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Necesidad de nuevas guías en VMNI domiciliaria.

Controversias en las indicaciones y el seguimiento

¿Son necesarias nuevas GUIAS?

Dr. Raúl Hidalgo Carvajal

Por que disponer de guías para la práctica clínica. Dr Hidalgo

De que partimos: base de las guías en VMNI. Dr. Hidalgo

Guías, consensos y protocolos más actuales. Dr. Ortega

Situación de la VMNI en diferentes patologías. Dr. Ortega

Desarrollo tecnológico en los últimos años. Dr. Ortega

Situaciones que necesitarian una dedicación en las guías:

nuevas indicaciones?, seguimiento de la VMNI. Dr Hidalgo

Discusion: como nos enfrentamos en los diferentes hospitales:

hacemos todos lo mismo?

CONCEPTOS

Aunque los consensos son inicialmente arbitrarios (opinión de expertos), se van

modificando con el tiempo gracias a nuevas evidencias clínicas; buscan además

unificar definiciones y clasificaciones, delinear criterios diagnósticos, estatificar

severidad, indicaciones de exámenes de diagnostico y elaborar guías de manejo.

Estas guías constituyen un apoyo para programas educativos, gran cantidad de

recursos se desperdician por la falta de estos consensos.

Las guias nos ayudan en la toma de decisiones clínicas, son la piedra

angular en la investigación con miras a corregir nuestros errores y falencias.

Las Guías ademas de ser utilizadas para mejorar la calidad del servicio y reducir

costos, son muy útiles particularmente en áreas donde no hay una evidencia clara

del costo/beneficio, o en las que se discute la efectividad de un tratamiento

médico; las guías deben convertirse en la pauta para la pertinencia de muchos

procedimientos en todas las organizaciones de salud.

Las GPCs describen una serie de indicaciones para ayudar a decidir sobre

las posibles acciones y diferentes alternativas que se presentan en la

práctica clínica para un problema concreto.

El protocolo puede definirse como una secuencia ordenada de conductas

que se aplican a un paciente para mejorar su curso clínico. O como un

conjunto de procedimientos que pueden utilizarse en pacientes con un

cuadro clínico determinado. El protocolo clínico constituye un plan preciso y

detallado para el estudio diagnóstico y manejo terapéutico de un problema

clínico específico. Debe ser corto y realista, Son más específicos y son más

ampliamente utilizados en la práctica clínica real que las GPC

Vía Clínica se entienden los planes asistenciales que se aplican a

pacientes con una determinada patología y que presentan un curso clínico

predecible.

CONCEPTOS

Por que disponer de guías:

1. Son un referente para una buena práctica clínica teniendo en cuenta la mejor evidencia disponible en la actualidad

2. Permiten una homogeinización de la práctica clínica evitando la variabilidad de la misma

3. Son la base de los objetivos de una calidad asistencial adecuada 4. Son la base y el referente para el desarrollo de una cartera de

servicios, complementando la evaluacion de tecnologías sanitarias, de cara a las autoridades.

5. Desde el punto de vista docente y de capacitación, constituyen el cuerpo de conocimiento de una materia dada, y por lo tanto la base curricular en un area determinada de la practica clínica.

6. Pueden definir áreas especifícas de actividad asientencial de una especialidad determinada, evitando el intrusismo.

¿Son necesarias nuevas

Guías?

1.- No. Con las guías disponibles en la actualidad es suficiente

para una buena practica clínica.

2.- Si. El desarrollo tecnologico y las nuevas evidencias en los

últimos años hacen necesaria nuevas guías para la correcta

aplicación de VMNI

3.- Si. Pero solamente es necesaria una actualizacion en

determinadas patologías donde existen nuevas evidencias en

los últimos años.

Qué ocurre con la Oxigenoterapia crónica

domiciliaria

Bases de la O2 cronica

domiciliaria: 1980 Son dos trabajos de 1980 y 1981 los que demuestran una mejoría en la

supervivencia a largo plazo de los pacientes con oxígenoterapia y dan base a los

actuales indicaciones de OCD: El americano NOTT (Nocturnal Oxygen Therapy Trial

group) y el británico MRC (British Medical Research Council)

Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continous or nocturnal oxygen

therapy in hypoxemic chronic obstrictive lung disease: a clinical trial.

