89 TCNICAS INTERVENCIONISTAS

Rev Soc Esp Dolor2013; 20(2): 89-100

Neuralgia del trigmino: radiofrecuencia ganglio de GasserJ. Prez-Cajaraville1, M. Aseguinolaza Pagola1, P. Molina Tresaco2, J. Arranz Duran3 y D. Abejon Gonzalez41Unidad de Dolor. Clinica Universidad de Navarra. Pamplona. 2Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. 3Unidad de Dolor. Servicio de Anestesiologa. Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. 4Unidad de Dolor. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid

Prez-Cajaraville J, Asenilogaza M, Molina Tresaco P, Arranz Duran J, Abejon Gonzalez D. Neuralgia del tri-gmino: radiofrecuencia ganglio de gasser. Rev Soc Esp Dolor 2013; 20(2): 89-100.

RECUERDO HISTRICO

La clebre frase Hoy dueles, maana sers solo un recuerdo pareca no estar relacionada con la neuralgia del trigmino (NT) hasta la aparicin de nuevas tcnicas invasivas.

El Papiro de Ebers (1550 a. C.) describe, con gran deta-lle, el empleo del opio para las cefaleas del dios Ra (1), pero es el mdico griego Areteo de Capadocia (50-150 a. C.) el que realiza la primera descripcin inequvoca de una migraa (2,3), dolor en el que el espasmo distorsiona el semblante....

En 1667, John Locke describe y trata una afeccin facial dolorosa trigeminal con cido sulfrico sobre la cara de la Duquesa de Northumberland.

Nicols Andr (1756) describe la entidad clnica como tic doloroso y considera el abordaje y la destruccin directa del nervio como tratamiento. No obstante es John Fothergill, el primero en describir completamente el cuadro en 1773, ante la Sociedad Mdica de Londres.

En 1911, Hartel y Tapias realizan la primera alcoholi-zacin del ganglio de Gasser por va percutnea (4), y en 1931, Kirschener sugiere la destruccin del ganglio por

procedimientos no quirrgicos, usando radiofrecuencia, aunque relamente el padre de la RF Gasser fue Sweet, mejorando resultados y reduciendo complicaciones.

RECUERDO ANATMICO

El nervio trigmino es el de mayor grosor entre los doce pares craneales, tambin llamado quinto par (V par). Su nombre (del latn: trigeminus, quiere decir trillizos) deri-va del hecho de poseer tres grandes ramas/nervios principa-les: oftlmica (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3).

Las ramas V1 y V2 son sensoriales mientras que la rama mandibular tiene componente sensitivo y motor.

Es un nervio mixto, pues tiene un ncleo motor y otro sensitivo, corresponde al primer arco visceral o branquial.

Conexiones

La raz sensitiva es considerablemente mayor que la motora y est formada por prolongaciones perifricas (preganglionares) y prolongaciones centrales (postganglio-nares) de las neuronas unipolares situadas en el ganglio trigeminal (llamado de Gasser o ganglio semilunar).

Recorrido perifrico (Tabla I)

Recorrido del nervio oftlmico: poco despus de su salida del ganglio de Gasser, se dirige hacia adelante, introducindose en la pared lateral del seno caverno-so, en donde se divide en tres ramas: frontal, nasoci-liar y lacrimal; las cuales penetran en la rbita por la hendidura esfenoidal.

Recibido: 15-12-12.Aceptado: 20-01-13.

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Recorrido del nervio maxilar: igualmente que el ante-rior, poco despus de su salida del ganglio de Gasser, se sita en la pared lateral del seno cavernoso. Aban-dona el crneo por el agujero redondo mayor y llega a la fosa pterigo-maxilar donde se divide en varias ramas. La rama ms importante es el nervio infraor-bitario que penetra en la base de la rbita por el agu-jero suborbitario, pasando por el canal suborbitario y alcanzando el maxilar superior en su rama ascenden-te, por delante de la carilla articular del malar. Al salir del agujero suborbitario da ramas que se distribuyen por la mejilla.

En su recorrido por el conducto orbitario da las ramas dentarias superiores y anteriores, que van a inervar los dientes de la parte ms anterior del maxilar superior. Hay otra rama antes del recorrido intraseo que es el nervio cigomtico que va a anastomosarse con el nervio lacrimal.

El nervio maxilar tiene an dos ramas ms que son los nervios pterigopalatinos que confluyen en el ganglio esfenopalatino y a partir de aqu se forman los nervios palatinos, menor y mayor, que se distribuyen por la mucosa del paladar.

Recorrido del nervio mandibular: abandona el cr-neo por el agujero oval y llega a la cara externa de la apfisis pterigoides, o sea por la fosa cigomtica, que est ocupada por los msculos pterigoideos inter-no y externo. El nervio transcurre entre ellos y da finalmente varias ramas: lingual, dentaria, alveolar inferior, auriculotemporal y bucal.

Adems de todas estas ramas sensitivas, el nervio mandibular tiene tambin ramas exclusivamente motoras destinadas a inervar los msculos mastica-dores. Entre ellas: una rama para el temporal, una para el masetero, y otra que acompaa al nervio dentario inferior y va al vientre anterior del digstrico y ms-culo milohioideo. Estas ramas conducen la sensibili-

dad a diferentes partes de la cabeza, e ingresan en el crneo por diferentes agujeros que conviene tener en cuenta (Tabla II).

