Artículo especial Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(259):261-277 / 261
INTRODUCCIÓN1.1. DEFINICIÓN
El neumotórax (ntx) es una colección anor-
mal de aire en el espacio pleural.
El aire puede entrar a la cavidad pleural
proveniente de:
• parénquimapulmonar• árboltraqueobronquial• esófago• órganosintraabdominales• exterioratravésdelaparedtorácicaabierta.
Enocasionespuedeoriginarseporunacombinacióndeestasfuentes.
1.2. CLASIFICACIÓNExistenvariasclasificacionesdelneumo-
tórax.Etiológicamenteseclasificaen:• espontáneo,quepuedeserprimarioosecundario,
• traumáticos.Elneumotóraxespontáneoprimarioapa-
receusualmenteenunapersonajoven,enquiennoseencuentraunapatologíapulmo-
nardebaseygeneralmenteresultadelarup-
turadeunabullasubpleural.Elneumotóraxespontáneosecundarioes
producidoporcomplicacióndeunaenferme-
dadpulmonardebasecomoasmabronquial,enfisemapulmonar,tuberculosis,abscesopulmonar,tumoresy,actualmenteconcre-
cientefrecuencia,enpacientesvihpositivoseinfecciónporpnemocystis carinii.
Elneumotóraxportrauma,puedeserpro-
ducido por un amplio espectro de lesiones del
pulmónolasvíasaéreas:traumapenetradoocerradodeltórax,barotraumaylesionesia-
trogénicas.lapunciónvenosacentralescau-
safrecuentedeneumotóraxiatrogénico,asícomo las toracentesis.
Elneumotóraxtambiénsepuedeclasi-ficardeacuerdoalascaracterísticasdesupresentación en:
• abierto• atensión(hipertensivo)• estable.
Neumotórax abierto ocurre cuando se
produceunaconexiónentreelaireexterioryel espacio interpleural.
El neumotórax hipertensivo es produci-
doporunafisurapulmonarqueactúacomoválvulaunidireccional,quepermitelaentradade aire a la pleura pero no su salida. la pre-
sióndentrodelapleurallegaaserigualosu-
perioralaatmosférica.El neumotórax estableesaquelqueno
cambiaensumagnitudyquenocausacre-
cientealteraciónrespiratoriaohemodinámica.Teniendo en cuenta el colapso pulmonar
seloclasificaengradosdentx:consideran-
dolaclavículacomoreferenciayalamismaseladivideentercioexterno,medioeinterno(ver Figura 1).
Grado 1 leve:colapsopulmonarporfueradelalíneaclavicularexterna.
Grado 2 moderado: colapso pulmonar
entrelaslíneasclavicularesmediayexterna.Grado 3 grave: colapso pulmonar por
dentrodelalíneaclavicularinterna.
NeumotóraxDrenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja
Dres. Jorge A. Fiorentinoa y Daniel Libertob
a.MédicoCirujanoPediatra.JefedeDepartamentodeUrgencia.HNRG.BuenosAires.
b.MédicoCirujanoPediatra.MédicoCirujanodelHospitalItalianodeBuenosAires.
ExResidentedeMedicinayCirugíadeTraumaPediátrico.HNRG.BuenosAires.
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1.3. ANTECEDENTES HISTÓRICOS Hipócratesfueelprimeroendescribirel
avenamiento del espacio pleural con un tu-
bometálicoparaeldrenajede“maloshu-
mores”.1Playfairen18752yHewitten18763
describieronlacolocacióndeundrenajetó-
racicocerradoylacolocacióndelmismoenunatrampadeagua.Sinembargo,latécni-cadelacolocacióndeltubodeavenamientopleuralnofueextensamenteutilizadahasta1917,cuandoseconvirtióenunaprácticafre-
cuente para el tratamiento de los empiemas
postinfluenza.4DurantelaSegundaGuerraMundial,el
drenajepleuralganóunageneralizadaacep-
taciónparatratarloshemoneumotóraxtrau-
máticosyempiemas.Enlaactualidad,esteseutilizacomúnmenteparaeltratamientodetodo tipo de colecciones pleurales.
