CASO CLINICO BAXTER CARDIOINFANTIL

Por: EDGAR HERNAN LIZARAZO.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLMBIAFACULTAD DE ENFERMERIA

CUIDADO DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRONICO DE SALUD

 

 PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

 CARACTERIZACIÓN DE LA PERSONA CON ENFERMEDAD CRÓNICA  * Género: masculino * Edad: 45 años * Seguridad Social: Nueva EPS * Sabe leer y escribir: si * Grado de escolaridad: Quinto de primaria * Estado civil: casado, tiene tres hijos * Tiempo que lleva con diagnóstico de enfermedad crónica: 4 años * Tiene un único cuidador: si, esposa * Apoyos con que cuenta: Esposa e hijos * Ocupación: pintor automotriz * Lugar de residencia: Bogotá

CARACTERIZACIÓN DEL CUIDADOR FAMILIAR

 * Nombre del cuidador: C.L.M* Edad: 42 años* Género: Femenino* Sabe leer y escribir: si* Grado de escolaridad: cuarto de primaria* Estado civil: Casada* Ocupación: hogar* Lugar de residencia: Bogotá* Cuida a la persona a su cargo desde el momento de su diagnóstico: hace 4 años * Único cuidador: si* Apoyos con que cuenta en su rol de cuidador: hijos.* Relación con la persona que cuida: esposo• Padece alguna enfermedad: sí. • Cuál: hipertensión contr. 

ESQUEMA FISIOPATOLOGICO DE LA ENFERMEDAD

Riñon:

Eliminar desechos y líquidos extras

Liberar hormonas que ayudan:

o Controlar T.A

o Mantener calcio óseo

o Aumento glóbulos rojos en

cuerpo.

Equilibrio hidroelectrolítico.

Filtrado glomerular (grado funcionalidad del riñón)

HTA

EVALUACION INICIAL: HCL EXAMEN FISICO LABORATORIOS (glucosa, Hto, Hb, creatinina, ácido urico, orina, triglicéridos, EKG….)

Presión intraglomerular

DX temprano – nefrólogo:

VFG 30-60 ml/min

*Retraso inicio diálisis

*Dismminuir Morbimortalidad

*Aumento calidad vida.

Juego de presiones:

Pre y post glomerulares

Perdida: Progresiva Permanente Irreversible.

Vasoconstricción aferente para impedir que se transmita al glomérulo.

Se gasta con el tiempo Perdida tono o daño de arteriola

Aumento presión capilar glomerular.

IRC Nefropatía hipertensiva

INFERENCIA  El paciente afecto de IRC y en tratamiento con Hemodiálisis, por su especial idiosincrasia, por el cambio de vida tan intenso, tanto en el aspecto físico como en el psíquico y social en el que se ve involucrado, necesita de unos cuidados muy específicos y en constante actualización y mejora.El avance tecnológico está en íntima y estrecha relación con el tratamiento diario de estos pacientes, por lo cual es imprescindible para el personal de enfermería poseer un buen instrumento de trabajo con un amplio margen de variación en función de las necesidades que se registren.

INFERENCIA

La decisión final sobre la inclusión o no en el programa de diálisis corresponde al paciente (o a su familia si el paciente no está capacitado para tomar decisiones), quien debe ser debidamente informado sobre los beneficios y los riesgos esperables en su caso.

INFERENCIALa insuficiencia renal crónica (IRC) se define como la perdida irreversible del filtrado glomerular (FG). En las fases iniciales, los pacientes suelen permanecerasintomáticos. Cuando el FG es inferior a 30 ml/min pueden aparecer ciertos síntomas como cansancio y pérdida de bienestar en relación con la anemia, así como alteraciones metabólicas (acidosis) y del metabolismo fosfocálcico. Por debajo de 15 ml/min es frecuente la aparición de síntomas digestivos (nauseas, pérdida de apetito) y, en fases más tardías, de síntomas cardiovasculares (disnea, edemas) y neurológicos (dificultad para concentrarse, insomnio o somnolencia). La fase de IRC Terminal (IRCT) se alcanza con FG inferiores a 5 ml/min, momento en el que el uso de la diálisis es inevitable. Margarita María Vélez Peláez. “Plan de Cuidados de Enfermería al Enfermo con Insuficiencia Renal” [en línea] http://tone.udea.edu.co/revista/sep95/Planrenal.htm [consultado el 5 octubre de 2011].

