VMNI en urgenciasDra. Estefania Ferré Rubio (R2 MFyC CAP Paterna/HVA)

Dra. Rosa Sorando Serra (Adjunta servicio Urgencias

HAV)

¿Qué es la VMNI?

❖ Técnica utilizada en situaciones de fracaso respiratorio. Objetivos:❖ ⬇W respiratorio

❖ Evitar la fatiga❖ ⬆ Vc

❖ Mejorar intercambio gaseoso a nivel alveolar.

Efectos en el organismo

❖ Cardiovascular: ❖ La P positiva intratorácica provoca ⬇ del retorno venoso y del

llenado del VD, ⬇ el volumen sistólico y el gasto cardíaco.

❖ El ⬆ P alveolar causa compresión de vv pulmonares y ⬆ R

vasculares pulmonares, ⬇ llenado VI y ⬆ postcarga VD,

pudiendo causar dificultad de llenado de VI. Se ⬇ GC,

provocando HIPOXIA e HIPOTENSIÓN (efecto limitante).

❖ Renal:❖ ⬇ flujo sanguíneo renal por ⬇ GC.

❖ Estimulación secreción ADH con el consecuente ⬇ diuresis y

retención hídrica (⬇ excreción Na+).

❖ Musculatura respiratoria:❖ Relajación y descanso de musculatura si conseguimos sincronía

adecuada entre ventilador y paciente.

Conceptos básicos en VMNI❖ Trigger ➙ SENSOR. Detecta cambios (P o F), causados

por esfuerzos inspiratorios del paciente. Señalan el momento en que el respirador debe mandar la embolada. ❖ Poco sensible = difícil de activar, Muy sensible =

autodisparo. ❖ La mayoría de aparatos: automático y de flujo, entre 0’5-2

L/min.❖ Ciclado ➙ Propiedad del ventilador para detectar el

paso de Ins a Esp. Se activa por flujo o tiempo.

❖ IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) ➙ Nivel de presión positiva programada que se alcanza durante la inspiración. ❖ Presión que proporciona el soporte ventilatorio. ⬇W respiratorio y

mejora ventilación alveolar. VENTILA.❖ EPAP (Espiratory Positive Airway Pressure) ➙ Nivel de

presión positiva programada durante la espiración. ❖ Útil en sistemas de tubuladura única: evita reinhalación de CO2. ❖ ⬆ capacidad funcional residual, favoreciendo intercambio gaseoso

y mejorando hipoxemia, ⬆ reclutamiento alveolar. OXIGENA.

❖ PEEP (Positive End Espiratory Pressure) ➙ Presión positiva al final de la espiración. (En dispositivos de VMNI suele corresponder a la EPAP)

❖ Relación I/E ➙ % tiempo que dura la inspiración en relación al ciclo respiratorio. En modo controlado se fija, en espontáneo lo determina el paciente.❖ En c.n es 1/2. En pacientes con obstrucción al flujo se alarga,

aconsejándose aumentar la relación a 1/3.

❖ Rampa, pendiente o “Rise time” ➙ Pendiente de la curva de presión.“Rapidez con la que se alcanza la presión de la IPAP programada”. A mayor pendiente, antes se alcanza el nivel. ❖ Aconsejable: Mas inclinada en pacientes con IRA, con taquipnea y

necesidad de flujos altos. ❖ En otros ⟿ Incomodidad y ⬆ fugas.

❖ Presión de soporte ventilatorio (PSV) ➙ Diferencia de presión entre IPAP y EPAP.

Modos ventilatorios: Por presión❖ CPAP:

❖ Aplica P+ en vía aérea a un nivel (I=E).

❖ Pº cte durante todo el ciclo❖ CORRIGE HIPOXEMIA❖ Características:

❖ No aporta P soporte ⟿ No es modo de apoyo ventilatorio.

❖ Respiraciones espontáneas (P supra-atm) ⟿ FR del paciente.