1.4. PROCEDIMEINTOEltubodeavenamientopleuralylades-
compresiónconagujadelespaciopleuralsonprocedimientosutilizadosparadrenarcolec-
cionesanormalesdeaireofluidosdelaca-
vidadtorácica.Estos sencillos procedimientos pueden
efectuarserápidamenteenelDepartamentodeUrgencia(DU)oenlapropiacamadelpa-
ciente(niñosgravesoenformasemi-electivaenquirófano).Elavenamientodeltóraxdebeconsiderarsecomounamaniobrasalvadoradevidasydeberequerirsecomounadestre-
zavitalyobligadaparatodosaquellospedia-
trasquesedesempeñanenguardia.
DESARROLLO Las colecciones anormales pueden con-
tenersangre(ejemplo:hemotórax),aireysangre(ejemplo:hemoneumotórax)uotrosfluidos,generalmenteasociadosaefusionespleurales (ej. material purulento o empiema).
Cuandoelaireingresaalacavidadpleu-
ralapresionesmayoresalaatmosférica,sedesarrolla un neumotórax a tensión. El aire
pleuralenconexióndirectaconlaatmósferasedefinecomoneumotóraxabierto.Estaco-
municación puede intermitentemente cerrar-
seoabrirsedependiendodelaspresionesdelaatmósferaydelacavidadtorácica.Unneumotóraxabiertosecundarioaunalesiónparietalimportante,generaunabundantein-
gresodeairegenerando“lesionestorácicasaspirativas”.
La importancia de esta colección anormal
enelespaciopleuralpuedeinterferirconlasfuncionesrespiratoriaycardiovascularyeldrenajedelascoleccionesmedianteuntubodeavenamientopuederestablecerlanorma-
lidadcardiorrespiratoria.Sinembargo,noto-
daslascoleccionespleuralesrequierentubodeavenamientoeneltórax.Algunascolec-
cionesparticularmentelaspequeñas,puedenmanejarsemedianteobservaciónysegui-mientosolamente.Enotrospacientes,laas-
piracióndelacolecciónmedianteagujasocatéterespuedeserlasolucióndelproblemao la corrección temporaria del mismo.
EstosprocedimientossonfrecuentementerealizadosenelDepartamentodeUrgencia(DU)oenlaUnidaddeTerapiaIntensivaPe-
diátrica(UTIP)poremergentólogos,neonató-
logos,intensivistasocirujanos.
Figura N° 1: Grados de neumotórax según colapso pulmonar
Grado 1 leve Grado 2 moderado Grado 3 grave
Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 263
Enocasiones,especialmentecuandoeltiempodelafaseprehospitalariadeatenciónesprolongado,estastécnicasdeemergenciadescompresivasnodebendemorarseyserefectuadasenestaetapa.
Porotraparteencentrosdondenosecuentaconcirujanospediatras,losclínicosyemergentólogospediatraspuedenserreque-
ridos para resolver un neumotórax. La aspira-
ciónconagujadelneumotóraxylacolocacióndeuntubodeavenamientopleuralsonpro-
cedimientossimplesquepuedenydebenserrealizadosporcualquiermédicodebidoalatrascendenciaquepuedetenerdemorarladescompresión del tórax.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Eltóraxestánormalmentecompuestopor
elparénquimapulmonarylasestructurasme-
diastinales.Lapleuraesunamembranasero-
saquepresentadoshojas;unaparietalquerecubrelaparedtorácicayotramásdelgadallamadavisceral,querecubreelparénquimapulmonar,eldiafragma,mediastinoylascisu-
rasinterlobares.Lasdoshojasconvergenenelhiliopulmonarparaformarelsacopleural.Unadelgadaláminadelíquidoserosoenelespaciopleuralsirvecomolubricantedelpul-món durante los movimientos del ciclo respi-
ratorioymantieneelcontactoentrelasdossuperficiespleurales.Laretracciónelásticadelaparedtorácicayelpulmónseasistenmu-
tuamenteparamantenerjuntoselpulmónylaparedtorácica,yasíprevenirsuseparacióndurantelaspresionessubatmosféricasgene-
radasenlainspiraciónespontánea.Elaireolasangrepuedenentrarenlacavidadpleuraldebidoaltraumadirectosobreelparénquimapulmonar,laparedtorácica,losvasostoráci-cos u otras estructuras mediastinales.
