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LA PROYECCIÓNSOCIAL DELMEDICAMENTO

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LA PROYECCIÓNSOCIAL DEL

MEDICAMENTO


©2007, Fundación Dr. Antonio EsteveLlobet i Vall-Llosera 2. E-08032 BarcelonaTeléfono: 93 433 53 20; fax: 93 450 48 99

Dirección electrónica: [email protected]ón URL: http://www.esteve.org

ISBN: 978-84-935465-6-4Depósito legal: B-18.572-07

La Fundación Dr. Antonio Estevecontempla como objetivo prioritario el estímulo del progreso de la terapéuticapor medio de la comunicación y la discusión científica.

La Fundación quiere promover lacooperación internacional en lainvestigación farmacoterapéutica y, a tal fin, organiza reunionesinternacionales multidisciplinarias dondegrupos reducidos de investigadoresdiscuten los resultados de sus trabajos.Estas discusiones se recogen en las publicaciones de los EsteveFoundation Symposia.

Otras actividades de la Fundación Dr. Antonio Esteve incluyen la organización de reuniones dedicadas a la discusión de problemas de alcancemás local y publicadas en el formato de la presente monografía. La Fundaciónparticipa también en conferencias,seminarios, cursos y otras formas de apoyo a las ciencias médicas,farmacéuticas y biológicas y, con carácterbienal, concede un premio al mejorartículo publicado por un autor españoldentro del área de la farmacoterapia.

Entre otras publicaciones cabe destacarla serie Pharmacotherapy Revisited: An Esteve Foundation Series, en la cualen diferentes volúmenes se recopilan, en edición facsímil, los principales artículos que sentaron las bases de una determinada disciplina.Más recientemente se ha iniciado la publicación de los Cuadernos de la Fundación Dr. Antonio Esteve.

III

Tanto la introducción como los artículos ydiscusiones de la presente monografía reco-gen la opinión de los correspondientes auto-res, por lo que la Fundación Dr. AntonioEsteve no se hace necesariamente partícipede su contenido. Los diferentes capítuloscorresponden a las ponencias presentadasen la mesa redonda organizada por laFundación Dr. Antonio Esteve en Barcelona,el día 26 de mayo de 2006 (Hotel FrontMarítim), que estuvo moderada por Josep-Eladi Baños y Joan Bigorra.

AGRADECIMIENTOS

La Fundación Dr. Antonio Esteve deseaexpresar su agradecimiento a KarimMabrouki y a Laia Rosich por su aportacióndurante la preparación de esta monografía.

J.E. BAÑOS Y J. BIGORRA

Introducción IX

M. FARRÉ, R. PARDO Y S. ABANADES

Los fármacos del bienestar 1

S. ABANADES Y M. FARRÉ

Frontera entre medicamentos y drogas: El ejemplo de las Club Drugs 9

A. VALLANO FERRAZ

Medicamentos afrodisiacos. ¿Existen pruebas sobre su eficacia? 17

V. BAOS VICENTE

Medicamentos y estilos de vida: Dieta, deporte y estrés 35

M.I. LOZA, L. CORDERO, M.I. CADAVID, G. FABA Y F. SANZ

El autoconsumo de medicamentos 41

J. BENÍTEZ

Predisposición genética y abuso de medicamentos 51

A. SALGADO

Medicamentos e Internet 57

G. CASINO

Los medicamentos en los medios de comunicación. Evaluación crítica de la situación actual 67

A. MACEDO

Expectativas y creencias en el mundo de los fármacos 75

F. GARCÍA-ALONSO

El problema social del doping 85

J.E. BAÑOS

Conclusiones 89

V

La proyección social del medicamento

Relación de participantes SERGIO ABANADESUnidad de FarmacologíaInstitut Municipal d’Investigació Mèdica, IMIM – Hospital del Mar, BarcelonaDepartamento de Farmacología, Terapéutica y ToxicologíaUniversitat Autònoma de BarcelonaDr. Aiguader 8008003 Barcelona

LUIS FERNANDO ALGUACILDepartamento de Ciencias BiomédicasFacultad de Ciencias Experimentales yTécnicas, Universidad San Pablo CEUUrb. MonteprincipeCtra. Boadilla km 5,328668 Madrid

JOSEP-ELADI BAÑOSDepartamento de CienciasExperimentales y de la SaludUniversitat Pompeu FabraDr. Aiguader 8008003 Barcelona

VICENTE BAOSCoordinador del Grupo de Utilizaciónde Fármacos de la semFYCUnidad Docente de Medicina Familiar y ComunitariaÁrea VI, Centro de Salud de Collado-Villalba PuebloFuente del Álamo 828400 Madrid

JULIO BENÍTEZDepartamento de Farmacología y PsiquiatríaFacultad de MedicinaUnidad de Farmacología ClínicaHospital Universitario Infanta CristinaUniversidad de ExtremaduraAvda. Elvas s/n06071 Badajoz

VI

JOAN BIGORRADepartamento de CienciasExperimentales y de la SaludUniversitat Pompeu FabraDr. Aiguader 8008003 Barcelona

FÈLIX BOSCHFundación Dr. Antonio EsteveLlobet i Vall-Llosera 208032 Barcelona

XAVIER CARNÉUnitat de Farmacologia ClínicaHospital Clínic de BarcelonaVillarroel 170, Esc. 4, Planta 408036 Barcelona

GONZALO CASINOSección de Salud de El PaísConsell de Cent 34108007 Barcelona

SERGIO ERILLFundación Dr. Antonio EsteveLlobet i Vall-Llosera 208032 Barcelona

CRISTINA ESPINOSAInvestigación ClínicaNovartis Farmacéutica, S.A.Gran Via de les Corts Catalanes 76408013 Barcelona

MAGÍ FARRÉUnidad de FarmacologíaInstitut Municipal d’Investigació Mèdica, IMIM – Hospital del Mar, BarcelonaDepartamento de Farmacología,Terapéutica y ToxicologíaUniversitat Autònoma de BarcelonaDr. Aiguader 8008003 Barcelona

FERNANDO GARCÍA ALONSODirección General de Farmacia y Productos SanitariosMinisterio de Sanidad y ConsumoPaseo del Prado 18-2028014 Madrid

JUAN ANTONIO GILABERTSANTOSDepartamento de Toxicología y FarmacologíaFacultad de VeterinariaAvda. Puerta de Hierro s/n28005 Madrid

AGUSTÍN HIDALGODepartamento de Medicina(Farmacología)Facultad de MedicinaJulián Clavería s/n33006 Oviedo

Mª ISABEL LOZADepartamento de FarmacologíaFacultad de Farmacia Universidad de SantiagoCampus Sur s/n15782 Santiago de Compostela

Mª ISABEL LUCENADepartamento de FarmacologíaFacultad de Medicina Universidad de MálagaBoulevard L. Pasteur 3229071 Málaga

KARIM MABROUKIFundación Dr. Antonio EsteveLlobet i Vall-Llosera 208032 Barcelona

ANA MACEDOKeyPointEdifício Miraflores PremiumAl. Fernão Lopes 16ª, Corpo B, 5º1495 - 190 Miraflores, Lisboa(Portugal)

POL MORALESFundación Dr. Antonio EsteveLlobet i Vall-Llosera 208032 Barcelona

MILAGROS PÉREZ OLIVADiario El PaísConsell de Cent 34108007 Barcelona

MARÍA JOSEFA SAGALÉSOficina de farmaciaPza. Espanya 1108520 Les Franqueses del Vallès

ANTONIO SALGADOUnidad de Gestión del ConocimientoInstitut de RecercaHospital Universitari Vall d’HebronPg. Vall d’Hebron 119-12908035 Barcelona

EMILIO J. SANZDepartamento de FarmacologíaFacultad de MedicinaUniversidad de La Laguna38071 La Laguna

ANTONIO VALLANOServicio de Farmacología ClínicaHospital Universitario Vall d’HebronUniversitat Autònoma de BarcelonaPasseig Vall d’Hebron 119-12908035 Barcelona

VII

Durante los primeros años de la revoluciónterapéutica, que se inició con el descubrimientode la penicilina, el objetivo de la investigaciónfarmacológica fue la síntesis de nuevos com-puestos y la demostración de su eficacia y de sutoxicidad. Los antibióticos inauguraron la épocade oro de la terapéutica farmacológica, y a ellospronto se añadieron muchos otros, como losantipsicóticos, los antihipertensivos y los anti-conceptivos orales. Estos últimos constituyeronel icono de una nueva época, pero al mismotiempo el canto del cisne de un tiempo que sehabía prolongado durante casi veinte años. Elamargo despertar del sueño de que los descubri-mientos de la química farmacéutica permitiríantratar muchas de las enfermedades hasta enton-ces sin tratamiento fue la tragedia de la talido-mida. A pesar de lo mucho que se ha escritosobre ella, lo cierto es que nadie tuvo la culpade lo sucedido. Fue un accidente, pero marcó lahistoria de los medicamentos en las siguientesdécadas. Los años 1960 tuvieron el ensayo clí-nico controlado como paradigma de la investiga-ción clínica con medicamentos y la búsqueda dela seguridad y la eficacia. Más tarde la cosa secomplicó aún más con la preocupación por elcoste, pues a correcta fabricación, eficaciademostrada y elevada seguridad se sumó la con-sideración sobre la eficiencia de la terapéuticafarmacológica para aliviar o curar las enfermeda-des. A mediados de la década de 1980 surgió laposibilidad de obtener medicamentos a partir dela biotecnología, a la que siguió la terapia géni-ca. Sin embargo, ninguna de ellas ha supuestopara la medicina el cambio sustancial que tuvolugar tras el empleo generalizado de los medica-mentos sintéticos en la década de 1950. Con sueficacia limitada y en muchos casos su toxici-dad, los fármacos del laboratorio químico siguenconstituyendo la principal herramienta terapéu-

tica de los médicos actuales. Pero el siglo XXInos ha planteado retos que apenas considerába-mos posibles pocos años antes. A ellos se refie-re la presente monografía.

Digámoslo claro: la terapéutica farmacológi-ca actual ha permitido mejorar sustancialmen-te el pronóstico de algunas enfermedades y ali-viar innumerables molestias que aquejan al serhumano. Aunque numerosas enfermedadesinfecciosas se encontraban en recesión porrazones conocidas (mejor nutrición y condicio-nes de trabajo, disponibilidad generalizada deagua potable, alcantarillado público, atenciónobstétrica adecuada) o desconocidas (desapari-ción de algunas epidemias históricas), lo ciertoes que los antibióticos contribuyeron también aque enfermedades infecciosas asociadas a unaelevada mortalidad dejaran de serlo (sífilis,neumonía, sepsis puerperal, meningitis). Losantihipertensivos han colaborado en la reduc-ción de la mortalidad por enfermedad vascularcerebral, los citostáticos han mejorado el pro-nóstico de no pocas neoplasias, los antidiabéti-cos han prolongado la vida de muchos pacien-tes y los inmunosupresores han permitido eldesarrollo de la cirugía de los trasplantes que,aunque técnicamente posible desde hacíaaños, no había conseguido vencer el grave obs-táculo del rechazo. Sería iluso o malintenciona-do negar estas evidencias, y el agrio debatesobre si los antivirales para el sida deben serliberados de sus patentes en los países del ter-cer mundo es una muestra definitiva de cómoalgunos medicamentos pueden constituir unaesperanza vital para personas gravementeenfermas. Es evidente que lo más importantees no contraer las enfermedades, y para elloexisten vacunas y medidas higiénicas, pero unavez contraídas, los medicamentos contribuyenbastante a resolverlas o paliarlas. Y la cuestión

IX

Introducción

LA PROYECCIÓN SOCIAL DEL MEDICAMENTO

no es debatir sobre la eficacia, sino cómo per-mitir que las personas sin recursos tengan acce-so a los medicamentos que suponen una dife-rencia entre la vida y la muerte, entre la espe-ranza y la resignación. Pero, por supuesto, éstano es toda la historia. Hablemos también de lacara oscura.

El éxito de los medicamentos ha generadouna situación ambivalente. Por un lado, unaparte de la sociedad los idolatra y cree en elfamoso lema A pill for every ill. Otros los comba-ten y se refugian en las llamadas medicinas alter-nativas (en realidad, como mucho, son comple-mentarias) o en simples supercherías cuyo únicoéxito es la explotación de la ingenuidad y la igno-rancia de amplias capas de la población. Ambassituaciones crean problemas graves, que vale lapena analizar por sus repercusiones sobre lasalud de los pacientes y sobre el sistema sanita-rio. Esta monografía está dedicada a analizaralgunos de los aspectos de los primeros y seocupa de las consideraciones sociológicas deluso (y abuso) de los medicamentos en las socie-dades occidentales, así como de los factores queinfluyen en su empleo.

Los participantes en la mesa redonda La pro-yección social del medicamento, que la Fun-dación Dr. Antonio Esteve tuvo el acierto deorganizar, debatieron ampliamente sobre diver-sos aspectos que son de especial relevancia enun momento histórico en que se entremezclanla abusiva utilización de fármacos, estimuladapor algunas empresas farmacéuticas paraaumentar sus beneficios medicalizando situa-ciones clínicas que no deben ser consideradascomo patológicas por los profesionales sanita-rios, el uso de medicamentos para situacionesno vinculadas a los objetivos para los que fue-ron creados, y el empleo sistemático de fárma-cos para la automedicación lejos de cualquiertipo de control médico. No debe olvidarse tam-poco la búsqueda de medicamentos para solu-cionar situaciones que pocos consideran como

enfermedad, como la alopecia, la timidez o lamejora del deseo (o rendimiento) sexual. Eneste sentido, los medios de comunicación tradi-cionales y los más modernos, como Internet,ejercen una influencia importante en modelarlas conductas que tienden al empleo de medi-camentos más allá de las indicaciones médi-cas. Además, la red supone una fuente fácil yrápida de adquisición de aquellos fármacos queno pueden obtenerse con facilidad mediantereceta médica o compra libre en la farmacia.