❖ Ventajas de EPAP o PEEP❖ No ventajas ni desventajas IPAP.

Modos ventilatorios: Por presión❖ BIPAP:

❖ Pº+ en vía aérea a 2 niveles (I y E).❖ ≠ entre ambos = PSV❖ 3 modos:

❖ Modo S ⟿ R envía aire si ! activa trigger. FR !

❖ Modo S/T ⟿ ciclo = S, pero si ! no activa el ciclo, el R lo hace. FR ! (con FR segura)

MODO + SEGURO Y + USADO❖ Modo T ⟿ ciclo entre IPAP/

EPAP en base a frecuencia programada.

Indicaciones de VMNI❖ Indicaciones generales:

❖ Paciente con resp. espontánea con FRA

❖ Grado recomendación A:❖ Exacerbación EPOC.❖ EAP cardiogénico.

❖ Posible beneficio en:❖ FQ: usado con éxito como terapia puente al transplante. ❖ E. Restrictiva extrapulm. (neuromusculares, toracógenos).❖ Agudizaciones SHO.❖ NAC/SDRA: en casos seleccionados (ID: puede evitar la

necesidad de IOT)❖ Asma bronquial ❖ Destete VMI. ❖ Cuidados paliativos y pacientes no intubables: soporte

resp.

Contraindicaciones en VMNI❖ Paciente con indicación IOT o necesidad de aislar vía aérea (vómito,

hematemesis…).

❖ Shock con TA<90 mmHg, no controlable con fluidos y drogas vasoactivas.

❖ Cirugía reciente VAS, esofagogástrica o deformidad facial.

❖ Imposibilidad de controlar secreciones.

❖ Neumotórax no tratado, o sospecha.

❖ SCA, arritmia maligna no controlable.

❖ Traqueostomía.

❖ Intolerancia a la mascarilla o falta de colaboración/negación del paciente.

Indicaciones de IC a UCI❖ TODAS las contraindicaciones VMNI.

❖ Paciente con VMNI subsidiario de UCI sin resp. tto o empeoramiento clínico/gasométrico.

❖ ⬆W respiratorio.

❖ Empeoramiento encefalopatía o agitación.

❖ Inestabilidad hemodinámica.

❖ Inadecuada adaptación ventilador-paciente.

❖ Fugas no corregibles con fracaso ventilatorio.

Inicio de VMNI en paciente agudo1. Información al paciente de la técnica, tranquilizarlo y dar confianza.

Gran parte del éxito depende de ello.2. Paciente semisentado, cabeza a 45º.3. Monitorizar: FC, FR, Sat O2 y reevaluación cte en 1ªh.4. Escoger máscara adecuada y conectarla a tubuladura/filtro y ventilador.

¡¡Comprobar orificio espiratorio!!5. CPAP:

1. Set de CPAP Boussignac. 2. Modo CPAP Vision ®

6. BIPAP, programar Vision IPAP, EPAP, FR de seguridad y rampa 0.1sg (inicialmente corta en paciente agudo). FiO2 para Sat O2>90%.

7. Permitir al paciente aplicar la máscara a la cara. Acoplar interfase al arnés.8. Minimizar fugas ajustando interfase.9. Plantear necesidad humidificación10. Solicitar gasometría control a los 60 min de inicio y en función de

evolución, a las 3-4 horas.

Fallo hipoxémico

❖ BIPAP si sospecha hipercapnia, disnea extrema (rampa 0.05-0.1, I/E 1:2)

Retirar CPAP al alcanzar objetivos.

