Nefropatía Diabética
35
NEFROPATÍA DIABÉTICA
-
Upload
gwenndolinesantos -
Category
Health & Medicine
-
view
76 -
download
2
Transcript of Nefropatía Diabética
NEFROPATÍA DIABÉTICA
NEFROPATÍA DIABÉTICA
Un tercio de los pacientes bajo tratamiento por
insuficiencia renal presentan nefropatía
diabética.
Pacientes con diabetes tipo 1 tienen más
probabilidades (30-40%) de padecer nefropatía
diabética después de 20 años que los pacientes con diabetes tipo 2 (15-20%).
Para reducir la incidencia de nefropatía diabética son necesarios un buen control glucémico y corrección de
la hipertensión.
Gardner D. GREENSPAN Endocrinología Básica y Clínica. 9° Edición. McGraw-Hill
Se manifiesta por la presencia de proteinuria.
A medida que empeora la función renal, la urea y
creatinina se acumulan en la sangre.
El engrosamiento de las membranas basales
capilares y del mesangio de los glomérulos renales
produce glomeruloesclerosis e
insuficiencia renal.
La glomeruloesclerosis difusa es más común que la glomeruloesclerosis nodular intercapilar
(lesiones de Kimmelstiel-Wilson); ambas producen importante proteinuria.
Gardner D. GREENSPAN Endocrinología Básica y Clínica. 9° Edición. McGraw-Hill
La glomeruloesclerosis nodular es una
variante de glomeruloesclerosis
que implica el desarrollo de lesiones
nodulares.
Genera compromiso del flujo sanguíneo y pérdida progresiva de la función renal, con el
tiempo lleva a insuficiencia renal.
Los cambios en el glomérulo permiten
que escapen proteínas del plasma a la orina.
Genera proteinuria, hipoproteinemia,
edema y otros signos de compromiso de la
función renal.
Porth. Fisiopatología. Alteraciones de la Salud. Conceptos Básicos. 9° Edición. Wolters Kluwer Heatl.
FACTORES QUE FAVORECEN LA AFECTACIÓN RENAL
• Tiempo de evolución de la diabetes. La nefropatía aparece en el 50% de los pacientes después de 20 años del comienzo de la diabetes.
• Hipertensión arterial. La presencia de hipertensión arterial es el factor de riesgo en los diabéticos mas importante para el desarrollo de nefropatía.
• Hb glucosilada. Hay una relación entre el grado control de la glucemia medido por el porcentaje de hemoglobina glucosilada y las lesiones micro vasculares. Por otra parte el control intensivo de la glucemia enlentece el desarrollo de la glomerulosclerosis.Escalada J. (2015). Diagnóstico Y Tratamiento De La Nefropatía Diabética En La Clínica. Clínica Universidad de Navarra.
TABAQUISMO: INCREMENTO DEL RIESGO DE NEFROPATÍA CRÓNICA
El manejo adecuado de la
nefropatía incluye la suspensión del
tabaquismo.
El tabaquismo aumenta el riesgo
de nefropatía crónica en
personas con y sin diabetes.
Pacientes diabéticos que fuman tienen un riesgo más alto de presentar
microalbuminuria, y su velocidad de progresión a la nefropatía crónica es casi
del doble en relación con los no fumadores.Porth. Fisiopatología. Alteraciones de la Salud. Conceptos Básicos. 9° Edición. Wolters Kluwer
Heatl.
SÍNTOMAS
• La nefropatía diabética es completamente asintomática hasta que se produce un daño grave en la función renal, que se traduce como insuficiencia renal.
Los estudios de laboratorio deben realizarse de forma periódica (al menos una vez al año) para detectar precozmente albuminuria y alteraciones de la función renal.
Escalada J. (2015). Diagnóstico Y Tratamiento De La Nefropatía Diabética En La Clínica. Clínica Universidad de Navarra.
SÍNTOMAS
Las personas que tienen nefropatía más grave y prolongada pueden presentar síntomas como:
• Fatiga la mayor parte del tiempo• Malestar general• Cefalea• Náuseas y vómitos• Anorexia• Edema de miembros inferiores• Prurito
Medline Plus (2014). Diabetes y Enfermedad Renal. NIH
DIAGNÓSTICO
Recolección de orina de 24 horas
Inconveniente para el paciente.
Muestra amplia variabilidad en la excreción de la
albúmina.
Aumentan la excreción de albúmina: Postura erguida
sostenida, proteínaas dietéticas y ejercicio.
Es preferible analizar la proporción albúmina-creatinina en una muestra aislada de orina, tomada temprano en la mañana al despertar.