Enausenciadetrauma,elneumotóraxpuede ser resultado de la ruptura alveolar se-
cundariaalincrementoabruptodelapresiónintratorácicaointeralveolarconlaglotisce-
rrada,particularmenteeneltejidopulmonarenfisematoso.Raramenteundesgarroorup-
turaesofágicapuedeproducirneumotóraxoneumomediastino.
En el neumotórax simple (Figura 2.A),elaireenelespaciopleuralhacequeelpulmónpierdacontactoconlaparedtorácicaycolap-
se.Comoresultado,elpulmóncolapsadonoparticipaenelintercambiogaseosoysedesa-
rrollaunaalteraciónenlaventilación-perfusión.
Elneumotóraxhipertensivosepresen-
ta cuando el aire acumulado en el espacio
pleuralseencuentrabajopresionessupraat-mosféricas(Figura 2.B). Esto ocurre cuando
existeunacomunicacióndirectaentrelavíaaéreaprincipaloelparénquimapulmonaryelespaciopleural.Dichacomunicaciónper-mite la entrada de aire al espacio pleural sin
unadecuadoavenamiento,amenudoasocia-
do a un mecanismo valvular. El neumotórax
hipertensivopuededesplazarelmediastinoeinterferirconelretornovenosomedianteelacodamiento de la vena cava o un incremen-
todelaresistenciaalflujovenoso,llevandoaunadisminuciónenlaprecarga,hipotensiónyshock.
Elhemotóraxeselresultadodelahemo-
rragiaintratorácica.Estesangradoprovienehabitualmentedelcorazón,pulmones,gran-
desvasososusramas,arteriasovenasin-
tercostales,eldiafragmaovasosdelaparedtorácica.Sisimultáneamenteingresanaireysangreenelespaciopleuralseproduceunhemoneumotorax(Figura 2.C). El trauma pe-
netradoqueproducelapérdidadeunapor-cióndelaparedtorácicaconunaaperturadirectahacialacavidad,causaunneumotó-
raxabiertoconelingresodeaireatravésdedichaapertura,(Figura 2.D)produciéndoseunequilibrioinmediatoentrelapresiónintra-
torácicaylaatmosférica.Silaaperturadelaparedtorácicaesmayoraldiámetrodelavíaaérea,elairepasapreferentementeatravésdeldefectoparietaltorácicoconcadamovi-mientorespiratorio,resultandounaventilaciónreducidadedichopulmón.Puedetambiénprovocarbamboleomediastinal,quepuedeasociarse a una reducción del retorno venoso.
El sellamiento completo de un neumotó-
raxabiertopuedeproducirunneumotóraxatensión.Existenaspectosúnicosfisiológicosyanatómicosdeltóraxenlaniñezquesonrelevantesparalafisiopatologíayelmanejodel neumotórax. Los niños poseen una pared
torácicamáscomplacienteymenososificada,loqueresultaenunaincidenciareducidadefracturascostales.
