NEUMONAS EN NIOS MENORES DE 5 AOSAUTOR: Dr. JOS ALFREDO SILLAU GILONE (MDICO PEDIATRA)

Definicin La Neumona es una infeccin que provoca inflamacin del parnquima pulmonar de variada etiologa (bacteriana, viral, parasitaria, mictica, qumica, etc.) Perturbando el intercambio de gases entre el espacio areo y el capilar sanguneo, con descenso de Pa02, cursando con dificultad respiratoria.

Epidemiologa Las Infecciones Respiratorias Agudas (I.R.A.) contindan ocupando en la actualidad una de las principales causas de morbimortalidad en los nios menores de 5 aos en los pases en desarrollo (1). Las Neumonas representan entre el 80 % A 90 % de las muertes por I.R.A. Se encuentran entre las primeras 5 causas de mortalidad en menores de 5 aos, slo por debajo de las afecciones perinatales y de las anomalas congnitas. Una de las causas principales de esta alta mortalidad es la "falta de atencin mdica oportuna". En el Per la educacin, las distancias a los centros mdicos en lugares apartados de la Repblica, aunados a lo accidentado de nuestra geografa, aumenta el porcentaje de los que mueren en sus hogares. Las I.R.A. en el mundo son la causa de 4,3 millones de muertes anualmente en nios menores de 5 aos, representando el 30% del total de defunciones anuales de nios de este grupo etario .(2- 3) EI 80 % A 90 % de este total representan las neumomas bacterianas y virales . En las I.R.A. Baja la neumona por su morbimortalidad sigue siendo en los pases en vas en desarrollo y en el caso especfico del Per, un problema cuya solucin no es exclusivamente mdico, sino socioeconmico y de polticas de salud. En los pases desarrollados la mobilidad es de 0,02 - 0,03 episodios por nio, por ao. (4-5) En el Per es 10 veces mayor: 0,33 episodios por nio, por ao. (6)Tabla N 1 Per Superficie territorial Poblacin Total Poblacin urbana Poblacin rural Extrema pobreza Desnutricin crnica Tasa de mortalidad 68.14% 31.86% 23.48% 27.93% 58 x 1000 nacidos vivos 1285,216 25000,000 < 5 Aos 9.50% { 5.50% { 15%

Pero la realidad es mayor. El subregistro de la morbilidad y mortalidad en los nios menores de 5 aos, sumados a los problemas que se originan de la certificacin y codificacin, hacen que muchas neumonas en nios de este grupo etario, no estn incluidas en las cifras disponibles. El Per tiene una poblacin aproximada de 25 millones de habitantes, en una superficie territorial de 1285.216 Kmts 2, con una densidad demogrdfica de 20 habitantes por kilmetro cuadrado. Presenta tres marcadas zonas geogrficas: Costa, Sierra y Selva, siendo la primera la ms poblada y con mejores recursos socioeconmicos. La poblacin urbana es mayor que la rural y los niveles de extrema pobreza y desnutricin son todava altos (Tabla No. 1).Tabla N 2 Casos de infeccin respiratoria aguda en menores de 5 aos en el Per ao 1998 Total Neumonas Mortalidad por Neumona < de 1 ao 1 a 4 aos 24.6% 27.8% 1901,943 149,066 100.0% 7.84%

