HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR EFICACIA COSTES

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

EFICACIACOSTES

Susana de Andrés Abril 2004

Tipos de Heparinas

Heparina corriente o no fraccionada (HNF)

Heparina fraccionada o de bajo peso molecular (HBPM)

Tipos de Heparinas Heparina corriente o no fraccionada (HNF):

La HNF es una combinación de ácidos urónicos (glucurónico e idurónico) con acetilglucosamina formando un polímero que oscila entre 5-30 KD.

Obtenida de mucosa intestinal porcina o pulmón bovino.

.

Tipos de Heparinas

Heparina fraccionada o de bajo peso molecular (HBPM):

Se obtiene de la HNF mediante procesos de despolimerización química o enzimática.

Constituidas por fragmentos o cadenas sacáridas cortas, con peso molecular entre

4-6 KD

Mecanismo de acción

Vía intrínsecaFase de contacto(activación en superficie)

FXII FXIIa

FXI FXIa

FIX FIXa

FX FXa

FVIII FVIIIaCa

Protombina(FII)

Trombina(FIIa)

FVFVa

FXIII FXIIIa

CaFibrinasoluble

Fibrinainsoluble

Fibrinógeno(FI)

AT III

-

-

+

Vía extrínsecaDaño tisular

Factor tisular(FT)

FVIIFVIIa

Ca

-

-

-

HeparinaBPM

Diferencias entre HBPM vs Heparina sódica

Superior índice de actividad anti Xa/IIa.(1:1vs 2:1 y 4:1).

La HNF se emplea por vía IV (heparina sódica) y SC (heparina cálcica) , mientras que las HBPM se emplean por vía SC.


Mayor biodisponobilidad subcutánea (90% vs 30%).

Mayor vida media, que permite su administración una ó dos veces/día.


Reducen la incidencia de Trombocitopenia y las complicaciones hemorrágicas.

Una respuesta anticoagulante más predecible que no exige monitorización estrecha (excepto en la insuficiencia renal).


Para el control de la dosificación de HNF se recomienda el TTPA, sim embargo las HBPM no requieren supervisión con pruebas de laboratorio.

Fondaparinoux

Antitrombótico totalmente sintético a diferencia del resto de HBPM que proceden de mucosa intestinal de cerdo.Por lo que carece del riesgo potencial de contaminación que tienen los productos de origen biológico.

Pertenece a una nueva clase Terapéutica: Los inhibidores selectivos del factor Xa de la coagulación.

Presenta una tolerancia similar a la de las HBPM.

Fondaparinoux

Mayor eficacia antitrombótica hasta el momento con una reducción del riesgo relativo de enfermedad trombótica venosa superior al 50% respecto a las HBPM.

Mejora de manera significativa el cociente riesgo/beneficio en prevención de la tromboembolia venosa, en comparación con las HBPM(enoxaparina) ( New England Journal of Medicine 2001; 344:619-625).

Administración 6 horas después de finalizada la intervención quirúrgica.

Estudios Fondaparinoux I

En pacientes intervenidos quirúrgicamente por fracturas de cadera se produjeron tromboembolias venosas a los 11 días en 52(8,3%) de 626 pacientes tratados con 2,5 mg de fondaparinoux una vez al día y 119 (19,1) de 624 tratados con enoxaparina/24h B.I. Eriksson y cols., N Engl J M 2001.

Estudios Fondaparinoux II

En cirugía de rodilla se presentaron tromboembolias venosas en 45 (12,5%) de 361 tratados con 2,5 mg de fondaparinoux una vez al día y 101 (27,8%) de 363 tratados con 30 mg de enoxaparina/12h.La hemorragia fue más frecuente con fondaparinoux(2,1% vs 0,2%). K.A.Bauer y cols., N Engl J Med 2001.

Estudios Fondaparinoux III

Fondaparinoux (2,5mg/24h) parece ser más efectiva que la enoxaparina 30mg/12h

( Turpie et l,2002) o 40 mg/12h de enoxaparina (Lassen et al, 2002) en la prevención del tromboembolismo venoso y trombosis venosa profunda.

Estudios Fondaparinoux IV

El fondaparinoux sin embargo esta asociado con un mayor sangrado con respecto a enoxaparina 2,7% vs 1,7% .(Bounameaux and Perneger, 2002)

Indicaciones aprobadas de las HBPMINDICACIONES ENOXAPARINA DALTEPARINA NADROPARINA BEMIPARINA TINZAPARINA FONDAPARINUX

PROFILAXIS TVP en pacientes quirúrgicos sometidos a cirugía general y ortopédica

SI SI SI SI SI

PROFILAXIS TVP en pacientes no quirúrgicos inmovilizados

SI SI SI SI

PREVENCION SECUNDARIA de la recurrencia de tromboembolismo venoso en pacientes con TVP y factores de riesgo secundarios.

SI

PREVENCION DE LA COAGULACION en el circuito de circulación extracorpórea de la hemodilisis.

SI SI SI SI

PREVENCION DE LOS COAGULOS de sistema extracorpóreo durante la hemofiltración continua.

SI

TRATAMIENTO TVP SI SI SI SI

TRATAMIENTO ANGINA INESTABLE e infarto de miocardio sin onda Q

SI SI SI

SI

SI

SI

Indicaciones aprobadas de las HBPM I

Las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente equivalentes.

En consecuencia se debe respetar la dosificación y el modo de empleo específico de cada una de estas especialidades farmacéuticas.