Gardner D. GREENSPAN Endocrinología Básica y Clínica. 9° Edición. McGraw-Hill
MICROALBUMINURIAResultados de la proporción albúmina-creatinina en una muestra aislada de orina, tomada temprano en la mañana justo antes del despertar:
Normal:<30µg/mg
Microalbuminuria anormal:Entre 30 y 300µg/mg de
creatinina.
Al menos dos muestras de orina aisladas tomadas en la mañana en un período de 3 a 6 meses deben ser anormales antes de que se justifique un diagnóstico de
microalbuminuria.Gardner D. GREENSPAN Endocrinología Básica y Clínica. 9° Edición. McGraw-Hill
La insuficiencia renal puede predecirse mediante tasas persistentes de
excreción de albúmina superiores a los
30µm/min.
El control glucémico y una dieta baja en
proteínas (0.8g/kg/día) pueden reducir la
hiperfiltración como la microalbuminuria.
Los aumentos en microalbuminuria se
correlacionan con ascensos en la presión
arterial.
La terapia antihipertensiva
disminuye la microalbuminuria.
Gardner D. GREENSPAN Endocrinología Básica y Clínica. 9° Edición. McGraw-Hill
TRATAMIENTO
Tratamiento
Hemodiálisis
Éxito limitado.
Progresión de la enfermedad de grandes
vasos, que provoca muerte y discapacidad por
isquemia e infarto al miocardio.
Diálisis peritoneal ambulatoria crónica
Puede ser un método más conveniente para
proporcionar diálisis con un menor índice de
complicaciones.
Gardner D. GREENSPAN Endocrinología Básica y Clínica. 9° Edición. McGraw-Hill
Trasplante de riñón
Con frecuencia resulta exitoso en especial de
donantes emparentados.
Para los pacientes con donantes compatibles y
falta de contraindicaciones (cardiovasculopatía grave)
es el tratamiento de elección.
Gardner D. GREENSPAN Endocrinología Básica y Clínica. 9° Edición. McGraw-Hill
Captopril (un inhibidor de la ACE), 50mg dos veces al día en diabéticos normotensos impide
la progresión hacia la proteinuria y evita los aumentos en la tasa de excreción de la albúmina.
Se ha demostrado que la microalbuminuria se
correlaciona con la elevación nocturna de la presión
arterial sistólica, es posible que la terapia antihipertensiva
tenga efecto en este aspecto en pacientes diabéticos
normotensos.Gardner D. GREENSPAN Endocrinología Básica y Clínica. 9° Edición. McGraw-Hill
Prevenir:Control
adecuado de la
glucemiaCorrección
de la hipertensión arterial (130/80 mmHg).
• Si el tratamiento es inadecuado, la enfermedad progresa con proteinuria de gravedad variable, lo que en ocasiones lleva a síndrome nefrótico con hipoalbuminemia, edema y aumentos en colesterol LDL circulante, así como azoemia progresiva.
A diferencia de todos los demás trastornos renales, la proteinuria asociada a nefropatía diabética no disminuye con
la progresiva insuficiencia renal.
Los pacientes siguen excretando entre 10 y 11 g diarios a medida que se reduce la depuración de creatinina.
Conforme avanza la insuficiencia renal, hay una elevación en el umbral renal al que aparece la glucosuria.
Gardner D. GREENSPAN Endocrinología Básica y Clínica. 9° Edición. McGraw-Hill
PAPILITIS NECROSANTE
• Complicación poco común de la pielonefritis.• Se presenta sobre todo en pacientes diabéticos.
• Se trata con la administración intravenosa de antibióticos.
Se caracteriza por:-Fiebre
-Dolor en el costado-Piuria
-Expulsión de tejido esfacelado de las papilas renales en la orina.
Gardner D. GREENSPAN Endocrinología Básica y Clínica. 9° Edición. McGraw-Hill
DESCOMPENSACIÓN RENAL POSTERIOR AL USO DE CONTRASTES RADIOLÓGICOS.
• El uso de medios de contraste en diabéticos con una depuración reducida de creatinina se asocia con la presentación de insuficiencia renal aguda.
Nefropatía inducida por contrastes: Aumento en la creatinina sérica de al menos 0.5mg/dl, o de 25%, en
comparación con la línea base posterior a la exposición a contrastes intravenosos.
El aumento sucede poco después del procedimiento y
alcanza sus niveles máximos 3 a 5 días después.
Mejora en las próximas 1 a 3 semanas. Frecuentemente es
transitoria, pero puede provocar alteraciones
permanentes.Gardner D. GREENSPAN Endocrinología Básica y Clínica. 9° Edición. McGraw-Hill
• Diabéticos con funcionamiento renal normal no parecen estar en mayor riesgo de nefropatía por contraste.