Como afirmó alguno de los ponentes en lacitada mesa redonda, en una sociedad tan mer-cantilista, ¿por qué los medicamentos no debenser un bien de consumo más y dejar de conside-rarlos como instrumentos exclusivos en manosde los profesionales que deciden cuándo y cómoemplearlos? La razón de esta pregunta no esdifícil de comprender: el medicamento es ungran negocio y difícilmente nadie renunciará aél, a pesar de la opinión contraria de los médi-cos. Parece indudable que junto a la farmacoci-nética, la farmacodinámica, la toxicología, lafarmacoepidemiología y la farmacoeconomía, elsiglo XXI nos trae la necesidad de considerar lasvariables que condicionan el empleo de losmedicamentos en las sociedades modernas. Lafarmacología social ha llegado para quedarse y,al contrario de lo que se ha considerado hastaahora, su ámbito de atención no será exclusiva-mente las drogas de abuso sino también los fár-macos de empleo terapéutico. Será difícil com-prender el lugar que ocupan los medicamentosen el mundo occidental si no se consideran losaspectos sociológicos que condicionan su utili-zación. Esta monografía desea contribuir a quelos lectores conozcan algunas de las claves delempleo de los medicamentos en una centuriaque puede cambiar la consideración que lapoblación tiene de ellos.

Josep-Eladi Baños y Joan BigorraEnero de 2007

X

Introducción

La salud, según la OMS, no es sólo la ausen-cia de lesión o enfermedad sino el estado deperfecto bienestar físico, psíquico y social. Ensu acepción más amplia implica que todas lasnecesidades fundamentales de las personasestén cubiertas, incluyendo las afectivas, sani-tarias, nutricionales, sociales y culturales. ElDiccionario de la Lengua Española la definecomo el estado en que el ser orgánico ejercenormalmente todas sus funciones. En la EdadMedia, Santo Tomás de Aquino la definió comoel hábito o estado corporal que nos permiteseguir viviendo, es decir, que nos permite supe-rar los obstáculos que el vivir encuentra a supaso. En cuanto a la enfermedad, el Diccionariode la Lengua Española la define como la altera-ción más o menos grave de la salud. Desde unpunto de vista estadístico, incluso se podríadefinir como una desviación de la normalidad.

El límite entre la completa salud y la enfer-medad no es preciso. Existe una tendencia,desde la mitad del siglo XX, a encuadrar cual-quier problema o trastorno de la salud comoenfermedad, y a intentar buscar un tratamien-to. La escala de valores de la sociedad se ha idomodificando con el transcurso de los años detal forma que, actualmente, la imagen corporaly el estado anímico son los principales ideales.Las consecuencias son una elevada exigenciaindividual que produce estrés, trastornos adap-tativos y baja tolerancia a la frustración. Todo elmundo debe ajustarse a los cánones de bellezay juventud. Bajo esta presión social, las perso-nas acuden al sistema sanitario exigiendo unasolución rápida, fácil y eficaz a sus problemas1.

Esta medicalización de la sociedad ha provo-cado la aparición de dos fenómenos comple-mentarios: la promoción de las enfermedades2

y la aparición de los llamados “medicamentosdel bienestar”3.

“No enfermedades” y promoción de enfermedades

El cuerpo humano sufre una degeneraciónprogresiva con la edad, que es fisiológica. Estehecho, junto a las consecuencias del estrés dela vida diaria, puede llevar a considerar ciertasvariaciones de la normalidad o problemas per-sonales como enfermedades. Son las llamadas“no enfermedades”, definidas como cualquierproceso humano o problema que alguien haentendido como condición que requiere aten-ción médica4. Ya en 1965 se publicó un artícu-lo en New England Journal of Medicine sobreeste tema5. En 2002, British Medical Journalpublicó una lista de las veinte “no enfermeda-des” más diagnosticadas4 (Tabla I), y hasta pro-ponía elaborar una clasificación internacionalde las “no enfermedades”. Si hablamos de “noenfermedades” también podría hablarse de “notratamientos” para aquellos fármacos o proce-dimientos utilizados para “tratarlas”. Algunosde estos fármacos se incluyen entre los llama-dos “fármacos o medicamentos del bienestar”(traducción del inglés lifestyle drugs o lifestylemedicines)3.

Se utiliza el concepto de “disease monger-ing”, que se ha traducido al español como pro-moción, invención o tráfico de enfermedades,para definir el fenómeno por el cual las compa-ñías farmacéuticas tienden a crear definicionesde enfermedad o, simple y llanamente, inventarenfermedades para aumentar los beneficios deventa de los medicamentos sobre los que poseenpatentes2,6. Esta práctica se basa en una cons-trucción corporativa de la enfermedad, que

1

Los fármacos del bienestarM. Farré, R. Pardo y S. Abanades

Unidad de Farmacología, Institut Municipal d’Investigació Mèdica (IMIM) – Hospital del Mar, Barcelona.Departamento de Farmacología, Terapéutica y Toxicología, Universitat Autònoma de Barcelona.

difunde condiciones clínicas como subdiagnosti-cadas o no suficientemente reconocidas y extien-de los límites de las enfermedades tratables conel objeto de expandir el mercado de medicamen-tos. Así, se influye en los médicos y se alienta alos consumidores a consultarles e identificar sumalestar o bien el tratamiento farmacológicodeseado. Algunos ejemplos de promoción deenfermedades son procesos comunes o malesta-res propios de la vida clasificados como proble-mas médicos, síntomas benignos presentadoscomo futuras enfermedades graves, problemaspersonales, sociales o rasgos de personalidad vis-tos como problemas médicos, y factores de ries-go como enfermedades2 (Tabla II).

La promoción de enfermedades tiene porobjetivo convertir a la gente sana en enferma,haciéndoles creer que algunos padecimientosleves o simples aspectos de la vida ordinaria(menopausia, osteoporosis) requieren trata-miento médico y farmacológico. Las personasque acuden al médico con un problema de

salud, sea considerado o no una enfermedad,desean dos cosas: en primer lugar una explica-ción a lo que les ocurre, es decir, un diagnósti-co, y a continuación una solución, o sea un tra-tamiento. La mayoría de los pacientes esperaun tratamiento farmacológico, pero tambiénpuede ser no farmacológico; podría consistir enunas recomendaciones para modificar su estilode vida.

La promoción de enfermedades y el usoasociado de medicamentos dependen de estra-tegias comerciales bien conocidas7,8. Losmecanismos casi siempre implican la creaciónde un grupo de expertos para definir la nuevaenfermedad, y una conferencia o reunión paradarla a conocer. Después se trata de convencera la opinión médica y a los pacientes, para locual se escogen líderes de opinión, se organi-zan jornadas o simposios dentro de congresos,se edita literatura específica, se encarga unlibro blanco, se realizan estudios o se interpre-tan a conveniencia los resultados científicospara informar de que la prevalencia de ese pro-blema es mayor que la real y de que está infra-diagnosticado e infratratado. Se cambia la per-cepción de los síntomas, convirtiéndolos deleves en graves, y así se le va dando una mayorenvergadura hasta hacer creíble la patologíaescogida. De esta forma se crea el deseo y lanecesidad del producto en los prescriptores ylos consumidores. Se publican los resultadosde los estudios y se hace una publicidad sim-ple y agresiva.

2


TABLA I. Las veinte primeras “no enfermedades”más votadas en orden decreciente por los lectores deBritish Medical Journal4.

1) Envejecimiento2) Trabajo3) Aburrimiento4) Ojeras5) Ignorancia6) Calvicie7) Pecas8) Orejas grandes9) Pelo canoso

10) Fealdad11) Parto12) Alergia al siglo XXI13) Desfase horario (jet lag)14) Infelicidad15) Celulitis16) Resaca17) Ansiedad por el tamaño del pene/

envidia de pene18) Embarazo19) Agresividad al volante 20) Soledad

TABLA II. Algunas de las llamadas enfermedadespromocionadas o promovidas por la industria farma-céutica (disease mongering)* 2,6,10-14.

– Osteoporosis– Osteopenia– Disfunción sexual femenina– Fobia social– Trastorno por déficit de atención e hiperactividad– Trastorno bipolar– Síndrome de intestino irritable– Síndrome de las piernas inquietas– Síndrome metabólico

*Nota de los autores: se refleja la opinión de las publicacio-nes mencionadas en la bibliografía, sin que ello representenuestra propia opinión.

Respecto al último aspecto y tomando comoejemplo los trastornos mentales, se usan defini-ciones muy simples para explicar los mecanis-mos fisiopatológicos de las enfermedades y asírelacionarlos con los mecanismos de acción delos fármacos con que se tratan. De esta mane-ra se promocionan de forma equívoca los medi-camentos como estabilizadores, restauradores oequilibradores de los neurotransmisores u otrassustancias químicas del cerebro. Por ejemplo,en la publicidad de los medicamentos antide-presivos se explica que el descenso de serotoni-na causa la depresión, por lo que los inhibido-res selectivos de la recaptación de serotoninatratan esta deficiencia y curan el trastorno. Estadefinición no es coherente con la revisión de laliteratura ni con la información del productoaprobada por las autoridades sanitarias (EMEAo FDA).

Se fundan y subvencionan organizaciones deenfermos, así como grupos de apoyo a los afec-tados. Finalmente, se crea un guía clínica deesta afección, que será el estándar para selec-cionar el tratamiento. Todo ello conduce a unadesinformación del personal sanitario y de lospacientes, se generan falsas expectativas quellevan a la frustración y a un incremento delgasto, que puede redundar en un descenso delpresupuesto para las enfermedades “reales” ograves2,6-8.

Del alcance y la actualidad del fenómeno“disease mongering” hablan la reciente conferen-cia mundial sobre el tema en Newcastle (Australia,abril de 2006; www.diseasemongering.org), la publicación de un monográfico de la revistaPLoS Medicine con varios artículos en marzo de2006 (http://collections.plos.org/diseasemongering-2006.php)2,6-15 y varios libros sobre el temaque han aparecido para el público general16,17.

Medicamentos del bienestar

En la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garan-tías y uso racional de los medicamentos y pro-ductos sanitarios, se define como medicamen-to de uso humano toda sustancia o combina-ción de sustancias que se presente como pose-edora de propiedades para el tratamiento o laprevención de enfermedades en seres huma-

nos, o que pueda usarse en seres humanos oadministrarse a seres humanos con el fin derestaurar, corregir o modificar las funcionesfisiológicas, ejerciendo una acción farmacológi-ca, inmunológica o metabólica, o de establecerun diagnóstico médico. En este capítulo consi-deramos equivalentes las palabras “medica-mento” y “fármaco”, por lo que se usan indis-tintamente.

El Diccionario de la Lengua Española define“bienestar” como el conjunto de las cosasnecesarias para vivir bien, una vida holgada oabastecida de cuanto conduce a pasarlo bien ycon tranquilidad, o un estado de la persona enque se le hace sensible el buen funcionamien-to de su actividad somática y psíquica.

No existe ninguna definición globalmenteaceptada para “medicamentos del bienestar”.Tomando algunas partes del significado de lasdos palabras que lo forman, podríamos decirque los fármacos o medicamentos del bienestarserían aquellos que nos hacen vivir bien, pasar-lo bien y producen un buen funcionamiento.Como puede verse, parecen más relacionadoscon el concepto de salud que con el de enfer-medad.

Para muchos autores son aquellos fárma-cos o medicamentos consumidos para satisfa-cer un trastorno no relacionado con la salud opara tratar alteraciones, trastornos o desórde-nes situados en los límites entre la enferme-dad, la salud y el bienestar1,18; para otros, sonaquellos que mejoran la calidad de vida enlugar de aliviar o mejorar una enfermedad, yque se dirigen básicamente a problemas decarácter social o cosmético19. Otra posibledefinición sería la de fármacos que intentanaliviar o mejorar problemas o enfermedadesgeneradas a consecuencia de la elección deun estilo de vida en particular3,20,21.

A estas alteraciones se las podría denominar“enfermedades del bienestar” o “de los estilosde vida” (lifestyle illnesses), por el hecho deser consecuencia de la elección individual deun determinado estilo de vida (lifestyle choi-ces), que incluyen por ejemplo fumar tabaco,beber alcohol, consumir drogas ilegales, comerdemasiado o hacer una vida sedentaria. Deeste concepto surge su definición como fárma-

3

LOS FÁRMACOS DEL BIENESTAR

cos utilizados para aliviar o mejorar problemasde los cuales la responsabilidad personal es lacausa subyacente. También se utiliza para losfármacos que se emplean en circunstanciasque no pueden considerarse como situacionesmédicas que precisen de un tratamiento espe-cífico. Finalmente, pueden incluirse tambiénaquéllos utilizados para ser felices o paraencontrarse bien. Sería el medicamento consi-derado como bien de consumo, de algunamanera el equivalente farmacológico a algunasintervenciones de cirugía estética. Debe tener-se en cuenta que es el uso del fármaco, y nosus propiedades, lo que determina que sea unfármaco del bienestar1.

Otras denominaciones de los medicamentosdel bienestar son “medicamentos o fármacosde la felicidad” (well-being drugs), “de los esti-los de vida” (life-style drugs) o “de la sociedaddel bienestar”18.

Utilización de los medicamentos del bienestar

En la Tabla III se encuentra una clasificaciónde los medicamentos del bienestar19 y en laTabla IV se incluyen los principales fármacosconsiderados por los diferentes autores comomedicamentos del bienestar, así como los cua-dros en que se utilizan1,3,18-21.

4


TABLA III. Clasificación de los medicamentos del bienestar19.

– Fármacos aprobados para indicaciones relacionadas con estilos de vidaEjemplos: finasterida o minoxidilo para combatir la alopecia

– Fármacos aprobados para una indicación y usados en otraEjemplos: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para el tratamiento de rasgos o sínto-mas depresivos o tristeza

– Drogas de abuso legales e ilegalesEjemplos: cafeína, alcohol, tabaco, cocaína y anfetaminas

– Productos naturalesSuplementos alimentarios (nutracéuticos)

TABLA IV. Principales medicamentos del bienestar y su uso1,3,18-21.

– Antidepresivos (ISRS) para superar la timidez

– Antidepresivos (ISRS) para síntomas depresivos o tristeza

– Antisecretores gástricos para la indigestión o para la dispepsia funcional

– Contraceptivos orales para poder tener relaciones sexuales “durante las vacaciones”

– Cremas blanqueadoras para aclarar el color de la piel

– Dehidroepiandrosterona (DHEA) para la vejez

– Eflonitina para el exceso de vello facial

– Finasterida para el tratamiento de la alopecia androgénica

– Hormona del crecimiento para niños de baja estatura

– Melatonina para el envejecimiento y el desfase horario (jet lag)

– Metilfenidato para los niños inquietos

– Minoxidilo para el tratamiento de la alopecia androgénica

– Orlistat para reducir el sobrepeso

– Retinoides para el envejecimiento cutáneo

– Sildenafilo para aumentar la estimulación o el rendimiento sexual en varones

– Toxina botulínica para las arrugas de expresión

Algunos de los posibles usos de los medica-mentos del bienestar son las enfermedades pro-mocionadas. Una de las características de las“no enfermedades” es la facilidad con que elpaciente “sano” se puede identificar con lossíntomas anunciados, autodiagnosticarse y lle-gar, en algunos casos, a la automedicación conmedicamentos del bienestar. Esto es importan-te porque estos fármacos no están exentos deefectos adversos.

