Neumotórax - xdoc.mx

Artículo especial Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(259):261-277 / 261

INTRODUCCIÓN1.1. DEFINICIÓN

El neumotórax (ntx) es una colección anor-

mal de aire en el espacio pleural.

El aire puede entrar a la cavidad pleural

proveniente de:

• parénquimapulmonar• árboltraqueobronquial• esófago• órganosintraabdominales• exterioratravésdelaparedtorácicaabierta.

Enocasionespuedeoriginarseporunacombinacióndeestasfuentes.

1.2. CLASIFICACIÓNExistenvariasclasificacionesdelneumo-

tórax.Etiológicamenteseclasificaen:• espontáneo,quepuedeserprimarioosecundario,

• traumáticos.Elneumotóraxespontáneoprimarioapa-

receusualmenteenunapersonajoven,enquiennoseencuentraunapatologíapulmo-

nardebaseygeneralmenteresultadelarup-

turadeunabullasubpleural.Elneumotóraxespontáneosecundarioes

producidoporcomplicacióndeunaenferme-

dadpulmonardebasecomoasmabronquial,enfisemapulmonar,tuberculosis,abscesopulmonar,tumoresy,actualmenteconcre-

cientefrecuencia,enpacientesvihpositivoseinfecciónporpnemocystis carinii.

Elneumotóraxportrauma,puedeserpro-

ducido por un amplio espectro de lesiones del

pulmónolasvíasaéreas:traumapenetradoocerradodeltórax,barotraumaylesionesia-

trogénicas.lapunciónvenosacentralescau-

safrecuentedeneumotóraxiatrogénico,asícomo las toracentesis.

Elneumotóraxtambiénsepuedeclasi-ficardeacuerdoalascaracterísticasdesupresentación en:

• abierto• atensión(hipertensivo)• estable.

Neumotórax abierto ocurre cuando se

produceunaconexiónentreelaireexterioryel espacio interpleural.

El neumotórax hipertensivo es produci-

doporunafisurapulmonarqueactúacomoválvulaunidireccional,quepermitelaentradade aire a la pleura pero no su salida. la pre-

sióndentrodelapleurallegaaserigualosu-

perioralaatmosférica.El neumotórax estableesaquelqueno

cambiaensumagnitudyquenocausacre-

cientealteraciónrespiratoriaohemodinámica.Teniendo en cuenta el colapso pulmonar

seloclasificaengradosdentx:consideran-

dolaclavículacomoreferenciayalamismaseladivideentercioexterno,medioeinterno(ver Figura 1).

Grado 1 leve:colapsopulmonarporfueradelalíneaclavicularexterna.

Grado 2 moderado: colapso pulmonar

entrelaslíneasclavicularesmediayexterna.Grado 3 grave: colapso pulmonar por

dentrodelalíneaclavicularinterna.

NeumotóraxDrenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja

Dres. Jorge A. Fiorentinoa y Daniel Libertob

a.MédicoCirujanoPediatra.JefedeDepartamentodeUrgencia.HNRG.BuenosAires.

b.MédicoCirujanoPediatra.MédicoCirujanodelHospitalItalianodeBuenosAires.

ExResidentedeMedicinayCirugíadeTraumaPediátrico.HNRG.BuenosAires.

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1.3. ANTECEDENTES HISTÓRICOS Hipócratesfueelprimeroendescribirel

avenamiento del espacio pleural con un tu-

bometálicoparaeldrenajede“maloshu-

mores”.1Playfairen18752yHewitten18763

describieronlacolocacióndeundrenajetó-

racicocerradoylacolocacióndelmismoenunatrampadeagua.Sinembargo,latécni-cadelacolocacióndeltubodeavenamientopleuralnofueextensamenteutilizadahasta1917,cuandoseconvirtióenunaprácticafre-

cuente para el tratamiento de los empiemas

postinfluenza.4DurantelaSegundaGuerraMundial,el

drenajepleuralganóunageneralizadaacep-

taciónparatratarloshemoneumotóraxtrau-

máticosyempiemas.Enlaactualidad,esteseutilizacomúnmenteparaeltratamientodetodo tipo de colecciones pleurales.