Las reas de distribucin cutnea (dermatomas) de las tres ramas son muy fiables y bien limitadas, al contrario que en el resto el cuerpo (Fig. 1).

NEURALGIA DEL TRIGMINO

Introduccin

La neuralgia del trigmino (NT) puede definirse como aquel trastorno donde el sntoma dominante es el dolor facial, relacionndose con fibras perifricas o centrales del nervio trigmino. La NT es uno de los dolores ms intensos conocidos, caracterizado por breves y lancinantes paroxis-mos de dolor facial que duran unos segundos, llegando a 1-2 minutos. Son sinnimos: tic douloureux, neuralgia trifacial, neuralgia trigeminal mayor, y neuralgia esencial de trigmino.

Esta enfermedad, conocida inicialmente (ao 1756) como tic doloroso, fue definida por Trauseau como neu-ralgia epileptiforme espasmdica en 1885.

Epidemiologa

La NT es la neuralgia ms frecuente de los nervios cra-neales, afectando a 4-10 de cada 100.000 habitantes cada ao (5,6). Se produce en personas mayores de 50 aos en un 80% de las ocasiones, con un pico de incidencia entre los 60-70 aos (7).

El lado derecho suele afectarse algo ms frecuente-mente (60%), siendo bilateral en solo 1-6% de los casos. Es 1,8-4,3 veces ms comn en mujeres, segn diferentes series (8).

TAbLA I. RAMAS DEL TRIGMINoRama oftlmica (V1) Rama maxilar (V2) Rama mandibular (V3)N. Frontal N. dentario posterior N. dentario N. supratroclear N. dentario anterior N. lingual N. supraorbitario N. esfenopalatino N. submandibularesN. nasociliar N. palatino mayor N. submentonianos N. infratroclear N. palatino menor N. alveolar inferior N. etmoidal anterior N. mentoniano N. ciliares N. milohioideoN. lacrimal N. auriculotemporal

N. bucal

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NEURALGIA DEL TRIGMINo: RADIoFRECUENCIA GANGLIo DE GASSER 91

Un 50% de pacientes reflejan un punto gatillo o desen-cadenante de dolor. La rama que ms frecuentemente est expuesta a la aparicin del dolor es la tercera, la segunda en aproximadamente un 25%, siendo V1 la menos afectada (2%). En un 40-45% de las ocasiones estn involucradas la 2. y 3. ramas juntas.

Se ha estimado en un 5% el porcentaje de enfermos con historia familiar de NT. Estudios epidemiolgicos han demostrado como factores de riesgo la esclerosis mltiple e hipertensin.

Etiologa

Hoy en da an no tenemos claro el porqu de la NT, el dolor parece ser originado por un fenmeno de desmieli-nizacin y agrupamientos axonales en algn tramo de su recorrido, por compresin o inflamacion. A pesar de que existe una pequea proporcin de neuralgias del trigmino que se asocian a determinadas enfermedades, un gran por-centaje de las mismas continan siendo de carcter idiop-tico, sugirindose diversas teoras etiolgicas:

La ms difundida es la teora vascular, dado que la mayora de los pacientes presentan compresin de las races del trigmino por vasos tortuosos o aberrantes. Entre el 80 y 90% de las NT llamadas idiopticas se deben en realidad a la compresin del nervio, cerca de su salida del tronco enceflico, por una vena o arteria que formen un bucle. Existe evidencia cientfica que demuestra que hasta en un 25% de la poblacion que

no padecen NT puede existir un contacto anatmico entre nervio y arteria sin clnica (9).

La epileptgena postulada por Fromm y cols. (10). La irritacin crnica de terminaciones nerviosas trige-minales podra inducir una alteracin en sistemas inhi-bitorios segmentarios (a nivel de ncleos sensitivos del trigmino) y por tanto, un aumento en la actividad de estos ncleos debido a la aparicin de potenciales de accin ectpicos. El incremento en la actividad de fibras aferentes primarias junto con el deterioro de los mecanismos inhibitorios, en los ncleos sensitivos del trigmino, llevaran a la produccin de descargas paroxsticas de las interneuronas de dichos ncleos,

TAbLA II. ANAToMA RAMAS TRIGEMINALESRama oftlmica (V1): Rama maxilar (V2): Rama mandibular (V3):

Inervacin sensitiva Piel de la frente Piel de regin malar Msculos masticadores Nariz Piel regin maxilar Labio inferiorConjuntiva de los ojos Mucosa nasal 2/3 Anteriores de la lenguaMeninges Labio superior Mucosa bucalPrpados Dientes DientesMucosa seno paranasal Paladar seo Parte del odo y meato

auditivo externoMucosa seno maxilar superior

Maxilar inferior y preauditivaSensibilidad propioceptiva de la ATM

Ingresa al crneo por Hendidura esfenoidal (fisura orbitaria sup.)

Agujero redondo mayor (rotundo)

Agujero oval

Responsable del reflejo Corneal, lacrimal y parpadeo

Del estornudo

Fig. 1. Dermatografa nervio trigmino.

