Necesidad de atencióne individualizada al

Necesidad de atencióne individualizada al

Juana Campo Cascón, María Rosario Caparrós Sanz, María Isabel Díaz Millán y María Rosario Sánchez MartínHospital Clínico San Carlos. Madrid. España.

52 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 3

INTRODUCCIÓNDiferentes estudios realizados handemostrado la existencia de falta desatisfacción en los ostomizados respectoa la información y asistencia recibida porparte de los profesionales, y sobre todo laexistencia de desatención al alta encuanto a la solución de sus problemas, loque les obliga a ser autodidactas en loscuidados de la ostomía, atendidos por lasfirmas comerciales.

Es necesario que estos pacientes estén atendidos por personal experto en estomaterapia. Se entiende porestomaterapia la atención sanitariaespecífica que requiere una personaportadora de un estoma o programadapara el mismo.

La unidad de estomaterapia del HospitalClínico San Carlos de Madrid se creó en1989, después de una formación depersonal por medio del curso de expertoen estomaterapia para enfermería de laUniversidad Complutense de Madrid.

La unidad de estomaterapia delHospital Clínico San Carlos acoge confrecuencia a pacientes ostomizados en otros centros y en los que se detectauna serie de alteraciones físicas, deadaptación del dispositivo y psicológicas.

La persona ostomizada es portadora de un orificio en su abdomen por el que va aeliminar heces u orina sin control. A diferencia de lo que se suele creer, ningún dispositivoserá el adecuado, sino que precisará de una adaptación correcta que se ajuste a su estoma,a su configuración abdominal, a su forma de vestir, a su edad, a su manejo, a suscondiciones físicas y a sus necesidades.

El objetivo del estudio es demostrar quemediante la aplicación de un plan decuidados de enfermería individualizado,realizado por la unidad de estomaterapiaen coordinación con los profesionales deenfermería de la unidad de hospitalización,mejora la calidad de vida en un pacienteostomizado.

El caso que se presenta pretendemostrar las condiciones en que seencuentran algunos pacientesostomizados que no han sido tratadospor profesionales de enfermería expertos en los cuidados del estoma.Como apoyo a lo descrito anteriormente,se muestra un análisis de caso.

Figura 1.

especializada paciente ostomizado:

un caso clínico

especializada paciente ostomizado:

un caso clínico

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CASO CLÍNICO

Datos de identificación del pacienteVarón de 42 años con antecedentes de:• Epidermólisis bullosa distrófica recesiva.• Virus de la inmunodeficiencia humana(VIH).• Hepatitis C.• Transversotomía por estreñimientopertinaz (que en alguna ocasión hallegado hasta los 15 meses) realizada el12 de diciembre de 2001, fecalomaimpactado en el recto superior de 20 ×20 cm, con restos radioopacos de variosmeses previos de administración.• Reflejo recto anal inhibitorio correcto.

Figura 2. Figura 3.

Datos clínicos• Estreñimiento pertinaz.• Megacolon.• Impactación fecal.

Valoración de enfermeríaElaboración de un plan de cuidados deenfermería individualizado, basado en las 14 necesidades básicas de VirginiaHenderson: valoración y recogida de datos, diagnósticos, objetivos,ejecución, y evaluación según el sistemainformático aplicado en el HospitalClínico San Carlos1-4.

El paciente es hospitalizado en el servicio de cirugía digestiva paraestudio. Fue intervenido en un

hospital de otra comunidad autónoma,donde 7 meses antes se le había realizado transversotomía porestreñimiento. Tiene una buena relación familiar, vive con su madre y participa ocasionalmente en actividades sociales. Es comunicativo,acepta su situación y asume suslimitaciones.

Análisis de datos eidentificación de problemasEl paciente es autodidacta en loscuidados del estoma y realiza su higienecorrectamente. Sin embargo, laadaptación del dispositivo es incorrectapor desconocimiento y falta de

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información sobre el material de ostomía. Afirma que pidió información a los profesionales de la salud, pero la respuesta que obtuvo fue que “tenía que vivir así, no había otrasolución”.

