MONOGRAFÍA

AUDITORÍA MÉDICA DE CASO

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA- FACULTA DE MEDICINA HUMANA

Academia Iberoamericana de Altos Estudios

DIPLOMADO EN AUDITORÍA MÉDICA EN LOS SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA Y PRIVADA

1.- ANTECEDENTES2.- ORIGEN DE LA AUDITORÍA3.- ALCANDE DE LA AUDITORÍA4.- INFORMACIÓN CLÍNICA 5.- OBSERVACIONES6.- CONCLUSIONES 7.- RECOMENDACIONES

1.- ANTECEDENTES1.- ANTECEDENTESPaciente L.CH.A. mujer de 80 años. Paciente L.CH.A. mujer de 80 años.

Fue internada el 22/02/2009 y falleció estando internada el 24/03/ 2009.Fue internada el 22/02/2009 y falleció estando internada el 24/03/ 2009.

2.- ORIGEN DE LA AUDITORÍA2.- ORIGEN DE LA AUDITORÍAA petición del interesado Sr. J. C.A (hijo) por escrito.A petición del interesado Sr. J. C.A (hijo) por escrito.

Historia Clínica de la paciente Nº 211888 constituido por 319 páginas.Historia Clínica de la paciente Nº 211888 constituido por 319 páginas.

Señala que su madre falleció por atención médica negligente. Señala que su madre falleció por atención médica negligente.

3.- ALCANDE DE LA AUDITORÍA3.- ALCANDE DE LA AUDITORÍAAnálisis de la calidad de atención médica registrada en la historia clínica.Análisis de la calidad de atención médica registrada en la historia clínica.

Incluyendo los antecedentes, diagnósticos, terapéuticas, evoluciones, procedimientos, Incluyendo los antecedentes, diagnósticos, terapéuticas, evoluciones, procedimientos, análisis clínicos.análisis clínicos.

Determinando si los actos médicos realizados reflejan el cumplimiento de las normas Determinando si los actos médicos realizados reflejan el cumplimiento de las normas establecidas.establecidas.

4.- INFORMACIÓN CLÍNICA4.- INFORMACIÓN CLÍNICA

Antecedentes de enfermedades Antecedentes de enfermedades

Padecía de anemia, plaquetopenia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal Padecía de anemia, plaquetopenia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica,crónica,

amiloidosis, hipotiroidismo, dolor en miembro inferior izquierdo. amiloidosis, hipotiroidismo, dolor en miembro inferior izquierdo.

Ingreso a la clínica el 22/02/ 2009Ingreso a la clínica el 22/02/ 2009

Por el servicio de emergencia por cuadro de acentuación de dolor en miembro inferior izquierdo. La Por el servicio de emergencia por cuadro de acentuación de dolor en miembro inferior izquierdo. La médico neurocirujano M. E. L. CH. (no registra hora de atención) diagnostica fractura por médico neurocirujano M. E. L. CH. (no registra hora de atención) diagnostica fractura por aplastamiento D12-L1, L2, L4 indica tratamiento Quirúrgico de vertebroplastía por el que interna a aplastamiento D12-L1, L2, L4 indica tratamiento Quirúrgico de vertebroplastía por el que interna a la paciente.la paciente.

InterconsultasInterconsultas

Cardiología, endocrinología, hematología, nefrología. Cardiología, endocrinología, hematología, nefrología.

El 12 de marzo 2009, la médico tratante M.E.L.CH. plantea cirugía mínima de foraminotomía y queEl 12 de marzo 2009, la médico tratante M.E.L.CH. plantea cirugía mínima de foraminotomía y que

en 48 horas del postoperatorio se le dará de alta con corset semirígido.en 48 horas del postoperatorio se le dará de alta con corset semirígido.

Entre el ( 25/02 al 15/03 2009) Entre el ( 25/02 al 15/03 2009) Prescripción del medicamento ketorolacoPrescripción del medicamento ketorolaco

La Dra. M. E. L. CH. prescribió a la paciente durante 16 días ketorolaco en una cantidad total de La Dra. M. E. L. CH. prescribió a la paciente durante 16 días ketorolaco en una cantidad total de 2,820 miligramos. Que se aplicó en dosis diarias entre 120 a 180 miligramos endovenosa. 2,820 miligramos. Que se aplicó en dosis diarias entre 120 a 180 miligramos endovenosa.