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en respuesta a estmulos tctiles y, consecuentemente, a la provocacin de las crisis dolorosas.

otras teoras que se han postulado son la irritacin mecnica del ganglio de Gasser, la hipermielinizacin degenerativa o desmielinizacin segmentaria y sn-dromes talmicos parciales desencadenados por defi-ciencia de riego sanguneo ocasionado por la edad.

En un 2-3% de las ocasiones coexiste esta neuralgia con la esclerosis mltiple, por lo cual ante toda NT deberamos realizar un completo y extenso examen neurolgico en busca de la esclerosis en placas (sos-pecharla ante todo paciente joven, con dficit senso-rial de la cara, alteraciones de la visin, cambios en el fondo de ojo, etc.).

Clnica y diagnstico

El diagnstico de NT sigue siendo clnico, aunque con-sideramos necesarias pruebas complementarias como, radiografa dental por posibles problemas odontolgicos y RM cerebral para descartar otras causas del dolor (tumoral, esclerosis mltiple, etc.) sobre todo en pacientes jvenes con sntomas atpicos y los que no respondan a la terapia mdica inicial (11).

El diagnstico, en muchas ocasiones, se retrasa o queda enmascarado por dolencias faciales frecuentes, como un dolor dental o migraas.

Tras una primera orientacin diagnstica de NT, el segundo paso ha de ser diferenciar neuralgia esencial y sintomtica (Tabla III).

La NT se clasifica en: Primarias, esenciales o idiopticas. Secundarias. Por compresin: neoplsica, traumtica, las instrumentaciones bucales, vascular, infecciosa, entre otras.

Lesiones difusas: esclerosis mltiple, neurosfilis y el herpes zster.

La NT esencial o primaria, con mucho la ms frecuente, en la cual no se observan alteraciones neurolgicas en la exploracin clnica y no se objetiva con las tcnicas diag-nsticas habituales ninguna lesin orgnica responsable del cuadro (12). Puede presentarse bajo dos aspectos diferentes segn la clnica:

1. Neuralgia idioptica tpica del trigmino: el cuadro clnico es muy especfico y nos permite el diagnsti-co con bastante certeza. Las manifestaciones clnicas se encuentran resumidas en la tabla IV.

2. Neuralgia idioptica atpica del trigmino: Dolor urente o quemante. Dolor continuo, dura varios minutos, horas, incluso

todo el da. Pueden existir ocasionalmente paroxismos sobrea-

adidos (superpuestas a este dolor pueden haber crisis de dolor agudo ms intenso, en ocasiones asociadas a signos de hiperactividad autonmica). En algunos casos los pacientes refieren alteraciones sensitivas en el territorio afecto.

Dolor, unilateral, est localizado en el territorio de una o ms ramas del nervio.

No puede provocarse el dolor con estmulos en las zonas gatillo, no desencadenndose ni con la mas-ticacin ni con el habla.

Estudios complementarios

Varias exploraciones complementarias sirven para evi-denciar las posibles lesiones estructurales susceptibles de provocar sntomas de NT y confirmar sospecha de NT no esencial (15% de los casos).

Pruebas de imagen: Radiologa: craneofacial, base del crneo y colum-

na cervical. RM: la exploracin ms eficaz en patologa del

trigmino. Su indicacin de forma sistemtica no est clara, aunque debe indicarse en pacientes con prdida de sensibilidad, menores de 40 aos, sinto-

TAbLA III. DIAGNSTICo DIFERENCIAL NTEsencial Sintomtica

Etiologa Desconocida Lesin, compresin

Edad > 50 aos < 50 aosCalidad dolor Paroxismos ContinuoPuntos gatillo Frecuente InfrecuenteDficit neurolgico No FrecuenteRespuesta a frmacos Buena,

inicialmenteEscasa

Afectacin Unilateral Uni o bilateral

TAbLA IV. CARACTERSTICAS NT IDIoPTICASntomas clsicos: Paroxstico y fulgurante Provocable en zonas gatillo Sigue el territorio de distribucin Unilateral No hay prdida de sensibilidadSntomas atpicos: Continuo Puede irradiarse a cuello u occipucio Hipoestesia o hiperalgesia espontnea

NEURALGIA DEL TRIGMINo: RADIoFRECUENCIA GANGLIo DE GASSER 93

matologa bilateral y NT refractarias a tratamiento conservador (13).

Pruebas neurofisiolgicas: EEG: pequeo porcentaje de tumores de ngu-

lo pontocerebeloso muestran brotes de actividad delta focal, de proyeccin temporal en uno u otro hemisferio.

EMG: en neuropatas o radiculopatas motoras del trigmino, puede demostrar denervacin. La explo-racin neurofisiolgica del reflejo de parpadeo es til en el estudio del trigmino y sus conexiones trigmino-faciales a nivel pontino y bulbar.

Ningn estudio neurofisiolgico es primordial para el diagnstico de NT idioptica.

Tratamiento

Ante un paciente con NT la literatura mdica parece estar totalmente de acuerdo en que la primera opcin uni-versalmente aceptada es la farmacolgica y solo cuando los pacientes no obtienen alivio del dolor, debido a la recu-rrencia del mismo o por los efectos secundarios adversos de los medicamentos, seran candidatos a tcnicas quirrgicas mnimamente invasivas o cirugas mayores.

La terapia farmacolgica suele ser efectiva inicialmente, pero a menudo, pierde eficacia al cabo del tiempo, requi-riendo una solucin invasiva (25-50% de los pacientes diagnosticados de NT esencial).