Realiza los cuidados en decúbitosupino para favorecer la reducción delprolapso, apoyando un espejo en losmiembros inferiores para así podervisualizar el estoma y flexionando elcuello hacia delante, lo que le producedolor en la región cervical. El tiempoque invierte en realizar los autocuidadoses de 3 a 4 h (al principio, dice, se pasaba noches enteras hasta que cogió práctica) y tiene que realizarloscada 24 h (figs. 1-3).

Al principio comenzó adaptando eldispositivo directamente sobre la piel, lo que le provocó heridas por laepidermólisis ampollosa que padece (fig. 4). Para prevenir la aparición delesiones cutáneas, evitó adaptar eldispositivo sobre la piel, se aplicabapomada cicatrizante, cubría la zona con gasas y adaptaba sobre ellas eldispositivo sin adherir, sujetándolo convendas, pero se producían filtracionesque le ulceraban la piel periestomal.

Solicitó de forma reiterada ayuda a losprofesionales de la salud, y ante larespuesta anteriormente reflejada continuóinvestigando cómo solucionar suproblema. Pensó cubrir la piel periestomalcon film de cocina, para evitar el contactodel adhesivo del dispositivo con la piel(fig. 5). Fijaba hacia la piel la cara másadhesiva del film, lo recortaba a mayordiámetro que el estoma y adaptaba sobre él el disco del dispositivo de aro de 100 mm, recortado a menor diámetroque el film, para que la zona central deldisco se adhiriera a su piel y evitara asífiltraciones (fig. 6). Posteriormentecolocaba la bolsa en posición horizontal,sujetando el film, el disco y la bolsa convendas que le rodeaban el abdomen y elcuello, reduciendo el prolapso con unavenda de malla (fig. 7).

Valoración del estoma y de la piel periestomal (fig. 8)• Colostomía transversa localizada

en el hipocondrio derecho.• Buena coloración de la mucosa.• Diámetro de 60 × 45 mm.• Prolapso mayor de ambos cabos.• Piel periestomal con cicatrices de

antiguas lesiones.

PLAN DE CUIDADOS

Diagnósticos• P 12001-Baja autoestima situacional:estado en el cual el individuo tienesentimientos negativos sobre sí mismo,como respuesta a un suceso.• P 90006-Ansiedad: estado en el cual el individuo experimentasensaciones indefinidas de inquietud,incomodidad, temor y tensión. Con frecuencia el origen o la fuente son inespecíficos o desconocidos para la persona.• P 12003-Trastorno de la imagencorporal: estado en el cual el individuotiene una percepción negativa y/odistorsionada de su propia imagencorporal.• P 14001-Déficit de conocimientos:estado en el cual el individuo carece deconocimientos o destrezas específicas queafectan a su capacidad para mantener la salud.• P 80001-Afectación de la integridadde la piel: estado en el cual la piel de unindividuo presenta alteración o pérdidade solución de continuidad.• P 30001-Estreñimiento: estado en elcual el individuo experimenta un cambio

Figura 4. Figura 5.

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en los hábitos intestinales normales quese caracteriza por tránsito intestinallento, disminución de la frecuencia deevacuación, eliminación de heces duras ysecas o ausencia de deposiciones.• P 90012-Riesgo de infección: estadoen el cual el individuo es susceptible deser invadido por un agente oportunista uorganismo patógeno de origen externo.

P 12001-Baja autoestima situacionalFactores de relación: FR 0181

carencia de sistemas de apoyo/FR 0203enfermedad.

Objetivos: O 00240 verbalizará susituación de crisis durante la estanciahospitalaria/O 00557 recibirá refuerzospositivos durante la hospitalización.

