MUJER DE 22 AÑOS CON DIABETES

INSÍPIDA Y MASA SELAR

Laura Pérez Fernández

Residente Endocrinología y Nutrición

Hospital La Paz, Madrid

CASO

Mujer 22 años sin antecedentes de interés.

Acude a urgencias en Febrero de 2011 por cuadro de 3

días de evolución de vómitos postpandriales y pico febril

de 38ºC.

Además cuadro de pérdida de peso de 11Kg en un mes.

Había consultado hacía 3 semanas en urgencias por

fiebre y vómitos.

En Diciembre de 2010 consultó en otro Hospital por

polidipsia intensa, poliuria y nicturia de hasta 5 veces;

así como reglas irregulares :

• FSH 0,50 mUI/mL ;LH 0,10 mUI/Ml; Prolactina 18,4

ng/mL; TSH 0,81µUI/mL ;T4L 0,70ng/dL ; Cortisol

basal 12 µg/dL

• Diuresis 2000ml/24h; Osmo 214 mOsm/Kg; densidad

1005

• Osmp 275 mOsm/Kg; Na+ 140 mmol/L

Se diagnosticó polidipsia primaria.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TAS: 83. TAD: 43. FC: 89. Eupneica

Sequedad de mucosas.

Tórax: Auscultación cardíaca. Rítmica a 85lpm sin soplos audibles. Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular conservado.

Abdomen: Blando, depresible, no doloroso. Ruidos hidroaéreos presentes.

Extremidades: Pulsos presentes. No edemas. No signos de TVP.

ANALÍTICA

HEMOGRAMA: normal.

HEMOSTASIA: Fibrinógeno 642 mg/dL.

BIOQUIMICA: GOT 28 UI/L (15-37); GPT 23 UI/L (30-65); GGT <3 UI/L (5-85); Amilasa 87 UI/L (25-115); Glucosa 47 mg/dL (70-110); Urea 22 mg/dL (18-50); Creatinina 0,74 mg/dL (0,50-1,20); Sodio 137,9 mmol/L (135,0-145,0); Potasio 3,50 mmol/L (3,50-5,10); Bilirrubina total 0,6 mg/dL (0,2-1,1)

GASOMETRIA VENOSA: sin hallazgos de interés.

Diagnóstico

• Síndrome Constitucional

Plan

• Ingreso en Medicina Interna para estudio

BIOQUÍMICA: sodio 141 mEq/l; potasio 3,8 mEq/l; cloro 109 mEq/l; colesterol total 168

mg/dl; colesterol HDL 32 mg/dl; colesterol LDL 118 mg/dl; trigliceridos 90 mg/dl; albumina 4,3

g/dl; calcio total 10,1 mg/dl; fosfato 5,3 mg/dl; ASAT / GOT 26 UI/L; ALAT / GPT 13 UI/L; GGT

9 UI/l; fosfatasa alcalina 52 UI/L; creatinina 0,8 mg/dl; bilirrubina total 0,46 mg/dl; proteína C

reactiva 3,70 mg/l

OSMOLALIDAD SERICA : 283 mOsm/Kg

DETERMINACIONES EN ORINA DE MICCIÓN:

• OSMOLALIDAD 315 mOsm/Kg

• DENSIDAD 1,006

INMUNOGLOBULINAS SUERO: Todas en rango de normalidad

MARCADORES TUMORALES: NEGATIVOS

ENDOCRINOLOGÍA ANALÍTICA: FSH 2,16 mUI/mL ;LH 0,26 mUI/Ml; Prolactina 32,40

ng/mL; TSH 0,21µUI/mL ;T4L 0,71ng/dL ; Cortisol basal 3,2 µg/Dl; ACTH 7 pg/mL; SDHEA 79

µg/dL; Testosterona 0,39 ng/mL.

PIC ENDOCRINOLOGÍA; con los siguientes

diagnósticos:

Insuficiencia adrenal secundaria

Hipotiroidismo secundario.

Hipogonadismo hipogonadotropo.

Diabetes insípida

Se inicia tratamiento con Hidroaltesona 1-1/2-1/2

Más tarde Eutirox 50mcg y Minurín 1 inhalación/día

Rx tórax y abdomen: normales

Lesión intra-selar que se extiende a tallo hipofisario e

hipotálamo.

Isointensa en T1 e hiperintensa en T2.

Pérdida de señal hiperintensa de neurohipófisis en T1.

Realce de la lesión, especialmente periférico.

Tallo engrosado.

Áreas quístico-necróticas en su interior.

Desplazamiento de quiasma óptico.