Intervencionista

La tasa de mala respuesta a la medicacin, como ya hemos mencionado, vara entre un 25-50% segn diferen-tes series.

Las tcnicas intervencionistas, aplicadas a NT idiop-tica, se podran subdividir en tres grandes bloques depen-diendo del nivel anatmico al que actuemos: perifrico, lesiones a nivel del ganglio de Gasser o tcnicas de ciruga abierta, (Tabla V). La NT secundaria, generalmente requie-re de ciruga abierta.

Bloqueos a nivel perifrico

Todos estos procedimientos tienen como objetivo lesio-nar el nervio que produce el dolor (punto trigger) (p. ej. ner-vio mentoniano, lingual, bucal, infraorbitario, etc.) median-te procedimientos qumicos (inyeccin de alcohol (14) o glicerol), trmicos (radiofrecuencia -RF-, crioterapia) o fsicos (neurectoma), con el fin de bloquear la conduccin del estmulo doloroso. Todos fciles de realizar, repetibles, bien tolerados y presentan una baja morbilidad con una

mortalidad nula. Sin embargo, generalmente, confieren un alivio del dolor de corta duracin. De todos ellos la radio-frecuencia pulsada (RFP) del nervio perifrico parece tener un gran futuro teraputico (Fig. 2).

La inyeccin de alcohol requiere una tcnica precisa para depositarlo all donde realmente se requiere, puesto que conlleva unos efectos secundarios locales de cierta importancia, en forma de edema y malestar que duran unos cuantos das (15). Esta tcnica proporciona un mayor periodo de remisin del dolor que la inyeccin de glice-rol y que la inyeccin de estreptomicina y lidocana (16). Hasta la fecha se consideraba la crioterapia como la tc-nica que presenta menos complicaciones postoperatorias de todas las perifricas, en nuestra experiencia obtene-mos mejores resultados con la radiofrecuencia pulsada, sin complicaciones.

Estos procedimientos son realmente eficaces si logramos identificar puntos desencadenantes de la NT.

Tcnicas a nivel del ganglio de Gasser

Rizotoma percutnea retrogasseriana mediante glicerol: consiste en la inyeccin de glicerol (0,2-0,5 ml), mediante aguja espinal 20G, tras identifi-cacin de la cisterna subaracnoidea de Gasser en el cavum de Meckel. El glicerol es un agente no neuro-ltico que produce un bloqueo prolongado del nervio y posiblemente provoque un retardo en la actividad excitatoria de las fibras nerviosas por interferencia en la resntesis de protenas. Sus principales desventajas son que el dolor puede tardar entre 7 y 19 das en dis-minuir, los fracasos iniciales son elevados y existe un alto grado de posibilidad de recidiva. La tcnica del glicerol puede estar indicada en neuralgias de primera rama y neuralgias de trigmino bilaterales por escle-rosis en placas (18). Tasa de recurrencia del dolor del 54% a los 4 aos.

Compresin-descompresin percutnea del ganglio de Gasser mediante sonda de Fogarty: descrita en 1978 por Mullan y Lichtor introduciendo por va percutnea una sonda de Fogarty del n. 4 a travs de un trocar colocado en el foramen oval con inflado del baln en el cavum de Meckel, comprimiendo el ganglio de Gasser. Anestesia general con intubacion endotraqueal. La punta del catter se sita 1 cm por detrs del cavum de Meckel y se llena el baln con 0,5-1 ml de contraste radiolgico al 50% para corro-borar la posicin correcta (forma de pera). Se gene-ra una presin entre 60 y 1.200 mmHg mantenida durante 0,5-10 min. Este mtodo es de gran utilidad teraputica y de escaso riesgo, aunque durante la intervencin puede darse una bradicardia severa con hipotensin que limita su indicacin (17). Deja una

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lares a los obtenidos con la termocoagulacin pero con mayor ndice de complicaciones. Esta tcnica se acompaa de alta tasa (60%) de alteraciones motoras.

Lesin del ganglio de Gasser por radiofrecuen-cia: Kirschener, en 1931, sugiere la destruccin del ganglio por procedimientos no quirrgicos, usando radiofrecuencia (19). Quien perfecciona la tcnica es Sweet en 1974, mejorando los resultados y reducien-do las complicaciones del procedimiento (20).

La RF efectuada en el ganglio de Gasser tiene como objetivo acceder al mismo a travs del foramen oval, sin necesidad de ciruga abierta (Fig. 3). Actualmen-te considerado el procedimiento de referencia por su seguridad y eficacia en NT.

Indicaciones. Entre los sndromes de dolor facial crnico las patologas ms frecuentes son la NT y el sndrome de dolor facial atpico. Tanto en el primer caso, ampliamente estudiado, como en el segundo encontramos en la literatura artculos que reflejan su eficacia, aunque en ningn caso aparecen estu-dios controlados.