Detodasformas,puedenpresentarle-
sionesintratorácicasseverasconausenciadesignosexternosdelesiónparietalexterna(estigmascutáneos).Elmediastinodelniñoesmasmóvil,ydeestaformapuedepresen-
tarmayorcompromisoventilatorioycardio-
vascularsecundarioaangulacióntraqueal
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porunexcesivodesplazamientomediasti-nal.5Durantelosprimeros5añosdevidalavíaaéreadistalesrelativamentemásestre-
chacreandounincrementodelaresistenciadelavíaaéreaperiférica.Esteincrementoenlaresistenciapulmonarrequiereunama-
yorpresiónenelpicoinspiratoriodurantelaventilaciónmecánica,aumentándoseelries-
godebarotrauma.6 Loscambiosenlafisiologíapulmonar
queocurrenduranteeinmediatamentedes-
puésdelnacimientohacenquelosneonatostenganmayorincidenciadeneumotóraxquecualquierotrogrupoetario.7Conelprimermovimientorespiratorio,lapresióntranspul-monarseincrementade40hastaunmáximode100cmdeagua.Lacompresióntorácicaqueocurreduranteunpartovaginalubicaaldiafragmayalosmúsculosrespiratoriosenunamarcadadesventajamecánicadebidoaunacortamientodelosmúsculosrespira-
torios.Además,laobstrucciónmecánicadealgunosalvéolospuedeocurrirluegodelaaspiracióndelíquidoamnióticoomeconio.La transmisión de presiones transpulmonares
elevadasatravésdelalveolopuedenllevaralasobredistensión,rupturaalveolar,yelde-
sarrollo de neumotórax.7-9
INDICACIONES DE AVENAMIENTO PLEURAL
La resolución de una colección pleural de-
pendedevariosfactores:a) etiologíaytamañodelalesiónb)condicióngeneraldelpacientec)problemasasociadosd)necesidaddetransportarelpacienteye)necesidaddeventilaciónmecánicaoanestesiageneral.
Elneumotóraxhipertensivoesunacondi-ciónexcepcionalqueponeenriesgolavida,ydebesertratadainmediatamentemedianteladescompresiónconunaagujay-otubodeavenamiento.
Elobjetivoesaliviarlascomplicacionescardiovascularesdelneumotóraxhipertensi-vo,convirtiéndoloenunneumotóraxsimpleonormotensivo.Siantelaemergenciasedrenómedianteunaagujagruesa,luegodelades-
compresión,estospacientesrequierenuntu-
Figura N° 2.
Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 265
bodetóraxparapermitireldrenajecontinuodelespaciopleuralyprevenirlarecurrenciadel neumotórax.
Lacausamáscomúndeneumotóraxhi-pertensivo es la ventilación con presión po-
sitiva(barotrauma).Ladenominacióndebarotraumaesuntérminoamplioqueincluyeenfisemapulmonarintersticial,neumomedias-tino,neumoperitoneoyneumotórax.Larotu-
raalveolarpermitequeelaireseescapeysecentrifuguepordiseccióndelosespaciospe-
rivasculareshastaelhilio,produciendoneu-
motóraxyneumomediastino.Silapresiónesmucha,desdeelmediastinoasciendehaciaeltejidosubcutáneodelcuelloyparedanteriordeltórax(enfisemasubcutáneo)ocavidadperitoneal (neumoperitoneo).
Foto n° 1 y 2: Barotrauma. Radiografía tórax de frente con enfisema subcutáneo-paciente con enfisema generalizado en cuello, tórax, abdomen y escroto
Otrascausasincluyenlarupturabronquial,traumaparenquimatosomayor,elselladoin-
advertidodeunneumotóraxabiertoocomocomplicación de un neumotórax simple.
En contraste con los pacientes con neu-
motóraxhipertensivo,losportadoresdeneumotóraxsimplesoncomúnmenteasinto-
máticos.Elneumotóraxespontáneoprimario(sinenfermedadpulmonarsubyacente)ose-
cundario(conenfermedadpulmonarprevia),soncomúnmenteasintomáticos.Algunosneumotóraxdeorigeniatrogénicostam-
biénpuedencarecerdesíntomas.Pacien-
tes sometidos a la colocación de un acceso
vascular central por venopunción pueden
desarrollarneumotóraxqueusualmenteesevidenciadoinmediatamentedespuésdesurealizaciónconlaradiografíadecontrol.10
LosNTXtraumáticospequeñosconsidera-
doscomoneumotóraxpostraumáticosocul-tos,seevidencianconunatomografíayaquelamayoríadelasvecesevolucionansinsin-
tomatología.11,12Enadultosexisteevidenciacientíficapara
el manejo conservador del neumotórax sim-
pleasintomático.12Laobservaciónsereco-
mienda cuando: a) el paciente no tiene otras
lesionesasociadas,b)neumotóraxpequeñoyunilateral,c)pacientequenorequeriráventi-laciónconpresiónpositiva,anestesiageneralotransporteprolongado.Estudiosnopublica-
dosapoyanelmanejoconservadorenniños(HospitaldeNiñosRicardoGutiérrezdeBue-
nosAires).Lasopinionesacercadequéconstitu-
yeexactamenteunneumotóraxpequeñovarían,perogeneralmentesecreequeesmenor del 10-20% del volumen de la cavi-
dadtorácica13-17oundespegamientopleural(mínimo)siempremenora1cmevidencia-
blemediantelaradiografíadetóraxfrente.Sinperjuiciodeloantedicho,existenmuchosmétodosparamedirelvolumendeunneu-
motóraxbasándoseensuaspectoradioló-
gico.Desafortunadamentelasestimacionesdel tamaño de un neumotórax no son preci-
sas.16Sehadeterminadoqueunamediciónúnicadeladistanciainterpleural,determinacerteramente el tamaño de un neumotórax.18
Unnomogramaderivadodeestadetermina-
ciónprediceelporcentajeogradodelneu-
motóraxdelacavidadtorácicamejorquecualquierestimaciónradiológica.Tambiénhasidopropuestounmétodoparaestimar
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eltamañodeunneumotóraxocultobasadoenelestudiotomográfico,19peroestenohasido consensuado.
