Hombre 45 años

Dolor en miembro inferior izquierdo

- No RAMc

- No HTA, DM2 ni DLP

- No hábitos tóxicos

- No antecedentes quirúrgicos

- No tratamiento habitual

Cuadro de dolor intenso en miembro inferior izquierdo de pocas horas de evolución.

No dolor torácico ni disnea.

A su llegada a urgencias es valorado por cirugía vascular sugiere el cuadro compatible con

flegmasía cerúlea dolens

Tª: 36,2. TA: 154/113. Pulso: 85. BEG. NC. NH. PICRN AC Y AP y AC: sin alteraciones.

ABD: no doloroso.

Miembro inferior izquierdo cianótico, edema duro, con pulso poplíteo conservado. Pulsos distales no palpables. Movilidad conservada.

Coagulación: INR: 1.09, IQ 87 %, DD 11.68

Bioquímica: Glucosa * 172.8 mg/dl, potasio * 4.7 mmol/l

Hemograma: Leucocitos 12.25 x10^3 ul, neutrófilos 9.83 x10^3 ul (80.2 %), plaquetas 153 x10^3

Trombosis venosa profunda completa de las arterias iliacas común y externa, femoral común y superficial

y poplítea izquierdas.

Se aprecia extensión del trombo a la vena cava

inferior con ocupación parcial de la luz de la misma

Heparina sódica

Pentoxifilina

21 días

Heparina sódica HBPM: Dalteparina 18 000 U

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

PlaquetasDímero D

Reagudización

eco doppler sin progresion de la TVP

153 000

108 000

218 000

13,5111,6811,5

73000

>20

Diagnóstico diferencial

Infradosificación o incumplimiento terapeútico

Coagulación intravascular diseminada

Lupus eritematoso sistémico

Trombopenia inducida por heparinas

Púrpura trombocitopénica trombótica

Púrpura trombocitopénica inmune

Síndrome hemolítico - urémico

Test rápido de trombopenia inducida por heparina

( ELISA de TIH HPIA): positivo.

21 días

Reagudización

Heparina sódica HBPM: Dalteparina 18 000 U Sintrom

*fondaparinoux

fpn*

153 000

108 000

218 000

73000

131 000

173 000

296 000

13,5111,68

>20

11,5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

PlaquetasDímero D

eco doppler sin progresion de la TVP

Test de confirmación con estudio serológico de los AC heparina +PF4 en el límite de la positividad

• Ocurre en el 5-10% de los enfermos tratados con heparinas

Generalidades

Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: recognition,treatment, and prevention: the Seventh ACCP Conference on Antithromboticand Thrombolytic Therapy. Chest. Sep 2004;126(3 suppl):311S-337S.

Tipo I Tipo II*

No Inmune Inmune

2 días 4 – 10 días

Efecto directo de la activación plaquetaria

Fenómeno protrombótico

* TIH con trombosis (TIHT) 0.2-0.4%

• Exposición a heparina >4 días

• Trombocitopenia relativa: plaquetas < 50% del basal o trombocitopeniaabsoluta.

• Ausencia de otras causas de trombocitopenia

• Desarrollo de nuevas trombosis, o extensión de trombosis pre-existentes, a pesar de estar recibiendo tratamiento con heparina

• Confirmación por pruebas de laboratorio

• Retorno a un recuento plaquetario tras suspender heparina

Criterios diagnósticos

Probabilidad pre-test “Las 4 T”

2 1 0

TrombopeniaCaída de plaquetas >50% nadir >/= 20

Caída de plaquetas 30–50% , o nadir 10-19

Caída de plaquetas <30, o nadir <10

Tiempo* de comienzo de la trombopenia

Días 5–10, o </= día 1 con heparina reciente (pasado 30 días)

>10 días o tiempo no establecido; o <día 1 con heparina reciente (pasados 31–100 días)

<4 días (no heparina reciente)

Trombosis u otras secuelas

Nueva trombosis probada, necrosis cutánea; o reacción sistémica aguda después de la administración en bolo de HNF

Trombosis progresiva o recurrente; lesiones eritematosas en piel; trombosis sospechada (no probada)

No

Otra(s) causa(s) de trombopenia

Sin evidencia Posible Definitiva

Score de probabilidad pretest: 6–8 elevado; 4–5, intermedio; y 0–3, bajo.*El primer día de exposición a la heparina es considerada el día 0.

Criterios diagnósticosTest Sensibilidad

Especificidad Trombopenia

Temprana (<4 d)

Especificidad TrombopeniaTardía(>4 d)

Test de liberación de serotonina (SRA)

90-98 >95 80-97

Test de activaciónplaquetaria inducidapor heparina (HIPA),

90-98 >95 80-97

Test de agregación plaquetaria

35-85 90 82

PF4/Heparina ELISA >90 >95 50-93

Theodore E. Warkentin and Andreas GreinacherHeparin-Induced Thrombocytopenia: Recognition, Treatment, and Prevention: the SeventhACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic. Chest 2004;126;311S-337S.

Urgente

Medidas

Tratamiento farmacológico

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA

• Lepirudina

• Argatroban

• Bivalirudina

HEPARINOIDES

• Danaparoid

• Fondaparinux

Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: recognition,treatment, and prevention: the Seventh ACCP Conference on Antithromboticand Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126:S311-37.