Nefropatía Diabética

Dr. Marquez

Cortez de la Torre Christian Eduardo. Tijuana, B.C., Miercoles 12 de Marzo de 2008.

Generalidades

• Descrita por:

– Dr. Clifford Wilson (Inglés).• 1906 a 1997.

– Dr. Paul Kimmelstiel (Germano-Americano).• 1900 a 1970.

– Lo publicaron en 1936.

Definición

• Camino progresivo de alteraciones estructurales y fisiologicas hasta llegar a la IRT.

• Puede detener su evolucion, remitir o progresar rapidamente.

Epidemiología

• Diabetes Tipo 1

– Mejor estudiada.

– 20 – 30% microalbuminuria despues de 15 años.

– 50% de ellos progresan a nefropatia manifiesta.

– La IRT se presenta 4 a 17% despues de 20 años.

– 16% despues de 30 años.

– Puede disminuir hasta el entre 2 y 7% a los 20 y 30 años respectivamente.

• Finlandia de 1965 a 1999 con 20,005 pacientes (632 c/IRT).

• 17 años el seguimiento promedio.

• 37 años seguimiento maximo.

Epidemiología

• Diabetes Tipo 2

– Depende de raza• Indios Pima aprox 50% llegan a ND.• 15% desarrollan IRT

– Son casi iguales las cantidades por los controles de glicemia e hipertension.

Patogenesis

• En terminos grales se estratifica en 5 estadios:

– I. Hipertrofia renal-hiperfunción

– II. Lesión renal sin signos clínicos

– III. Nefropatía incipiente

– IV. Nefropatía diabética establecida

– V. Insuficiencia renal terminal

Hipertrofia e Hiperfuncion

– Tamaño y Funcion Renal y FG elevados.

– Aumento del volumen glomerular y superficie de capilares.

– Aumento de la TGF-β.• I• nduce la apoptosis.

– Aumento de MEC.

• Aumento de sinteisis de colageno.

• Disminucion de su degradacion.

– Cambios Reversibles.

Lesion Renal sin Signos Clinicos

– MBG su espesor.

– Vol Mesangial.• Depositos de IgG, Fibrina y

detritus plaquetario

– FG sin albumina en orina detectable.

– Glomerulo esclerosis minima.

– Clinicamente latente

– Edos I y II pueden ser reversibles.

Nefropatía Incipiente

• Microalbuminuria persistente y progresiva.

– No detectable con tiras reactivas.

– Pérdida del heparán sulfato de la MBG.

• FG puede estar normal, elevado o disminuido.

• Puede haber HAS.

– Albuminuria ocasiona retencion de Na+.

• Esclerosis mesangial.

• Disminucion de nefronas funcionales.

Nefropatía Diabética Establecida

• Inicio de la ND clínica

– En DM1 aprox 15 años.– DM2 es + difícil

determinar.

• Albuminuria detectable ≥300mg/dia

• HAS.

• La FG desciende progresivamente.

• Esclerosis Nodular (Lesión de Kimmelstiel-Wilson) o difusa.

• Relacion entre Deposito de Colageno IV y la evolucion.

Insuficiencia Renal Terminal

• Proteinuria nefrótica.

• Evolucion Acelerada.– Descenso rapido del FG.

• Sx Urémico– Letargia, confusión,

estupor, agitación, psicosis, etc.

• Anemia

• Desnutricion x balance (-) de proteinas.

• Esclerosis Glomerular.

• Se puede presentar entre 15 y 20 años desde inicio de proteinuria.

Histopatología

• Hay 3 cambios histológicos:

– Expansión Mesangial.

– Engrosamiento de la MBG.

– Esclerosis Glomerular.

Histopatología

• Esclerosis glomerular

• Puede tener un aspecto nodular (Lesión de Kimmelstiel-Wilson).

– Depósitos hialinos en arteriolas glomerulares

• Reflejan trasudado de proteínas como: fibrina, inmunoglobulinas, y complemento en la pared vascular.

• La glomerulosclerosis puede resultar de:

– Hipertensión intraglomerular

• Inducida por vasodilatación renal.

• Lesión isquémica inducida por depósitos hialinos.

Histopatología

• Expansión mesangial

– Inducida por hiperglicemia

• Aumento de producción de matriz

• Por glucosilación creciente de las proteínas de la matriz

• Resultado de aumento de [glucosa] en el mesangio.

– Cambios en la función mesangial se pueden inducir por sobreexpresión de transportadores de glucosa.

Patología

• Hiperglicemia

– Induce glucosilación.

• Los AA’s libres se unen a la glucosa.

• A la Hb.

• Otras Proteinas.

– Esto provoca daños en la vasculatura.

– Acumulacion de AGE’s.

– Activacion de prot C Reactiva.

– Aumento de heparanasa.

• Lleva a disminucion de heparan sulfato.

Patología

• Hiperglicemia

– Activacion de Citocinas.

• Factor de crecimiento endotelial (VEGF).

• La albuminuria revierte cuando se bloquea VEGF.

– Aumenta al factor transformador de crecimiento β (TGF- β)

• Estimula la sintesis y deposito de fibrina en la MEC.

– Disminuye proteina morfogenica renal de hueso 7 (BMP-7)

• Inhibe al TGF- β

Patología

• Nefrina

– Proteina Transmebrana.

– Esta en la abertura entre podocitos.

– La falta de nefrina se asocia con proteinuria.

Patología

• Nefrina

– Disminuida en la ND.

• Comparado vs Cambios Minimos vs Controles.

– Otras proteinas similares en los 3 casos.

Factores de Riesgo

• Predisposicion Genética.

• Edad y Tiempo de Evolucion.

• Presion Arterial.

• Control Glicemia.

• TFG.

• Raza.