⬇Pº 2 en 2 cmH2O cada 15/30 min

hasta 5 cmH2O

Fallo hipercápnico

IPAP

EPAP

FR

FiO2

PARÁMETROS INICIO

✴ Modo ST✴ IPAP 10-12 cmH2O✴ EPAP 4-6 cmH2O✴ FiO2 necesaria para

SatO2>90%✴ FR seguridad: FR pcte

- 4-8 rpm✴ Relación I/E 1:3✴ Rampa 0.1-0.2 sg

OBJETIVOS:★ VT 6 ml/kg

★ FR<25 rpm★ ⬇ uso m. accesoria ★ Mejora pH, PCO2 ★ Sat>90% con FiO2<50%

❖ HIPOXEMIA: ⬆EPAP de 2 en 2 cmH2O

(máx. 8 cmH2O) hasta Sat O2>90%.❖ Si persiste ⟿ ⬆ Flujo O2.

❖ HIPERCAPNIA: ⬆IPAP hasta normalizar

pH (máx. 25 cmH2O).

Si aparece DESADAPTACIÓN…

Contracción ECOM ⬆IPAP

Contracción abdominal

⬇IPAP Inspiraciones fallidas

⬆EPAP

(máx. 8 cmH2O) compensar PEEP.

Retirada o weaning

❖ No hay un protocolo de retirada actualmente.

❖ Se realiza según:

❖ Tipo de paciente

❖ P a t o l o g í a q u e tratamos

❖ Tolerancia a VMNI

❖ IRA hipercápnica ⟿ VMNI durante primeras 12-24 h y hasta corrección de acidosis respiratoria.

❖ Durante este tiempo realizaremos periodos de descanso para hidratación y toma de alimentos si la situación del paciente lo permite.

❖ Posteriormente se planteará un descenso gradual ventilatorio, respetando las horas de sueño.

Factores predisponentes de R a VMNI

ÉXITO FRACASO

PaCO2 elevada con gradiente alveolo-arterial de O2 bajo y un pH 7’25-7’35.

Secreciones respiratorias abundantes.Neumonía en la Rx tórax.

Mejoría después de 1 hora de VMNI en el pH, la PaCO2 y la FR.

Edéntulo o presencia de otras alteraciones que dificulten el ajuste adecuado de

interfase.Estado nutricional malo.

Buen nivel de conciencia. Estado confusional o afectación del nivel de conciencia.

Criterios de respuesta Adecuada❖ P02 > 60 mmHg o Sat 02 > 90 % con Fi02 < 0,5 (o < posible)

❖ FR < 25 rpm.

❖ Desaparición actividad musa. respiratoria accesoria.

❖ Mejoría subjetiva y objetiva de disnea.

❖ Vol. Tidall 8-10 ml/kg en hipoxémicos y 6 ml/kg en obstructivos (en CPAP son monitorizables estos parámetros).

❖ Sincronización adecuada paciente-ventilador.

Sospecha de fracaso VMNI❖ Inestabilidad hemodinámica.

❖ Inestabilidad ECG: Arritmias ventriculares o isquemia.

❖ Hipoxemia refractaria. PO2 < 60 mmHg con FiO2 100%.

❖ Disnea extrema.

❖ Falta de colaboración del paciente y/o disminución nivel de conciencia.

❖ Hipercapnia.

❖ Alto riesgo de aspiración (necesario aislamiento vía aérea).

❖ Empeoramiento gasométrico.

Efectos adversos/complicaciones

RELACIONADAS CON LA MÁSCARA

- Incomodidad o disconfort- Eritema facial- Claustrofobia- Rash acneiforme- Úlceras por presión

RELACIONADAS CON PRESIÓN O FLUJO

- Fugas- Congestión y obstrucción

nasal- Irritación ocular- Dolor de nariz u oído- Distensión abdominal

(evitar pº elevadas

COMPLICACIONES MAYORES

- Broncoaspiración- Hipotensión- Neumotórax

Humidificación en VMNI❖ O2 suplementario:

❖ Frío (10-15ºC)❖ Seco (0mg/dl humedad)

❖ Provoca:❖ Sequedad vía respiratoria

❖ Mucosa vulnerable.❖ Disfunción muco-ciliar

❖ Expulsión ineficaz mucosidad❖ Acúmulo de secreciones

❖ Atelectasias❖ Infecciones

Indicaciones humidificación en VMNI

❖ Tratamiento prolongado > 6h❖ Presencia de secreciones

espesas.❖ Patología respiratoria crónica❖ Insuficiencia respiratoria

hipoxémica grave❖ Intolerancia a la VMNI por

sequedad de mucosas.