1.4. PROCEDIMEINTOEltubodeavenamientopleuralylades-

compresiónconagujadelespaciopleuralsonprocedimientosutilizadosparadrenarcolec-

cionesanormalesdeaireofluidosdelaca-

vidadtorácica.Estos sencillos procedimientos pueden

efectuarserápidamenteenelDepartamentodeUrgencia(DU)oenlapropiacamadelpa-

ciente(niñosgravesoenformasemi-electivaenquirófano).Elavenamientodeltóraxdebeconsiderarsecomounamaniobrasalvadoradevidasydeberequerirsecomounadestre-

zavitalyobligadaparatodosaquellospedia-

trasquesedesempeñanenguardia.

DESARROLLO Las colecciones anormales pueden con-

tenersangre(ejemplo:hemotórax),aireysangre(ejemplo:hemoneumotórax)uotrosfluidos,generalmenteasociadosaefusionespleurales (ej. material purulento o empiema).

Cuandoelaireingresaalacavidadpleu-

ralapresionesmayoresalaatmosférica,sedesarrolla un neumotórax a tensión. El aire

pleuralenconexióndirectaconlaatmósferasedefinecomoneumotóraxabierto.Estaco-

municación puede intermitentemente cerrar-

seoabrirsedependiendodelaspresionesdelaatmósferaydelacavidadtorácica.Unneumotóraxabiertosecundarioaunalesiónparietalimportante,generaunabundantein-

gresodeairegenerando“lesionestorácicasaspirativas”.

La importancia de esta colección anormal

enelespaciopleuralpuedeinterferirconlasfuncionesrespiratoriaycardiovascularyeldrenajedelascoleccionesmedianteuntubodeavenamientopuederestablecerlanorma-

lidadcardiorrespiratoria.Sinembargo,noto-

daslascoleccionespleuralesrequierentubodeavenamientoeneltórax.Algunascolec-

cionesparticularmentelaspequeñas,puedenmanejarsemedianteobservaciónysegui-mientosolamente.Enotrospacientes,laas-

piracióndelacolecciónmedianteagujasocatéterespuedeserlasolucióndelproblemao la corrección temporaria del mismo.

EstosprocedimientossonfrecuentementerealizadosenelDepartamentodeUrgencia(DU)oenlaUnidaddeTerapiaIntensivaPe-

diátrica(UTIP)poremergentólogos,neonató-

logos,intensivistasocirujanos.

Figura N° 1: Grados de neumotórax según colapso pulmonar

Grado 1 leve Grado 2 moderado Grado 3 grave

Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 263

Enocasiones,especialmentecuandoeltiempodelafaseprehospitalariadeatenciónesprolongado,estastécnicasdeemergenciadescompresivasnodebendemorarseyserefectuadasenestaetapa.

Porotraparteencentrosdondenosecuentaconcirujanospediatras,losclínicosyemergentólogospediatraspuedenserreque-

ridos para resolver un neumotórax. La aspira-

ciónconagujadelneumotóraxylacolocacióndeuntubodeavenamientopleuralsonpro-

cedimientossimplesquepuedenydebenserrealizadosporcualquiermédicodebidoalatrascendenciaquepuedetenerdemorarladescompresión del tórax.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Eltóraxestánormalmentecompuestopor

elparénquimapulmonarylasestructurasme-

diastinales.Lapleuraesunamembranasero-

saquepresentadoshojas;unaparietalquerecubrelaparedtorácicayotramásdelgadallamadavisceral,querecubreelparénquimapulmonar,eldiafragma,mediastinoylascisu-

rasinterlobares.Lasdoshojasconvergenenelhiliopulmonarparaformarelsacopleural.Unadelgadaláminadelíquidoserosoenelespaciopleuralsirvecomolubricantedelpul-món durante los movimientos del ciclo respi-

ratorioymantieneelcontactoentrelasdossuperficiespleurales.Laretracciónelásticadelaparedtorácicayelpulmónseasistenmu-

tuamenteparamantenerjuntoselpulmónylaparedtorácica,yasíprevenirsuseparacióndurantelaspresionessubatmosféricasgene-

radasenlainspiraciónespontánea.Elaireolasangrepuedenentrarenlacavidadpleuraldebidoaltraumadirectosobreelparénquimapulmonar,laparedtorácica,losvasostoráci-cos u otras estructuras mediastinales.

