NEFROTOXICIDAD POR MEDIOS DE CONTRASTE ( NIC )EN NIÑOS LUZ ESTHELLA GONZALEZ CH Fundación...

NEFROTOXICIDAD POR MEDIOS DE CONTRASTE ( NIC )EN NIÑOS

LUZ ESTHELLA GONZALEZ CHFundación Cardioinfantil

Fundación Santa Fe de Bogotá

Generalidades

Definición Definición Epidemiologia Epidemiologia Medios de Contraste Medios de Contraste

Tratamiento Prevención Tratamiento Prevención Conclusiones Conclusiones

• NIC : “ Desorden iatrogénico aumento de los niveles de creatinina mayor al 25 % de la línea de base o 0.5 mg /dl en los siguientes tres días de la administración de medio de contraste”

• La Cr s se eleva entre 1-7 días y se normaliza a los 7-14 días .

• Alta sensibilidad dx.

Definición Definición

Pediatr Radiol (2009) 39 (Suppl 3):S382–S384

Epidemiologia Epidemiologia

• Tercera causa de falla renal en el paciente hospitalizado . ( 12%)

• En pacientes con falla renal instaurada y diabéticos prevalencia : 12-26 %

• Pacientes sin factor de riesgo 3.3%

Aunque NIC es normalmente transitoria , lesión renal permanente, se ha informado en alrededor de 30%

Anaesth Intensive Care 2009; 37: 968-975Pediatr Radiol (2009) 39 (Suppl 3):S382–S384


• Factores de riesgo:• Función renal basal : mejor predictor de deterioro .

• Creatinina menor a 2 • 15% NIC

• Creatinina mayor a 2 • 30 % NIC

• Diabéticos 5-30%• Falla cardiaca • Edades extremas• HTA • IAM• Inestabilidad hemodinámica• Medicamentos

• IECAS , AINES, Metformina

Anaesth Intensive Care 2009; 37: 968-975


• Factores de riesgo:

• Estadística muy pobre • Niños no han participado en trabajos para aprobación por

FDA. • Preocupación mayor con aumento de estudios en UCI y en

pacientes de Cardiología, Neurología y Nefrourología . • Análisis superficial de la función renal basal • Todo extrapolado de adultos


Pediatr Radiol (2008) 38 (Suppl 2):S281–S284

Medio de contraste : escala de grises. Clasificación:

– Hipoosmolares – Isoosmolares – Hiperosmolares

– Iónicos :Alta osmolaridad – No iónicos : Baja

osmolaridad

Medios de Contraste Medios de Contraste

Aumento en TC 800% en la ultimas dos décadas. Cateterización cardiaca 390%

http://www.sciencephoto.com/images/download_lo_res.html?id=771750628

TOTAL CATETERISMOS DX E INTERVENCIONISMO 1995-2009

593 610

685

581

437 445 427

593

436 445419

479527 515

602

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 151995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009


Radiology: Volume 250: Number 1—January 2009

2.RADIOLOGIA -TAC . TOTAL. 13452 (multicorte helicoidal ) (25% aprox menores de 18 años )IOHEXOL- IOHEXIDOL

TOTAL ESTUDIOS TAC CON MEDIO DE CONTRASTE 2009 . TOTAL 2834

• FISIOPATOLOGIA .

– Riñón es un órgano con un alto gasto cardiaco.– La excreción renal y la concentración tubular permite

una mayor cantidad del agente.– El pH urinario favorece la precipitación de algunas

sustancias.


Toxicidad : carácter multifactorial.


Microembolización ateroembólica (50%)

Lesion directa MC Vasoconstricción

intrarenal

Nefrotoxicidad FISIOPATOLOGIA .

FISIOPATOLOGIA .


PA02 50 mm Hg

PA02 10-20 mm Hg

Reduce flujo medular menos

02

Aumenta agregación

plaquetas Y GR

Necrosis epitelial en asa

de henle gruesa

vasoconstricción medular (disbalance

vasomotor)

• Alteraciones del eje RAA• Aumento de producción de radicales libres • Aumento de producción de prostaciclina y

endotelina

VasopresinaAngiotensina II

Dopamina Adenosina Endotelina

Incremento de la viscosidad sanguíneaAgregación eritrocitaria

Oxido NítricoProstaciclina

Vasoconstricción


Vacuolización celular epitelial, inflamación , necrosis apoptosis:

NTA Y NTI

GADOLINIO Gd

• Elemento de la familia de

lantánidos – Uso como agente contraste

en las RMN por sus propiedades paramagnéticas : Excelente resolución

– En estado libre no quelado es muy toxico

• Potente inhibidor de canales de calcio

• Toxicidad cardiovascular y neurológica.