Establecer dónde acaba el deseo y dóndeempieza la necesidad es complicado. Deter-minar si los sistemas de salud deben subven-cionar los medicamentos del bienestar escomplejo. Pagar medicamentos que no apor-tan ningún beneficio colectivo a la sociedadpuede suponer una limitación para obtenerotros tratamientos. Hay que priorizar los trata-mientos de las enfermedades reales y graves,como el cáncer, la patología cardiovascular yla salud mental, en un sistema de salud quetiene recursos limitados. Como se ha comen-tado con las enfermedades promocionadas, eluso de medicamentos del bienestar conducea un mayor gasto personal y sanitario, y es poresto que se debe regular su prescripción3.

El control de la publicidad directa y encu-bierta, la educación sanitaria de la poblacióny la promoción del pensamiento crítico entrelos médicos, son posiblemente las formas decombatir los dos fenómenos expuestos eneste capítulo. Habrá que entender que notodo síntoma expresa una enfermedad, queno hay una píldora para cada síntoma o enfer-medad, que muchas enfermedades no tienentratamiento y que la felicidad no se compraen las farmacias. Siguiendo las sentencias deBaltasar Gracián (1601-1658) en El Arte dela Prudencia, “tanto ha de saber el médicopara recetar como para no recetar, y a vecesconsiste el arte en el no aplicar los reme-dios”.

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X. CARNÉ: Me gustaría hacer una reflexión sobrelos medicamentos esenciales de la Organiza-ción Mundial de la Salud. Los medicamentos,por un lado, responden a necesidades médicasconsideradas importantes, y por otro coincidencon bienes de consumo parecidos a cualquierotro. Tampoco hay que olvidar la intervención yla protección que ejerce el estado en los bien-es de consumo, con una autorización adminis-trativa correspondiente, pero con una regula-ción mínima a juicio del consumidor. Sinembargo, dicha intervención llega incluso aproporcionar los medicamentos pagados confondos públicos. Visto así, creo que es unpanorama interesante que da para reflexionar yver qué tipo de intervención es necesaria.

L.F. ALGUACIL: A diferencia de otras sociedades,como las del tercer mundo, donde el concep-to o el significado de bienestar no es el mismoque en la nuestra, en la que se ve un abuso defármacos, me vienen a la mente los fármacosantiinfecciosos. ¿Crees que si conceptualiza-mos el fármaco del bienestar como abuso defármacos podríamos considerar los antiinfec-ciosos como fármacos del bienestar?

M. FARRÉ: Estoy de acuerdo contigo en quepodríamos incluirlos dentro de los fármacosdel bienestar, pero desde mi punto de vista loque impide que sea así es el hecho de que enalgunos casos surge una enfermedad que noes tratable con los medios conocidos y quepodría ser tratada con medicamentos. Por lotanto, en algunos casos sería indicado, mien-tras que la mayoría de las veces teóricamenteno habría ninguna enfermedad que pudieseser la causa del uso de ese medicamento. Sientendemos el abuso como mal uso de losmedicamentos, los antibióticos, juntamentecon los antidepresivos, están igual que esta-ban hace 60 años las benzodiacepinas, eigual que están ahora otros fármacos.

J.A. GILABERT SANTOS: ¿Existen datos sobre elgasto farmacéutico que supone este tipo defármacos del bienestar?

M. FARRÉ: Se podrían hacer varios cálculos,aunque en realidad creo que es difícil porquedepende de varios factores. Está claro que,por ejemplo en las enfermedades y los trastor-nos mentales, que tienen un diagnósticoclaro, se podría calcular. También es verdadque no es lo mismo el fármaco del bienestar,entendido como un abuso de una droga pararendir o estar mejor, que en los casos en quela persona no se encuentra bien y no puedeser definida de forma médica. Quizá ahoradesconocemos que padece una enfermedad ydentro de 20 años sí lo sabremos.

A. HIDALGO: Tengo unos datos de una estima-ción que se hizo en 2002 de lo que supondríael gasto en fármacos del bienestar en el año2007. La cifra se eleva a 29 billones de dóla-res. Esta cantidad se reparte de la siguientemanera: para rejuvenecer la piel 700 millonesde dólares, para disfunciones sexuales 1800millones de dólares, para la contracepción4000 millones de dólares, etc. Con estascifras, no me extraña que no se hagan muchosesfuerzos innovadores en este campo. Misegundo comentario es acerca de lo que men-cionaba el Dr. Farré sobre la sociología. Creoque tenemos que entender todo el problemadel bienestar como una patología social y nocomo un problema estrictamente sanitario, oquizá considerarlo como un efecto colateraldel desarrollo científico y social. Las cienciasbiológicas nos están proponiendo una serie deutopías, como la inmortalidad, la felicidad,etc., que antes se trataba de controlar con lafe o la personalidad, y que ahora parece quelas tenemos que controlar con medicamentos.Sólo quedaría por saber si somos lo suficien-temente resistentes genéticamente, intelec-tualmente y emocionalmente.

J.E. BAÑOS: Me gustaría añadir un comentariosobre lo que decía el Dr. Hidalgo. Creo que laciencia ocupa en la actualidad el lugar quetuvieron la religión o la filosofía en determina-das etapas históricas, en el sentido de presen-tar una quimera. Esta afirmación se refiere a

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DISCUSIÓN

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que se presenta como la solución para supe-rar nuestras limitaciones. Quizá sea ya elmomento de empezar a pensar claramente enque esto no es posible y que, a pesar de quemuchos de nosotros lo sabemos y lo acepta-mos, tendremos que transmitirlo al resto de lasociedad.

E.J. SANZ: Creo que, además de estos fármacosque se apartan de los de tratamiento habitual,tenemos también que reflexionar sobre cuáles la proyección social de otros, como losantiasmáticos, los antihipertensivos o losansiolíticos, que consume la sociedad para eltratamiento de enfermedades. O sea, cuálesson las expectativas, los riesgos y los benefi-cios de estos medicamentos percibidos por lasociedad. Creo que esto es otra línea de traba-jo que hay que considerar dentro del amplioespectro de la proyección social del medica-mento.

G. CASINO: El problema que veo es que se mezclatodo, los fármacos clásicos para enfermedades

clásicas con los fármacos del bienestar paratratar problemas de la vida cotidiana. Me pre-gunto si no sería bueno diferenciar estos dospolos contrapuestos: los medicamentos esen-ciales de la OMS y los fármacos del bienestar.

S. ABANADES: En relación a lo que comentaba elDr. Casino, podría ser que en lugar de enfer-mos sea la sociedad la que esté “enferma”, yse puede pensar que esta enfermedad delmundo occidental, crónica y agudizada, es porla que la gente busca otras alternativas, entreellas el consumo de sustancias. Pero hoy díano tenemos tratamiento para curarla...

X. CARNÉ: Quería hacer un pequeño apuntesobre lo que decía el Dr. Casino. En los años1970 muchos acogimos con gran entusiasmola definición de salud de la OMS. EnCataluña, por ejemplo, la definición del colec-tivo de médicos y biólogos se parece a ésta. Yocreo que ahora estamos viendo los efectosindeseables de esa definición. Probablementehabría que cambiarla.

El término “droga de abuso” fue introducidohace algunos años por un panel de expertos delNational Institute of Drug Abuse (NIDA) ameri-cano. Este nombre incluye tanto las drogas ilí-citas o ilegales como los medicamentos usadoscon propósitos diferentes a los terapéuticos oen dosificaciones diferentes a las recomenda-das, fundamentalmente debido a sus efectospsicoactivos.

Como se puede apreciar, la gran diferenciaentre droga de abuso y medicamento estribaríafundamentalmente en el propósito de la admi-nistración. Así, cuando el consumo se realizacon otros objetivos diferentes de los terapéuti-cos, los fármacos o medicinas pasan a denomi-narse drogas; el medicamento se transforma enla temida droga de abuso. Curiosamente tam-bién puede suceder lo contrario, que una drogade gran estigma social pase a denominarsemedicamento al cambiar el objeto de la admi-nistración. Por ejemplo, la heroína se ha deno-minado diacetilmorfina en los ensayos clínicosen que se ha administrado como tratamientosustitutivo en la dependencia de la propia hero-ína. Este cambio de denominación y del objetoy contexto de su uso han hecho que enfermos,familias y terapeutas pasen a considerarla untratamiento esperanzador en lugar de un peli-groso “veneno”.

Si bien la denominación “droga de abuso”se acepta desde hace años, ésta implica laasunción inequívoca de un uso indebido de lasustancia. En la actualidad, en algunos paísescomienza a aceptarse que el uso de sustanciaspsicoactivas comprendería un espectro de con-sumo desde los potenciales usos beneficiosos(terapéuticos) y recreacionales no problemáti-

cos, a los usos deletéreos (abuso, atracones,siniestrabilidad de tráfico) y los problemas cró-nicos de dependencia (Fig. 1)1. La existenciade un espectro de consumo de sustancias psi-coactivas parece de sentido común; yaParacelso decía que la dosis hacía el veneno, ymuchos años después sigue siendo evidenteque existe una débil frontera entre droga ymedicamento. Esencialmente serán la dosis, lavía y la frecuencia de la administración, y sobretodo el objetivo de su consumo, lo que marcaráeste frágil (¿y artificial?) límite.

Durante los últimos decenios se ha produci-do un enorme desarrollo de la psicofarmacolo-gía, que ha aumentado la disponibilidad denuevos medicamentos y grupos farmacológicoscon efectos sobre el sistema nervioso central(SNC). Paralelamente, este formidable impulsose ha acompañado de la aparición de proble-mas de abuso y dependencia. En esta línea,últimamente asistimos a un aumento del con-sumo recreacional de fármacos de prescripción,como por ejemplo el creciente abuso de medi-camentos contra la tos por determinados ado-lescentes americanos2.

También en este contexto de utilización demedicamentos como drogas, durante los últi-mos años hemos asistido a la irrupción de unassustancias denominadas club drugs. Son ungrupo heterogéneo de sustancias que se consu-men con ánimo recreativo3, como la 3,4 meti-lendioximetanfetamina (MDMA o éxtasis) y susderivados, el gamma-hidroxibutirato (GHB,éxtasis líquido), la metanfetamina (speed), laketamina, el flunitrazepam, el dextrometorfano,el óxido nitroso, la dietilamida del ácido lisérgi-co (LSD) y los hongos tipo Psylocibe. En reali-

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Frontera entre medicamentos y drogas: El ejemplo de las Club Drugs

S. Abanades y M. FarréUnidad de Farmacología, Institut Municipal d’Investigació Mèdica (IMIM) – Hospital del Mar, Barcelona.

Departamento de Farmacología, Terapéutica y Toxicología, Universitat Autònoma de Barcelona.

dad abarca múltiples sustancias de diferenteíndole que se consumen dentro de fenómenossocioculturales, como la cultura rave o culturade club. Estas “culturas” se caracterizan prin-cipalmente por la búsqueda de la amplificaciónde sensaciones, de un estado trascendente deeuforia, mediante la combinación de músicaelectrónica, baile maratoniano y consumo desustancias (las Club Drugs)4.

Durante las sesiones de baile, que se pue-den prolongar todo un fin de semana, se consu-men de forma simultánea o encadenada diver-sas sustancias, buscando principalmente suspropiedades euforizantes o alucinógenas. Enestos ambientes resulta muy difícil encontrarconsumidores de una sustancia exclusivamen-te; diversos estudios epidemiológicos demues-tran una frecuente asociación de varias deellas. Por otro lado, algunas Club Drugs se uti-lizan en ocasiones en otro contexto, en ambien-tes más tranquilos, alejados de las pistas debaile, con el objeto de explorar sus potentesefectos alucinógenos (“psiconáutica”).

La gran mayoría de las sustancias denomina-das Club Drugs son a la vez medicamentos conindicaciones concretas en terapéutica. A conti-nuación se revisarán brevemente las caracterís-

ticas principales y los usos terapéuticos y recre-acionales de cuatro de estas sustancias: elGHB, la ketamina, el dextrometorfano y el óxidonitroso.

Gamma-hidroxibutirato (GHB, éxtasis líquido)

El GHB (ácido gamma-hidroxibutírico, hidro-xibutirato u oxibato sódico) fue desarrollado enlos años 1960 en la búsqueda de derivados delácido gamma-aminobutírico (GABA) que atra-vesaran la barrera hematoencefálica. Posterior-mente se ha descubierto que esta sustancia seencuentra en el organismo de forma fisiológica,principalmente en el SNC (con funciones deneurotransmisor), pero también en los riñones,el músculo y el tejido adiposo, con funcionestodavía no dilucidadas por completo.

Fisiológicamente existe un sistema para susíntesis y degradación. De forma resumida, elGHB puede ser sintetizado a partir del succina-to semialdehído (SSA) y del GABA, y a la inver-sa, puede metabolizarse de nuevo a SSA yGABA. Asimismo, el GHB puede sintetizarse enel tejido periférico mediante dos precursores, lagamma-butirolactona (GBL) y el 1,4-butanodiol

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Uso problemático

Uso que puede originar consecuenciasnegativas para el individuo,

amigos/familia o la sociedad:abuso, atracones, vías de administración

peligrosas, siniestrabilidad laboral o de tráfico

Uso ocasional / no problemático

Uso recreacional o casual que no ocasionaría problemas

de salud ni en la sociedad

Uso beneficioso

Uso terapéutico

Uso que produce efectos sociales o espirituales positivos:

consumo de café o té para aumentar el estado de alerta, consumo moderado

de vino, uso sacramental de peyote o ayahuasca

Figura 1. Espectro de consumo de las sustancias psicoactivas. Adaptado de Health Officers Council of BritishColumbia. A Public Health Approach To Drug Control in Canada. Discussion Paper. October 20051.

Dependencia crónica

Uso que desemboca en un hábito compulsivo y nocivo a pesar de ocasionar efectos negativos sobre la Salud o la sociedad

(BD). Estos precursores también son consumi-dos de forma ilícita porque se transforman enGHB en el organismo.