Enausenciadetrauma,elneumotóraxpuede ser resultado de la ruptura alveolar se-

cundariaalincrementoabruptodelapresiónintratorácicaointeralveolarconlaglotisce-

rrada,particularmenteeneltejidopulmonarenfisematoso.Raramenteundesgarroorup-

turaesofágicapuedeproducirneumotóraxoneumomediastino.

En el neumotórax simple (Figura 2.A),elaireenelespaciopleuralhacequeelpulmónpierdacontactoconlaparedtorácicaycolap-

se.Comoresultado,elpulmóncolapsadonoparticipaenelintercambiogaseosoysedesa-

rrollaunaalteraciónenlaventilación-perfusión.

Elneumotóraxhipertensivosepresen-

ta cuando el aire acumulado en el espacio

pleuralseencuentrabajopresionessupraat-mosféricas(Figura 2.B). Esto ocurre cuando

existeunacomunicacióndirectaentrelavíaaéreaprincipaloelparénquimapulmonaryelespaciopleural.Dichacomunicaciónper-mite la entrada de aire al espacio pleural sin

unadecuadoavenamiento,amenudoasocia-

do a un mecanismo valvular. El neumotórax

hipertensivopuededesplazarelmediastinoeinterferirconelretornovenosomedianteelacodamiento de la vena cava o un incremen-

todelaresistenciaalflujovenoso,llevandoaunadisminuciónenlaprecarga,hipotensiónyshock.

Elhemotóraxeselresultadodelahemo-

rragiaintratorácica.Estesangradoprovienehabitualmentedelcorazón,pulmones,gran-

desvasososusramas,arteriasovenasin-

tercostales,eldiafragmaovasosdelaparedtorácica.Sisimultáneamenteingresanaireysangreenelespaciopleuralseproduceunhemoneumotorax(Figura 2.C). El trauma pe-

netradoqueproducelapérdidadeunapor-cióndelaparedtorácicaconunaaperturadirectahacialacavidad,causaunneumotó-

raxabiertoconelingresodeaireatravésdedichaapertura,(Figura 2.D)produciéndoseunequilibrioinmediatoentrelapresiónintra-

torácicaylaatmosférica.Silaaperturadelaparedtorácicaesmayoraldiámetrodelavíaaérea,elairepasapreferentementeatravésdeldefectoparietaltorácicoconcadamovi-mientorespiratorio,resultandounaventilaciónreducidadedichopulmón.Puedetambiénprovocarbamboleomediastinal,quepuedeasociarse a una reducción del retorno venoso.

El sellamiento completo de un neumotó-

raxabiertopuedeproducirunneumotóraxatensión.Existenaspectosúnicosfisiológicosyanatómicosdeltóraxenlaniñezquesonrelevantesparalafisiopatologíayelmanejodel neumotórax. Los niños poseen una pared

torácicamáscomplacienteymenososificada,loqueresultaenunaincidenciareducidadefracturascostales.

Detodasformas,puedenpresentarle-

sionesintratorácicasseverasconausenciadesignosexternosdelesiónparietalexterna(estigmascutáneos).Elmediastinodelniñoesmasmóvil,ydeestaformapuedepresen-

tarmayorcompromisoventilatorioycardio-

vascularsecundarioaangulacióntraqueal


porunexcesivodesplazamientomediasti-nal.5Durantelosprimeros5añosdevidalavíaaéreadistalesrelativamentemásestre-

chacreandounincrementodelaresistenciadelavíaaéreaperiférica.Esteincrementoenlaresistenciapulmonarrequiereunama-