• El Gd libre se deposita en hígado, huesos y nódulos linfáticos


64

• Los medio de contraste con Gd se aclaran con una vida media de 2 horas– En IRC 30-120 horas – 5 compuestos son aprobados por FDA

• Omniscan, Optimark,Magnevist, Prohance , Multihance ( MRI) No para MRA

– Si el vehículo es gadodiamida puede haber mas Gd residual , se libera mas cantidad de Gd libre ( mas toxicidad).

– Gadopentetato dimeglumina (Magnevist) :• Es más estable que el anterior. • Se han reportado casos de toxicidad .

GADOLINIO Gd Medios de Contraste Medios de Contraste

• RMN – Total años 2009 5084

• 80-100 por mes Gadolinio. Promedio anual 1000 estudios con Gd – 25% menores de 18 años

– Gadodiamida -Gadoterato de meglumina entre 30-60 mil /min ( No reportes de FSN) -No Con filtración por debajo de 30 mil /min.

• Public Health Advisory - Gadolinium-containing Contrast Agents for Magnetic Resonance Imaging (MRI)-This information is not current. The FDA has issued new information about this safety issue; Informationon Gadolinium-Containing Contrast Agents.

– Gd-DTPA Omniscan 90%– Gd-DTPABMEA Optimark – Gd –DTPA .Magenvist

• Fibrosis Sistémica Nefrogenica FSN O dermopatía fibrosante Nefrogénica – Cowper: el primero que la describió :14 pacientes en hemodiálisis que presentaban

engrosamiento e induración cutánea con hiperpigmentación. (Cowper SE, Robin HS, Steimberg SM. Su LD, Gupta S, Le Boit PE. Scleromyxedema-like cutaneous diseases in renal-dialysis patients. Lancet 2000;356:1000-1001 )

– 216 casos hasta 2007– La incidencia :algunas series es de 4,3 casos por 1.000 pacientes-año.

• Presentación clínica : – Paciente en falla renal moderada o severa – Engrosamiento y acartonamiento de la piel– Placas fibróticas hiperpigmentadas : MI antebrazos – Manifestaciones extra cutáneas : Musculo estriado, miocardio , pulmón y duramadre – Contracturas, reducción de la movilidad debilidad y postración ( silla de ruedas)– Aumento de la mortalidad .No tratamiento efectivo

FDA ALERT [06/2006]:

GADOLINIO Gd Medios de Contraste Medios de Contraste

AJR:190, April 2008Pediatr Nephrol (2007) 22:1395

GADOLINIO Gd FIBROSIS SISTEMICA NEFROGENICA


El estudio de Histopatología es el patrón de oro para el diagnóstico de la FNS.

AJR:190, April 2008Nefrología 2009;29(2):109-117. Pediatr Radiol 2008 ;38: 489-496 Pediatric Dermatology Vol. 26 No. 5 September ⁄ October 2009

Conjuntivitis 75 %No fiebre

Síntomas aparecen 3 sem- meses (x 11semans post exposición

GADOLINIO Gd FIBROSIS SISTEMICA NEFROGENICA

Mas estable - menos toxico


Mas toxico Riesgo de FSN 8,97 %, 22,3% y 32,5 %,

1. Desquelación de los compuesto de Gd a Gd toxico libre Gd32. Daño vascular en pacientes en IRC3. Altos niveles de calcio P04. 4. Acidosis metabólica (uso de sevelamer )

J Magn Reson Imaging 2007;26:1190-7Contrast Media Mol Imaging 2007;26:199-205.. Nephrol Dial Transplant 2006;21:1104-8.

• FACTORES DE RIESGO– IRA o IRC con TFG menor de 30 mil /min / 1.73– Mayor riesgo en DP– Coexistencia de Insuficiencia hepática , fenómenos trombóticos .– Uso de EPO , sevelamer, acidosis metabólica.– Hierro parenteral

• Diálisis post administración– Remoción por HD 78.5% en una sesión, 95.%en dos sesiones y 99.5% en tres.– Remoción post DP 75% en 5 sesiones .

• 3 sesiones en total de 9 horas ( sin garantía de no FSN)

– Desarrollo fulminante en 5 % .– Alta mortalidad ( 30%-100% -vísceras )

GADOLINIO GdFIBROSIS SISTEMICA NEFROGENICA


Acta Radiol 2001;42:339-41. Radiat Med 2006;24:445-51.