❖ Sistema de oxigenación capaz de ofrecer a través de GN, flujo ⬆ O2 en condiciones similares a las fisiológicas (37ºC Tª,

humedad relativa 100%).

Oxigenoterapia de alto flujo en GN

Indicaciones HFO❖ IC con congestión

pulmonar sin criterios de EAP

❖ Hipoxemia refractaria.❖ Tras la retirada de

CPAP/BIPAP como paso intermedio antes de oxigenoterapia convencional.

Características HFO❖ Aplicación de alto flujo de 02 humidificado y calentado de

forma activa a través de sistemas nasales

❖ Permite uso >> concentraciones 02 sin ⬆C02 por ⬆VC y ⬇

espacio muerto.

❖ Alcanzan ⬆ concentraciones 02 incluso con respiración bucal

asociada proporcionando una Fi02 constante.

❖ Aporta efecto CPAP (2-3 cm H20 con la boca abierta; 5-7 cm H20 con la boca cerrada ), que favorece un ⬇ atelectasias y una

mejoría de la relación ventilación/perfusión y de la compliance pulmonar.

Ajustes de parámetros en HFO

❖ Dos tipos de sistema: ❖ Alto flujo con humificación activa ➼ ⬇Espacio muerto y

riesgo de “rebreathing”, utilizando sistema de humidificación con calentamiento activo del gas, mejorando control de secreciones y ⬆ tolerancia.

❖ Alto flujo con suplemento de CPAP ➼ Se basa en adaptar un dispositivo de CPAP de Boussignac a la cazoleta del humidificador para conseguir efecto CPAP usando un < flujo de gas y poder tratar situaciones que además de alto flujo necesiten un apoyo ventilatorio.

Problemas que nos podemos encontrar…

❖ Paciente con CPAP

❖ ⬇ Sat O2, ⬆ FR y ⬆ W respiratorio: ❖ .❖ ..❖ …❖ ⬆ Pº.

❖ Si a pesar de ⬆ Pº (hasta 20 cm H2O) no

hay mejoría ⟿ plantear cambio modo respiratorio.

❖ Paciente con CPAP

❖ ⬇ Sat O2, ⬆ FR y ⬆ W respiratorio, +

HIPERCAPNIA (confirmada en g a s o m e t r í a a r t e r i a l ) y / o SOMNOLENCIA:

❖ .

❖ ..

❖ …

❖ Cambiar CPAP a BIPAP.

❖ Paciente con BIPAP

❖ HIPOXEMIA, HIPERCAPNIA y ACIDOSIS:

❖ .

❖ ..

❖ …❖ ⬆ IPAP y EPAP en 2 cm H2O cada una cada 15-30

min, para mejorar oxigenación, también ⬆ FiO2 hasta

Sat O2>88-90%. ❖ Se puede añadir válvula de Plateau para ⬆

eliminación de CO2.

❖ Paciente con BIPAP

❖ HIPERCAPNIA y ACIDOSIS, SIN HIPOXIA: ❖ .

❖ ..

❖ …❖ Favorecer eliminación CO2, ⬆ IPAP, ⬆PS y ⬇ FiO2,

siempre que mantengamos Sat O2>88-90%. ❖ Puede ser útil también la válvula de Plateau.

❖ Paciente con BIPAP

❖ CON HIPOXIA SIN HIPERCAPNIA: ❖ .

❖ ..

❖ …❖ ⬆ FiO2 y EPAP para favorecer la oxigenación.

Muchas gracias por vuestra

atención