Ann Intern Med 1980; 93: 391-8.

Report of the Medical Research Council Working Party. Long term

domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale

complicating chronic bronchitis and enphysema. Lancet 1981; 1: 681-6.

EN PACIENTES CON EPOC Y UNOS

CRITEROS DE INDICACION BIEN

DEFINIDOS

La EPOC supone hasta el 80% de pacientes con

oxigenoterapia domiciliaria

El porcentaje de indicaciones incorrectas en función de

las recomendaciones de las guías es alto, incluso en

poblaciones con EPOC muy grave controladas por

neumologia, que incluso llega al 24%

Es importante el incumplimiento terapeutico y el deficiente

manejo por parte de los pacientes.

Bases de la O2 cronica

domiciliaria:2012

Bases para la utilización de

VMNI domiciliaria

Patient selection: Evidence base (Annane D et al., Cochrane Database Syst Rev. 2009)

180 patients

Simonds and Elliot. 1995; Thorax.

174 patients

Janssens et al. 2003; Chest.

years

0 1 2 3 4 5 6

7

Chest 1994; 105: 100-105

N=276 pacientes, en tto con VNI,

entre 1985 y 1990. Mediante

ventilacion en modo volumetrico.

15-20 ml/kg

- Buena tolerancia

- Mejoria de la calidad de sueño (62%)

- Mejoria en la capacidad de realizar actividad

diaria (70%)

- Reducción en los dias de hospitalizacion tras 1-

2 años de inico de VMNI

Bases para la utilización de

VMNI domiciliaria

Thorax 1995;50:604-609

Probability of continuing

NIPPV in different

diagnostic groups.

Bases para la utilizacion de

VMNI domiciliaria

Percentage survival in patients with COPD receiving NIPPV compared

with data from NOTT trial (oxygen 19 hours/day), MRC trial (oxygen 15

hourslday) and control group from MRC trial.

Thorax 1995;50:604-609

Bases para la utilizacion

de VMNI domiciliaria

CHEST 1999; 116:521–534


VMNI domiciliaria

¿Que tipo de pacientes se benefician de la VMNI domiciliaria?

Cual es el beneficio buscado: síntomas, calidad de vida, supervivencia,

parámetros fisiológicos (gasométricos…), coste-beneficio?

¿Cuándo

iniciar la

VMNI


VMNI domiciliaria Am J Respir Crit Care Med 2001;163:

540–577

This review is based on an evaluation of the literature using

a multimethod approach. A computerized MEDLINE search

from 1966 through June 2000


VMNI domiciliaria


VMNI domiciliaria

Am J Respir Crit Care Med 2001;163: 540–577

Tipo de

enfermedades

Momento de

indicación

Objetivos

Hace 12

años!!!

NON-INVASIVE VENTILATION & WEANING.

PRINCIPLES AND PRACTICE

Elliott, M. - Nava, S. - Schonhofer, B

1. La VMD tiene su mayor utilidad en la alteración de la bomba ventilatoria (pulmón sano y caja enferma). Es

posible gracias a que la sofisticación y la complejidad de los ventiladores empleados a domicilio es mucho menor

que en las unidades de cuidados intensivos. El coste de los aparatos también es menor (4 veces).

2. La VMD mejora la calidad de vida de los pacientes e incrementa de manera notable la supervivencia a

los 5 años en casos de poliomielitis, cifoescoliosis, toracoplastia por tbc, miopatía, y mucho menos en

EPOC.

3. Reduce el número de pacientes que precisan ingresos hospitalarios, y los que ingresan disminuyen de

manera significativa el tiempo de estancia media.

4. Mejora la relación coste/beneficio: Un paciente que puede beneficiarse de VMD en casa cuesta en la UCI 50

millones de pts al año, en una cama hospitalaria 10 millones y en el domicilio 1 millón/año.