Acciones: 12002 E cuidadospsicológicos. Terapia de refuerzopositivo/10008 poner en contacto con otraspersonas. Profesionales (psicólogo). 120004promover la expresión de sentimientos.

P 90006-AnsiedadFactores de relación: FR 0171

necesidad no cubierta.Objetivos: O 00166 manifestará

entender la información transmitida alalta/O 00007 verbalizará sus dudas al alta.

Acciones: 12002 B cuidadospsicológicos. Escucha activa/10014 explicar(especificar)/900035 adecuar cuidados.

P 12003-Trastorno de la imagencorporal

Factores de relación: FR 0414cambios físicos/FR 0244 ostomías.

Objetivos: O 00021 manifestarásentirse más seguro tras la aplicación demedidas terapéuticas/O 00041 será capazde verbalizar sus dudas y preocupacionesal alta.

Acciones: 140010 instruir sobrecuidados de la colostomía/10011informar al paciente (especificar)/120004promover la expresión de sentimientos.

P 14001-Déficit de conocimientosFactores de relación: FR 0181

carencia de sistemas de apoyo.Objetivos: O 00186 demostrará

comprensión de los cuidados pautados al alta/O 00014 manifestará sentirseseguro en la realización de los cuidados.

Acciones: 140010 instruir sobrecuidados de la colostomía/120007favorecer la autonomía en elautocuidado/10017 entregardocumentación.

P 80001-Afectación de la integridad de la piel

Factor de relación: FR 0355 defensasprimarias inadecuadas/FR 0244ostomías/FR 0155 excreciones.

Objetivos: O 00327 recuperará laintegridad cutánea al alta.

Acciones: 800006 estomacura/800065 ostomías cuidados/170104observar el estado de la piel/140011instruir sobre cuidados de la piel.

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Figura 6. Figura 7.

Figura 8.

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P 30001-EstreñimientoFactores de relación: FR 0203

enfermedad/FR 0009 fármacos/FR 0112fecaloma.

Objetivos: O 00310 ingerirá una dietaadecuada a su situación.

Acciones: 170062 valorar signos y síntomas de funcionamiento decolostomía/140004 instruir sobrealimentación-nutrición/300006 enemaevacuador de limpieza/170021 observar las características de las deposiciones.

P 90012-Riesgo de infecciónFactores de relación: FR 0191

enfermedad crónica/FR 0104 estadonutricional.

Objetivos: O 00322 identificará lossignos y síntomas de infección al alta/O00171 demostrará habilidades de higieneal alta/O 00052 ingerirá una dietaequilibrada.

Acciones: 140040 instruir sobresignos y síntomas que debencomunicarse/140011 instruir sobrecuidados de la piel/140004 instruir sobrela alimentación-nutrición.

Complicación (fig. 9)Complicación (C): alteraciones del

estoma (prolapso mayor de los cabosproximal y distal de la colostomía).

Objetivo de la complicación (OC):vigilar los signos y síntomas dealteraciones del estoma.

Acciones de la complicación (ACC):10014 explicar (especificar) y valorarsignos y síntomas de alteraciones delestoma. Prolapso: eversión de la mucosaintestinal, de longitud variable, a travésde la luz del propio estoma.

EVALUACIÓN

Caso clínico presentadoProblemas resueltos• Baja autoestima situacional: elpaciente con la atención de enfermeríarecibida manifiesta estar más satisfechoconsigo mismo y se incorpora a suactividad social de una forma más plenaal tener mayor seguridad.• Ansiedad: el paciente expresadisminución de su ansiedad, mejorandosu calidad de vida, al recibir información,orientación, educación y adaptacióncorrecta del dispositivo.• Déficit de conocimientos: se realizaeducación en los cuidados del estoma yadaptación del dispositivo; se compruebaque el paciente ha entendido la informacióny es capaz de realizarlos correctamente.• Afectación de la integridad de lapiel: el paciente recupera la integridadcutánea de la piel periestomal con laaplicación de las medidas terapéuticas deenfermería adecuadas a su problema.• Riesgo de infección: el pacientedemuestra habilidades en los cuidados de

la piel periestomal para prevenir el riesgo de infección secundario a su patología de base.

