desplaza cn sentido apical a medidaque sc pierde altura ósca- Con esto se aumenta el br¡rzo de palanca, y las fucnas de magnitud norm¡l sc

vuelvcn traumáticas.

c. Forma de las raíces

En general las raíces pueden ser rectas o curvas (dilaceradas), pero pueden teneraccidentes anatómicos a lo largo de su longitud las cuales pueden sustancialmentemodificar su forma y la respuesta a los factores etiológicos asociados a la enfermedadperiodontal y oclusal. Asf mismo determinan el tipo de terapia necesaria para conegir losproblemas causados por la acción sobre ellas de las causas patológicas.

Variantes: Incisivos superiores. Su cingulum puede verse modificado congénitamentepor Ia aparición de un surco conocido como (fisura distopalatino la cual se inicia en lafosa palatina de los mismos y se extiende en sentido apical hasta el ápice radicularpasando por el cingulum y causando una deprcsión estrecha, lo cual hace a estos dientssmás susceptibles a la enfermedad periodontal inflamatoriai al mismo tiempo crea unpronóstico desfavorable para el tratamiento del problema periodontal inflamatorio que'involucre esta cara. (Fig. 166).

Una situación similar se puede encontrar en aquellos dientes en los cuales se presenteel accidente anatómico de la fusión radicular. Este caso es posible en los primerospremolares superiores, segundos molarcs inf'eriores y superiores. Estos últimos a nivel dela fusión de la raíz palatina con la raíz mesio-vestibular. Esta bicúspide en la mayorfa delos casos prisenta dos rafces una bucal y otra lingual.

En su aspecto radicular mesial específicamente en su tronco radicular (porciónradicular antes de iniciarse la separación radicular en las piezas multinadiculares)aparece una concavidad conocida como (depresión mesial> y de allí en adelante la raízcomienza a desanollar una verdadera forma de 8. Esto se aprecia a medida que se hacencortes transversales a cliferentes nivetes dela raí2.

oq'9

,*3oI

27E NcnroJisiología de la Ochtsión Copírulo 23

Fig, 166 Fisura palato-gingival (disto-palatina) común en incisivos superiores.

A I realizar Ia exodoncia de un primer bicúspide se observa normalmente que el huesoalveolar sigue perfectamente la forma de la arquitectura radicular.

Molares superiores e inferiores, Existe un accidente anatómico muy común en estoselementos del cuadro dental denominado <Proyección de esmalte> el cua¡ se ha clasifi-cado en tres grados.

El primer molar inferior en su raíz mesial presenta una forma similar a la descrita parael primer bicúspide superior. (Fig. 167).

ABAB

Fig, | ó7, l. Grados de proyección del esmal¡e. 2.A. Deprcsión mesial del primer bicúspidc'B. Cortes transvenales moslnndo los ¡ccidentes ¡nalómicos. 3. Situación simila¡ cn l¡ raiz mesial del

primer molar inferior.

O o

Capítulo 2l Neurofisiología de la Oclusión Z7g

Fig. 168. Diferentes posibilidades de an¡tomí¡ r¡dicula¡: a separadas; b. próximas;c fusionadas con forma de canoa; d. sinostosis,

otros dientes también pueden presentar este tipo de forma, por ejemplo, insicivos,bicúspides y raíces de los demás molares de la fórmula de ntal. Individualme nte cada unode los componentes del arco dental puede presentar variaciones en la forma radicular enespecial en la anatomía intranadicular en aquellas que poseen más de una raíz, y sonterminales de un grupo de dientes específicos, sería interminable el dibujar todas lasvariantes por lo tanto sólo se presentará un ejemplo (Fig. 168).

Como ya se mencionó al hablar del primer bicúspide superior, el hueso sigue eldelineamiento anatómico de la raízy por lo tanto la anatomía caprichosa de ella se expresaen la forma ósea.

Hueso alveolar:

se ha dicho que esta porción del hueso de los maxilares existe gracias a la formacióny erupción dental. Los factores que gobiernan su arquitectura y cantidad se pued€nagrupar así:

L Herencia

2. Posición del diente el el arco en sentido B-L y M-D; en este último se debe tener encuenta la relación radicular con el diente o dientes vecinos y la forma radicular.

l. Herencia:

El azar que determina el cruce genético en las leyes de Mendel permite un sinnúmerode combinaciones entre la morfologfa dental y la cantidad de hueso, dando comoresulatado una relación ralz hueso propia dc cada individuo. En el medio colomb¡anodonde existe el cruce de tres razas; españolo, india,y negra, es todavfa más diffcil tomarun patrón común con el cual se pueda onalizur el grupo étnico, es nccessrio pucs unainvestigación en este campo quc lrecc los parlmetros para asf poder evaluar el cfecto qucsobre el periodonto pucda lcner lu mezcln rucinl mencionad¡,

db

2E0 Neurofisiología de la Ocltuión!aphuto Ij

La prominencia de raíces cn un dienre o grupo de etos puede presentarse por unaposición inconecta o por falta de espacio. a r- --

La forma del hueso alveoiar depende también de la proxímnidad inrra e inrer¡.dicularen una determinada área de ra boci. La reración de las raíces a su vez depende de ra formaj: i:ff1"J1,ff¿Tl;i:r del diente,n .l o"o, J.,u inctinación de u,io,árr,.n.l ¿,..

Básicamente se han descriro dos tipos de huesos:a. Cancelar

b. Compacro

del organismo posee una c<¡rtical externa vrposee espacios medulares llamados diploó.ual pueden apreciarseestas tres zonas. iFig.e central (diploe) está ausente y en este cad;lntacto. Este es el llamado hueso compacto.

Figs. 169-170 Ejemplos de hueso ¡tveola¡. C. Cortical. D. Diploe: a. huesocancelar: c. hueso comp¡cto.

cancelart b. hueso'delgodo poco

Capínlo 23Ncurofisiología de ta Oclusión 2tl

abcFig. l7l. Hueso alveolar compacto inrer-radicula¡ (a) e intra_rad¡cular.(b) y tab¡a vcsribulo¡ (c).

Ligamcnto periodontal I

En su locarización anatómica: apicales, arrededor der ápice del diente e intrafurcaresen zonas de bi o rrifurcación. (Fig. -l1.2).

A172' Ejemplos rrc ros grupos ag fiug $r rigamcnro periodontal: H. Ho¡izonrrres. o.oblicuas:A. Apicales F. lnlrafurcales.

. .

lü2 Ncurotisiología de Ia Oclusión Capínlo 2!

l"us l'ibras del ligamento periodontal han sido objeto de estudio con relación a sucstruclura, tratando de definir si estas son una sola del hueso al cemento o si existe unaunlón intcrmeclia, (Plejo intermedio o plejo indiferentc), pero no se ha podido establecercn hurnanos en forma definitiva.

Desde un punto de vista funcional (Metabólico) el ligamento periodontal se divideorr tlor porcioncs asf:

l , Mi tud ósca

2, Mili ld cemcntaria (Fig. 173).

BFlg. 173. Ligomento Periodonlal: Mitad ósea y mitad cemcnt¡¡ia.

1. Mltad ó¡e¡, Esta mitad está compuesta de haces de fibras Sruesas que penetfanpfr¡fund¡mcnto cn el frcnte óseo contiguo y son calcificadas formando el hueso de

lnl¡rolón, En olla cstán localizados los paquetes vásculo-nervioso que llevan la inigaciónt¡nlufnor, lo lnervación y los drenajes venoso y linfático. Por lo anterior esta mitad ha

¡ldo COn¡klerada la mitad dinámica del ligamento y en ella están constantementeultorndn{osc procesos de aposición y reabsorción para mantener el equilibrio metabólicotlal hUcso, Cualquiera de los mecanismos actes mencionados pueden ser magnificadospredominando uno sobre el otro y obteniéndose como resultado la reabsorción o

nposición ósea. Este principio ha sido utilizado por parte de la rama odontológica

denominada Ortodoncia, pai'a lograt la conección de la posición dentaria. También estos

fneC0nismos pueden ser producidos cuando el diente es sometido a fuerzas originadas en

uno oclusión traumática. En las dos situaciones antcriores, la magnitud, intensidad,

fiecuencia y tiempo de acción de las fuezas son los factores miís importantes para

determinar el efecto por ellas causado en el periodonto'

La otra mitad del ligamento próxima al cemento se ha considerado estática y soloprocesos de aposición @urren en el equilibrio metabólico del ligamento periodonal.cuando las fuezas ejercidas sobre el diente son exageradas y exceden el nivel detolerancia del ligamento se ha considerado como el límite de una fuerza fisiológicaaquella que no exceda a la presión interna de los vasos sanguíneos (25 mm de Hg), laactividad metabólica de esta mitad es transformada a inducir procesos de reabsorciónsobre la superficie radicular.

EI cemento radicular:

Es un tejido calcificado derivado originalmente del ectodermo (vaina de Hert-Wig)en sus primeras capas, y luego derivado del mesodermo o tejido conectivo. Se depositasobre la raíz y permite la inclusión de las fibras; de Sharpey, existen dos tipos básicossegún su contenido o no de células: celular, el cual incluye los'cemento- blastosconvirtiéndolos en cementocitos; estos a diferencia del hueso no tienen canalículosintralacumares, y en el cemento, se dirigen hacia el ligamento periodontal de dondeobtienen su nutrición. El cemento celular se localiza principalmente alrededor delperiápice y es mucho más grueso, al compensar la erupción continuada del diente,originada por los cambios en la superficie oclusal o borde incisal de los dientes. Alcemento que cubre el resto de la superficie radicular se le conoce como cemento acelular,las células (cementoblastos) están localizadas generalmenre próximas a la superficiecalcificada dentro del ligamento periodontal.

Se ha aceptado que el cemento solamente sufre aposición dentro de circunstanciasnormales; en caso de prescntar signos de reabsorción se consideran patológicos y seasocian con la acción de fuerzas excesivas sobre la corona dental.

La unidad dentoalveolar normal posee los tres componentes mencionados anterior-mente, pero la arquitectura o morfología de esta unidad depende de factores que puedenresumirse en posición del diente en el arco, (en relación con el arco en sí, o con los dientesvecinos) y número, forma y tamaño de las raíces, En ocasiones en el arco superior en lazona de molares y premolares la morfologÍa del hueso alveolar se ve implicada con laforma del seno maxilar, como un accidente anatómico más que puede hacer variar estaarquitectura,

Las dit'erentes unidades dentoatveolares, dc acuerdo cón su morfología, las pode-mos clasificar en unidad dentoalveolar gruesa y unidad dentoalveolar delgada.

Generalmente existe una conelación de tipo de unidad dentogingival que las recubreconcluyéndose entonces con dos tipos de periodontos básicos:

Periodonto delgado y periodonto grueso. La acción de fuerzas anormales sobreestos dos tipos de periodontos induce respuestas diferentes así como también estasúltimas son diferentes en frente de acción local de los initantes bacterianos. La formaradicularjuega también un papel importante en la respuesta ósea a la,oclusión traumáticay a los irritantés locales.

2E4 Neurolisiología de Ia Oclusión

El periodonto en sus dos unidades puede ser atacaclo primariamente de la siguienteforma:

Inicialmente se tratará lo relacionado con la lesión inflamatoria y posreriormente lorelacionado con la lesión del trauma de la oclusión y su intenelación con Ia lesióni ntlamatoria marginal.

EL PERIODONTO ENFERIIIO:

Aspectos clínicos, radiográficos e histológicos de ta enfermedad periodontal margl.nal inflamatoria:

Con la permisibilidad del acúmulo de bacterias y su envejecimiento sobre la superficiedental, por la ausencia de higiene oral, la ejecución pobre de la misma y/o ra ejecuciónde unaodontología inconecta, la Unidad Dentogingivalpresenta una respuesta inflamatoriade origen natural o inmunológica dependiendo de la respuesra individual del huésped.

Al principio las bacterias que colonizan el diente formado,la placa supragingival son:cram (+) aeróbicas, con predominio de lbrmas cocales y bacilos cortos. Estas bacteriasafectan el periodonto por acción de sus productos de deshecho especialmente enzimal ysustancias quimiotáxicas para las células de defensa narural (los polimorfos nuclearesneutrófi los).

El sitio anatómico de interacción es el surco gingival, tapizado por un epitelio no quera-tinizado, b¡isicamente permeable. La acción de las enzimas sobre este epitelio produce unaumento de los espacios intercelulares, aumentado así la permeabilidad del mismo. Lassustancias quimiotácticas atraen los polimorfos nucleares y éstos migran porentre las cétulasepiteliales saliendoal surco gingivalpara formar la primera líneade defensa. Como resultadodc lo anterior se aumenta todavía más la permeabilidad del epirelio de unión permitiendo laentroda de moléculas de mayor tamaño. Duranre estos eventos y con el paso del tiempo laplaca supragingival gana terreno y espesor sobre la superficie del diente, creando zonasprofundas que permiten la colonización de bacterias gram (-) anaerobias facultarivas yonoerobios estrictas, principalmente formas bacilares y fiiamentosas, Con tales cambiosgingivales el margen gingival se va a ver desplazado coronalmente debido al aumento dellluido (cdema) dentrodel tejido conectivo gingival. Este movimienro del margen Iogracubrirpnrte de la placa, cambiándole el hábitat hacia lo anaeróbico, permitiendo la presencia debnctcri¡s gram (-) anaeróbicas, El crecimienro de la placa por multiplicación de susc0mp0nenrcs, también es un mecanismnopara lograr lacolonización delsurcogingival. Otrofenómeno descrito es el de bacterias gram (-) móviles; por ejemplo la Capnocitofaga, puedenllov¡r a cuestasD otras bacterias dentro del surco gingival. En el interior de este mismo sepuedcn diferenciar dos zonas de microorganismos así;

Capírulo 23 NeuroJisiología de la Oclusión 2gS

a' una adherida ar diente y_b. otra Iibre en proximidad ar epirerio der surco; por roanterior se le denomina microflora subgingival. De esta última zona se ha descrito con laayuda del microscopio electrónico de rastreo, la penetración de bacterias á.noo-¿.tepitelio de unión.