5. En las diversas Comunidades Autónomas se han seguido estrategias diferentes en la organización de ésta

asistencia, p.e. en Cataluña se encuentra centralizada en un sólo Servicio de Neumología. Con ello se espera

acumular experiencia en beneficio de este tipo de pacientes, que al fin y al cabo son escasos.

Aunque ésta prestación necesita de un soporte hospitalario especializado y sería bueno un cierto grado de

concentración, casi todos los Servicios de Neumología del INSALUD está tomando la opción de hacerse cargo

del tratamiento de sus respectivos pacientes.

6. La prevalencia de VMD en España es de 300 casos con una incidencia anual que está creciendo y

actualmente se puede cifrar en 120 casos nuevos al año.

7. El impacto económico actual de la VMD en España es de aproximadamente 200 millones de pts al año. Con

respecto al coste agregado se espera un crecimiento moderado debido a una disminución previsible en el coste

unitario.

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)

Madrid, Abril de 1995

Futuro de la ventilación no invasiva

Arch Bronconeumol 2003;39(12):

566-79

Hace 10

años!!!

La prevalencia de pacientes con VNI en domicilio,según el estudio de De

Lucas, era en 1999 de 10,11/100.000 habitantes en Madrid, de

9,15/100.000 en Extremadura y de 7,11/100.000 en Cataluña. La

prevalencia general del país era de 4,59/100.000

Aquellos con personal dedicado a VNI tienen más de 100 pacientes

en programas de VNI a domicilio e incorporan más de 10

pacientes/año de alguna manera se convierten en centros de

referencia de otras áreas sanitarias

Arch Bronconeumol 2001; 37: 142-150

La indicación de cualquier modalidad terapéutica VMD la

efectuarán únicamente especialistas en neumología.

El especialista en neumología especificará todos los

parámetros necesarios para la aplicación correcta del

tratamiento, mediante impreso tipo normalizado.

Arch Bronconeumol. 2009;45(Supl 2):2-28

Arch Bronconeumol. 2009;45(Supl 2):2-28

Es deseable que se creen comisiones de seguimiento de los tratamientos respiratorios con la finalidad de controlar: - la adecuada prescripción de éstos - el uso realizado por el paciente y - el control de los servicios prestados por la empresa.

Esta comisión estará constituida en cada centro de gestión por: - un representante del Servicio de Neumología, - un representante de la empresa - un representante de la Dirección del centro, sería deseable que se reuniera al menos 2 veces al año.

¿dónde estan

las unidades

de VM

domiciliaria?

Eur Respir J 2013; 41: 39–45

PREVALENCIA VMD

EUROPA: 6.6 pacientes x 100000 hab

AUSTRALIA 9,8 pacientes x 100000 hab

NUEVA ZELANDA 12 pacientes x 100000 hab

HONG KONG 2,9 pacientes x 100000 hab

ESPAÑA 1999 4,59 pacientes x 100000 hab

Talavera (2013) 100 pacientes x 100000

Toledo (2013) 70 pacientesx100000 hab

Actualmente, las tasas de diagnóstico y tratamiento de las patologías asociadas a las

Terapias Respiratorias Domiciliarias, objeto de este estudio, se estiman en torno al

30%, un incremento del la tasa de tratamiento en un 20% supondría un ahorro teórico

de 84 millones de euros.

Actualmente existen en

España entre 480 mil y 490

mil tratamientos asociados a

las Terapias Respiratorias

Domiciliarias

Las principales indicaciones de

estas terapias son el Síndrome

de Apnea Obstructiva

del Sueño, la Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crónica,

la EPOC Hipercápnica y el

Síndrome de Hipoventilación-

Obesidad

Impacto económico del tratamiento por Ventilación Mecánica

Domiciliaria en la EPOC Hipercápnica

CONSENSOS

Medicina

basada en la

evidencia

Experiencia

clinica

Industria

Tecnologia

disponible Presión

asistencial

Formación

¿SON NECESARIAS ESTRATEGIAS BIEN DEFINIDAS, E

IMPLEMENTADAS DE FORMA GENERAL EN EL SEGUIMIENTO DE

LA VMNI DOMICILIARIA?

