NECESITAMOS  MEDIR  EL  GASTO  CARDÍACO  EN  NIÑOS?  

Dr.  Mauricio  Yunge  Intensivista  Pediátrico  

Julio  2017  

   

Crit  Care  Med  Jun  2017;45:1061-­‐1093  

•  Muy  pocos  cambios  desde  Guía  2007  

•  ManNene  mismo  énfasis  de  Guías  previas  

•  Resucitación  en  1ª  hora    •  fluidos,  inótropos,  metas  FC,  PA,  llene  capilar  •  evaluar  sobrecarga  fluidos  post  bolos  •  anNbióNcos  en  1ª  hora    

•  Soporte  hemodinámico  en  UCIP  según  metas  •   Svco2>70%  •  IC  3,3-­‐6  L/min/m2  

•  AnNbióNcos  adecuados  •  Control  infección  

   

 •  Bundle  de  reconocimiento  precoz  

•  Trigger  tool,  desarrollo  local  para  cada  UCIP  

•  Bundle  de  resucitación  y  estabilización  •  Adherencia  a  mejores  prácNcas  

•  Bundle  de  desempeño  /  resultados    •  Vencer  barreras  que  impiden    mejores  prácNcas  

   

   

   

   

   

Metas  de  resucitación  PA,  Lactato,  PVC  y  Svco2  

   

•  Llene  capilar  ≤  2s,  PA,  pulsos  periféricos,                          Tº  extremidades,  DU  ≥  1,  nivel  conciencia  N  

•  PVC,  Svco2,  PAM-­‐PVC  

Guía  Pediátrica  Metas  clínicas:      

   

Si  volemización  se  prolonga,  y  no  hay  mejoría  clínica  después  de  cada  bolo,                                                                                                              se  recomienda  medir  la  respuesta  a  volemización  

   

No  está  claro  que  usar  metas  dinámicas  de  volemización  tenga  beneficios  en  pronósNco  

   

Si  luego  de  la  volemización  y  de  usar  una  droga  vasoacNva,  no  hay  mejoría  y  usaremos  una  2ª  droga  

vasoacNva  se  podría  medir  GC  si  fuera  posible  

   

Enfrentamiento  del  shock  sépNco              ha  sido  siempre  clínico  

Caliente  vs  Frío,  puede  cambiar  en  el  Nempo  Ceneviva    /  Peters      

Adquirido  en  la  comunidad….  más  frecuente  shock  frío  Intrahospitalario…  Shock  sépNco  asociado  a  CVC…  más  

frecuentemente  shock  caliente  

   

Mejoría  progresiva  del  pronósNco  es  gracias  al  EGDT  que  se  basa  en  algoritmos  clínicos    

   

Mejoría  progresiva  del  pronósNco  es  gracias  al  EGDT  que  se  basa  en  algoritmos  clínicos    

   

   

Adherencia  a  guías  clínicas  mejora  el    pronósNco  Pediatrics  2009  -­‐  2012  

   

Adherencia  a  guías  clínicas  mejora  el    pronósNco  Pediatrics  2009  -­‐  2012  

   

Catéter  Arteria  Pulmonar    no  permite  mejoría  de  los  resultados  

   

   

   

   

RetrospecNvo  N=22  

Resucitación:  post  volumen  60  ml/k  +  inotrópicos  

Ecocardio  dentro  6  h  ingreso  UCIP  Evaluación  clínica:  12/22  shock  caliente  y  

10/22  shock  frío  ECO  

12/22  hipovolemia  no  corregida  10/22  falla  ventricular  

Aportó  hallazgos  no  percibidos  en  el  examen  osico  

 RECOMENDACIÓN  DE  EXPERTOS  

 

 

   

   

GenNleza  Dr.  Pablo  Bravo,  Presidente  Rama  Chilena  Cuidados  Intensivos  ,  SOCHIPE,  Comité  ECO  SLACIP    

Protocolo  entrenamiento  SU  Técnico  ECO  vs  Emergencista  Revisado  x  cardiólogo  100  pacientes  Medición  IC      

Comparación  IC  medido  c  ECO  focus  vs  CAP  85  pacientes  

   •  Metas  clínicas:  FC,  PA,  Perfusión,  Estado  Mental  •  Normalizar  en  SU  ,  baja  40%  Mortalidad  

               Carcillo,  2009  •  Presión  de  Perfusión  •  PAM  –  PVC  •  Directamente  relacionada  a  Flujo  •  Indirectamente  relacionada  a  Resistencia  

•  Meta  es  mantener  Presión  de  Perfusión  sobre  nivel  críNco    

 

   •  Limitaciones  en  disNnguir  Shock  Caliente  /  Frio  •  Hasta  66%  error….  •  En  hipovolemia  e  Hipodébito  shock  con  

vasodilatación  puede  aparecer  como  shock  frío                Ranjit  Pediatr  Crit  Care  Med  2014  

   

Pediatr  Crit  Care  Med  2014  

   

Pediatr  Crit  Care  Med  2014  

Pacientes  shock  sépNco  refractario  a  volumen  a  pesar  de  40  ml/k  48  pacientes    Examen  osico  +  LA  +  ECO  cardio    •  40%  se  encontró  disfunción  miocárdica  •  33%  se  encontró  hipovolemia  •  66%  pacientes  fueron  evaluados  clínicamente  como  shock  frío  

y  tenían  vasodilatación    •  87%  pacientes  cambiaron  su  tratamiento  post  LA  y  ECO    

   

1      

Medición  de  GC  no  ha  demostrado  cambiar  el  pronósNco  Lo  único  demostrado  es:  

•  DiagnósNco  precoz  de  sepsis  •  Volemización  precoz  •  CulNvar  e  iniciar  anNmicrobianos  antes  de  1  hora  •  Inicio  precoz  de  vasoacNvos  si  no  se  recupera  la  presión  de  perfusión  

y  microcirculación  •  Tener  Guías  de  manejo  y  evaluarlas  localmente  

Monitoreo  MulNmodal  Examen  Físico  –  Clínica  Monitoreo  PA,  PAM-­‐PVC,  SatvcO2,  Δ  a-­‐v  CO2,  Ecocardio  graoa      Fluidos  (Reanimación-­‐SG  10%)  Hormonal  (Glicemia-­‐Tiroides-­‐Suprarenal)  Cardiovascular  

   

   

Reconocimiento  precoz  Sistemas  de  alerta  temprana  Cada  InsNtución  debe  hacer  un  protocolo  adecuado  a  su  realidad  

Algoritmo  resucitación  Shock  

Monitoreo  Mul9modal    

Medir  lo  que  se  hace  Analizar  casos  clínicos  Plan  de  mejoría  

NECESITAMOS  MEDIR  EL  GASTO  CARDÍACO  EN  NIÑOS?