La acción de las bacterias gr.am (-) se realiza por producción de enzimas, endo yexotoxinas, penetración en el tejido,.etc. Las endo y exotoxinas ,on rurtun.ius'qr. uona actuar despertando una respuesta inmunorógica ó anulándola, lo cuál va n áJi ro*oresultado la posibilidad del *ecimiento de unas u otras bacrerias responsables por lacontinuación de la lesión a los tejidos de la Unidad Dentoaleolar.

La primera lesión descrita se conoce como gingivitis

Afecta únicamente el periodonto marginar. Se han descrito tres estados. Iniciar,temprano y establecido.

A continuación se presenta un resumen rle los hallazgos historógicos más frecuenres encada una de las etapas, tomado de page y Schroed., i tsle).

Rasgos de la lesión inicial:I . Vasculitis clásica de los vasos subyacentes al epitelio de unión.

2. Exudado presente en el surco gingival.

3. Migraciónincrementadadeleucocirosdenrrodel epiteliodeuniónyel surcogingival.4. Presencia de proteínas séricas, especialmente fibrina, extravascularmenre.

5. Alteración de la porción más coronal del epitelio de unión,

6. Pérdida del cólágeno perivascular.

Rasgos de la lesión temprana:

I . Acentuación de las características descritas en la lesión inicial:

2. Acumulación de linfocitos inmediatamente subyacenteS al epitelio de unión, en el sitiode ínflamación aguda.

3. Alteración citopática de los fibroblastos en la zona, posiblemente asociado coninteracciones con células linfoides.

4. Pérdida adicional de la red de fibras collgenas que soportan la encía marlinal.5. Iniciación de proliferación de células basales en el epitelio de unión.

Rasgos de la fesión establecida:

| . Persistencía de las manifestaciones de una inflamación aguda.

2. Predominio de células plaimáticás pero sin pérdida Osea apreciaUL.

286 Neurofi.siología de la Oclusión Capíulo 23

3. Presencia de inmunoglobulinas extravasculares en el tejido conecrivo y en el epiteliode unión.

4. Pérdida continua del tejido conectivo que se notó en la lesión temprana.

5. Proliferación, migración apical y exterisión lateral del epitelio de unión. puede o nopresentarse una formación de bolsa temprana.

La secuela de la lesión esrablecida de la gingivitis, que no ha sido rratada. es elcompromiso de la unidad Dentoalveolar con destrucción de la cresta ósea y pérdida dehueso, Esta entidad se conoce con el nombre de periodontitis.

Rasgos de la lesión avanzada:

I .Persistencia de los rasgos descritos en la lesión establecida.

2. Exte nsión de la lesión dentro del hueso alveolar y el ligamento periodontalcon pérdidaósea significativa.

3 . Pérdida continuada de colágeno subyacente al epitelio de Ia bolsa con fibrosis en sit iosmás distantes.

4. Presenciadecélulasplasmáticascitopáticamentealteradasenausenciadetibroplastosalterados.

5. Formación de bolsas periodontales.

A principios del siglo IXX la investigación en Periodoncia buscó afanosamente unabacteria responsable de la enferrnedad periodontal. Este enfoque fue desechado por lafalta de éxito y a mediados de siglo el enfoque se orientó hacia la respuestaindividual delhuésped y la acumulación de placa sin pehsar en bacterias específicas.

A finales de siglo el hallazgo en algunas tbrmas de enf'ermedad periodontal de bacteriasespeclftcas, vuelve a atentar en Ia búsqueda y clasificación cle bacterias aún no clasifica.das, lo cual redunda¡á en un cambio de enfoque en la prevención y tratamiento de la.enfermcdad periodontal. Asf mismo elhallazgo de daño en las célulasde defensaprimaria(Polimorfos nuclear€s neutrófilos), también ha permitido la clarificación de la etiología,de otras formas de enfermedad periodontal antes conocidas como periodontosis.

Enfermedades periodontales asociadas a flora no especílica:

Gingivitis marginal crónica - en estado inicial y temprano- afecta a niños hasta laadolescencia; casi en un 10070.

Gingivitis marginal crónica *en estado establecido- afecta principalmente a losadolescentes y se ha encontrado su presencia con la sola instalación de aparatosortodóncicos. Afecta también casi al 10070 de los adolescentes.

Periodontitis marginal crónica. Afecta los adolescentes y adultosjóvenes y continúasu progreso de daño con una lesión avanzada durante toda la vida, si no se realiza

Capírulo 27 Neurofisiología de la Oclusión 287

tratamiento, pasando por estados clínicos de periodontitis marginal crónica moderada yavanzada.

Enfermedades periodontales crónicas asociadas a flora especílica,Periodontitis Prepuberal -afecta a los niños dé los 5 a los 7 años. puede ser localizada

o generalizada; se encuentia asociada con anormalidades en la quimiotaxis de los pMNSy mocitos. La flora asociada comprende;

Bacteroides intermedios y melaninogénicos, selemonas y en todos los casosCapnocitófaga, (Page et al, 1983).

Periodontitis juvenil :

Desde la pubertad hasta los 18 ó 20 años de edad, puede también ser localizada ogeneralizada. Se presentan fenómenos hereditarios de daño en la función de lospolimorfonucleares. En estos pacientes se aisla muy frecuentemente et ActinomicesActinomicetemcomitans. En pacientes con diabetes juvenil se encuenrran tambiénCapnocitofagas y otros Bacteroides gi ngi valis.

Periodontitis rápida progresiva del adulto:

El promedio de edad es de 35 años, la lesión puede presenrarse desde la puberrad yencontrarse hasta edad generalizada. Estos pacientes tienen trastornos en los neutrófilosy monocitos (8370). Las bacterias asociadas son: Bacteroides gingivalis, ActinobacilusActinomicetemcomitans y Capnocitofagas. (Page et al, 1983).

Enfermedad periodontal durante el en.bara2o:

Con el cambio hormonal se presentan bacrerias más especíñcas tales como B.melaninogénicos intermedius y Capnocitofaga.

En todas las entidades anteriores puede encontrarse asociado el trauma oclusal, debidoa diferentes razones; migraciones dentarias, odontología restauradora inconecta yhábitos parat'uncionales. (Kornman y Loesche, 1980),

288 Neurofisiologla de la Oclusión Capíulo\

BIBLIOGRAFIA

GargiuloA.W.,WentzF.M. andOrban B,J.:Dimensions andrelations of theDentogingivaljunction in humans. J. Period. 32:261 , 196l .

Goldman H.M. y Cohen D.W.: Periadonral Therapy. Sixt edition, The C.V. Mosby Co.Louis 1980.

Kornman K.S. and W. Loesche;The subgingival microflora during pregnancy. I. Period.Res. l5: I I l -122, 1980.

Listgarten M.A.: Structure of the microbial flora associated with periodontal helath anddisease in man, J. Period. 47:l-18,1976,

Newman M.G. y Socransky S.S.: Predominant cultivable microbiota in Periodontosis, J.Period. l2: 120-128, 1977,

Page R.C., Altman L.C., Ebersole J.L., Vandesteen G.E Dohlberg W.H., Williams, B.L.,Psterberg S.R.: Rapidly progresive periodontitis, A distinct clinical condition. J.Period. 54: 197-209, 1983.

Page R. C., Bowen- T,, Altman L., Vandesteen E. Ochs H Makensie P., Osterberg S.,Engel L.D., Williams B.L.: Prepubertal periodontitis I. Definition of a clinical diseaseentity, J. Period.54:257-271 , 1983.

Page R.C. y Schroeder H.E.: Pathogenesis of inflammatory periodontal disease J. Lab.Invest. 33:235-249, 197 6.

Penner R.E. and Krall J. H.: Crown to root ratio: Its significance un restorative dentistry.J. Prosth, Dentist. 42:34-381919.

Schluger S., Yuodelis R.A. y Page R.C.: Periodontal disease. Lea y Febiger. Philadelphia,1977.

Slots J.: Subgingival microflora and periodontal disease. Review. J. Clin. Period.6:351-382,1979.

Socransky S.S.: Microbiology of periodontal desease present status and future con-

siderations. J. Period. 48:497 -504, 1977,

Socransky S.S.: Present status of studies of microbial etiology of periódontal disease. InGenco R.J. y Mergenhagen. Host parasite interactions in periodontal disease, A.S.M.Washington pp. l-12, 1982.

Wheeler R.C. Anatomía dental y oclusión. Editorial lnleramericana México D.F., 1979.

Van Dyke T.E.: Periodontal disease and impaired neutrophil function J. Period. Res.17:492-494, 1982.

Vogel R.l. y Deasy M.J,: Tooth mobility: Etiology and rationale of therapy. N.Y. StateD.J.43:159- l6 l ,1977.

24Trauma de la oclusión

en el periodonto(Etiología, patología y diagnóstico)

Dr. Mauricio Echeverri' Dra. Rocío Henera

INTRODUCCION

El trauma de la oclusión se puede definir como una injuria a cualquier componente delsistema masticatorio, resultado de una re lación de contacto oclusal anormal o una funciónanormal o disfunción del sistema masticatorio. El trauma de la oclusión puede manifes.tarse en el periodonto, las estructuras duras del diente, la pulpa, las articulacionestémporo-mandibulares, tejidos blandos de la cavidad y sistema neuromuscular (Ramfjordy Ash, 1989). La injuria de los tejidos périodontales, como resultado de fuerzas oclusales,se ha definido como la lesión conocida con el nombre de trauma de la oclusión (Glickman1971, Ramfjord, Ken y Ash, 1966) Muhlemann y colaboradores (1956) han utilizado eltérmino <trauma oclusal> para referirse a Ia lesión periodontal microscóilica. El término<traumatismo periodontal> fue utilizado inicialmente por Orban (1958) y Prichard(1965). Los autores, al mencionar (trauma de la oclusión> quieren signiticar la lesiónproducida al aparato de inserción periodontal.

Se ha dividido el trauma de la oclusión en trauma oclusal primario y secundario(Glickmann, 1972).El trauma de oclusión primario se define como una fuerza oclusalexcesiva aplicada a un diente con estn¡ctura de soporte normal (Glosario de TérmihosAAP. 198ó).

29ll Nturrlisiologlu de lu Oclusión Cupírulo ll

Trauma tle oclusión secundario se ha definido como una fuerza oclusal normal oanormal que cause trauma al aparato de inserción periodontal de un diente o dientes consoporte pcriodontal inadecuado, o disminuido (Glosario de términos AAP., 198ó). Estasección se ocupará entonces de la etiología, patología y diagnóstico del trauma de laoclusión (lesión traumática) en relación ion el periodonto.

Lindhe y colaboradores (1989) mencionan que no es impolante hacer esta divisiónpues las alteraciones que ocurren en el periodonto como consecuencia del trauma de laoclusión son similares en el trauma primario y secundario,

ETIOLOGIA'Las estructuras de soporte periodontal pueden adaptarse a diferentes fuerzas funciona-

les (Ramfjord, Ken and Ash, I 966). Cuando estas fuerzas oclusales exceden la capacidadadaptativa de los tejidos, estos son lesionados. (Box, 1935; Box, 1930; Coolidge, 1938;Glickman y Smulow, 1968; Cananza y Cabrini, 1963). Por lo tanto, las lesionestraumáticas aparecen solamente cuando la capacidad adaptativa del ligamento periodontales sobrepasada. (Ramfiord, Ken, Ash, 1966) (Lindhe y Col. | 989). El efecto de las fuerzasoclusales en el periodonto está influenciado por su magnitud, dirección, frecuencia yduración.(Glickman, 1972).Elfactorprecipitanteeneltraumadelaoclusióneslafuerza.(Schluger, Yuodelis, Page, 1989), Las fuerzas para-funcionales causadas por neurosisoclusales tales como rechinamiento y apretamiento son de gran importancia como factorprecipitante en el,trauma de la oclusión. (Schluger, Yuodelis y Page, 1989).

Schluger y colaboradores ( I 989) mencionan algunos factores predisponentes putu qutocuna el trauma de la oclusión. Estos factores pueden ser intrínsecos y extrínsccos,

Faótores Intrínsecos:

l. Caracterís.ticas morfológicas de la ní2.

