Universidad de OrienteNcleo BolvarEscuela Ciencias de la saludDepartamento de CirugaPasanta de Otorrinolaringologa

Enfermedades de la nariz y senos paranasales

DOCTOR: Paulino Rodrguez

Ciudad Bolvar, Enero 2014

A. RINITIS AGUDA

La rinitis es un trastorno que afecta a la mucosa nasal y que produce estornudos, picor, obstruccin, secreciones nasales y en ocasiones falta de olfato. La rinitis o rinoconjuntivitis no es igual aasma, pero puede ser un indicador de que la persona que la padece tiene una especial predisposicin a desarrollar ms adelante los sntomas (tos seca, sensacin de falta de aire, sibilancias, etc.) caractersticos de una hiperreactividad bronquial. Adems, la presencia reiterada de rinitis debe ser motivo de consulta a especialistas para su estudio y eventual establecimiento de medidas de tipo preventivo que eviten la aparicin deasmao sirvan para el tratamiento precoz de la misma.

Cuadro clnico:

Los sntomas fundamentales que van a hacer que el enfermo con rinitis consulte al mdico son la obstruccin nasal, la rinorrea y los sntomas irritativos, como son el prurito nasal y los estornudos.

Diagnstico

Se logra a travs de la anamnesis, evaluacin de los signos y sntomas, examen fsico y evaluaciones complementarias descritos a continuacin:

Rinoscopia anterior: Permite observar la regin ms ventral de las fosas nasales. Debe valorarse la permeabilidad nasal, prestando atencin a la morfologa del tabique y a la forma y el tamao de los cornetes inferiores.

El color o la aparicin de congestin, edema o hipertrofia de la mucosa nasal pueden informarnos sobre la existencia de distintas enfermedades. Unos cornetes enrojecidos ponen de manifiesto una inflamacin aguda y el edema de la mucosa o la presencia de plipos orientarn hacia una patologa crnica. En las rinitis alrgicas la mucosa nasal tiene un color plido amoratado.

Rinoscopia posterior: Permitir valorar la existencia de tejido adenoideo obstructivo, de una hipertrofia de las colas de los cornetes que pudiera dificultar el paso del aire a nivel de la regin posterior de las fosas nasales, de secreciones patolgicas o de quistes y tumores de rinofaringe.

Endoscopia: Consigue la visualizacin directa de los meatos y de la nasofaringe, facilitando el diagnstico de lesiones que podran pasar desapercibidas en una rinoscopia posterior.

Radiologa simple: Permitir objetivar la existencia de niveles hidroareos e hiperplasia de la mucosa o la ocupacin de los senos paranasales.

Tomografa computarizada: Obtenemos ms informacin sobre la patologa sinusal y nos permite el estudio de las partes blandas y el hueso.

Tratamiento

Si el motivo del trastorno se identifica claramente con un determinado alrgeno, por ejemplo con los caros del polvo domstico, el tratamiento de la rinitis pasa entonces por evitar que entre en contacto con nosotros. En el caso de los caros, por ejemplo, unas buenas medidas preventivas son poner fundas especiales en el colchn, lavar semanalmente con agua a ms de 60 grados centgrados la ropa de la cama y quitar las moquetas y alfombras de la casa.

1. Vestibulitis nasal.

La vestibulitis nasal es una infeccin del vestbulo nasal (la zona que se encuentra justo detrs de cada ventana nasal).Esta rea se infecta con frecuencia. Las infecciones menores, como las que afectan a los folculos capilares (foliculitis), producen costras alrededor de las ventanas nasales. Las hemorragias se producen cuando se desprenden las costras.

Cuadro clnico

Los sntomas fundamentales que van a hacer que el enfermo con rinitis consulte al mdico son la obstruccin nasal, la rinorrea y los sntomas irritativos, como son el prurito nasal y los estornudos.

Tambin puede presentar otros sntomas, como prdida o alteracin del olfato y dolor en la regin de los senos paranasales, o tener clnica de alteraciones del sueo, otitis, faringitis o laringitis de repeticin.

Diagnstico

Se logra a travs de la anamnesis, evaluacin de los signos y sntomas, examen fsico y evaluaciones complementarias anteriormente mencionadas como: Rinoscopia anterior, Rinoscopia posterior, Endoscopia, Radiologa simple, Tomografa computarizada.

Tratamiento

El tratamiento es sintomtico. El reposo en cama, suero fisiolgico nasal y humidificacin ambiental estn indicados sobre todo en lactantes y nios. Si existe fiebre debe prescribirse aumento de la ingesta de lquidos y antitrmicos (aspirina o paracetamol). Un antihistamnico por va oral y un anticongestivo nasal pueden mejorar los sntomas locales.

No est indicado el uso profilctico de antibiticos, reservndose slo para las complicaciones bacterianas (otitis, sinusitis, bronquitis bacteriana) o en los pocos casos de rinitis de origen bacteriano.

2. CATARRAL SIMPLE.

Es una inflamacin de la mucosa nasal originada por el virus del catarro comn. Es la ms frecuente y epidmica, y se distribuye por todo el mundo. Es ms frecuente en pocas fras y hmedas. El agente causal es un virus del grupo de los picornavirus: ECHO-28 (primeramente llamado ECHO-coriza-rinovirus), con ms de cien formas distintas, de manera que la cepa responsable de cada epidemia es distinta.

Cuadro clnico

Los sntomas tpicos son bien conocidos. La iniciacin se manifiesta generalmente por una sensacin de irritacin y una sensacin de de ardor en la nasofaringe. Pronto siguen estornudos y copiosa descarga nasal.

Diagnstico

El diagnostico es fundamentalmente clnico, basado en la anamnesis y la exploracin fsica donde aparecen fosas nasales con cornetes inicialmente turgentes y despus tumefactos, baados por una secrecin mucopurulenta.

Tratamiento

No existe cura para el resfriado comn, es decir, no hay tratamiento que combata directamente al virus. Slo el sistema inmunolgico del organismo puede destruir con efectividad al invasor. Un resfriado puede estar compuesto por varios millones de partculas virales, y normalmente en pocos das el organismo comienza a producir en masa unanticuerpo ms adecuado que pueda impedir que el virus infecte ms clulas, adems deglbulos blancosque destruyen el virus mediante lafagocitosisy a las clulas infectadas para impedir ms replicaciones del virus. Por tanto, los tratamientos disponibles se centran en aliviar los sntomas, y tambin en ayudar al cuerpo a desarrollar sus defensas.

Para algunas personas, los resfriados son inconveniencias relativamente leves, y pueden continuar con sus actividades cotidianas con una incomodidad tolerable. Se deben ponderar esta incomodidad y el precio y los posibles efectos secundarios de los remedios.

3. DEL RECIN NACIDO Y LACTANTE.

Rinitis aguda del recin nacido:

La rinitis en el recin nacido, que es una Rinitis Vasomotora o Alrgica que se debe a una inflamacin de la mucosa que recubre sus pequeas fosas nasales.

Cuadro clnico

Las molestias ms comunes son los estornudos y la congestin o estridor nasal. Los estornudos son muy frecuentes y no necesitan ningn tratamiento. La congestin o estridor nasal, se debe a una inflamacin en la parte interna de las pequeas fosas nasales del nio y suele presentarse predominantemente en las madrugadas o en las noches, cuando baja la temperatura del medio ambiente y le llega aire ms fro. Los padres notarn que al medioda los sntomas desaparecen y vuelven a aparecer durante la noche.

Diagnstico

El diagnstico se basar en la informacin aportada por los padres, como la sintomatologa mostrada por el recin nacido. A diferencia del resfriado, no se presenta la rinorrea (secrecin nasal) acuosa que se repite todo el da con estornudos frecuentes. Tampoco existe fiebre y el nio conserva su apetito. Estas son las seales ms importantes que nos indican que el nio no tiene resfro.

Tratamiento

La mejora de estos sntomas se puede lograr con la aplicacin de suero fisiolgico, 1 a 2 gotas en cada fosa nasal, lo cual se puede repetir cada vez que se vuelvan a presentar los sntomas, varias veces en el da o en la noche.

Rinitis aguda del lactante:

Es la infeccin ms frecuente en los nios y se caracteriza principalmente por rinorrea, obstruccin nasal y estornudos. Su etiologa es predominantemente viral, encontrndose ocasionalmente agentes bacterianos, en forma secundaria, en casos de complicacin. Los agentes ms importantes son el rinovirus, con ms de 100 serotipos distintos, el coronavirus y el VRS. Los nios presentan en promedio 5 a 8 infecciones al ao, con una incidencia mxima en el lactante.

Cuadro Clnico

Dentro de las manifestaciones ms constantes a lo largo de las distintas edades se encuentran las locales como la rinorrea y la obstruccin nasal. En los lactantes el cuadro comienza habitualmente con fiebre, irritabilidad, decaimiento, estornudos y ruidos nasales. Pronto aparece rinorrea, inicialmente serosa, que se va transformando en mucosa al pasar los das hasta adquirir aspecto mucopurulento y desaparecer dentro de la primera semana.

Mientras ms pequeo el nio, ms depende de su respiracin nasal, por lo que esta obstruccin puede incluso producir sntomas de dificultad respiratoria. Cuando se asocia fiebre, habitualmente se presenta al inicio del cuadro extendindose no ms all de 72 horas.

Puede ocurrir aumento transitorio de las evacuaciones intestinales. En el examen fsico slo se objetiva congestin farngea y presencia de coriza. Los sntomas comienzan a disminuir hacia el cuarto da, pudiendo aparecer otros signos respiratorios por extensin o por contigidad, como disfona o tos productiva. Diagnstico

Se basa en la exploracin fsica del paciente. Dentro del diagnstico diferencial se debe considerar, en los nios pequeos, la etapa inicial de una bronquiolitis o una laringitis.

Tratamiento

Es principalmente sintomtico, con reposo relativo dependiendo de la edad, una adecuada hidratacin y uso de antipirticos en caso de fiebre. En los lactantes ms pequeos es fundamental realizar un buen aseo nasal en forma frecuente, el que debe hacerse con "cotonitos" de algodn (sin varilla plstica o de papel) y "suero fisiolgico" (solucin de NaCl al 9 por mil). El uso de antihistamnicos y vasoconstrictores es discutido. Aunque pueden aliviar en forma transitoria los sntomas, pueden producir efectos adversos como rebote en el caso de los descongestionantes, lo que es especialmente peligroso en los lactantes menores. El uso profilctico de antibiticos est completamente contraindicado.