ESTRATEGIAS MC

Tratamiento Prevención


• MEDICAMENTOS: ?– teofi lina, nifedipina, captopril, fenoldopan, antagonistasdel receptor de endotelina y péptido natriurético auricular.

• HEMODIÁLISIS POST O HEMOFILTRACIÓN – profiláctica 8 horas antes y 8 horas después.

• RECOMENDACIONES– Si TFG es menor de 50 mil /min/1.73 mas otros factoresde riesgo considerar

otro estudio de Imagen DX

• HIDRATACION .

– Diluye el medio, disminuye exposición aumenta eliminaciónDiscusión sobre cual método es el mejor ?? Oral Vs IV

Solución salina normal desde 24 horas antes hasta 12 horas después 1cc por kilo por horaSolución salina al medio 0.45% 1 cc por kilo por hora 12 horas antes del procedimiento y 12 horas despues Hidratación oral 12 horas antes mas bolo de solución salina previo al procedimiento

Am J Kidney Dis 53:617-627.

. N Engl J Med 2006; 354: 379-86.

ESTRATEGIAS BICARBONATO DE SODIO

Pediatr Radiol (2009) 39 (Suppl 3):S382–S384Nefrología 2009;29(2):109-117

Tratamiento Prevención Tratamiento Prevención

• “La alcalinización tubular impide la producción de radicales libres de oxigeno “.

ESTUDIOS DOSIS DE BICARBONATOMerten et al,142004. Masuda et al,152007. Briguori et al,212007Lin et al,23 2007

3 ml por kilo 1 hora antes de MC y 1 ml /kg /hora 6 horas después

Ozcan et al,162007

1ml/kg 6 horas antes y después del MC

Mayoral et al,20 2007 5mil/kg hora una hora antes del procedimiento y 1.5 ml/kh / hora 12 horas después

Kim et al,22 2007 1mil/kg 12 horas antes y después del MC

OTRAS ESTRATEGIAS


• N-ACETIL CISTEINA– Neutraliza las especies reactivas de oxigeno que se producen luego del MC– Aumenta la actividad de la oxido nítrico sintetaza

• A la luz de la literatura aun faltan estudios

• FUROSEMIDA MANITOL– Capacidad de mantener la TFG estable– Reducen el consumo de oxigeno de la microvasculatura renal .

• Menos populares en el manejo• DOPAMINA , PEPTIDO NATRIURETICO ATRIAL .

– Estudios muestran mas incidencia de NIC en pacientes diabéticos • Pobre poder estadístico

• AMINOFILINA – Efecto vasodilatador no demostró mayor beneficio

• Pobre poder estadístico

• CALCIOANTAGONISTAS – Estudios con placebo no apoya su uso

• Am J Kidney Dis 53:617-627. Curr Opin Nephrol Hypertens 16:336–347.N Engl J Med 2006; 354: 379-86.

ESTRATEGIASHidratación –HC03


17 estudios .2633pacientes.Hidratacion con HC03 fue superior a la de SSN sola para prevención NIC

BMC Medicine 20091186/1741-7015-7-23

Am J Kidney Dis 53:617-627.

12 estudios randomizados 1854 pacientes La hidratación con HC03 disminuye la incidencia de nefropatía de medio de contraste en comparación con la hidratación con solución salina normal. NO diferencia significativa SOBRE de terapia de diálisis o mortalidad

El uso de hidratación con HC03 reduce la incidencia de NIC pero no tiene mayor relevancia sobre necesidad de terapia sustitutiva

Int Urol Nephron (2009) 41:617-627

ESTRATEGIASHIDRATACIÓN –HC03-NAC


•

N-Acetilcisteina es mejor renoprotector que la hidratación sola. En pacientes de alto riesgo Theofilina puede ser una medida alternativa con asociación no

significativa estadisticamente

Ann Intern Med. 2008;148:284-294.