Arch Bronconeumol 2001; 37: 142-150

Valoración de la eficacia de la

ventilación mecánica

Paciente esté bien adaptado y confortable: Tolerancia.

Con el paciente despierto: GA con VM sin O2 tras 1 hora

Consideraremos que la ventilación es eficaz cuando el paciente esté bien

adaptado y confortable con la ventilación y la gasometría arterial:

– Un pH de 7,35-7,50.

– Una PaCO2 <45 mmHg o disminución de 10 mmHg sobre el nivel previo.

– Una PaO2 > 60 mmHg o incremento de 10 mmHg sobre el nivel previo.

Si el paciente se ventila correctamente pero la PaO2 es inferior a 60 mmHg, se

añade oxígeno suplementario a un flujo que consiga una SaO2 superior al 90%.

Durante el sueño: se realiza como mínimo una pulsioximetría nocturna en el

curso de la ventilación.

La ventilación es aceptable si la SaO2 es superior al 90% durante más del 90% de

la noche

Valoración de la eficacia de la ventilación

mecánica

Escarrabil

SEGUIMIENTO

The long-term follow-up and monitoring is mandatory and should be planned

The teams that indicate the HMV should follow the patient or to guarantee that someone will do the monitoring

Home visits

Outpatient clinic

Hospital admission

General practitioner

Community resources

Phone call

e-mail

Telemedicine

Management: Variability in follow up of NIV across

Europe

(Escarrabill et al., 2009, Breathe)

Infrequent

33%

Very variable

34%

Personal

contacts

3%

Systematic and

well organised

30%

SEGUIMIENTO y Monitorización del

paciente con VM domiciliaria

¿Cómo podemos realizar un

seguimiento?

Monitorización de pacientes

con VMNI domiciliaria

• Paciente

– Exámen clínico (número de exacerbaciones, peso, sueño,

capacidad de ejercicio)

– Estudio funcional respiratorio

– Gasometría arterial, a primera hora de la mañana tras despertar

– Se recomienda estudio annual de sueño hospitalario o domiciliario

(desde oximetria nocturna a PSG)

• Equipo

– Ventilador, circuito, interface

– Puede realizarse por equipo medico-enfermeras-tecnicos

– Adherencia

– Alarmas

Como puedo monitorizar un

paciente con VM domiciliaria?

• Monitorización clínica

• Monitorización técnica

TECNICAS

Oximetry

Expiratory capnography

Transcut. capnography

Ventilator software

Polysomnography

Endpoints

Desaturation

Hypoventilation

Leaks

Apneas

Bradypnea

Patient-ventilator asynchronies

Sleep quality

HERRAMIENTAS

Physical examination

ABG

Questionnaires

Compliance

ENDPOINTS

Diurnal gas exchanges

Sleep quality

Compliance, tolerance

End-of night gas exchanges

J. Gonzalez-Bermejo et al

ventilator software

calibration

PtcCO2: identificar hipoventilación

nocturna

Poligrafía con VNI

Polisomnografia con VNI

• Ventilatory polygraphy

• EEG

• EMG

• Pneumotachograph

• Respiratory efforts

Polisomnografia con PtcCO2

NON-INVASIVE VENTILATION & WEANING.

PRINCIPLES AND PRACTICE

Elliott, M. - Nava, S. - Schonhofer, B

With little published science and recognized standards of

practice, there are fewer rules to guide clinicians through this

process.

Respiratory Medicine (2007) 101, 1702–1707

48 pacientes:

-18 EPOC

-30 Trastorno restrictivo

- 12 SHO

- 18 cifoescoliosis

The criteria used to determine the need of home NIV were PaCO2 X6.65 kPa,

pH47.34 breathing room air, and/or polygraphic signs of nocturnal hypoventilation

with daytime symptoms.

Nocturnal hypoventilation was defined as the presence of tonic, profound

desaturations occurring mainly during REM sleep and with a more than 10% of total

sleep time spent with SaO2 o90%.