4. RINITIS COMO EPIFENMENO DE OTRAS ENFERMEDADES

Existen diversas enfermedades que pueden presentar rinitis como uno de sus sntomas como son:

Tuberculosis. Granulomatosis de Wegener. Sfilis. Sarcoidosis. Lepra. Leishmaniasis. Blastomicosis e Histoplasmosis.

Estas infecciones destruyen el tejido blando, cartlago y hueso. Entre ellas se menciona la Rinitis o Coriza Sifiltica. Se trata del signo ms precoz de la sfilis congnita; se observa una secrecin mucohemorrgica y ulceraciones en labio superior y vestbulo nasal. Tras recibir tratamiento, estas lesiones pueden dejar como secuelas deformidades nasales permanentes.

B. RINITIS CRONICA HIPERTROFICA

Consiste en un proceso inflamatorio crnico (que se mantiene durante ms de 6 meses de evolucin) de la mucosa nasal, se caracteriza por un aumento permanente de los elementos conjuntivos de la mucosa, produciendo una hipersecrecin y obstruccin nasal ms o menos marcada.

La rinopatia hipertrfica puede ser, especialmente en pacientes con ditesis exudativa-linftica o neuroartritica, el resultado de la rinitis crnica.

Se encuentra con frecuencia en personas que trabajan en ambientes calurosos, en los comedores y bebedores pesados, en el hipertiroidismo y en la acromegalia. Tambin "de uso frecuente de los que han vasoconstrictores nasales (medicamentosa rhinopathy). En muchos casos no es posible identificar los factores ambientales o constitucionales que se debe dar esta enfermedad. Los cornetes son tres estructuras esponjoso situado dentro de la nariz con el apoyo de un esqueleto seo. Su funcin es la de calentar, filtrar y humedecer el aire inhalado.

En condiciones normales, cornete inferior experimentan cambios temporales en el tamao, al igual que una esponja, con el fin de ajustar el flujo de aire dentro de la nariz, en funcin de las condiciones ambientales (temperatura y humedad) del mismo modo que para los alumnos que el cambio de dimetro regula el paso de la luz en el ojo como una funcin de la luz ambiental. Cuando el aumento del volumen del cornete inferior se convierte en constante en el tiempo por razones personales (alergias, uso de medicamentos, cambios hormonales) o por causas ambientales (cambios de temperatura o humedad), se determina en virtud de la obstruccin nasal molesto.

Hipertrofia de la mucosa se hace ms evidente en el borde inferior del cornete medio y la cara medial de la parte inferior y superior; hipertrofia de Urbino, que es el objetivo de este evento rhinopathy, a menudo es usado para definir este trastorno. La mucosa est inflamada, firme, de color rojo oscuro, a veces tiene surcos irregulares y asume la apariencia mamelonada. Esto es especialmente cierto cuando el proceso se localiza en la cola de los cornetes inferiores electiva, hipertrofia, lo cual puede bloquear parcialmente coana. Desde el punto de vista histopatolgico la hipertrofia se apoya en algunos casos la abundancia particular de seromucosa estructuras glandulares, en otros casos de hiperplasia de las estructuras vasculares, en otros casos, era finalmente una mucosa edematosa crnica de la dermis.

Los pacientes se quejan de la obstruccin nasal y bilateral subtotal de los ms persistentes de la frecuente superposicin de fenmenos vasomotores, la obstruccin puede alternativamente pronunciado en contra de una de las dos cavidades nasales. Estos pacientes generalmente duermen con la boca abierta y ronca, y algunas veces se quejan de dolor de cabeza frontal. La descarga catarral que a menudo acompaa a esta enfermedad crea una necesidad molesta y constante para raspar la nasofaringe y tragar.

1. RINITIS INFLAMATORIAS

-Rinitis alrgica

La rinitis alrgica o fiebre del heno es una enfermedad inflamatoria crnica de la mucosa nasal, causada por una reaccin alrgica, y exacerbada por la exposicin ambiental a alergenos. Un 15-20% de la poblacin general presenta rinitis alrgica en algn momento de su vida. Los sntomas ms frecuentes que la identifican son: estornudos en serie, rinorrea (mucosidad) acuosa, obstruccin y picor nasal. En la gran mayora de los casos se acompaa de sntomas oculares: lagrimeo, congestin y picor conjuntival. Por ello, es comn emplear el trmino rinoconjuntivitis alrgica para referirse a esta enfermedad. Adems, comnmente, se asocia con cansancio, fatigabilidad, irritabilidad e insomnio, que pueden afectar intensamente la calidad de vida del paciente.

Puede estar causada por alrgenos estacionales (plenes de rboles y plantas), o por alrgenos perennes (caros, hongos, epitelios de animales). En el primer caso, los sntomas aparecen de forma episdica y exclusivamente en la estacin de mayor concentracin del polen causante de la sintomatologa. Por el contrario, los pacientes sensibles a alrgenos perennes tienen escasa variacin estacional de sus sntomas, por lo que resulta menos obvia la presencia de un agente exterior causante de la enfermedad 1 Adems, un elevado porcentaje de pacientes diagnosticado de rinitis presentan o presentarn en los aos sucesivos asma bronquial. La presencia de rinitis puede agravar el asma y aumenta el consumo de recursos sanitarios y el adecuado tratamiento de la rinitis alrgica mejora el control del asma. El diagnstico y el tratamiento precoz de ambas enfermedades mejoran su pronstico.

Se subclasifica en estacional o perenne. Y segn el tipo de glbulos blancos alterados, puede ser: eosinfila, neutrfila o mastocitaria. Esta inflamacin determina la produccin de hiperreactividad nasal, ante estmulos por la inhalacin de alrgenos. Los que padecen este tipo de alergia, deben evitar prados en perodo de floracin. No obstante, la fiebre del heno puede manifestarse a lo largo de todo el ao y de forma regular, sin relacin con la estacin climtica. Es la denominada fiebre del heno "perenne", cuyas manifestaciones son generalmente impredecibles en cuanto al momento y a la intensidad.

Algunas personas con este tipo de fiebre del heno suelen presentar plipos nasales, sinusitis y abundantes eosinfilos en el moco nasal, mientras que otras no tiene plipos, ni sinusitis, ni eosinfilos, pero s los sntomas; en este caso la afeccin puede ser una rinitis vasomotora, de causa desconocida.

La rinitis alrgica es uno de los padecimientos crnicos ms comunes, y afecta a millones de personas. La sospecha diagnstica se basa en los sntomas clnicos caractersticos: moqueo transparente, acuoso (fluido, muy poco compacto), que se elimina espontneamente de las vas nasales, estornudos en salva o en serie (hasta 5 o ms consecutivos), as como obstruccin nasal.Es preciso distinguirla de la rinitis infecciosa o catarral, que aunque tambin presenta obstruccin, se acompaa de mucosidad ms compacta y estornudos aislados. La afectacin ocular es tambin menos frecuente que en la rinitis alrgica. Es muy importante distinguir entre una rinitis alrgica e infecciosa, ya que el tratamiento de ambas entidades es muy diferente.

El tratamiento de la rinitis alrgica debe incluir la evitacin del alrgeno, tratamiento farmacolgico y tratamiento inmunoterpico 1 Una vez demostrado el alrgeno responsable, resulta obvio que su evitacin producir una mejora clnica en el paciente diagnosticado de Rinoconjuntivitis. As se aconseja evitar ambientes con polvo acumulado a pacientes diagnosticados de hipersensibilidad a caros, salidas al exterior en los meses de mximos niveles de plenes a los pacientes alrgicos al polen, evitar espacios con humedad elevada a pacientes alrgicos a hongos o el contacto con animales domsticos a pacientes sensibles a epitelios de perro y/o gato.

El tratamiento farmacolgico debe utilizarse en funcin de la gravedad de los sntomas. El ms utilizado en la rinitis alrgica leve son los antihistamnicos orales, que son muy tiles en el control de sntomas como estornudos, picor nasal y ocular o el aumento de mucosidad. Sin embargo, pueden producir sntomas adversos como somnolencia que, aunque se han reducido con el uso de los antihistamnicos de nueva generacin, pueden aparecer con una intensidad variable con su uso. Sin embargo, el frmaco ms eficaz en el tratamiento de los sntomas de la rinitis alrgica (especialmente moderada o grave) son los glucocorticoides aplicados tpicamente en la mucosa nasal, que consiguen una elevada concentracin local del frmaco, con mnimo riesgo de efectos sistmicos. Son capaces de mejorar todos los sntomas nasales, especialmente la obstruccin nasal, poco modificada con la administracin de antihistamnicos. Otros frmacos como los descongestivos nasales pueden ser usados durante un periodo corto de tiempo en pacientes con una obstruccin nasal importante. Sin embargo, su uso prolongado puede provocar un crculo vicioso que aumente los sntomas de rinitis.

Rinitis perenne con desencadenantes no-alrgicos

Este tipo de rinitis no se entiende muy bien. A pesar de que no se desencadena por alergia, es un trastorno alrgico con aumento de eosinfilos (un tipo especial de clulas blancas en la sangre asociadas con las alergias) en el forro y secreciones nasales.

Los sntomas son semejantes a la rinitis perenne con desencadenantes alrgicos. Se diagnostica mediante pruebas cutneas negativas y el estudio de frotamiento positivo de eosinfilos. Los plipos nasales pueden ser una complicacin de este trastorno.

-Rinitis No-Alrgica Idioptica

Se conoce tambin como rinitis vasomotora. Una persona con este tipo de rinitis, reacciona a los cambios de temperatura, humedad, humo, olores y emociones. Los sntomas principales son congestin nasal y secrecin nasal posterior.

Es una afeccin que implica una secrecin nasal, estornudos y congestin nasal constantes. Cuando estos sntomas no son causados por la fiebre del heno o alergias, la afeccin se denomina rinitis no alrgica. Un tipo de rinitis no alrgica se llama rinitis vasomotora.

La rinitis vasomotora no es causada por una infeccin o alergia. La causa exacta se desconoce. Los sntomas son desencadenados por algo que irrita la nariz, como:

Una atmsfera seca Contaminacin del aire Alcohol Ciertos medicamentos Alimentos picantes Emociones fuertes

El diagnstico se logra despus de pruebas cutneas negativas y frotamiento nasal negativo de eosinfilos.