• Obesidad

• Tabaquismio

• Anticonceptivos Orales.

• Dislipidemias.

Factores de Riesgo

• Predisposicion genetica.

– Indios Pima

• 14% de desarrollar proteinuria sin AHF.

• 23% si 1 de los padres.

• 46% si los 2 padres.

• Edad y Evolucion.

– DM2 con mayor tiempo de evolucion puede haber mayor riesgo.

– DM1 Dx antes de 5 años menor riesgo.

Factores de Riesgo

• Presion Arterial

– Asocia HAS con mayor riesgo de desarrollar ND.

– Y lleger a IRT.

– Meta de Presion es de >130/80 mmHg.

• TFG.– DM1

• TFG >150ml/min 50% de posibilidad de ND en 8 años.

• TFG <125ml/min 5% en 8 años.

– DM2• TFG 117 a 133 ml/min

mayor posibilidad que gpo Control pero Menor que los DM1.

Factores de Riesgo

• Control de Glicemia

– 4 a 17% despues de 20 años.

– 16% despues de 30 años.

– Puede disminuir hasta el entre 2 y 7% a los 20 y 30 años respectivamente.

• Raza

– Latinos, indios Pima y afro americanos aprox son entre 3 y 6 veces mas suceptibles que los caucasicos.

Factores de Riesgo

• Obesidad

– Asociada a mayor riesgo, no demostrado.

• Anticonceptivos Orales.

– Idem.

• Tabaquismo.

– Puede aumentar la albuminuria.

– Asocia a menor control glicemico.

– Supervivencia menor en la dialisis.

Factores de Riesgo

• Hiperlipidemia

– Promueve aterosclerosis sistémica, y glomeruloesclerosis en IRT.

– Estudio en pacientes con DM1 encontró que una [colesterol] plasmático sobre 220 mg/dL y una PD >85mmHg aumenta el riesgo.

– No esta demostrado.

Diagnóstico

• Clínico apoyado por laboratorio.

– Depende del Estadio de la ND

– Factores de Riesgo

– Manifestaciones Clínicas.

– Proteinuria.

Diagnóstico

• Proteinuria.

– 1er dato clínico de ND.

– Tira reactiva solo reacciona a proteinuria entre 300 y 500 mg/día.

• Orina de 24 hrs

– Proteinuria >300 mg/dia.– Mayor Exactitud.– Mayor Tiempo.

• Indice Prot/Cr

– Casi = a orina 24hrs.– Menor Tiempo.

Tratamiento

• Preventivo

– Evitar la aparicion de microalbuminuria.

– Si hay microalbuminuria evitar la progresion a ND.

• ND.

– Objetivo es disminuir el daño renal.

– Retardar la aparicion de IRT.

Tratamiento

• Control Glicémico.

– Estilo de Vida.

– Regular c/Rx’s de ser necesario.

• Glipizida tiene mejor pronostico.• Evitar Biguanidas (metformina)

Tratamiento

• Control de la presion Arterial.

– IECAS o ARA2 son los que han demostrado mayor efectividad.

– Tiazidas.

– Puede llevar a la remision de microalbuminuria.

• Control de dislipidemias.

– Control temprano.

– Uso de fibratos.

• Dieta hipoproteica.

Tratamiento

• Control glicémico estricto

Tratamiento

• Control de la tensión arterial sistémica

Tratamiento

• Control de la tensión arterial sistémica

Tratamiento

• Control de la tensión arterial sistémica

Tratamiento

• Control de la tensión arterial sistémica

Tratamiento

• Control de la tensión arterial sistémica

Tratamiento

• Dieta con restricción proteica

Tratamiento

• Insuficiencia Renal Terminal.

– Diálisis

– Transplante Renal.

Muchos piensan que piensan…

Cuando en realidad solo reacomodan sus prejuicios…

William James

• Figure 1Glomerular filtration slit in EM and electron tomography. Resin sections after standard embedding (A–G) and high-pressure freezing–freeze-substitution embedding (H). Wire-frame (E) and surface (F–H) rendering. Scale bars: 200 nm (A), 40 nm (B), 20 nm (C), 10 nm (D–H). (A) Human glomerular capillary wall; 2.5% glutaraldehyde and osmium fixation. Arrowheads indicate the level of slit diaphragm in the cross-section. S, filtration slit; FP, foot process; E, capillary endothelium. (B) Mouse filtration slit; tannic acid–glutaraldehyde and osmium fixation. The arrows indicate the so-called central dot in the nearly cross-cut slit diaphragm above the GBM. (C) Front view of human slit diaphragm; tannic acid–glutaraldehyde and osmium fixation. SD, slit diaphragm. (D) Higher magnification of box in C. Lateral pores (P) are indicated. Black arrows, central filament; white arrows, staggered slit diaphragm cross strands from wall. (E) Human slit, electron tomography front-view; glutaraldehyde fixation. Arrowheads indicate intracellular strands from undulating cell membrane (M) opposite slit diaphragm cross strands (short arrows). CD, central density. Sigma level: 1.0. (F) Rat slit, slanted front view; tannic acid–glutaraldehyde perfusion; thick digital section. The image reveals a double ladder–type slit-diaphragm structure with merged cross strands (arrows) bordering lateral pores. Arrowheads, pore with multiple slit diaphragm layers. Sigma level: 0.5. (G) Mouse slit, front-view; glutaraldehyde and osmium fixation. Zipperlike slit diaphragm. Staggered cross strands (arrows) border large lateral and small central pores. Sigma level: 1.0. (H) Mouse slit; glutaraldehyde fixation. The image was tilted 30– around the y axis to demonstrate the path of the pores (arrows). Sigma level: 0.1. For comparison with pore size, a space-filled model of the crystal structure of albumin molecule (Alb) is superimposed.