Los Esfuerzo Ineficaces: (IE) se identificaron como la presencia de movimiento

respiratorio del paciente identificado mediante pletismografía respiratoria inductiva y

/ o una deflexión en el flujo espiratorio sin que se acompañe de una respiración

asistida por el ventilador.

Por lo general, los parámetros ventilatorios se establecen sobre la base de los

gases en sangre arterial y la tolerancia del paciente en vigilia, sin embargo, se ha

objetivado que se asocia a asincronía paciente-ventilador, especialmente durante

el sueño.

Esfuerzos ineficaces (IE) son las causas más comunes de la asincronía y puede

causar la ventilación subóptima durante el sueño.

Inspiratory assistance and patients with faster respiratory rates during

mechanical ventilation, even during periods of synchronized NIV, are at risk of

developing ventilator mismatch during the night.

Since the effectiveness of mechanical ventilation is reduced in the

presence of IE, and since this asynchrony is not predicted by data obtained

during wakefulness, we suggest to monitor patient-ventilator

synchrony during the night in all patients who enter a long-term NIV

programme in order to identify those for whom a change in ventilator settings

or ventilator make would be beneficial.

In our study, we observed that patients with thehighest number of IE were

those with the poorest gas exchange during the night


La necesidad de una mayor asistencia inspiratoria y pacientes con

mayores frecuencias respiratorias durante la ventilación mecánica, incluso

durante períodos sincronizados de VM, están en riesgo de desarrollar

asincronías ventilatorias durante el sueño.

Puesto que la eficacia de la ventilación mecánica se reduce en presencia

de IE, y la presencia de asincronías no se predicen o por los datos obtenidos

durante la vigilia, se sugiere la importancia de monitorizar la presencia de

asincronías paciente-ventilador durante la noche en todos los

pacientes que ingresan en un programa a largo plazo de la VNI en el fin

de identificar aquellos en los que un cambios de parámetros del ventilador o

del tipo de dispositivo sería beneficioso.

En nuestro estudio, se observó que los pacientes con mayor número de

IE eran los que presentaban peor intercambio gaseoso durante la noche


Sleep Breath DOI 10.1007/s11325-011-0605-y

This study shows that in a selected group of stable severe COPD with hyperinflation treated by NIV, patient–ventilator asynchrony and ineffective inspiratory efforts are frequent, most probably increasing work of breathing and decreasing the efficacy of ventilation this observation may explain the occurrence of morning deventilation dyspnea.

After a diagnostic PSG or polygraphy, adjusting ventilator settings may lead to a significant decrease of ineffective inspiratory efforts and a significant improvement of patient comfort during and after NIV

Patient–ventilator asynchrony index (PVA index: total time spent with unrewarded efforts/total sleep time) for each patient before and after NIV adjustment with polysomnography

Example of unrewarded inspiratory efforts with initial ventilator settings. This 60-s epoch shows major patient–ventilator asynchrony. Unrewarded efforts can easily be identified by comparing the EMG trace or that of the abdominal and thoracic belts with the flow or pressure traces. The patients’ inspiratory efforts do not trigger the ventilator which is on its back-up rate. Correction of patient–ventilator asynchrony by adjustment of ventilator settings with PSG ,perfectly synchronised. All inspiratory efforts trigger the ventilator resulting in an increased respiratory rate

CHEST 2007; 131:1090–1099

Patient/ventilatory asynchrony and PB are respiratory patterns

occurring frequently in OHS patients treated using NPPV.

Nocturnal monitoring of SpO2 and TcPCO2, commonly used to assess

the efficacy of ventilatory support, do not adequately explore this

aspect of therapy that might influence its efficacy as well as sleep

quality

subject with normal ventilation under NPPV during slow-wave sleep.

From top to bottom: pressure flow signal (P nasale); abdominal movements (Abdm); pressure

signal from ventilator (BiPAP); Spo2 (Oxi); and EEG (F3-A2 and C3-A2). Time span 2 min

Polysomnographic recording of a subject with persistent PVA in slow

wave sleep. The occurrence of asynchrony induces in some cases the

appearance of microarousals (MA)

subject with ventilator autotriggering during slow wave sleep, inducing

occasional microarousals.