El tratamiento primario es simplemente evitar las cosas que desencadenan sus sntomas. En algunos casos, los descongestionantes o un aerosol nasal que contiene un antihistamnico pueden ayudar. Los aerosoles nasales con corticoesteroides pueden servir para algunas formas de rinitis vasomotora.

2. Rinitis no inflamatoria

Son alteraciones del contenido de los vasos sanguneos y que solo cursan con obstruccin como sntoma caracterstico. Dentro de este tipo encontramos las rinitis: Vasomotora, en general es de causa desconocida o por el uso habitual de medicamentos vasoconstrictores tpicos nasales. Rinitis Hormonal, secundaria a hipertiroidismo o embarazo. La medicamentosa, secundaria a la toma de antihipertensivos, progesterona, alcohol, vitaminas. Rinitis fsica, aparece por aumento del fro o humedad ambiental y la mecnica causada por cuerpos extraos, tabique desviado, tumores, o vegetaciones.

-Rinitis medicamentosa

La rinitis medicamentosa, tambin conocida como rinitis qumica, es un proceso inflamatorio crnico de las membranas de la mucosa nasal, consiguiente al uso prolongado de agentes vasoconstrictores tpicos. El bloqueo nasal grave da lugar a respiracin por la boca, sequedad, dolor de garganta, ronquidos, insomnio y excesiva sudoracin al dormir.

El uso frecuente y prolongado de vasoconstrictores tpicos produce una vasodilatacin rebote (rinitis por rebote) que se puede volver permanente por atona vascular.

Los medicamentos orales pueden incluir Reserpina, Hidralazina, Guanetidina, Metildopa, propanolol, tioridazina y perfenazina. Todas estas medicaciones producen, de una forma u otra, deplecin de los depsitos de noradrenalina; por ejemplo, la Reserpina inhibe el transporte de noradrenalina a los lugares de almacenamiento y la Guanetidina produce liberacin activa de noradrenalina de esos sitios. La Reserpina es el frmaco con mayor probabilidad de ocasionar problemas. Adems, tambin pueden producir rinitis medicamentosa la aspirina, el alcohol, el tabaco, los yoduros, el hachs y la marihuana. La aspirina altera el metabolismo de las prostaglandinas, produce desgranulacin de los mastocitos y disminuye el umbral de la mucosa nasal a la histamina. Los anticonceptivos orales tambin contribuyen a los sntomas y signos de rinitis. Se ha mencionado la cocana como causa potencial de rinitis medicamentosa, la irritacin por su uso, asociada con el efecto vasoconstrictor, puede provocar formacin de costras, ulceracin, necrosis septal e incluso colapso.

Diagnstico

Se establece por un historial de uso prolongado de descongestivos tpicos y obstruccin nasal constante. Los individuos con obstruccin nasal crnica corren el riesgo de desarrollar una rinitis medicamentosa. Los pacientes con diversas enfermedades nasales, como desviacin del tabique nasal, infecciones respiratorias del tracto alto o rinitis alrgica, que utilizan descongestivo de uso tpico nasal para aliviar los sntomas, acaban en sobredosificacin. Clnicamente es difcil distinguir entre una rinitis medicamentosa y una rinitis vasomotora o alrgica; particularmente, el bloqueo nasal sin descargas es el sntoma principal. Por tanto, resulta importante preguntar al paciente con obstruccin nasal si consume descongestivos nasales tpicos, con objeto de ir asegurando el diagnstico de una rinitis medicamentosa.

La rinitis medicamentosa se debe al uso desaconsejado, a dosis superiores a las recomendadas y a una duracin de tratamiento muy superior a la que ha sido aprobada para el medicamento descongestivo. La presencia de algunos conservantes en estas frmulas puede dar lugar a un agravamiento patolgico sintomtico.

Tratamiento

La medida principal es la suspensin del vasoconstrictor, para lo que habitualmente se inicia tratamiento con glucocorticoides tpicos (ocasionalmente sistmicos), las preparaciones de antihistamnicos y simpaticomimticos por va oral pueden ayudar en muchos casos; hay que explicar al paciente que posiblemente no pueda suspender el vasoconstrictor de forma radical, y que debe ir disminuyendo su uso conforme vayan haciendo efecto los esteroides tpicos. Como medida preventiva es importante que insistamos a nuestros pacientes para que no utilicen nunca los preparados vasoconstrictores tpicos por periodos mayores de 10 das

-Rinitis vasomotora

La rinitis vasomotora, o rinitis no alrgica idioptica, es una forma no alrgica de enfermedad nasal persistente observada en nios mayores y en adultos, ms comn en mujeres. Se manifiesta por rinorrea acuosa, obstruccin nasal y drenaje postnatal.

Los sntomas se desencadenan con cambios mnimos de temperaturas en el aire o en la humedad ambiental, olores fuertes, humo de cigarrillo y cambios en la posicin de la cabeza. No es tpico hallar estornudos ni prurito nasal y la conjuntivitis es rara. Los factores psicolgicos pueden tener un rol. El estrs emocional y el estmulo sexual pueden ser tambin factores desencadenantes.

Causas

La rinitis vasomotora no es causada por una infeccin o alergia. La causa exacta se desconoce. Los sntomas son desencadenados por algo que irrita la nariz, como una atmsfera seca, contaminacin del aire, alimentos picantes, alcohol, emociones fuertes o ciertos medicamentos.

Sntomas

Goteo nasal.Congestin nasal (nariz tapada). Sibilancias.Secrecin nasal acuosa (rinorrea).

Examen Fsico

El mdico le preguntar por sus sntomas, cundo ocurren y qu parece desencadenarlos. A usted tambin le preguntarn por su casa y el ambiente de trabajo. El mdico puede observar dentro de la nariz y ver que los tejidos que la recubren estn hinchados debido a los vasos sanguneos inflamados.Se pueden realizar pruebas cutneas para alergias con el fin de descartar este problema como una causa de los sntomas. Se pueden igualmente ordenar exmenes de sangre para determinar las IgE totales en suero y el conteo total de eosinfilos circulantes.

Exmenes Auxiliares

Estn dirigidos fundamentalmente a hacer la diferenciacin con la rinitis alrgica:

1. Frotis de la mucosa nasal para evaluacin de eosinfilos, que es negativo para el caso de la rinitis vasomotora. 2. Dosaje de inmunoglobulina E (IgE) srica: Suele estar elevada en la rinitis alrgica (en un 30-40% de los casos).3. Radiografa de senos paranasales: Para hacer el diagnstico diferencial de una sinusitis concomitante.

Tratamiento

El tratamiento primario es simplemente evitar las causas que desencadenan sus sntomas. En algunos casos, los descongestionantes o un aerosol nasal que contiene un antihistamnico pueden ayudar. Los aerosoles nasales con corticoesteroides pueden servir para algunas formas de rinitis vasomotora. La rinitis vasomotora no se puede curar totalmente sino se puede traer bajo medida de control. La evitacin de los irritantes es un mtodo del sentido comn de controlar rinitis vasomotora (aunque muchos irritantes, tales como tiempo cambian, no pueden por supuesto ser controlado). Profilaxis la terapia tambin se recomienda pues ayudar a proteger al paciente antes de ser expuesto al irritante.

Los tratamientos disponibles son generalmente similares a sos usados en rinitis alrgica.

Bromuro de Ipratropium est disponible en la formulacin nasal del aerosol. Puede ser ventajoso particularmente en presencia de rinorrea. Corticoesteroides nasales los aerosoles se pueden prescribir. stos controlan la inflamacin de los tejidos finos nasales. Descongestionantes orales, por ejemplo pseudoefedrina.

-RINITIS ESTRUCTURAL

Es de origen mecnico aunque puede desarrollar efectos fisiolgicos como congestin nasal durante todo el ao. En nios la causa ms frecuente es la hipertrofia de adenoides. Si la obstruccin es unilateral, debe descartarse la posibilidad de un tumor, y, en nios, un cuerpo extrao, sobre todo si se acompaa de secrecin ftida.

Dentro de las alteraciones estructurales se encuentran los sndromes de discinesia ciliar, en los que existe una alteracin en el sistema de aclaracin muco-ciliar, dando lugar a retencin de secreciones e infeccin.

Causas y Clnica

Puede ser causada por defectos anatmicos del tabique nasal, ya sean malformaciones congnitas o bien producidas por traumatismo que haya ocasionado estrechez u obstruccin. En nios la causa ms frecuente es la hipertrofia de adenoides. Si la obstruccin es unilateral, debe descartarse la posibilidad de un tumor, y, en nios, un cuerpo extrao, sobre todo si se acompaa de secrecin ftida.

Diagnostico

Se basa en la realizacin de una cuidadosa historia clnica y exploracin fsica, que se complementan con la realizacin de otras pruebas de laboratorio, en general escasas.

Tratamiento

Tanto unas como otras pueden corregirse con ciruga reparadora.

RINITIS EN CONDICIONES ESPECIALES

Rinitis en Diabticos:

Entre el 60 y 70% de los pacientes diabticos sufren de rinitis. El principal mecanismo fisiopatolgico es el acmulo de sorbitol en la vasavasorum, que extravasa lquido por su alta osmolaridad, creando adems en los tejidos. El manitol al 20% es una agente hiperosmolar que por va tpica un gradiente de osmolaridad diferencial, jalando lquido de el espacio extracelular disminuyendo el edema. Su uso nasal no ha sido descrito en la literatura mundial.

Rinitis en pacientes con Enfermedades de las Tiroides:

Los sntomas de rinitis no alrgica pueden ocurrir como resultado de trastorno de las glndulas tiroides y los sntomas se deben a una deficiencia de hormona tiroidea.

Diagnstico

El diagnstico se realiza mediante la determinacin de TSH, T4 y T3. En el hipotiroidismo primario, la TSH siempre est elevada, y las T4 y T3, disminuidas, si se excepta el caso de hipotiroidismo subclnico, en que estn normales. En los raros casos de hipotiroidismo secundario, tanto la TSH como las hormonas tiroideas estn disminuidas. Tambin se encuentra aumento del colesterol y la anemia.