• Si se considera esencial un estudio de contraste, los pacientes con concentraciones de creatinina sérica entre 1.5 y 2.5 mg/dl deben hidratarse adecuadamente.
Gardner D. GREENSPAN Endocrinología Básica y Clínica. 9° Edición. McGraw-Hill
LA HIDRATACIÓN CON SOLUCIÓN SALINA HA SIDO LA PIEDRA ANGULAR DE LA PREVENCIÓN DE NEFROPATÍA POR CONTRASTE.
• Se inicia la infusión de solución salina a 1ml/kg/h 12 horas antes del estudio y se continúa por 12 horas más después del mismo.• Se ha sugerido que las infusiones con
bicarbonato de sodio son más efectivas, y es una alternativa de infusión. Se añaden 150ml de bicarbonato de sodio (1mEq/ml) a un litro de solución de dextrosa 5% y se infunde a una tasa de 3.5 ml/kg/h durante una hora antes del procedimiento y a 1.2 mg/kg/h durante el estudio, y por 6 horas posterior al mismo.
Gardner D. GREENSPAN Endocrinología Básica y Clínica. 9° Edición. McGraw-Hill
• También se ha demostrado que la N-acetilcisteína disminuye la incidencia de nefropatía por contraste.
Régimen de uso oral: 600mg, dos veces al
día.
Inicia un día antes del estudio para un total
de cuatro dosis.
Una combinación de N-acetilcisteína y solución salina o bicarbonato de
sodio intravenoso puede ser de mayor
beneficio.
El material de contraste radiológico no debe administrarse a un paciente con creatinina sérica mayor a 3mg/dl, a menos que el beneficio potencial supere el alto riesgo de insuficiencia renal aguda.
Gardner D. GREENSPAN Endocrinología Básica y Clínica. 9° Edición. McGraw-Hill
USO DE LOS MÉTODOS DE ACLARAMIENTO PARA CUANTIFICAR LA FUNCIÓN RENAL
• La intensidad con la que se “aclaran” diferentes sustancias del plasma constituye una forma útil de cuantificar la eficacia con la que los riñones excretan diversas sustancias.
El aclaramiento renal de una sustancia es el volumen de plasma que queda completamente
desprovisto de la sustancia por unidad de tiempo.
No hay ningún volumen de plasma que quede completamente aclarado de una sustancia.
Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Médica. 12° Edición. ELSEVIER.
EL ACLARAMIENTO DE INULINA PUEDE USARSE PARA CALCULAR EL FG
• Si una sustancia se filtra libremente (tan libremente como el agua) y no se reabsorbe ni se secreta en los túbulos renales, entonces la intensidad con la que se excreta en la orina (Us ×V)es igual a la filtración de la sustancia por los riñones (FG × Ps).
Us = Concentración urinaria de la sustancia
V= Flujo de la orinaPs = Concentración de la sustancia en el plasma
Luego:
Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Médica. 12° Edición. ELSEVIER.
• Una sustancia que cumple estos criterios es la inulina, una molé cula de polisacárido con un peso molecular de 5.200, que no es producida por el organismo, se encuentra en las raíces de ciertas plantas y debe administrarse por vía intravenosa a un paciente para medir el FG• La inulina no es la única sustancia que
puede usarse para determinar el FG. Otras sustancias que se han usado en la clínica para calcular el FG son yotalamato radiactivoy creatinina.
Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Médica. 12° Edición. ELSEVIER.
EL ACLARAMIENTO DE CREATININA Y LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA DE CREATININA PUEDEN USARSE PARA CALCULAR FG
La creatinina es un producto final del metabolismo muscular y se
elimina del organismo casi completamente por filtración glo
merular.
Como la medida del aclaramiento de creatinina no
requiere administrarlo por infusión intravenosa al paciente, este método se usa mucho más que el aclaramiento de inulina
para calcular el FG en la clínica.
El aclaramiento de creatinina no es un marcador perfecto del FG
porque una pequeña cantidad se secreta en los túbulos, lo que hace que la
cantidad de creatinina excretada supere ligeramente a la canti dad
filtrada. Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Médica. 12° Edición. ELSEVIER.
• En algunos casos puede no ser práctico recoger la orina en un paciente para medir el aclaramiento de creatinina (Ccr). Pero podemos acercarnos a los cambios en el FG midiendo sim plemente la concentración plasmática de creatinina (Pcr), que es inversamente proporcional al FG:
Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Médica. 12° Edición. ELSEVIER.
Si el FG se reduce de forma súbita al 50%, los riñones
filtrarán y excretarán de forma
transitoria sólo la mitad de la creatinina,
lo que provocará su acumulación en los
líquidos corporales y aumento de la
concentración plasmática.
Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Médica. 12° Edición. ELSEVIER.
