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BIANCHI • MARTINOLIISBN 978-84-7101-795-6

0179567884719

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MUSCULOESQUELMUSCULOESQUELÉTICAÉTICA

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DIAGNÓSTICO por IMAGEN®

en español

IMAGEN ANATÓMICAANATOMÍA RADIOLÓGICA para el DIAGNÓSTICO

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MARBÁN

en español

en español

MARBÁN

Cubierta Bianchi_España_Maquetación 1 22/02/11 18:07 Página 1

Primeras Couglhlin :Maquetación 1 15/02/11 16:45 Página x

iii

Sección IGeneralidades

1. Técnica de exploración y equipamiento 1

Lorenzo E. Derchi y Giorgio Rizzatto

Sección IITejidos y estructuras básicos

del aparato locomotor

2. Piel y tejido subcutáneo 14Maria Pia Zamorani y Maura Valle

3. Músculo y tendón 36Maria Pia Zamorani y Maura Valle

4. Nervios y vasos sanguíneos 81Maura Valle y Maria Pia Zamorani

5. Huesos y articulaciones 117María Pía Zamorani y Maura Valle

Sección IIIExtremidades superiores

6. Hombro 159Stefano Bianchi y Carlo Martinoli

7. Brazo 295Carlo Martinoli y Stefano Bianchi

8. Codo 311Stefano Bianchi y Carlo Martinoli

9. Antebrazo 368Carlo Martinoli y Stefano Bianchi

10. Muñeca 382Stefano Bianchi y Carlo Martinoli

11. Mano 450Carlo Martinoli y Stefano Bianchi

Sección IVExtremidades inferiores

12. Cadera 502Carlo Martinoli y Stefano Bianchi

13. Muslo 560Stefano Bianchi y Carlo Martinoli

14. Rodilla 586Carlo Martinoli y Stefano Bianchi

15. Pierna 690Stefano Bianchi y Carlo Martinoli

16. Tobillo 717Carlo Martinoli y Stefano Bianchi

17. Pie 777Stefano Bianchi y Carlo Martinoli

Sección VProcedimientos intervencionistas

18. Procedimientos intervencionistas guiados con ecografía 829

Stefano Bianchi y Maria Pía Zamorani

Sección VIAplicaciones pediátricas

19. Ecografía pediátrica del aparato locomotor 855

Carlo Martinoli y Maura Valle

Bibliografía 889

Índice 921

Contenido

T

T

Quiste de inclusiónepidérmica. a) Radiografía lateraldel dedo medio de la mano en unpaciente con una tumoración pal-pable en la cara ventral de la fa-lange proximal, que revela la pre-sencia de una masa superficialovalada en las partes blandas (fle-chas). b) Proyección ecográficaDoppler color transversal obtenidacon una frecuencia de 12-5 MHzdel dedo afectado, en la que seaprecia una masa hipovascular biendelimitada (flechas) caracterizadapor una textura homogénea de ecosde nivel medio en relación directacon los tendones flexores (T). Lasimágenes de RM correlativas c) consupresión grasa potenciada en T2y d) con supresión grasa potencia-da en T1 y con gadolinio muestranuna lesión homogénea (flechas) deseñal de alta intensidad en las imá-genes potenciadas en T2, ausen-cia de realce central y realce de undelgado borde periférico. En la in-tervención quirúrgica se halló unquiste de inclusión epidérmica.

Figura 2-19a-d

b

a

a

c d

c

d

e

f

Hemangioma. Proyecciones ecográficas Doppler transversales a) en escala de grises y b) en color obtenidas conuna frecuencia de 15-7 MHz del dedo índice de un paciente con una tumoración palpable indolora, en las que se aprecia un nódu-lo hipoecogénico sólido bien delimitado (flechas) situado inmediatamente superficial con relación a los tendones flexores (T). Enla masa se aprecian varios vasos intratumorales. Relación con las imágenes de RM potenciada en T2 con supresión grasa c) enel plano coronal y d) en el plano transversal potenciada en T1, e) potenciada en T2 con supresión grasa y f) potenciada en T1 congadolinio.