Agreement between mean nocturnal TcPco2, nocturnal Spo2 values, and

presence of Patient-ventilator asincrony (PVA) assessed by polysomnography. N=

20 patients. Three patients with PVA (27% of those with PVA) had normal

nocturnal Spo2 and TcPco2 findings. Sao2 arterial oxygen saturation

• 40 patients with ALS indicated to

domiciliary NIV

– All patients did decrease their diurnal PaCO2

under NIV: 54±7 to 43±5 mmHg

– Time spent < 90% significantly decreased in a

majority of patients: 38±35% to 7±21%

– Repeated nocturnal ResLink recordings

during 20 months

J. Gonzalez-Bermejo et al, Personal data

Experiencia cllínica con la monitorizacón mediante

el sofward de los dispotitivos de ventilación

Criteria of “bad” tracings

One of the following event

with desaturation:

-Leaks

-Obstructive apnea

-Hypoventilation

-Bradypnea

J. Gonzalez-Bermejo et al, Personal data

ALS patients with

domiciliary NIV (n=40)

Good tracings

(n=16) Bad tracings

(n=24)

Good tracings

(n=14)

Bad tracings

(n=10)

Bad tracings

(n=4)

Good tracings

(n=12)

Modification of ventilator settings

Leaks 61%

Obstructive apnea 25%

Hypoventilation 7%

Bradypnea 7%

Experiencia cllínica con la monitorizacón mediante

el sofward de los dispotitivos de ventilación

Procedimiento monitorización de causas de fracaso VMNI

SIGNIOS CLINICOS

OBSERVACION

GAB

OXIMETRIA NOCTURNA

REGISTRO AUTOMATICO DISPOSITIVOS VM

ANALISIS PERIODICO

Ventilación eficaz Bien ventilado

NO

SI

FUGAS

POLIGRAFIA

OBSTRUCCIÓN DE LA VAS

VOL TIDAL INSUFICIENTE

ASINCRONIA

POLISOMNOGRAFIA

+/- Capnografía

GLOTICA

VAS

↓ ASISETNCIA

INSPIRATORIA

↑EPAP

CORRECCION

↑ ASISTENCIA

INSPIRATORIA

CAMBIAR DE

DISPOSITIVO O

MODO VENTILATORIO

J. Gonzalez-Bermejo et al,

Gran heterogeneidad de indicaciones en diferentes paises, y

posiblemente dentro de un mismo área geográfica y hospitales.

Nuevas situaciones no contempladas previamente.

Condiciones de tratamiento no optimizadas

Inicio de tratamiento: como iniciar adaptación de VMNI domiciliaria

Control de calidad y clínico ambulatorio

Como realizar un seguimiento nocturno

Como optimizar las diferentes alternativas terapéuticas: tipo de

ventiladores, interfaces, accesorios etc.

Mejorar la información clínica y la evidencia científica: son necesarios

mas estudios, unificar criterios e información:

De cara a la administración para justificar atención sanitaria de

calidad

Unificar información: ejm:


Guías?

1.- No. Con las guías disponibles en la actualidad es suficiente

para una buena practica clínica.



aplicación de VMNI

3.- Si. Pero solamente es necesaria una actualizacion en

determinadas patologías donde existen nuevas evidencias en

los últimos años.


Guías?



aplicación de VMNI


Guías?



aplicación de VMNI

Evitar en lo posible la variabilidad clínica

Evitar situaciones similares al “descontrol” de la O2 domiciliaria

Establecer criterios de indicación más clarificadores y rigurosos

Optimizar recursos asistenciales

Incluir las novedades en la evidencia científica y en el desarrollo

tecnológico

Mujer de 88 años,

NRAM conocidas. Pluripatología. HTA. Obesidad. prótesis de rodilla y cadera. Fractura

supracondílea periprotesica femoral izda. Intervenida en Julio de 2007 por perforación de

intestino delgado por cuerpo extraño, practicándose resección y anastomosis. ITU por

Morganella. FA crónica anticoagulada con respuesta ventricular controlada. Dudoso TEP en

Feb 2010. Insuficiencia renal prerrenal. HTP moderada.

