EPIDEMIOLOGÍA

Las dos variables más importantes y determinantes de la mortalidad y morbilidad de los recién nacidos son la prematurez y el bajo peso de nacimiento. Esto es fácilmente visible al cotejar edad gestacional o peso con mortalidad. Aunque hay variaciones según los países y el desarrollo de la Neonatología, alrededor de un 30 a 60% de las muertes neonatales es causado por los niños de menos de 1.500 gr. y entre el 60 a 80% de todas las admisiones a las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatales están condicionadas por problemas derivados de la prematurez.

Se calcula que en el mundo nacen al año alrededor de 20 millones de niños con peso menor de 2.500 g. (10 a 20% de los recién nacidos vivos), de los cuales un 40 a 70% son

prematuros.

En muchos casos, el tratamiento de ellos requiere de hospitalizaciones prolongadas y costosas, a lo que se debe

agregar que un porcentaje de ellos puede quedar con secuelas neurológicas y de otro tipo, especialmente si no han tenido un cuidado adecuado.

Considerando el impacto que esto tiene en la morbimortalidad de la infancia, este debe ser reconocido como un problema de Salud Pública de primera magnitud, en el cual se debe invertir recursos para prevención primaria y secundaria y en centros capacitados para su tratamiento.

La mortalidad neonatal es significativamente menor en los países más desarrollados. Ella está menos condicionada por los problemas sociales, socio-económicos y culturales. Para lograr descensos bajo cifras de 20 por 1.000, se requiere de una muy buena organización de la atención perinatal y de costosos recursos en equipamiento y personal médico y de enfermería especializado.

Los países en desarrollo, en la medida que superan los problemas del entorno sanitario y social, que condicionan en gran parte la alta mortalidad post neonatal, empiezan a experimentar la relevancia creciente de los problemas neonatales, que en los países desarrollados son responsables del 90% de la mortalidad infantil, y dentro de esto la prematurez y el bajo peso son los factores de mayor relevancia.

A nivel de la Región Lima provincias también encontramos casos de muerte por prematuridad y bajo peso al nacimiento la ilustración 2, nos evidencia de manera sintetizada la defunción neonatal según lugar de procedencia en el año 2010, siendo la Provincia de Huaura la que mayor cantidad de casos presentó, con un total de 23 muertes neonatales, así mismo fueron los distritos de Huaura y Santa María los que mayor cantidad de casos presentaron (5 muertes neonatales)

Ilustración 1: Neonato prematuro de 31 semanas, 1900 g.

DEFINICIÓN:Biológicamente el feto requiere cierto número de semanas en el útero para que su organismo este maduro para adaptarse a la vida extrauterina. Cuando nace antes de haber completado este ciclo de maduración decimos que ha nacido prematuramente y por lo tanto, puede presentar problemas en su adaptación a esta nueva situación.

En coincidencia con esto, la Organización Mundial de la Salud ha definido como prematuros a aquellos niños que nacen con menos de 37 semanas “completas” (menos de 259 días). Algunos especialistas no concuerdan con esta definición dado que en

ocasiones los niños con 37 semanas pueden presentar limitaciones importantes en su maduración, como lo es la enfermedad de la membrana hialina. Por esta razón el Pediatrics Committe on the fetus and Newborn (1976) considera prematuros a los niños que nacen con menos de 38 semanas.

Ilustración 2: DEFUNCIÓN NEONATAL SEGUN PROCEDENCIA AÑO 2010; SE OBSERVA A HUAURA COMO LA PROVINCIA QUE MAYOR CANTIDAD DE CASOS REPORTO, TENIENDO A LOS DISTRITOS DE HUAURA Y SANTA MARIA COMO LOS DE MAYOR INCIDENCIA

Ilustración 3: LA OMS DEFINE COMO PREMATUROS A QUELLOS MENRES DE 37 SEG, Y DE BAJO PESO A LOS MENORES 2500 G

Hace alrededor de 2 a 3 décadas el concepto de prematurez se identificaba con el bajo peso al nacer y se consideraba que todo niño con un peso inferior a 2.500g era prematuro. A fines de la década de 1960 los estudiantes iniciados por el neurólogo Andres Thomas y completados por Saint Annne Darganissies y Amiel Tyson permitieron precisar la edad gestacional, en los casos de fecha de última regla dudosa, evaluando la maduración neurológica y las características de algunos síntomas somáticos. De esta forma demostraron que había recién nacidos de término que pesaban menos de 2500g, con lo que se creó el concepto de que podían existir niños de bajo peso que no fueran prematuros. Posteriormente Lubchenco elaboró las primeras curvas de crecimiento intrauterino, las que permitieron definir si un recién nacido tenía un peso apropiado o no para la edad gestacional. De aquí surgió la clasificación de Battaglia- Lubchenco, que dividió a los recién nacidos en adecuados, pequeños y grandes para la edad gestacional (AEG, PEG, GEG) según si el peso se encuentra entre los percentiles 10 y 90, bajo el percentil 10 o sobre el percentil 90.