INFERENCIAEl riñón tiene entre sus funciones las siguientes:Formación de orina. Control hemodinámico de la presión arterial. Mantener el equilibrio hidroelectrolítico (sodio, potasio) y regular el equilibrio ácidobase. Regular la actividad de la vitamina D y participar en el metabolismo del calcio. Estimular la producción de eritrocitos mediante la secreción de eritropoyetina Sintetizar glucosa a partir de aminoácidos durante el ayuno prolongado y participar en el catabolismo de la insulina. La valoración y el estudio de signos y síntomas como hipertensión arterial, edema, proteinúria, hematuria y cambios en la regulación y composición de los líquidos corporales se hace mediante el examen físico, las pruebas de función renal, radiodiagnósticas y biopsia renal para confirmar la causa y valorar la gravedad, pronóstico y posibilidades de tratamiento del enfermo agudo y del enfermo crónico terminal. La diálisis elimina los productos de desecho metabólico a través de membranas semipermeables como el peritoneo (D.P.) o de filtros que separan la sangre del líquido dializante (H.D.)

INFERENCIA

Los principios que fundamentan la diálisis son la difusión y ultrafiltración de los solutos y el agua; el movimiento de solutos es directamente proporcional al gradiente de concentración existente a ambos lados de la membrana, el cual se manipula variando la composición del líquido de diálisis. La difusión se define por la permeabilidad, espesor y área de superficie de la membrana y la ultrafiltración por gradientes de presión osmótica e hidrostática. Sociedad Española de Enfermería Nefrológica (SEN). Normas de Actuación Clínica en Nefrología (NAC). Tratamiento Sustitutivo de la Insuficiencia Renal Crónica. Ed. Hartcourt-España SA. Madrid-1999

SITUACIÓN DE ENFERMERÍA 

"Nadie conoce su propia fuerza mientras no se ha

encontrada con la necesidad". Ben Jonson.

 

 Estando en la unidad renal en el servicio de hemodiálisis, conocí a don Luis Fernando Mesa Ballén, un paciente de 45 años quien padece de insuficiencia renal crónica asociada a una hipertensión arterial no controlada, a raíz de esto lleva 4 años asistiendo a la unidad de hemodiálisis tres veces por semana para su terapia. “esto me paso hace mucho tiempo, yo no sabía que sufría de la tensión”.Se observa en el paciente y en su cuidadora “esposa” una actitud positiva de adaptación y aceptación frente al tratamiento.

Como enfermero en formación me propuse algunos objetivos puntuales con el señor Luis Fernando, para brindarle unos adecuados cuidados de enfermería. Me enfoque en evitar un proceso infeccioso de su fistula arteriovenosa ya que se observaba rubor a la periferia, también en explicarle que es el KT/v (dosis de diálisis) y como él puede aportar como paciente en su meta, pues en la consulta de enfermería que había tenido en días anteriores, la enfermera le había dicho que el KT/v era muy importante en su tratamiento pero no le entendió el porqué. 

También capte que la terapia es algo cotidiano en su vida, “ya me acostumbre, aunque algunas veces no quisiera volver y acabar con esto de una vez.” Se observa a el señor Luis Fernando más dinámico al finalizar la terapia, según refiere su cuidadora, en la familia no a habido anteriormente pacientes crónicos que hubiesen requerido hemodiálisis lo que hace que para Luis Fernando y su familia está situación sea única, en las primeras sesiones existían muchas dudas y miedos frente al tratamiento las cuales han sido aclaradas por parte de enfermería según me refieren don Luis y su esposa.

ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN POR PATRONES DE CONOCIMIENTO

 Patrón de empírico

El patrón empírico de la situación mediante la observación nos muestra que se identifican cambios de aspectos fisiológicos frente a la enfermedad por parte del paciente y de su entorno familiar, “ he visto que estoy un más pálido desde hace algunas semanas, pero igual el médico me dijo que mis exámenes estaban bien”, en cuanto a que don Luis no ha cumplido con sus horarios laborales normales cada tercer día lo que lleva a que los ingresos sean menores en el hogar se identifica un compromiso continuo con las terapias de hemodiálisis, pero a su vez se observó un desinterés inicial por que el paciente no sabía de su enfermedad de base la hipertensión arterial que se encuentra asociada a la enfermedad actual insuficiencia renal crónica según nos refiere el paciente. Por otra parte se observa una aceptación y asimilación de la enfermedad por parte de la familia y el paciente. Se observan manifestaciones fisiológicas como la baja de peso, el cansancio que se manifiesta en su rostro; el manejo y la asimilación de tener un catéter y de su cuidado.

Patrón Estético:

El señor Luis y su entorno familiar sufren un impacto al inicio de la enfermedad, pero a su vez se percibe un proceso de comprensión frente a ella y a su manejo, tomándolo como una condición natural lo cual produjo en él y en su familia un manejo adecuado, asimilando los tratamientos y teniendo en cuenta que el acompañamiento a estos mismos, y el apoyo familiar fortalecen la capacidad de asimilación del proceso de la enfermedad.La asistencia de enfermería en este proceso es fundamental, empieza a hacer parte de ella como un medio que aclara inquietudes del paciente frente al tratamiento la cual ayuda adaptarse a este proceso, y creando en el hábitos de autocuidado, no solo del catéter sino también de hábitos alimenticios, el manejo de su carácter en momentos de estrés o de desesperación. En este proceso de favorecer la cercanía entre los miembros más importantes de la familia como lo son su esposa y sus tres hijos, siendo la enfermera un medio para que el paciente como su familia comprendan la importancia del acompañamiento y el apoyo mutuo preferiblemente en su propio espacio.

Patrón de conocimiento personal

Se parte de la situación en que el señor don Luis, es un adulto de 45 años quien comparte su vida con su esposa de 42 años, que a su vez es su cuidadora, esto nos lleva, a que son dos personas consientes de la situación, los cuales han llevado la enfermedad con una paciente asimilación de la situación sin que esto afecte su relación de pareja ni familiar.  

Patrón Ético:

Se observa en el señor don Luis una de sus necesidades no controladas es que puede pasar con su familia en su ausencia lo cual lo lleva en muy contadas ocasiones a manifestarse levemente deprimido frente a este sentimiento. El cual no ha sido expresado a su esposa ni hijos por temor a producir en ellos un sentimiento de nostalgia o de compadecimiento.

 Patrón Sociopolítico:

El entorno social del señor Luis no se ha visto afectado por su enfermedad o por sus terapia de hemodiálisis, el conserva su trabajo, su familia y sus amigos lo cual lo ayudado asimilar con más facilidad su condición.

VALORACION POR DOMINIOS TAXONOMÍA II

NANDA. 

 DOMINIO 1.-PROMOCIÓN DE LA SALUD 

 Datos Subjetivos:el paciente manifiesta que su estado de salud en general había sido bueno, no había sentido en ningún momento síntomas de absolutamente nada el Paciente manifiesta estar en la capacidad de tomar todas las decisiones e intervenir en su cuidado, interesándose por cada procedimiento y participando activamente en el mismo.

DOMINIO 2.- NUTRICIÓNDatos Objetivos: Paciente con un peso de 46 Kg y talla de 1,62 m,

alimentación independiente con dieta blanda, restricción de sodio y potasio baja en líquidos rica en fibra Masticación, deglución y gusto normal.

• Color de la piel sin alteraciones, turgencia normal. Mucosas sin alteraciones

llenado capilar sin alteraciones Laboratorios: Laboratorio Resultado Valor Normal Interpretación clínica

para este caso. BUN:39 mg/dl 5-20 mg/dL Sodio 143 mEq/L 135-146 mEq/l Potasio 5.7 mEq/L 3.5- 5,0 mEq/l Calcio 9.5 Fosforo 4.5

DOMINIO 2.- NUTRICIÓN

Datos Subjetivos:El paciente manifiesta no gustarle mucho la comida baja en sal ya que es un poco insípida, le gusta comer de todo, refiere desayunar con caldos de papas, carne ha restringido grasas y algunos jugos porque sabe que lo pueden afectar.