(16/03/2009) (16/03/2009) Registros de hemorragia digestiva alta (HDA) y shock hipovolémicoRegistros de hemorragia digestiva alta (HDA) y shock hipovolémico

A las 01 horas l Médico Internista J. M. registra sangrado digestivo bajo. Presión arterial 70/40. A las 01 horas l Médico Internista J. M. registra sangrado digestivo bajo. Presión arterial 70/40. Shock hipovolémico /anemia aguda indica transfundir 2 unidades de sangre. A las 06 horas anota Shock hipovolémico /anemia aguda indica transfundir 2 unidades de sangre. A las 06 horas anota hemoglobina 3.2. Interconsulta a Gastroenterología.hemoglobina 3.2. Interconsulta a Gastroenterología.

(16/03/2009) (16/03/2009) Informe de esofagogastroduodenoscopíaInforme de esofagogastroduodenoscopía::

(No se encuentra en la historia clínica el Consentimiento Informado)(No se encuentra en la historia clínica el Consentimiento Informado)

Realizado por el gastroenterólogo J. F. P. S. (No está registrado la hora). Hallazgos en el estómago: Realizado por el gastroenterólogo J. F. P. S. (No está registrado la hora). Hallazgos en el estómago: ANTRO: se observa ANTRO: se observa múltiples úlcerasmúltiples úlceras, menores de 10 mm., se observa un vaso sanguíneo , menores de 10 mm., se observa un vaso sanguíneo protruido, se realiza inyección submucosa de adrenalina diluida 1:10000 y se aplican protruido, se realiza inyección submucosa de adrenalina diluida 1:10000 y se aplican dos clips dos clips hemostáticos. hemostáticos. DUODENO.- BULBO: se observan DUODENO.- BULBO: se observan múltiples úlcerasmúltiples úlceras menores de 12 mm. II PORCIÓN: menores de 12 mm. II PORCIÓN: Se observan lesiones similares a las del bulbo, en una de las cuales se ve un vaso sanguíneo Se observan lesiones similares a las del bulbo, en una de las cuales se ve un vaso sanguíneo protruido; se realiza inyección submucosa de adrenalina diluida 1:10000, y se aplican protruido; se realiza inyección submucosa de adrenalina diluida 1:10000, y se aplican tres clips tres clips hemostáticos. hemostáticos. DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO: 1. ÚLCERAS GÁSTRICAs 2. ÚLCERAS DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO: 1. ÚLCERAS GÁSTRICAs 2. ÚLCERAS DUODENALES DUODENALES

3. ESCLEROTERAPIA ENDOSCÓPICA 4.- COLOCACIÓN DE CLIPS HEMOSTÁTICOS.3. ESCLEROTERAPIA ENDOSCÓPICA 4.- COLOCACIÓN DE CLIPS HEMOSTÁTICOS.

Registros de continuación de la hemorragia digestivaRegistros de continuación de la hemorragia digestiva

16/03/200916/03/2009 (18 horas) enfermera registra 3 episodios de deposiciones con sangre. (18 horas) enfermera registra 3 episodios de deposiciones con sangre.

17/03/200917/03/2009 (01 horas) deposición tipo melena. (05.00 hs) deposición melena en gran cantidad. (01 horas) deposición tipo melena. (05.00 hs) deposición melena en gran cantidad.

18 /03/200918 /03/2009 Médico registra: úlceras sangrantes que se activan por AINES. Médico registra: úlceras sangrantes que se activan por AINES.

20 /03/ 200920 /03/ 2009, (24 horas) enfermera registra deposición con sangre aproximadamente 700 cc. , (24 horas) enfermera registra deposición con sangre aproximadamente 700 cc.

21/03/ 200921/03/ 2009 (12 hs) hematoquezia 200 cc . (16 horas) hematoquezia 200 cc. (12 hs) hematoquezia 200 cc . (16 horas) hematoquezia 200 cc.

21/03/2009 21/03/2009 (23.30 hs) médico registra deposiciones melénicas aproximadamente 600 cc). (23.30 hs) médico registra deposiciones melénicas aproximadamente 600 cc).

22 /03/ 200922 /03/ 2009 ( 08 am) melena, hematoquezia. (13 hs) melena. (16 hs) melenas frecuentes . ( 08 am) melena, hematoquezia. (13 hs) melena. (16 hs) melenas frecuentes .

23 /03/ 2009 (23 /03/ 2009 (7.30 am) médico Indica reevaluación por gastroenterología. 7.30 am) médico Indica reevaluación por gastroenterología.