SerecomiendaenunpacienteadultoyclínicamenteestablelaresolucióndelNTXmediantelasimpleaspiraciónconaguja.Aunqueestosreportesnoincluyenalapo-
blaciónpediátrica,esteprocedimientoestambiénobservadoenniñosypuedereali-zarseavecesenlugardelacolocacióndeuntuboeneltórax,siemprequesemonito-
reeenformapermanentelaevoluciónclínicadelpaciente.Cuandoseutilizaapropiada-
mentelaaspiraciónconestemétodo,seevidencianventajassobreeltubodetórax.Esmásfácilderealizar,menostraumático,dejaunacicatrizmenor,ygeneralmentepro-
vocamenosdisconfort.10,20,21 La aspiración
conuncatéterpequeñopuedemejorarlamorbilidad.22
Sehadescriptoenpacientesadultos,elmanejoambulatoriodelneumotóraxsimplemedianteeldrenajeconuncatéterade-
cuado.23,24
Lospacientespediátricoscontraumatorá-
cicomenorycompensadostambiénpuedenser considerados para este procedimiento
siemprequeseencuentreninternadosymo-
nitoreadosenformapermanente.Aquellosconneumotóraxhipertensivos,hemotórax,fugasaéreapersistente,inestabilidadhemodi-námica,olesionesasociadasimportantesquerequierencirugíasnodeberserconsideradosparaesteprocedimiento,ydebenserdrena-
dosconuntubodetórax.Otracontraindica-
ción relativa para su uso es la presencia de
patologíapulmonarsubyacente.Eldrenajemedianteuntubo,estáindi-
cadoantelapresenciadecualquiercolec-
ciónpleuralquerequerirádrenajecontinuoporalgúnperíodo.Elderramepleuralrecu-
rrente,elempiemayelquilotórax,debenser resueltos mediante un drenaje con tu-
bo.Dichodrenajetorácicopuedeestarin-
dicadocomounprocedimientoprofilácticoenpacientescontraumatorácicosignifica-
tivo como por ejemplo: contusión pulmonar
oenfisemasubcutáneo,sinneumotóraxde-
tectableyaquerequerirándeuntransporteprolongado,anestesiageneraloventila-
ciónmecánica.Estospacientespresentanriesgoelevadodedesarrollarneumotóraxhipertensivoalsersometidosapresionespositivasdelavíaaérea.
Loshemotóraxyhemoneumotóraxdemagnitudconsiderable(G°2o3),requie-
rentambiénundrenajequirúrgicoyaquepuedeninterferirconlafunciónrespiratoria.Igualtratamientoameritanlospacientesconhemotóraxparamonitorearlatasadesan-
gradooparaprevenirlaformacióndeunfi-brotórax.Serecomiendalaadministraciónprecozdesangreysuscomponentesenpacientesconhemotóraxmasivosantesderealizarsudrenajeoevacuaciónprogresiva.Elhemotóraxpuedefuncionarcomotapo-
najeanteunsangradovascular,ylacolo-
cacióndeuntubodetóraxpuedeprovocarunamarcadahipotensiónsiserealizasinlaadecuadaresucitacióndevolumenydema-
neralentamenteprogresiva.18,25 Existen nu-
merosos dispositivos comerciales destinados
alarecolección,filtración,anticoagulaciónyautotransfusióndelasangreobtenidaporeltubo,prácticaquenoserealizaennues-
tro medio.