2. La manera como las superficies oclusales y las raíces están expuestas.

3. Caracterfsticas morfológicas del hueso alveolar,

Factores Extrínsecos:

l. Bruxismo y otros hábitos (Ramfjord y Ash, 1983; Sonin, 1935; RamÍord y Ash, 1989;Caffesse, 1980).

2.Terapia ortodóntica defectuosa (Ramford y Ash, 1983; Waerhaug y Hansen, 1966).

3,Pérdida de tejidos periodontales (Ram$ord y Ash, 1983; Ram$ord y Ash, 1989;Ramfjord y Ash, l98l).

4.Pérdida de dientes, dando comoTesultado una sobrecarga a los dientes remanentes(Ramfjord y Ash, 1983; Schluger, Yuodelis, PaEe,19'17: Caffesse, 1980), como en elcaso de colapso de mordida posterior (Amsterdam y Abrams, 1980),

5.Diseño defectuoso de dentaduras parciales (Ramfjord y Ash, 1989: Ramfjord y Ash'l98r) .

Capítulo A Neurofisiología de Ia Oclusión 291

6.Malposición dentaria (Caffesse, 1980).

T.Interferencias oclusales (Yuodelis y Mann, 1965).

BRUXISMO Y OTROS HABITOS

El trauma de la oclusión también puede ser causado por hábitos rales como morderlápices o uñas' hábitos que pucden resultar en destrucción periodontal localizada (Sorrin,r 935).

Terapia Ortodóntica Defectuosa(Ramfjord y Ash, 1983; Ramlord y Ash, 1979).

otro tipo de fuerza que se puede ejecutar sobre el periodonto se refiere a losmovimientos por fuerzas ortodónticas. El movimiento dentario orlodóntico pueile serconsiderado como una lesión de trauma de la oclusión controlada. El rritamientoortodóntico fiecuentemente genera fuerzas anormales que pueden conducir a unamovil idad aumentada (Mulemann, I 960). Estas tuerzas pueden ser desanolladas a rravésde aparatos tradicionales o experimentales (Glickman y Smurow, l96g; Svanberg yLindhe, 1973). Los cambios histológicos en el periodonto asoóiados con el movimienroortodónt ico(Reitan, l95l :oppenheim, 1942),sonsimi laresoidént icosaaquel losvisrosen animales experimentales, a los cuales se les ha rratado de crear trauma de la oclusión

PERDIDA DEL SOPORTE PERIODONTALDebido a enfermedad periodontal o a cirugía periodonral resectiva (Schluger y

Yuodelis,Page, 1989; RamfiordyAsh, 1983;RamtjordyAsh, I979;Wasserman,Geigery Trugenon, 1973).

El soporte periodontal se pierde debido a reacción inf]amatoria causada por la placabacteriana. sin embargo, también se puerJe perder como consecue ncia de proce<limientosde reseción ósea. (schluger, Yuodelis y Poge, 1977). corno resulraclo, la reacción cnlruIa parte del diente soportada y la no soportado, sc incre¡nentará, a mcdida que aurncntilla pérdida del soporte periodontol, EI impnclo dc lu l'uerzr scrá cntonccs conqentrüdosobre un área más pequeña dc soportc pcrirxlontul. (Ranrljord y Ash, l9ll3).

Capítulo A Neurofisiología de la Oclusión 291292 Nerrolisiología de Ia Oclusión CopínloA

PERDIDA DE DIENTES

La pérdida de dientes puede dar como resultado discrepancias marginales y unasrelaciones inadecuadas en dientes posteriores (Schluger, Yuodelis y Page, 1989).

Frecuentemente estos dientes muestran signos de trauma de la oclusión y en algunoscasos bolsas periodontales profundas en su aspecto mesial dan lugar a interferencias enel lado de balanza o no trabajo (Ramfjord y Ash, 1983).

DISEÑO DEFECTUOSO DE DENTADURAS PARCIALES

Es posible eir algunos casos encontrar destrucción periodontal debido a trauma de Iaoclusión o a un trauma continuado a los dientes de soporte producido por un diseñodefectuoso de dentaduras parciales (Ramtjord y Ash, I 979). Fallas en el planeamiento deIa estructura, ganchos y bases, pueden producir luerzas de extracción al diente que enalgunos casos acelerarán la pérdida de soporte o la pérdida del diente (Ramfjord y Ash,l98l ; Bergman, 1987).

TUALPOSICION DENTARIA

Una malposición dentaria exagerada puede perpetuar una fuerza traumática de vaivén.

En estos casos no será posible una adaptación del periodonto. Esta situación se observaalgunas veces en dientes anteriores que se encuentran en mordida cruzada (Caffesse,I 980). Una maloclusión inestable, en que las fuel zas oclusales y el labio y la presión dela lengua mueven los tlientes en direcciones opuestas, puede también crear un trauma deoclusión progresivo y puede conducir a una destrucción acelerada del periodonto.(Ramijord y Ash, 1989).

INTERFERENCIAS OCLUSA LES

Las interf'erencias oclusales, tales como contactos en el lado de balanza o no trabajopueden predisponer al trauma de la oclusión (Yuodelis y Mann, 1965). Sin embargo,estudios como el de Shefter y Mac. Falla ( 1984), analizando las relaciones oclusales y elestado periodontal en adultos humanos no encontraron efecto deletéreo de desarmonfasoclusales en el periodonto. Esto podría explicarse por la posible adaptación del periodonto

0 nuevas demandas funcionales (Polson, 1986).

PATOLOGIA

Básicamente dos tipos de trauma de oclusión experimental han sido diseñados para

esrudiar los cambios tisutares microscópicos que ocurren en el periodonto, En el primer

tipo de experimentos se han utilizado movimientos de tipo ortodóntico para estudial y

analizar'las reacciones dc los tejidos a fuer¿as unilaterales dirigidas contra un diente

individual, o un grupo de dientes con encía normal, o con inflamación gingivat genera'

lizada (Bhaskar y Orban, 1955; Zander Comar, Kollar y Gargiulo, 1969; Itoiz' CacanzayCabrini, l963;WaerhauB,l955;7-anderyMuhlemann,lg56;GlickmanyWeiss,1955)'

En el segundo grupo de pruebas experimentales se ha utilizado un movimiento tipovaivén' (Polson, Kennedy y zantJer,1972; Svanberg, r974; Svanberg y Lindhe, l9T3;Svanberg y Lindhe, 1974; Meitner, r975; polson, 1974; polson y ranro-r, lsul; Ericsson,1986; Polson, 1986).

en su nueva posición. En esros experimentos nunca hubo pérdida de la inserción de tejidoconecrivo supra-alveolar. Tampoco se observó migración aplical del epitelió de unlón.

un nuevo diseño experimental incorporó fuerzas tipo vaivén (Ewen y stahl, 19621Polson, Meitner y Zander,l976: Svanberg, lg74). Se pensó que este movimiento oripovaivén> podrfa simular mejor el trauma de la oclusión como se presenta en el humano.En este tipo de experimentos se obtiene un efecto combinado de presión y tensión.

wentz y colaboradores (1958) incorporaron un movimiento de vaivén en bicrispidesmaxilares de monos por seis meses y demostraron histológicamente, trombosis de losvasos sanguíneos, hemorragia, destrucción del colágeno y reabsorción de hueso ycemento. Se prcsentó un ensanchamiento gradual del ligamento periodontal. Los cam-bios traumáticos desaparecieron a los tres meses y el periodonto aparecfa normal aexcepción de un ensanchamienro del ligamento periodontal. Aparentemente habfaocunido una adaptación funcional de los tejidos.

Glickman y Smulow (1968) estudiaron el trauma de la oclusión, usando fugrzas devaivén en monos. Ellos sugirieron que el trauma de ta oclusión ocunía en tres'ctapas:

294 Neurofisiología de la Oclusión Capírulo A

Llnjuria al periodonto.

2.Reparación de los tejidos periodontales en un esfuerzo para reestablecer las estructurasperiodontales normales y si la reparación no era exitosa, se llegaba a una tercera etapa.

3.Alteraciones morfológicas del periodonto, en un intento para adaptarse a las fuerzasoclusales excesivas,

Svanberg ( 1974); Svanberg y Lindhe ( 1973, 1974) esrudiaron hipermovilidad denrariaexperimental en perros Beagle. Los autores describieron dos fases en las cuales existíainjuria traumáúca al periodonto:

l, Una fase de hipermovilidad dentaria en desanollo, en la cual existía un incrementogradual del tamaño del área del ligamento periodontal y del iírea vascular total.También se observó una permeabilidad vascular anormal y un número aumentado deosteoclastos.

2. La fase de hipermovilidad dentaria del día 90 al I 80, en la cual el área del ligamentoperiodontal permanecía igual, y la vascularidad y la permeabilidad vascular regresabana niveles normales. No se observó aumento en el númerode osteoclastos. Estos autoresconcluyeron en un estudio (Svanberg, I 974) que el trauma de la oclusión inducido deesta manera no causaba tbrmación de bolsas periodonlales en penos con encía normalo con gingivit is.

Polson y colaboradores (1976) estudiaron el el'ecto de las fuerzas de vaivén en elperiodonto de monos ardilla. El segundo y tercer bicúspide mandibular fueron movidosmesiodistalmente y el área entre ellos se utilizó para su estudio. Fueron observados loscambios en hueso y en ligamento period,rntal, incluyendo reabsorción y luego repara-ción. Al término del período de | 0 semanas (período experimental) existió una adapta-ción a las fuerzas traumáticas, Ellos concluyeron que el trauma por vaivén causó unapérdida en altura del hueso alveolar, Sin embargo, no hubo pérdida de inserciónconectiva, ni se observó migración apical del epitelio de unión.

Refiriéntlose a estos experimentos en animales, Schluger y colaboradores (1989)obse.rvaban que <los hallazgos de estos experimentos animales no sc deben extender parajustificar posibles conclusiones enóneas en humanos>. Ellos adicionalmente mencionanque:

l. El tipo de enfermedad periodontal observada en animales es diferente a la observadaen el hombre.

2.La corla duración de estos estudios en animales, difiere de los años de trauma de laoclusión en un paciente humano*

3. El tipo de fuerzas oclusales en el hombre es diferente a las fuerzas de vaivén utilizadasen animales.

Varios estudios (Orban, 1928; Erausquin y Cananza, 1939: Goldman, 1956) handemostrado en material de autopsia humano, que el trauma de la oclusión produce

Capítulo A Neurofisiología de la Oclusión 295

Se podría concluir de la evidencia disponible sobre trauma de la oclusión:

l. El trauma de la oclusión no inicia ni agrava una gingivitis marginal ni tampoco iniciala formación de bolsas periodontales.

2. Puede causar movilidad dentaria.

3. El trauma activo tiende a acelerar la pérdida ósea y la formación de bolsas, dependiendode Ia presencia de initantes locales y en presencia de una periodontitis activa.

4. El trauma puede ser perpetuado por bruxismo.

5' Puede tener un papel en la patogénesis de periodontitis moderada a avanzada.(Ramford y Ash, l98l; Grant et al, 1988; Ericsson, 198ó; polson, l9E6).

DIANGOSTICO

Probablemente los métorios más comunes utilizados para el diagnósrico del trauma dela oclusión son:

l. Hallazgos radiográficos (v.g. ensanchamiento del espacio del ligamenro periodontal ydiscontinuidad o ensanchamienro de la lámina dura y movilidad) (Ramfjord, Ken yAsh, 1966), A un nivel clínico noes posiblejuzgar las lesiones der rrauma de la oclusión(Polson y Heijil, 1980).

_ Ratcliff(1970) observa que el <diagñósrico clínico definirivo del trauma es imposible.Lo mejor que puede hacer el clínico es tener un diagnóstico presunrivo de los sintomasy signos conocidos tales c<¡mo: movilidad anormal, evidencia radiográfica de ensanbha-miento del ligamento periodontal, parrón de masticación alterado, hipersensibilidad a lapercusión y pulpitis, Desafortunadamente ninguno de estos signos o sfntomas sonpatognomónicos para trauma, y cada uno de ellos puede tener otras etiologías, solamenteuna sección histológica puede confirmar el diagnósrico presuntivo y esto es imposible dehacer en Ia práctica clínica>.

El clínico entonces, sólo puede urilizar Ia presencia de movilidad dentaria, la aparienciaradiográfica del espacio del ligamento periodonral ensanchado (zander y polson, 1977;

296 Neurofrsiología de la Oclustón CapítuloA

Pilhlstrom et al, 1986), molestias y evidencia radiográfica de reabsorción ósea o radicular(Ramf.¡ord y Ash, l98l).

Con respecto a Ia hipermovilidad es importante observar que ella no necesariamenteindica trauma de la oclusión. La movilidad aumentada puede relacionarse directamente

a la severictad de la enfermedad periodontal. La movilidad dentaria aumentada, también

puede ser una manifestación clínica de adaptación del periodonto, para acomodarse a lasfuerzas que están actuando sobre ese diente (Zander y Polson, 1977). En presencia deadaptación probablemente no existen lesiones del trauma de la oclusión pero, en lugu deesto, se presenta un ligamento periodontal ensanchado con orientación funcional de susfibras. (Zander y Polson, 1977; Polson, 1986).