yorpresiónenelpicoinspiratoriodurantelaventilaciónmecánica,aumentándoseelries-

godebarotrauma.6 Loscambiosenlafisiologíapulmonar

queocurrenduranteeinmediatamentedes-

puésdelnacimientohacenquelosneonatostenganmayorincidenciadeneumotóraxquecualquierotrogrupoetario.7Conelprimermovimientorespiratorio,lapresióntranspul-monarseincrementade40hastaunmáximode100cmdeagua.Lacompresióntorácicaqueocurreduranteunpartovaginalubicaaldiafragmayalosmúsculosrespiratoriosenunamarcadadesventajamecánicadebidoaunacortamientodelosmúsculosrespira-

torios.Además,laobstrucciónmecánicadealgunosalvéolospuedeocurrirluegodelaaspiracióndelíquidoamnióticoomeconio.La transmisión de presiones transpulmonares

elevadasatravésdelalveolopuedenllevaralasobredistensión,rupturaalveolar,yelde-

sarrollo de neumotórax.7-9

INDICACIONES DE AVENAMIENTO PLEURAL

La resolución de una colección pleural de-

pendedevariosfactores:a) etiologíaytamañodelalesiónb)condicióngeneraldelpacientec)problemasasociadosd)necesidaddetransportarelpacienteye)necesidaddeventilaciónmecánicaoanestesiageneral.

Elneumotóraxhipertensivoesunacondi-ciónexcepcionalqueponeenriesgolavida,ydebesertratadainmediatamentemedianteladescompresiónconunaagujay-otubodeavenamiento.

Elobjetivoesaliviarlascomplicacionescardiovascularesdelneumotóraxhipertensi-vo,convirtiéndoloenunneumotóraxsimpleonormotensivo.Siantelaemergenciasedrenómedianteunaagujagruesa,luegodelades-

compresión,estospacientesrequierenuntu-

Figura N° 2.


bodetóraxparapermitireldrenajecontinuodelespaciopleuralyprevenirlarecurrenciadel neumotórax.

Lacausamáscomúndeneumotóraxhi-pertensivo es la ventilación con presión po-

sitiva(barotrauma).Ladenominacióndebarotraumaesuntérminoamplioqueincluyeenfisemapulmonarintersticial,neumomedias-tino,neumoperitoneoyneumotórax.Larotu-

raalveolarpermitequeelaireseescapeysecentrifuguepordiseccióndelosespaciospe-

rivasculareshastaelhilio,produciendoneu-

motóraxyneumomediastino.Silapresiónesmucha,desdeelmediastinoasciendehaciaeltejidosubcutáneodelcuelloyparedanteriordeltórax(enfisemasubcutáneo)ocavidadperitoneal (neumoperitoneo).

Foto n° 1 y 2: Barotrauma. Radiografía tórax de frente con enfisema subcutáneo-paciente con enfisema generalizado en cuello, tórax, abdomen y escroto

Otrascausasincluyenlarupturabronquial,traumaparenquimatosomayor,elselladoin-

advertidodeunneumotóraxabiertoocomocomplicación de un neumotórax simple.

En contraste con los pacientes con neu-

motóraxhipertensivo,losportadoresdeneumotóraxsimplesoncomúnmenteasinto-

máticos.Elneumotóraxespontáneoprimario(sinenfermedadpulmonarsubyacente)ose-

cundario(conenfermedadpulmonarprevia),soncomúnmenteasintomáticos.Algunosneumotóraxdeorigeniatrogénicostam-

biénpuedencarecerdesíntomas.Pacien-

tes sometidos a la colocación de un acceso

vascular central por venopunción pueden

desarrollarneumotóraxqueusualmenteesevidenciadoinmediatamentedespuésdesurealizaciónconlaradiografíadecontrol.10

LosNTXtraumáticospequeñosconsidera-

doscomoneumotóraxpostraumáticosocul-tos,seevidencianconunatomografíayaquelamayoríadelasvecesevolucionansinsin-

tomatología.11,12Enadultosexisteevidenciacientíficapara

el manejo conservador del neumotórax sim-

pleasintomático.12Laobservaciónsereco-

mienda cuando: a) el paciente no tiene otras

lesionesasociadas,b)neumotóraxpequeñoyunilateral,c)pacientequenorequeriráventi-laciónconpresiónpositiva,anestesiageneralotransporteprolongado.Estudiosnopublica-