Figura 2–20a-f

T

b

32

Sección

II

Gen

eral

Piel

y t

ejid

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bcut

áneo

33

Capítulo

2Malformación arteriovenosa. a) Proyección ecográfica transversal en escala de grises obtenida con una frecuen-cia de 15-7 MHz a un niño de 6 meses de edad que nació con una mejilla y el labio superior extremadamente inflamados, en laque se aprecia un engrosamiento importante del tejido subcutáneo del labio (flechas). b) Proyección ecográfica Doppler color co-rrespondiente, obtenida con una frecuencia de 15-7 MHz, en la que se aprecian numerosos vasos dilatados que atraviesan el te-jido subcutáneo engrosado. c) Análisis Doppler espectral en el que se aprecian ondas arteriales de alta velocidad en el interior delos vasos.

Figura 2-21a-c

b

a

2.22). Debido al enlentecimiento del flujo sanguíneo, laecografía Doppler color permite detectar sólo la presen-cia de un escaso flujo monofásico o la ausencia de seña-les de flujo sanguíneo78. La diferenciación entre una mal-formación de bajo flujo y un hemangioma involucionadosuele resultar muy difícil. En general, las malformacio-nes vasculares se distinguen de los hemangiomas por laausencia de tejido sólido63. Además, la densidad vascu-lar y las velocidades sistólicas máximas de los hemangio-mas son similares a las de las malformaciones vascula-res, pero la velocidad venosa de aquellas es menor63. Porúltimo, algunas malformaciones capilares sólo afectanla dermis. Por lo general, en la ecografía no logran apre-ciarse tales anomalías superficiales, que suelen manifes-tarse por la presencia de una mancha de color similar alvino de Oporto. Sin embargo, en algunos casos, puedeapreciarse aumento en el espesor del tejido subcutáneoy algunas venas prominentes.

Metástasis y linfomas

Las metástasis superficiales que afectan a la piel y al te-jido subcutáneo representan alrededor del 0,5% al 9%de los tumores. Suele tratarse de metástasis procedentes de tumores profundos, producidas durante la apli-cación de técnicas intervencionistas (p. ej.: biopsia conaguja o biopsia quirúrgica) o de técnicas quirúrgicas, orepresentan una manifestación del cáncer en estadio ter-minal34. En algunos casos, sin embargo, las metástasis

cutáneas pueden ser la primera manifestación de un cán-cer no detectado, por lo cual es necesario un diagnósticopreciso y precoz38. Desde el punto de vista histopatoló-gico, las metástasis cutáneas y subcutáneas pueden deri-var de casi cualquier tipo de neoplasia, pero alrededorde la mitad de ellas derivan de los melanomas, de cánce-res de pulmón y de carcinomas de mama83. En la mayo-ría de los casos, las metástasis se visualizan en forma demasas sólidas hipoecogénicas bien delimitadas60. Suforma lobulada y la presencia en ellas de múltiples pe-dículos vasculares periféricos que desembocan en los va-sos sanguíneos y regulares internos parecen ser los hallaz-gos más importantes en la ecografía Doppler en escala degrises y en color, que permiten diferenciar a las metás-tasis de tumoraciones benignas de partes blandas (Fig.2.23)37, 38. En estudios de seguimiento se ha propuesto eluso de la ecografía Doppler color como medio para va-lorar la respuesta farmacodinámica a la quimioterapia,pues en ella puede apreciarse la reducción del flujo san-guíneo intratumoral (Fig. 2.24)59. En pacientes operadosde melanoma, la detección de cualquier masa no palpa-ble en el tejido subcutáneo o de cualquier presunta ade-nopatía regional debe valorarse mediante biopsia guiadapor ecografía29.