RESONANCIA MAGNÉTICA

Andrea Glezer, MD, Diane Belchior Paraiba, MD, Marcello Delano Bronstein, MD. Rare Sellar Lesions. Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 195–211

CRANIOFARINGIOMA

Constituye el 3% de todos los tumores intracraneales.

Se suele diagnosticar en infancia o adolescencia.

En la RM se suele identificar un plano de separación de tejido hipofisario sano.

Importante componente quístico de contenido rico en colesterol y pared parcialmente calcificada.

Hipopituitarismo total o parcial y la DI es frecuentemente la primera manifestación

Andrea Glezer, MD, Diane Belchior Paraiba, MD, Marcello Delano Bronstein, MD. Rare Sellar Lesions. Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 195–211

QUISTE DE LA BOLSA DE RATHKE: • Imagen variable en RM.

• Pequeños y asintomáticos. Rara vez producen hipopitiutarismo o DI. Si dan síntomas suele ser entre los 40 y 60 años.

QUISTES DERMOIDES O EPIDERMOIDES: • Restos embrionarios de origen ectodérmico que quedan

incluidos durante el cierre del tubo neural.

• Crecimiento lento. Se han descrito cuadros de meningitis aséptica recidivante (por liberación de cristales de colesterol)

• Aspecto quístico hipointenso sin captación de contraste en RM.

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QUISTE COLOIDE: • Derivado de la parte anterior del tercer ventrículo.

• Encapsulado y contiene material glucoproteico PAS positivo.

• Hidrocefalia intermitente en relación a los cambios posturales.

CORDOMAS: • Tumores raros de crecimiento lento que afectan a la línea

media, generalmente al clivus.

• Menos de 30 casos descritos que afecten a región selar.

• Causan invasión local con destrucción ósea.

Andrea Glezer, MD, Diane Belchior Paraiba, MD, Marcello Delano Bronstein, MD. Rare Sellar Lesions. Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 195–211

GERMINOMAS

Invasivo. Más frecuentemente en niños y adolescentes.

La localización más habitual es la región pineal.

Cuando afectan a la hipófisis el síntoma más frecuente

es la DI (80%)

Pueden presentar marcadores positivos como alfa-

fetoproteína, fosfatasa alcalina placentaria o

gonadotropina coriónica en suero o LCR.

Histológicamente: infiltrado granulomatoso alrededor de

células germinales.

Andrea Glezer, MD, Diane Belchior Paraiba, MD, Marcello Delano Bronstein, MD. Rare Sellar Lesions. Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 195–211

Andrea Glezer, MD, Diane Belchior Paraiba, MD, Marcello Delano Bronstein, MD. Rare Sellar Lesions. Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 195–211

METÁSTASIS HIPOFISARIAS:

• Suponen menos del 1% de masas selares.

• Pulmón y mama son los primarios más frecuentes.

• La DI es la manifestación más común (45.2%)

TERATOMA: • Localizaciones más frecuentes: pineal y supraselar • Imagen quística bien delimitada con calcificaciones

LINFOMA:

• Primarios de hipófisis muy raros; más frecuentemente invasión secundaria.

• En una serie de 14 casos de 2001: – El doble en hombres que en mujeres. – Alrededor de los 60 años. – Se pueden presentar con hipopituitarismo o DI.

John Komninos, Varvara Vlassopoulou, Despina Protopapa, Stefanos Korfias, George Kontogeorgos, Damianos e. Sakas, and Nicolas c. Thalassinos. Tumors

metastatic to the pituitary gland: case report and literature review. The journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 89(2):574–580

MENINGIOMA:

• Pueden aparecer como masa supraselar.

• Mujeres entre 40-50 años.

• Afectación visual.

• Isointensas y captadoras de contraste en T1.

GLIOMA:

• Se asocian a neurofibromatosis tipo 1.

• Comportamiento maligno en adultos.

• En RM se ve el origen en quiasma óptico o nervio óptico.

Ependimoma, astrocitoma, hamartoma hipotalámico, gangliocitomas...

Andrea Glezer, MD, Diane Belchior Paraiba, MD, Marcello Delano Bronstein, MD. Rare Sellar Lesions. Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 195–211

LESIONES INFLAMATORIAS

HIPOFISARIAS

R. Carpinteri, Clinical Research Fellowa, I. Patelli, Post-Graduate Student a, F.F. Casanueva, Professor b,c, A. Giustina, Professor. Inflammatory and

granulomatous expansive lesions of the pituitary. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 639–650

HIPOFISITIS LINFOCITARIA

Descrita por primera vez en 1962.