Perfil de ingresos muy frecuente por descompensación de IC.

Insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica de origen multifactorial: posible SHO.

En tto con OCD. En ingreso previo en geriatría se pauto VMNI en unidad e agudos.

SB: escasa deambulación con andador en domicilio. FFCC conservadas. Precisa ayuda

para baño y vestido, biincontinente. Según la familia roncadora con pausas de apneas

objetivadas

Ingreso actual aumento de disnea, clínica de infección respiratoria y descompensación de

IC (GA gafas a 2 lpm al ingreso pH 7,41 pO2 54 pCO2 67 HCO3 42).

En planta: En los últimos días presenta según la familia deterioro clínico, con aumento de

somnolencia, se realiza control GAO2: pH 7,33 pO22 64 pCO2 92 HCO3 48,5

CASO CLINICO 1

Exploración física: La paciente se encuentra consciente, orientada pero con tendencia a la

somnolencia y flapping positivo, discretamente taquipneica a 26 rpm, con patrón superficial

sin trabajo respiratorio; a la AP: MVC en campos anteriores

con crepitantes finos inspiratorios, AC arrítmico.

satO2 con gafas a 3 lpm en torno a 93-94%

Se comenta a la familia la situación de relativa gravedad de la paciente, dada la edad y la

comorbilidad, con deterioro clínico durante el ingreso a pesar de tratamiento medico

Se decide iniciar tratamiento con soporte ventilatorio no invasivo (Trilogy 100); modo ST,

EPAP 7 IPAP 18, con asincronías en relación a esfuerzos ineficaces, además de eventos

respiratorios a medida que la paciente esta mas adormilada y que no parecen mejorar

significativamente tras incrementar EPAP.

Conectado a O2 a 4-5 lpm se

consiguen saturaciones en torno a 85-88%. Regular tolerancia inicial por sensación de

agobio, pero se mantiene BIPAP,

CASO CLINICO 1

EVOLUCIÓN: Mejoría clínica: buen

nivel de conciencia, eupnéica sin

trabajo respiratorio, bien

sincronizada a BIPAP.

A la AP: algún roncus espiratorio,

pero mejoría sin presentar

crepitantes en campos anteriores.

Control GA VMNI-O2:

pH 7.40 pCO2 75 pO2 82 . HCO3

46.5

Plan:

SatO2: 97% con VMNI+O2 5-5 lpm

- Periodos de conexión a VMNI: 2-

3 horas por turno y toda la noche,

de momento no lo precisa de forma

continua dada la mejoría clínica y

gasométrica.

CASO CLINICO 1

Durante el ingreso se pauta VMNI (16/6),M nasobucal, con aceptable tolerancia

y adaptacion progresiva. Mejoria clinica progresiva. satO2 al alta con gafas

nasales a 2 lpm: 92%

Plan: se decide mantener VMNI domiciliaria. (Harmony) BIPAP ST 6/16 FR

14. Ti 1. Conectado a O2 a 3 lpm por la noche y gafas nasales a 2 lpm

durante el dia.

SEGUIMIENTO PREVISTO:

Estudio oximetrico de control con BIPAP+O2 y GAB en aprox 4-5 meses,

aunque dadas las dificultades para el desplazamiento de la paciente se citaria

para resultados de oximetria y valorar modificar parametros.

CASO CLINICO 1

CUAL ES LA INDICACION DE VMNI DOMICILIARIA. ¿ESTA

INDICADO EN ESTA PACIENTE SEGÚN LAS GUÍAS?

¿SE HA REALIZADO CORRECTAMENTE LA ADAPTACION A BIPAP

CUALES SON LOS OBJETIVOS DE LA VMNI EN ESTA PACIENTE

¿SE ESTA PLANIFICANDO CORRECTAMENTE EL SEGUIMIENTO?

¿ESTA OPTMIZADO EL TRATAMIENTO?

¿SON LAS CONDICIONES IDONEAS PARA LA VMNI en domicilio?