Losneumotóraxabiertossoncomúnmen-
te resultado de un trauma penetrado. En ni-
ñospequeños,eltraumapenetradodetóraxesporlejosmenosfrecuentequeelcontuso.Sinembargo,algunasáreasurbanasmues-
tranunincrementoenlafrecuenciadetrau-
mapenetradotoraco-abdominalenpediatría.Debidoalpotencialpeligroquegeneraelde-
sarrollodeunneumotóraxabierto,eltóraxaspiranterequiereuninmediatotratamientoparapermitirunacorrectamecánicayventi-lación pulmonar.
Noexistecontraindicaciónabsolutaparalacolocacióndetuboatóraxcerrado.Lapre-
senciadediátesishemorrágicasodedesor-denesdermatológicossoncontraindicacionesrelativas.Sinembargo,eldrenajecontubodetóraxeshabitualmentepracticadocomounprocedimientoparasalvarvidasyporlotantocualquiercontraindicaciónrelativaesdeses-
timada.Sielpacientepresentaunacoagulo-
patíauotrofactorderiesgo,debe–siemprequeseaposible–intentarsecorregiromejorarestedesordenantesderealizarlatoracocen-
tesisocolocaruntubo.Elsitiodeinserciónpuedevariarparaevitarlesionescutáneas.Otras contraindicaciones relativas son las
múltiplesadherenciasoblebs,neumotóraxrecurrentesquerequierantratamientoquirúr-gico,hemotóraxmasivossinunaadecuadareposicióndevolumen,ylanecesidaddeunatoracotomíainmediata.
Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 267
EQUIPAMIENTO Y DISPOSITIVOS DE EVACUACIÓN
• Descompresión con agujaElequiponecesarioparaladescompre-
siónconagujadependedelatécnicautili-zada(ver procedimientos).Comomínimosenecesitaunaagujayunajeringa,aunquepara evacuar colecciones pleurales anorma-
les,sedebeinsertaruncatéter.ExistenkitscomercialesparalatécnicadeltrócardydeSeldingermodificado.Lasalternativasparasurealizaciónincluyelacolocaciónatravésdeunaagujasobrecamisaouncatéterdetrauma.
•Tubo de avenamiento pleural (drenaje quirúrgico)
Serecomiendadisponerdelasbandejasconteniendo los elementos necesarios para la
insercióndeuntuboeneltórax.Losconte-
nidoshabitualesdedichasbandejassedes-
cribenenlaTabla 1.Deserposible,todoelequipodebeserinspeccionadoyensambla-
doantesdelarealizacióndelprocedimiento.Losdiámetrosdelostubosdetóraxydelasagujasvaríanconlaedaddelpacienteyelti-podecolecciónadrenar.Serequierentubosmásgruesosparaeldrenajedecoleccionespurulentasodesangrequelosnecesariaspara drenar aire. En la Tabla 2 se estima el
tamañodeltubodetóraxapropiadoparacadaedad.Lostubosmásfrecuentementeutiliza-
dos(Argyle®)sondepolivinilotransparente,
rectosconorificioslateralesyunoenlapun-
ta,yconunamarcaradiopacalateral.Otrostiposdetubosincluyenlosdegoma,silasticylassondastipoFoley®.Lostubosdesilas-
ticsonsuperioresdebidoaquesonmenosantigénicos.15
Ademásdelequipamientonecesarioparalacolocacióndeltubo,sedebercontarconunaadecuadailuminación,equiposdemoni-toreoypersonalauxiliaradecuado.Deberea-
lizarseuncontinuomonitoreocardíacoydeoximetríadepulso.Rutinariamentedebeme-
dirselatensiónarterial,nivelesdeconcienciaydelritmoyesfuerzorespiratorio.