Más frecuente en mujeres con proporción 9:1

Se asocia al embarazo y postparto. El número de casos

descritos tras la menopausia está aumentando.

Antonio Bellastella, Antonio Bizzarro, Concetta Coronella, Giuseppe Bellastella, Antonio Agostino Sinisi and Annamaria De Bellis. Lymphocytic hypophysitis: a rare or

underestimated disease?. European Journal of Endocrinology (2003) 149 363–376

HIPOFISITIS LINFOCITARIA (Cont.)

Probable origen autoinmune:

• Asocia otros procesos autoinmunes (25% tiroiditis autoinmune)

• Se han encontrado varios Ac antihipófisis; pero ningunos específicos

• Se han encontrado Ac frente a diversas hormonas de la hipófisis anterior, pero también se han visto en otras formas de hipopituitarismo.

• También se han encontrado Ac frente a otras proteínas hipofisarias como anti-PGSF1a y anti-PGSF2.

Masateru Nishiki*, Yoshio Murakami, Yasunori Ozawa² and Yuzuru Kato. Serum antibodies to human pituitary membrane antigens in patients

with autoimmune lymphocytic hypophysitis and infundibuloneurohypophysitis. Clinical Endocrinology (2001) 54, 327±333

HIPOFISITIS LINFOCITARIA (Cont.)

Diagnóstico definitivo: biopsia transesfenoidal. Infiltrado linfocitos predominando linfocitos TCD4;

provocan destrucción y finalmente fibrosis de la glándula hipofisaria.

En principio no hay granulomas. Hipofisitis granulomatosa de células gigantes: -Diagnostico de exclusión. -Etiología desconocida. -Masa hipofisaria, hipopituitarismo +/- DI -Otras enfermedades sistémicas granulomatosas

descartadas. -Por algunos autores considerada una variante de la

hipofisitis linfocitaria o una fase del mismo proceso. -Otra variante seria la hipofisitis xantomatosa.

HIPOFISITIS LINFOCITARIA (Cont.)

Antonio Bellastella, Antonio Bizzarro, Concetta Coronella, Giuseppe Bellastella, Antonio Agostino Sinisi and Annamaria De Bellis. Lymphocytic hypophysitis: a rare or

underestimated disease?. European Journal of Endocrinology (2003) 149 363–376

HIPOFISITIS LINFOCITARIA (Cont.)

RM:

• Aumento de tamaño hipofisario de forma simétrica.

• Realce homogéneo tras la administración de gadolinio.

• LAH: aspecto de masa selar con realce tras la

administración de contraste

• LINH: adelgazamiento de tallo hipofisario con o sin

realce tras gadolinio y con pérdida de señal

hiperintensa de neurohipófisis en T1

Puede remitir con dosis altas de corticoides, pero el

riesgo de recurrencia cuando se suspenden es alto

La pobre respuesta al tratamiento con corticoides se

ha relacionado con el grado de fibrosis

Otros fármacos utilizados son los inmunosupresores

(metrotrexato, ciclosporina, azatioprina)

Cirugía transesfenoidal:

No respuesta a corticoides

Compresión quiasma

Confirmación diagnóstico

Andrea Glezer, MD, Diane Belchior Paraiba, MD, Marcello Delano Bronstein, MD. Rare Sellar Lesions. Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 195–211

ABSCESO HIPOFISARIO

Primarios sobre hipófisis sana (más frecuente)

Mortalidad en relación a complicación por meningitis.

A menudo, crónico e indolente; hasta el 50% pueden presentar déficit hormonal o DI.

RM: masa selar hiperintensa en T2 y que en T1 puede mostrarse desde hipointensa a moderadamente hiperintensa.

R. Carpinteri, Clinical Research Fellowa, I. Patelli, Post-Graduate Student a, F.F. Casanueva, Professor b,c, A. Giustina, Professor. Inflammatory and

granulomatous expansive lesions of the pituitary. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 639–650

ABSCESO HIPOFISARIO (Cont.)

Serie de 33 pacientes

Clínica:

• 69,7% DI

• 69,7% Cefalea

• 18,1% Fiebre y elevación reactantes fase aguda

Diagnóstico:

• 30 por la histología: infiltrado PMN o macrófagos

• En 3 pacientes signos de inflamación sistémica y

masa quística hipofisaria

Liu Fuyi, Li Guilin, Yao Yong, Yang Yi, Ma Wenbin, Li Yongning, Chen Gao and Wang Renzh. Diagnosis and management of pituitary abscess:

experiences from 33 cases. Clinical Endocrinology (2011) 74, 79–88

ABSCESO HIPOFISARIO (Cont.)

Diagnóstico preoperatorio correcto en 15 pacientes.

30 fueron sometidos a cirugía + antibioterapia

3 recibieron tratamiento antibiótico

En solo 5 el cultivo o la tinción Gram fueron positivas

Liu Fuyi, Li Guilin, Yao Yong, Yang Yi, Ma Wenbin, Li Yongning, Chen Gao and Wang Renzh. Diagnosis and management of pituitary abscess:

experiences from 33 cases. Clinical Endocrinology (2011) 74, 79–88

TUBERCULOSIS HIPOFISARIA: • Supone 0.15-4% de lesiones intracraneales.

• Presenta disfunción hipófisis anterior y la DI también es habitual.

• En RM el tuberculoma aparece como una masa selar con adelgazamiento y aspecto nodular del tallo hipofisario

INFECCIÓN FÚNGICA: • Muy raro, pero la aspergilosis del seno esfenoidal puede

extenderse a la silla turca.

• La sintomatología más frecuente es la referida a déficits visuales, diplopía y parálisis oculomotora.

• La coccidiomicosis también puede imitar una masa selar.

• Causa oftalmoplejía unilateral de curso agudo.

R. Carpinteri, Clinical Research Fellowa, I. Patelli, Post-Graduate Student a, F.F. Casanueva, Professor b,c, A. Giustina, Professor. Inflammatory and

granulomatous expansive lesions of the pituitary. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 639–650

LESIONES GRANULOMATOSAS

R. Carpinteri, Clinical Research Fellowa, I. Patelli, Post-Graduate Student a, F.F. Casanueva, Professor b,c, A. Giustina, Professor. Inflammatory and

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SARCOIDOSIS

Enfermedad granulomatosa sistémica de etiología desconocida.

Los órganos más frecuentemente afectados son pulmones, piel y ganglios linfáticos.

Alrededor del 5% tienen afectación nerviosa central.

En estos casos, la afectación hipotálamo-hipofisaria es común.

La DIC aparece en el 25-33% de todas las neurosarcoidosis.

R. Carpinteri, Clinical Research Fellowa, I. Patelli, Post-Graduate Student a, F.F. Casanueva, Professor b,c, A. Giustina, Professor. Inflammatory and

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SARCOIDOSIS (Cont.) Otros trastornos son hiperprolactinemia (3-32%) e

hipogonadismo.

Hallazgos RM: pérdida de señal hiperintensa de

neurohipófisis en T1 y adelgazamiento tallo hipofisario.

Realce con contraste en T1.

Infiltración por granulomas no caseificantes de células

gigantes e infiltrado variable de macrófagos y linfocitos.

Generalmente, los trastornos endocrinos no se

recuperan pese a mejoría del resto de procesos.

WEGENER

Vasculitis de pequeño vaso caracterizada por granulomas necrotizantes.

Órganos más afectados: tracto respiratorio y riñones.

La asociación de enfermedad respiratoria, Ac ANCA y elevación de proteinasa 3-ANCA sugieren el diagnóstico.

La hipófisis se ve envuelta en menos del 1%. Suele ser la neurohipófisis y presentar DI

R. Carpinteri, Clinical Research Fellowa, I. Patelli, Post-Graduate Student a, F.F. Casanueva, Professor b,c, A. Giustina, Professor. Inflammatory and

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HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE

LANGERHANS

Enfermedad infrecuente (3-5 casos/millón) caracterizada por proliferación aberrante de células de Langerhans.

Más frecuente en niños (1-3 años). En adultos la prevalencia es de 1-2 casos por millón.

En adultos predomina la afectación ósea y pulmonar. En niños, hígado y ganglios linfáticos..

Curso variable; desde remisión espontánea a compromiso de funciones vitales.

G. A. Kaltsas, T. B. Powles, J. Evanson, P. N. Plowman, J. E. Drinkwater, P. J. Jenkins, J. P. Monson, G M. Besser, and A. B. Grossman. Hypothalamo-pituitary

abnormalities in adult patients with langerhans cell histiocytosis: clinical, endocrinological, and radiological features and response to treatment. The journal of clinical

endocrinology & metabolismvol. 85, no. 4

HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE

LANGERHANS (Cont.)

La infiltración del eje hipotálamo-hipofisario se ha visto hasta en el 50% de autopsias.

La DI es la manifestación endocrina más frecuente, apareciendo en el 25 % de los casos con afección hipotálamo-hipofisaria.

La DI puede presentarse en cualquier momento de la enfermedad e incluso ser el primer síntoma.