Tratamiento

El tratamiento consiste en el aporte de L-tiroxina por va oral (Levotrhoid). Se inicia con dosis bajas de 50 mcg al da y se va aumentando cada tres o cuatro semanas con controles analticos hasta la normalizacin de la TSH. Posteriormente, cada seis meses se realizan controles peridicos de TSH: si est baja se debe reducir el tratamiento, si est elevada se debe aumentar y si est normal hay que mantener la misma dosis. En las personas ancianas o con enfermedades cardacas, se debe iniciar con 25 mcg al da para evitar trastornos del ritmo cardaco y la angina de pecho.

El hipotiroidismo subclnico se trata del mismo modo, pero slo se ha de iniciar el tratamiento si la TSH duplica su valor normal; mientras eso no ocurra, se debe controlar la TSH cada seis meses.

Durante la gestacin, la presencia de hipotiroidismo no tratado se acompaa de aumento de mortalidad fetal y maternal. Es posible que sea necesario aumentar la dosis habitual de la paciente, pues se produce un aumento de necesidades, con lo que disminuye la cantidad de hormona tiroidea libre en la sangre.

Rinitis por Anticonceptivos:

Los sntomas de la rinitis no alrgica pueden ser causados por los efectos secundarios de ciertos frmacos, como medicinas para la presin arterial, anticonceptivos orales o medicamentos usados para la disfuncin erctil.La anticoncepcin engloba las distintas opciones que una pareja sexualmente activa puede utilizar para impedir el embarazo, entre estas tenemos el uso de anticonceptivos orales (ACO).

Los ACO combinados se toman diariamente durante 21 das, con intervalos de descanso de 7 das. Los ms populares poseen menos de 50 g de etinilestradiol. Los progestgenos empleados con mayor frecuencia en las pldoras combinadas son la noretindrona, el levonorgestrel, el norgestrel, el acetato de etinodiol o el desogestrel. Los ACO de combinacin trifsica aportan dosis variables de progestgenos y de estrgenos a lo largo del ciclo. Los ACO monofsicos proporcionan la misma dosis de progestgenos y estrgenos a lo largo del ciclo y se toman cada da a la misma hora. La eficacia de la pldora disminuye si se toma con antibiticos ya que en la mayor parte de los casos se afecta la absorcin gastrointestinal. nicamente la rifampicina reduce de modo tal la efectividad de la pldora. A mayor peso corporal menor efectividad.

Los estrgenos inhiben la acetilcolinesterasa y por lo tanto potencian el efecto vasomotor de la acetilcolina (parasimptico). Esto explica que la toma de ACO sea un factor predisponente de rinitis. Se produce una elevacin estrognica, lo que determina mayor secrecin en glndulas nasales y estas a su vez ms viscosas. El tratamiento consiste en administrar suero salino.

C. RINITIS CRONICA ATRFICA.

-OZENA

Definicin:

Se trata de una rinitis crnica, caracterizada por una atrofia progresiva de la mucosa que llega a afectar al hueso y se manifiesta con una rinorrea viscosa con formacin de costras de olor ftido.

Etiologa:

Aunque se han incriminado mltiples microorganismos, (cocobacilos, klebsiellaozaenae, etc.), y aunque es cierto que muchos de stos se pueden encontrar en los cultivos de dichos enfermos, es muy dudoso que sean los responsables del proceso. En la actualidad existen evidencias que permiten pensar en una etiologa de tipo autoinmune.

Sintomatologa:

Comienza generalmente en la pubertad y es mucho ms habitual en la mujer. Se caracteriza por obstruccin, fetidez de las secreciones, que son muy espesas y acaban formando costras sobre la mucosa y por la frecuente epistaxis. Estos pacientes se quejan frecuentemente de molestias farngeas acusadas, provocadas por la sequedad.

Exploracin:

Por rinoscopia se observa una fosa nasal amplia, muy seca, con cornetes atrficos sobre los que se extienden costras verdosas a veces muy abundantes, que cuando se extraen dejan ver un lecho sanguinolento. Se debe practicar cultivo de las secreciones y radiologa de senos para excluir sinusitis concomitante.El diagnostico diferencial se ha realizado clsicamente con sfilis nasal, por lo que es rutinario el examen serolgico, a pesar de su extrema rareza. En nuestros das es mucho ms frecuente encontrarnos con cuadros prcticamente indistinguibles del ocena clsico en inhaladores crnicos de cocana. Dicha droga tiene un fuerte efecto vasoconstrictor, que provoca necrosis isqumica del epitelio y de su corion, que pueden terminar en situaciones irreversibles por atrofia del mismo.

Tratamiento:

Es sintomtico. Se recurre bsicamente a las limpiezas de las costras mediante duchas nasales con soluciones levemente bicarbonatadas. Ocasionalmente es necesario recurrir a la extraccin instrumental de las costras. Son tiles las curas balnearias con aguas carbonatadas y sulfurosas. Tambin se ha recurrido en ocasiones a tratamientos quirrgicos que tienden a estrechar el dimetro de las fosas nasales mediante inyeccin submucosas de diversas sustancias o introduccin de hueso o cartlago submucoso.

-RINITIS ATRFICA SIMPLE

Cuadros mucho ms leves que el anterior se han englobado bajo este epgrafe, aunque refirindose a un cuadro clnico que cursa con cierto grado de atrofia y sequedad de la fosa nasal, pero en el que no suelen aparecer costras ni fetidez.

No es infrecuente en ambientes secos y en pacientes con dficit nutricional o alcohlicos. El tratamiento es similar al anterior, pero nunca es necesario recurrir a procedimientos quirrgicos.

-RINITIS SECA LOCALIZADA (ULCERA DE HAJECK)

Se trata de una lesin de carcter idioptico localizada en el tercio anterior del tabique donde se produce una lesin isqumica con necrosis de la mucosa, pudindose producir secundariamente una condrolisis que lleva aparejada una perforacin.

D. Poliposis nasal

La poliposis nasal o plipos nasales es una enfermedad que afecta el interior de la nariz (y los senos paranasales) por el crecimiento de tumores benignos que obstruyen la respiracin. Es una forma especial de sinusitis (llamada "sinusitis polipoidea"). Los plipos son redondeados, blandos, tersos, translcidos y de color gris-rosado. Se localizan sobretodo en la pared lateral de las fosas nasales, en el meato medio o en los cometes medio y superior.

El motivo que origina la aparicin de plipos en la nariz es desconocido. Puede aparecer a cualquier edad y en ambos sexos. Anteriormente se crea que la alergia era la causa de la aparicin de los plipos. Sin embargo, muchos pacientes con poliposis no tienen ningn tipo de alergia y, contrariamente, la mayora de los pacientes alrgicos no tienen poliposis nasal.

Un grupo especial de pacientes con poliposis nasal tienen o han tenido broncoespasmos. En otros casos el desencadenante de la aparicin de los plipos es una intolerancia especfica a la aspirina.

Cuadro clnico Los sntomas ms comunes son:

Dificultad para respirar por la nariz (respiracin bucal, ronquidos) Alteracin o anulacin del olfato (anosmia) Voz de congestin nasal permanente Mucosidad nasal exagerada

Otros sntomas son: cefalea, malestar general, sensacin de tensin en la cara, sequedad de boca y voz nasal (rinolalia).

Diagnstico

Por rinoscopia anterior, es decir, mirando a travs de las fosas nasales, se observan unas masas de aspecto plido o sonrosado ocupando las fosas nasales. La mayora de las veces los plipos son bilaterales, es decir, en las dos fosas. La presencia de secrecin mucopurulenta hace sospechar sobreinfeccin. Se debe recurrir a endoscopia nasal para identificar bien al plipo, ver el tamao y su estadio de evolucin.

La radiografa en proyeccin Walters, Caldwell y lateral permite ver las ocupaciones de los senos y fosas nasales. Un estudio alergolgico completo permitir en determinados casos valorar procesos alrgicos asociados.La citologa del exudado nasal puede complementar la exploracin del paciente, al permitirnos detectar eosinofilia.

En algunos casos ser preciso realizar cultivos de las secreciones sobreinfectadas para identificar el germen causal y realizar un antibiograma (mtodo para averiguar la sensibilidad de un germen frente a diversos antibiticos).Para conocer la extensin del proceso, sobre todo de cara a la ciruga, se recurrir a la Tomografa Axial Computarizada (TAC), que ofrece una mejor definicin que la radiologa de senos paranasales convencional. La Resonancia Nuclear Magntica (RNM) sirve para diferenciar los plipos y los tumores nasosinusales de los mucoceles y otras alteraciones del moco capaces de provocar un bloqueo ostiomeatal o una infeccin fngica (de hongos).

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son:

Disminuir el tamao de los plipos Restablecer una correcta respiracin nasal Abolir los sntomas rinticos Restaurar la olfacin Prevenir recurrencias

El tratamiento mdico tiene un alto porcentaje de buenos resultados y consiste en administrar corticoides tpicos nasales de manera regular, pues si bien los de uso sistmico pueden reducir la masa del plipo ("polipectoma mdica") y ayudar al paciente a recobrar el olfato y el sentido del gusto, tienen potenciales efectos secundarios. Sin embargo, un ciclo corto de corticoides orales administrado das antes de la ciruga nasosinusal, puede ayudar a disminuir el tamao de los plipos y a controlar la hiperreactividad bronquial, si el paciente tambin padece asma.

Para que la distribucin del corticoide nasal sea lo ms homognea posible a lo largo de la mucosa nasal, el enfermo deber colocarse hacia delante y con la cabeza baja. Su presentacin en gotas nasales son ptimas para este fin.

Los antihistamnicos, vasoconstrictores o cromoglicatodisdico han demostrado poco o nulo beneficio. Sin embargo, cuando coinciden plipos y alergia es primordial el tratamiento de la misma con medidas de profilaxis (prevencin o tratamiento) ambiental, antihistamnicos e incluso en casos seleccionados, tratamiento inmunoterpico.

Siempre que la secrecin nasal sea purulenta, es necesario administrar antibiticos de amplio espectro y favorecer el drenaje de los senos paranasales mediante lavados frecuentes con suero fisiolgico o agua marina.

Hay distintos grados de poliposis, los casos leves se pueden tratar con medicacin exclusivamente. En los casos ms avanzados se aconseja la asociacin de medicacin y ciruga.

E. SINUSITIS

Se define clnicamente como un cuadro que cursa con inflamacin de la mucosa de los senos paranasales debido a una infeccin viral, bacteriana, fngica o reaccin alrgica.Diversos factores infecciosos y no infecciosos contribuyen a la obstruccin aguda de los orificios sinusales o a la deficiencia de los mecanismos de limpieza por cilios y como consecuencia, a la aparicin de sinusitis.