El tejido subcutáneo puede ser el sitio primario deasentamiento de los linfomas periféricos de células T (noHodgkin)33, 47, 36. Este tipo de linfomas que afectan a la piely al tejido subcutáneo suelen presentarse en dos formasprincipales: el linfoma de células T cutáneo, también co-

c

336

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Sección

III

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b

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b

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∗

∗

Rotura completa aguda del tendón distal del bíceps asociada a un desgarro de la aponeurosis bicipital. a) Ecografíaa 12-5 MHz del eje longitudinal sobre el músculo braquial (br) que muestra un borde tendinoso muy retraído (tdb), un hematomaen el sitio de la rotura (asteriscos) y la ausencia del tendón (flechas). b) Ecografía a 12-5 MHz del eje corto obtenida a la altura in-dicada en a (barra blanca vertical) que muestra líquido (puntas de flecha y flecha curva) en el tejido blando que rodea el grupo demúsculos flexores-pronadores (gfp), lo que indica una lesión coincidente de la aponeurosis bicipital. En este caso, la lesión de laaponeurosis bicipital se confirmó quirúrgicamente. a) arteria humeral; v, venas cubitales. c) Vista quirúrgica macroscópica del mis-mo caso.

Figura 8–29a-c

a

b c

a b

c d

Rotura parcial del tendón distal del bíceps. Ecografías a 12-5 MHz del eje largo a) y del eje corto b) obtenidasdistalmente respecto a la articulación del codo, con c, d) imágenes de RM potenciadas en T1 transversales, que muestran untendón engrosado y heterogéneo (flechas) que se inserta en la tuberosidad radial (asterisco).

Figura 8–30a-d

profunda. El aspecto ecográfico de la tendinitis del bí-ceps es muy parecido al de los desgarros parciales y eldiagnóstico ecográfico preciso para diferenciar estos tras-tornos se basa en la disponibilidad de un transductor dealta calidad, así como en la experiencia del ecografista.En los casos en que existen dudas, la RM es un mediopreciso para confirmar el diagnóstico de los desgarrosparciales20.

El tratamiento quirúrgico de los desgarros completosdel tendón incluye la reparación y la reinserción del ten-dón retraído en la tuberosidad radial o, como alternativa,en el músculo braquial o la tuberosidad cubital. Con la pri-mera técnica se obtienen mejores resultados para restau-rar la supinación pero existe un riesgo significativamentemayor de lesionar el nervio radial. Después de la ciru-gía, el tendón aparece engrosado e hipoecogénico conimágenes hiperecogénicas lineales internas relacionadascon las suturas (Fig. 8.31).

Bursitis bicipitorradial (cubital)

El tendón distal del bíceps no está recubierto por una

vaina sinovial, pero sí por un paratendón. Justo proxi-

malmente a la inserción del tendón está en contacto con

la bolsa bicipitorradial (cubital). Esta bolsa se localiza

entre el tendón distal del bíceps y la tuberosidad radial

para reducir la fricción durante la pronación del ante-

brazo

56

. La bursitis bicipitorradial es un trastorno poco

frecuente que puede tener distintas etiologías (infección,

artropatía inflamatoria, amiloidosis, etc.), pero casi siem-

pre es secundaria a traumatismos mecánicos repetidos,

así como a tendinosis y desgarro del bíceps distal. En el

entorno clínico, la inflamación de la bolsa bicipitorradial

puede apreciarse como una masa inespecífica en la fosa

antecubital que suele asociarse a dolor antecubital, espe-

cialmente tras el movimiento del codo y la rotación del

antebrazo. Puesto que el cuadro clínico de la bursitis es

parecido al de la tendinitis y la localización profunda de

la bolsa hace difícil su palpación, el diagnóstico defini-

tivo de la bursitis cubital se basa principalmente en los ha-

llazgos de las técnicas de imagen.

Cuando la bolsa bicipitorradial está distendida sólolevemente, puede ser difícil diferenciarla mediante la eco-grafía del tendón distal del bíceps adyacente, que apa-rece hipoecogénico debido a la anisotropía45. General-mente, la forma de la bolsa se aprecia mejor medianteecografía transversal con el antebrazo en supinación. En

Cod

o

337

Capítulo

8

Tendón delbíceps distal operado. Eco -grafías a 12-5 MHz del ejelargo a) y del eje corto b) trasla reparación quirúrgica, quemuestran un tendón distaldel bíceps engrosado y on-dulado (flechas). También seobservan adherencias e irre-gularidades en los tejidosperi tendinosos. Obsérvenselas suturas, que aparecencomo ecos brillantes (pun-tas de flecha) dentro de lasustancia del tendón.