23/03/200923/03/2009 (8 am) el Gastroenterólogo J. F. P. S. indica endoscopia alta anota que paciente se (8 am) el Gastroenterólogo J. F. P. S. indica endoscopia alta anota que paciente se negó al procedimiento.negó al procedimiento.

23/03/200923/03/2009 Registro de JUNTA MÉDICA (no se indica la hora) Registro de JUNTA MÉDICA (no se indica la hora)

““paciente con paciente con sangrado por vía digestiva alta y bajasangrado por vía digestiva alta y baja . negándose la paciente a endoscopía diagnóstica . negándose la paciente a endoscopía diagnóstica y/o tratamiento quirúrgico posterior y/o tratamiento quirúrgico posterior se acuerda realizar gammagrafía con glóbulos rojos marcadosse acuerda realizar gammagrafía con glóbulos rojos marcados. Debe . Debe recibir soporte médico conforme la ética profesional. Firmas de: Médico Neurocirujano, Gastroenterólogo, recibir soporte médico conforme la ética profesional. Firmas de: Médico Neurocirujano, Gastroenterólogo, Internista, Hematólogo y del Auditor médico”Internista, Hematólogo y del Auditor médico”

23/03/200923/03/2009 Registro de procedimiento de panangiografía abdominal Registro de procedimiento de panangiografía abdominal

(No se encuentra el Consentimiento Informado para la realización de este procedimiento).(No se encuentra el Consentimiento Informado para la realización de este procedimiento).

Realizado por radiólogo intervencionista Dr. J. T. K. (no registra hora ) Informe: “no se ha demostrado Realizado por radiólogo intervencionista Dr. J. T. K. (no registra hora ) Informe: “no se ha demostrado signos de hemorragia digestiva aguda en los diferentes segmentos del intestino al momento del examen”. signos de hemorragia digestiva aguda en los diferentes segmentos del intestino al momento del examen”.

24/03/ 2009 24/03/ 2009 (8 am). El médico M. S. registra paciente con múltiples problemas de sumación, (8 am). El médico M. S. registra paciente con múltiples problemas de sumación, hemorragia digestiva. En mal estado general, palidez severa, respiración boqueante, con oxígeno hemorragia digestiva. En mal estado general, palidez severa, respiración boqueante, con oxígeno suplementario, pulso arterial no palpable. Continuar soporte. Pronóstico malo. suplementario, pulso arterial no palpable. Continuar soporte. Pronóstico malo.

A horas ( 8.25 am.) constata fallecimiento. Se comunica a médico tratante.A horas ( 8.25 am.) constata fallecimiento. Se comunica a médico tratante.

FECHA HEMOGLOBINAgr/dl

HEMATOCRITO%

PLAQUETAS

mm3

CREATININAmg/dl

HORA PÁGINA

21/01/09 9.8 27.9 79.000 1.46 101

24/02/09 5.1 14.5 85.000 2.46 204

04/03/09 4.1 11.6 40.000 06.00 227

06/03/09 8.8 25.0 57.000 06.09 231

14/03/09 5.6 17 41.000 1.94 06:00 233

16/03/09 3.2 8.5 43.000 01:22 237

16/03/09 7.2 21.9 1.97 19.20 239

16/03/09 6.9 19.7 09:31 241

17/03/09 6.0 18.1 113.000 1.75 07:14 244

17/03/09 8.3 25 17.51 247

18/03/09 8.4 25.7 90.000 06.51 248

19/03/09 8.7 26 30.000 1.24 06.00 249

21/03/09 6.9 21.1 1.19 12.15 251

21/03/09 4.2 12.8 43.000 01.23 253

22/03/09 7.7 23.5 39.000 06.00 256

22/03/09 5.5 16.8 25.000 19:37 257

23/03/09 6.2 18.9 22.000 06.00 265

23/03/09 3.8 11.3 1.14 17:29 258

Depuración de Creatinina 20.63 ml/min (V.N. 70-120 ml/min) del 01 /03/ 2009 (quinto día de prescripción de ketorolaco)

Registros de resultados de análisis de hemoglobina , hematocrito, plaquetas, creatinina.

5.- OBSERVACIONES5.- OBSERVACIONES

Observación Nº 1Observación Nº 1

Sumilla Sumilla

Prescripción y administración de dosis excesivas del medicamento ketorolaco.Prescripción y administración de dosis excesivas del medicamento ketorolaco.