dosapoyanelmanejoconservadorenniños(HospitaldeNiñosRicardoGutiérrezdeBue-

nosAires).Lasopinionesacercadequéconstitu-

yeexactamenteunneumotóraxpequeñovarían,perogeneralmentesecreequeesmenor del 10-20% del volumen de la cavi-

dadtorácica13-17oundespegamientopleural(mínimo)siempremenora1cmevidencia-

blemediantelaradiografíadetóraxfrente.Sinperjuiciodeloantedicho,existenmuchosmétodosparamedirelvolumendeunneu-

motóraxbasándoseensuaspectoradioló-

gico.Desafortunadamentelasestimacionesdel tamaño de un neumotórax no son preci-

sas.16Sehadeterminadoqueunamediciónúnicadeladistanciainterpleural,determinacerteramente el tamaño de un neumotórax.18

Unnomogramaderivadodeestadetermina-

ciónprediceelporcentajeogradodelneu-

motóraxdelacavidadtorácicamejorquecualquierestimaciónradiológica.Tambiénhasidopropuestounmétodoparaestimar


eltamañodeunneumotóraxocultobasadoenelestudiotomográfico,19peroestenohasido consensuado.

SerecomiendaenunpacienteadultoyclínicamenteestablelaresolucióndelNTXmediantelasimpleaspiraciónconaguja.Aunqueestosreportesnoincluyenalapo-

blaciónpediátrica,esteprocedimientoestambiénobservadoenniñosypuedereali-zarseavecesenlugardelacolocacióndeuntuboeneltórax,siemprequesemonito-

reeenformapermanentelaevoluciónclínicadelpaciente.Cuandoseutilizaapropiada-

mentelaaspiraciónconestemétodo,seevidencianventajassobreeltubodetórax.Esmásfácilderealizar,menostraumático,dejaunacicatrizmenor,ygeneralmentepro-

vocamenosdisconfort.10,20,21 La aspiración

conuncatéterpequeñopuedemejorarlamorbilidad.22

Sehadescriptoenpacientesadultos,elmanejoambulatoriodelneumotóraxsimplemedianteeldrenajeconuncatéterade-

cuado.23,24

Lospacientespediátricoscontraumatorá-

cicomenorycompensadostambiénpuedenser considerados para este procedimiento

siemprequeseencuentreninternadosymo-

nitoreadosenformapermanente.Aquellosconneumotóraxhipertensivos,hemotórax,fugasaéreapersistente,inestabilidadhemodi-námica,olesionesasociadasimportantesquerequierencirugíasnodeberserconsideradosparaesteprocedimiento,ydebenserdrena-

dosconuntubodetórax.Otracontraindica-

ción relativa para su uso es la presencia de

patologíapulmonarsubyacente.Eldrenajemedianteuntubo,estáindi-

cadoantelapresenciadecualquiercolec-

ciónpleuralquerequerirádrenajecontinuoporalgúnperíodo.Elderramepleuralrecu-

rrente,elempiemayelquilotórax,debenser resueltos mediante un drenaje con tu-

bo.Dichodrenajetorácicopuedeestarin-

dicadocomounprocedimientoprofilácticoenpacientescontraumatorácicosignifica-

tivo como por ejemplo: contusión pulmonar

oenfisemasubcutáneo,sinneumotóraxde-

tectableyaquerequerirándeuntransporteprolongado,anestesiageneraloventila-

ciónmecánica.Estospacientespresentanriesgoelevadodedesarrollarneumotóraxhipertensivoalsersometidosapresionespositivasdelavíaaérea.

Loshemotóraxyhemoneumotóraxdemagnitudconsiderable(G°2o3),requie-

rentambiénundrenajequirúrgicoyaquepuedeninterferirconlafunciónrespiratoria.Igualtratamientoameritanlospacientesconhemotóraxparamonitorearlatasadesan-

gradooparaprevenirlaformacióndeunfi-brotórax.Serecomiendalaadministraciónprecozdesangreysuscomponentesenpacientesconhemotóraxmasivosantesderealizarsudrenajeoevacuaciónprogresiva.Elhemotóraxpuedefuncionarcomotapo-

najeanteunsangradovascular,ylacolo-

cacióndeuntubodetóraxpuedeprovocarunamarcadahipotensiónsiserealizasinlaadecuadaresucitacióndevolumenydema-

neralentamenteprogresiva.18,25 Existen nu-

merosos dispositivos comerciales destinados

alarecolección,filtración,anticoagulaciónyautotransfusióndelasangreobtenidaporeltubo,prácticaquenoserealizaennues-

tro medio.