El mecanismo de acción es complejo y com-prende diferentes vías. Según las últimasdemostraciones, parece que el GHB actúa deforma fisiológica (GHB endógeno) mediante elreceptor de GHB (acoplado a proteína G).Cuando se administra de forma exógena (GHBexógeno) actúa fundamentalmente mediantereceptores tipo GABA-B5. Los principales efec-tos farmacológicos son la sedación y la hipno-sis, produciendo sueño fisiológico con conser-vación del sueño profundo. Es además un débilanalgésico, ansiolítico, estimulante de la secre-ción de la hormona del crecimiento (GH) y sedice que estimulante sexual, posiblemente pormecanismos de desinhibición. Se absorbe muyrápido tras su administración oral y alcanza supico plasmático a los 20-45 minutos (tmax), conuna semivida de eliminación plasmática (t1/2)de 20-50 minutos. Presenta una cinética nolineal a dosis altas que podría estar implicadaen la prolongación de los efectos en caso deintoxicación.

En 2002, la Food and Drug Administration(FDA) lo aprobó para el tratamiento de las cri-sis catapléjicas de la narcolepsia, y en 2006 seautorizó también su uso como tratamiento delsueño excesivo diurno, igualmente en pacientescon narcolepsia6. La primera indicación médicafue como anestésico, campo en que se usódurante algunos años y que persiste en algunospaíses. Además, existen ensayos clínicos con-trolados en el tratamiento de la deshabituaciónalcohólica y del síndrome de abstinencia a opiá-ceos, con buenos resultados.

Consumo recreacional

El GHB (también la GBL y el BD) existenteen el mercado negro procede generalmente desu síntesis clandestina en pequeños laborato-rios domésticos. Se presenta para su consumoen unos frascos de cristal (“botes o biberones”)de los que se bebe directamente o se mezclacon otras bebidas4. A pesar de ser un sedantese utiliza en las pistas de baile, principalmentepor su capacidad para producir euforia, desin-

hibición y sensación de bienestar7. Además, seha comunicado su uso como afrodisiaco o des-inhibidor sexual. Al igual que pasa con otrossedantes, como el alcohol, al aumentar la dosisestos efectos dejan paso a las típicas manifes-taciones secundarias a la depresión del SNC.

Efectos adversos e intoxicación

Entre sus efectos indeseables destacan lasnáuseas y los vómitos, la somnolencia y la ines-tabilidad cefálica. Dependiendo de la dosis ydel uso concomitante de otros depresores delSNC, como el alcohol, estos efectos puedenseguirse de ataxia y nistagmo, movimientosmusculares clónicos, hipnosis, pérdida de laconciencia, bradicardia, depresión respiratoriay apnea. El GHB puede producir dependencia ysíndrome de abstinencia tras su administraciónprolongada. Se ha comunicado su uso comodroga facilitadora de agresiones sexuales o rapedrug, al producir hipnosis y amnesia anterógra-da. Se han descrito numerosos casos de intoxi-cación por esta sustancia, principalmente pordisminución del nivel de conciencia, y duranteun tiempo fue la principal causa de intoxicaciónaguda por drogas en algunos hospitales8.

La intoxicación típica por GHB se caracteri-za por la disminución del nivel de conciencia enun paciente joven, que se recupera espontáne-amente en una a dos horas desde el ingreso enel hospital, y en el cual generalmente seencuentra un consumo concomitante de otrasdrogas de abuso, como MDMA, alcohol y can-nabis9.

Ketamina

La ketamina es un anestésico antagonista nocompetitivo del receptor glutamatérgico del tipoN-metil-D-aspartato (NMDA). Se desarrollócomo alternativa de menor toxicidad a la fenci-clidina (PCP o “polvo de ángel”). Además de suacción como antagonista del receptor NMDA,también estimula la liberación e inhibe larecaptación de noradrenalina, dopamina y sero-tonina. Estas acciones justifican en parte laestimulación simpática que se produce tras suadministración y su capacidad de producir

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FRONTERA ENTRE MEDICAMENTOS Y DROGAS: EL EJEMPLO DE LAS CLUB DRUGS

abuso y dependencia, con liberación de dopa-mina en el núcleo accumbens al igual que otrasdrogas de abuso.

La ketamina tiene una buena disponibilidadtras su inyección intramuscular o su inhalaciónintranasal. Se absorbe peor por vía oral, puessufre un importante fenómeno de primer paso.Presenta un volumen de distribución de 3 l/kg,se une a las proteínas plasmáticas en un 50%y se metaboliza en el hígado; su principal meta-bolito, la norketamina, es mucho menos activo.Tiene una semivida de eliminación (t1/2) de 2-3horas, con una excreción de hasta el 70% porvía renal. Es un anestésico eficaz, con propie-dades analgésicas muy importantes. A dosisbajas produce estimulación simpática conaumento de la frecuencia cardiaca, del gastocardiaco y de la presión arterial; a las dosishabituales no tiene efecto depresor sobre laventilación10.

Uso clínico

Está comercializado en la Unión Europeatanto para su uso en humanos como en anima-les. Durante su empleo inicial se observó que seasociaba, al igual que la fenciclidina, a ensoña-ciones desagradables, delirios y sensaciones dedespersonalización al despertar de la anestesia(reacciones de emergencia). Su utilización haquedado restringida a situaciones como laanestesia en el choque hemodinámico, la seda-ción intramuscular de pacientes no cooperantes(como la población pediátrica) e intervencionesextremadamente dolorosas, como los cambiosde apósitos en los quemados. Sin embargo,durante los últimos años se ha dado un nuevoimpulso a su uso clínico, sobre todo en el trata-miento del dolor crónico de tipo neuropático,dado su buen perfil de seguridad y el uso coad-yuvante de otros fármacos11.


La utilización de ketamina como droga deabuso comenzó en la década de 1970 enEstados Unidos. Posteriormente llegó a Europay a España, como muchas otras drogas, a la islade Ibiza, donde en los años 1990 se inicia su

consumo en las salas de baile o clubs junto aMDMA, GHB y el resto de las Club Drugs.

A la ketamina se la llama K, keta, kit-kat,super K o special K. La ketamina ilegal procedetanto del mercado para uso médico en huma-nos como, sobre todo, del mercado de la veteri-naria. Este uso veterinario ha hecho que amenudo se la denomine “anestésico para caba-llos”12.

La ketamina se suele extraer de las ampollasdel producto comercial. Mediante calentamien-to se evapora el líquido (en el argot “se cocina”)y el sobrante del secado se presenta como polvoblanco apto para su uso recreacional. En laactualidad, el consumo principal se realiza enel contexto de la cultura rave o de club. Estosusuarios utilizan dosis bajas o medias de keta-mina de forma repetida, buscando experimen-tar ligeramente los efectos disociativos a la vezque bailan. Además, existe un consumo mino-ritario más controlado por parte de los quepodrían denominarse “psiconautas”, que utili-zan habitualmente una única dosis, pero másalta, buscando sus propiedades alucinógenasen un ambiente relajado y por vía intramuscu-lar10,13.

La dosis depende de la vía de administracióny sus efectos son dependientes de la dosis. Laduración del efecto varía también según la víade administración. El efecto más importante esla sensación de disociación del cuerpo, con pér-dida de la coordinación y del equilibrio. A dosisbajas produce un cierto bienestar que se acom-paña de la sensación de estar flotando.Incrementos en la dosis se siguen de cambiosen la corporalidad y las percepciones, con sen-sación de fragmentación y desprendimiento delcuerpo o la percepción de que el organismoestá compuesto de materiales extraños, comomadera o metal.

A menudo se habla de varios estadios en laintoxicación por esta sustancia, en los que sevive una auténtica experiencia alucinatoria quepuede desembocar en la sensación de separar-se del cuerpo (out of body experiences) o enentrar en lo que se denomina K-hole, que de-semboca en las llamadas “experiencias cerca-nas a la muerte”: percepción de que la concien-cia ha abandonado por completo el cuerpo en

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un viaje a través de un túnel en el cual se tienela sensación de salir a la luz, con gran claridadde pensamiento y visiones de figuras místicas oreligiosas4,10.


La dosis máxima que se utiliza en indicacio-nes médicas es de unos 13 mg/kg en inyecciónintramuscular (i.m.), mientras que las dosis psi-codélicas rara vez sobrepasan los 2 mg/kg i.m.Se podría decir que a estas dosis es una sustan-cia relativamente segura, aunque se han publi-cado casos de intoxicación grave. La ketaminaproduce frecuentemente disociación del entor-no, dificultad para el lenguaje, visión borrosa,insomnio e incoordinación motora. Además deproducir deterioro cognitivo durante la intoxica-ción, algunos estudios demuestran déficit deatención, de memoria y flashbacks hasta tresdías después de su consumo.

A pesar de estos efectos displicentes, algu-nas personas desarrollan comportamientoscompulsivos que pueden desembocar en perio-dos de gran consumo e indiferencia respecto alentorno. Así, cuando se consume de formarepetida por un periodo prolongado, sus efectosrecuerdan más a los de la cocaína, la heroína oel alcohol, con una disminución de los efectospsicodélicos a medida que se desarrolla unimportante fenómeno de tolerancia. El casotipico de intoxicación es el de un joven que pre-senta taquicardia, alteración de la conciencia,discurso desorganizado, alucinaciones y nistag-mo10.

Dextrometorfano

Es un fármaco antitusígeno de venta libre enfarmacias, sin receta, que lleva más de treintaaños comercializado. No se conoce completa-mente el mecanismo de su acción antitusiva,pero se sabe que no actúa sobre los receptoresopioides porque la naloxona no revierte susefectos y está desprovisto de los típicos efectosde los opiáceos. Actúa en parte como antago-nista del receptor NMDA, fundamentalmentedebido a la acción del dextrorfano, su principalmetabolito. Tras su administración oral se

absorbe fácilmente y se metaboliza por vía delcitocromo P450 2D6 a dextrorfano. La semivi-da de eliminación es de 1,4-3,9 horas para eldextrometorfano y algo más larga la del dextror-fano, con una eliminación fundamentalmenterenal4.

Uso clínico

A las dosis recomendadas como antitusígeno(30 mg cada 6-8 horas en adultos) es un medi-camento eficaz y seguro. Tiene la ventaja, conrespecto a la codeína, de producir menos efec-tos adversos gastrointestinales y menor poten-cial de abuso. En algunos países se utilizacomo coadyuvante de la morfina en el trata-miento del dolor.


El consumo fuera de los usos médicos se ini-ció en los años 1960-1970, y posteriormentese ha ido extendiendo entre buscadores de nue-vas sensaciones y “psiconautas”, que aprove-chan sus potentes efectos alucinógenos a dosisaltas. Su popularidad ha ido en aumento gra-cias a su fácil obtención, sus rápidos efectos ysu fama de sustancia “segura”. Se consumedirectamente en los jarabes anititusígenos, bus-cando sus potentes efectos alucinógenos simi-lares a los producidos por la ketamina14. Ladosis que produce efectos alucinógenos por víaoral es de al menos 300 mg, pero en ocasionesse utilizan dosis mucho mayores para este fin(1500 a 2400 mg). Debido a ello, el consumode preparaciones en que aparece asociado aotros principios activos puede incrementar sutoxicidad de forma importante.

Los consumidores recreacionales, al igualque con la ketamina, refieren la existencia deuna serie de “mesetas”, durante las cuales sepasa por varias fases en que progresivamentevan apareciendo los efectos psicodélicos o alu-cinógenos. En Internet existen diversos sitiosweb con información para la extracción, el pre-parado y el uso de la sustancia como drogarecreacional, con listas de medicamentos dedonde obtenerlo, principalmente jarabes contrala tos15.

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FRONTERA ENTRE MEDICAMENTOS Y DROGAS: EL EJEMPLO DE LAS CLUB DRUGS


A las dosis recomendadas prácticamente notiene efectos adversos. En caso de intoxicación(deliberada o no) puede aparecer inestabilidadcefálica, astenia, náuseas, vómitos y ataxia.También se ha descrito euforia, nistagmo,midriasis e incluso coma tras ingerir grandescantidades de preparados en combinación conotras sustancias, y casos de psicosis, distonía ysíndrome serotonérgico. Ante una intoxicación serecomiendan medidas de soporte, y puede estarindicada la determinación de las concentracio-nes plasmáticas de paracetamol o de antihista-mínicos, si se sospecha el consumo de la sustan-cia en preparados de varias sustancias. La mayo-ría de los casos se resuelven sin secuelas trasunas horas de medidas de soporte y observación.

Óxido nitroso

El óxido nitroso (N2O) es un gas incoloro. Suconsumo se sigue de la aparición de euforia, sen-sación de bienestar y risa, que junto a la rapidezcon que revierten hizo que fuera utilizado enespectáculos itinerantes alrededor del mundo yse le conociera como “gas de la risa” o “gas hila-rante”. No se conoce exactamente su mecanis-mo de acción anestésica y analgésica. En fechareciente se ha demostrado que es antagonista delreceptor NMDA y anestésico disociativo, al igualque la ketamina y el dextrometorfano16. Tambiénparece interaccionar con el sistema opioidemediante activación mu e inhibición kappa.

El principal efecto clínico que produce es ladepresión del nivel de conciencia, normalmentea partir de concentraciones superiores al 40% enoxígeno. A concentraciones del 5% prácticamen-te no produce efectos subjetivos. Concentra-ciones del 10% a 20% se acompañan de ciertogrado de excitación e hilaridad. Al 30% a 40%produce inestabilidad cefálica, dificultad para laconcentración, pérdida de memoria, incoordina-ción motora y sensación de bienestar y euforia,que son los efectos buscados por los usuariosdurante la intoxicación17. A dosis más altas indu-ce sedación y anestesia, y puede producir aluci-naciones visuales y auditivas.

Como anestésico se utiliza a concentracionespor encima del 40%, sin superar el 70% para

evitar la hipoxia por nitrógeno. El óxido nitroso seelimina fundamentalmente por vía pulmonar yrenal, y sus efectos revierten en pocos minutos.

Uso clínico

Por sus propiedades como anestésico hasido utilizado fundamentalmente en odontolo-gía, como coadyuvante para la sedación y parael mantenimiento de la anestesia. Todavía per-siste su uso, sobre todo en población pediátri-ca. Además de su empleo como anestésicoinhalado, se ha probado para el tratamiento dela dependencia de opioides y alcohol, con resul-tados controvertidos. Últimamente se ha estu-diado en el tratamiento del síndrome de absti-nencia del alcohol, con buenos resultados.