Durante el ao 1998 el Ministerio de Salud, Subprograma CIRA, registr 1901,943 casos de I.R.A., de los cuales 149,066 (7.84%) casos fueron Neumonas (Tabla No. 2) (7) Del total de casos de Neumona, 39,295 (26.36 %) se consideraron graves y muy graves (captados tardamente); No graves se estimaron 109,771 (73.64 %) (Tablas No 3-4) De los 39,295 nios graves o muy graves fueron hospitalizados 20,553 (52.30%) (Tabla No. 5), falleciendo 1,115 (5.62%) (Tabla No.6). Recibieron tratamiento ambulatorio 109,771 nios (73.46%).Tabla N 3 Neumonas en menores de 5 aos Total Muy graves Graves No graves 149,066 8,180 31,115 109,771 Tabla N 4 Neumonas captadas tardamente Graves y muy graves Hospitalizadas No hospitalizadas 39,295 20,553 18,742 Tabla N 5 Hospitalizacin por neumonas Diagnosticadas Hospitalizadas 149,066 20,553 Tablas N 6 Neumonas en < de 5 aos Tasa de letalidad intrahospitalaria Hospitalizados 20,553 100.00% 100.00% 13.80% 100.00% 52.30% 47.70% 100.00% 5.49% 20.87% 73.64%

Defunciones

1,155

5.62%

Etiopatogenia La superficie pulmonar expuesta a los agentes ambientales tienen un promedio de 200 mts2, siendo la mayor del cuerpo humano.(8) Cada da una persona inspira entre 10,000 5 20,000 litros de aire.(9) Esto trae como consecuencia una colonizacin de bacterias que gracias a los mecanismos de defensa del pulmn, garantizan la esterilidad de las vas areas impidiendo la invasin bacteriana. Las acciones mecnicas estn representadas por el reflejo tusgeno y el aparato mucociliar , que mediante el mecanismo de barrido expulsan el moco. (10 -11) Las acciones inmunolgicas se manifiestan por la fagocitosis de las bacterias y los virus por los macrfagos alveolares, complementada por la actividad de los granulocitos y polimorfonucleares, el sistema de complemento y la inmunidad especfica humoral y celular. (12-13) Estos mecanismos naturales de defensa pueden ser alterados sobretodo en los nios menores de 5 aos, por los virus respiratorios que destruyen las cilias y alteran el cdigo gentico, disminuyendo su movilidad y la efectividad de la limpieza. Como consuencia de esto, se incrementa la cantidad de bacterias que superan la capacidad de los macrfagos alveolares favoreciendo la invasin.

Aqu se da el aforismo: los virus le tienden la cama a las bacterias Tambin hay condiciones que favorecen a una respuesta inmune escasa y esta es la desnutricin. (14) De los grmenes patgenos causantes de la Neumona, las Bacterias (TABLA No.7) y los Virus (TABLA No. 8) son las que prevalecen en el ambiente comunitario. En los pases en desarrollo las Bacterias (15-16-17) son las que priman y el Streptococus pneumoniae sigue siendo la causa principal de neumona adquirida en la comunidad. La segunda causa es de responsabilidad del Haemophilus Influenzae. En los pases desarrollados la primera causa de neumona son los Virus. (18 - 19)Tabla N 7 Bacterias Streptococcus Pneumonie Hemophilus Influenzae Staphilococcus Aureus Moraxelia Catarralis Streptococcus B ++ + +++ R.N. + 1-3ms. + + + ++ + > 3ms. ++ +++ + + 1 a 4a +++ ++ + > 5a ++++

Enterobacterias Uroplama Urealiticum Listeria Monocystogenes Micoplasma Pneumonie Chlamydia Pneumonie Chlamydia Psitacci Chlamydia Tracomatis

+++ + +

+

++ + + ++ + Tabla N 8

+++ +++ +

Virus: Virus Sincital Respiratorio Parainfluenzae Tipo 3 Parainfluenzae Tipo 1-2 Influenzae A Adenovirus

Frecuencia ++++ +++ ++ + +

La puerta de entrada de los grmenes es preferentemente aergena y menos frecuente la hematgena o linftica. (20) En la lesin primaria se produce la colonizacin de los patgenos que al invadir la mucosa lo hacen liberando txinas. As se inicia el proceso inflamatorio. La mucosa daada permite que queden expuestos receptores especficos favoreciendo la adherencia de los patgenos y con ello la invasin y diseminacin .

Factores de riesgo en Neumona 1- Demogrficos: Sexo: No hay variacin (3) Edad: 50% de las muertes se producen en nios