Tabla 2. Tamaños del tubo de tórax sugeridos por edad
Edad Tamaño del tubo
(pesoenpercentilo50) (French)
Prematuros(1-2.5kg) 10-14Neonatos(2.5-4kg) 12-186m(6-8kg) 14-201-2 años 14-24
5años 20-328-10años 28-38
PROCEDIMIENTO
Manejo conservadorSiladecisiónfuetratarenformaconserva-
doraalpaciente,oseasinprocederaldrena-
jedelacolección,elperíododeobservacióndeberealizarsesiempreconelpacientehos-
pitalizado.13Dependiendodelacantidaddeaire,tipodefugaaérea,ylacondicióndelparénquimapulmonar,elflujosanguíneopleuralnormalreabsorbeelaireaproxima-
damente1,25%/díaypermitelareexpansiónpulmonar.26Eloxígenosuplementarioaumen-
taelritmodereabsorciónhasta6veces.27 El
seguimientoclínicoyradiográficodeberea-
lizarseperiódicamenteparacontrolarlapro-
gresióndelacolección.
Descompresión con aguja. Neumotórax a tensión
Sisesospechaunneumotóraxatensión,serequieredescompresiónenformaurgente.EsteprocedimientoNOdebeserdemorado,
Tabla 1. Bandeja para colocación del tubo de tórax
GasaimpregnadaenvaselinaGasashidrófilasestérilesGuantesEstérilesIodopovidona(Pervinox)®CintaadhesivaJeringasdescartables10ccy20ccHojasdebisturíNº11Anestésicoslocalesparainfiltración analgésicaCajadesutura:pinzastipoHalstedy TijerasdehilosyquirúrgicaHilosdesuturaSistemadedrenajeTubosdaptadoresTubodetóraxRecipienteestérilCamposestériles
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nisiquieraparalaconfirmacióndeldiagnósti-comedianteradiografíadetórax.Enestasi-tuaciónelusodesedaciónseverestringidaporeltiempo.Puedesernecesarioconteneralpaciente,siestenocooperaraoestuvie-
sedespierto.Debecolocarsealpacienteenposiciónsupinaconlacabeceradelacamaelevadaen30°,sifueraposible.Larecomen-
daciónsobreelsitiodepunciónparaestospacientesubicadosenposiciónsupina,esenel2°espaciointercostal,líneamedia-clavicu-
lar,yaqueelairepleurallibrenormalmenteasciendealhemitóraxanterosuperior(Figura
3).Enelneumotóraxatensiónademás,des-
plazaelpulmónipsilateralcolapsado,permi-tiendounabordajelateral,silaparedanteriorno estuviera expuesta.
Elsitiodepuncióndebeserrápidamentedesinfectadoconantisépticos(Iodopovidona).Sieltiempolopermite,estambiénapropiadalautilizacióndeanestésicosinfiltrativosloca-
les.Laagujadebeanexarsealunajeringade5o10ml.
Laterceracostillaseidentificaporpalpa-
ción.Laagujaseinsertaenformaperpen-
dicularenlalíneamedio-clavicularsobrelacarasuperiordelacostilla,“discurriendo”so-
brelacarasuperiordedichacostilla,ingre-
sandoenlaporcióninferiordel2°espaciointercostal.
Figura N° 3: Sitio de punción del NTX
Siseconectóaunajeringa,amedidaqueseavanzaconlaagujasedebeaspirardeli-cadamente.Lapérdidadelaresistenciayelrápidoingresodelaireconfirmanelaccesoalespaciopleuralyqueelaireatensiónsees-
táevacuando.Siseestáutilizandounaagu-
jasobrecamisa,debeprogresarseelcatétersobrelaagujaenlacavidadpleuralyluegoretirarlaaguja.Silaagujaestáconectadaaunajeringa,lapresióndesalidadeairepuedeprovocarlaretraccióndelémbolosinrealizaraspiraciónalguna.Sinoestáconectada,elairesalerápidamenteypuedeoírseestemo-
vimiento tanto en inspiración como en espira-
ción.Sielneumotóraxseconfirma,sedebeanexar un set de drenaje unidireccional para
completarelprocedimiento(trampadeagua).Unamarcadamejoríapuedeobjetivarseantela descompresión de neumotórax a tensión
mediantelavaloracióndelgradodedistressrespiratorioyelestatushemodinámicodelpaciente.Luegodebecolocarseuntubodetóraxtanprontocomoseaposible.