Losneumotóraxabiertossoncomúnmen-

te resultado de un trauma penetrado. En ni-

ñospequeños,eltraumapenetradodetóraxesporlejosmenosfrecuentequeelcontuso.Sinembargo,algunasáreasurbanasmues-

tranunincrementoenlafrecuenciadetrau-

mapenetradotoraco-abdominalenpediatría.Debidoalpotencialpeligroquegeneraelde-

sarrollodeunneumotóraxabierto,eltóraxaspiranterequiereuninmediatotratamientoparapermitirunacorrectamecánicayventi-lación pulmonar.

Noexistecontraindicaciónabsolutaparalacolocacióndetuboatóraxcerrado.Lapre-

senciadediátesishemorrágicasodedesor-denesdermatológicossoncontraindicacionesrelativas.Sinembargo,eldrenajecontubodetóraxeshabitualmentepracticadocomounprocedimientoparasalvarvidasyporlotantocualquiercontraindicaciónrelativaesdeses-

timada.Sielpacientepresentaunacoagulo-

patíauotrofactorderiesgo,debe–siemprequeseaposible–intentarsecorregiromejorarestedesordenantesderealizarlatoracocen-

tesisocolocaruntubo.Elsitiodeinserciónpuedevariarparaevitarlesionescutáneas.Otras contraindicaciones relativas son las

múltiplesadherenciasoblebs,neumotóraxrecurrentesquerequierantratamientoquirúr-gico,hemotóraxmasivossinunaadecuadareposicióndevolumen,ylanecesidaddeunatoracotomíainmediata.


EQUIPAMIENTO Y DISPOSITIVOS DE EVACUACIÓN

• Descompresión con agujaElequiponecesarioparaladescompre-

siónconagujadependedelatécnicautili-zada(ver procedimientos).Comomínimosenecesitaunaagujayunajeringa,aunquepara evacuar colecciones pleurales anorma-

les,sedebeinsertaruncatéter.ExistenkitscomercialesparalatécnicadeltrócardydeSeldingermodificado.Lasalternativasparasurealizaciónincluyelacolocaciónatravésdeunaagujasobrecamisaouncatéterdetrauma.

•Tubo de avenamiento pleural (drenaje quirúrgico)

Serecomiendadisponerdelasbandejasconteniendo los elementos necesarios para la

insercióndeuntuboeneltórax.Losconte-

nidoshabitualesdedichasbandejassedes-

cribenenlaTabla 1.Deserposible,todoelequipodebeserinspeccionadoyensambla-

doantesdelarealizacióndelprocedimiento.Losdiámetrosdelostubosdetóraxydelasagujasvaríanconlaedaddelpacienteyelti-podecolecciónadrenar.Serequierentubosmásgruesosparaeldrenajedecoleccionespurulentasodesangrequelosnecesariaspara drenar aire. En la Tabla 2 se estima el

tamañodeltubodetóraxapropiadoparacadaedad.Lostubosmásfrecuentementeutiliza-

dos(Argyle®)sondepolivinilotransparente,

rectosconorificioslateralesyunoenlapun-

ta,yconunamarcaradiopacalateral.Otrostiposdetubosincluyenlosdegoma,silasticylassondastipoFoley®.Lostubosdesilas-

ticsonsuperioresdebidoaquesonmenosantigénicos.15

Ademásdelequipamientonecesarioparalacolocacióndeltubo,sedebercontarconunaadecuadailuminación,equiposdemoni-toreoypersonalauxiliaradecuado.Deberea-

lizarseuncontinuomonitoreocardíacoydeoximetríadepulso.Rutinariamentedebeme-

dirselatensiónarterial,nivelesdeconcienciaydelritmoyesfuerzorespiratorio.