Figura 8–31a-b

Bursitis bicipitorradial. Ecografías a 12-5 MHz, longitudinal a) y transversal b) sobre la fosa antecubital, distalmen-te a la línea articular, que muestran distensión por líquido de la bolsa bicipitorradial (asteriscos) que rodea casi completamente eltendón distal del bíceps normal adyacente (T), imitando así un proceso de tenosinovitis.

Figura 8–32a-b

TT

T

∗∗

∗∗TT

T

∗∗

∗∗

∗

a b

a b

antepié

30, 28

. La alineación en valgo del talón y la abduc-

ción en la articulación astragalonavicular puede producir

el estiramiento secundario del ligamento calcaneonavicu-

lar plantar y la lesión del ligamento deltoideo y la cápsula.

La reparación quirúrgica de un desgarro del tendón tibial

posterior comprende varias técnicas que dependen del

lugar y de la magnitud de la lesión, así como de la dura-

ción de la deformidad de pie plano, y entre ellas se en-

cuentran la anastomosis terminoterminal y la reconstruc-

ción del tendón utilizando como injerto el adyacente

tendón flexor largo de los dedos. En general, la cirugía de

los desgarros parciales o completos intrasustanciales del

tendón es más satisfactoria que la cirugía de los desgarros

que se producen en la inserción del tendón. Por otra parte,

el tratamiento conservador de los desgarros del tendón

tibial posterior mediante la colocación de ortesis en el

arco longitudinal medial puede ser preferible en los an-

cianos o en los pacientes con enfermedades generaliza-

das.

Sobre la base de los signos ecográficos, los desga-rros del tendón tibial posterior se han clasificado en trestipos según la gravedad creciente de la afectación77. Eldesgarro de tipo I corresponde a un tendón engrosadocon fisuras longitudinales y degeneración (Fig. 16.57).En este estadio se observan irregularidades en la super-

ficie externa del tendón y adherencias13. El desgarro detipo II corresponde a un tendón alargado y focalmenteadelgazado, con ecogenicidad anómala correspondientea zonas de desgarro y fibrosis. El desgarro de tipo III co-rresponde a la rotura completa del tendón y se observacomo una grieta focal en la sustancia del tendón, la cualpuede estar rellena de líquido hipoecogénico (agudo) o detejido de granulación ecogénico (crónico). Por lo gene-ral, las imágenes ecográficas obtenidas en planos de ejecorto son mejores que las de eje largo para observar losdesgarros longitudinales parciales del tendón tibial pos-terior. Cuando existe una rotura crónica del tendón tibialposterior, debe tenerse cuidado de no confundir la pre-sencia de residuos hipoecogénicos y tejido de granula-ción rellenando el lecho tendinoso, con un tendón dege-nerado y más fino (Fig. 16.58). La ausencia de unaconfiguración fibrilar y el uso de una técnica ecográfica

Extr

emid

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rior

es

754

Sección

IV

Rotura completa del tendón tibial posterior en un paciente con deformidad en pie plano y pérdida de fuerza du-rante la inversión del tobillo. a) Imagen ecográfica longitudinal, obtenida con un transductor a 12-5 MHz, en toda la longitud deltendón tibial posterior, en un plano inmediatamente inferior con relación al maléolo interno, la cual muestra la ausencia de un ten-dón detectable y la presencia de un tejido ecogénico de granulación (asteriscos) rellenando el lecho tendinoso. b) Vista macros-cópica durante la operación del mismo paciente. Obsérvense los extremos deshilachados (flechas) del tendón tibial posterior roto(tp). c,d) Imágenes correspondientes de tenografía por TC que muestran c) el muñón proximal retraído del tendón dañado (tp)dentro de su vaina, y d) más distalmente, la vaina vacía.