Aspiración con catéterParalaaspiraciónconcatéterdepequeñas
coleccionespleurales,elpacientedebeposi-cionarsedelamismamaneraqueparalacolo-
cacióndeuntubodetórax,infiltrándoseconunanestésicolocalelsitioelegidoparalapunción(ver Figura 4).Elcatéterseinsertaporsímis-mo,oatravésdelusodeltrócardocontécnicadeSeldingermodificada.Deberealizarseunapequeñaincisiónsobrelapielparafacilitarlaentradadelcatéter(Figura 4 A y B).Ningunadeambastécnicarequierediseccióndeltejidoce-
lularsubcutáneo.ElmétodoZ-trackpuedeserutilizadoparaevitarfugasinadvertidasdeaireen el espacio pleural durante la remoción del
catéter.Mientrasseretraelapiel,lavainadelcatéterseavanzasobrelapartesuperiordelacostillaypenetraenlapleuraparietal(Figura 4
B).Mientraslavainaingresaalespaciopleuralsepercibeladisminucióndelaresistencia.Lue-
goseretiraelmandrilyseconectalajeringaenlavaina.Laaspiracióndeaireconfirmaqueseingresóalespaciopleural(Figura N°4 C).
Unavezqueseconstataquelavainaseencuentraenelespaciopleural,seprocedeaintroducirelcatéteratravésdelavainaquesemantieneendichoespacio(Figura N° 4 D).
Luegosedesconectalajeringaysereti-ralavainaocánula,ysecolocaunallavedetresvíasenelextremoproximaldelcatéter.
Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 269
EnlatécnicadeSeldingermodificada,paralacolocacióndeunpequeñocatéterseintroduceunaagujaconjeringaenelbordesuperior de la costilla seleccionada (Figura
N°5)aspirandosuavementeydeformaper-manentedurantelaintroduccióndelaaguja.Cuandolaagujaingresaalespaciopleural,elaireesaspiradoporlajeringaysehaceevidenteporlapresenciadeburbujeo(Figu-
ra N°5 A).Posteriormenteseintroduceunacuerdadepianoatravésdelcatéterelcualse retira (Figura N°5 B).LuegoserealizaunapequeñaincisiónconunahojadebisturíN°11 (Figura N°5 C)ysecolocaeldrenajeenel
espaciopleuralguiadoporlacuerdadepia-
no.Unavezposicionado,seretiralacuerdadepianoysecolocaunallavedetresvíaspara remover el aire del espacio pleural ma-
nualmente.
Coneldrenajeenelespaciopleural,elai-reseaspiraconunajeringahastasentirunasuaveresistencia.Cuandonoseobtienemásaire,debesolicitarseunaradiografíadetóraxparaconstatarlaexpansiónpulmonarylaubi-cacióndeltubodedrenaje.Esconvenienterealizarunseguimientoradiográficoyclínicoparaasegurarlaausenciadenuevascolec-
cionesaéreas.
Figura N° 4: Colocación de catéter mediante el uso de un trocar
270 / Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(259):261-277 / Artículo especial Fiorentino JA y Liberto D
Tubo de tórax: (técnicastandardparalacolocacióndeuntubodetóraxpercutáneo).
Segúnlascondicionesclínicasdelpacien-
teylosrecursosdisponiblesestatécnicapue-
dereconoceralgunasvariantesoperativas.Sielpacienteseencuentravigílyhemodinámi-camenteestable,vaarequerirsesedacióny
analgesiapararealizarelprocedimiento.Elpacientedebeposicionarseadecuada-
menteunavezelegidoelsitiodeinsercióndeltubo.Elsitiodeinsercióndependerádelascondicionesclínicasdelpaciente,eltipodecolecciónylaexperienciaypreferenciasdelmédicocirujano.
Figura N° 5: Colocación de Catéter mediante la Técnica de Seldinger modificada