CONSIDERACIONES DEL CASO 1

Insuficiencia respiratoria crónica hipercapnica, en relación a alteración ventilatoria

mixta y SAHS-SHO, en tratamiento con O2 y VMNI con BIPAP modo S, (iniciado

en 2008 tras ingreso en MI por insuficiencia renal, y fracaso ventilatorio agudo, con

hipersomnolencia, con GA pH 7,30, pO2 64 pCO2 77, se relacionó con toma de

BDZ. Al alta: GAB pH 7,38 pO2 63 pCO2 50 HCO3 29,6

CASO CLINICO 2

Mujer de 78 años:

No hábitos tóxicos

HTA, DM,

dislipemia.

Obesidad, Ca de

mama. S ansioso-

depresivo.

CASO CLINICO 2

22-10-2009

Oximetria con BIPAP S y O2 2 lpm: satO2 media 89%, ODI 43 con

393 desturaciones>3%; CT90 32%

CASO CLINICO 2

9-6-2010

Oximetria con BIPAP S 18/7y O2 1,5 lpm: satO2 media 87%, ODI

37 con 339 desturaciones>3%; CT90 63%

GAB:

pH 7,46

pO2 83

pCO2 39

HCO3 28

CASO CLINICO 2

2-12-2010



espirometria:

FVC 58% (1680);

FEV1 68% ( 1350)

VEF1/CVF 80%.

GAB

pH 7.46;

PO2 77; PCO2 38;

HCO3 27; SAo2

basal 96%.

BIPAP S (18/7) + O2 A 2 L/m

CASO CLINICO 2

27-12-2012



CASO CLINICO 2

BIPAP S. EPAP 8 IPAP 19 BIPAP ST EPAP 9 IPAP 21; FR 14

Ti 1,2; RT 4).

BIPAP S. EPAP 8 IPAP 19

BIPAP ST EPAP 9 IPAP 21; FR 14 Ti 1,2; RT 4).

GAB: pH 7,46 pO2 61 pCO2 41 HCO3 29 satO2 92%

Espirometria: FVC 1610 (78%) FEV1 1130(71%) FEV1/FVC 70

POLIGRAFIA con BIPAP S (19/8) sin O2: : Presenta un nivel de

fugas elevado, asi como persistencia de desaturaciones frecuentes asociadas a

eventos respiratorios, en relacion a hipopneas y apneas obstructivas, aunque

destacan ausencia de flujo sin asistencia ventilatoria que se acompañan de

movimentos toracoabdominales sugiriendo obstruccion de VAS y/o asincronias

por fallo de trigger inspiratorio. La sauracion media fue de 87%, el OD de 30, con

177 desaturaciones. El IAH residual fue al menos 27,6.

POLIGRAFIA CON BIPAP ST (21/9; FR 14 Ti 1,2; RT 4). La paciente refiere

escaso sueño durante la noche. Existen periodos con eventos respiratorios,

apreciandose un componente central-mixto, que podria estar en relacion con

hiperventilacion y/o cambios de fase de sueños frecuentes. La saturación media

fue de 93%, elODI de 4,7 con 31 desaturaciones, el CT90 fue de 10%. Existe una

mejoria significativa delrazado oxmetrico, existe algun periodo de desaturaciones

asociadas a eventos respiratorios.

CUAL ES LA INDICACION DE VMNI DOMICILIARIA. ¿ESTA

INDICADO EN ESTA PACIENTE SEGÚN LAS GUÍAS?

Alteración restrictiva?

SHO?

SAHS?

¿SE HA REALIZADO CORRECTAMENTE LA ADAPTACION A BIPAP

CUALES SON LOS OBJETIVOS DE LA VMNI EN ESTA PACIENTE:

Mejoría Clínica?

Mejoría gasométrica?

Buen control de la ventilación nocturna?

Buena calidad de sueño?

Supervivencia?

Evitar nuevos ingresos?

¿SE ESTA PLANIFICANDO CORRECTAMENTE EL SEGUIMIENTO?

CONSIDERACIONES DEL CASO 2

Necesidad de nuevas guías en VMNI domiciliaria ... · PDF filepara una buena practica...

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