Figura 16–58a-d

fdl

MM

fdl

MI

Imagen ecográfica transversal, obtenida conun transductor a 12-5 MHz, en la zona del maléolo interno deun paciente con desgarro proximal y retracción del tendón ti-bial posterior, la cual muestra el surco retromaleolar ocupadosolamente por un tendón, el tendón flexor largo de los dedos(fdl). Obsérvese la posición más anterior del tendón flexor lar-go de los dedos con relación a la punta del maléolo interno(MI). Para comparación, véase la Fig. 16.26.

Figura 16–59

b

a c

d

minuciosa basada en planos de ejes cortos, desde la uniónmiotendinosa hasta la inserción del tendón en el huesonavicular, pueden ser útiles para realizar un diagnósticoecográfico correcto. La presencia de pequeños vasos in-tratendinosos en las enfermedades inflamatorias tambiénpuede remedar una fisuración del tendón. Las imágenesecográficas con Doppler en color pueden contribuir a evi-tar confusiones en este sentido. Otra posible dificultadse encuentra cuando el tendón flexor largo de los dedos,intacto, se desplaza hacia atrás en el surco retromaleolar,después de una rotura del tendón tibial posterior adya-cente, y por consiguiente parece ser el tendón tibial pos-terior normal67. La detección ecográfica de un tendón enlugar de dos (el tibial posterior y el flexor largo de losdedos) y el hecho de que el flexor largo de los dedos seamás pequeño que el tibial posterior y su trayecto se loca-lice inmediatamente superficial con relación al sustentá-culo del astrágalo, puede ser útil para evitar confundirlos dos tendones (Fig. 16.59). En ocasiones la presenciade un osteofito en el maléolo interno puede asociarse aun desgarro del tendón tibial36. En un reciente estudiocomparativo de la ecografía y la RM en 22 casos, la eco-grafía y la RM resultaron igualmente útiles en cuanto laobservación de desgarros del tendón tibial posterior. Si

bien la RM pudo detectar más desgarros parciales, estostendones se observaron anómalos en la ecografía y, porconsiguiente, el tratamiento clínico no se modificó60.

La ecografía también ha demostrado ser un recurso efi-caz para identificar las alteraciones tendinosas asociadas atenosinovitis serosa e hipertrófica (Fig. 16.60)56, 14, 72. Es-tas alteraciones se producen principalmente en pacientescon artrosis generalizada. La inestabilidad del tendón ti-bial posterior, especialmente la subluxación y luxaciónen dirección medial y anterior con relación al maléolointerno, es menos común que la de los tendones pero-neos. Por lo general se debe a la denudación o desgarrodel retináculo flexor en la zona de su inserción anterioren el maléolo interno71. En la exploración ecográfica, lainestabilidad del tendón tibial posterior se valora mejorcolocando el pie en dorsiflexión con supinación forzada.

Hueso navicular accesorio

En la zona de la inserción distal del tendón tibial poste-

rior es posible encontrar dos tipos de huesos accesorios:

los huesos naviculares accesorios de tipo I y de tipo II

47

.

El hueso navicular accesorio de tipo I, también conocido

como os tibiale externum, puede estar contenido dentro

Tobi

llo

755

Capítulo

16

Tenosinovitis crónica del tendón tibial posterior en un paciente con artritis reumatoide. Imágenes ecográficas deeje corto a) en escala de grises y b) con Doppler de potencia, obtenidas con un transductor a 12-5 MHz sobre la zona inframa-leolar, las cuales muestran un derrame líquido (asterisco) dentro de la vaina sinovial del tendón tibial posterior (tp). Obsérvese elligamento deltoideo (ld) localizado en un plano inmediatamente profundo con relación al tendón tibial posterior. En las imágenescon Doppler de potencia, son visibles señales de flujo aumentado en la zona de la vaina sinovial y dentro de la sustancia del ten-dón, indicativo de una intensa hiperemia. c,d) Imágenes de RM transversal comparativa, potenciada en T1, obtenidas c) antes yd) después de la administración intravenosa de gadolinio, las cuales muestran una marcada absorción del medio de contraste enla sustancia del tendón (flecha).

Figura 16–60a-d

a c

b d

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