Existen algunas comunicaciones de abuso deesta sustancia, principalmente entre odontólogosy anestesistas. Sin embargo, diversos estudiosrealizados para tratar de caracterizar su potencialde abuso en humanos han dado lugar a resulta-dos dispares. Parece que la sustancia producesensaciones placenteras y de refuerzo fundamen-talmente entre usuarios de otras drogas, princi-palmente el cannabis4. Predomina el consumoesporádico y de forma compulsiva, sobre todoentre estudiantes de ciencias médicas, que noorigina grandes problemas18,19. Para su consumorecreacional se presenta en forma de cartuchosmetálicos cilíndricos llamados Wippets® o pop-pers, conectados normalmente a un globo quefunciona como reservorio y del cual se inhala elproducto. Por lo general se inhala una mezcla deun 65% de oxígeno y un 35% de óxido nitroso.Su acción se inicia a los pocos segundos tras unaúnica administración y se prolonga unos 30minutos, desapareciendo rápidamente sus efec-tos si no se realizan nuevas inhalaciones.


Los efectos adversos suelen aparecer condosis altas y fundamentalmente consisten ennáuseas, vómitos, depresión respiratoria, hipo-xia y apneas. Se han descrito casos de hiperter-

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mia maligna y delirium. En consumidores cró-nicos se produce una oxidación de la cianoco-balamina (vitamina B12) que puede ocasionaranemia megaloblástica, leucocitopenia y,secundariamente, una mielopatía subaguda eincluso neuropatía crónica.

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19. Bellis MA, Hughes K, Lowey H. Healthy night-clubs and recreational substance use. From aharm minimisation to a healthy settings appro-ach. Addict Behav. 2002;27:1025-35.

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DISCUSIÓN

S. ERILL: Quería contar una anécdota referida almodo de acción de la ketamina. Un anestesis-ta de Barcelona, que la había utilizado bas-tante, descubrió por azar hace unos años quepara disminuir los efectos psicotomiméticosen los pacientes bastaba con ponerles unostapones en los oídos. Al bloquear los impulsossensoriales externos desaparecía este compo-nente psicotomimético. Esto casa completa-

mente con lo que has comentado sobre elmecanismo de acción corticotalámico.

S. ABANADES: Es verdad que las vías auditivas nose inhiben de la misma manera que las de lasensibilidad motora y propioceptiva, pero sirealmente esto iba bien es muy interesanteporque no se ha comprobado. Lo que se utili-za habitualmente como tratamiento coadyu-

vante para evitar estas reacciones son las ben-zodiacepinas.

F. BOSCH: Aparte de tus comentarios sobre lasconnotaciones sociales inherentes a la utili-zación de estos fármacos, creo que hay otroaspecto que también se debería tener enconsideración. Me refiero a la percepciónsocial de los propios estudios que se reali-zan para investigar estos productos. No cabeduda de que sois un grupo de investigaciónde excelencia en esta área, por lo que megustaría saber, según vuestra experiencia,cuáles son los principales problemas quedebéis afrontar al realizar este tipo de estu-dios.

S. ABANADES: En teoría, en cuanto a política ysubvenciones, la realización de experimen-tos con estos fármacos en condiciones cien-tíficas y bioéticas de excelencia está sujetaa las mismas dificultades que con cualquierotro fármaco; ahora bien, el problema puedesurgir cuando se procede a buscar volunta-rios sanos sin dependencia a ninguna sus-tancia, sin enfermedades importantes, quetengan conocimiento de la sustancia sinabusar de ella, etc. Por lo demás, seríanecesario que el grupo investigador poseye-ra una trayectoria científica previa reconoci-da en este campo.

L.F. ALGUACIL: Quería preguntar si los opiáce-os estarían dentro de ese incremento impor-tante del consumo de narcóticos que men-cionabas. Por otro lado, quisiera hacer unaobservación sobre la investigación con dro-gas de abuso y otros medicamentos: elhecho de que vamos un poco detrás de losacontecimientos. Es decir, no se investigabasobre cocaína cuando no se consumía, yahora que ha disminuido el consumo de losopiáceos como drogas de abuso han desapa-recido de las líneas de investigación, igno-rando la posible tendencia de incrementoque puede derivarse. En este sentido, que-ría mencionar un ejemplo claro que nospuede sobrevenir en muy poco tiempo: el

uso “cosmético” de los esteroides anaboli-zantes en personas no aptas físicamente.

S. ABANADES: En general, tanto en nuestra cultu-ra como en otras, la droga que más se consu-me (aparte el alcohol y el cannabis) es la coca-ína; los opiáceos se quedaron muy atrás al res-pecto. Algunos usuarios, cuando llegan a casadespués de estar todo el día bailando consu-men benzodiacepinas y ocasionalmente refuer-zan la situación para conseguir dormir con losopiáceos, pero no dejaría de ser un comporta-miento excepcional que no justificaría unaumento de su consumo. Sin embargo, en miopinión, el verdadero problema es que no seestá combatiendo la demanda de drogas; hayque ver por qué la gente acude a estas sustan-cias y buscar alternativas que puedan rempla-zar las drogas como remedio para divertirse.Siempre se ha echado la culpa a las drogascuando en realidad posiblemente hay una pér-dida de valores sociales fundamentales quefavorecería tanto el consumo de fármacos delbienestar como de drogas de abuso.

V. BAOS: ¿Cuál es la actitud de las personas quete piden tu opinión científica y asesoramientopara un uso seguro de las drogas?

S. ABANADES: Esta pregunta está dentro delconcepto de la reducción de riesgos, esdecir, si reconocemos que hay un consumode drogas y que este consumo puede llegara ser problemático, existen plataformas,asociaciones, etc. que informan objetiva-mente a los consumidores. Personalmente,si me solicitaran información yo les remitiríaa este tipo de entidades, muchas de ellassubvencionadas por programas guberna-mentales sobre drogas. Éstas saben muybien cómo hacer llegar y explicar toda lainformación a los interesados. Ahora bien, loque nos toca como investigadores y farma-cólogos es investigar y aportar datos concre-tos y claros en este campo, que en el casode los efectos en los humanos escasean,que puedan estar a disposición de los profe-sionales, educadores, psicólogos, etc.

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Historia

Desde tiempos prehistóricos los humanoshan buscado sustancias afrodisiacas que esti-mulen y aumenten la respuesta sexual. En ellibro hindú de medicina ayurvédica SamhitaSushruta, escrito hacia el año 1000 antes deCristo, ya se describen “remedios naturales” deplantas y sustancias de origen animal y mineralpara incrementar la respuesta sexual. En elKama Sutra, texto amoroso hindú, también seindica el uso de diferentes recetas para aumen-tar el vigor sexual. Tradicionalmente, el uso desustancias afrodisiacas, generalmente alimen-tos, bebidas y plantas, ha sido muy popular entodas las culturas, pero ha estado asociado asuperstición, charlatanería y curanderismo.

Los prejuicios y las prohibiciones sociales yreligiosas han representado un obstáculo en lainvestigación de la sexualidad humana. Sinembargo, a lo largo del siglo XX se ha produci-do un cambio social paulatino respecto a lasexualidad que ha contribuido a fomentar lainvestigación sobre la respuesta sexual huma-na1, y además, durante los últimos años, lainvestigación de los medicamentos afrodisiacosha adquirido notoriedad científica. La desinhi-bición social sobre el tema de la sexualidad, losnuevos descubrimientos científicos relaciona-dos con la biología de la sexualidad humana,los intereses comerciales de las industrias far-macéuticas y el fenómeno de los grandesmedios de comunicación han contribuido aldesarrollo y al impacto social de los medica-mentos afrodisiacos. No obstante, antes deanalizarlos es necesario hacer un breve repasosobre las fases y la fisiología de la respuestasexual humana.

La respuesta sexual humana

La respuesta sexual humana es un fenómenopsicológico y fisiológico complejo que se mani-fiesta por cambios neurofisiológicos, hormona-les y hemodinámicos que afectan a todo el orga-nismo, aunque los cambios más notables yespecíficos ocurren en los genitales. La respues-ta sexual se describe como una secuencia cícli-ca de etapas o fases relacionadas con cambiosfisiológicos, que son muy similares en las muje-res y en los hombres. Masters y Johnson descri-bieron cuatro fases: una de excitación, una demeseta o mantenimiento, otra de orgasmo y otrade resolución2 (Tabla I). Posteriormente, Kaplanintrodujo la fase de deseo, previa a las anterio-res, tras la observación de que para que se ini-cien todos estos cambios es necesaria ciertapredisposición3. No obstante, actualmente seconsidera que más que una sucesión progresivay regular de las cuatro fases (deseo, excitación,orgasmo y resolución) lo que sucede es queestas fases se pueden solapar entre ellas, eincluso que su secuencia puede variar4.

El proceso fisiológico fundamental quecaracteriza la fase de excitación es la vasodila-tación y el aumento del flujo de sangre a losórganos pélvicos, y como consecuencia losfenómenos de erección del pene y del clítoris yel engrosamiento de los labios menores y deotros órganos, como los testículos y los genita-les internos5.

Los mecanismos celulares y moleculares dela excitación sexual son útiles para entender elmecanismo de acción de los fármacos afrodisia-cos. La concentración intracelular de calcio(Ca++) aumenta en respuesta a la estimulaciónde los receptores alfa adrenérgicos o de los

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Medicamentos afrodisiacos. ¿Existen pruebas sobre su eficacia?

A. Vallano FerrazServicio de Farmacología Clínica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona.

receptores de moléculas secretadas por elendotelio, lo que provoca la contracción delmúsculo liso eréctil y, por tanto, detumescen-cia. Por el contrario, la concentración intracelu-lar de Ca++ disminuye cuando aumenta la denucleótidos cíclicos de guanosina (GMPc) yadenosina (AMPc), que actúan por medio deproteincinasas específicas y producen la relaja-ción del músculo liso eréctil y tumescencia. Lageneración de los nucleótidos cíclicos es esti-mulada por el óxido nítrico (NO), liberado porlos nervios y el endotelio, y por la activación delos receptores acoplados a la adenilatociclasa yde la prostaglandina E1 (PGE1). La administra-ción exógena de PGE1, por vía intracavernosa ointrauretral, tiene un efecto eréctil. Los nucleó-tidos cíclicos vasodilatadores son eliminadospor diversas enzimas fosfodiesterasas. Las fos-fodiesterasas tipos 3 y 5, relativamente abun-

dantes en el tejido cavernoso, hidrolizan elAMPc y el GMPc, respectivamente. La inhibi-ción farmacológica de estas fosfodiesterasas, ysobre todo de la 5, evita la degradación y man-tiene elevadas las concentraciones intracelula-res de los nucleótidos cíclicos, lo que facilita yprolonga la respuesta eréctil5.

Sustancias afrodisiacas y medicamentos afrodisiacos

El nombre de afrodisaco proviene de Afrodita,la diosa griega del deseo, el amor y la belleza.Los afrodisiacos son sustancias químicas que enteoría aumentan el deseo, la excitación o el pla-cer sexual6. Hay numerosas sustancias, que sonmuy populares y no son medicamentos, a las quese atribuyen supuestas propiedades afrodisia-cas6,7. En la Tabla II se muestran algunas de

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TABLA I. Fases de la respuesta sexual y cambios fisiológicos en los humanos.

Cambios genitales Cambios extragenitales

Fase Hombres Mujeres Hombres y mujeres

Excitación y meseta - Erección del pene - Lubricación vaginal - Aumento de la frecuencia- Aumento del tamaño - Dilatación de la vagina cardiaca y respiratoria,

y elevación de (plataforma orgásmica) de la presión arterial, los testículos - Aumento del tamaño del tono muscular,

- Tumescencia del glande del clítoris del tamaño de las- Elevación del cuello areolas mamarias

y el cuerpo del útero

Orgasmo - Contracción de las - Contracciones uterinas - Espasmos muscularesvesículas seminales, - Contracciones de la generalizadosla próstata y el conducto plataforma orgásmica - Aumento de la frecuenciadeferente (emisión vaginal cardiaca y de la presión de semen) - Contracción de los arterial

- Contracción de los músculos del suelo - Alteración del estadomúsculos bulbocavernosos pélvico de concienciae isquiocavernosos - Secreción de oxitocina(expulsión de semen)

- Contracción de los músculos del suelo pélvico

Resolución - Regresión rápida - Disminución de la - Sudoraciónde la erección del pene congestión pélvica - Disminución de la

- Periodo refractario - Pérdida de la tumescencia frecuencia cardiacadel clítoris y de los labios y de la presión arterialmenores - Secreción de prolactina

- Posible retorno a la fase orgásmica

estas sustancias que la tradición popular hasugerido que poseen propiedades afrodisiacas.La mayoría carecen de pruebas científicas y sussupuestos efectos afrodisiacos se fundamentanen creencias populares, testimonios personales yestudios anecdóticos7,8. Sin embargo, cabe seña-lar que estas sustancias no siempre son inocuas,y en ocasiones se han descrito intoxicacionesgraves tras su uso9. En esta monografía no anali-zaremos estas sustancias y sólo nos centraremosen los medicamentos.

El desarrollo y la comercialización del sildena-filo, denominado por algunos el “milagro azul” ola “pastilla azul de la felicidad”, marcó el iniciode una nueva época de los medicamentos afrodi-siacos y de los “medicamentos del estilo de vidao del bienestar”10,11. Su comercialización supu-so un gran impacto social, como consecuenciade una intensa estrategia de promoción comer-cial y de una extraordinaria atención de losmedios de comunicación, pero también se haindicado que respondió a una demanda social deun problema sanitario. El uso de los medicamen-tos afrodisiacos puede ser “médico” o “terapéu-tico”, para las disfunciones sexuales, es decir, ensujetos con trastornos fisiológicos o psicológicosque dificultan la participación o la satisfacciónde las actividades sexuales, o “recreacional”, esdecir en individuos sanos, que no tienen ningu-

na disfunción sexual, y con la finalidad de con-seguir una mayor satisfacción de la respuestasexual. A continuación revisaremos el uso tera-péutico de los medicamentos afrodisiacos en lasdisfunciones sexuales masculinas y femeninas.

Medicamentos en las disfunciones sexualesmasculinas

En la disfunción sexual masculina se inclu-yen los trastornos de la libido, de la erección,de la eyaculación y del orgasmo. La disfuncióneréctil es el trastorno que con más frecuenciase presenta a lo largo de la vida de los hom-bres12,13. En 1993 tuvo lugar la primera confe-rencia de consenso sobre la disfunción eréctil,en la cual se definió esta disfunción como laincapacidad para conseguir y mantener unaerección suficiente para lograr una relaciónsexual satisfactoria14. El desarrollo de fármacospara el tratamiento de esta disfunción ha pro-porcionado una mejor comprensión de losmecanismos fisiológicos y bioquímicos de larespuesta sexual eréctil. Los medicamentosafrodisiacos utilizados en la disfunción eréctilmasculina pueden tener diferentes mecanis-mos de acción y administrarse por diferentesvías (oral, sublingual, transuretral, inyecciónintracavernosa) (Tablas III y IV).