La Bemiparina y Fondaparinoux se pueden administrar 6 horas después de finalizada la intervención quirúrgica.

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

MITO Ó REALIDAD

Estudios comparativos de eficacia HBPM

Estudio comparativo de tres heparinas de bajo peso molecular (Dalteparina, enoxaparina y certoparina), llegando a la conclusión de que la tres heparinas muestran la misma eficacia en la profilaxis de la trombosis venosa profunda. (Janni W et al).


Dalteparina es tan eficaz y más económica que la Enoxaparina en la profilaxis de la trombosis venosa profunda en pacientes sometidos a cirugía de cadera y artoplastia de rodilla. (Krotenberg et al, 2001).


Estudio comparativo de enoxaparina y dalteparina en pacientes con fractura, no existiendo una diferencia significativa en la eficacia y seguridad.(Bergqvist D et al).


Estudio comparativo de enoxaparina y tinzaparina, mostrando la misma eficacia y seguridad en la trombosis venosa profunda en pacientes.Incidencia de TVP con tinzaparina era de 21,7% vs 20,1%. (Bara et al, 1999).

¿Heparina sódica ó HBPM?

Las HBPM y HNF tienen un similar riesgo de

mortalidad, angina recurrente y sangrado mayor y menor pero las HBPM disminuyen el riesgo de IM y trombocitopenia. (Magee, KD et al).


Las HBPM son tan efectivas que la heparina no fraccionada en la prevención recurrente del tromboembolismo venoso y reduce las hemmorragias al inicio del tratamiento. Van de Belt et al .


No existe diferencias significativas entre la heparina y dalteparina en la hemorragia postoperatoria, tromboembolismo venoso y trombocitopenia. (Macdonald RL et al).


La incidencia de trombosis venosa profunda era mucho más baja con la enoxaparina 30mg/12h (5%) que con 5000 unidades de HNF cada 8h (12% p=0,03). (Spiro et al).


La razón actividad antifactor Xa/actividad antitrombina es mayor en las HBPM vs HNF, por lo que se esperaba un menor sangrado.

Sin embargo existen diversos estudios comparativos heparina sódica vs HBPM en el riesgo de sangrado:

-Leizorovicz A et al. BMJ 1994;309:299-304.

-Levine MN et al. Chest 1998; 114(suppl): 511s-523s.(FRIC).

-Gould MK, et al. Ann Intern Med 1999; 130: 800- 809

Sangrados graves de HBPM comunicados al Sistema Español de

Farmacovigilancia Fedra 21-02-03.Cumpliendo los criterios: -Notificaciones espontáneas. -Notificaciones graves. -Fármaco sospechoso las HBPM. -Sangrado(hematoma, sangrado).

Se encuentran 60 notificaciones con estos criterios: -Enoxaparina (81,7%). -Nadroparina (10%). -Dalteparina (6,7%). -Tinzaparina (1,7%).

HBPM e Insuficiencia renal

Insuficiencia renal moderada (CLcr=30-50 ml/min) ó Insuficiencia renal leve (CLcr=50-80 ml/min): no se necesita ajuste posológico pero se recomienda monitorización clínica cuidadosa.

Insuficiencia renal grave: Enoxaparina tiene estudios cinéticos que permite recomendaciones concretas de ajuste de dosis.

HBPM e Insuficiencia renal IIndicación (Enoxaparina)

Posología estandar

IR grave CLcr<30ml/min

Trombosis venosa establecida

1mg/kg /12h 1Kg/mg/24h

Angina inestable e IAM sin onda Q

1,5 mg/kg /24h 1mg/kg/24h

Profilaxis de enfermedad tromboembólI-ca profunda

40mg/24h

20mg/24h

20mg/24h

20mg/24h

Coste de las HBPMINDICACIONES

BEMIPARINA (HIBOR®)Eurosenv10 jer

DALTEPARINA(FRAGMIN®)Eurosenv 10 jer

ENOXAPARINA(CLEXANE®)Eurosenv 10 jer

NADROPARINA(FRAXIPARINA®) Euros env10 jer

TINZAPARINA(INNOHEP®)Euros env10 jer

PROFILAXISQUIRURGICAO MÉDICADE BAJORIESGO

2500 UI=26,23

2500UI=21,86

20MG=24,89

2850UI=22,88

10000UI=40,46

PROFILAXISQUIRURGICAO MÉDICADE ALTORIESGO

3500 UI=50,68 12hantes o 6hdespues ycada 24hhasta noriesgo.

2500UI=21,86(2-4 hantes y 12hdespues.5000UI=42,24(mante)

40MG=48,22

<70kg2850UI=22,883800UI=30,62>70kg3800UI=30,625700UI=44,50

10000UI=40,46

TRATAMIENTO DE LATROMBOSISVENOSAPROFUNDA

5000=133,957500=155,6010000=185,31

10000UI=84,8912500UI=52,42 env 5jer15000UI=61,46 env 5jer18000UI=72,09 env 5jer

60MG=74,7180MG=91,32100MG=104,10

3800 UI=30,625700 UI=44,507600 UI=60,55

10000UI=40,4620000UI=115,60

ANGINAINESTABLE EINFARTOAGUDO DEMIOCARDIOSIN ONDA Q

Noautorizado

10000UI=84,89 (cada12h hastaestabilización.

60MG=74,7180MG=91,32100MG=104,10

3800 UI=30,625700 UI=44,507600 UI=60,55

Noautorizada

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