Cuando los signos y síntomas del lrauma de la oclusión se encuentran Presentes, con

ausencia de bolsas periodontales o pérdida de inserción conectiva, probablemente se debe

a que las fuerzas traumáticas están actuando sobre el diente (Polson, Heijl, I 980; Polson'

1986). La fuente o el origen de estas fuerzas, puede observarse examinando cuidadosa-

mente el diente en todas las excursiones funcionales y parafuncionales. Igualmente debe

examinarse la asociación que pueda tener este diente con aParatos ortodónticos oprotésicos (Zander y Polson, 1977).

BIBLIOGRAFTA

Ainamo, J.: Relationship between occlusal wear ofthe teeth and periodontal healt. Scund.J. Dent, Ros.80:505. 1974.

Amsterdam, M. and Abrams, L. <Periodonralprosthesis>. In periodontar rherapy ed, byH. M. Goldman and D. W. Cohe.6th ed. 1980.

Anderson D. J. Measuremenrs of srress in masrication. J, Dent. Res, 35:6?1, 1956.

Balbe, R. V., et al: Las paradencias del caso ocho. Rev. Odont, 26:606, 1938.

Bhaskar, S. N. and Orban, B.: Experimenral occlusal trauma. J, Periodont., 26:2''.0,1955.

Bergman, B.: Periodental reactions relared to removable parcial dentures. A literaturereview. J. Prosth Dent.58:454. 1987,

Box, H. K.: Experimental rraumarogenic occlusion in sheep. Oral Healt 25:9, 1935.

Box, H. K.: Traumatic occlusion and traumatogenic occlusion in Sheep. oral Health20:642. 1930.

Caffesse, R. G,: El f'actor oclusal en la enf'ermedad periodontal. Rev. Asoc. Odont. Arg.68:295,1980.

Carranza, F.A. Jr.: Glickman's Clinical Periodontology, 6th ed. W.B. Saunders, 1984, p.275.

Comar, M. D., Kollar J. A. and Gargiulo, A. W. Local irriration and occlusal rraumas-asco-factors in the periodontal disease process. J. Periodont,40:193, 1969.

Coolidge, F.: Traumatic and functional injuries ocuning in the supporting tissues ofhuman teeth, J.A.D.A., 25:343, 1938.

Erausquin, R. and Cananza, F. A.: Primeros hallazgos paradentósicos, Rev. Odont.2'l:486, 1939.

Ericsson I. et al.: The eft'ect of orrhodonric lilring movements on the periodontal tissuesof infected and non-infected dentitions in digs clin. Periodont 4:2'18, 1977.

Ericsson, I.: The combined eff'ects ofplaque and physical stress on periodontal tissues,J. Clin. Periodont, l3:918, 1986.

Ewen, S. J. and Stahl, S. S.: The response ofrhe periodontium rochronic gingival initationand longterm tilting forces in adult dogs. Oral Med., Oral Path., l5:1426, 1962.

Glickman, I.: Clinical Periodontology. 4th Edition, Saunders, Philadelphia, 1972.

Glickman, I. and Smulow, J. B.: Adaptive alteration in the periodontium of the Rhesusmonkey in chronic trauma from occlusion. J. Periodont., 39:101, 1968.

Glickman, I., Stein, R. S. and Smulow, J. B.: Theeffectof increased functional forces uponthe periodontium of spinted and non-splinte4d teeth. J. Periodont., 32:290,1961.

298 Neurolisiología de Ia Oclusitin Capírulo ?!

Glickman, L and Weiss, L. A.: Role of trauma from occlusion in initiatin of periodontalpocket formation in experimental animals. L. Periodont., 26:14, 1955.

Glickman, I, and Zander, H. A.: Discussion of the role of occlusion in the etiology andtreatment of periodontal disease. J, Dent. Res. (Suppl, 2) 50:199, 1971.

Glosary of terms, J. Periodontol,5T. suupl. to No l, 19, 1986.

Goldman, H. M.: Gingival vascular supply in induced occlusal traumatism. Oral Surg.,Oral Med., Oral Path.,9:939, 1956.

Cottlieb, B, and Orban, B.: biology and Pathology of the teeth and its sunoundingmechanism. McMillan, 1938.

Grant, D, Stern L y Listgarten, M.: Periodontics, gthed, Mosby, 1988, p'506'

Hanamura, H. et al.: Pe¡iodontal status and bruxism. A comparative study of patient withperiodontal disease and occlusal parafunctions. J. Periodont.58:173' 1987.

Itoiz, M. Carranza, F. A,, Jr. and Cabrini, R. L': Histologic and Histometric study ofexperimental occlusal trauma in rats. J. Periodont. 34:305' 1963.

Kronman, J. H.: tissue reaction and recovery following experimental tooth movement.Angle Orthot l . N' l :125, 1971. .

Lincthe, J. and Nyman, S. The effect of plaque control and surgical pocket elimination onthe stablishment and maintenance of periodontal health. A longitudinal study ofperiodontal therapy in cases of advanced disease' J. Clin' Periodont.2:67 ' 1975'

Lindhe, J. Nyman, S. y Ericsson, l.: <Trauma from occlusion> (cap. 8). A textobook oi

clinical periodontology, l. indhe J. (ed), Munksgaard,2'ed, p.240' 1989.

Ivleither, S. W,:Co-destructive factors of marginal periodontitis and repetitive mechanicalinjury. J. Dent. Res., 54: Special Issue C, C78-C85, ¡975.

Muhlemann, H. R.: Ten years of tooth-mobility measurements. J, Periodont., 3l:l l0'

I 960.

Muhlemann, H. R. et al.: Occlusal trauma and tooth movility Mschr. Zahnheilk.66:527 '| 956,

Muhlemann, H. R., et al.: Tooth mobility its - its cause and significance J. Periodontol'

36:14E.1965.

Nyman, S., Rosling, B. and Lindhe, J. Effect of profesional tooth celaning on healing after

periodontal surgery. J. Clin. Periodont. 2;80, 1975.

Oppenheim, A.: Human tissue response to orthodontic intervention of short and long

duration. Am. J. Ortho and oral Surg. 28:263, 1942

Orban, B.: Periodontics: A concept-theory and practice. C. V. Mosby Co.' 1958'

orban, B.: Tissue changes in traumatic occlusion. J. Amer, Dent, Ass, l5:2.090, 1928.

Pihlstrom, B. L. eral: Association between signs of trauma tiomocclusion and periodontitis.

J. Periodont 57:1, 1986.

Capítulo 24 Neurolísiología de la Oclrción 299

Polson A. M, The re larive importance of plaque and occlusion in periodontal disease J.Clin Periodont I3:923, 1986.

Polson A. M., Kennedy J. E. and Zander H. A.: Trauma an<t progression of marginalperiodontitis in squinel monkeys. L Codestructive factors ofperiodontiris and rhermally-produced injury. J. Periodont. REs.,9:107, 1972.

Polson, A. M. and Heij l, L. c.: occlusion and periodontal disease . Denr, clin. N. Amer.,24(4):783, 1980.

Polson, A. M.:Trauma and progression of marginal periodontit is in squinel monkeys, II.co-destructive factors ofperiodontitis and mechanicaly-produced injury. J. periodonr.Res.9:108, 1974.

Polson, A. M., Meirner. S. w. and zander, H. A. ltauma and progression o[ marginalperiodontitis in squinel monkeys, IlL adaptarion of inrerproximal alveolar bone rorepetitive injury. J. Periodont. Res. I l:2?9, 197ó.

Polson, A. M. et al: Trauma and progression of marginar peridontit is in squirrel monkeys.IV Reversibil i ty of bone loss due to trauma alone and trauma superimposed uponperiodontit is. J. Periodont. Res I l:290, 1976.

Svanberg, G. Influence of trauma from occlusion on the periodonrium of clays withnormal or inflamed gingiva. Odont. Revy 25:165, 1974.

Svanberg G. and Lindhe J. Experimental tooth hypermobil ity in the dog. odont. Revy,24-269, t973.

Svanberg G. and Lindhe J. vascular reactions in rhe periodontal l igamenr incictenr rotrauma from occ_lusion. J. Clin. Periodont. l:58, 1974.

Sorein, S. Habit, an etiologic factorof periodontal disease. Deut. Dig.4t:290, 1935.Reitan, K. The initial tissue reaction incident to orthodontic tooth movement, Acta odont.

Scand. Suppl. 6:240, 1951.

waerhang, J. Pathogenesis of pocket formation in traumaric occlusion. J. periodont.26;107.1955.

Ramfjord s. P. and Ash M. M. Significance of occlusion in the etiology and treatmenr ofearly, moderate, and advanced periodontitis. J. Periodontol. 52:5 I l, l 98 l.

Ramfjord S. P. and Ash M. M. Periodontology and Periodonrics. Saunders, Philadelphia,t979.

Youdelis R. A. and Mann w.V. The prevalence and possible role of nonworking contactsin periodontal disease. Periodonrics. 3:219, 1965.

Wentz, F. M. Jarabak y Orban B. Experimentol occlusal trauma imitating cuspalinterferences J. Periodont. 29: I 17. l95tt.

2sAsociación de Ia

inflamación marginal delperiodonto y la lesión del

trauma de la oclusión

Ya desde el siglo XIX se mencionaba la posible relación que podía existir entre la malaarticulación dentaria y la enfermedad periodontal. Geiger (1965) menciona los estudiosde Bonwillen 1867. A principios de este siglo Karolyi(1901) perteneciente a la famosaescuela de Viena, hablaba de la relación causa-efecto entre las sobrecargas oclusales y la<pionea alveolaris>, término este en desuso hoy en día.

A través de los años se han realizado numerosos estudios en animales, material deautopsia y en algunos casos clínicos que reportan dicha relación. Algunos autoresdescribieron cambios gingivales y formación de sacos debidos a traumatismo oclusal.(Box, 1935; Stones, 1938; Sonin, 1950; Nepola, 196l). Sin embargo una cantidadsorprendente de autores niegan tal afirmación. (Gottlieb y Orban, I 93 l; Bhaskar y Orban,19551 Wentz, Jarabak y Orban, 1958; Itoiz, Cananza Jr. and Cabrini, 1963; Boyle, 1955;Orban, 1928;Glicman y Weiss, 1955;Zander y Muhlemann, I956;Waerhaug, 1955).

Dentro de los autores.que relacionan directamente la oclusión traumática con laenfermedad periodontal es inte¡esante mencionar los estudios en animales realizados porBox (1935), y Stones (1938), quienes colocaron coronas completas en presencia decontactos prematúros en monos y ovejas observando. al sacrificar los animales, lalbrmación de sacos periodontales y la aparición de cambios gingivales.

Capítulo 25 Neurofisiología de la Oclusión 301

Los estudios de animales que niegan la relación entre oclusión traumática y producciónde enfermedad oclusal son inreresantes de analizar también. Bhaskar y orban (1955)utilizando coronas en supra-oclusión en monos, concluyen que: I . la oclusión traumáticano produce ni cambios gingivales, ni sacos periodontales,2. que existen cambios tisularesa nivel de ligamento periodontal, hueso alvfolar y cemento radicular y 3. que esoscambios son reversibles.

Mucho se ha comentado sobre la ¡eversibilidad de la lesión periodontal producida ycaracterizada por necrosis del ligamento periodontal, reabsorción ósea, trombosis,reabsorción radicular, ensanchamiento del ligamento periodontal. Al respecto se observapor pute de diferentes autores (Bhaskar y Orban, 1955; Dotto, Cananza Jr. e ltoiz, 1966;Itoiz, Cananza Jr. y Cabrini, 1963; Sthal, Miller y Goldsmith, 1957) que al somerer undiente a trauma, al cabo del tiempo este toma una nueva posición en la que el diente noestá sujeto a traumalismo y en la cual habría recuperación del tejido.

Wents, Jarabak y Orban (1958) para que el diente no migrara a una nueva posiciónidearon un aparato ortodónico que impetlía que esto ocuniera. Ellos observaron inicial-mente gran necrosis del tejido periodontal, pero en determinado momento cesaba ladestrucción tisular por lo que concluían que el tejido se había adaptado a esos requeri-mientos impuestos.

Demostrando que debido a la oclusión traumática no existen cambios gingivales,existen diversos estudios en los cuales se comprobó que a pesar de que se obliterara unavía de irrigación, otros vasos suplirían esa función (Cohen et al 19601 Goldman, 1969 yKennedy,1969).

Se hicieron otros estudios experimenrales en animal'es en los cuales además de lasobrecarga oclusrl se introdujeron variantes metabólicas.dando.como resultado iaadaptación deltejido (Stahl, Mil ler y Goldsmith, 1957;Sthal, Joly y Goldsmith, l96l;Sthal, Mil ler and Goldsmith, 1958).

Se considera que los efectos del trauma oclusal experimental son específicos y a pesarde existir disturbios circulatorios la reparación y la regeneración se inician sin los signoscláqicos de inflamación (Orban, 1958).

Waerhug (1958) en sus experimentos con animales concluye que la necrosis estérilcausada por la oclusión traumática en el periodonto pioducirá poca inflamación yposiblemente esta no se hará evidente en el margeh gingival.

Otros investigadores consideran estos carhbios traumáticos como inflamatorios (Hauply Lange, 1927; Haph, 1940).

