Gestión de ﬂuidos y mantenimiento de la homeostasis en el ...

SARTD-CHGUVSesióndeFormaciónCon9nuadaValencia15deDiciembrede2015

Gestión de fluidos y mantenimiento de la homeostasis en el neonato

Dr.IgnacioGálvez



¿LEYESDELAMEDICINA?

CONOCIMIENTOvsJUICIOCLÍNICO


HomeostasisFluidosenRN

90%H20FEC60%

desarrollonatriuresisdiuresis

75%H20FEC40%

VOL.SANG80ml/kg

“clampaje”cordón

Prematuros100ml/kg


PDA SI ⬇︎O2, SEPSIS, ACIDOSIS,⬆︎PG>50% < 800 gr

Shunt I-D, ⬆︎flujo pulmonar,⬆︎riesgo EPC y ECNPeor pronóstico a largo plazo

PDA depende fluidos

ev!


Diuresis postnatal Bajo requerimiento líquidos

Lactancia ↑ADH

↓RVP ↑Retorno venoso pulmonar Péptido Natriurético Auricular/Diuresis

Contracción FEC (intersticial) Peso ↓ 5-10%(10-15% en < 27 sem)


ExpansiónFECNa+H2OPeorpronós]co

liberalvsrestric]vo↑Peso↑PDA↑ECN

↑broncodisplasia↑HIC

↑muerte



FUNCIÓNRENALENELRNLactancia(Na+↓)Túbulosdistales

RAA↑orina“diluida”(300mosm/kg)2-3ml/kg/h(40-50ml/kg/d)

DESHIDRATACION!SobrecargaNa+↑aldosterona

Hipernatremiayedema

Fluidos ↓ Na+ hasta diuresis postnatal!


PÉRDIDAS INSENSIBLES

Piel 2/3 Resp 1/3 Edad Gestacional

Superficie/volumen Calor radiante

Fototerapia Calor latente de evaporación

¿Dificultad mantener temp? ¡EXCESIVAS PÉRDIDAS

INSENSIBLES! ¿Ventilación? ¡Humidificación!



NUTRICIÓN Riesgo hipoglucemia Cuerpos cetónicos

Afectación neurológica SG 10% 70-100 mg/kg/d

MONITORIZACIÓNINTRAOPERATORIA


ANEMIA HbF-HbA↓ eritropoyetina

crecimientosepsis

muestras“clampaje”

cordóncirugía

ApneasMedro

↑Morbimortalidad

¿ECN?

¿TRIGGER PARA TRANSFUSIÓN?



INTRAOP 12-14 MG/DLEVITAR HCT > 65%

LEUCODEPLECCIÓNCMVNEGATIVO

IRRADIADA(DiGeorge)



HIPOTENSIÓN (?) PRETÉRMINO < 37 SEM

< 1er día(62,5 mmHg)

PALS hipotensión TAS< 60 mmHg

↓TAS vs ↓PAM

PAM no < edad gestacional en

semanas

PAM <30 mmHg en < 30 sem

TA proxy perfusión visceral(?)

Presión Perfusión Cerebral?

↑HIC↑ECN

AFECTACIÓN NEUROLÓGICA↑MORTALIDAD



MONITORIZACIÓN TA, PVC, FC, SpO2,relleno capilar, diuresis,

temp BE, SVo2,lactato


¿Cristaloides o Coloides?

Precaución con coloides semi-sintéticos, albúmina y vol. excesivos cristaloides



Expansión rutinaria vol. con SF o coloide, no mejora pronóstico en

neonatos prematuros




SFtanefec]vocomoalbumina!Albumina:>retenciónfluidos48hrs!



CAPA GLICOCALIX-ENDOTELIAL

H2O, SEMIPERMEABLE ALB, IMPERMEABLE>70 KDA,Na+y Cl- canales ionóforos

Sepsis, cirugía, acidosis,isquemia,hipoxia,hiperglicemia, infusión rápida fluidos ev

↑permeabilidad↑pérdidaproteínasedemainters]cial




SF:↑Na+↑Cl-Acidosis

AfectaciónrenalDepresióninmunidad



“ASIGNACIÓN ORGANOS VITALES” MALACORRELACIÓNENTRETAYPRESIÓNPERFUSIÓN

TANORMALYMALAPERFUSIÓN↓TAYBUENAPERFUSIÓN

¿3:1?



IGUALARDEMANDA/APORTEO2↓APORTE-VASOCONSTRICCIÓNORGANOSNOVITALES

VASODILATACIÓNÓRGANOSVITALES

FASE COMPENSADA SHOCKSARTD-CHGUVSesióndeFormaciónCon9nuada

Valencia15deDiciembrede2015


ASIGNACIÓN ORGANOS VITALES

INMADUREZPROSENCEFALOASIGNACIÓN“INCOMPLETA”

VASOCONSTRICCIÓN



INOTRÓPICOS ↑ POSTCARGA

PDA IPPV

DOBUTAMINA, MILRINONA(VASODILATACIÓN SISTÉMICA) EPINEFRINA, DOPAMINA(PRESORES)

¡SITUACIÓN CLÍNICA!

¡EVITAR OSCILACIONES TA(HIC)!

SIGNOS DE MALA PERFUSIÓN



BALANCE HIDROELECTROLÍTICO

APORTE,DIURESIS,DRENAJES, PESO

↑PÉRDIDAS INSENSIBLES: FOTOTERAPIA,CALOR RADIANTE,

PREMATURIDAD… SARTD-CHGUVSesióndeFormaciónCon9nuada

Valencia15deDiciembrede2015



BALANCE HIDROELECTROLÍTICO

Pérdidas insensibles= aporte fluidos-diuresis +pérdida peso(o - ganancia peso)



Fluidoterapia durante la cirugía -Mantener aporte SG ev

-Usar linea separada bolos RL/LYTE10 ml/kg -EVITAR APORTE EXCESIVO

-Controlar balance -Agentes inotrópicos: hTA e hipoperfusión que no

responde a volumen


CONCLUSIONES 1-FLUIDOTERAPIA Y ADAPTACIÓN EXTRAUTERINA

2-CLAMPAJE CORDÓN UMBILICAL 3-DIURESIS POSTNATAL Y CONTRACCIÓN FEC.

4-PÉRDIDAS INSENSIBLES AUMENTADAS. 5-FLUIDOTERAPIA -GLICOCALIX-ENDOTELIO.

6-TA NO EQUIVALE A PERFUSIÓN 7-MONITORIZACIÓN PARÁMETROS HEMODINÁMICOS

MÁS ECOCARDIO



CONCLUSIONES

8-DATOS BASADOS EN EVIDENCIA? MONITORIZACIÓN EN TIEMPO REAL

9-ASIGNACIÓN VITAL 10-CRISTALOIDES=COLOIDES.MENOS EFECTOS

SECUNDARIOS 11-EVITAR HIPOGLUCEMIA.

12-EVITAR OSCILACIONES BRUSCAS TA 13-EVITAR TRANSFUSIONES INNECESARIAS

14- INOTRÓPICOS VS REPETIDOS BOLOS FLUIDO


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