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MEDICAMENTOS AFRODISIACOS. ¿EXISTEN PRUEBAS SOBRE SU EFICACIA?

TABLA II. Sustancias a las que la tradición popular ha atribuido efectos afrodisiacos.

Alimentos y bebidas Aguacate, ajo, almejas, alcachofa, alcohol, aletas de tiburón, almendras, ancas de rana,apio, anís, armagnac, avellanas, azafrán, berenjena, café, canela, cardamomo, caviar, cebolla, cilantro, coco, curry, champagne, chili, chocolate, dátiles, enebro, fresas, gambas, higos, jalea real, jengibre, licores de anís y de hierbas aromáticas, manzana, melocotón, menta, miel, nabo, nuez moscada, ostras, pepino, perejil, pimienta, pistachos, plátano, soja, tomate, té, trufa, vino, zanahoria

Aromas Perfumes y aceites esenciales de jazmín, rosa, vainilla, jengibre, clavo, ilang ilang, almizcle

Fitoterápicos Yohimbina, Panax ginseng, Gingko biloba, baya de la palma enana americana (saw palmetto), muira puama, damiana (Turnera afrodisiaca), Tribulus terrestris, maca (Lepidium peruvianum), mijo del sol (Lithospermum arvense)

Sustancias Cantaradina (cantárida, abadejo o mosca española), Palembus o Ulumoides de origen animal dermestoides (escarabajo), bufoteninas (sapo bufo), cuerno de rinoceronte,

esperma de ciervo, ambreína (Ambra grisea)

Sustancias Cristales y piedras preciosas (esmeralda, diamante, granate, ónice, rubí)de origen mineral

TABLA IV. Fármacos para el tratamiento de la disfunción eréctil comercializados en España.

PresentacionesNombre comercial Año de inicio de y vía de

Fármaco (fabricante) comercialización administración Coste PVP*

Sildenafilo Viagra® 1998 Comprimidos(Pfizer) 25 mg 8,89

50 mg 10,37100 mg 12,59Oral

Vardenafilo Cialis® 2003 Comprimidos(Lilly) 10 mg 11,99

20 mg 11,99Oral

Tadalafilo Levitra® 2003 Comprimidos(Bayer) 5 mg 9,84

10 mg 10,3320 mg 12,47Oral

Apomorfina Uprima® 2001 Comprimidos(Abbot) 2 mg 10,39

3 mg 12,45Sublingual

Alprostadilo Caverject® 1997 Viales10 µg 8,8720 µg 14,14Inyección intracavernosa

*Coste de cada comprimido en euros según el precio de venta al público (IVA incluido).

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TABLA III. Medicamentos para el tratamiento de la disfunción eréctil masculina.

Grupos farmacológicos Fármacos

Inhibidores inespecíficos de la fosfodiesterasa Papaverina

Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 SildenafiloTadalafilo

Vardenafilo

Agonistas dopaminérgicos Apomorfina

Antagonistas alfa adrenérgicos YohimbinaFentolamina

Análogos de las prostaglandinas Alprostadilo

Inhibidores de la fosfodiesterasa

El primer fármaco de este grupo que se utili-zó fue la papaverina, un inhibidor inespecífico,que se administraba en inyección intracaverno-sa. Con dosis de 20-80 mg tenía una efectividadde un 55% y era barato15. No obstante, este fár-maco tenía importantes efectos indeseados(fibrosis, erecciones prolongadas) que limitabansu utilización. Actualmente sólo se emplea enpacientes muy seleccionados en quienes hanfracasado otros tratamientos y en combinacióncon otros fármacos vasoactivos16.

Posteriormente se desarrollaron los inhibido-res específicos de la fosfodiesterasa 5, queactúan potenciando el efecto del NO porquefavorecen la acumulación del GMPc en la célu-la, generando una cascada de fenómenos intra-celulares cuyo resultado final es la disminucióndel calcio libre, la relajación de la musculaturatrabecular y la entrada de sangre en los cuerposcavernosos, que provoca la erección del pene.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 oralescomercializados en nuestro país son el sildena-filo, el vardenafilo y el tadalafilo (Tabla IV).Todos los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 seabsorben rápidamente tras su administraciónoral, aunque presentan algunas diferencias far-macocinéticas (Tabla V); por ejemplo, las comi-das grasas interfieren la absorción del sildenafi-lo y el vardenafilo, y el tadalafilo presenta unasemivida de eliminación más larga que los otros.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 sonmetabolizados en el hígado por las isoenzimas

3A4 y 2C9 del citocromo P450, y por tanto espreciso ajustar sus dosis cuando se administranjunto a otros fármacos que son inhibidores deestas enzimas (eritromicina, ketoconazol, rito-navir, cimetidina) porque pueden aumentar susconcentraciones plasmáticas, o que son induc-tores, como la rifampicina, porque pueden dis-minuirlas. También se aconseja ajustar la dosisen aquellos pacientes con alteraciones en la eli-minación, como son los que presentan insufi-ciencia renal o hepática y los mayores de 65años17.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 hansido evaluados en numerosos ensayos clínicosaleatorizados con enmascaramiento y comparati-vos con placebo (n = 51), que han incluido másde 12.000 hombres (31% tratados con sildena-filo, 18% con vardenafilo, 11,5% con taldalafiloy 39,5% con placebo) con disfunción eréctil,mayoritariamente de etiología mixta orgánica opsicógena (alrededor del 70% de los hombresincluidos), y en menor proporción secundaria atrastornos específicos, como diabetes, prostatec-tomía y otras causas18 (Tabla VI).

En la mayoría de los ensayos los pacientesincluidos tenían una edad de alrededor de 55años y una historia de disfunción eréctil de almenos tres a seis meses. Cabe señalar que enla mayoría de los ensayos clínicos que evalua-ron la eficacia del vardenafilo (seis de siete) ydel tadalafilo (cinco de ocho) se seleccionaronlos pacientes de mejor pronóstico porque fue-ron excluidos aquellos en que previamente

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MEDICAMENTOS AFRODISIACOS. ¿EXISTEN PRUEBAS SOBRE SU EFICACIA?

TABLA V. Características farmacocinéticas de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5.

Parámetro farmacocinético Sildenafilo Vardenafilo Tadalafilo

Dosis (mg) 100 20 20

Tmax (min) 60 40-60 120

T1/2 (h) 3-4 3-5 17,5

Cmax (mg/l) 411 20 378

Vd (l) 104 208 63

Interacción con las comidas Sí (grasas) Sí (grasas) No

Interacción con el alcohol No No No

Interacción con medicamentos Sí Sí Sí

habían fracasado otros inhibidores de la fosfo-diesterasa 5.

La dosificación del sildenafilo generalmentese ajustó en un rango de 25 a 100 mg hastaalcanzar una dosis óptima, y las pautas de dosi-ficación de vardenafilo y tadalafilo fueron fijasy a dosis medias o altas (10 a 20 mg) (TablaVI). El periodo de seguimiento fue en generalde 4 a 12 semanas, siendo lo más frecuente 12semanas.

También hay que señalar importantes dife-rencias en relación con las variables analizadas

en los diversos ensayos clínicos (Tabla VII). Porejemplo, cuando se ha utilizado el cuestionariode evaluación Índice Internacional de laFunción Eréctil (IIEF), las puntuaciones finalesy los cambios respecto a la situación basal paralas preguntas 3 (durante las últimas cuatrosemanas, al intentar una relación sexual, ¿conqué frecuencia logró el coito con su pareja?) y4 (durante las últimas cuatro semanas, durantela relación sexual, ¿con qué frecuencia logrómantener la erección durante el coito con supareja?) han sido descritas frecuentemente en

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TABLA VI. Características de los ensayos clínicos con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 aleatorizados, con enmas-caramiento y comparativos con placebo.

Sildenafilo Vardenafilo Tadalafilo Total

Nº ensayos 36 7 8 51Puntuación Jadad5 11 (30,5) 3 (43) 2 (25) 16 (31)4 17 (47) 4 (57) 1 (12,5) 22 (43)3 6 (17) 0 4 (50) 10 (20)2 2 (5,5) 0 1 (12,5) 3 (6)

Nº pacientes 7135 3374 2071 12580Nº fármaco (%) 3856 (54) 2307 (68) 1439 (69) 7602 (60)Nº placebo (%) 3279 (46) 1067 (32) 632 (31) 4978 (40)

Localización geográfica (%)Estados Unidos 35 51 27 38Europa 34 9 41 29Estados Unidos y Europa 3 18 32 12Otra1 28 22 0 21

Edad media de los pacientes (años) 53,4 56,6 55,8 54

Disfunción eréctil (%)Mixta 67 74 75 69Diabetes 14 13 10 14Prostatectomía 0 13 15 4Otras causas2 19 0 0 13

Dosificación (%) Rango 25-100 mg Rango 5-20 mg Rango 5-20 mgBaja 25 mg Baja 5 mg Baja 5 mgMedia 50 mg Media 10 mg Media 10 mgAlta 100 mg Alta 20 mg Alta 20 mg

Rango de dosis 66 17 0 38,5Baja 9 18 3 10,5Media 10 35 8 17Alta 13 30 87 32Otras dosis3 2 0 2 2

1 Asia, Centroamérica y Sudamérica, África, Australia, mundial.2 Depresión, lesión medular, esclerosis múltiple, cardiopatia isquémica, radioterapia por cáncer de próstata, insuficiencia renal yhemodiálisis, cirugía rectal y espina bífida.3 Dosis no autorizadas diferentes de las del rango especificado.

los ensayos clínicos con sildenafilo, pero no enaquéllos con vardenafilo o tadalafilo.

En general, los tres inhibidores de la fosfo-diesterasa 5 han demostrado una eficacia quevaría entre el 60% y el 75%, según sea la varia-ble analizada (coito de forma satisfactoria omejoría de las erecciones en las últimas cuatrosemanas), pero siempre superior al placebo(22% a 28%) (Tabla VIII).

Las dosis altas han mostrado más eficaciaque las bajas con las pautas de tratamiento adosis fijas19.

La respuesta al tratamiento con los inhibido-res de la fosfodiesterasa 5 puede variar segúnlos subgrupos de pacientes y sus enfermedadesde base, pero en todos los casos la eficacia essuperior al placebo19. La mayoría de las vecesse obtienen mejores resultados en los pacientescon conservación de los mecanismos periféri-cos de la erección y en aquellos con disfunción

eréctil leve y moderada. Los lesionados medu-lares son los que mejor responden al tratamien-to20, y los pacientes a quienes se ha practicadouna prostatectomía radical los que tienen peorrespuesta21.

Se han destacado como limitaciones de losensayos clínicos que en la medida de la funciónsexual satisfactoria no se ha tenido en cuenta laanorgasmia o la falta de eyaculación, y quetampoco se ha evaluado la repercusión de ladisfunción sexual sobre la pareja. El porcentajede abandonos y retiradas del tratamiento conlos inhibidores de la fosfodiesterasa 5 ha sidovariable (de un 8% a un 20%) (Tabla IX). Hayalgunos ensayos clínicos que han comparadolos inhibidores de la fosfodiesterasa 5 entre sí,aunque de diseño inadecuado por ausencia deenmascaramiento, y no se han observado dife-rencias de eficacia hasta 12 horas después desu administración18.

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MEDICAMENTOS AFRODISIACOS ¿EXISTEN PRUEBAS SOBRE SU EFICACIA?

TABLA VII. Variables analizadas y resultados descritos en los ensayos clínicos con inhibidores de la fosfodiestera-sa 5, aleatorizados con enmascaramiento y comparativos con placebo.

Sildenafilo Vardenafilo Tadalafilo TotalVariables (n = 7077) (n = 3274) (n = 2036) (n = 12387)

EficaciaMejoría erecciones 83 100 83 87Coito satisfactorio 47 100 72 64>60-75% coitos 10 18 0 10Valor final IIEF P3 94 26 27 65Cambio IIEF P3 91 26 27 63Valor final IIEF P4 94 26 27 69Cambio IIEF P4 91 26 27 63

Abandonos y retiradasCualquier causa 83 69 65 76Falta eficacia 81 82 72 79Efectos adversos 90 100 83 91

Efectos adversosTotales 42 18 40 35Graves 27 35 25 28,5Muy graves 38 83 78 56Cefalea 99 86 90 93Dispepsia 79 73 71 87Sofocos 99 73 73 75Rinitis 64 73 35 61Visuales 89 55 46 72Cardiovasculares 24 33 27 26

IIEF P3: Pregunta 3 del Índice Internacional de la Función Eréctil. IIEF P4: Pregunta 4 del Índice Internacional de la Función Eréctil.

En los ensayos clínicos, los efectos indesea-dos de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5han sido frecuentes (alrededor del 50% de lospacientes tratados), aunque bien tolerados,leves o moderados, y transitorios, y no se hanobservado diferencias en los efectos gravesentre los grupos de pacientes tratados con elloso con placebo (Tabla X). Los efectos indeseadosmás frecuentes han sido la cefalea (13% a17%), los sofocos (4% a 13%), la dispepsia(4% a 10%) y la rinitis (3% a 8%)18. En cam-bio, otros efectos adversos se han descrito conpoca frecuencia. Las lumbalgias, las mialgias yel aumento de los valores de la creatina fosfoci-nasa se han referido con tadalafilo, pero no consildenafilo y vardenafilo. Otros efectos indesea-dos (síndrome gripal, dolor en las extremidadesinferiores, acontecimientos cardiovasculares,fatiga, priapismo y náuseas) sólo se han descri-to en una minoría de los pacientes.

Sin embargo, los efectos cardiovascularesde los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 han

motivado una gran preocupación, sobre todoen los pacientes de edad avanzada y con enfer-medades cardiovasculares previas, como con-secuencia de su efecto vasodilatador e hipo-tensor.

Mittelman y colaboradores, en una revisión de53 ensayos clínicos, con o sin enmascaramiento,que comparaban sildenafilo (6884 pacientes-año) y placebo (543 pacientes-año), observaronuna pequeña incidencia de infarto agudo de mio-cardio que no difería entre ambos grupos (8 de1000 pacientes-año con sildenafilo y 11,1 de1000 pacientes-año con placebo)22. Sin embar-go, cabe tener en cuenta que en la práctica clí-nica pueden ser tratados pacientes que sonexcluidos de los ensayos clínicos y, por tanto, laincidencia puede ser mayor.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 estáncontraindicados en los pacientes tratados connitratos porque pueden potenciar el efectovasodilatador de éstos. Sin embargo, el efectodel sildenafilo sobre la tensión arterial de los

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TABLA VIII. Eficacia de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 en los ensayos clínicos aleatorizados, con enmas-caramiento y controlados con placebo.