Estudios efectuados en material de autopsia en humanos han demostradq la existenciaen los tejidos periodontales de lesiones'similares a las producidas en animales por laoclusión traumática (Orban, 1928; Glickman y Weis, 1955; Goldman, 1956; Ram$ord yKohler, 1959; Erausquin y Cananza, 1939; Gross, l93l). Estos cambios tisularesobservados se caracterizaban por áreas de hemorragias, trombosis, necrosis del ligamento

302 NeuroJisiología de la Oclusión Capínlo 25

periodontal, iíreas de reabsorción ósea, reabsorción de cemento y fracturas de cemento.Estos autores observaron que dichas lesiones podían repararse a no ser que las fuerzastraumáticas sobrepasen la capacidad reparativa de los tejidos.

Son pocos los estudios clínicos efectuados. Uno de ellos realizado por Beyron (1954)estudió durante doce años adultos jóvenes que no necesitaban tratamiento restaurador operiodontal y dividió los grupos en pacientes con movimiento mandibular restringido ypacientes sin restricción del movimiento. A pesar de no dirigir el estudio a una relaciónentre oclusión y enfermedad periodontal, concluye que bajo ciertas circunstancias, conel tiempo se presentaban cambios oclusales y periodontales predecibles que dependíandel patrón funcional de oclusión y en menor grado de la morfología oclusal. Yuodelis yMann ( I 965) estudiaron la prevalencia y el posible papel de los contactos en balanza enla enfermedad periodontal. Los resultados mostraron que eslos contactos se asociabancon movilidad aumentada, bolsas periodontales y pérdida ósea interproximal. Sugierenque estos contactos pueden ser un factor modificante.

Philstrom et al (1986) al evaluar la asociacíón entre signos de trauma de la oclusión,severidad de periodontitis y el soporte óseo radiográfico en 300 individuos concluyen:

l, Dientes con movilidad (biodigital o funcional), espacio ensanchado del ligamentoperiodontal y presencia radiográfica de cálculos, tenían mayor pérdida de inserciónclínica y menos soporte óseo que dientes sin este hallazgo.

2. Dientes con contactos oclusales en relación céntrica, posiciones de protrusión,trabajo o no trabajo no mostraron mayor severidad de periodontitis que dientes sin estoscontactos,

3. A iguales niveles de inserción clínica, dientes con evidencia de movilidad funcionaly un espaciodel ligamentoperiodontal ensanchadotenían menorsoporteóseo radiográficoque dientes sin estos hallazgos.

En estudios efectuados en animalcs sobre trauma oclusal secundario se observó por

parte de varios investigadores (Macapanpan y Weinmann, 1953) que cambios tisulares

ocasionados pof el trauma influían en la seyeridad de una periodont¡tis Pre-existente.

. Son de gran importancia los estudios de Muhlemann (1954) en los que mostró la

asociación entre la fuerza oclusal exagerada y aurnentó en la movilidad dentaria y

posteriormente se observó gue al hacer un desgaste selectivo esta movilidad disminuía.

Glickman y Smulow (1962) haciendo estudios en monos concluyeron quc las fuerzas

oclusales excesivas alteran la vía de inflamación y que esas fuerzas anormales son un

factor importante determinando el patrón de destrucción ósea'

Estos autores proponen el reconocimiento de dos zonas:

l. Zona de initación (encía marginal, interdental y las fibras gingivales)' esta zona no es

afectada por la oclusión traumática .

2. Zona de codestrucción que incluye el ligamento periodontal, hueso alveolar y cemento

radicular, limitado hacia coronal por las {ibras transeptables. La oclusión traumática

Capítulo 25 Neurolisiología ú la Octusión llt

actúaen estazonadesviando la víade inflamación directamente alligamentoperiodontaly el hueso donde se inserta. Ademiís proponen la pérdida ósea iertical .orá ,ignosugest¡vo del trauma de la oclusión.

Waerhaug ( 1979) en un estudiorealizadoendientes extraídosporenfermedadperiodontalavanzada concluye que no existe evidencia alguna, de que el trauma de la oclusión estéinvolucrado en la patogénesis de los sacos infraóseos.

. En estudios en peffos Beagle, Lindhe y svanberg ( I 974) sugieren que cualquier efecto

del trauma oclusal a nivel del epitelio de unión requiere la presencia de una lesióninflamatoria inducida por la placa en el tejido conectivo supra alveorar.

Los estudios realizados en Gotemburgo, suecia sugieren que el trauma de la oclusión:

I ' No cau¡a pérdida de inserción de tejido conectivo ni formación de bolsas pcriodontalesen penos Beagle con periodontos sanos y con periodontitis (Svanberg, I 974; Svanbergy Lindhe, 1973 Ericsson, 1986),

2. Acelera la pérdida de inserción de tejido conectivo y promueve Ia formación de bolsusde tipo infraóseo en pcros con unB pcrior.lonritis activa (Svanberg, 1974; Svunberg yLindhe, 1974; Lindhe y Nymon, 1977i Ericsson, 198ó) y

3' No causa pér<.l ida dc insclciórr t lc tcjido co¡rcctivo cr¡ pcn'os ct¡n dientes rrruy rntlvi lcsy/o con un periodonlo tl isminuido, siernprc quo hlyu unn perirxkrnti l is ¡rcrivn (l, irrt l lrey Ericsson, 19761 lir icssorr y l, irrrlhc, l()/7, l jr icsson, lgllf i).

304 Neurofitiologío de la Oclusión Capínlo 25

Ericsson ( I 986) en un artículo de revisión sobre los trabajos realizados en Gotemburgocon trauma tipo vaivén concluye que si el lrauma se ejerce sobre dientes con periodontitisactiva, las reacciones inflamatorias resultantes pueden causar:

l. Una pérdida de inserción conectiva acelerada y

2. Del'ectos óseos angulares. Esto podri ocunir porque al incrementarse la movilidaddentaria se podría t 'avorecer el crecimiento apical de la placa subgingival y del epiteliotle la bolsa periodontal.

Pol son y col aboradores ( 191 4, 197 6, I 980 y I 98ó) estudiaron el efecto codestructor deltrauma de la oclusión al crear una periotlontitis experimental en monos-ardilla. Estosautores trataron de incorporar el trauma experimental en los monos utilizando el traumatipo vaivén. Concluyen que la combinación de inflamación y la lesión traumática parecenresultar en mayor cantidad de pérdida ósea que la periodontitis por sí sola.

Estos resultados sin embargo difieren de los resultados del trauma experimental en losperros Beagle que relaciona el efecto del trauma en la pérdida de inserción de tejidoconectivo cuando trauma e inflamación se asociaban.

Caffese (1980) al comentar el papel cle la oclusión én la enfermedad periodontalc0ncl uye:

l. El trauma oclusal no produce gingivit is.

2. Los cambios asociados con el trauma oclusal involucran los tejidos del periodonto'de inserción,

3. El efecto del trauma ocluial sobre la progresión de la periodontitis depende de lasposibilidades de adaptación del sistema a las fuerzas excesivas,

4, Sobreagregados a una periodontitis marginal el trauma oclusal puede, solo en casosmuy especiales, agravar la profundización de la bolsa o producir defcctos intraóseos.

De todos los experimentos llevados a cabo se puede observai que es prácticamenteimposible, crear un modelo animal satisl'actorio para duplicar las condiciones que sepresentan en el humano. lgualmente la duración de estos experimentos dista mucho de lasituación en el humano. Se debe recordar igualmente la presencia de las para-funciones,especialmente el bruxismo, que podrían desencadenar problemas funestos al sistemaestomatognltico.

En conclusión parece ser que el trauma de la oclusión puede acelerar o agravar ladestrucción de tejidos periodontales en casos de periodontitis. Es por lo tanto un factorque se debe lener en cuenta en el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento depacientes al'ectados por enfermedad periodontal.

Copitulo 25 Neurofisiología de la Oclusitjn 305

BIBLIOGRAFTA

Bhaskar S. N. y orban B.J.: Experimentar occrusal trauma, J. periodont., l6:2?0, | 955.Beyron, H. L. occlusal changes in adult ctentitions. J. Am. Dent. Assoc,, 4g:674. 1954.Boyle, P. E. Kronfeld'sHistopathology of the teeth and rheir sunounding srrucrures, 4rh

ed. Lea and Febiger, 1955.

Box, H, K.: Experimental rraumatogenic occlusion in sheep oral heahh, 20:642, 1935.caffesse, R. G.: El factor en la enfermedad periodontal. Rev. Asoc. odont. Arg., 6g:295,

r 980.

cananza,F.A.Jr.:Glickmansclinical perionrJology.w,B.,Saundersco.,s,h..¿., Igzg.cohen, D. w. et al.: Effects of excesive occlusal forces on the gingival blood suppry. J.

Dent. Res. 38:677, 1960.

Dotto c, A., cananza Jr. F,A. y ltoiz, M. E.: Ef'ectos mediatos del trauma ocrusalexperimental. Rev, Asoc. Argent., 54:48, 1966.

Ericcson, I.: The combined effects ofplaque antl physical stress on periodontal tissues.J. Clin. Periodonr. l3:918, 1986.

Eurasquin R. y carranza F. A.: primeros hallazgos paradentósicos, Rev. oclont.. 27:4g9.| 939.

Geiger, A.: Occlusion in Periodontal Disease. J. period.. 36:39, 1965.Glickman I. y Smulow J. B.: Alterations inr he parhway of gingival inllamation into

underlying tissues induced by excesive occlusal forces. J, periodont,, 33:7, 1962..Glickman I., Stein R. S. y Smulow J. B.: The eff'ccr of increased funcrional lbreces upon

the periodontium ofsplinted and non splinted teeth. J. periodont. 32:290,1961.Glickman, L: Effect of excesive occlusal fbrces upon the pathway of gingival inflamarion

in humans. J. Periodont.,36:141, 1963.

Glickman, I.: lnflammation and rrauma from occlusibn, codestructive factors in brhonicperiodontal disease. J. Periodonr., 34;5. 1963.

Glickman, I.: Clinical significance of trauma from occlusion. J.A.D.A. ,10:607, 1965.

Glickman I. y Smulow J. B.: The combined effects of inflammation and trauma fromocclusion in periodontit is. Int. Dent. J., l9:393, 1969.

clickman I. and weiss L. A. Role of trauma from occlusion. Imitarion of periodontalpocket formation in experimenral animals. J.p. periodonr. 1955.

Goldman, H. M.: gingival vascular supply in induced occusar trauamtism. oral surg.,9:939,1969.

Gross, R.: veranderungen in periodontium bei ubersteten menschlichen zahnen. Arschr.F. Stomat., 4:386, 1931.

306 Neurofisiología de Ia Oclusión Capítulo 25

Gottlieb, B. and Orban,B. Die Venderungen der Gewbe bei ubermassiger Beanspruchungdel Zahne Leipzig,Thieme, 1931.

Haupl, K.: Grundiss der Histopathologie des Zahnes und Seines Stutzapparates. Leipzig,Barth., 1940.

Ioitz M. E,, Carranza Jr., F. A. y Cabrini R, L.: Histologic and histometric study ofexperimental occlusal lrauma in rats. J. Periodont., 34:305, 1963.

Karolyi, M.: Boobachtungen uber pyonhea alveolaris Oestenungar Urtlschr Zahnheilk,17:279, 1901.

Kennedy, J.: Experimental ischemia in monkeys. I. Elfect of ischemia on gingivalepithelia, J, Dent. Res.,48:ó96, I969.

Lindhe J, y Svanberg G.: Influence of trauma from occlusion on progression of experi-mental periodontit is on the beagle dog. J. Cin. Periodont., l:3,1974.

Macapanpan L. C. y Weinmann P.: The influences of injury to the periodontalemembrane on the spread o[gingival inflamation. J. Dcnt. Res.,321665, 1953.

Miller, S. C.: A textbook of periodontia, 3rd. ed., Blakistor, N.Y., 1950.

Muhuleman, H. R, ete al.: Occlusion and articulatin in atiologiekomplex ParodontalerErkrankungen. Paradontologic., I l:20. 1957.

Muhleman, H. R.: Tooth mobility (V) Tooth rnobility chunges throught artificial trauma.J. Periodont., 25:202, 1954.

Nepola, S. R.: Treatment of P.eriodontal pockets caused by traumatic occlusion, Dent.Rad. and Phot., 34:3'1, 1961. :.

Orban, B.: Tissue changes in traumatic occlusion. J. Amer. Dent. Ass., l5:2090, 1928.

Orban, B.; Periodontics, A concept-Theory anrJ practices. Tt. Louis, C.V. Mosby, 1958.

Posselt, U, y Emslie, Ii. J.: Occlusal disharmonies and the ir effect on periodontal disease,Int. Dent. J..9:367. 1959.

Polson, A. M, and Hdijl, L. b.: Occlusion ancl periodontal disease deret' Clin, N' Amer',| 980.

Polson, A. M.: Trauma and progression of marginal periodontitis in squinal monkeys' IICo. destructive factors ofperiodontitis and mechanically. Produced injury. J. PeriodontRes.,1974.

Polson, A. M., Meitner S. W, and Zander H. A,: Trauma and progression of marginalperiodontitis in squined monkeys.Jll Adaptation of interproximal alveolar bonc to

repetitive injury. J. Periodont. Res., 1976.