En la actualidad se utilizan además los siguientes conceptos en cuanto a peso de nacimiento:

Niños de bajo peso de nacimiento: < 2500 g Niños de muy bajo peso de nacimiento: < 1500g Niños de extremo bajo peso de nacimiento: < 1000g

CAUSAS IDENTIFICADAS DE UN PARTO PRETERMINO Y DE BAJ PESO AL NACER:La etiología del nacimiento pretermino es multifactorial e interacciona de forma compleja con factores fetales, placentarios, uterinos y maternos (tabla 1), sin embargo no solo existen niños pretermino que presente un BPN, sin que existen además niños pretermino con un peso adecuado para la edad gestacional en la que se encuentran, estos casos son dados por un útero incapaz de retener el feto, interferencias en la evolución del embarazo, desprendimiento prematuro de la placenta, gestación múltiple, rotura prematura de membranas o un agente indeterminado que estimula las contracciones uterinas antes de terminar la gestación.

FETALES:• SUFRIMIENTO FETAL• GESTACIÓN MULTIPLE• ERITROBLASTOSIS• ANASARCA NO INMUNITARIA

PLACENTARIAS:• DISFUNCIÓN PLACENTARIA• PLACENTA PREVIA• DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

UTERINAS:• UTERO BICORNE• INCOMPETENCIA CERVICAL (DILATACIÓN PREMATURA)

MATERNAS:• PREECLAMPSIA• ENFERMEDAD CRONICA (CARDIOPATIA CIANOTICA, NEFROPATIA)• INFECCION (STREPTOCOCOS DEL GRUPO B,ITU, VAGINOSIS BACTERIANA,

COREAMNIONITIS, TOXICOMANIASOTRAS:

• ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, POLIHIDRAMNIOS.

• IATROGENICOS.• TRAUMATISMOS.

Factores socioeconómicos y biológicos que se asocian con parto prematuro y bajo peso de nacimiento Clase social baja Analfabetismo o escolaridad insuficiente Madre soltera Largas jornadas de trabajo con esfuerzo físico Viajes largos sin confort Escaleras para llegar al hogar Edad materna < 18 ó > 40 Talla baja (< 150 cm) Fumadora en la gestación Drogadicción Falta de Control PrenatalTabla 1: CAUSAS IDENTIFICADAS DE PARTO PRETERMINO Y BAJO PESO AL NACER:

METODOS DE DIAGNTICO PARA DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL:Es posible determinar la edad gestacional para un niño prematuro, mediante métodos como el de Fecha de Ultima regla (FUR), ecografías, los signos físicos permiten además evaluar la edad de gestación al nacer, el Método más utilizado en el Método de Capurro, en el que solo serán evaluados los factores físicos, mas no los neurológicos por tratarse de un niño pretermino

Ilustración 4: ejemplo de edad gestacional, mediante el uso del método de Capurro, la diferencia entre la edad gestacional por FUR y la hallada por Capurro no debe exceder de las 2 semanas

PROBLEMAS NEONATALES DE LOS RECIEN NACIDOS PREMATUROS DE BAJO PESO: Con la inmadurez aumenta la gravedad y dificulta la distinción de las manifestaciones clínicas de la mayoría de enfermedades neonatales. La inmadurez de las funciones orgánicas, las complicaciones de tratamiento, y

los factores específicos que desencadenan el parto prematuro, contribuyen a la morbilidad y mortalidad neonatales asociadas a los recién nacidos prematuros con BPN. (Tabla 2)

RESPIRATORIOS:• SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA• ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA• ENF.PULMONAR CRONICA• NEUMOTORAX, NEUMOMEDIASTINO, ENFISEMA INTERSTICIAL• NEUMONIA CONGENITA• HIPOPLASIA PULMONAR• HEMORRAGIA PULMONAR• APNEA

CARDIOVASCULARES• CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTES• HIPOTENSION• HIPERTENSION• BRADICARDIA (CON APNEA)• MALFORMACIONES CONGÉNITAS

HEMATOLOGICOS:• ANEMIA• HEMORRAGIA SUBCUTANEA O EN ORGANOS (HIGADO, SUPRARRENAL, CRANEAL)• COAGULOPATÍA INTRAVASCULAR DISEMINADA• DEFICIT DE VITAMINA K• ANASARCA: INMUNITARIO O NO INMUNITARIO

GASTROINTESTINALES:• MALA FUNCIÓN GASTROINTESTINAL:ESCASA MOVILIDAD• ENTEROCOLITIS NECROSANTE• HIPIRBILIRRUBINEMIA: DIRECTA E INDIRECTA• ANOMALIAS CONGENITAS PRODUCTORAS DE POLIHIDRAMNIOS

METABOLICO-ENDOCRINOS:• HIPOCALCEMIA• HIPOGLUCEMIA• HIPERGLUCEMIA• ACIDOSIS METABOLICA TARDIA• HIPOTERMIA• ESTADO EUTIROIDEO PERO CON TOXINA BAJA

DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:• HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR• LEUCOMALASIA PERIVENTRICULAR• HENCEFALOPATIAS HIPOXICO – ISQUEMICA• CONVULSIONES• RETINOPATIA DE LA PREMATURIDAD

• HIPOACUSIA• HIPOTONIA• MALFORMACIONS CONGENITAS• ENCEFALOPATIA BILIRRUBINICA• SINDROME DE ABSTINENCIA (NARCOTICOS

RENALES:• HIPONATREMIA• HIPERNATREMIA• HIPERPOTASEMIA• ACIDOSIS TUBULAR RENAL• GLUCOSURIA RENAL• EDEMA

OTROS:• INFECCIONES (CONGENITAS, PERINATALES, NSOCOMIALES, BACTERIANAS, VIRALES,

POR HONGOS O POR PROTOZOOS

Tabla 2: ROBLEMAS NEONATALES DE LOS RECIEN NACIDOS PREMATUROS