CondiciónCondición

La médico neurocirujano M.E.L. CH. prescribió la cantidad total de 2,820 miligramos del La médico neurocirujano M.E.L. CH. prescribió la cantidad total de 2,820 miligramos del antiinflamatorio ketorolaco. Dosis excesiva y tóxicas que produjo el previsible efecto antiinflamatorio ketorolaco. Dosis excesiva y tóxicas que produjo el previsible efecto adverso de hemorragia digestiva.adverso de hemorragia digestiva.

5.- OBSERVACIONES5.- OBSERVACIONESCriterioCriterio

El informe Técnico Nº 39-2005 de la DIGEMID sobre el KETOROLACOEl informe Técnico Nº 39-2005 de la DIGEMID sobre el KETOROLACO indica que la dosis máxima indica que la dosis máxima en ancianos es de 60 mg x día y que la duración máxima de tratamiento parenteral es de dos días. en ancianos es de 60 mg x día y que la duración máxima de tratamiento parenteral es de dos días.

El Informe Técnico Nº 09-2010 de la DIGEMID advierte que El Informe Técnico Nº 09-2010 de la DIGEMID advierte que el Ketorolaco puede producir el Ketorolaco puede producir hemorragias por úlceras y perforaciones gastrointestinales, en ocasiones mortales en particular en hemorragias por úlceras y perforaciones gastrointestinales, en ocasiones mortales en particular en ancianos. El riesgo es mayor si se emplean en periodos de tiempo prolongados a los autorizados. ancianos. El riesgo es mayor si se emplean en periodos de tiempo prolongados a los autorizados. Pacientes con insuficiencia renal importante no deben ser tratados con ketorolaco.Pacientes con insuficiencia renal importante no deben ser tratados con ketorolaco.

El El Manual de buenas prácticas de prescripción médica del Ministerio de Salud- 2005, rManual de buenas prácticas de prescripción médica del Ministerio de Salud- 2005, recuerda ecuerda que el prescriptor asume la responsabilidad legal por las implicancias de la prescripción.que el prescriptor asume la responsabilidad legal por las implicancias de la prescripción.

La Ley General de Salud Ley Nº 26842La Ley General de Salud Ley Nº 26842 en el artículo 26º señala que en el artículo 26º señala que a al prescribir medicamentos el l prescribir medicamentos el médico debe conocer el médico debe conocer el período de administraciónperíodo de administración. .

El Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de apoyo en el El Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de apoyo en el Artículo 26º Artículo 26º indica que los médicos al prescribir medicamentos están obligados a informar los riesgos.indica que los médicos al prescribir medicamentos están obligados a informar los riesgos.

  

El Código de Ética del Colegio Médico El Código de Ética del Colegio Médico en el Artículo 79° que el médico en el Artículo 79° que el médico es responsable de lo que le es responsable de lo que le prescribeprescribe. En el Artículo 80° debe informar los riesgos.. En el Artículo 80° debe informar los riesgos.

  

El Diccionario de Especialidades Farmacéuticas (PLM)El Diccionario de Especialidades Farmacéuticas (PLM) . Entregado el 2008 (edición 20) aporta una . Entregado el 2008 (edición 20) aporta una visión panorámica visión panorámica con el objeto de revertir las prescripciones irracionales que dan lugar a los eventos con el objeto de revertir las prescripciones irracionales que dan lugar a los eventos no deseados y sobre todo previsiblesno deseados y sobre todo previsibles. .

5.- OBSERVACIONES5.- OBSERVACIONES

CausaCausa

La médico tratante M. E. L. CH. al prescribir ketorolaco no tuvo en cuenta las recomendaciones La médico tratante M. E. L. CH. al prescribir ketorolaco no tuvo en cuenta las recomendaciones contenidas en las normas indicadas contenidas en las normas indicadas en todas la principal recomendación es conocer los riesgos en todas la principal recomendación es conocer los riesgos y efectos adversos del medicamento que se prescribe.y efectos adversos del medicamento que se prescribe.

Al prescribir ketorolaco no se tuvo en cuenta que la paciente era una anciana de 80 años y que además Al prescribir ketorolaco no se tuvo en cuenta que la paciente era una anciana de 80 años y que además padecía de padecía de anemia, plaquetopenia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, anemia, plaquetopenia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, amiloidosis, hipotiroidismo, dolor en miembro inferior izquierdoamiloidosis, hipotiroidismo, dolor en miembro inferior izquierdo . . Enfermedades debilitantes que obligan Enfermedades debilitantes que obligan a tener mucha precaución al prescribir medicamentos. a tener mucha precaución al prescribir medicamentos.