TAbLA V. TECNICAS INTERVENCIoNISTAS NT

Nivel Dificultad Procedimiento repetible

Dficit sensitivo Mortalidad

Posibilidad recidiva

Remisin del dolor a:

Indicacin (Estado general)

Evidencia radiolgica Antestesia

PerifricoInyeccin alcohol o glicerol

+ S S 0 +++ Corto plazo Precario No Local/Sedacin

Crioterapia + S S 0 +++ Corto plazo Precario No Local/Sedacin

Neurectoma + S S 0 +++ Corto plazo Precario No Local/Sedacin

RF pulsada + S No 0 ? ? Todo tipo de paciente

No Local/Sedacin

Ganglio de GasserTermocoagulacin radiofrecuencia

++ S No + ++ Medio/largo plazo

Todo tipo de paciente

No Local/Sedacin

Rizotoma percutnea retrogasseriana con glicerol

++ S S/No + ++ Medio plazo

Todo tipo de paciente

No Local/Sedacin

Compresin percutnea con baln

++ S S/No + ++ Medio plazo

Todo tipo de paciente

No General

Fosa posteriorRizotoma +++ S/No S +++ + Medio/largo

plazoBuen estado S General

DMV +++ S/No S/No +++ + Largo plazo Buen estado S General+ Baja++ Media+++ Alta

Fig. 2. RF nervio perifrico.

ligera prdida de sensibilidad, puede haber prdida del reflejo corneal, pero no queratitis y tampoco anes-tesia dolorosa. La recidiva se sita entre un 15% a los 3 aos a un 25% a los 5 (18). Los resultados son simi-

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Las principales indicaciones de la RF sobre el ganglio de Gasser son: NT idioptica, neuralgia secundaria (esclerosis mltiple, anormalidades vas-culares y tumores de la fosa posterior), la neuralgia postherptica del trigmino, la cefalea en racimos y la anestesia dolorosa en el rea del trigmino, en estos tres ltimos supuestos se emplea siempre radiofrecuencia pulsada (RFP) (21). La RF conven-cional (RFC) no es tcnica recomendada en dolor facial atpico (22).

Tcnica; material. - Generador de RF. Actualmente estn comerciali-

zados varios sistemas con especificaciones muy similares, siendo caracterstico en alguno de ellos la posibilidad de realizar radiofrecuencia dual.

- Agujas; 22 G de 10 cm de longitud, con punta acti-va de 0,2-0,5 cm. Generalmente se utiliza punta

activa de 2 mm para lesiones de una rama y pun-ta activa de 5 mm para lesiones de varias ramas.

Posicin. El paciente en decbito supino, fijacin ceflica con bandas laterales a la mesa. La hipe-rextensin (15-20) de la cabeza, manteniendo el plano fronto-malar paralelo a la mesa, se realiza habitualmente, no obstante, actualmente puede no ser necesario (Fig. 4) con los modernos sistemas de imagen, mediante complejos programas infor-mticos reconstruyen la base del crneo en tres dimensiones y/o por la experiencia del especialista en dolor.

Monitorizacin. El procedimiento cursa bajo moni-torizacin estndar anestsica y con sedacin endo-venosa superficial-profunda (propofol y/o remifen-tanilo). El paciente debe colaborar. Debiendo avisar al anestesista para profundizar en la sedacin jus-to antes de entrar en el agujero oval, pues puede resultar muy doloroso (Fig. 5). Un signo predictivo, aunque no constante, de que se ha atravesado el foramen oval, es la alteracin hemodinmica del paciente (hipertensin y bradicardia).

Referencias anatmicas. Existen dos fases a tener en cuenta durante la realizacin de la tcnica: la penetracin a travs del foramen oval y la creacin de una lesin satisfactoria de las races retrogasse-rianas (23). Si se utilizan sistemas de imagen ordi-narios, deberamos encontrar el punto de puncin lateral a la comisura bucal unos 2-3 cm (Fig. 6).

Previa infiltracin subcutnea con anestsico local se dirige la cnula 3 cm anterior al conducto audi-tivo interno y en direccin a la pupila homolate-

Fig. 3. Foramen ovale.

Fig. 4. Posicin del paciente plano tradicional versus posi-cin neutra en fluoroscopia tridimensional.

Fig. 5. Imagen representando distancia real (3,74 mm) de la punta de la aguja a la entrada en el foramen ovale.

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ral en posicin neutra. Inclinacin de la aguja en un plano de 42 a 45 y su proyeccin dentaria es hacia el segundo molar para ambos lados. Algunos autores, cada da con menos frecuencia, sugieren la introduccin de un dedo en la boca del paciente para asegurar la no puncin de la mejilla (Fig. 5).

Ayudndonos de fluoroscopia, en visin lateral, avanzamos hasta 2 mm inferior al clivus.

Todas estas referencias pierden su sentido si mane-jamos sistemas radiolgicos que sean capaces de reconstruir en tiempo real la base del crneo y visualizar el agujero oval. Con conocimiento exac-to de la distancia a la que nos encontramos en todo momento del agujero oval o plano del clivus a la punta activa de la cnula.

El ganglio de Gasser (trigeminal o semilunar), don-de se encuentran los ncleos de las neuronas sensi-tivas, se encuentra localizado en la regin petrosa del hueso temporal. Las prolongaciones centrales (postganglionares) forman la raz del trigmino hasta ingresar al tronco cerebral y mantienen la misma localizacin espacial con las fibras preganglionares; as, las fibras del nervio oftlmico ocupan la porcin anterolateral, la V3 la porcin posteromedial y las de la rama maxilar ocupan una topografa intermedia (Fig 7).