Factores no infecciosos

Rinitis alrgica, barotraumatismo, Irritantes qumicos, neoplasias de vas nasales o sinusales.

Factores infecciosos

Virales: Rinovirus, Virus Influenza y Parainfluenza son los ms comunes. Bacterianos: Streptococospneumoniae y Haemophilus Influenza son responsables de ms del 50% de los casos de sinusitis aguda en adultos y nios. La Moraxellacatarralis, rara en adultos, es la tercera causa en nios. Un 10% de los casos en adultos pueden ser debido a anaerobios. Hongos: Aspergillusspp, Zygomices, Phaeohyphomyces. Su papel en pacientes inmunocompetentes no est claro; sin embargo en inmunocomprometidos (cetoacidosis diabtica fundamentalmente) obliga a tratamiento inmediato, mdico y quirrgico.

Caracterizada por dos o ms de los siguientes sntomas:

Obstruccin / congestin nasal Hiposmia / anosmia Rinorrea anterior o posterior Dolor o sensacin de presin facial. Acompaados de unos signos endoscpicos (presencia de plipos, rinoreamucopurulenta en meato medio, y edema de la mucosa del meato medio) y / o alteraciones en la TC de senos (cambios en el complejo ostiomeatal y/o en la mucosa de los senos).

Fisiopatologa

El mecanismo fisiopatolgico bsico que desencadena la sinusitis es la obstruccin del orificio de drenaje del seno. A partir de la obstruccin se va a generar una hipoxia y alteracin del recambio gaseoso dentro del seno, responsable los siguientes cambios en la mucosa: vasodilatacin, alteracin de la funcin ciliar (estancamiento de secreciones) y alteracin de la secrecin glandular (aumento de las clulas caliciformes y aumento de la viscosidad del moco). El conjunto de estos tres mecanismos va a favorecer la retencin de las secreciones y la posterior infeccin.

En la sinusitis crnica se suele incriminar adems anomalas anatmicas y constitucionales.

Clasificacin

Desde el punto de vista clnico segn el seno:

a)Etmoidalesb) Maxilaresc) Frontalesd) Esfenoidales.

Se pueden presentar las formas poli y pansinusal.

Desde el punto de vista de evolucin:

a)Sinusitis Aguda: ms de 7 das y menos de 4 semanas de evolucin.b)Sinusitis Subaguda: entre 4 a 8 semanas de evolucinc)Sinusitis Crnica: ms de 8 semanas de evolucin.d)Sinusitis Aguda Recurrente: episodios agudos ms de 4 veces al ao.

Factores predisponentes

Factores locales: infecciones de vecindad (rinitis infecciosa o alrgica, adenoiditis, patologa dentaria.) Factores anatmicos: desviacin septal, concha bullosa. Factores ambientales: contaminacin, aire acondicionado, natacin en agua clorada. Latrogenia: intubacin nasal, sonda nasogstrica, ventilacin mecnica Hbitos txicos: tabaco, cocana. Factores sistmicos: Inmunodeficiencias, fibrosis qustica, discinesia ciliar primaria.

Cuadro clnico

Sntomas mayores:

Insuficiencia respiratoria nasal (es el sntoma ms frecuente, suele ser unilateral, aunque dependiendo de las formas clnicas puede ser bilateral o alternante) Cefalea o algia facial ( que suele aumentar con los esfuerzos y al agacharse, y dependiendo del seno afecto vara la localizacin) Rinorrea (anterior o posterior, puede ser mucosa o mucopurulenta, cuando es ftida hay que sospechar infeccin odontgena del seno maxilar) Alteraciones de la olfaccin (hiposmia, anosmia, cacosmia): ya que las terminaciones olfatorias de la mucosa nasal se encuentran comprometidas por el grado de tumefaccin.

Sntomas menores:

Rinolalia: las cavidades rinosinusoidales contribuyen a la resonancia de la voz. Ante la presencia de una mucosa hipertrfica el paciente experimenta una rinolalia de tipo cerrada, que origina un tipo caracterstico de voz.

Tos, especialmente en nios: La tos de origen nasal o sinusal se caracteriza por presentarse en forma de accesos de tos seca, irritativa, no productiva y de timbre ronco.

Otalgia o presin en odo: la patologa inflamatoria del odo est ntimamente relacionada a la de las fosas nasales y la faringe. La inflamacin se propaga a travs de la trompa hacia el odo medio y afecta la fisiologa de la aireacin. La hipoventilacin y retencin de secreciones llevan a la otitis secretora y se manifiesta la hipoacusia.

Halitosis.

Dolor dental superior.

Formas clnicas segn la localizacin:

SINUSITIS MAXILAR: En las formas agudas se acompaa de cefalea suborbitaria que irradia a maxilar y a rbita, con algia facial localizada a la presin sobre la pared anterior del seno maxilar. Rinorreamucopurulenta que sale a la fosa por meato medio. En las formas de origen dentario es tpica la rinorrea ftida, por presencia de grmenes anaerobios.

SINUSITIS ETMOIDAL: Es rara que se presente aislada y suele asociarse a la sinusitis maxilar. La cefalea se localiza en la raz nasal y en el ngulo interno de la rbita, siendo dolorosa la presin a dicho nivel. La rinorreamucopurulenta sale a la fosa por el meato medio.

SINUSITIS FRONTAL: La cefalea intensa supraorbitaria suele ser a menudo pulstil. En ocasiones se acompaa de fotofobia y cierta obnubilacin mental. La rinorreamucopurulenta aparece en la fosa por el meato medio. Son muy tpicas las formas barotraumticas por cambios bruscos de presin (vuelo en avin, inmersiones...)

SINUSITIS ESFENOIDAL: La cefalea la refiere el paciente localizada a nivel profundo irradiada a vertex o regin occipital. Son frecuentes las formas crnicas que pasan desapercibidas por la escasez sintomtica. Su peligrosidad reside en su posible propagacin hacia estructuras vecinas con aparicin de complicaciones, pticas y endocraneales. Diagnstico

Se basa en la anamnesis y la exploracin clnica (rinoscopia, preferentemente endoscpica), no siendo necesario para el diagnstico de la sinusitis aguda la realizacin de radiologa simple. Si tras el diagnstico clnico y un correcto tratamiento la evolucin es desfavorable, aparecen complicaciones, o estamos ante pacientes con inmunodepresin o afecciones sistmicas predisponentes, la prueba radiolgica que debemos solicitar es la TC, ya que la RX simple de senos ha mostrado un alto ndice de falsos positivos y negativos.

Exploracin fsica

La inspeccin del paciente puede revelar la presencia de eritema o edema localizado en mejilla o regin periorbitaria, fundamentalmente por la maana. La palpacin sobre los senos afectos puede desencadenar dolor. La rinoscopia anterior con espculo nasal y mejor con endoscopia nasal puede evidenciar alteraciones anatmicas predisponentes y sobre todo presencia de secreciones mucopurulentas en meato medio.

Laboratorio

Hematologa completa: nos orienta respecto a la causa de la sinusitis ya sea viral o bacteriana, as como la cuantificacin de eosinfilos.

ASTO: cuando se sospecha la presencia de estreptococo beta hemoltico del grupo A.

Determinacin de inmunoglobulinas: sobre todo en pacientes con sinusitis recurrente con pobre respuesta al tratamiento, con infecciones sobre agregadas en tracto respiratorio superior y/o inferior o con sndrome febril prolongado.

Citologa del moco nasal

Se realiza mediante un frotis de la mucosa del cornete inferior empleando un hisopo. Permite conocer el tipo de celularidad presente, lo que orienta a la etiologa del cuadro:

1) Eosinfilos en el moco nasal por encima de 20 por campo corroboran la alergia.2) Neutrfilos elevados: se relaciona con la presencia de infecciones bacterianas agudas.3) Linfocitos aumentados: sugieren procesos infecciosos de tipo crnico.4) Clulas caliciformes: su predominio sugiere alergias.

La presencia de inflamacin del seno con fluido puede ser confirmada por uno o ms de los siguientes mtodos:

1.Transiluminacin: es una tcnica frecuentemente utilizada en el diagnstico de la sinusitis, pero se requiere un ambiente completamente oscuro y presenta pobre correlacin con el nivel de lquido en el seno, as como la imposibilidad de evaluar los senos etmoidales y esfenoidales.

2. Hallazgos radiolgicos: se solicita en pacientes en los que se quiere confirmar el diagnstico o evaluar la eficacia del tratamiento. Los estudios radiolgicos ms utilizados son la proyeccin occipitomentoniana o de Waters, la occipitofrontal o de Caldwell y una proyeccin lateral para visualizar los senos esfenoidales. Estos hallazgos incluyen:

a. Opacificacin parcial o completa de los senos.b. Engrosamiento de la mucosa por lo menos de 4 mmc. Nivel hidroareo.

En la sinusitis crnica los hallazgos son menos especficos, usualmente no se encuentran niveles hidroareos y los hallazgos ms frecuentes son la opacidad y engrosamiento del seno.

3. Resonancia magntica: posee una alta definicin de los tejidos blandos, pero no es til en la valoracin del hueso. Es de escaso valor para la sinusitis crnica, ya que la mucosa de los senos y la cavidad nasal posee un ciclo natural de vasodilatacin y edema de la mucosa, seguido de vasoconstriccin y encogimiento de la mucosa. Al igual que la tomografa tiene una alta tasa de falsos positivos.

4. Rinoscopia: realizada con el rinoscopio de fibra ptica, permite visualizar la cavidad nasal en forma directa. Este mtodo puede ser capaz de detectar la sinusitis tempranamente con ms sensibilidad que la radiografa.5. Puncin ms aspiracin de la cavidad del seno con produccin de secrecin mucopurulenta.

TC DE SENOS

La TC ideal para estados crnicos de la sinusitis, revela la presencia de niveles hidroareos, engrosamientos mucosos, obstruccin o bloqueo del complejo ostiomeatal, factores anatmicos predisponentes. Para la correcta valoracin de estos hallazgos hay que recordar que hasta en un 30-60% de pacientes asintomticos pueden presentar como hallazgo engrosamientos mucosas de alrededor de 3 mm. La TC ser obligada para la valoracin de la presencia de complicaciones en la evolucin. La RM tiene un papel reservado a la evaluacin de complicaciones intracraneales u orbitarias, y para el diagnstico diferencial con neoplasias sinusales.