Nº ensayos Fármaco Placebo NNTVariable de eficacia clínicos Nº pacientes % ponderado % ponderado (IC 95%)

Mejoría de erecciones

Sildenafilo 29 5467 76 23 1,9(50/100 mg) (1,8-2,0)

Vardenafilo 7 2856 71 22 2,0(10/20 mg) (1,9-2,2)

Tadalafilo 7 1651 75 24 1,9(10/20 mg) (1,8-2,1)

Total 43 9974 74 23 1,9(1,8-2,1)

Coito satisfactorio

Sildenafilo 16 3037 65 23 2,4(50/100 mg) (2,2-2,6)

Vardenafilo 7 2785 59 28 3,2(10/20 mg) (2,5-4,5)

Tadalafilo 6 1435 62 26 2,8(10/20 mg) (2,0-4,6)

Total 29 7257 62 25 2,7(2,4-3,1)

pacientes hipertensos tratados con antihiper-tensivos es clínicamente no significativo23.

Las alteraciones visuales son otro de los efec-tos motivo de preocupación. Aunque en los ensa-yos clínicos se ha registrado la aparición de alte-raciones visuales en los pacientes incluidos, esteregistro ha sido incompleto y por tanto limitadopara efectuar un análisis agrupado de los datos.Además, en la mayoría de los estudios, los efec-tos adversos visuales han sido poco frecuentes.

No obstante, los resultados de un estudio decasos y controles, realizado en 38 hombres con

neuropatía óptica isquémica anterior no arteríti-ca y 38 controles emparejados por edad, sugie-ren que el riesgo de pérdida de la visión asocia-do a los inhibidores de la fosfodiesterasa 5podría ser mayor en los pacientes con enferme-dad cardiovascular previa (infarto agudo demiocardio o hipertensión)24.

En los pacientes con neuropatía ópticaisquémica no arterítica e historia de infartoagudo de miocardio o de hipertensión el riesgofue mayor, aunque la asociación sólo fue signi-ficativa con el infarto agudo de miocardio.

25


TABLA IX. Abandonos y retiradas de los pacientes tratados con los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 en los ensa-yos clínicos aleatorizados con doble enmascaramiento y controlados con placebo.

Abandonos Nº ensayos Fármaco Placebo NNTy retiradas clínicos Nº pacientes % ponderado % ponderado (IC 95%)

De cualquier causa

Sildenafilo 30 5562 8 12 23(50/100 mg) (17-37)

Vardenafilo 5 2061 20 32 8(10/20 mg) (6-11)

Tadalafilo 5 1334 13 19 15(10/20 mg) (9-46)

Total 40 8957 11,5 18 15(12,5-20)

Por falta de eficacia

Sildenafilo 30 5463 1,2 4,4 25(50/100 mg) (21-34)

Vardenafilo 6 2320 4 12 11(10/20 mg) (9-16)

Tadalafilo 6 1435 3,3 7,5 24(10/20 mg) (14-69)

Total 42 9258 2,2 6,6 23(19-24)

Por efectos adversos

Sildenafilo 31 5787 1,6 0,6 120(50/100 mg) (67-560)

Vardenafilo 7 2868 3,3 1,8 65(10/20 mg) (37-250)

Tadalafilo 7 1657 3,4 1,5 52(10/20 mg) (29-260)

Total 45 10312 2,4 1,1 77(55-125)

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TABLA X. Efectos adversos en los pacientes tratados con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 en los ensayos clíni-cos aleatorizados con doble enmascaramiento y controlados con placebo.

Nº ensayos Fármaco Placebo NNTEfectos adversos clínicos Nº pacientes % ponderado % ponderado (IC 95%)

Totales 21 3452 49,5 30 5,1(4,7-5,6)

Sildenafilo 18 2862 50 30 4,9(50/100 mg) (4,2-6)

Vardenafilo - - - - -(10/20 mg)

Tadalafilo 3 590 47 25 4,6(10/20 mg) (3,4-7,2)

Muy graves 29 6240 2,0 2,3 No diferencias

Sildenafilo 17 2591 2,5 2,4 No diferencias(50/100 mg)

Vardenafilo 5 1984 2,2 3,2 No diferencias(10/20 mg)

Tadalafilo 7 1665 1,2 1,1 No diferencias(10/20 mg)

Cefaleas 47 10607 15,8 4,6 8,9 (8,3-9,7)

Sildenafilo 34 6386 17 5,2 8,6 (50/100 mg) (7,6-10)

Vardenafilo 6 2411 15 4,1 9,6 (10/20 mg) (7,9-12)

Tadalafilo 7 1810 13 3,4 11 (10/20 mg) (8,5-14)

Sofocos 44 9877 11,6 1,4 9,8 (9-10,7)

Sildenafilo 33 6363 13 1,9 9 (50/100 mg) (8,1-10)

Vardenafilo 5 1984 13 0,8 8 (10/20 mg) (6,9-9,6)

Tadalafilo 6 1530 4,8 0,2 24 (10/20 mg) (18-38)

Dispepsia 37 8340 7,2 1,5 17,5 (15,3-20,5)

Sildenafilo 26 4967 7,8 2,3 18 (50/100 mg) (15-23)

Vardenafilo 5 1972 3,8 0,3 31 (10/20 mg) (22-48)

Tadalafilo 6 1401 10 0,2 11 (10/20 mg) (8,8-14)

Estas pérdidas de visión se atribuyen a la neu-ropatía óptica, que es la causa más frecuentede pérdida de la visión en los adultos de más de50 años, y que afecta a dos a diez de cada100.000 expuestos.

Recientemente, la Agencia Europea delMedicamento (EMEA) ha contraindicado losinhibidores de la fosfodiesterasa 5 en lospacientes con pérdida de visión ocular por neu-ropatía óptica isquémica no arterítica. Estosfármacos deben ser administrados con precau-ción en los pacientes con retinopatías pigmen-tarias y en todos aquellos con antecedentes deprocesos hipotensivos, ya que pueden potenciarneuritis ópticas y otros fenómenos isquémicosneurooftalmológicos.

Agonistas dopaminérgicos

La apomorfina es un agonista de los recepto-res de la dopamina D1/D2 que actúa sobre losnúcleos supraventricular y supraóptico del hipo-tálamo25. Provoca la liberación de oxitocina, quegenera una señal de estimulación nerviosa a tra-vés de la médula espinal hasta el núcleo para-simpático sacro, y posteriormente una relajaciónde la musculatura lisa de las arterias del pene. Laapomorfina se administra por vía sublingual, seabsorbe rápidamente (a los 10 minutos ya sedetecta en sangre), alcanza la concentraciónplasmática máxima en 40 a 60 minutos y susemivida de eliminación es de 3 horas25.

En un ensayo que incluyó 569 hombres conuna edad media de 55 años y con disfuncióneréctil, la eficacia de la apomorfina a las dosisautorizadas, 2 a 3 mg, fue de un 45% de coitossatisfactorios en los pacientes tratados con elmedicamento, frente a un 32% en los del grupoplacebo26. Se sugiere que podría ser útil en loscasos de disfunción eréctil leve y en los pacien-tes tratados con nitritos o donadores de NO, por-que su mecanismo de acción es central y, a dife-rencia de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5,no presenta interacciones con los nitritos.

Los efectos adversos más frecuentes son lasnáuseas, el vértigo, la somnolencia y la cefalea,y los más graves los cuadros sincopales que seobservan en un 0,1% de los casos y están pre-cedidos de pródromos de síndrome vasovagal25.

Antagonistas de los receptores alfa adrenérgicos

En este grupo se incluyen fármacos como layohimbina, la fentolamina y la fenoxibenzami-da. La yohimbina es un potente antagonista delos receptores alfa-2 adrenérgicos y un débilantagonista de los alfa-1 adrenérgicos, que seobtiene de la corteza del árbol africanoPausinnystalia yohimba o Coryanathe johimbe,y al que la tradición popular atribuye propieda-des afrodisiacas desde hace largo tiempo27.Tiene un efecto neurológico central por activa-ción de los receptores adrenérgicos cerebralesasociados con la libido y la erección del pene.

La eficacia de la yohimbina en el tratamien-to afrodisiaco de la disfunción eréctil masculi-na es muy variable y controvertida28. En unarevisión de los ensayos clínicos (n = 11), dediseño cruzado o de grupos paralelos, con ungrupo control placebo, se concluyó que lasdosis hasta 100 mg eran bien toleradas, peroque la eficacia como monoterapia era muy limi-tada (porcentaje de respuesta parcial o comple-ta de un 20% a 35% frente a un 15% con pla-cebo) incluso en grupos de pacientes con dis-función eréctil psicógena27.

En un metaanálisis de siete ensayos clínicosaleatorizados y controlados con placebo, queincluye 419 pacientes con disfunción eréctil dediferentes causas, la eficacia de la yohimbinafue superior al placebo (OR: 3,85; IC95%: 2,2a 6,7)29. Los efectos adversos más frecuentesson temblor, ansiedad, palpitaciones e hiper-tensión. No obstante, a pesar de su larga histo-ria, todavía no hay estudios de dosis-respuestani se han estudiado las pautas de administra-ción30. La Asociación Americana de Urología norecomienda este medicamento para el trata-miento de la disfunción eréctil de causa orgáni-ca por su reducida eficacia25.

La fentolamina es un antagonista competiti-vo periférico de los receptores alfa-1 adrenérgi-cos y selectivo de los alfa-216. Después de unadosis de 40-80 mg de fentolamina por vía oral,se observan concentraciones plasmáticas a los30-40 minutos.

En los ensayos clínicos, el cambio en la eva-luación de la función eréctil (preguntas 1 a 5 y15 del IIFE) en los pacientes tratados con fen-

27


tolamina con dosis de 40 y 80 mg ha sidomejor que en los que recibieron placebo. Lasdosis de 40 y 80 mg de fentolamina consiguencoitos satisfactorios en un 55% y un 59% delos pacientes, respectivamente. La mejoría dela erección se obtiene en un 53% de los queson tratados con una dosis de 80 mg y en un40% de los que toman 40 mg.

Los efectos adversos más frecuentes soncongestión nasal (10%), cefalea (3%), mareo(3%), taquicardia (3%) y náuseas (1%), depen-dientes de la dosis y con una gravedad leve omoderada31. Sin embargo, en un ensayo clínicosin enmascaramiento, el sildenafilo (25-100mg) ha sido más efectivo y mejor tolerado quela fentolamina (40 mg)32.

Análogos de las prostaglandinas

La prostaglandina E1 (PGE1) provoca unarelajación de la musculatura lisa y vasodilata-ción por su acción sobre el AMPc intracelular.Un análogo de la PGE1, el alprostadilo, hademostrado que es efectivo en un 60% a 90%de los casos de disfunción eréctil cuando seadministra en inyección directa intracaverno-sa33,34. La principal ventaja es la rapidez deacción de las inyecciones de alprostadilo, por-que la erección se inicia 5 a 15 minutos des-pués de la inyección, y la duración del efectodepende de la dosis.

Sin embargo, el dolor en el lugar de adminis-tración es muy frecuente con las inyecciones dealprostadilo, y a veces hay erecciones prolonga-das, priapismo (1% a 5%) y fibrosis si el uso escontinuado (1% a 20%)33. Por otra parte, latécnica de las inyecciones intracavernosas esinvasiva, necesita entrenamiento y destrezamanual, y hay pacientes que no la aceptan25.Por este motivo se ha evaluado también unapresentación de alprostadilo en crema de admi-nistración tópica35. Sin embargo, los resultadosde los ensayos clínicos han sido variables, tam-bién provoca dolor y esta presentación todavíano se ha comercializado.

Otra posibilidad es la administración trans-uretral, que se ha mostrado más efectiva que elplacebo. Un 65% de los pacientes tratados conalprostadilo por vía transuretral consiguieron

coitos satisfactorios durante tres meses, frentea un 19% de los tratados con placebo25. Noobstante, los efectos indeseados más frecuen-tes también son el dolor de intensidad modera-da a importante, la hipotensión, el priapismo(menos que con la administración intracaverno-sa), la sensación uretral urente y el sangradouretral. Además, la administración intrauretraltambién requiere destreza manual y el fármacodebe ser insertado después de la micción.

Tratamiento hormonal androgénico

La administración de testosterona exógenaincrementa el deseo sexual en los hombres condisfunción eréctil y valores fisiológicos norma-les de testosterona, pero no tiene efecto en lafunción eréctil. Excepto en los casos de hipogo-nadismo con valores fisiológicos bajos, la tes-tosterona no ha demostrado ser efectiva en lamejoría de la disfunción eréctil25. Además, laadministración exógena de testosterona provocaefectos indeseados tales como apnea delsueño, acné, ginecomastia y piel grasa, y tam-bién aumenta el riesgo de alteraciones hepáti-cas y de trastornos prostáticos.

Otros medicamentos

Se ha sugerido que la trazodona, un antide-presivo de segunda generación inhibidor de larecaptación de serotonina, puede tener algúnefecto sobre la erección, pero en los ensayosclínicos28 no se ha demostrado que sea eficaz(dosis de 100-300 mg).

Actualmente hay diversos medicamentos deadministración oral que están en fase de expe-rimentación (fármacos que activan la aperturade los canales de potasio, donadores de óxidonítrico, antagonistas de la endotelina, hormonaestimulante de los melanocitos...)28.

Medicamentos para las disfuncionessexuales femeninas

En 1992 la OMS reconoció la disfunciónsexual como una enfermedad que puede afec-tar tanto al hombre como a la mujer36. Sinembargo, la disfunción sexual femenina es

28


motivo de debate y controversia. Un estudiopublicado en 1999 establecía que el 43% delas mujeres padecía algún grado de disfunciónsexual, definida como “la incapacidad conti-nuada para conseguir una adecuada y suficien-te lubricación y congestión genital, que permi-tan una respuesta sexual satisfactoria ante unestímulo sexual”37. Este estudio ha sido critica-do por la definición de los criterios diagnósti-cos, a menudo síntomas inespecíficos y transi-torios, y las relaciones que tenían los autoresdel estudio con las empresas farmacéuticas. Eneste sentido, algunos autores críticos afirmanque la disfunción sexual femenina es un trastor-no fomentado por los intereses de la industriafarmacéutica38,39.

