NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

Definición

• Es una inflamación y consolidación aguda del parénquima pulmonar producida por un agente infeccioso y que se desarrolla en un paciente fuera del ambiente hospitalario, ni internados en unidades de cuidados crónicos ni geriátricos, al menos en los 14 días previos a su presentación o se manifiesta en las primeras 48 horas de ingreso al hospital.

Etiopatogenia

• Inhalación.• Aspiración.• Diseminación hematógena (embolia séptica).• Contiguidad.• Reactivación de un foco latente.

• Infecciones virales.• EPOC.• Diabetes.• Desnutrición.• Inmunodeficiencia.• Alcoholismo.• Tabaquismo.• Terapia antibiótica.

• Institucionalización.• Hospitalización

traqueal.• Intubación.• Traqueostomía.• Hipotensión.• Terapia respiratoria.• Cirugía.

ALTERAN LA FLORA BACTERIANA.

Patogénesis

Patología.

Existen cuatro estados de la progresión:1. Congestión vascular, edema intraalveolar con

pocos neutrófilos y numerosas bacterias.2. “Hepatización roja” llenamiento alveolar por

glóbulos rojos extravasados, neutrófilos y fibrina y disminución del número de bacterias.

3. “Hepatización gris” tercero y quinto día los leucocitos y eritrocitos se degradan y aumentan la fibrina alveolar (↑ neutrófilos y macrófagos ↓bacterias).4. Resolución entre el séptimo y décimo día, reabsorción del exudado inflamatorio por macrófagos.

Fisiopatología

• Infección parénquima pulmonar → fibrina, migración de celulas, trasudado de líquido → ↓ de la distensibilidad pulmonar y de los volúmenes pulmonares, alteración de V-Q y cortocircuito → hipoxemia sin hipercapnia → Rta vasoconstrictora hipóxica local.

“Caracterización Clínica y Etiológica de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) que Requiere Hospitalización. Medellín 2005-2006”. Lázaro Vélez, Zulma

Rueda, Yudy Aguilar, Elsa Rojas.

GERMEN

DIAGNÓSTICO

DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO

PROBABLE TOTAL (% en 311 ptes.)Streptococcus pneumoniae 24 62 86 (27.6)Mycoplasma pneumoniae 30 11 41 (13.2)Influenza A B 31 31 (10.0)Chlamydia pneumoniae 17 9 26 (8.4)Adenovirus 22 22 (7.1)Coxiella burnetti 6 12 18 (5.8)Virus Sincitial Respiratorio 13 13 (4.2)Enterobacterias 5 6 11 (3.5)Tuberculosis 9 9 (2.9)Staphylococcus aureus 5 3 8 (2.6)Haemophylus influenzae 7 7 (2.2)Otros cocos gram positivos 5 2 7 (2.2)Parainfluenza virus 1, 2, 3 6 6 (1.9)Legionella pneumophila 5 1 6 (1.9)Bacilos gram negativos ambientales 1 2 3 (1.0)Histoplasma 1 1 (0.3)Moraxella catharralis 1 1 (0.3)

Diagnóstico

• Interrogatorio:

Síntomas fiebre, escalofríos, tos, esputo purulento, disnea y dolor pleurítico. La tos es el síntoma más común. En ancianos → confusión, deterioro de la capacidad funcional y descompensación de una comorbilidad.

• Examen físico (S 58 y E 67%):TAQUIPNEA, es el signo clínico más prevalente en todas las edades,Fiebre o hipotermia, escalorfríos, diaforesis,Estertores localizados,Signos de consolidación,Derrame pleural.

Estudios diagnósticos.

• Radiografía de tórax:

Es el gold estándar para el diagnóstico de neumonía: localización, extensión y complicaciones.

*Neutropénicos, ancianos, deshidratados, inmunosuprimidos, variabilidad intraobservador.

• Laboratorio:HLG.Gases arteriales – Pulsooximetría.Función renal.Electrolitos.Función hepática.Glicemia.PCR.Procalcitonina.

Diagnóstico microbiológico

• Sólo 50% diagnóstico etiológico.• Gram y cultivo de esputo (S 50-60% E >80%):

<10 cel epiteliales y > 25 leucocitos por campo de 100x.

• Hemocultivos: Alta especificidad. Son positivos en < 25% (5 – 14%). (Establece diagnóstico definitivo). Frecuentemente S Pneumonie.

• Antígeno de neumococo y Legionella en orina. Son útiles en caso de haber comenzado terapia antibiótica. Neumococo → S 50 – 80% y E > 90%. En legionella S 80-90% E 99%.

• PCR: Legionella, micobacterias, C pneumonie.• Serología: anticuerpos contra M pneumoniae,

C pneumoniae, C burnetti, L pneumophila, influenza A y B, adenovirus, VSR.

• Invasivos:Toracocentesis: Derrame mayor de 1 cm.

FBC, BAL, cepillado (S 54 – 85% E > 85%.

Estadificación clínica

• CRB-65• CURB-65• PSI – FINE.• SMART-COP.• SCAP.

• S→ presión Sistólica baja, 2 puntos.• M→ afectación Multilobar, 1 punto.• A→ Albúmina baja, 1 punto.• R→ frecuencia Respiratoria alta, 2 puntos.• T→ Taquicardia, 2 puntos.• C→ Confusión, 1 punto.• O→ Oxigenación baja, 2 puntos.• P→ PH bajo, 2 puntos.Necesidad de soporte intensivo: 0-2 bajo, 3-4 moderado, 5-6 elevado, >6 muy elevado.

SCAP (Severity Community Acquired Pneumonia)

• PH <7.3• PA Sistólica <90 mm/Hg.• Confusión o estado mental alterado.• FR >30 rpm.• Urea >30mg/dl.• PaO2 <54mm/Hg.• PAFI <250.• Edad >80 años afectación multilobar en Rx tórax.

Tratamiento.

• Se debe iniciar el tratamiento lo más pronto posible porque esto tiene implicaciones en la mortalidad a 30 días.

Tratamiento

Duración del tratamiento.

La duración del tratamiento deberá ser por un mínimo de cinco días, después de que el paciente permanezca por más de 48 a 72h asintomático, con no más de un signo de inestabilidad originada por la neumonía.

Prevención