Estudio prospectivo, controlado, aleatorizado . La hidratación con HC03 mas N-acetil cisteína antes de MC es efectiva en la prevención de la NIC

ESTRATEGIASHIDRATACIÓN –HC03-NAC

Brazo Solución Salina 0.9 mas NAC

Solución de HC03 mas NAC

Solución salina mas Acido ascórbico

NIC 11 2 8

% 9.9 1.9 10.3

Total n 111 108 107


CONCLUSION ESTRATEGIAS MC



• 1. Preferir ruta de hidratación IV.– Infusión continua– Solución salina 0.9% 1 cc por kilo /hora 12 horas antes y 12 horas después

• 2. La suplementación con de volumen con bicarbonato de sodio más N-acetilcisteína demostró ser superior a la combinación de solución salina normal con N-acetilcisteína sola. Dosis iniciarla 6 horas antes del procedimiento

• 3. El goteo de bicarbonato no requiere infusiones con gran antelación y puede utilizarse en procedimientos de emergencia ( hasta 1 hora antes )

• 4. NAC sola no ha demostrado ser mejor que las demás terapias para prevenir NIC .N-acetilcisteína 1.200 mg /1.73 vía oral cada ocho horas 24 horas antes del procedimiento,

• continuar por lo menos 24 horas después del mismo• 5. Identificar pacientes de alto riesgo( coomorbilidades, AINES Metformina )• 6. Identificar pacientes con tasa de filtración glomerular <60 mL/min/1.73m2 o creatinina sérica mayor 1,5

mg/dl• 7. Evitar en lo posible el uso de medios de contraste en pacientes de alto riesgo

ESTRATEGIAS



• 8. Si se presenta elevación reciente de la creatinina, esperar nivelación y/o posponer estudios no urgentes:

24 horas posinfarto del miocardio. 48 horas si hubo exposición previa a medios de contraste.

72 horas si hay exposición en pacientes con DM o ERC.

• 9. Usar medios de contraste no iónicos de baja osmolaridad o isoosmolares en lo posible.

• 10. No se recomienda el uso de manitol, dopamina o furosemida como medida profiláctica.

• 11. Evitar la deshidratación, depleción de volumen, AINES y agresiva administración de diuréticos.

• 12.Limitar en lo máximo posible el volumen de medio administrado (principalmente en pacientes de alto riesgo) y estudios repetitivos antes de 48 horas.

• 13.Considerar Fenoldopam ( mas estudios No hay en niños)

GADOLINIO GdFIBROSIS SISTEMICA NEFROGENICA

No existe tratamiento efectivo. Casos anecdóticosControl del dolorFotoforesis extracorpóreaTiosulfato de sodioPentoxifilina EsteroidesPlasmaféresis ( disminuye el TGF- B1 )Imatinib Mesylate



. GUIA PRACTICA DE PREVENCIONA. Identificar pacientes de mayor riesgo: IR en estadio 4-5

IR con patología hepáticaPacientes con TX renal o hepático y falla renal

B. Considerar otras opciones dx C. Evitar dosis superiores a 0.2 mmol/kg de Gd (RMA)D. Evitar Gadodiamina en pacientes de riesgo.E. Evitar exposición frecuente entre cada estudio mas de 1 semana .F. Dializar antes de 3 horas -3 sesiones -9h (resultados son controvertidos)

GADOLINIO Gd FIBROSIS SISTEMICA NEFROGENICA TRATAMIENTO –PREVENCION



G. Única indicación de gadolinio en Estudios de Imágenes de contraste en pacientes con IR es la alergia otros medios (yodo)H. No usar en pacientes en falla renal crónica en estadios avanzados que no estén en

diálisis .I. Evaluar riesgo beneficio en niños menores de un año y embarazadas.

GADOLINIO Gd FIBROSIS SISTEMICA NEFROGENICA PREVENCION

Pediatr Radiol (2009) 39 (Suppl 3):S382–S384Nefrología 2009;29(2):109-117



• Trabajo prospectivo. • Objetivo

– Evaluar la Prevalencia de NMC en pacientes menores de 18 años programados para cateterismo diagnóstico en FCI

• Criterios de Inclusión– Pacientes menores de 18 años. – Creatinina sérica pre procedimiento– Cateterismos realizado en FCI por el servicio de cardiología Pediátrica intervencionista – Que firmen consentimiento para participar– Uso de Iohexol.

• Criterios de exclusión. – Pacientes que hayan recibido medio de contraste en las ultimas 48 horas. – ERC estadio 3 o mas – Deshidratados o febriles – Que tengan causas de falla pre renal. Asociadas : EDA – Diabéticos– Que estén recibiendo otros medicamentos nefrotoxicos : Vancomicina Anfotericina AINES Aciclovir

• Metodología 1. Creatinina pre procedimiento.

2.Dosis estandarizada de medio hiposomolar no iónico3. Creatinina a las 48 horas del procedimiento

4. Evaluación si hay ascenso de la creatinina Protocolo actual de hidratación con SSN estandarizado

NEFROPTIA POR MEDIOS DE CONTRASTE NMC EN NIÑOSPOST CATETERISMO DIAGNOSTICO EN FCI

GRACIAS .

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