Tabla 2. Tamaños del tubo de tórax sugeridos por edad

Edad Tamaño del tubo

(pesoenpercentilo50) (French)

Prematuros(1-2.5kg) 10-14Neonatos(2.5-4kg) 12-186m(6-8kg) 14-201-2 años 14-24

5años 20-328-10años 28-38

PROCEDIMIENTO

Manejo conservadorSiladecisiónfuetratarenformaconserva-

doraalpaciente,oseasinprocederaldrena-

jedelacolección,elperíododeobservacióndeberealizarsesiempreconelpacientehos-

pitalizado.13Dependiendodelacantidaddeaire,tipodefugaaérea,ylacondicióndelparénquimapulmonar,elflujosanguíneopleuralnormalreabsorbeelaireaproxima-

damente1,25%/díaypermitelareexpansiónpulmonar.26Eloxígenosuplementarioaumen-

taelritmodereabsorciónhasta6veces.27 El

seguimientoclínicoyradiográficodeberea-

lizarseperiódicamenteparacontrolarlapro-

gresióndelacolección.

Descompresión con aguja. Neumotórax a tensión

Sisesospechaunneumotóraxatensión,serequieredescompresiónenformaurgente.EsteprocedimientoNOdebeserdemorado,

Tabla 1. Bandeja para colocación del tubo de tórax

GasaimpregnadaenvaselinaGasashidrófilasestérilesGuantesEstérilesIodopovidona(Pervinox)®CintaadhesivaJeringasdescartables10ccy20ccHojasdebisturíNº11Anestésicoslocalesparainfiltración analgésicaCajadesutura:pinzastipoHalstedy TijerasdehilosyquirúrgicaHilosdesuturaSistemadedrenajeTubosdaptadoresTubodetóraxRecipienteestérilCamposestériles


nisiquieraparalaconfirmacióndeldiagnósti-comedianteradiografíadetórax.Enestasi-tuaciónelusodesedaciónseverestringidaporeltiempo.Puedesernecesarioconteneralpaciente,siestenocooperaraoestuvie-

sedespierto.Debecolocarsealpacienteenposiciónsupinaconlacabeceradelacamaelevadaen30°,sifueraposible.Larecomen-

daciónsobreelsitiodepunciónparaestospacientesubicadosenposiciónsupina,esenel2°espaciointercostal,líneamedia-clavicu-

lar,yaqueelairepleurallibrenormalmenteasciendealhemitóraxanterosuperior(Figura

3).Enelneumotóraxatensiónademás,des-

plazaelpulmónipsilateralcolapsado,permi-tiendounabordajelateral,silaparedanteriorno estuviera expuesta.

Elsitiodepuncióndebeserrápidamentedesinfectadoconantisépticos(Iodopovidona).Sieltiempolopermite,estambiénapropiadalautilizacióndeanestésicosinfiltrativosloca-

les.Laagujadebeanexarsealunajeringade5o10ml.

Laterceracostillaseidentificaporpalpa-

ción.Laagujaseinsertaenformaperpen-

dicularenlalíneamedio-clavicularsobrelacarasuperiordelacostilla,“discurriendo”so-

brelacarasuperiordedichacostilla,ingre-

sandoenlaporcióninferiordel2°espaciointercostal.

Figura N° 3: Sitio de punción del NTX

Siseconectóaunajeringa,amedidaqueseavanzaconlaagujasedebeaspirardeli-cadamente.Lapérdidadelaresistenciayelrápidoingresodelaireconfirmanelaccesoalespaciopleuralyqueelaireatensiónsees-

táevacuando.Siseestáutilizandounaagu-

jasobrecamisa,debeprogresarseelcatétersobrelaagujaenlacavidadpleuralyluegoretirarlaaguja.Silaagujaestáconectadaaunajeringa,lapresióndesalidadeairepuedeprovocarlaretraccióndelémbolosinrealizaraspiraciónalguna.Sinoestáconectada,elairesalerápidamenteypuedeoírseestemo-

vimiento tanto en inspiración como en espira-

ción.Sielneumotóraxseconfirma,sedebeanexar un set de drenaje unidireccional para

completarelprocedimiento(trampadeagua).Unamarcadamejoríapuedeobjetivarseantela descompresión de neumotórax a tensión

mediantelavaloracióndelgradodedistressrespiratorioyelestatushemodinámicodelpaciente.Luegodebecolocarseuntubodetóraxtanprontocomoseaposible.