TRATAMIENTO DE LAS SINUSITIS

Primeras indicaciones:

Ideal iniciar el tratamiento con las siguientes medidas para ayudar a reducir la congestin sinusal:

1. Aplicar paos hmedos y calientes en la cara varias veces al da2. Beber mucho lquido para diluir el moco3. Inhalar vapor de 2 a 4 veces por da (por ejemplo, sentarse en el bao con la ducha abierta)4. Utilizar solucin salina nasal varias veces al da5. Utilizar un humidificador.

Se recomienda realizar tratamiento sintomtico en la sinusitis aguda no complicada dado que alrededor de 2/3 de los objetivos que puede perseguir el tratamiento.

El objetivo primario ha de ser la curacin o mejora clnica y como objetivos secundarios buscaremos la mejora de la imagen radiolgica, la disminucin de las recidivas y el abandono del tratamiento por la aparicin de efectos segundarios.

Siempre tendremos que considerar a la hora de la eleccin antibitica las resistencias bacterianas presentes en nuestro medio.

TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICO:

-SINUSITIS AGUDAAntibitico.Duracin:Variable de 10 a 14 das.Eleccin en nios: AMOXICILINA 50 a 80mg/kg/d cada 8 horas.Eleccin en adultos:AMOXICILINA 750mg cada 8 horas.De segunda lnea: Amoxicilina + ac. Clavulanico, cefuroxima.Descongestionantes tpicosDuracin: solo 5 das para evitar rebotes.OximetazolinaDescongestionantes orales.Solo en pacientes muy congestionados y asociados algn tipo de alergia.Otros medicamentosMucoliticosAntialrgicos Corticoides tpicos

-SINUSITIS CRNICA1. Antibiticos Idealmente basados en el cultivo y antibiograma, sino se utilizan de amplio espectro. La duracin del tratamiento de 4 a 6 semanas Se utiliza de preferencia amoxicilina ms cido clavulnico, cefuroxima, clindamicina, ciprofloxacina, cloranfenicol, amoxicilina ms metronidazol.

2.Descongestionantes orales: indicados en la etapa ms inicial, ayudan a mantener la permeabilidad del ostium, facilitan la ventilacin y drenaje del seno, pero a su vez la vasoconstriccin disminuye el movimiento ciliar y la llegada de antibitico a la mucosa.

3.Descongestionantes tpicos: son un excelente coadyuvante, rara vez tienen efecto sistmico. Se utiliza oximetazolina por 5 das y en casos severos por 7 das.

4.Corticoides orales: reducen la inflamacin y el edema. Se puede empezar con una dosis de 40 mg de prednisona por 5 das y luego disminuirla progresivamente, por 15 a 20 das segn cada caso.

5.Corticoides tpicos: Reducen inflamacin y edema. Tenemos el mometasona y fluticasona.

6.Mucolticos: Fluidifican las secreciones y colaboraran con la permeabilidad del ostium.

7.Antialrgicos: en caso de que la rinitis alrgica sea la patologa de base.

8.Lavados nasales: til en adultos y nios. Mantienen las fosas nasales libres, actuaran como descongestionantes tpicos. Se puede utilizar suero fisiolgico o una cucharadita de sal en una taza de agua hervida tibia. Se puede instilar con jeringa

9.Puncin del seno maxilar: permite obtener muestras para cultivo, lavar el seno, poner antibiticos.

TTO QUIRRGICO DE LAS SINUSITIS:

Se realiza en presencia de complicaciones o de sinusitis crnica (duracin superior a las 12 semanas) fracasado el tratamiento mdico farmacolgico correcto. El objetivo de la ciruga es triple: corregir los factores locales que favorezcan la obstruccin del complejo ostiomeatal; restaurar los orificios de drenajes sinusal y mejorar la ventilacin; y eliminar las secreciones y la mucosa con patologa irreversible.

-Tcnicas quirrgicas

1)Ciruga endoscpica nasosinusal (CENS): es una ciruga de carcter funcional que pretende restablecer la funcin sinusal con la conservacin de la mucosa no afecta de cambios irreversibles. Se realiza a demanda de los hallazgos durante la ciruga con la gua de la TC sinusal y pueden realizarse una o varias combinaciones de las siguientes tcnicas: infundibulotoma, etmoidectoma anterior, etmoidectoma posterior, antrostoma maxilar por meato medio, apertura del receso frontal, esfenoidotoma.

2)Ciruga de abordaje sinusal externo: en la actualidad prcticamente abandonada, ha quedado reservada para la ciruga tumoral. Cadwell-Luc: abordaje del seno maxilar a travs de su pared anterior mediante incisin de la mucosa gingivobucal del vestbulo oral. Etmoidectoma externa. Osteoplastia frontal.

3)Ciruga mixta.- con abordaje externo y endoscpico del seno. Complicaciones:Las complicaciones de la sinusitis son entidades clnicas que pueden dejar secuela en la vida del paciente, comprometer gravemente nios pequeos y poner en riesgo la vida, por lo que su diagnstico y tratamiento debe ser de los ms precoces posibles. La complicacin ms comn de todas es la de tipo orbitario, que es ms frecuente en pacientes jvenes y nios. Las complicaciones se pueden clasificar en:

Complicaciones locales.

Mucocele:

Ocurre por obstruccin del ostium de drenaje del seno y estn localizados ms comnmente en el seno frontal (66%) y menos frecuentemente en el esfenoides (25%) o en el maxilar (10%). Se caracterizan por un lento crecimiento (incluso aos), pudiendo causar reabsorcin sea. Un sntoma frecuente es la cefalea. Pueden crecer hacia la rbita o la cavidad craneana. El mucocele frontal clsicamente puede desplazar el globo ocular inferolateralmente. Si se infecta (piomucocele) puede ocasionar un compromiso infeccioso de las cavidades paranasales, en la que se observa una lesin hipodensa que no capta contraste a menos que se infecte. La RMN en T2 permite diferenciarlo de un tumor. El tratamiento incluye el drenaje (externo o endoscpico) y la obliteracin del seno frontal

Osteomielitis:

Ocurre ms frecuentemente en el seno frontal. La erosin a travs de la tabla anterior produce la clsica frente de aspecto abombada. Puede formarse una fistula desde el seno a la piel. El compromiso de la tabla interna puede causar meningitis, absceso intracraneano o absceso del lbulo frontal.

El trauma, radioterapia y enfermedades debilitantes predisponen a osteomielitis.

Puede ser aguda o crnica. Los grmenes ms comunes son S. aureus, estreptoccicos y anaerobios orales. Se presenta con dolor, fiebre y aumento de volumen frontal.

La TAC demarca la extensin de la enfermedad pero puede reflejar tardamente los cambios seos por una o dos semanas. El cintigrama con tecnecio puede utilizarse para confirmar el diagnstico y el cintigrama con galio para seguir la resolucin del cuadro.

La ostemielitis del seno frontal puede tratarse con fresado de la zona comprometida ms antibiticos endovenosos por al menos 6 semanas. Cuando la infeccin no se resuelve, est indicada debridacin de los secuestros seos y la obliteracin del seno frontal. Se debe realizar un trabajo en conjunto con neurocirujano cuando hay compromiso intracraneano.

La osteomielitis del seno maxilar es muy rara debido a que es un seno muy bien irrigado y sin espacios medulares. Las infecciones dentales pueden favorecerla especialmente en paciente inmunocomprometidos.

La ostetis del esfenoides es poco frecuente pero peligrosa porque puede extenderse al endocraneo, en ese caso, la indicacin es el drenaje del seno y antibiticos endovenosos.

Complicaciones orbitarias

La rbita es la estructura ms comnmente envuelta por extensin de la sinusitis (alrededor de 3%).

Las paredes orbitarias y en especial la lmina papircea son particularmente delgadas y pueden tener frecuentemente dehiscencias seas. La extensin de la infeccin puede ser por va directa, a travs de los sistemas venosos carentes de vlvulas o compromiso a travs de las arterias o linfticos (raro). Los nios son especialmente proclives a desarrollar infeccin de la rbita secundaria a sinusitis. El origen ms comn de la infeccin es a partir del seno etmoidal.

Los signos y sntomas de estos pacientes pueden traducir distintas formas de compromiso orbitario, lo que condicionan diferentes pautas en el enfrentamiento clnico. La clasificacin ms ampliamente aceptada que rene estos elementos es la clasificacin de Chandler.

Para precisarla es necesario realizar TAC con o sin contraste. Muchos autores recomiendan el uso de TAC cuando hay evidencia clnica de compromiso tras el septum orbitario, estructura que divide la rbita en un compartimiento anterior en relacin a los parpados y otro posterior que contiene el globo ocular, msculos y nervio ptico. Este compromiso retroseptal se manifiesta por limitacin de la motilidad ocular, deterioro visual o exoftalmo. Tambin se recomienda el uso de TAC cuando no hay mejora con tratamiento antibitico, sin embargo otros autores piensan que dado que esta patologa puede ser de curso agresivo en pacientes peditricos, la TAC debe ser considerada incluso cuando la evidencia es solo de compromiso preseptal.

La clasificacin de Chandler incluye:

Celulitis preseptal:Hay edema y eritema de los parpados sin compromiso de las estructuras posteriores al septum orbitario. No hay alteraciones de la visin o motilidad ocular. La etiologa ms probable es la obstruccin venosa asociada a inflamacin adyacente a un proceso infeccioso sinusal. El septum orbitario es una pobre barrera para evitar la extensin de una infeccin en nios menores de 5 aos, de ah la importancia de tener un alto ndice de sospecha en estos casos. Celulitis orbitaria:Infeccin difusa de los tejidos blandos de la rbita que produce quemosis, proptosis y limitacin del movimiento extra ocular. El deterioro visual ocurre cuando la infeccin progresa. No hay un absceso conformado.

Absceso subperiostico:Se produce un absceso entre la lmina papircea y el periostio orbitario medial (periorbita). La rbita est a menudo desplazada inferolateralmente, con otros signos como la de una celulitis orbitaria. Puede producir disminucin de la agudeza visual y de la motilidad ocular. Puede romperse hacia la rbita a travs del septum orbitario. Absceso orbitario:A menudo causa deterioro de la agudeza visual, proptosis y oftalmoplejia. La prdida de la agudeza visual y la oftalmoplejia completa ocurre en un 30% de los casos.