No se ha tenido en cuenta el padecimiento de Insuficiencia renal crónica severa. La paciente no ha No se ha tenido en cuenta el padecimiento de Insuficiencia renal crónica severa. La paciente no ha debido ser tratada con ketorolaco. Los metabolitos del ketorolaco se eliminan principalmente por el debido ser tratada con ketorolaco. Los metabolitos del ketorolaco se eliminan principalmente por el riñónriñón

5.- OBSERVACIONES5.- OBSERVACIONES

EfectoEfecto

La prescripción sin sustento técnico científico de dosis excesiva de ketorolaco produjo las La prescripción sin sustento técnico científico de dosis excesiva de ketorolaco produjo las lesiones en la mucosa gastro intestinal caracterizadas por múltiples úlceras en el estómago lesiones en la mucosa gastro intestinal caracterizadas por múltiples úlceras en el estómago y duodeno evidenciadas en la endoscopía realizada por el gastroenterólogo en la fecha del y duodeno evidenciadas en la endoscopía realizada por el gastroenterólogo en la fecha del 16/03/2009. Hemorragia digestiva que se presentó, persistió y agravó hasta producir la 16/03/2009. Hemorragia digestiva que se presentó, persistió y agravó hasta producir la muerte de la paciente por shock hipovolémico.muerte de la paciente por shock hipovolémico.

El mecanismo farmacodinámico por el cual se produce las lesiones a nivel gastrointestinal El mecanismo farmacodinámico por el cual se produce las lesiones a nivel gastrointestinal es porque los anti inflamatorios no esteroideos AINES como el ketorolaco, producen la es porque los anti inflamatorios no esteroideos AINES como el ketorolaco, producen la inhibición sistemática de las prostaglandinas.inhibición sistemática de las prostaglandinas.

Observación Nº 2Observación Nº 2

SumillaSumilla

Endoscopía digestiva realizada sin consentimiento informado. No se informó los Endoscopía digestiva realizada sin consentimiento informado. No se informó los riesgos, beneficios y la finalidad del procedimiento de detener el sangrado y no se riesgos, beneficios y la finalidad del procedimiento de detener el sangrado y no se consideró la previsible recidiva de sangrado dada las condiciones de riesgo de la consideró la previsible recidiva de sangrado dada las condiciones de riesgo de la paciente.paciente.

CondiciónCondición

La paciente presentaba factores pronóstico de previsibles recidivas inmediatas de la La paciente presentaba factores pronóstico de previsibles recidivas inmediatas de la hemorragia digestiva por cuanto: hemorragia digestiva por cuanto: •Era una paciente mayor de 60 años . Era una paciente mayor de 60 años . •Enfermedades asociadas. Enfermedades asociadas. •Hemorragia digestiva manifestada en su inicio con Shock hipovolémico . Hemorragia digestiva manifestada en su inicio con Shock hipovolémico . •Valor de hemoglobina al ingreso menor de 10 gr/dl . Valor de hemoglobina al ingreso menor de 10 gr/dl . •Signos endoscópicos de hemorragia reciente. Signos endoscópicos de hemorragia reciente. •Recidiva precoz de la hemorragia.Recidiva precoz de la hemorragia.

Estas consideraciones permiten concluir que la paciente tenía un riesgo muy elevado de Estas consideraciones permiten concluir que la paciente tenía un riesgo muy elevado de recidiva de la hemorragia digestiva y mortalidad. Por lo que había que adecuar una recidiva de la hemorragia digestiva y mortalidad. Por lo que había que adecuar una asistencia acuciosa para prevenir complicaciones. asistencia acuciosa para prevenir complicaciones.

Observación Nº 2Observación Nº 2

CriterioCriterio

Ley General de Salud N° 26842 en el artículo 4º señala la que Ley General de Salud N° 26842 en el artículo 4º señala la que ninguna persona puede ser sometida a ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo.tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo.

La Ley de los derechos de los usuarios de salud La Ley de los derechos de los usuarios de salud N°29414 indica que los pacientesN°29414 indica que los pacientes deben recibir deben recibir información sobre pronóstico, riesgos, entre otras informaciones relevantes para que el paciente pueda información sobre pronóstico, riesgos, entre otras informaciones relevantes para que el paciente pueda tomar decisiones razonables. tomar decisiones razonables.