Esta concentración plasmática seguirá
aumentando hasta que se normalicen la carga
filtrada de la creatinina (Pcr
× FG) y la excreción de crea tinina (Ucr× V̇) y se recupere el equilibrio entre
la producción y la excreción de creatinina. Esto
sucederá cuando la creatinina plasmática
aumente aproximadamente al doble
de lo normal.
Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Médica. 12° Edición. ELSEVIER.
EXAMEN DE DEPURACIÓN DE CREATININAEs un análisis que ayuda a proporcionar información
sobre la forma en la que están funcionando los riñones. Este examen compara el nivel de creatinina en la orina con el
nivel de creatinina en la sangre.
Este examen requiere tanto una muestra de orina como una muestra de sangre. Se recogerá la orina durante 24 horas y luego se tomará la
muestra de sangre.
Medline Plus (2015). Examen de Depuración de Creatinina. NIH.
Preparación del paciente:Debe suspender temporalmente cualquier medicamento que pueda afectar los resultados del análisis. Esto incluye antibióticos y medicamentos para los ácidos gástricos.
Si la actividad renal es anormal, el nivel de creatinina en la sangre aumenta, debido a que se elimina menos creatinina a través de la orina.
Valores Normales: Hombres: 97 a 137 ml/minMujeres: 88 a 128 ml/minLos resultados anormales pueden indicar:
• Problemas renales como el daño a las células tubulares
• Insuficiencia renal• Muy poco flujo de sangre hacia
los riñones• Daño a las unidades de
filtración en los riñones• Pérdida de líquidos corporales
(deshidratación)• Obstrucción de la salida de la
vejiga• Insuficiencia cardíaca
Medline Plus (2015). Examen de Depuración de Creatinina. NIH.
CREATININA EN ORINA
• El paciente debe suspender medicamentos, incluyendo antibióticos como cefoxitina o trimetoprima y Cimetidina.
Los valores de la creatinina en la orina (muestra de 24 horas) pueden fluctuar de 500 a 2,000 mg/día. Los resultados dependen de la edad y de la cantidad de masa corporal magra.
Otra forma de expresar el rango normal para los resultados del examen es:• Hombres: 14 a 26 mg
por kg de masa corporal por día.
• Mujeres: 11 a 20 mg por kg de masa corporal por día
Medline Plus (2015). Creatinina en Orina. NIH.
Los resultados anormales de la creatinina en la orina pueden deberse a cualquiera de las siguientes razones:
• Dieta rica en carne• Problemas renales, como daño a las
células tubulares• Insuficiencia renal• Muy poco flujo de sangre a los riñones,
daño a las unidades de filtración• Infección renal (pielonefritis)• Descomposición del músculo
(rabdomiólisis) o pérdida del tejido muscular (miastenia grave)
• Obstrucción de las vías urinarias
Medline Plus (2015). Creatinina en Orina. NIH.
Dirección de Calidad de los Servicios de Salud. Guía de Práctica Clínica sobre Prevención y Detección Precoz de la Enfermedad Renal Crónica en Adultos en el
Primer Nivel de Atención. Ministerio de Salud.
Dirección de Calidad de los Servicios de Salud. Guía de
Práctica Clínica sobre Prevención y Detección Precoz
de la Enfermedad Renal Crónica en Adultos en el
Primer Nivel de Atención. Ministerio de Salud.
Dirección de Calidad de los Servicios de Salud. Guía de Práctica Clínica sobre Prevención y Detección Precoz de la Enfermedad Renal Crónica en Adultos en el
Primer Nivel de Atención. Ministerio de Salud.
BIBLIOGRAFÍA1. Gardner D. GREENSPAN Endocrinología Básica y Clínica. 9° Edición.
McGraw-Hill.2. Porth. Fisiopatología. Alteraciones de la Salud. Conceptos Básicos. 9°
Edición. Wolters Kluwer Heatl.3. Escalada J. (2015). Diagnóstico Y Tratamiento De La Nefropatía Diabética
En La Clínica. Clínica Universidad de Navarra: http://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/nefropatia-diabética
4. Medline Plus (2014). Diabetes y Enfermedad Renal. NIH: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000494.htm
5. Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Médica. 12° Edición. ELSEVIER.6. Medline Plus (2015). Examen de Depuración de Creatinina. NIH:
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003611.htm7. Medline Plus (2015). Creatinina en Orina. NIH:
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003610.htm8. Dirección de Calidad de los Servicios de Salud. Guía de Práctica Clínica
sobre Prevención y Detección Precoz de la Enfermedad Renal Crónica en Adultos en el Primer Nivel de Atención. Ministerio de Salud: http://www.san.org.ar/grupostrabajo/docs/DIPTICO_2sept_rev_externa.pdf