Trombosis del seno cavernoso:Esta condicin puede tener compromiso visual y cursa con quemosis, proptosis, dolor orbitario, fiebre alta, sepsis y postracin. Los elementos ms importantes de este cuadro son el compromiso bilateral y la gravedad de los sntomas.

Complicaciones intracraneales.Son complicaciones menos frecuentes que las orbitarias. Ocurren en alrededor de un 4% de los pacientes hospitalizados. Su extensin ocurre a travs de las venas diploicas que carecen de sistema vascular, a travs de las venas faciales, dehiscencias congnitas, extensin a travs de las paredes de los senos paranasales, sitios de traumatismos y formenes seos.

Meningitis:Es la complicacin intracraneal ms comn, usualmente debida a la infeccin etmoidal y esfenoidal. El diagnostico se realiza por clnica, puncin lumbar y TAC. Deben usarse altas dosis de antibiticos con una buena penetracin al LCR. La ciruga de drenaje de las cavidades paranasales (externa o ciruga endoscpica funcional) puede ser necesaria si la terapia medica no resulta exitosa.

Absceso epidural:Segunda complicacin intracraneana ms frecuente. Se debe usualmente a una extensin de una sinusitis con compromiso del seno frontal, producindose un absceso entre la duramadre y la tabla sea del crneo. Hay cefalea frontal importante y habitualmente no hay signos neurolgicos, requirindose para el diagnstico una TAC con contraste. El tratamiento incluye antibiticos y drenaje. El seno frontal a menudo es desfuncionalizado y obliterado a menos que se restituya un buen drenaje de este.

Absceso subdural:Es una complicacin rara usualmente debida a una sinusitis frontal, y tromboflebitis que se ha extendido. A menudo se presenta con signos menngeos aunque los signos neurolgicos no son comunes. El diagnostico se realiza con TAC con contraste y su tratamiento incluye antibiticos endovenosos y drenaje neuroquirrgico.

Absceso cerebral:Usualmente ocurre por extensin de una tromboflebitis desde un foco etmoidal. El lbulo frontal es el comnmente ms afectado. Los sntomas incluyen S. aureus y estreptococos arobicos. El diagnstico es un hecho con TAC y para el tratamiento se requiere de drenaje neuroquirrgico. Distintos esquemas antibiticos han sido puestos, entre ellos, una cefalosporina de tercera generacin que pase la barrera hematoencefalica ms metronidazol.

F. Epistaxis

Recibe este calificativo la salida de sangre por las fosas nasales. Puede oscilar desde una prdida sangunea copiosas y repetida hasta pequeas cantidades mezclada con las secreciones.La edad tiene gran valor. En las personas de edad avanzada, la rinorragia es aparatosa por la violencia con que se presenta, ya que se trata de sujetos esclerosos o hipertensos; en los nios, es de menor intensidad, pero, por su repeticin y por la poca importancia que, en general, se presta a la rinorragia infantil, es capaz de alcanzar un estado anmico grave, aunque no es frecuente.

Epistaxis anterior:

Son las ms frecuentes, el origen del sangrado se localiza frecuentemente en la mucosa de la regin anterior del tabique nasal, en una regin rica en vascularizacin debido a un plexo arterial conocido como plexo de kiesselbach. Principalmente el sangrado es hacia adelante, a travs de las fosas nasales, son fciles de controlar y de buen pronstico. Estas hemorragias son ms comunes en nios y jvenes.

Epistaxis posterior:

Menos frecuentes, en general el sangrado proviene de una arteria en la parte posterior de la nariz. El sangrado es a travs de las fosas nasales es menos frecuente y el signo fundamental es la cada de sangre a travs de la faringe y el tragado de la misma. Tiende a ocurrir con ms frecuencia en personas de edad avanzadas. Estas hemorragias nasales son ms complicadas y por lo general requieren ingreso hospitalario y la gestin por un otorrinolaringlogo.

Tipos de taponamiento

Podemos hacer diferentes tipos de taponamientos: el taponamiento anterior, el posterior y la colocacin de una sonda balonada.

A) Taponamiento anterior:

La epistaxis anterior en general puede ser manejadas en forma muy simple con compresin digital vestibular. Cuando no existen las condiciones para cauterizar (ej: sangrado profuso) o no se localiza la zona de sangrado se requiere realizar un taponamiento anterior. Con ste, hecho correctamente, podemos lograr la compresin de los tercios anteriores de las fosas nasales. Suele hacerse de modo bilateral para aumentar as la presin localmente. Se puede realizar de diferentes modos; mediante la colocacin de una tira de gasa de borde de 2cm de ancho, ya sea seca o impregnada en vaselina estril o pomada antibitica, disponindose de arriba hacia abajo y de delante hacia atrs a lo largo de toda la fosa. Se retirar en ambulatorio a las 48 horas de su colocacin, pero si el paciente tiene una discrasia sangunea se har a los 4 o 5 das.

Tambin podemos hacer el taponamiento introduciendo esponjas quirrgicas tipo Merocel que se humedecen posteriormente con suero fisiolgico, logrando su expansin dentro de la fosa adaptndose as a la pared completamente. Este tipo de taponamiento tiene como inconveniente su coste elevado y su saturacin, es decir cuando se llena de sangre deja de absorber sangre por lo que no se debe usar en epistaxis muy abundantes.Otra modalidad consiste en introducir en la fosa mallas reabsorbibles como Surgicel tiles sobre todo para hemorragias en sbana de escasa cuanta.

B) Taponamiento posterior:

Se lleva a cabo cuando el sangrado est localizado en rinofaringe, en porcin posterior de fosas, en el caso en que no localice el punto sangrante o cuando el taponamiento anterior sea insuficiente.Este tipo de taponamiento es bastante doloroso y molesto para el paciente por lo que siempre que sea posible previamente aplicar analgesia.Consiste este taponamiento en la introduccin de una sonda blanda de Nelatn, a la que van fijados dos hilos de seda, por la fosa nasal cuyo extremo distal se saca bajo el velo del paladar por la boca. En este extremo colocamos un rodete de gasas de tamao apropiado atadas con un hilo, a continuacin se tira del extremo proximal de la sonda, dirigiendo el rodete de gasas con la otra mano dentro de la cavidad oral hasta su enclavamiento a nivel coanal. Se completa la maniobra con un taponamiento anterior de la fosa. Los hilos de seda de la sonda se fijan sobre una compresa delante del orificio de las narinas (nunca directamente sobre la columela para evitar su necrosis) logrando as estabilizar el taponamiento y para facilitar la extraccin posterior se dispone un hilo de seda corto que cae a lo largo de la faringe o bien un hilo ms largo exteriorizado por la boca y fijado fuera de esta.

El paciente recibir antibioterapia profilctica para evitar sobreinfecciones y necrosis hasta la retirada del taponamiento, pudindose llevar a cabo ste tras incluso una semana de su colocacin (nunca ms de 6-7 das). A veces la retirada del mismo puede producir un sangrado no relacionado con el inicial, sino determinado por el traumatismo que puede producir el propio taponamiento. En este caso procederemos a lavados con suero fisiolgico fro y a veces a colocacin de un taponamiento suave de material reabsorbible si no se atenaza el sangrado.

C) Sonda balonada:

Resulta una opcin adecuada al taponamiento posterior en pacientes con imposibilidad de anestesia o en situaciones de mxima emergencia.Se usa una sonda con uno o dos balones hinchables (neumotaponamiento simple o doble). La sonda se introduce a travs de la fosa hasta el fondo de la misma, hinchando con suero fisiolgico primero el baln posterior (introducimos de 4 a 8 cm, tiene una capacidad mxima de 20 cm), tensando a continuacin la sonda hacia delante quedando esta situada en cavum. A continuacin se hincha el baln anterior (introducimos10 a 25 cc, capacidad mxima de 30 cc).Se debe vigilar todos los das pues tiene tendencia a su desinflado, perdiendo presin. Se retirar a los 3-5 das en el hospital. Este tipo de taponamiento es menos agresivo para la mucosa nasal que los hechos con mechas, pero es mucho ms doloroso resultando muy dificultosa su colocacin si existe una desviacin septal. Adems resulta ms caro pues se trata de un material desechable.

Conducta

Si bien el tratamiento podr variar en funcin de la etiologa que la determine y la localizacin de la misma, existen una serie de medidas generales que deben llevarse a cabo ante una epistaxis: Tranquilizar al paciente Reposo absoluto. Colocacin del paciente en posicin sedente o semisentado, con el cuerpo ligeramente inclinado hacia delante para evitar la deglucin de la sangre. Colocacin de compresas de hielo o aplicacin de fro en el cuello, nuca y en el dorso nasal. Valorar la cuanta del sangrado mediante el examen clnico (palidez cutneo mucosa), la aceleracin del pulso y la tensin arterial. El examen ORL permite, mediante rinoscopia anterior, la localizacin de la fosa sangrante y mediante un depresor lingual si existe o no sangrado posterior. Control hemodinmico: -En la HTA se debe bajar la tensin arterial, preferiblemente tras el control del sangrado para evitar que el paciente se hipotensione durante el taponamiento.-Si se produce una disminucin importante del volumen circulatorio, lo primero es asegurar una va adecuada para rehidratar al paciente con suero salino o expansores del plasma a flujo alto.-A veces son necesarias las transfusiones sanguneas de sangre total o de concentrados de hematies u otros factores de la coagulacin.-Ajuste de la medicacin en pacientes anticoagulados.-Administrar vitaminas u otros complementos si existen dficit de los mismos. Tras el taponamiento del paciente se tomarn otras medidas como la adopcin de una posicin semisentada el paciente, dieta fra y blanda, evitar fumar, alcohol,...

Aplicar el tratamiento adecuado en funcin de la causa.

Complicaciones

Entre las complicaciones de la epistaxis algunas son de origen iatrognico, otras tienen que ver con el desequilibrio hemodinmico que pueden presentarse en sangrados masivos como:

-Anemia aguda -Hipotensin -Shock-muerte.

Complicaciones como consecuencia de un mal procedimiento como la perforacin del tabique nasal en una cauterizacin. Complicaciones del taponamiento como rinitis aguda, dificultad respiratoria, necrosis del tabique nasal, entre otras.