Imagen radiolgica. El procedimiento se puede realizar en quirfano o en la sala de angiografa. Clsicamente realizamos una visin oblicua (entre 15-25) y caudal 30 o ms (si fuera posible) hasta visualizar el arco mandibular y foramen ovale (5-10 mm x 3-4 mm). Segn estudios anatmicos el agu-jero oval izquierdo es ms grande, con un promedio de permetro de 3,73 mm (24). Posicin subcigo-mtica oblicua y caudal. El foramen se visualiza medial con relacin al arco mandibular y lateral a maxilar (Fig. 7).

Despus comprobamos en visin lateral (igualan-do conductos auditivos en un plano) para localizar silla turca, clivus seno esfenoidal y hueso petroso.

La punta del electrodo no debe sobrepasar ms de 15 mm al borde anterior del foramen oval (Fig. 9).

La imagen y la estimulacin son los dos grandes pilares sobre los que se asienta la RF, por ello es primordial ser muy preciso para disminuir tasa de errores y aumentar grado de efectividad de la tcnica.

En las figs. 5, 8 y 9 mostramos la diferencia de imagen que obtenemos hoy en da a la hora de rea-lizar nuestra RF con un medio tecnolgico actual.

Por radiologa convencional es muy difcil saber dnde estamos situados dentro del agujero oval, para identificacin de la rama utilizaremos la esti-mulacin. Con imgenes que siten la punta de la aguja con exactitud, sigue siendo fundamental una buena prueba de estimulacin, pues la variabilidad anatmica existe.

- El punto de entrada para V1 es ms lateral e infe-rior en el foramen ovale.

- V3: ms medial y superior, medial en el foramen. - V2 y V1: el objetivo es al punto medio del agujero

oval. Se debe evitar la canulacin de la hendidura esfe-

noidal en sentido anterosuperior y el foramen yugular en sentido infero posterior.

Parmetros de estimulacin. El electrodo se loca-liza en la zona retrogasseniana. La respuesta al estmulo es de mayor valor que las marcas radio-lgicas, de ah la importancia de tener al paciente consciente durante esta fase.

- Impedancia apropiada: 200-400 W. - Voltaje: 0-1 voltio. - Estimulacin sensitiva: 50 Hz, anchura de pulso 1

ms. Debe notar parestesia por debajo de 0,5 voltios. - Estimulacin motora: 2 Hz, anchura de pulso 1

ms. No debe apreciarse contraccin del masetero a 0,7-1 voltios.

Si se produce dolor severo durante la estimulacin el electrodo podra estar situado sobre el propio

Fig. 6. Lugar de puncin de comisura bucal.

Fig. 7. Ganglio de Gasser.

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ganglio o la duramadre (25). Parmetros de lesin. La RF convencional (RFC)

es el mtodo de eleccin para NT idioptica, siendo la RF pulsada (RFP) no efectiva (26). La RFP est indicada en dolor facial atpico y NT atpica.

Se realizan inicialmente tres lesiones, aunque podramos llegar a 4 lesiones en el mismo proce-dimiento:

- 1.: RFC a 65 C durante 60 segundos. - 2.: RFC a 70 C durante 60 segundos. - 3. RFC a 72 C durante 60 segundos. Posteriormente a cada lesin debemos comprobar

reflejos corneales (Fig. 10) e hipoestesia. Efectividad de la tcnica. La termocoagulacin

con radiofrecuencia del ganglio de Gasser es una de las indicaciones de la RF, que aporta mejores resultados clnicos. En un estudio retrospectivo de 25 aos se demuestra una mejora del 97% que se mantiene cercana al 60% a los 5 aos (27). La tasa de mejora inmediata est por encima del 95% en casi todas las series publicadas, con alivio total del dolor cercano al 80%.

Las recidivas son menos frecuentes que con la inyec-cin de glicerol y ligeramente superior a la micro-

descompresion vascular. Un 25% de la poblacin puede recidivar al ao. La recurrencia es muy varia-ble y puede llegar al 50% a los 3 aos (Tabla VI).

otros autores (28) certifican una recurrencia del 20% a los 7-9 aos: un 50-70% con recurrencia requieren otra intervencin quirrgica y el restante 30-50% mantienen su dolor bien controlado con medicacin.

La tasa de recurrencia vara en funcin del grado de hipoestesia producido tras la lesin.

Riesgos. La tcnica es repetible, mortalidad prc-ticamente nula y las complicaciones son poco fre-cuentes. Aunque la tcnica es segura no est exenta de riesgos (29,30), entre las principales complica-ciones destacan:

Hemorragia por puncin de la arteria cartida (agu-ja, demasiado medial e inferior) (0,2-2%).

Formacin de hematomas retrobulbares. Hematoma facial. Debilidad del masetero (10-24%), cuando se reali-

zan lesiones V3. Parestesias que precisan tratamien-to (5-26%).

Anestesia dolorosa (0,3-4%). Parlisis de pares craneales (VI, VII, XII) (0,2-6,5%).

Fig. 8. Abordaje foramen oval.

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Parlisis ocular (0,5%). Alteracin del reflejo corneal (20%). Queratitis (0,6-1,8%).

Rinorrea vasomotora (0,1%). Dificultad en la audicin por tinnitus atribuible a la

paresia de pequeos msculos a nivel de la trompa de Eustaquio y membrana timpnica.