Polson, A. M. et al: Trauma and progression of marginal periodontitis in squinedmonkeys. lV. Reversibility qf bone loss due to trauma a lone and trauma superimposedupon periodontitis. J. Periodont. Res., 1976.

Capínlo 25 Neurofisiología de Io Oclusión 107

Ramfiord, s. y Ash, M. M.: <Periodontorogy and periodontics>. w.B. saunders co.,1979.

Ramfjord s., Ash M. y Ken D.: world workshop in periodontics. u. of Mich, 1966.Ramfiord, s. and Kohler, c,: Periodontal adaptation to functional occlusal srress. J.

Periodont., 30:95, 1959.

Ross, I. F.: Pain, alveolar resorption, and periodontal traumatism (parapt.) periodontics.3:38-41,1965.

stahl, S.s., Joly, o y Goldsnirh, E.D.: Adaptation of periodontal tissue ro combineti nsults.

Sthal s. S., Miller, s. c, y Goldsmirh, E. D.: The influence of occlusal trauma and proteindeprivation on the response of periaplical tissues following pulpal exposure in ,utr,Oral surg., l l :536, 195E.

Stahl S. S., Miller, S.c. y goldsmith, E D.: the effects of vertical occlusal trauma on rheperiodontium of prorein deprived young adult rats. J, periodont., 2g;g7, t957.

Svanberg, G.: Influence of trauma from occlusion on the periodontium of dogs withnormal and inflamed gingiva. Odont, Revy. 25:165,1974.

Svanberg, G. and Lindhe, J. Experimental toorh hypermobil ity in the dog. odonr. Revy,24-269, t9"t3.

Sonin, S.: The practice of periodontia, McGraw Hill, N.y., 1960.

Stones, H. H.: An experimental investigation into the association of traumatic occlusionwith periodontal disease Proc. Soc. Roy. Soc, 3l;479, 1938.

Schluger S., Yuodelis R. A. y Page, R. C.: Periodonral disease Lea and Febinger, 19g9.

Waerhaug, J.: Co-report. Parhogenesis ofperiodonral disease Int, Dent. J., g:336-?, 195g,waerhaug, J.: Gingiva og det marginale periodontiums hisropatotogi. Nordisk Klinish

Odontology. K. Obenhaum/Halsingborg 1958. Forlaget F. Fagliteratur, l3 I-1,

waeihaug, J.: The infrabony pocket and its relationship to rrauma from occlusion and subgingival plaque, J. Periodonr.50:355., 1979.

waerhaug, J,: Pathogenesis of pocket formation in traumatic occlusion. J. periodont.,26:107,1955,

Wentz F. M., Jarabak y Orban, B.: Experimental occlusal trauma imitating cuspalinterf 'erences. J. Periodont. 29:l I7. 1958.

)'uodelis, E. A. y Mann, M. V. Jr.: The prevalence and possible role of nonworkingcontacts in periodontal disease. Periodontics. 3:219, 1965.

Zander, H. A. y Muhlemann, H. R. The effects of stress on the periodontal strucrures.Oral surg.9:380, 1956.

26El desplazamiento lateral

de la mandíbula.Movimiento de Bennett

Por: Dr. Pablo Rueda G.'

El movimiento de Bennert puede definirse como el desplazamiento lateral de la

mandíbula en el larJo de trabajo, dependiendo de la configuración del'cóndilo, de la

cavidad glenoidea y de la ubicación de los ejes de movimiento dentro de ese macizo

condilar.

Antecedentes históricos.

Aunque Balkwill observó y estudió los movimientos mandibulares a partir de la

posición rle reposo desde 1822, sólo en 1870 fueron rescatados estos estudios de la

Il ibliotcca dc Londres (Mc Collum y Stuart, 1955).

Oray, cn su texto de anatomfa describió un eje de rotación horizontal posterior que

rutrave.soba los cóndilos causando gran controversia en la Odontología. El mismo

Ilnlkwill anoró que los cóndilos sJdesplazaban hacia abajo y adelante durante los

lnovimientos proirusivos y además probó que la mandÍbula se movía de lado a lado en lo

t¡ue hoy se conoce como movimientos excéntricos.

FuO Bcnnett quien demostró que las características de las articulaciones témporo-

menrllbularcs permitfan movimientos hacia adelante y hacia los lados' Sus hallazgos no

tuvloron la tlivutgación suficiente para que fueran ampliamente aceptados' Gysi.por su

porto conrideró q-ue el aporte de Gráy y lo hallado por Bennett no tenía importancia dado

qtre lor pntrones de movimiento de los pacientes no eran constantes y variaban de un trazo

Capttulo 26 Neurofisiologla de Ia Oclusión 309

aotro cuando existía desplazamiento lateral, siendo esto impracticable desde el punto devista clínico.

NofuesinohastalaaparicióndelGirodonro(Mccollumystuart,lg55)cuandosevinoa dar aplicación clínica e importancia real al desptazamiento tateral de la mandíbula.stuart (1955) en su publicación <La Arriculación de los Dientes Humanos>, resaltó laimponancia del conocimiento de la dinámica mandibular previo a cualquier anegtodentario, y en este aspecto fue respaldado por uno de ros varores más grandejque ha dadola Odontología, Harvey Stallard.

De aquí en adelante los conceptos referentes a dinámica mandibular han tenido toclaclase de transiciones, desde la clasificación tradicional de Bennett en movimienroProgresivo e Inmediato, hasta la clasificación de Guichet (1979) que añade el Inicial yDistribuido, pasando por toda una serie de consideraciones anatómicas y fsiológicascomo las de De Pietro (1963).

Hoy en día, ante los hallazgos presentados por McHorris (1979) y otros investigado-res, se ha determinado, que la inflamación presente a nivel de la articulación que puedcser denominada , capsulitis, sinovitis, osteocondritis, instracapsulitis, tendinitis, etc.,trastornan en forma severa el desplazamiento lateral o trayectoria de Bennett. Este hechoindica que hoy se considera imperativa la resolución de rodo problema articular previoa .cualquier tipo de reconstrucción.

CLASIFICACION

De acuerdo al análisis de las trayectorias condíleas, se ha dividído el movimiento deBennett o laterotrusión en dos grandes grupos:

A. Movimiento de Bennett Anatómico

B. Movimiento de Bennett Transitorio.

A .Movimiento de Bennett Anatómico.

Es la única explicación posible poi la cual se presentan los fenómenos de laterotrusiónen el cóndilo rotacional y concomitantemente el movimiento de mediotrusi6n en elcóndilo orbitacional (Fig. l7a).

Según De Pietro (196?), el movimiento de Bennetr depende de tres característicasfundamentales i

tlO Neurofisiología de Io Oclusión Capíulo ?,6

LATERO TRUSION/

Fig. 174. Movimiento de

MEDIO TRUSION

Bennet anatómico.

ROTACION ORBITACIONFig. 175 Configuración rcdondcada del cóndilo. No se rcquicrc desplazamiento latc¡al dcl cóndilo dc

rotación durüte los movimicntos de tronstrusión.

Fig. 176, Configuraci$n alargada de los cóndilos. Se requiere desplazamicntó late¡al para evitar el choquccon la pared interna de l¡ c¡vidad.

sin embargo se considera gue no sólo la cara interna del cóndilo determina elmovimiento lateral sino toda su configuración. se subraya además la armonía que debeguardar el aspecto externo del cóndilo con la raíz antero-posterior det arco cigomirico queconstituye el límite externo de la cavidad del temporal.

transverso, habrá mayor desplazamicnto laieral o movimiento de Bennel¡ para lograr elpropósito del movimiento de lateralidad a nivel del cuerpo mandibular (Fig. l7g).

Capíulo 26 Neurofisiología de Ia Oclusión 3ll

Fig 177 Elejcmayordclcónd¡ loesparaleloalejetransversalhor izontalpor loquenonquieredesplazarse hacia afuera durante el movimiento lateral

Algunos autores consideran que el grado de desviación del poto interno del cónditorespecto al eje horizontal determiDa la magnituci del movimiento de Bennett necesariapara poder ejecutar el movimiento de lateralidad.

312 Nturolisutlogfu de h Oclusión Ctpfuilo 26

Fig l18. Cuando el eje mayor dcl cóndilo prcsentr discrepancia con el eje horizontal habrá mayor

dcsplazamiento l¡reral del cóndilo durmte los movimientos de lr¡nstrusión m¡ndibulu.

3. Relación entre et aspecto interno del cóndilo y el punto de confluencia de los ejes

Vcrtical y Sagital: La forma alargada del cóndilo determina la necesidad de un despla-

zamiento lateral durante todas las relaciones de rotación.

Si el punto o eje que controla la rotación condilar está situado cerca a la cara interna

clcl cóndilo, vecina a la cavidad articular, el arco que se describe es de radio cotto y por'

consiguiente mucho más curvo, facil i tando el movimiento sin mayor desplazamiento

lateral (Fig. 179).

Fig: 179. El eje qrte conrrola la ror¡ción condila¡ estf situado cérca a la cara intéma del cóndilo' lo cual

deScribirá un arco de radio colo y de mayor curvatura. Esto determina un menor desplazamielto lntcr0l

',1rTÑ

I ' t ¡ t ¡ ¡x l ¡ t ] ( ¡ Nruntíiolo¡¡íu de la Oclusión 313

l in at¡trcllos casos en los que el ejc control rlc roración está alejado del aspecto internorlcl cóndilo, el arco de movimiento es Inayor, producto de un radio *oyor, Ál presentarseun arco menos curvo, facil i ta que su trayectoria golpee con suma facil idad la cara inrernade la cavidad, haciéndose imperiosa la necesidad de un desplazamienro, lareral para evitarla col is ión. (Fig. 180).

Fig l 80. Cuando el eje control de rotación está alejado dcl aspccro intcmo dcl cóndilo, cl orco dcmovinricnto es mcvor''"'*'

T'H:l[''"'l¡':?oo:lffTi'i:'il mrvor duranre ros movimicntos

Como conclusión, entre más alejado se encuentre localizado el punto de confluencia delos ejes antero-posterior y vertical o punto de control, mayor será el movimiento deBennet que presente el paciente.

Estos constituyen los factores netamenre anatómicos que contribuyen a que el Movi-mientodeBennettseadi ferenteparacadaindiv iduoycadacóndi lo

b.MovimientodeBennetttransitoriooinmediato.En lgT5Thomasenunció,conbaseen observaciones y hallazgos clínicos, revisando casos ya restaurados y nuevamentesometidos a análisis pantográficos, que los trazos conespondientes al Bennett inmediatodisminuían osrensiblemente. Dicha observación implica que el I lamado Bennett.inme-diato no es una condición estable y por consiguienre su presencia estaría ligada a unacausa extefna.

clayton y colaboradores (1976) observáron que ros adolescentes no mostraban Bennettinmediato, y que esta condición sólo se hacía presente en sujetos adultos que no han sidosometidos a tratamienro alguno diferente a conrroles de higiene, fluor y eliminación decaries. En este mismo estudio se observó que pacientes con edades de 25 años en adelantepresentaban un Bennett inmediato mayor al dcl grupo de pacienres de l5 a lg años, Aslmismo se encontró que en pacientes de 35 años en adelante el Bennett inmediato aumentaostensiblemente, Recientemente se observó en un estudio de corta duración que con eluso dé una placa de relajación muscular en forma temporal, los pacientes presentaban untrazo pantográtlco de Bennett. inmediato mucho menor.al registrado inicialmente(Echeveni, Rueda y Col., I98l).

314 Neurofisiología de la Oclusión Capítulo 26

La magnitud del Bennett inmediato puede ser registrada e interpretada a través de los rra-zos pantográficos en lÍN platinas horizontales anteriores (Fig. I 8 I ) y posteriores (Fig. I 82).

PLATINASANTERIORES

DER.

Fig l8l. Platinas horizontales onreriorcs.B: Orbitación: C.C':

tzQ.

C: Céntrica; T: Rotación; P: Protrusión;Bennett inmediato.

PLATINASHORIZONTALES

Fig | 82 Plutipas honzontales posteriores. C: Céntric¡; T: Rotación; P: Protrusiva;B: Orbitación; C-C':Traycvtoria de Bcnnett inmedi¡to.

Algunos autores por otra,parte niegan la existencia del Bennett inmediato, aún en larealizaciórhde trazos pantográficos. Se sabe que para obtener este tipo de Bennett esnecesario inducir el movimiento (McHorris, 1979). Cuando no se induce, se presentantrazos no repetitivos, debido a que el cóndilo no cstá dando las posibilidades limitantesdel movimiento lateral. Y para que un trazo sea aceptado debe ser repetido y repetible. Escierto que puede exislir enor en la forma en que se hacc la inducción (Fig. 183), pues hayoperadores que ejercen la presión sobre el ángulo de la mandíbula en forma horizontal,creando una reacción por parte del paciente, dando como resultado la no repetibilidad delos trazos. Por esta razón tanto Stuart como McHonis y otros han probado que la formamás exacta de la inducción del movimiento lateral es aplicando prcsión a nivel del ángulogoníaco en el lado de orbitación, pero en sentido vertical (Fie. l8a), buscando qúe elcóndilo siga er el desplazamiento toda la anatomía tanto del'techo como de la paredinterna de la cavidad en la tbrma más fiel.