El Comité Nacional de Bioética del Consejo Nacional de Salud-29 de noviembre de 2009. El Comité Nacional de Bioética del Consejo Nacional de Salud-29 de noviembre de 2009. Indica Indica que El Consentimiento Informado (CI) es una obligación legal indispensable para realizar que El Consentimiento Informado (CI) es una obligación legal indispensable para realizar Endoscopia Endoscopia diagnóstica y/o terapéutica.diagnóstica y/o terapéutica.

La Norma Técnica de Historia Clínica N.T. Nº022-MINSA/DGSP-V.02La Norma Técnica de Historia Clínica N.T. Nº022-MINSA/DGSP-V.02 En su definición N° 4 señala En su definición N° 4 señala que: que: El consentimiento informado es la conformidad expresa del paciente…debe ser registrado y El consentimiento informado es la conformidad expresa del paciente…debe ser registrado y firmado en el documento, por el paciente o su representante legal y el profesional responsable.firmado en el documento, por el paciente o su representante legal y el profesional responsable.

Las recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda Las recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda (Guía de Práctica Clínica del Servicio Gastroenterología. Hospital Clinic. España-2002) (Guía de Práctica Clínica del Servicio Gastroenterología. Hospital Clinic. España-2002) considera considera que cuando no es evidente el sangrado gastrointestinal por hematemesis, melena y hematoquezia, se que cuando no es evidente el sangrado gastrointestinal por hematemesis, melena y hematoquezia, se debe buscar la hemorragia realizando un tacto rectal a fin de detectar la presencia de sangre en las debe buscar la hemorragia realizando un tacto rectal a fin de detectar la presencia de sangre en las heces. Es útil la colocación de una sonda nasogástrica cuya aspiración permite confirmar la presencia heces. Es útil la colocación de una sonda nasogástrica cuya aspiración permite confirmar la presencia de sangre y valorar la actividad de la hemorragia. de sangre y valorar la actividad de la hemorragia.

Observación Nº 2Observación Nº 2

CausaCausa

El médico gastroenterólogo J. F. P. S. no tuvo en cuenta las normas legales y técnicas de El médico gastroenterólogo J. F. P. S. no tuvo en cuenta las normas legales y técnicas de profesión que indican la obligatoriedad de realizar el Consentimiento Informado antes de profesión que indican la obligatoriedad de realizar el Consentimiento Informado antes de realizar la endoscopía digestiva. No realizó la asistencia con acuciosidad para prever y realizar la endoscopía digestiva. No realizó la asistencia con acuciosidad para prever y detectar la recidiva de la hemorragia después de la endoscopía.detectar la recidiva de la hemorragia después de la endoscopía.

EfectoEfecto

La inobservancia de las normas indicadas permitió la persistencia y continuación de la La inobservancia de las normas indicadas permitió la persistencia y continuación de la hemorragia digestiva de la paciente después de realizada la endoscopia digestiva en la hemorragia digestiva de la paciente después de realizada la endoscopia digestiva en la fecha del 16/marzo/2009. En los días posteriores sólo se realizaron repetidas transfusiones fecha del 16/marzo/2009. En los días posteriores sólo se realizaron repetidas transfusiones sanguíneas (hasta 10 paquetes globulares). Sin tener en cuenta dado el alto riesgo de la sanguíneas (hasta 10 paquetes globulares). Sin tener en cuenta dado el alto riesgo de la paciente, de la inminente repetición del sangrado digestivo de origen gastroduodenal paciente, de la inminente repetición del sangrado digestivo de origen gastroduodenal demostrado en la endoscopía. La diligencia promedio exigible era la de realizar una nueva demostrado en la endoscopía. La diligencia promedio exigible era la de realizar una nueva endoscopía de control endoscopía de control apenas se hizo evidenteapenas se hizo evidente que la paciente continuaba sangrando en que la paciente continuaba sangrando en la tarde del 16/marzo/2009. El sangrado continuo durante la madrugada del 17 de marzo la tarde del 16/marzo/2009. El sangrado continuo durante la madrugada del 17 de marzo 2009. Y continuo durante los días posteriores sin que se haya realizado una endoscopía de 2009. Y continuo durante los días posteriores sin que se haya realizado una endoscopía de control.control.