Por todo ello, debemos minimizar los riesgos al mximo de nuestras posibilidades, aprovechando los mejores de los recursos que tengamos en nues-tro medio hospitalario.

En ms del 73% de los casos se obtiene salida de LCR, y los fracasos en la puncin del foramen oval ocurre entre el 0,5-4% (31). Este ltimo dato, pare-ce lgico pensar, en que se vera disminuido con nuevas tcnicas de imagen.

Fig. 10. Comprobacin reflejo corneal.

TAbLA VI. RECIDIVAS TRAS TRATAMIENTo NTJannetta 7 aosRFC 2-5 aosGlicerol 0,5 aosRadiociruga 2-3 aos

Fig. 9. Visin lateral.

NEURALGIA DEL TRIGMINo: RADIoFRECUENCIA GANGLIo DE GASSER 99

Tcnicas a nivel de fosa posterior

Los pacientes que presentan una NT secundaria o que no responden al tratamiento mdico, deben ser evaluados por un equipo quirrgico (descompresivas o radiocirugia). La tcnica de eleccin depende de la etiologa, edad del paciente, riesgo quirrgico, etc. La ciruga parece menos efectiva en la NT secundaria a esclerosis mltiple.

CONCLUSIONES

Es importante estudiar minuciosamente al paciente con dolor facial, el xito del tratamiento se funda-menta en el buen diagnstico.

Son pocos los estudios metodolgicamente correctos para comparar tcnicas. En lneas generales la DMV tiene menor tasa de complicaciones siendo la RF una tcnica que alcanza cifras ms altas y completas de mejora.

La radiofrecuencia convencional del trigmino es una sencilla tcnica con fcil curva de aprendizaje. La neuroestimulacion es de mayor valor predictivo que marcas radiogrficas, de ah la importancia del paciente consciente durante esta fase, pero creemos que la visualizacin del agujero oval y la seguridad en la tcnica es factor prioritario.

Procedimientos percutneos implican un mayor porcen-taje de recidiva, an resulta demasiado pronto para ver si la recurrencia del dolor es significativamente inferior en pacientes visualizados con nuevas tcnicas de imagen.

Se considera a la termocoagulacin por radiofrecuen-cia la primera opcin quirrgica en el paciente ancia-no con neuralgia trigeminal idioptica.

Mediante el anlisis de decisin coste-efectividad se corrobora a la termocoagulacin por radiofrecuencia como la tcnica dominante.

Trucos

1. La tcnica se debe realizar en quirfano con sedacin y analgesia intravenosa, monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca y la tensin arterial.

2. El lugar de puncin en la mejilla se encuentra de 2 a 3 cm lateral a la comisura de la boca, un poco ms lateral e inferior para la primera rama y ms medial, para la tercera rama dirige hacia la pupila, no obs-tante lo importante es visualizar el foramen ovale.

3. Una proyeccin lateral revela que la aguja se dirige hacia el ngulo producido por el clivus y el reborde petroso.

4. Una vez que se ha penetrado por el agujero oval, se cambia la proyeccin del rayo para ver la silla turca, el seno esfenoidal y el plano del clivus. Este

ltimo ser el lmite de profundizacin de la punta de la aguja. A medida que se profundiza se consiguen parestesias en las diferentes ramas, siendo V1 la que se encuentra ms profunda.

5. Si la aguja est demasiado medial e inferior, puede penetrarse el canal carotdeo obtenindose un chorro de sangre arterial pulstil.

6. El paciente debe ser valorado durante y despus de cada lesin. Esto es particularmente importante cuando se realizan lesiones de la primera rama del trigmino.

7. Cuando nos encontramos en una posicin adecuada, se obtiene una sensacin de hormigueo o de corriente elctrica en la cara al aplicar un estmulo con una intensidad de 0,1 V. Se utilizan frecuencias de 50 Hz y una duracin de pulso de 1 milisegundo. Si se requiere ms de 0,4 a 0,5 V para obtener respuesta, probablemente necesitaremos reponer el electrodo antes de realizar la lesin.

8. Generar posteriormente lesiones sucesivas a partir de 60 C en adelante durante 60 segundos cada lesin, hasta conseguir hipoestesia en la zona deseada de la cara.

9. Cuanto mayor es la hipoestesia generada por la lesin, mayor ser el riesgo de anestesia dolorosa.

CoRRESPoNDENCIA:Juan Prez CajaravilleDirector Unidad del DolorClnica Universidad de NavarraC/ Po XII31008 Pamplonae-mail: jjperezca@unav.es

bIbLIOGRAFA 1. Prez-Cajaraville J, Abejn D, Prez JR. El dolor y su tra-

tamiento a travs de la historia. Rev Soc Esp Dolor 2005; 12:373-84.

2. Rose C. Johnson F. Carbamazepina in the treatment of non-seizure disorders: trigeminal neuralgia, other painfun disor-ders, and affective disorders. Rev Contemp Pharmacother 1997;8:123-43.

3. Tew JM Jr. Treatment of trigeminal neuralgia by percuta-neous rhizotomy. Youmans. Vol 6. Second. edition. 1982. p. 3564-79.