Aspiración con catéterParalaaspiraciónconcatéterdepequeñas

coleccionespleurales,elpacientedebeposi-cionarsedelamismamaneraqueparalacolo-

cacióndeuntubodetórax,infiltrándoseconunanestésicolocalelsitioelegidoparalapunción(ver Figura 4).Elcatéterseinsertaporsímis-mo,oatravésdelusodeltrócardocontécnicadeSeldingermodificada.Deberealizarseunapequeñaincisiónsobrelapielparafacilitarlaentradadelcatéter(Figura 4 A y B).Ningunadeambastécnicarequierediseccióndeltejidoce-

lularsubcutáneo.ElmétodoZ-trackpuedeserutilizadoparaevitarfugasinadvertidasdeaireen el espacio pleural durante la remoción del

catéter.Mientrasseretraelapiel,lavainadelcatéterseavanzasobrelapartesuperiordelacostillaypenetraenlapleuraparietal(Figura 4

B).Mientraslavainaingresaalespaciopleuralsepercibeladisminucióndelaresistencia.Lue-

goseretiraelmandrilyseconectalajeringaenlavaina.Laaspiracióndeaireconfirmaqueseingresóalespaciopleural(Figura N°4 C).

Unavezqueseconstataquelavainaseencuentraenelespaciopleural,seprocedeaintroducirelcatéteratravésdelavainaquesemantieneendichoespacio(Figura N° 4 D).

Luegosedesconectalajeringaysereti-ralavainaocánula,ysecolocaunallavedetresvíasenelextremoproximaldelcatéter.


EnlatécnicadeSeldingermodificada,paralacolocacióndeunpequeñocatéterseintroduceunaagujaconjeringaenelbordesuperior de la costilla seleccionada (Figura

N°5)aspirandosuavementeydeformaper-manentedurantelaintroduccióndelaaguja.Cuandolaagujaingresaalespaciopleural,elaireesaspiradoporlajeringaysehaceevidenteporlapresenciadeburbujeo(Figu-

ra N°5 A).Posteriormenteseintroduceunacuerdadepianoatravésdelcatéterelcualse retira (Figura N°5 B).LuegoserealizaunapequeñaincisiónconunahojadebisturíN°11 (Figura N°5 C)ysecolocaeldrenajeenel

espaciopleuralguiadoporlacuerdadepia-

no.Unavezposicionado,seretiralacuerdadepianoysecolocaunallavedetresvíaspara remover el aire del espacio pleural ma-

nualmente.

Coneldrenajeenelespaciopleural,elai-reseaspiraconunajeringahastasentirunasuaveresistencia.Cuandonoseobtienemásaire,debesolicitarseunaradiografíadetóraxparaconstatarlaexpansiónpulmonarylaubi-cacióndeltubodedrenaje.Esconvenienterealizarunseguimientoradiográficoyclínicoparaasegurarlaausenciadenuevascolec-

cionesaéreas.

Figura N° 4: Colocación de catéter mediante el uso de un trocar


Tubo de tórax: (técnicastandardparalacolocacióndeuntubodetóraxpercutáneo).

Segúnlascondicionesclínicasdelpacien-

teylosrecursosdisponiblesestatécnicapue-

dereconoceralgunasvariantesoperativas.Sielpacienteseencuentravigílyhemodinámi-camenteestable,vaarequerirsesedacióny

analgesiapararealizarelprocedimiento.Elpacientedebeposicionarseadecuada-

menteunavezelegidoelsitiodeinsercióndeltubo.Elsitiodeinsercióndependerádelascondicionesclínicasdelpaciente,eltipodecolecciónylaexperienciaypreferenciasdelmédicocirujano.

Figura N° 5: Colocación de Catéter mediante la Técnica de Seldinger modificada

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