DOMINIO 3.- ELIMINACIÓN

Datos Objetivos: Eliminación urinaria con frecuencia de 3 a 5 veces por día, coliurica, calibre del chorro escaso.

Datos Subjetivos: El paciente refiere “mi orina es como muy fuerte y en poca cantidad me imagino que es por la misma hemodiálisis y por qué mis riñones no están como buenos” refiere que la deposición es escasa y no es diaria.

 

DOMINIO 4. ACTIVIDAD-REPOSO

Datos Objetivos:Paciente de cuidado ambulatorio con marcha normal no requiere ayuda para bañarse, vestirse y trasladarse de un lugar a otro. Se evidencia continuidad con sus actividades laborales durante la inspección se observa Tórax normal con expansión simétrica.Datos Subjetivos:El paciente manifiesta tener energía para realizar las actividades diarias.

DOMINIO 5. PERCEPCIÓN/COGNICIÓN

Datos Objetivos:Persona de cuidado ambulatorio de dominancia diestra, A la valoración del estado mental presenta: Estado de conciencia: alerta, orientada en las 3 esferas, conLenguaje normal, claro y coherente, memoria reciente y retrograda conservada. Con cálculo y juicio normal. A La valoración de órganos de los sentidos no se encuentran alteraciones y a la valoración de la sensibilidad superficial, profunda y discriminativa no se encontró alteración.

DOMINIO 5. PERCEPCIÓN/COGNICIÓN

Datos Subjetivos: El paciente refiere “esto me paso hace mucho tiempo, yo no sabía que sufría de la tensión pero me siento bien" refiere que algunas veces siente “corrientazos” y hormigueo en miembros inferiores. Cuando permanece mucho tiempo en una sola posición

 DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIÓN

Datos Objetivos:Durante la valoración de este patrón se evidencia que el paciente tiene un concepto muy positivo de sí mismo y una gran autoestima.Datos Subjetivos:el paciente se considera una persona muy activa pero con sus hemodiálisis de cada tercer día manifiesta que esto le quita un poco su tiempo el cual le sirve para compartir más con su familia o amigos

DOMINIO 7. ROL/RELACIONES Datos Objetivos:Se observa a la esposa del paciente un poco preocupada por alteraciones que pudiese presentar don Luis, la esposa ha sido quien lo ha cuidado en todo momento ya que sus hijos también trabajan, a pesar de su enfermedad el paciente es muy sociable, le gusta hablar con otras personas y crear relaciones de empatía especialmente con el personal con quien trabaja y vecinos.Datos Subjetivos:El paciente manifiesta tener buenas relaciones con los miembros de su familia, participa activamente de las decisiones en su casa y tiene una independencia económica ya que trabaja.

DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA ESTRÉSDatos Objetivos:Se evidencia que el paciente asiste a su terapia con una actitud de positivismo y tranquilidad que colabora con el manejo de esta.Datos Subjetivos:el paciente ha manifestado que acepta y afronta la enfermedad que padece, pero se siente un poco angustiado por saber que puede ser de su familia en su ausencia también manifiesta que en ocasiones se irrita con facilidad sin saber por qué. 

DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES

 Datos SubjetivosEl paciente manifiesta ser católico practicante

DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCIÓN

 Datos subjetivos: el paciente manifiesta sentirse seguro con los cuidados brindados por su esposa y el personal de la unida renal. Datos objetivos: se observa paciente en camilla de hemodiálisis, cómodo, pegado a la máquina de hemodiálisis con las alarmas activadas, bajo la observación y el cuidado de enfermería.

DOMINIO 12. CONFORT

  Datos Subjetivos: El paciente manifiesta que duerme ocho horas diarias sin ningún tipo de alteración. Datos objetivo: no se observan signos de cansancio en el paciente.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA