Lupus Eritematoso y Diabetes Inspida1.-) Diabetes Inspida.La diabetes inspida (DI) es una afeccin poco comn que se presenta cuando los riones son incapaces de conservar el agua a medida que desempean su funcin de filtrar la sangre. La cantidad de agua conservada es controlada por la hormona antidiurtica (HAD), tambin denominada vasopresina. La HAD es una hormona producida en una regin del cerebro llamada el hipotlamo; almacenada y secretada luego desde la hipfisis, una pequea glndula ubicada en la base del cerebro.

En resumen la diabetes inspida (del lat. insipidus: sin sabor) es por deficiencia absoluta o relativa de vasopresina, o por resistencia a su efecto. Los pacientes presentan poliuria hipotnica a pesar de que tienen elevados el sodio y la osmolaridad. Hay dos clases: diabetes inspida central (la ms frecuente en humanos) y la diabetes inspida nefrognica. 1.1.-) Diabetes inspida central.La diabetes inspida puede ser consecuencia de un mal funcionamiento del hipotlamo que da como resultado una escasa produccin de hormona antidiurtica. Otras posibilidades son que la hipfisis sea incapaz de liberar la hormona en el flujo sanguneo, lesiones producidas durante una intervencin quirrgica del hipotlamo o de la hipfisis, una lesin cerebral (particularmente una fractura de la base del crneo), un tumor, la sarcoidosis o la tuberculosis, un aneurisma o una obstruccin de las arterias que van al cerebro, ciertas formas de encefalitis o meningitis, y una rara enfermedad denominada histiocitosis X (enfermedad de Hand-Schller-Christian). En algunos casos excepcionales, un paciente tiene sntomas psicolgicos de sed exagerada, con lo que consume un gran volumen de lquidos y presenta una emisin excesiva de orina. Estos sntomas se asemejan a los de la diabetes mellitus. A medida que pasa el tiempo, el consumo exagerado de lquidos disminuye la sensibilidad a la hormona antidiurtica. 1.1.1.-) Sntomas.La diabetes inspida puede comenzar de forma gradual o brusca a cualquier edad. Habitualmente, los nicos sntomas son la sed exagerada y la excesiva produccin de orina. Un paciente puede beber enormes cantidades de lquido (de 4 a

10 litros al da) para compensar las prdidas que se producen en la orina. Cuando esta compensacin no es posible, puede producirse rpidamente deshidratacin y, en consecuencia, disminucin de la presin arterial y shock. La persona afectada contina orinando en grandes cantidades y con frecuencia durante la noche, teniendo que despertar cada pocas horas. 1.1.2.-) Diagnstico.Los mdicos sospechan la existencia de diabetes inspida en los pacientes que producen grandes cantidades de orina muy diluida. En primer lugar, controlan la cantidad de azcar en la orina para descartar que se trate de un caso de diabetes mellitus. Un anlisis de sangre mostrar concentraciones anmalas de muchos electrlitos, como el sodio. La prueba de restriccin de agua es la ms simple y la ms fiable para determinar la existencia de diabetes inspida. Dado que no le est permitido al paciente beber lquidos durante la prueba y que podra producirse una deshidratacin grave, la prueba debe efectuarse bajo vigilancia mdica. La produccin de orina, las concentraciones electrolticas (sodio) en la sangre y el peso se miden regularmente durante varias horas. Tan pronto como la presin arterial se reduce, o la frecuencia cardaca aumenta, o se pierde ms del 5 por ciento del peso corporal, se interrumpe la prueba y se suministra una inyeccin de hormona antidiurtica. El diagnstico de diabetes inspida se confirma si, en respuesta a la hormona antidiurtica, la miccin se detiene, la presin arterial aumenta y el corazn late de forma ms normal. 1.1.3.-) Tratamiento.Siempre que sea posible, debe ser tratada la causa subyacente de la diabetes inspida. En el caso de la diabetes inspida central,se suministrar vasopresina o acetato de desmopresina, formas modificadas de la hormona antidiurtica, con un vaporizador nasal varias veces al da, para mantener una produccin normal de orina. Sin embargo, la administracin excesiva de estos frmacos provoca retencin de lquidos, hinchazn y otros trastornos. A los pacientes con diabetes inspida que estn siendo sometidos a una intervencin quirrgica o que estn inconscientes, generalmente se les inyecta hormona antidiurtica. Desde el ao 2003ya existe la posibilidad de suministrar acetato de desmopresina en forma de comprimidos, que no necesitan refrigeracin, permiten una mejor distribucin a lo largo del da, y evitan los inconvenientes del vaporizador. El uso de esta hormona est totalmente contraindicado en la hipertensin intracraneal, que puede ser otro efecto que acompae a los daos en la hipfisis o hipotlamo en el caso de traumatismo craneal o tumor cerebral. En estos casos es urgente el corregir esta situacin antes de tratar la diabetes inspida. A veces, la diabetes inspida se puede controlar con frmacos que estimulen la produccin de hormona antidiurtica, tales como la clorpropamida, la carbamazepina, el clofibrato y varios diurticos (tiacidas). Estos frmacos no son adecuados para aliviar completamente los sntomas en pacientes con diabetes inspida grave. 1.2.-) Diabetes inspida nefrgena.La diabetes inspida nefrgena es mucho menos comn que la diabetes inspida central. Si lo han diagnosticado con diabetes inspida nefrgena, su mdico o enfermera hablarn con usted sobre este trastorno y su tratamiento. Ellos respondern con mucho gusto a sus preguntas. 1.2.1.-) Causas.La diabetes inspida nefrgena puede ser causada por enfermedades renales que hacen que los riones no puedan responder a la vasopresina. A pesar de que hay suficiente vasopresina en el cuerpo (a diferencia de la diabetes inspidacentral), los riones no pueden responder a las seales que enva la hormona para que se reabsorba el agua. Esta enfermedad puede ser adquirida o heredada por los nios varones. 1.2.2.-) Sntomas.-

Los sntomas de la diabetes inspida nefrgena son similares a los de la diabetes inspida central; es decir, excrecin excesiva de orina (poliuria) seguida por sed excesiva (polidipsia). 1.2.3.-) Tratamiento.El primer paso para tratar esta enfermedad es hacer un diagnstico correcto de la misma. Adems de administrar los medicamentos disponibles, el equilibrar la ingestin de agua o lquidos con la excrecin de orina tambin forman parte del tratamiento. Si este trastorno no se trata, usted podra deshidratarse gravemente y su cuerpo no tendra suficiente agua para funcionar. Si usted tiene diabetes inspida nefrgena, es posible que el mdico le recete diurticos (diurticos tiacdicos). Parece confuso el hecho de que le toque tomar diurticos para tratareste trastorno, pero se ha demostrado que los diurticos tiacdicos estimulan la produccin de una hormona que ayuda al cuerpo a retener sal. Y esta cantidad adicional de sal evita que usted pierda mucha agua. 1.2.4.-) Qu pruebas se pueden hacer para determinar si tengo diabetes inspida central o diabetes inspida nefrgena? Las dos pruebas ms comunes usadas para diagnosticar la diabetes inspida son las siguientes: Prueba de la sed/prueba de la vasopresina Prueba de infusin de suero fisiolgico hipertnico Otras pruebas que se pueden realizar son la prueba de densidad de la orina y la prueba de osmolalidad urinaria o srica. Estas pruebas miden la concentracin de partculas slidas en la orina. Los pacientes con diabetes inspida tienenorina con menos slidos que las personas que no tienen laenfermedad. En la prueba de la sed, le pedirn que no tome ningn lquido. El mdico le dir cunto tiempo debe abstenerse de tomar algo. Luego, se harn pruebas de laboratorio para ver si hay algn cambio en la cantidad y la concentracin de partculas en su orina. La prueba de la vasopresina se realiza si la prueba de la sed no da como resultado una orina suficientemente concentrada. El mdico o la enfermera administran la vasopresina mediante una inyeccin con el fin de analizar la reaccin de su cuerpo a la hormona. Durante la prueba de infusin de suero fisiolgico hipertnico, usted recibir una mezcla de sal y agua mediante una infusin intravenosa. Luego, el mdico o la enfermera le sacarn sangre, la cual ser analizada para determinar la osmolalidad y el contenido de vasopresina. La prueba de osmolalidad urinaria o srica se realiza para determinar la concentracin de partculas en su sangre u orina. La prueba de densidad de la orina tambin es una forma de determinar la concentracin de partculas slidas que sta presenta. Los pacientes con diabetes inspida tienen menos partculas en la orina, por eso sus mediciones de densidad relativa estarn por debajo de lo normal. 1.3.-) Diabetes Inspida dipsognica.La DI dipsognica ocurre debido a un dao en el mecanismo productor de la sed, el cual est localizado a nivel del hipotlamo. El defecto resulta en un aumento anormal en la sed y la ingesta de agua lo cual produce una supresin en la liberacin y secrecin de vasopresina, conduciendo a un aumento en la excrecin renal de agua.

1.4.-) Complicaciones.Si los mecanismos de la sed son normales y la persona toma suficientes lquidos, no hay efectos significativos sobre el equilibrio hdrico o de sales en el cuerpo. Un consumo inadecuado de lquidos puede llevar a las siguientes complicaciones:y

y

Deshidratacin o piel seca o membranas mucosas secas o fiebre o frecuencia cardaca rpida o Apariencia hundida de los ojos o fontanelas (puntos blandos) hundidas en los bebs o prdida involuntaria de peso Desequilibrio de electrolitos o fatiga, letargo o dolor de cabeza o irritabilidad o dolores musculares

2.-) Lupus Eritematoso Sistmico.El lupus eritematoso sistmico (LES o lupus) es una enfermedad autoinmune crnica que afecta al tejido conjuntivo, caracterizada por inflamacin y dao de tejidos mediado por el sistema inmunitario, especficamente debido a la unin de anticuerpos a las clulas del organismo y al depsito de complejos antgeno-anticuerpo. El lupus puede afectar cualquier parte del organismo, aunque los sitios ms frecuentes son el aparato reproductor, las articulaciones, la piel, los pulmones, los vasos sanguneos, los riones, el hgado (el primer rgano que suele atacar) y el sistema nervioso. El curso de la enfermedad es impredecible, con periodos de crisis alternados con remisin. El lupus se presenta ms comnmente en asiticos y africanos y afecta 9 veces ms a la mujer que al hombre. Las primeras manifestaciones de la enfermedad se observan frecuentemente entre los 15 y 45 aos de edad. Aunque hasta el momento no hay una cura, los sntomas se tratan principalmente con dosis bajas de corticosteroides, inmunosupresores y antipaldicos como la hidroxicloroquina. 2.1.-) Epidemiologa.La prevalencia en la poblacin general, dependiendo de la zona, se encuentra entre 4 y 250 casos por cada 100.000 habitantes. Sin embargo, estas estadsticas varan a travs del mundo, encontrndose que en Norteamrica, Asia y en el norte de Europa afecta a 40 de cada 100.000 habitantes, con una mayor incidencia entre la poblacin hispana y afroamericana. Cerca del 90% de los casos corresponde al grupo de mujeres en edad frtil (Relacin mujer/varn: 9/1). Aparece sobre todo al final de la segunda dcada de vida del paciente y al principio de la tercera. Solamente en el 1015% de los casos la enfermedad tiene su comienzo a partir de los 50 aos. Asimismo, puede iniciar antes de la pubertad en el 20% de los casos. Afecta a 1 de cada 4000 personas en Estados Unidos, y las mujeres lo padecen de 5 a 15 veces ms a menudo que los hombres. Esta enfermedad parece estar ms extendida entre mujeres africanas, asiticas, hispanas y nativas americanas, pero esto podra deberse a factores socioeconmicos. Las personas con parientes que sufren de lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide o TTP (prpura tombocitpnicatrombtica) tienen un riesgo ligeramente ms elevado de padecerlo que la poblacin general. Una persona con uno de los padres o un hermano con la enfermedad tiene un 10% ms de

posibilidad de desarrollar dicha enfermedad. Slo el 5% de los nios nacidos de padres con lupus desarrollar la enfermedad. 2.2.-) Etiologa.PTPN22, una protena fosfatasa cuyo gen juega un papel regulador de la respuesta de los linfocitos T y que est implicado en la susceptibilidad al LES. La causa exacta de la enfermedad es desconocida, y no hay consenso en si es una sola circunstancia o un grupo de enfermedades relacionadas. Sin embargo, al tratarse de una enfermedad autoinmune hay distintos factores que pueden influir en el sistema inmunitario y provocar lupus. Se han supuesto varias hiptesis, entre ellas la gentica y la ambiental. La exposicin a la luz solar tambin podra ser un factor provocador de la patologa. De hecho, muchos individuos con lupus tienen foto-sensibilidad a los rayos ultravioletas. Asimismo, las hormonas, en concreto los estrgenos femeninos, se han propuesto como causantes de la enfermedad. De hecho, se ha observado que las pldoras anticonceptivas pueden acelerar su aparicin en mujeres genticamente predispuestas. Se cree que es una reaccin de hipersensibilidad del tipo III (enfermedad del suero), que se caracteriza por la produccin de anticuerpos que actan en contra de los componentes nucleares de las propias clulas. Hay tres mecanismos por los cuales se piensa que el lupus se desarrolla. 2.3.-) Gentica.El primer mecanismo en la aparicin del LES puede que sea por predisposicin gentica. Las investigaciones indican que el lupus eritematoso sistmico puede tener un vnculo gentico.A pesar que el lupus corre en familias, no se ha identificado un gen causal. De hecho, son varios los genes que necesitan verse afectados para que aumente la predisposicin del individuo para desarrollar lupus se vea afectada con el contacto con factores ambientales, y los genes ms importantes se localizan en el cromosoma 16. Estos genes pueden producirse aleatoriamente o ser el resultado de una herencia. Adems, quien sufre de LES presenta alterados los sitios vinculantes del gen RUNX-1, que puede ser la causa o contribuir (o ambas cosas a la vez) a este estado. La alteracin de los lugares vinculados del RUNX-1 tambin se ha encontrado en pacientes con psoriasis y artritis reumatoide. Otros genes que contienen variantes para el LES incluyen:IRF5, el gen del interfern, PTPN22, STAT4, CDKN1A, ITGAM, BLK (una tirosincinasa), TNFSF4 y BANK1 (un regulador de la sealizacin celular). 2.4.-) Causas ambientales.El segundo mecanismo de iniciacin de la enfermedad del lupus puede deberse a factores medioambientales. Estos factores no slo pueden agravar el estado de un lupus ya existente, sino que tambin pueden desencadenar un inicio de la enfermedad. Entre las causas de este tipo se incluyen ciertos medicamentos (como algunos antidepresivos y antibiticos), estrs extremo, exposicin a los rayos solares (ultravioleta), ciertas hormonas e infecciones. Algunos investigadores se han esforzado en encontrar una conexin entre ciertos agentes infecciosos (virus y bacterias), pero no se ha podido vincular consistentemente ningn patgeno a la enfermedad. Se ha demostrado que la luz ultravioleta puede desencadenar un eritema fotosensible caracterstico en pacientes con lupus y algunas evidencias apuntan a que la luz ultravioleta pueda ser capaz de alterar la estructura del ADN, conllevando a la formacin errtica de anticuerpos. Las hormonas sexuales como el estrgeno juegan un papel importante en la aparicin del LES y se ha observado que su aparicin en la edad reproductiva es 10 veces mayor en mujeres que hombres.

Se ha especulado que los implantes de mama basado en silicona incitan la produccin de anticuerpos anti-colgeno, pero no hay evidencias an de una asociacin entre dichos implantes y el LES. Igualmente, son pocas las evidencias que involucren el lpiz labial con el lupus. 2.5.-) Lupus inducido por medicamentos.Finalmente, hay un lupus inducido por medicamentos. Es un estado reversible que normalmente se produce en pacientes que han sido tratados de una enfermedad a largo plazo, al menos 3 a 6 meses. El lupus inducido por medicamentos imita al lupus sistmico. Generalmente, una vez que el paciente ha dejado la medicacin que desencaden el episodio, no se repiten ni signos ni sntomas de lupus. Hay cerca de 40 medicamentos actualmente en uso que puede causar este estado, si bien los ms comunes son la procainamida, la hidralazina y la quinidina. 2.6.-) Fisiopatologa.La patognesis del lupus eritematoso sistmico no est completamente dilucidada, aunque se sabe que es una enfermedad cuyo resultado es una respuesta inmunitaria hiperactiva que ataca a las clulas y tejidos con mecanismos de iniciacin multifactoriales. Una de las manifestaciones celulares evidentes es un trastorno en el proceso de muerte celular denominado apoptosis, as como en el aclaramiento o depuracin de estas clulas apoptticas por parte de un sistema de macrfagos especializados. Ciertos factores ambientales tambin son capaces de dar inicio, por razones desconocidas, a los eventos autoinmunes del LES. 2.7.-) Anomalas en apoptosis.-

En los ganglios linfticos, ciertos macrfagos se encargan de ingerir linfocitosapoptticos (recuadro de la derecha). En el LES, la ausencia de estos macrfagos conlleva a la apoptosis sin fagocitosis exponiendo el material celular a reconocimiento autoantignico, activando a otros linfocitos B en contra de sus propias clulas. Alteraciones en los mecanismos que normalmente regulan la apoptosis, incluyendo la participacin de varias protenas como fas y bcl-2, provocando la aparicin de linfocitosautorreactivos. Otras alteraciones relacionadas en estudio incluyen: y y y La apoptosis en los monocitos y los queratinocitos produce mayor exposicin antignica El incremento de la expresin de las protenas Fas por los linfocitos B y los linfocitos T Hay correlacin entre ndice apoptsico de linfocitos y la actividad de la enfermedad

Los macrfagos de cuerpo tingible son unas clulas fagocticas grandes en los ncleos germinales de los ganglios linfticos. Son clulas que expresan la protena CD68, uno de los cmulos de diferenciacin sobre la membrana celular. Estas clulas normalmente engullen los linfocitos B que han experimentado apoptosis despus de una hipermutacin somtica. En algunos pacientes con lupus eritematoso sistmico, se pueden encontrar significativamente pocos macrfagos de cuerpo tingible, y estas clulas raramente contienen material de clulas B apoptticas. Esto quiere decir que las clulas B reactivas experimentan un aumento de su supervivencia. Adems, los ncleos apoptticos no ingeridos pueden encontrarse fuera de los macrfagos del cuerpo tingible, lo que representa una amenaza a la tolerancia de linfocitos B y linfocitos T, asociado a un incremento en la liberacin de autoanteigenos.

Por su parte, las clulas dendrticas en el ncleo germinal pueden recopilar por endocitosis los productos de clulas muertas, procesarlo como material antigentico y presentarlo luego a los linfocitos T, activndolos. Adems, la cromatina de la clula apopttica y los ncleos pueden sujetarse a la superficie de clulas foliculares dendrticas y hacer que este material est disponible para activar a otros linfocitos B que pueden adquirir aleatoriamente especificacin propia a travs de hipermutacin somtica. Por lo tanto, dentro de los autoanticuerpos que se unen a las clulas apoptticas se encuentran la anticromatina y los antifosfolpidos. Un proceso anlogo ocurre en la piel, cuando la apoptosis de queratinocitos inducida por la luz UV conlleva a la liberacin consecuente de mediadores de la inflamacin y produccin de autoanticuerpos por antgenos de las clulas apoptticas. 2.8.-) Deficiencia en la depuracin como posible origen del LES.-

Los defectos en la depuracin de clulas apoptticas es una de las posibles explicaciones de ciertas enfermedades autoinmunes como el Lupus Eritematoso Sistmico. Adems de las causas mencionadas anteriormente, la remocin deficiente de las clulas moribundas es una va potencial para el desarrollo de esta enfermedad autoinmune. Esto incluye la deficiente actividad fagoctica de los monocitos, los componentes del suero, faltantes o ineficientes, adems de la apoptosis incrementada. Ciertas protenas como la C1q y la ADNasa I se han visto involucradas en la ineficiente depuracin de clulas evanescientes.23 Se ha demostrado tambin un aumento en la expresin de las molculas de adhesin VCAM-1 e ICAM-1 en lesiones de lupus eritematoso. Los monocitos aislados de la sangre venosa perifrica de vctimas del LES muestran una expresin reducida de las molculas de superficie CD44, envueltas en la respuesta a las clulas apoptticas.25 La mayor parte de estos monocitos, as como algunos de los macrfagos de cuerpo tingible, que se encuentran en los centros germinales de los ganglios linfticos, muestran una morfologa definitivamente diferente: son ms pequeos y malformados. Ellos, tambin, son escasos y mueren antes. Los componentes del suero, tales como los factores de complemento, protena C reactiva y algunas glicoprotenas, son, adems, decisivamente importantes para un eficiente funcionamiento de la fagocitosis. En el LES, a menudo, estos componentes escasean o son ineficaces y, con ellos, la fagocitosis. La depuracin de las clulas apoptticas tempranas es una funcin importante en los organismos multicelulares. Si esta capacidad est daada, conduce a un progreso del proceso de apoptosis y, finalmente, a la necrosis secundaria de las clulas. Las clulas necrticas que han perdido la integridad de sus membranas presentan fragmentos nucleares como

potenciales autoantgenos, as como seales de peligro internas, induciendo la maduracin de las clulas dendrticas. La aparicin incrementada de las clulas apoptticas, tambin, simula una depuracin ineficaz. Una depuracin ineficaz es tambin provocada por la aparicin de un alto nmero de clulas apoptticas, tambin una caracterstica del LES. Un aumento de la tasa de apoptosis, por lo tanto, produce la maduracin de las clulas dendrticas y, tambin, la presentacin de antgenos intracelulares de las clulas apoptticas muertas o de las necrticas secundarias mediante sus molculas del complejo mayor de histocompatibilidad. La autoinmunidad, posiblemente, resulta por la prolongada exposicin a los autoantgenos nucleares e intracelulares originados en las difuntas clulas appticas y necrticas secundarias y que son tomadas por clulas fagocitarias que normalmente no participan en la depuracin de las mismas. La tolerancia inmunolgica de las clulas B y T para las clulas appticas se pierde y los linfocitos son activados por estos autoantgenos; la inflamacin y la produccin de autoanticuerpos es iniciada por las clulas plasmticas, lo que resulta en un cuadro clnico inflamatorio tpico del LES y que afecta al cuerpo entero. Este defecto en la depuracin de las clulas apoptticas, tambin, fue encontrado en pacientes con lupus eritematoso cutneo. 2.9.-) Sistema inmunitario y del complemento.El lupus eritematoso sistmico se asocia a defectos en lectinas y el sistema del complemento clsico. Los autoanticuerpos en contra de las protenas de la membrana nuclear nRNP A y nRNP C suelen producir motivos ricos en prolina que, una vez unidos a sus respectivos eptopos, tienden a saltar a otros motivos conformacionales, sugiriendo una similitud y reaccin cruzada entre las configuraciones dianas del autoanticuerponRNP y Sm. Esa similitud conformacional es caracterstica en pacientes con lupus y puede explicar la universalidad sistmica en el ataque autoinmune de la enfermedad. 2.10.-) Cuadro clnico.Sntomas posibles del LES Sntoma Dolor articular Quejasgenerales (cansancio, astenia ) Lesiones en la piel Diagnsticosrenales Artritis Sndrome de Raynaud Quejas diversas del sistema nervioso central Cambios a nivel de mucosa Quejasgastrointestinales Inflamacin pleural Enfermedad de los ganglios linfticos Inflamacin del pericardio Compromisopulmonar Inflamacin muscular Inflamacin del msculo del corazn Pancreatitis

Estadiaje 85% 84% 81% 77% 63% 58% 54% 54% 47% 37% 32% 29% 17% 5% 4% 4%

Inicialmente el lupus puede afectar prcticamente cualquier rgano o sistema, o bien tener carcter multisistmico. La gravedad vara entre leve e intermitente o persistente y fulminante.

Los sntomas generales son: cansancio, malestar general, fiebre, anorexia, adelgazamiento, dolores articulares y musculares y fatiga fsica.28 Ya que a menudo se ven tambin en otras enfermedades, estos signos y sntomas no forman parte del criterio diagnstico para determinar el lupus eritematoso sistmico. Cuando se dan conjuntamente con otros signos y sntomas, sin embargo, se consideran sugestivos. 2.11.-) Manifestaciones dermatolgicas.Al menos el 30% de los pacientes presenta alguno de los sntomas dermatolgicos (y el 65% sufre esos sntomas en algn momento). Entre el 30% y el 50% sufren el clsico eritemamalar (erupcin en la mejilla) con forma de alas. "La erupcin malar es una erupcin eritematosa fija, plana o elevada que afecta a mejillas y puentes de la nariz, y que con frecuencia afecta a la barbilla y pabellones auriculares". Exantemamaculopapuloso difuso que predomina en zonas expuestas al sol e indica exacerbacin de la enfermedad. Es poco frecuente que estas erupciones causen ampollas o queden en carne viva. La prdida de pelo puede ser irregular, aunque tambin puede ser difusa. En lupus eritematoso sistmico vuelve a crecer, en LED (lupus eritematoso discoide) no. Urticaria, edema periorbitario, lesiones ampollosas, eritema multiforme, lesiones de tipo liquen plano y paniculitis. El lupus eritematoso discoide (20%) puede provocar verdaderas desfiguraciones ya que se presentan atrofias y cicatrizaciones que provocan perdida de anexos. Estas lesiones tienen bordes elevados, presentan descamacin y taponamiento folicular. En cambio, las lesiones cutneas del LES son fotosensibles y adoptan forma anular, psoriasiforme que no cicatrizan. A veces se presentan lesiones cutneas vasculticas del tipo de prpura, lceras, gangrena digital. Las lceras superficiales y ligeramente dolorosas en la boca y la nariz son frecuentes en los enfermos con lupus. 2.12.-) Manifestaciones musculo-esquelticas.El 90% de los pacientes con lupus presentan inflamaciones articulares, generalmente en las pequeas articulaciones de las manos y la muecas normalmente afectadas, aunque tambin puede darse en cualquier otra articulacin. Al contrario que la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistmico no es una patologa que normalmente destruya el hueso, sin embargo, las deformidades causadas por la enfermedad pueden llegar a ser irreversibles en al menos el 20% de los pacientes. La mayora padece artritis intermitente con tumefaccin fusiforme y simtrica de las articulaciones. Las articulaciones ms afectadas son las interfalngicas proximales, metacarpofalngicas de manos, muecas y rodillas. Suele acompaarse de hinchazn difusa de manos y pies, y tenosinovitis. Las deformidades articulares son infrecuentes, 10% presenta una deformidad en cuello de cisne, y una desviacin cubital de ms MCF. Las erosiones son raras, se pueden observar ndulos subcutneos. La necrosis isqumica de los huesos es una causa frecuente de dolor en la cadera, rodilla y el hombro en pacientes tratados con glucocorticoides. 2.13.-) Manifestaciones gastrointestinales.y y y y y y y

Dolor abdominal Pancreatitis aguda que puede ser grave. Arteritis mesentrica Ascitis en un 10% lcerapptica Apendicitis Diverticulitis

y y y

Nuseas, diarreas y molestias inespecficas (peritonitis lpica). Vasculitis intestinal muy peligrosa con dolor abdominal espasmdico de naturaleza aguda, vmitos y diarrea. Puede llegar a perforar los intestinos. Hepatomegalia (30%)

2.14.-) Manifestaciones hematolgicas Anemia y deficiencia de hierro se desarrollan en al menos la mitad de los pacientes. Bajo nivel plaquetario y del recuento de los glbulos blancos se puede dar debido a la enfermedad o a los efectos secundarios del tratamiento farmacolgico. Trombosis en vasos de cualquier calibre. Los anticuerpos frente a fosfolpidos (anticoagulante lpico y anticardiolipina) se asocian a la vasculitis y a la trombosis. Puede haber mbolos al cerebro por la endocarditis de Libman-Sacks. Puede desarrollarse una enfermedad degenerativa de las arterias coronarias, debido a la exposicin de los vasos a los inmunocomplejos y a la hiperlipidemia secundaria a tratamiento con glucocorticoides El anticoagulante lpico y la anticardiolipina provocan trombocitopenia, coagulacin venosa o arterial recidivante, abortos recurrentes y valvulopata. AL asociado con hipoprotombinemia o trombocitopenia provoca hemorragias. Pueden aparecer anticuerpos contra los factores de la coagulacin VIII y IV el lupus tambin aparece en el escroto 2.15.-) Manifestaciones cardacas.Los pacientes con lupus suelen presentar inflamacin en varias partes del corazn:y y y

Pericarditis. Myocarditis. Endocarditis.

La endocarditis del lupus eritematoso sistmico es caractersticamente no infecciosa, denominada endocarditis de Libman-Sacks, e implica tanto a la vlvula mitral como a la vlvula tricspide. Puede haber insuficiencia valvular asociada. La arterioesclerosis es mucho ms frecuente y avanza mucho ms rpido en pacientes con lupus eritematoso sistmico que en la poblacin general. La pericarditis es la manifestacin ms frecuente del lupus cardiaco. Puede haber taponamiento por derrame pericrdico. La miocarditis puede llevar a arritmia, muerte sbita e ICC (insuficiencia cardiaca crnica). Puede haber infarto cardiaco por vasculitis. 2.16.-) Manifestaciones renales.La hematuria o proteinuria indoloras suelen presentarse como nico sntoma renal. Debido al temprano reconocimiento y control del lupus eritematoso sistmico, la ltima etapa de la afectacin renal se da en menos del 5% de los pacientes. Casi todos los pacientes con lupus presentan depsitos de inmunoglobulina en los glomrulos, pero solo la mitad padece nefritis clnica, definida por proteinuria. Al inicio asintomticos y despus edema del sndrome nefrtico.Anlisis de orina (hematuria, cilindros y proteinuria). 2.17.-) Manifestaciones neurolgicas.Alrededor del 10% de los pacientes suele presentar convulsiones o psicosis. Una tercera parte puede dar positivo en un test por anomalas en el fluido cerebroespinal.

El lupus eritematoso sistmico puede afectar encfalo, meninges, mdula espinal, nervios craneales y perifricos. Puede provocar:y y y y

Disfuncin cognitiva leve (ms frecuente). Cefalea (migraosao inespecfico) Crisis convulsivas de cualquier tipo. Depresin y ansiedad.

2.18.-) Anomalas de los linfocitos T.Las anomalas en linfocitos T sealadas se asocian con el lupus eritematoso sistmico, incluyendo dficit de CD45 fosfatasa, incremento del CD40 ligand. Tambin asociado con el LES es el incremento del FceRIg, que reemplaza la cadena TCR z, que es deficiente en algunos pacientes de LES. Otras anomalas incluyen:y y y y y

nivel de calcio incrementado y sostenido en linfocitos T incrementomoderado del inositol trifosfato reduccin del PKC phosphorylation reduccin del Ras sealado-MAPA-kinase-cascada deficiencia de la actividad de la protena kinase A I.

2.19.-) Manifestaciones pulmonares.Las manifestaciones ms frecuentes son: pleuresa, que es una inflamacin y una acumulacin excesiva de lquido en las membranas que envuelven los pulmones y derrame pleural. La neumonitis lpica causa disnea, fiebre y tos. En la radiografa se muestran infiltrados migratorios y atelectasia segmentara. Los infiltrados en LES son ms frecuentes por infeccin. 2.20.-) Manifestaciones oculares.y y y y y

Ceguera permanente por vasculitis retiniana. Conjuntivitis Epiescleritis Neuritis ptica Sndrome seco.

El sndrome de Evans puede presentarse durante la exacerbacin del lupus, complicando una hospitalizacin. 2.21.-) Diagnstico.No existe una prueba inequvoca para el diagnstico del lupus, con lo que se basa en la clnica y los hallazgos analticos. Los criterios del ACR tienen una sensibilidad de 96% y especificidad de 96%. La elevacin del anticuerpo antinuclear (ANA) a ttulos de 1:40 o > es el criterio diagnstico ms sensible. Ms del 99% de pacientes con lupus tienen una elevacin de ANA. Aunque una proporcin significativa de pacientes puede tener ANA negativos al inicio de la enfermedad. Algunos mdicos hacen el diagnstico segn los criterios de clasificacin ACR (vase ms abajo). Los criterios, sin embargo, se establecieron principalmente para usarse en la investigacin cientfica (es decir, inclusin en una prueba aleatoria controlada), y los pacientes pueden tener lupus a pesar de que nunca se hayan encontrado con los sntomas. Los anticuerpos antinucleares testados y los anticuerpos antinucleares anti-ENA forman el pilar principal de un estudio serolgico para lupus. Los anticuerpos antifosfolpidos se dan ms a menudo en LES, y pueden predisponer a la trombosis. Ms especfico es el anticuerpo anti-smith. Otros estudios rutinarios efectuados en presuntos LES son los niveles del sistema del complemento (niveles bajos sugieren consumo por parte del sistema inmunitario, electrolitos y funcin renal (trastornada si el rin est afectado), enzimas del hgado y un recuento completo de la sangre.

Se han encontrado evidencias que sugieren que el LES puede tener incidencia en el cncer a pulmn y cncer de testculo. 2.22.-) Clasificacin.El Colegio de Reumatologa de EE.UU. estableci once criterios en 1982 que se revisaron en 1997 como instrumento de clasificacin para poner en funcionamiento la definicin de LES en las pruebas clnicas. No tenan la intencin de ser usados para diagnosticar pacientes individuales y no hicieron bien en este trabajo. Un paciente debe presentar cuatro de los once sntomas, ya sea simultneamente o en serie, durante un determinado periodo de observacin, para ser clasificados como LES para las propuestas de inclusin en pruebas clnicas.y y y y y y

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Erupcin malar (en las mejillas) Erupcin discoide (manchas rojas levantadas con escamas queratsicas adherentes y taponamiento folicular; puede ocurrir cicatrizacin atrfica en viejas heridas) Fotosensibilidad (erupcin cutnea como resultado de una reaccin adversa a la luz solar) lcerasorales Artritis Afectacin Renal (Ms de 0,5g/da de protena en la orina, o restos de clulas vistos en la orina bajo un microscopio) o proteinuria persistente > 0,5 g/24 h o +++ o o cilindros celulares (pueden estar formados por glbulos rojos o hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos) Neurolgico: o Convulsiones o o Psicosis Serositis o Pleuritis (inflamacin de la membrana de los pulmones) o o Pericarditis (inflamacin de la membrana del corazn) Hematolgicos o Anemia hemoltica (bajo recuento de glbulos rojos) con reticulosis o o leucopenia (bajo recuento de glbulos blancos) o o linfocitopenia (bajo recuento de linfocitos) o o trombocitopenia (bajonivelplaquetario) Inmunitarios: o Anticuerpos anti-ADN o o Anticuerpos anti-Sm o o falso positivo en estudio serolgico para sfilis (VRDL falso por 6 meses) o anticuerpos antifosfolpidicos positivos. Estudio fluorescente de anticuerpos antinucleares positivo (ANA positivos)

Algunos pacientes pueden tener LES sin presentar cuatro de los sntomas y el LES se asocia a otras manifestaciones adems de las mencionadas en el cuadro. El Dr. Graham R.V. Hughes, una autoridad del lupus en Reino Unido, public un cuadro alternativo para diagnosticar el LES 2.23.-) Tratamiento.El lupus es una enfermedad crnica que no tiene cura. Hay, sin embargo, algunos medicamentos, como los corticoides y los inmunosupresores que pueden controlar la enfermedad y prevenir brotes. Los brotes se tratan normalmente con esteroides, con frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad para contener el proceso de la enfermedad, reduciendo la necesidad de esteroides y prevenir brotes. Los frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad actualmente en uso son los antimalricos (p.e. hidroxicloroquina), la azatioprina y el micofenolato. La ciclofosfamida se usa para nefritis severa u otras complicaciones de rganos daados. Los pacientes que requieren esteroides frecuentemente pueden desarrollar obesidad, diabetes y osteoporosis. De ah que los esteroides sean evitados siempre

que sea posible. Medidas tales como evitar los rayos solares (para prevenir problemas derivados de la fotosensibilidad) pueden tambin tener algn efecto. Otros inmunosupresores y trasplantes autlogos de clulas de la mdula sea estn siendo investigados. En aquellos casos en los que los anteriores tratamientos han fracasado, se recurre al Rituximab. Este medicamento que elimina los linfocitos B, aunque se utiliza principalmente frente a la leucemia, ha ganado mucho peso como al tratamiento del lupus refractario. 2.24.-) Pronstico.El LES est considerado incurable pero es altamente tratable. En la dcada de los 50, la mayora de los pacientes diagnosticados de LES vivan menos de cinco aos. Los avances en diagnosis y tratamiento han aumentado la supervivencia al punto en que ms del 90 % de los pacientes ahora sobrevive ms de diez aos y muchos pueden vivir relativamente sin presencia de sntomas. (Es importante hacer notar que en esta estadstica "10 aos" no indica un tiempo de vida media sino simplemente la duracin del estudio referido. De acuerdo con la lupus Foundation of America, "hoy en da, la mayora de la gente con lupus puede esperar vivir una vida normal" El pronstico es normalmente peor para hombres y nios que para mujeres. Sin embargo, si los sntomas siguen presentes despus de los 60 aos de edad, la enfermedad tiende a tomar un curso ms benigno. La mortalidad precoz dentro de los 5 aos, es debida a la insuficiencia de un rgano o a infecciones sobreagregadas, ambas causas pueden ser evitadas con un diagnstico a tiempo y su tratamiento adecuado. El riesgo de mortalidad es cinco veces mayor en comparacin con la poblacin normal en las ltimas etapas, lo cual puede ser atribuido a enfermedades cardiovasculares adquiridas por la terapia con corticosteroides, la causa principal de muerte para las personas con LES. 3.-) Relacin entre la diabetes inspida y el Lupus Eritematoso.-

Diabetes is a separate disorder from Lupus and not all forms of diabetes are autoimmune just type I. Type II Diabetes is genetic in its nature to a certain degree but not autoimmune. Now the medications that are given to individuals with Lupus to treat them can temporarily elevated blood sugars. Steroids are notorious for this. I am struggling with thisd issue myself now. Thankfully in alot of cases once the person comes off the meds the problem disappears.Not always the case but most of the time. If the person continues to have symptoms, they were predisposed to diabetes through genetic and environmental factors to start with. Diabetes has its own separate causes. Not to say that a person cannot have Diabetes and Lupus together but Lupus itself does not give a person diabetes

La diabetes es un desorden separado al Lupus y no todas las formas de diabetes son autoinmunes solo el tipo 1. El tipo II de diabetes es de naturaleza gentica pero no autoinmune. Ahora la medicacin que son dadas a los individuos con lupus como tratamiento puede elevar temporalmente el azcar en la sangre. Ms bien en muchos casos una persona bajo medicamentos desaparece el problema. No siempre en todos los casos pero si muchas veces. Si la persona continua teniendo sntomas, ellos estn predispuestos genticamente a tener diabetes y lo factores ambientales inician el mismo. La diabetes tiene sus propias causas separadas. No hay que decir que la persona no puede tener diabetes y lupus al mismo tiempo pero el Lupus no se origina en las personas con diabetes.

Los polimorfismos en el gen INS cuenta de aproximadamente el 10% de los recursos genticos susceptibilidad a la DT1. Todos los polimorfismos del gen INS residen fuera de la regin codificante del gen que indica que la susceptibilidad a DT1 se relaciona con modulacin de la expresin del gen INS. El gen codifica una protena PTPN22 identificado como la fosfatasa linfoide especfico (LYP) que participa en el prevencin de la activacin espontnea de clulas T. Uno de los polimorfismos en el Gen PTPN22 que est asociado con la susceptibilidad de DT1 tambin se asocia con otras enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistmico (LES), Graves enfermedad, y la artritis reumatoide (AR). La protena codificada por el gen CTLA4 es tambin participa en la regulacin de la activacin de clulas T y los polimorfismos como en el Gen PTPN22, los polimorfismos en CTLA4 se asocian con otras autoinmunes trastornos como la enfermedad de Addison y la enfermedad de Graves.

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