G. CUERPOS EXTRAOS EN FOSAS NASALES

Tipos de cuerpos extraos

La ingestin de cuerpos extraos es un problema frecuente en la infancia, especialmente entre los 6 meses y los 3 aos. Tambin puede presentarse a otras edades, con mayor frecuencia en pacientes con patologa neurolgica o psiquitrica. Virtualmente cualquier objeto puede ser deglutido, pero las monedas, con un 60%, encabezan las estadsticas, seguido por las pilas, huesos, espinas, clavos, alfileres, lpices, juguetes y alimentos

Los cuerpos extraos ms frecuentes son:

A. Materiales orgnicos: Vegetales como:MamoncillosManNueces de distintos tiposAlmendrasZanahorias crudas presentadas comercialmente en forma cilndricaUvasSemillas de frutasPalomitas de maz

Animales como:SalchichasEspinas de pescadoHuesos de polloB. Materiales inorgnicos Especialmente juguetes plsticos. Siguen en la lista (aunque una amplia variedad de objetos han sido reportados en la literatura):ClavosChinchesClipsAlfileresBateras

Piezas de joyera como aretes o cadenas:DardosFragmentos de vidrio

Tambin :Pedazos de termmetrosGanchos y accesorios. para el peloBombas inflablesGanchos de seguridad (raramente encontrados en la actualidad gracias a la masificacin de los paales desechables)Dientes o prtesis dentales

Las monedas constituyen el objeto ms frecuentemente encontrado en el esfago, aunque igualmente, toda suerte de objetos como los anteriormente descritos, predominantemente los inorgnicos, pueden impactarse en la luz esofgica.

Segn la naturaleza de los cuerpos extraos, stos pueden expandirse, cambiar de forma, disolverse, desintegrarse, penetrar, irritar o erosionar la mucosa digestiva; ya sea por vecindad o por reaccin fsico-qumica.

Clnica

Para comprender la sintomatologa y la forma en que se realiza el diagnstico, se debe entender la fisiopatologa. El cuerpo extrao, al ser aspirado, provocar el conocido sndrome de penetracin, caracterizado por dos fases, una inicial que corresponde al reflejo de bloqueo larngeo, ocurriendo espasmo larngeo, lo que conlleva dificultad respiratoria, tiraje, cornaje y en algunas ocasiones cianosis; luego un segundo reflejo de tos expulsiva, con la que se intentar eliminar el cuerpo extrao. Si esto no ocurre, el cuerpo extrao pasar a la subglotis y puede quedar ah por mucho tiempo, incluso ser asintomtica su presencia, claramente esto depender de su tamao y localizacin en la va area. A su vez esto puede provocar complicaciones a largo plazo, como neumonas, bronquiectasias, hemoptisis, abscesos, entre otras. Se ha visto que un cuerpo extrao retenido por ms de 30 das puede provocar remodelacin de la va area con engrosamiento de la pared bronquial, dao en el cartlago y fibrosis.

El espectro de sntomas es amplio, variando segn localizacin del cuerpo extrao (CE).Cuerpo extrao Nasal: Esta ubicacin es muy frecuente, pero de importancia menor. En la mayora de los casos pueden tener curso asintomtico, cuando manifiestan sntomas se puede Cuerpos extraos nasalesInfrecuentes, aproximadamente el 0.1% de emergencias peditricas, alta morbimortalidad.

La edad ms frecuente de presentacin est entre los 2 4 aos de edad. El gnero no se diferencia en cuanto.

Aun as el manejo debe ser rpido ya que existe riesgo de aspiracin a segmentos ms profundos e inferiores. Dentro de los sntomas podemos encontrar obstruccin nasal, estornudos, rinorrea mucosa y/o mucopurulenta, rara vez encontramos dolor. Sin embargo, las formas ms comunes de presentacin son la obstruccin nasal y/o la rinorrea ftida y/o purulenta, especialmente si son unilaterales.

Especial atencin requieren las pilas, cuya frecuencia ha aumentado en los ltimos aos y pueden provocar quemaduras importantes. Estos pueden migrar de las fosas nasales a otras estructuras anatmicas y producir otros sntomas como son:

.-CE Larngeo: Aqu ocurrir el sndrome de penetracin. Caracterizado por las dos fases ya descritas. Los sntomas van desde dificultad respiratoria, tiraje, cornaje y en algunas ocasiones cianosis cuando la insuficiencia respiratoria es mayor.

.-CE Traqueal: En esta ubicacin el cuerpo extrao puede quedar fijo o mvil. En la primera opcin la tos es el sntoma caracterstico, en la segunda podemos encontrar tos persistente, estridor, dificultad respiratoria. El signo del papirotazo est clsicamente descrito, en donde el choque del CE en la trquea mientras el paciente ventila provoca un ruido audible caracterstico.

.-CE bronquial: La sintomatologa puede ser menos evidente, si la obstruccin del bronquio es parcial, puede provocarse una hiperinflacin del pulmn por un mecanismo de vlvula, manifestndose como tos, dificultad respiratoria variable y sibilancias; en el caso de que la obstruccin sea total podemos encontrar atelectasias o un sndrome de condensacin.

- Diagnstico

1.Anamnesis.

2.Rinoscopia anterior con luz frontal, previa instalacin de un vasoconstrictor y anestesia local para visualizar el cuerpo extrao en la fosa nasal. En algunos casos el estudio debe completarse con Rx.

3.Radiografa: si existe secrecin mucosa abundante, puede haber veladura del seno maxilar y llevar a un diagnostico errneo de sinusitis. Es muy til en el diagnostico de presencia de rinolito.

4.Remitir a ORL para nasofibroscopia, estudio radiolgico: en caso de dudas diagnsticas o si se sita en regin posterior. En aquellas situaciones en las que la se acompae de abundante rinorrea sin dejar identificar el referido cuerpo, el aspirado de stas, ayudar a su localizacin. En algn caso especial, puede ser de ayuda el colocar unas mechas de algodn con anestsico con vasoconstrictor, previamente a la extraccin.

5.Rinolitiasis: consiste en el hallazgo (habitualmente de forma casual) de un cuerpo extrao alojado en la fosa nasal, que por haber pasado desapercibido durante aos, se han depositado en l sales minerales, llegando a formar un clculo que se ha detectado al hacer una exploracin radiolgica. En ocasiones, debido a su lento e incesante crecimiento por el depsito de sales, pueden llegar a originar sntomas obstructivos que al hacer una exploracin, se detecta.Hay que hacer diagnostico diferencial con plipos, desviacin septal, tumores, rinitis y atresia de coanas, osteomielitis y les terciaria.

Manejo de cuerpo extrao en fosas nasalesLos cuerpos extraos en las vas areas constituyen una urgencia mdica y deben de ser extrados lo ms rpido posible, debido a las complicaciones que se pueden producir con el paso del tiempo. El mdico general debe sospecharlo, estabilizar al paciente en el caso que sea sintomtico, y considerar las diferentes alternativas teraputicas.

Se debe tener en cuenta tres aspectos importantes:

Historia clnica positiva para aspiracin/ ingestin de cuerpo extraoExamen fsico positivo o altamente sospechosoHallazgos radiolgicos

El tratamiento de eleccin es la extraccin endoscpica pronta, asegurando las mejores condiciones de seguridad para el paciente. A menos que el paciente presente una obstruccin total de la va area, la ciruga puede diferirse hasta que la decisin de llevar al paciente a la sala de ciruga haya sido muy bien analizada, con el personal necesario.

El rbol traqueobronquial debe ser examinado en todos los casos donde se sospeche aspiracin de cuerpo extrao. La morbimortalidad incrementa si la evaluacin broncoscopica se retrasa.

La broncoscopia rgida permite el control de la va area, adecuada visualizacin, manipulacin del objeto con una variedad de frceps, y manejo de hemorragias provenientes de mucosas, este mtodo se utiliza principalmente en obstruccin por cuerpo extrao de las vas areas inferiores. La toracotoma est indicada ocasionalmente en casos raros, en los cuales los cuerpos extraos se identifican pero no es posible removerlos o extraerlos con broncoscopia rgida.

La extraccin de los cuerpos extraos debe ser realizada por un operador experimentado. El desprendimiento de cuerpos extraos o fragmentos de este, al bronquio fuente o al pulmn contralateral es una complicacin letal, si el bronquio originalmente comprometido permanece obstruido por inflamacin o cuerpo extrao residual.

Despus de remover el cuerpo extrao, el rbol traqueo bronquial debe ser evaluado en busca de otro cuero extrao o de fragmentos residuales. Si el cuerpo extrao se ha retenido el suficiente tiempo como para producir infeccin, se debe tomar muestra para gram y cultivo a travs del broncoscopio para guiar el manejo antibitico. Si persisten sntomas clnicos y radiogrficos despus de la extraccin del cuerpo extrao y del manejo de la infeccin, se debe repetir la broncoscopia en busca de fragmentos residuales o de otro cuerpo extrao no identificado inicialmente.

En el caso de obstruccin de las fosas nasales por cuerpo extrao la extraccin se realiza con instrumental nasal: instrumentos con extremo redondeado o un clip desenrollado por un extremo que permita arrastrar el material desde atrs hacia delante o bien con pinzas pico-pato. Est contraindicada la utilizacin de otro tipo de pinzas por riesgo a introducir an ms el cuerpo extrao.

Extraccin mediante un instrumento con el extremo redondeado o clip desenrollado debe realizarse pasndolo por detrs del cuerpo extrao y extrayndolo desde detrs hacia delante con un movimiento de palanca. Evitar el lavado nasal por el riesgo de aspiracin. Despus de la extraccin se comprobar que no queden restos del cuerpo extrao. Puede aparecer una leve hemorragia nasal que cede espontneamente. Se recomienda realizar lavados con suero fisiolgico

Los cuerpos extraos higroscpicos, como las legumbres, pueden resbalar con las secreciones nasales y ser muy difciles de extraer. En todo caso, el cuerpo extrao nunca debe ser irrigado o empujado hacia la nasofaringe, por el peligro de aspiracin.

1. Una vez extrado ha de comprobarse que no queden restos y prescribir lavados nasales.

2. En caso de sospecha de lesin, administrar antibiticos: amoxicilina/clavulnico 500mg/8h o Cefuroxima 250mg/12h durante 7 das.

Se debe derivar a otorrinolaringologa a todo paciente al que no se haya podido extraer el cuerpo extrao de las fosas nasales. Tambin es criterio de derivacin la existencia de antecedentes de neoformaciones, atresia de coanas y en caso de aparecer epistaxis importante.

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