Capltulo 26 Neurofisiología de Ia Oclusión 3lS

o

___>.Djrección

Fig. 183. lnducción inconecta dcf movimiento l¿teralA'B: Desplazanriento del cóndilo orbitacional. C-D: Desplazamiento del cóndilo ¡otacional. X: punto dc

aplicación de la fueza. o; Area del techo sin conrrol. Z: pucd in¡erna de la aniculación.

Fig. | 84 Inducción co¡recla dcl movimicnto lateral ejerciendo la prcsión en lenrido vcnical.

Estudios realizados sobre lrazos pantográficos en infantes han demostrado también laausencia total de desplazamicnto lateral inmediato Echeverri, (19g3).

Teniendo en cuenta todos estos hallazgos y observaciones, se puede concluir que talmovimiento de Bennett inmediato es un signo patológico que.responde a una parafüncióno anomalía funcional y no es una.característica anatómica como algu.nos pretendensostener, contrariando los principios demosrrados por De pietro (1963), quien actara que

tl6 Neurolkiologla de la Oclusión Capíulo 26

el movimiento de Bennett se produce por relaciones particulares del cóndilo rotacionaly nunca por razones del cóndilo orbitacional.

Al analizar el fenómeno de la sinovitis de la articulación témporo-mandibular y el dela presencia y el aumento de fluido inflamatorio (McHonis, 1977), se encuentra una claraexplicación del fenómeno del desplazamiento inmediato (McHonis.l980) (Figs, 185)..Se sabe que el factor causal de la patología articular es la parafunción, descartando losdiferentes estados de origen sistémico que escapan a nuestro tratamiento y que son dercsponsabil idad del reumatólogo o de[ internista.

Fig. 185Ausencia de fluido inflamatorio en la cavidad articular, y en consccuencia, auscncia de Bennelt

inmcdiato, A-B: Trayectoria orbitacional. C-D: Trayectoria rotacional.

Fig. 186 A: Espacio aniculamumcT""i;:,:H* articulaciones por presencia de

B. Espacio aricular aumentado * ill,iliaf+ltra;"Tln*

I: Desplazamiento inmediato B:

Esta parafunción ocasjona problemas en múscu¡os, ligamentos y en la articulacióntémporo-mandibular per se, Cuando existe patologfa muscular o l¡gamentosa en ausenciadel fluido inflamatorio, no parece encontrarse este desplazamiento inmediato. Sinembargo, aquellos casos en los que se ha detectado el estado inflamatorio con losespaciadores, se han encontrado la presencia del Bennett inmediato. Por ello se concluyeque el gran rcsponsablede ese desplazamiento lateral es el fluido inflamatorio que puedeencontrarse en una o en las dos articulaciones, según la magnitud y clase de parafunción.

Capínlo 26 Neurofisiología de la Oclusión !17

Clases de Bennett Anatómico

Algunos autores han dividido el Movimiento de Bennett Anatómico o progresivo entres grupos:

I . Movimiento progresivo inicial

2. Movimiento progres¡vo distribuido

3, Movimiento progresivo propio (Fig. 187).

TRAZO DE ORBITACION

Fig. l8?. Clses de Benncn anatómico; A: lnicial; B: Distribuido; C: Progrcsivo;ll: Rotucióni O: Orbitacióu P: Protrusión.

Esta clasitrcación responde a la aparición en trazos pantográficos de diferentes formaso magnitud de desplazamiento lateral, pero su diferencia esencial radica en que alcompararlo con el Bennett inmediato, este desplazamiento progresivo no modifica losprocedimientos clínicos y de laboratorio en el encerado de los casos.

Dirección del movimiento de Bennett

La lateroirusión siempre será controlada por Ia relación cóndilo-cavidad y sus múltiplescombinaciones, lo mismo que la mediotrusión. Pero sin duda alguna es el cóndilorotacional quien desempeña un palef básico en este análisis.

Dentro del rango dc posibilidades (cinco posibles direcciones y nueve posiblescombinaciones), el cóndilo rotacional podría ir hacia aniba durante el desplazamientolateral. progresivo. Sin embargo al realizar las estereografras, no se ha encontrado estocomo posible. La pantograffa por su pane, que produce a distancia el movimiento de unpunto control, hace posible la explicación del fenómeno dc la laterosurtrusión, por laproyección de los ejes sobre las platinas verticales posteriores, pero a nivel de estructurasanatómicas esto no se considera posible (Fig. 188).

El techo de la cavidad glenoide y su límitq externq (raíz sagital del arco cigomático)gobiernan la dirección supcrior del movimiento de Bennett. Si esta raíz es voluminosa,

318 NeuroJisíología de Ia Oclusión Capítulo 26

DETRUSTON SURTRUSION

Fig. l8E, Las cstructuras an¡tómicas hacen considcra¡ el fcnómcno de la suñrusión como una condicióoexcepcional y atÍpic¡.

el cóndilo rotacional tendrá que desplazarse hacia abajo(detrusión).Lasurtrusiónsólopodría aparecer en casos de un tubérculo o raíz antero-posterior del cigoma plana o conuna depresión hacia aniba, lo que constituiría una situación excepcional.

Considerando los determinantes de la morfología oclusal, a mayor movimiento deBennett progresivo, mayor prctrusión, y a menor movimiento de Bennett progresivo,mayor retrusión. A mayor movimiento de Bennett, mayor detrusión también. Pero dichaconsideración no cabe para la surtrusión. Este movimiento es excepcional y su manifes- .tación conlleva a una excepción.

El Bennett y la programación de los articuladores.

-Bennelt Anatómico

Ante el desplazamiento que sufre el cóndilo rotacional para acometer el movimientode lateralidad mandibular (movimiento de Bennett) se hace casi imposible involucrarestecontrol dentro del cóndilo rotacional directamente en el aniculador. El cóndilo enmención en el simulador es completamente esférico, a diferencia del cóndilo humano que

es ovoide y que por su forma tiene el control del movimiento involucrado directamenteen é1. Por ello se hizo necesario idear alguna forma de conlrolar este desplazamiento.Después de analizar el ángulo de Bennett (FiS. 189). que es simplemente el ángulo quese forma entre la trayectoria del cóndilo orbitacional durante el movimiento de lateralidad(no trabajo o balanza) con una línea perpendicular anteroposterior que va a céntrica,detalle que se observa claramente sobre la platina horizontal posterior, se vio que si seaumentaba dicho ángulo, se aumentab-a el desplazamiento lateral del cóndilo rotacional.(Fig. 190). Por elto en todos tos articüladorcs semiajustables, simuladores ajustables ycomputadores, debe e xistir una platina móvil interna que permita programar e I ángulo deBenneth La única excepción son los articuladores estereográficos cuyo control esintrínsebo-a cada cóndilo. Los demás instrumentos que care2can de este aditamcnto nodeben ni siquiera ser considerados en forma y situación alguna.

DETRUSION

Capíulo 26 Neurofisiología de Ia Oclusión 319

Fig. lE9 Angulo dc Bennert (cDE) y regisrro del mismo en la plarina horizonral posrerior.

-Bennet Inicial y Distribuido

un Bennett Inmediato.

-Bennett Inmediato

A diferencia de involucrar el Bennerr anatómico mediante el desgaste sobre el alaconlrol de Bennett conservando la relación de centricidad mandibular, en el Bennettinmediato, por la forma del cóndilo control, se hace necesario desgastar el punto decéntrica (Fig. 192), perdiéndose la estabilidad y dominio del insrrumento. Dicha sltuaciónes particularmente problemática en el momento de un encerado terapéutico, de un ajusteoclusal tcntativo o de cualquier otro prbcedimiento que requiera particular exactitud,

El Movimiento de Bennett y la Estereografra

Si se compara el análisis pantográfico con el trazo que se obtiene en un aparatoestereográt'ico sobre lo que es el movimiento de Bennett, se debe aceptar que mediantelos pantógrafos se obticne un conjunto mucho más didáctico porque se deben anatizar doslrazos recíprocos de orbitación y rotación que deben coincidir.

Sin embargo, el complejo movimiento de Bennett si puede ser apreciado en laestereografía,.y su figura semeja la que se produce en la platina anterior det pantógrafo,que no es más que la reproducción del otrora famoso arco gótico que sé utilizó en prótesistotal (Fig. 193).

120 Neurolisiología de la Oclusión CapínIo 26

A

Fig, 190 A medida que oumenta cl ángulo de Bennen en ei lado dc orbitación, aumenth el despl¡zamicnto

lorcral dql cóndilo roracional. En la.hgura A, se muestran rrcs postciones difercnres del condilo rotacional

(A, B, l), quc dererminan rres ángulos de Bennen difercntes en el lado de oóitoción, l-a ligura B muestr¡ cn

detalle estos ángulos.

L.,IIIIIII

Cap{tulo 26 Neurofisíología de Ia Oclusión 321

l r

vFig l9l. Rcgisuo del Bcnnctt inicial y distribuido. l: Ala de coni¡ol de ángulo de Bcnnct. 2. Cóndilo de

control del ángulo de Bcnnctt. 3: Pl¡tin¡ horizontrl posterior. 4: Tr¡zo del ángulo dc Bennctt anatómico qucncccsita pmgramación especial por desgaste en la platina ccnlral.

1x

Sin Bennett inmediato

I P

T

Fig. 192. Regisrro del Bennett inmediat¡mente. I: Ala de control. 2: cóndilo de conl¡ol. 3: Pl¡tina ho¡izontalposterior en su gráfico nspc-tivo. XY: Par.ed intcma del control, d: Magnitud y ubicación dcl desgastc. 4:

Relación o contacto de céni¡ica entrc el cóndilo y el AIa del ángulo dc Bennett. T: Rolación. P. Protrusión.B: Orbitación. C: Céntrica. l: Brinco del niovimiento inmediato en el irazo de balanz¡l

PANTOGRAFIACon Bennett inmediato

V-,lc

-1

ESTEREOGRAFIA,Sin Bennett inmed¡ato Con Bennett inmediato

S4,üü.

Fig. 193. A: Rcgiiiros pantogtáficosl B: Registms estcrcográficos.

322 Neurofisiologla de Ia Oclusión Capínb1,6

EI movimiento de Bennett y la morfología oclusal

Los determinantes de morfología oclusal explican claramente tdas las implicacionesdirectas del movimiento de Bennett a nivel de cada una de las estructuras dentarias. Perocabe llamar la atención particularmente en aspecto de las desoclusiones.

Se sabe que el Bennett se produce durante el movimiento lateral y tiene una acciónindirecta sobre los dientes que conuolan la protrusión. A mayor movimiento de Bennert,se requerirá una mayor concavidad de la cara palatina de los dientes anteriores y porconsiguiente se disminuye la efectividad para la desoclusión posterior (Fig. 194).

Lo referente a la influencia del Bennett sobre la morfología oclusal obliga a ser muchomás cuidadosos en la forma como se deben hacer los lomos, su ubicación (Fig. 195), suorientación, altura, etc., puesto que de acuerdo a ello se podrá orientar la desoclusión odescanso de los contactos mantenedores y cstabilizadores durantc los movimientosexcéntricos.

En caso de un Bennett inicial, por ejemplo, las modificaciones deben hacerse despuésde programar un excelente control anterior. Se debe pensar en todo momento en lafacilidad para la desoclusión y que los contactos se puedan desprendcr de la manera másinmediata' Dosible.

a<b

Fig. 194, Se mueslr¡n dos concavidades diferentes de los dientes ¿nteriorcs de acuerdo a dos tipos demoviniento dc B€nnctt. A, muestr¡ menor conc¡vidad anterior y mayor desoclusión posterior debido a quehay menor movimicnto dc Bcnnctt. B, mucstra mayor concavidad anterior y menor dcsoclusión posterior

debido a que hay mrís movimiento de Bennett.

Capínlo 26 Neurofisiología de la Oclusión 321

MOV. BENNETTMENOR

Fig 195 Ubicación dc los elementos de la morfología oclusal de acuerdo a dos movimientos de Bennettdifcrentes Al aumentarse el movimiento de Bcnnett los su¡cos dc ¡otación y orbitación para el maxilar

superior scriin más distales.

No se considera la compleja anatomía que se genera con el Bennett InmediatoTransitorio porque como su nombre lo indica las restauraciones que con él se ejecuten sonde naturaleza excepcional, donde por situaciones anormales no habría tiempo de esperara una verdadera reposición y por consiguiente se requerirá de un mecanismo protectorcomplementario diferente a la fisioterapia y controles normales.

MAYOR

324 Neurofisiología de la Oclu¡ión Capítulo 26

BIBLIOGRANA

Bennett, N.G. La contribución al estudio de los movimientos de la mandíbula. prac.Royal. Soc. Med. Vol. l, 1907.

Clayton, J.A. et al. Using pantographic rracings ro detecr TMJ dysfunction, J. Dent.Research. Vol. 55, 1976.

Crispin, et al. Efectos de la terapia con placas oclusales en los movimientos mandibulares.J. Prost. Dent. Vol. 49,1978.

De Pietro, A.J. Mandibular Physiology. In Oral Rehabilitation. Max Kornfeld. C.V.Mosby Co. 1967.