4. Szapiro J Jr, Sindou M. Traitement microchirurgical de la neuralgie du trijumeau: resultats et facteurs pronostiques de la decompression vasculaire microchirurgicale. Neurochi-rurgie,1986;32:103-21.

5. Wall P. Melzack R. Textbook of Pain. 1er. edition.Churchil Livington 1994.

6. Goetz CG. Textbook of Clinical Neurology. 2nd ed. St. Lo-uis, Mo: WB Saunders; 2003. p. 178-9.

7. zakrzewska JM. Trigeminal neuralgia. Londres: W.B. Saun-ders Co. Ltd., 1995.

100 J. PREz-CAJARAVILLE ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 20, N. 2, Marzo-Abril 2013

8. Attal N. New advances in the treatment of neuropathic pain. Acta Neurologica Scandinavica. 1999;100(173) Supple-ment.

9. Adamczyk M, Bulski T, Sowiska J, et al. Trigeminal nerve-artery contact in people without trigeminal neuralgia-MR study. Med Sci Monit. 2007 May;133 suppl 1:38-43.

10. Fromm G, Terrence C, Maroon J. Trigeminal neuralgia. Cu-rrent concepts regarding etiology and pathogenesis. Arch Neurol 1984;41:1204-7.

11. Hunt K, Patwardhan R. Trigeminal neuralgia: a modern-day review. Int Rev Neurobiol. 2007;79:621-31. PMID: 17531861

12. Perez-Cajaraville J, Honorato J. Plan maestro en abordaje integral del dolor. Modulo 3 . 2004.

13. Bajwa zH, et al. Trigeminal neuralgia. Waltham (MA): Up-ToDate; 2006.

14. McLeod NM, Patton DW. Peripheral alcohol injections in the management of trigeminal neuralgia. oral Surg oral Med oral Pathol oral Radiol Endod. 2007 Jul;104(1):12-7. Epub 2007 Apr 11.

15. Fardy MJ, Patton DW. Complications associated with peri-pheral alcohol injections in the management of trigeminal neuralgia. Br J oral Maxillofac Surg 1994;32:387-91.

16. Bittar GT, Graff-Radford SB. The effects of streptomycin/lidocaine block on trigeminal neuralgia: a double blind cros-sover placebo controlled study. Headache 1993;33:155-60.

17. Skirving DJ, Dan NG. A 20-year review of percutaneous ba-lloon compression of the trigeminal ganglion. J Neurosurg 2001;94(6):913-7.

18. Brown JA, McDaniel MD, Weaver MT. Percutaneous trige-minal nerve compression for treatment of trigeminal neu-ralgia: results in 50 patients. Neurosurgery 1993;32:570-3.

19. Kirschner M. Die Behandlung der Trigeminusneuralgia. Munchen Med Wschr 1942;89:235-9.

20. Sweet W, Wepsic J. Controlled thermocoagulation of the trigeminal ganglion and rootlets for differential destruction of pain fibres. Trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1 974b; 39:143-56.

21. Ruiz-Lpez R, Erdine S. Treatment of cranio-facial pain with radiofrequency procedures. Pain Practice 2002;2(3):206-13.

22. Teixeira MJ, Siqueira SR. Percutaneous radiofrequency rhi-zotomy and neurovascular decompresion of the trigeminal nerve for the treatment of facial pain. Arq Neuropsiquiatr. 2006 Dec;64(4):983-9.

23. Lpez-Rodrguez MA, Varela M, Camba MA. Uses of ra-diofrequency for the management of benign c h ro nic pain. A review of the literature published in the past 6 years. Rev Soc Esp Dolor 2001;8:397-411.

24. Garca HMG, Snchez Rodrguez JP, Tenopala Villegas S. Neuralgia del trigmino An Med (Mex) 2012;57(1):39-47.

25. Alonso Galn JC, Reyes Tllez Girn J, Tomasini ortz P, et al. Craneometra del agujero oval aplicada al tratamien-to de la neuralgia trigeminal Arch Neurocien (Mex) 2010; 15(3):152-5.

26. Erdine S, ozyalcin NS, Cimen A, et al. Comparison of pul-sed radiofrequency with conventional radiofrequency in the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia. Eur. J Pain, 2007 Apr;11(3):309-13.

27. Kanpolat Y, Savas A, Bekar A, Berk C. Percutaneous contro-lled radiofrequency trigeminal rhizotomy for the treatment of idiopatic trigeminal neuralgia: 25 years experience with 1600 patients. Neurosurgery 2001;48:524-34.

28. Lpez-Rodrguez MA, Varela M, Camba MA. Aplicaciones de la radiofrecuencia en el tratamiento del dolor crnico benigno una revisin de las publicaciones de los ltimos 6 aos. Red Soc. Esp. Dolor, 2001;8:397-411.

29. Taha JM, Tew JM. Comparison of surgery treatments for trigeminal neuralgia: reevaluation of radiofrequency rhizo-tomy. Neurosurgery 1966;38:865-71.

30. Racz GB, Erdine S: Trigeminal ganglion procedures. In: Raj PP (editor). Textbook of Regional Anesthesia. Churchill Li-vingstone 2002. p. 801-8.

31. Gybels J, Sweet W. The trigeminal nerve. In: Gildenberg (editor). Neurosurgical treatment of persistent pain. Basel: Karger; 1989. p. 1-69.