Puede deberse a infiltración hipotálamo-hipofisaria pero también puede deberse a Ac anti-ADH.

La disfunción de la hipófisis anterior se ha encontrado hasta en el 20%.

Siendo la GH la hormona más afectada.

G. A. Kaltsas, T. B. Powles, J. Evanson, P. N. Plowman, J. E. Drinkwater, P. J. Jenkins, J. P. Monson, G M. Besser, and A. B. Grossman. Hypothalamo-pituitary

abnormalities in adult patients with langerhans cell histiocytosis: clinical, endocrinological, and radiological features and response to treatment. The journal of clinical

endocrinology & metabolismvol. 85, no. 4

HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE

LANGERHANS (Cont.)

En RM: adelgazamiento de tallo hipofisario y pérdida de

señal hiperintensa de neurohipófisis en T1.

El diagnóstico es histológico.

Infiltrado de células dendríticas de Langerhans.

Positividad para antígeno CD1a y proteína S-100.

Generalmente, la DI es permanente y no responde a

ningún tratamiento.

G. A. Kaltsas, T. B. Powles, J. Evanson, P. N. Plowman, J. E. Drinkwater, P. J. Jenkins, J. P. Monson, G M. Besser, and A. B. Grossman. Hypothalamo-pituitary

abnormalities in adult patients with langerhans cell histiocytosis: clinical, endocrinological, and radiological features and response to treatment. The journal of clinical

endocrinology & metabolismvol. 85, no. 4

ERDHEIM-CHESTER DISEASE

An infiltrative process consisting of a preponderance of

lipid-laden histiocytes or foam cells intermixed with

lymphocytes and eosinophils.

Los órganos más frecuentemente afectados son bazo y

tracto gastrointestinal.

En RM pérdida de señal hiperintensa de la neurohipófisis.

No suele haber masa selar. La manifestación endocrina más frecuente es la DI

R. Carpinteri, Clinical Research Fellowa, I. Patelli, Post-Graduate Student a, F.F. Casanueva, Professor b,c, A. Giustina, Professor. Inflammatory and

granulomatous expansive lesions of the pituitary. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 639–650

CASO

Se plantea la posibilidad a la paciente y familiares de prueba terapéutica con corticoides, prefiriendo la opción quirúrgica.

Alta y cirugía programada. Cirugía transesfenoidal el 15/05/11. Buena evolución y alta el 21/05/11 con esteroides en

dosis descendentes hasta terminar en tratamiento hormonal sustitutivo de insuficiencia adrenal.

R. Carpinteri, Clinical Research Fellowa, I. Patelli, Post-Graduate Student a, F.F. Casanueva, Professor b,c, A. Giustina, Professor. Inflammatory and

granulomatous expansive lesions of the pituitary. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 639–650

HISTOLOGÍA

• Muestra1:Infiltrado linfocitario y de células plasmáticas con aislados macrófagos.

• Muestra2: Necrosis tisular, infiltrado inflamatorio agudo con PMN y crónico granulomatoso con células gigantes multinucleadas.

• No bacilos ácido-alcohol resistentes ni estructuras micóticas.

• No se observan bacterias en la tinción Gram.

• Cultivo negativo

HIPOFISITIS AGUDA Y CRÓNICA

GRANULOMATOSA

Actualmente:

• Hipopituitarismo secundario

Última analítica:

• FSH 4.36 mUI/mL ;LH 3.21mUI/mL Prolactina 6.26 ng/mL TSH 0,01µUI/mL ;T4 LIBRE 1,78ng/dL ;Cortisol basal 22,2µg/dL (5,0-25,0); IGF-1 206 ng/mL

• Test de hipoglucemia insulínica: 0,41-0,33-0,26-0,28-0,46-0,27

EVOLUCIÓN

Desaparición de masa selar en RM postoperatoria.

Seguimiento en Medicina Interna:

• Enzima convertidora de angiotensina 28,8 unidades

(20,0-60,0)

• ANAS, antiRO, Sm, SCL 70, Jo-1, RNP, La: negativos

• Proteinuria negativa

• Ac anticélula parietal negativos

Pendiente TC torácico, ANCAS, DMO.

POSIBILIDADES

Craneofaringioma, quiste de la bolsa de Rathke, quistes

dermoides, gliomas, metástasis...

Tuberculosis

Sarcoidosis

Wegener

Histiocitosis X

Absceso hipofisario

Hipofisitis linfocitaria: variante granulomatosa

GRACIAS

Sesión Clínica Interhospitalaria

Jueves 6 de Octubre de 2011

Aula Prof. Schüller HUCSC