6.- CONCLUSIONES 6.- CONCLUSIONES

Los registros de la atención médica en la historia clínica Nº 211888 de la anciana paciente de 80 años Los registros de la atención médica en la historia clínica Nº 211888 de la anciana paciente de 80 años debilitada por varias enfermedades , evidencian que fue expuesta al efecto adverso gastrolesivo del debilitada por varias enfermedades , evidencian que fue expuesta al efecto adverso gastrolesivo del medicamento ketorolaco. Los registros demuestran que por indicación de la Dra. M. E. L. CH. medicamento ketorolaco. Los registros demuestran que por indicación de la Dra. M. E. L. CH. Se Se prescribió y administró prescribió y administró dosis excesiva del medicamento ketorolaco que le produjo el previsible efecto dosis excesiva del medicamento ketorolaco que le produjo el previsible efecto adverso de hemorragia digestiva que pudo y debió evitarse si se hubiera observado el deber de adverso de hemorragia digestiva que pudo y debió evitarse si se hubiera observado el deber de cuidado promedio al prescribir el ketorolacocuidado promedio al prescribir el ketorolaco. La norma técnica indica que la dosis máxima de . La norma técnica indica que la dosis máxima de ketorolaco en ancianos es de 60 mg por día y que la duración máxima de tratamiento parenteral es de ketorolaco en ancianos es de 60 mg por día y que la duración máxima de tratamiento parenteral es de dos días. A la paciente se le aplicó dosis diarias de 120 a 180 mg de ketorolaco durante 16 días, dos días. A la paciente se le aplicó dosis diarias de 120 a 180 mg de ketorolaco durante 16 días, acumulando una dosis total de 2,820 mg.acumulando una dosis total de 2,820 mg.

El procedimiento de El procedimiento de endoscopía digestiva (endoscopía digestiva (16/03/ 2009) por el médico gastroenterólogo J. F. P. S. fue 16/03/ 2009) por el médico gastroenterólogo J. F. P. S. fue realizada realizada sin consentimiento informado sustenta que no se informó los riesgos, beneficios y la finalidad sin consentimiento informado sustenta que no se informó los riesgos, beneficios y la finalidad del procedimiento de detener el sangrado y de considerar la previsible recidiva de sangrado dada las del procedimiento de detener el sangrado y de considerar la previsible recidiva de sangrado dada las condiciones de riesgo de la pacientecondiciones de riesgo de la paciente. Evidencia la pérdida del deber de cuidado médico promedio de . Evidencia la pérdida del deber de cuidado médico promedio de seguimiento y vigilancia de la previsible continuación del sangrado digestivo dado el alto riesgo de la seguimiento y vigilancia de la previsible continuación del sangrado digestivo dado el alto riesgo de la anciana paciente, objetivado en que no se realizó una nueva endoscopía digestiva ante la continuidad anciana paciente, objetivado en que no se realizó una nueva endoscopía digestiva ante la continuidad del sangrado.del sangrado.

  

6.- CONCLUSIONES 6.- CONCLUSIONES

Los registros de médicos y enfermeras evidencian que el sangrado digestivo persistió de manera Los registros de médicos y enfermeras evidencian que el sangrado digestivo persistió de manera intermitente después de la endoscopía digestiva del 16/03/09 evidenciados en reiteradas melenas y intermitente después de la endoscopía digestiva del 16/03/09 evidenciados en reiteradas melenas y hematoquezias agravándose el sangrado hasta causar hematoquezias agravándose el sangrado hasta causar el fallecimiento de la paciente por Shock el fallecimiento de la paciente por Shock HipovolémicoHipovolémico el 24 de marzo 2009. el 24 de marzo 2009.

El procedimiento de panangiografía abdominal El procedimiento de panangiografía abdominal del 23/03/09 por el médico radiólogo intervencionista Dr. del 23/03/09 por el médico radiólogo intervencionista Dr. J. T. K. J. T. K. fue realizada sin consentimiento informado fue realizada sin consentimiento informado y sin respetar el derecho a la información de la y sin respetar el derecho a la información de la finalidad, objetivos, riesgos, ventajas del procedimiento, y finalidad, objetivos, riesgos, ventajas del procedimiento, y sin considerar que una limitación del sin considerar que una limitación del procedimientoprocedimiento es la desaparición temporal de la hemorragia por excesiva pérdida de sangre traducido es la desaparición temporal de la hemorragia por excesiva pérdida de sangre traducido en la hemoglobina de 3.8 gr/dl y hematocrito 11.3% justo antes de realizarse el procedimiento.en la hemoglobina de 3.8 gr/dl y hematocrito 11.3% justo antes de realizarse el procedimiento.