Problemas pendientes• Trastorno de la imagen corporal: elpaciente reconoce las limitaciones que leproduce su situación personal producidaspor su enfermedad de base, aunquemanifiesta una mejora en su calidad de vidaal adecuar los cuidados de la ostomía.• Estreñimiento: se proporciona alpaciente la dieta adecuada y se leinstruye en la administración de enemaspor recto en el domicilio, continuandocon la pauta indicada durante su estanciahospitalaria. A pesar de estas medidas, enun ingreso posterior precisó extracciónquirúrgica del fecaloma.

Serie de casoscomplementaria analizadaSe analizó una serie de 168 pacientesostomizados tratados en la consulta externade la unidad de estomaterapia entre enerode 1997 y mayo de 2004 intervenidos enotros centros en los que no existenunidades de estomaterapia. Se extrae lainformación referida a 168 pacientes: el66,7% acude a la unidad por informaciónde personal sanitario; el 85,1% procede dela comunidad autónoma de Madrid; el41,7% viene de la sanidad pública, y el43,5% procede de la privada. El 99,4%precisó información y educación en los

Figura 9. Figura 10.

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cuidados. En cuanto a los problemasdetectados en la primera consulta, fueron:mala adaptación del dispositivo (94%),alteraciones de la piel periestomal (67,3%)y problemas psicológicos (75%).

COMENTARIOSDurante la estancia hospitalaria sedetecta un manejo inadecuado de los cuidados del estoma por la unidad de estomaterapia mediante la aplicaciónde un plan de cuidados individualizadoen coordinación con las enfermeras de launidad de hospitalización.

En las actividades derivadas del plan, elpaciente es tratado con apósitotransparente hidrorregulador de 15 × 15cm, recortado al diámetro del estoma,superponiendo un dispositivo cerrado dedoble sistema de aro de 80 mm más pastaniveladora (figs. 10 a 13). Se comprueba laadaptación correcta del dispositivo y laautonomía en el manejo del mismo. Seenseña a reducir el prolapso, colocando alpaciente en decúbito supino y, una vezrelajado, realizando suaves masajes endirección a la pared abdominal.

El paciente es dado de alta el día 23 dejulio de 2002, y se le incluye en elprograma de seguimiento ambulatorio dela unidad de estomaterapia.

Al realizar las revisiones en la consultaexterna de la unidad se verificó laefectividad de la nueva pauta de

cuidados indicada: mayor permanenciadel dispositivo (cambio semanal en lugarde cambio diario), piel íntegra y mayorintegración social.

CONCLUSIONES• Constatar la necesidad de atenciónespecializada e individualizada alpaciente ostomizado por parte de losprofesionales de enfermería expertos enestomaterapia5-6.• La orientación, la información, laeducación, el apoyo psicológico y elseguimiento, así como la coordinación delos profesionales de atenciónespecializada y de atención primaria, sonfundamentales para la atención integralde la persona ostomizada7.• Impulsar la creación de unidades deestomaterapia en los centros hospitalariospara dar cobertura a la demanda actual.• En la serie de casos analizada seobservaron elevados porcentajes depacientes procedentes de otros centroscon alteraciones físicas y psicológicas,resultados que confirman lasconclusiones previamente establecidas apartir del caso clínico objeto del presentetrabajo.

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7. Campo J, Caparrós MR, Martín L, Mendoza S.Evaluación psicológica en pacientes ostomizados.World Council of Enterostomal Therapists Journal.2003;23:8-17.

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Figura 11.

Figura 12.

Figura 13.

Correspondencia:

J. Campo Cascón.Hilarión Eslava 49, 2.º C.28015 Madrid. España.Correo electrónico:

uostomias.hcsc@salud.madrid.org