De Pietro, A.J. Movimiento de Bennett. Dental Clinics of North America. W. Saunders.Phil. Penn., Nov. 1963.

Echeveni, E., Rueda P., Hernández, C., Vela C. Higuera M. El desplazamiento lareral yla pantografía. Tesis. Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia, 1981.

Echeveni. E. et al. La pantografía en niños. Tesis. Universidad Javeriana. Bogorá,Colombia. 1983.

Glosario Terminológico de la Academia de Gnatología. Dr. William McHonis, 1978,

Guichet, N. Occlcusion. Denar. Corp. Anaheim. California, 1970.

Long, J,H, Locating centric relation with leaf gauge. J. Prost. Dent. Vol. 29,1973.

McHonis¡ W. Resolution before reconstruction. Trabajo presentado ante el Congreso dela Academia Internacional de Gnatología. San Diego, California. 1977.

McHonis W. Anales de la Sociedad Colombiana de Prostodoncia. Bogotá., Colombia,I 980.

McHonis W. Conferencias. Grupo Colombiano de Gnatología. Bogotá, Colombia, 1979.

McHorris, W. The anterior teeth. Journal of Gnarhology. Vol. I No. 1., 19E3,

McNeill, C. Cranio mandibular disorders. Journal of Prosthetic Dentistry, march 1983.Vol .49 No. 3,

Regenos, J. W. Huffman, R. Occlusion. Ohio State University, 1978.

Rueda, P. Dinámica Mandibular. U.J. Conferencias III Semestre 1980. Bogotá, Colom-bin.

Rueda, P. et al. Conferencias técnicas de laboratorio, Universidad Javeriana, Bogotá,| 982,

Shiekls, et al. lndice de reproducibilidad pantognífica para detectar problemas de laA,T,M, J, Prost. Dent. Vol. 39, 1978.

Stu¡rt C,E, <Articulación de la dentición humana". Research Report. 1955. Ventura,Csliforni¡, 1955.

ltom¡¡, P,K , Anales dc confcrtencias de Ia Sociedad Colombiana de Prostodoncia,llo¡otÁ, Colombi¡, Marzo, 1975.

27Oclusión en

Implantología

Dr. Juan Manuel González

La oclusión en los implantes oseointegrados requiere especial cuidado ya qüe estos sonestructuras completamente rígidas y anquilosadas al hueso de los maxilares, a diferenciade los dientes que cuentan con el ligamento periodontal que les ofrece amortiguación alas fuerzas recibidas.

Esta oclusión debe responder a un estado biológico de homeostasis, el cual permite iiueexista armonía en el sistema estomatogmatico, coexistiendo asl la fución y la ause ncia depatologfa a nivel óseo, muscular y dentario.

De esta manera, los dientes e implantes que reciben el estímulo externo de las fuezasmasticatorias deben ser capaces de transformar las cargas en efectos adecuados para elequilibrio del sistema. A esto se refiere el concepto de la'Biomecánica", el cual funcionadependiendo de una serie de factores. que deben ser estudiados y evaluados durante eldiseño de la rehabilitación (l)r

Estos factorcs se pueden agrupar de la siguiente manera:

1. Masticarios.

Dependen de la función muscular, articular, de los maxilares y dientes.

l.l . Naturaleza de la masticación.

Se relaciona principalmente con el tipo de dieta de cada individuo. La calidad ycantidad del alimento masticado, conllevará a una actividad muscular quemarcará el estado dentario y óseo en determinados pacientes. ( I ) (2).

J26 Neurofisiología de la 0clusión Cupitulo 27

L2. Frecuencia de la masticación.

Está en relación directa con la actividad masticatoria del paciente y con loshábitos parafuncionales que en él puedan exisrir. Esto se reflejará en lasestructuras del sistema estomatognático, según la capacidad adaptativa detmismo (2) (3).

1.3, Secuencia del ciclo masticatorio.

se encuentra relacionado con los hábitos del paciente desanollados a través dela dieta, ó de la parafunción y a sus necesidades funcionales para el rendimientomasticatorio lo cual ayuda a definir las caractcrísticas morfológicas y funciona-les de los diferenres elemenros del Sistema. (2) (3).

1.4. Patrón masticatorio,

Se refiere al esquema de masticación adquirido por el paciente que permite tenerunas caracteristicas únicas individuales de dirección, fuerza y cantidad de ciclos,dando así un rendimienro masticatorio específico. Este patrón masticario puedeestar conformado por movimientos unilaterales (derecho ó izquierdo) ó bilate-rales, que representarán la sensación de comodidad en el paciente. (2) (3).

1.5. Movimientos mandibulares.

Estos son fundamentales dentro de la masticación, ya que guían el parrónmasticatorio al igual que los desplazamientos últimos de desoclusión antero-posterior. (2) (3).

Anatómicos.

Dependen de la morfofisiología, posición, dirección y localización de los componen-tes del sistema.

2, l, Relaciones inter e intraarco,

Estas determinan la posición especial de la rehabilitación con respecto a lasituación de las estructuras del sistema. con el fin de armonizar con el mismo.

2.2. Número y localización de Dientes ó Restauraciones presentes.

Será otro factor determinante en el diseño de la rehabilitación, con el fin deconseguir armonía y función entre estos élementos existentes y la nueva re-habi litación implantosoportada.

2.3. Tejido óseo. \

Comprende cl área de soporte para los implantes, la cual debe ser caracterizadaindividuatmente con el fin de manejar adecuadamente la posición, el número, eltamaño y el tipo de biomaterial qui servirá cbmo implañte en la nueva rehabi-l itación.

NeuroJisiología de la Octusión 327

L,u culidad y cantidad ósea, así como la vecindad de estructuras anatómicas seránl'irctures del tejido óseo, los cuales deben ser individualizados, ya que cada uno de ellosdcterminará la respuesta biomecánica de la rehabilitación. (3).

3, Protésicos.

Son un factor determinante que deben ser manejado por el clínico desde el punto devista biomecánico para compcnsirr las características morfoloógicas del sistema.3.1. Diseño protésico.

Basado en los elementos que pueden conformar una rehabilitación los cualesdeben ser capaces de transmitir unas cargas adecuadas a cada uno de loscomponentes del sistema, permitiendo lograr la homeostásis.

Este diseño es de creación única e individual para cada paciente con base en suscaracterísticas biológicas propias, y debe ser realizado previamente con posibi-lidad de ser modificado durante la fase inicial del tratamiento. con el fin de lle eara un diseño defini¡ivo, que manfenga la fisiologfa del Sisrema, (l).

3.2. Naturaleza de la prótesis.

Esta se encuentra relacionada con las necesidades y condiciones dailas por elpaciente como son estética, función y posibilidades económicas, condicionadaspor las características masticatorias y anatómicas previamente descritas.

De esta manera se pueden elaborar diferentes diseños, desde un diente únicosobre implante hasta una prótesis anclada a hueso (Prótesis Híbrida ó de"Toronto") implantosopotada, pasando por las prótesis dentoimplantosoportadas,dentomucoimplantosoportadas e implantomucosoportadas. (12).

3.3 Propiedades Biomecánicas.

Las propiedades biomecánicas de Ia prótesis están directamente relacionadascon la biomecánica existente en el sistema, La distribución de las cargas y lafuerza ejercida sobre cada una de las estructuras del Sistena deben permitir unarespuesta biológica del mismo, Por ésta razón de sebe tener en cuenta factorescomo tipo de fueza, dirección y magnitud de la misma sobre sólidos que tiencncaracterísticas estructurales definidas por su composición molecular, su móduloelástico, resistencia tensil y de defbrmación, dureza y demás propiedades físicas,Por ende en el contacto interfacial que se produzca con ollo sólido, como seríala unión implante/trueso ó implante/ estructura protésica ó contacto interoclusalentre dientes y/o rehabilitación, es importante tener en cuenta (6) (?) (8).

En éste capítulo se mencionarón algunas reglas generales de diseño que invitaránal clínico a profundizar en el conocimiento de la biomecánica con el fin de teneréxito con técnicas prostodónticas implantosoportadas.

CONSIDERACIONES DE DISEÑO

La violación de ciertos principios conocidos en biofísica, biomecánica y biomaterialesen el diseño de una rehabilitación soportada en implantes, han permitido que suceda la

JZE Neurotisiología de la Oclusión Capínlo 27

"oseodesintegración" (9), debida a Ia pérdidad de homeostásis anteriormente menciona-da. Por esra razón han sido redefinidos los criterios de éxito, (10) (15) hablando de éstossolamente a través del tiempo, después de que el paciente haya sido rehabilitado. 0 l) (12)( r3) ( r4).

Las principales consideraciones son las siguientes:

L Lograr una adecuada distribución de los implantes a Io largo de la curva del a¡codentario, ya que toda línea recta incrementa la posibilidad de fuerza en los implantesalrededor de un eje de rotación.

2. Asegurarse de la buena adaptación entre la prótesis y los pilares, y lograr que lostornillos de frjación estén bien apretados. La fractura del tornillo de lrjaciór: al iguatque la reabsorción ósea bajo la primera rosca generalmente se da por aflojamientodel mismo, ante la falta de adaptación de la estructura que produce sobrecarga delststema.

Si existe aflojamiento del tornillo de fijación, y hay adaptación de la estructura sedebe revaluar la longitud de los cantilevers, o el diseño oclusal y/o la posición de losimplantes.

3. El manejo de la fuerza oclusal, se retiere a que las fuerzas de masticación normalesno deben sobrepasar el límite de fatiga del tornillo de hjación. Este manejo serelaciona con la carga oclusal máxima en contraposición a la resistencia miixima ala tensión del tornilo de frjación, ya que su relación es Ia de dos veces cuando laresistenciaalatensióndeltornil loesde600N.,ylacargaoclusal máximaen molareses de 300N., y de 4 veces para la zona anrerior donde la carga oclusal es de 150 N.

4. De los cantilevers. La calidad del hueso puede ser un factor determinante de lasextensiones al extremo libre. Así mismo el tipo de oclusión existente en cuanto arelaciones intra-arco e inter-arco, número de dientes existentes, o tipo de rehabil!tación (diseño, caras oclusales) presente. Esto permitirá condiciones generales atener en cuenta como número y dimensión de implantes colocados, aunque todosestos factores se alejan del enfoque de esta revisión.

Las reglas de diseño establecidas para paciente edéntulo, discutidas y evaluadas porWhite, (12) sobre el teorema de Castigliano y los trabajos de Patterson, (13) sobreel teorema de McGuire, permite ahrmar que existe una condicón de carga mantenibleal colocar cinco implantes en un arco curvo con una distancia entre ellos de 8 mm.y una distancia de cantilever de 13 mm, bajo una carga oclusal determinada. Asímismo Ranger (ll) afirma que cuando la condición ósea se vea disminuida o ladistribución implantaria no sea en arco curvo, esta extensión distal, se debedisminuir a menos de l0 mm.

5. Se debe considerar en línea recta la disposición de un tripoidismo bucolingual alcolocar los implantes con el fin de disminuir la sobrecarga de flexión por una cargaaxial.

Capíalo 27 Neurofisiología de Ia Oclusión 329

7. Se debe considerar ra fuerza transversal aumentada por una reración desfavorabrefijación/pilar que ilegue a producir artos niveles de esfue.ro.n.i?r.u or-.u,".g,nnry en las paredes de la fijación.

8. Se debe considerar la fijación de 4 mm. y más en regiones posteriores, debido a raestabilidad iniciar mejoradaen hueso tipo IV para aumento de la superfrcie decontacto entre el implante y la superficie ósea.

Experiencias clínicas con restauraciones parciales demuestran que los tratamientos quesiguen ciertas reglas biomecánicas aquí expuestas , con er entendimiento de la fisiotogiaestomatognática tiene resurtados predecibres para el manejo de ra oseoinregr^.iJ" y r"prevención de Ia "Oseodesintegración".

BIBLIOGMFIA

Brunski, J.B' Skalak, R. Biomechanicar considerations in advanced osseointegrationsugery, In: WORTHINGTON, p.

Branemark, PI.1993. euntessence, pag. l5-35.

Setz,J. et al. complete dentures fixed on dental implants: Chewing parterns and imprantstress. inr. J. Oral Maxil lofac. impl. l9g9; 4: 107_l I l.

Bru.nski, J'8. Hipp' J.A. In vivo forces of endosteal imprants. A mesurement system andbiomechanical considerations. J.p.D. l9g4; 5l_g2 '

Carr, A.B. Laney, w.R. Maximun occusal forced levels in patients with osseointegratedoral implantprosrheses andpariens whitcomplete denturei. int.J. of oral & Maxiiiofac.Implants. 1987; l0l0-108.

Graft' H' occlusal forces during function in: RowE, NH. Ed. proceedings of symposiumon occlusion: Research in form and function. An Arbor: university of"Michiian: 1975;90-r r L

Glllq,_!.O. Aspects os prosrhodontic desing in: BRANEMARK, pt. ZARB. C.ALBREKTSSoN,T. EDs. Tissue-integráted prostheses. osseointegration in clinicaldentistry. Chicago, Quintessence. l9B5; 329-332.

Brunski,J.B. Deutsch, J.E Numerical analysis of load disrribution among dental implanrs.J. Dent. Research, 1989. 68:255.