Deficiencias de muchos de los registros efectuados en la historia clínicaDeficiencias de muchos de los registros efectuados en la historia clínica que dio lugar a que no se que dio lugar a que no se acredite adecuadamente los previsibles riesgos . En la historia clínica se evidencia:acredite adecuadamente los previsibles riesgos . En la historia clínica se evidencia:Anotaciones ilegibles, inconclusas, escuetas.Anotaciones ilegibles, inconclusas, escuetas.

No registro de la hora de la atención.No registro de la hora de la atención.

Falta de anotación de fechas.Falta de anotación de fechas.

Evaluación focalizada y no integral.Evaluación focalizada y no integral.

Comentarios, sin precisar detalles clínicos relevantes.Comentarios, sin precisar detalles clínicos relevantes.

Ausencia de Guía de Práctica Clínica (endoscopía, panangiografía)Ausencia de Guía de Práctica Clínica (endoscopía, panangiografía)

No registro de antecedentes de enfermedad de la paciente.No registro de antecedentes de enfermedad de la paciente.

Orden de hospitalización sin registrar el diagnóstico.Orden de hospitalización sin registrar el diagnóstico.

Atención médica sin historia clínica.Atención médica sin historia clínica.

Falta de sello y firma en las atenciones médicas.Falta de sello y firma en las atenciones médicas.

Falta del formato de consentimiento informado para procedimiento de endoscopía digestiva.Falta del formato de consentimiento informado para procedimiento de endoscopía digestiva.

Falta de formato de consentimiento informado para procedimiento de Panangiografía.Falta de formato de consentimiento informado para procedimiento de Panangiografía.

  

7.- RECOMENDACIONES7.- RECOMENDACIONES

Que el Director de la Clínica S. J. B. disponga de manera inmediata la realización de Que el Director de la Clínica S. J. B. disponga de manera inmediata la realización de actividades de capacitación para la prescripción responsable de los medicamentos, actividades de capacitación para la prescripción responsable de los medicamentos, especialmente lo relativo a los efectos adversos de los antiinflamatorios no especialmente lo relativo a los efectos adversos de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ketorolaco.esteroideos (AINE) como el ketorolaco.

  

Que el Director de la Clínica S. J. B. implemente los formatos de consentimiento Que el Director de la Clínica S. J. B. implemente los formatos de consentimiento informado para los procedimientos de diagnóstico y tratamiento en el plazo inmediato. informado para los procedimientos de diagnóstico y tratamiento en el plazo inmediato. Especialmente los relativos a endoscopía digestiva y panangiografía abdominal.Especialmente los relativos a endoscopía digestiva y panangiografía abdominal.

  

Que el Director de la Clínica S. J. B. implemente la Guía de Práctica Clínica para los Que el Director de la Clínica S. J. B. implemente la Guía de Práctica Clínica para los procedimientos de Endoscopía Digestiva y Panarteriografía Abdominal en procedimientos de Endoscopía Digestiva y Panarteriografía Abdominal en coordinación con los médicos especialistas en Gastroenterología y radiología coordinación con los médicos especialistas en Gastroenterología y radiología intervencionista, en el plazo de un mes. intervencionista, en el plazo de un mes.

  

7.- RECOMENDACIONES7.- RECOMENDACIONES

Que el Director de la Clínica S. J. B. implemente la realización de auditoría continuas Que el Director de la Clínica S. J. B. implemente la realización de auditoría continuas de los registros y la calidad de atención en las historias clínicas del servicio de de los registros y la calidad de atención en las historias clínicas del servicio de hospitalización en coordinación con los médicos auditores en el plazo inmediato.hospitalización en coordinación con los médicos auditores en el plazo inmediato.

  

Que la Dirección de la Clínica Padre S. J. B. en coordinación con los médicos Que la Dirección de la Clínica Padre S. J. B. en coordinación con los médicos auditores verifique mediante auditorías continuas de las historias clínicas hasta auditores verifique mediante auditorías continuas de las historias clínicas hasta observar el debido cumplimiento del registro de los Consentimientos Informados.observar el debido cumplimiento del registro de los Consentimientos Informados.

GRUPO 5 GRUPO 5

HENRY SALDAÑA HENRY SALDAÑA

LINCOLN A. MAYLLE ANTAURCOLINCOLN A. MAYLLE ANTAURCO

JOSE ARTURO CORREA BRAVO JOSE ARTURO CORREA BRAVO