Actualmente no hay medicamentos autoriza-dos para el tratamiento de las disfuncionessexuales femeninas, con la excepción de losestrógenos tópicos para el tratamiento de la dis-pareunia4. No obstante, se utilizan otros fárma-cos fuera de sus indicaciones autorizadas, aun-que los datos sobre su eficacia son escasos. Seha sugerido que el sildenafilo podría mejorar laexcitación sexual en algunos subgrupos demujeres con trastornos de la congestión genitalo con trastornos neurógenos como la esclerosismúltiple4. Sin embargo, no se observaron dife-rencias entre el sildenafilo y un placebo en ungran ensayo clínico aleatorizado que incluyó781 mujeres premenopáusicas y posmenopáu-sicas diagnosticadas de trastornos de la excita-ción y del deseo sexual40.

También se han propuesto varios tratamien-tos hormonales con andrógenos y estrógenos. Seha evaluado la eficacia del tratamiento hormo-nal en mujeres con menopausia posquirúrgica(más de 1600 mujeres) con parches de testos-terona (300 µg aplicados dos veces por sema-na), junto a tratamiento estrogénico, en variosensayos clínicos aleatorizados y controlados congrupos que recibían placebo41-43. Los resultadosagrupados sugerían un mejoría de la “actividadsexual total satisfactoria” (1,9 más actos sexua-les satisfactorios por mes respecto a los valoresbasales) en comparación con los grupos placebo(0,9), y de las puntuaciones del deseo y la res-puesta sexual en cuestionarios validados. Sinembargo, en contraste, las dosis más altas de

testosterona (450 µg) no se han mostrado efica-ces42, y además, una limitación de todos losestudios ha sido el corto tiempo de tratamientoy de seguimiento de estas pacientes, que no per-mite evaluar su seguridad ni descartar el riesgodel tratamiento a largo plazo44,45.

La dehidroepiandrosterona no ha mostradobeneficios en el tratamiento de la disfunciónsexual de las mujeres posmenopáusicas46. Laeficacia de los estrógenos es incierta. En elensayo Women Health Initiative no se observa-ron diferencias significativas en la actividadsexual satisfactoria entre los grupos de mujerestratadas con estrógenos y con placebo, si bienla disfunción sexual no fue el objetivo primariodel estudio y la medida de evaluación fueinadecuada47.

Los afrodisiacos y la medicalización de la sexualidad

Las compañías farmacéuticas intentan cadavez más ampliar el mercado de sus medica-mentos afrodisacos, y dirigen sus esfuerzos depromoción hacia la medicalización de la sexua-lidad mediante la ampliación del marco diag-nóstico de las disfunciones sexuales, que sobre-dimensiona el problema sanitario48, y con lascampañas de publicidad dirigidas hacia losindividuos sanos sin disfunciones sexuales quepodrían ser consumidores de estos medicamen-tos49,50.

El caso de sildenafilo ha sido un claro ejem-plo de la medicalización de la sexualidad, querefleja el paradigma de los medicamentos delbienestar o de la felicidad o del estilo de vida, yun negocio extraordinariamente lucrativo conuna alta competencia50. En el año 2004, Pfizerconsiguió 1678 millones de dólares con las ven-tas anuales de sildenafilo, pero en el primer tri-mestre de 2004 las ventas de sildenafilo dismi-nuyeron en un 12% a medida que aumentabanlas ventas de los productos competidores varde-nafilo y tadalafilo51. Además, también cabe des-tacar el fenómeno progresivo de la venta ilegalde estos fármacos afrodisiacos en Internet,sobre cuyos riesgos ya se ha advertido52,53.

En un estudio que analizó 46 web en quese vendían medicamentos, se constató que

29


en todas estaba disponible el sildenafilo54.En otro estudio que examinó 86 web que ven-dían sildenafilo (nueve cesaron las operacio-nes durante los diez días del estudio) seobservó que un 47% no solicitaban ni tansiquiera una evaluación médica (y cuando seofrecía la posibilidad de visita médica elec-trónica ninguna daba información sobre latitulación de los médicos), menos de la mitadpedían información sobre uso de nitratos ysólo la mitad preguntaban sobre la presenciade cardiopatía55.

Conclusiones

Los afrodisiacos son sustancias químicasque en teoría aumentan el deseo, la excita-ción o el placer sexual. Los afrodisiacos siem-pre han sido sustancias muy populares entodas las tradiciones y culturas a lo largo dela historia, aunque han estado asociadas asuperstición, charlatanería y curanderismo.Por otra parte, la sexualidad se ha considera-do un tema tabú en la cultura occidental,pero los profundos cambios sociales y cultu-rales acontecidos durante el siglo XX han con-dicionado un cambio de paradigma y hanfacilitado la investigación científica. El des-arrollo de fármacos eficaces para el trata-miento de la disfunción eréctil también haproporcionado una mejor comprensión de losmecanismos fisiológicos y bioquímicos de larespuesta sexual eréctil. No obstante, todavíadesconocemos el conjunto de procesos psico-lógicos, fisiológicos y bioquímicos implicadosen la respuesta sexual humana.

La aparición del sildenafilo marcó el iniciode una nueva época para los medicamentosafrodisiacos y del estilo de vida o del bienes-tar. Los intereses comerciales intentanampliar progresivamente el mercado de losafrodisiacos y promueven la medicalizaciónde la sexualidad mediante la ampliación delmarco diagnóstico de las disfunciones sexua-les y las campañas de publicidad dirigidas alos individuos sanos. Además, también cabedestacar el fenómeno de la venta ilegal de losfármacos afrodisiacos en Internet, con losriesgos que comporta.

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DISCUSIÓN

M. FARRÉ: Como comentario, a veces pareceque sabemos más de la sexualidad por el efec-to indeseable de algunos medicamentos quepor su propio estudio. Argumento lo dicho porlo siguiente: hay algunos antidepresivos queafectan de forma significativa a la sexualidady no se dice nada al respecto; es el caso de losinhibidores de la serotonina. Dependiendo dequien los tome pueden producir una pérdidadel deseo sexual y de la capacidad orgásmica,como también pueden producir un retraso dela eyaculación, y por tanto un orgasmo másretardado, y como consecuencia más satisfac-ción psicológica al conseguir disfrutar de unplacer más prolongado.

A. MACEDO: ¿Por qué crees que no existen estu-dios sobre la disfunción sexual en las muje-res? Digo esto porque nosotros, en Portugal,hicimos hace dos años un estudio epidemioló-gico sobre la disfunción sexual masculina yfemenina por encuesta directa a la población,y hemos visto que la disfunción eréctil seencontraba en un 11,5%, cifra muy parecidaa la de España. Pero la disfunción sexual en

las mujeres se presentaba en un porcentajemás alto, del 45% al 50% (un 30% de ellascomentaban que sentían dolor durante el actosexual), cosa que todavía hasta el momentono se ha investigado.

A. VALLANO: He comentado antes que la disfun-ción sexual femenina es un tema de grandebate. El trabajo de Laumann, Paik y Rosen,publicado en JAMA, determinó que un 43%de las mujeres incluidas en el estudio teníauna disfunción sexual. Sin embargo, esteestudio fue muy criticado por su diseño y seconjeturó que la verdadera finalidad era pro-mocionar una nueva enfermedad, con el obje-tivo de preparar el terreno para la comerciali-zación de nuevos medicamentos destinados asu tratamiento. En relación con el diseño delestudio, el punto de debate más importantefue el criterio de disfunción sexual que seestableció. La disfunción sexual femenina sedefinía como la incapacidad de lograr sufi-ciente lubricación para mantener una relaciónsexual que fuese satisfactoria. Sin embargo,hay autores que no coinciden con esta defini-

ción, y algunos incluso niegan la existencia dela disfunción sexual femenina. O sea, que par-timos de un problema de definición del con-cepto, y eso origina la polémica y la discor-dancia de opiniones. Primero deberíamos lle-gar a un acuerdo sobre qué entendemos pordisfunción sexual femenina. Por otro lado, enrelación con la existencia de pocos estudiossobre la disfunción sexual en las mujeres,también encontramos motivos históricos, cul-turales y sociológicos, porque el hombre hatenido un mayor protagonismo que la mujeren la jerarquía familiar y social. Esto puedeexplicar que en un tema como el de la inves-tigación de la sexualidad, que no hay que olvi-dar que es bastante reciente, también se haseguido este modelo social. Primero se hadesarrollado la investigación de las disfuncio-nes sexuales masculinas, y ahora empieza aplantearse la de las femeninas.

A. HIDALGO: Quería hacer un pequeño comenta-rio, a mi juicio importante. Creo que debemostener en cuenta no sólo el uso recreacional deestos fármacos afrodisiacos, sino también lasprestaciones profesionales que pueden teneral recurrir a ellos para ganarse un sueldo.Precisamente, el campo en que más se utili-zan estas sustancias es el de la homosexuali-dad masculina, donde en gran parte inducena enfermedades de transmisión sexual. Por lotanto, ¡si la inmigración es sinónimo de delin-cuencia, la Viagra es sinónimo de enfermedadde transmisión sexual!

A. VALLANO: Hay algunos estudios realizados enEstados Unidos que han descrito el uso de sil-denafilo en casi una tercera parte de la pobla-ción homosexual masculina. Este subgrupotiene con más frecuencia un patrón o tipo deconducta sexual de mayor riesgo de adquisi-ción de enfermedades de transmisión sexual(mayor número de portadores del VIH, mayornúmero de compañeros sexuales, mayornúmero de relaciones sexuales sin proteccióny mayor uso de drogas ilícitas).

S. ERILL: Quería comentar que hasta ahora laindustria farmacéutica no ha ofrecido más que

productos que sirven para tratar la disfuncióneréctil, pero se ha trabajado muy poco sobre lafarmacología del deseo sexual. Ello se debequizás a la escasez de modelos para el estudiode la sexualidad en animales. La inmensamayoría de los datos sobre la sexualidad en losanimales hacen referencia a la actuación sexualde los machos. Un investigador inglés inventóhace algún tiempo un procedimiento paramedir la libido, basado en una adaptación delsistema de autoadministración de drogas apre-tando una palanca. Se trata de una caja dobledonde el macho está en la parte inferior y lahembra en la superior. Se enseña al animalmacho que apretando un número suficiente deveces la palanca abre la compuerta y tieneacceso a la hembra. Así, de la misma maneraque se puede evaluar el potencial de adicción aproductos como la cocaína, se puede sabertambién hasta qué punto un fármaco puedeinhibir o estimular el deseo sexual.

A. VALLANO: Me parece interesante la posiblerelación entre el modelo biológico del deseoen las drogadicciones y el del deseo sexual;quizás pueda conducir en un futuro al de-sarrollo de nuevos medicamentos que puedanestimular o inhibir el deseo sexual. No obstan-te, aunque se desarrollen estos medicamen-tos, me gustaría recordar que la respuestasexual humana es un fenómeno bastantecomplejo, que se fundamenta no sólo enaspectos biológicos sino también psicológicosy sociales, que todavía desconocemos cómose integran e interaccionan entre sí.

A. SALGADO: Somos el producto de una civiliza-ción judío-cristiana donde la definición de lasexualidad es la potencia sexual masculina,negando o rechazando la existencia de la dis-función sexual femenina. Si hablan ustedescon un ginecólogo experimentado les dirá quela disfunción sexual femenina tiene la mismaincidencia que la masculina; lo que ocurre esque no está definida por un aspecto tan clara-mente objetivable como la erección. Por otrolado, estamos dando vueltas alrededor de ladefinición de enfermedades de importancia,en función de la existencia o no de un medi-

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camento. Lo que me molesta de todo lo quetenemos en cuenta en esta reflexión sobre laproyección social de los medicamentos es

que las definiciones del negocio farmacéuticonos marcan el paso en muchas cosas, y noprecisamente en lo social.

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Introducción

La aportación de los medicamentos a lamejora de la salud humana en los últimos 50años es innegable desde todo punto de vista.Sin embargo, no siempre hay una relacióndirecta entre el incremento del consumo de fár-macos y el “bienestar social”, dado que lasexpectativas sobre la salud que tiene la pobla-ción han ido incrementándose proporcional-mente a la disponibilidad de nuevas terapiashasta crear una situación, en muchos casosinadecuada, de un modelo consumista sobre lasalud y la enfermedad: la salud como objeto deconsumo que se puede comprar para seguir connuestro “ritmo de vida”. Paralelamente a esteproceso, las condiciones de la vida urbana ysemiurbana en que la mayoría de la poblaciónse desenvuelve han ido modificando sus hábi-tos y costumbres, fruto de los cambios socialesque han ocurrido desde la década de 1970 enadelante en nuestro país. Se ha modificadonuestro “estilo de vida”, con un aumento delsedentarismo, comida preparada y de mayorpoder calórico, ocio pasivo y cargas de trabajo“excesivas” o mal toleradas en la mayor partede los niveles socioeconómicos y en ambosgéneros. Todo ello ha traído consigo un incre-mento de los problemas relacionados, en parte,con estas características: sedentarismo, obesi-dad, diabetes del adulto y salud mental.

La respuesta sanitaria1 está basada mayorita-riamente en la prescripción de fármacos dirigidosa estos problemas, y en mucha menor medida enlos “consejos” encaminados a “modificar losestilos de vida”, que mencionan en primer lugartodas las recomendaciones internacionales sobre

estos temas. La asimetría de esfuerzos para pro-mocionar y llevar a cabo dichas tareas hace queapenas se hagan intentos de modificar estilos devida, salvo breves consejos y recomendacionesen la consulta diaria, y se utilicen las herramien-tas farmacológicas, unas veces de forma adecua-da y otras de forma al menos discutible.

¿Qué factores intervienen en la medicalización de la sociedad?

Todos los actores que intervienen en la aten-ción sanitaria participan de este hecho1.

Industria farmacéutica

La población enferma es una minoría de lasociedad, por lo que bajo un punto de vistaempresarial es preciso aumentar los “nichosterapéuticos” de los fármacos existentes o pordiseñar. El fenómeno del disease mongering2

se ha descrito de forma extensa recientemente(véase pág. 1). El hecho de necesitar medica-ción preventiva para permanecer sano aparececomo el lugar idóneo en que un fármaco puedesituarse de forma prometedora. En muchasocasiones es difícil poner los límites de la “pre-vención primaria”: dónde acaba la definiciónde riesgo y alto riesgo de una persona que noha desarrollado una enfermedad pero está enun mayor riesgo de padecerla. La medicinabasada en la evidencia nos ha ayudado, perosiempre hay un factor no objetivo que la indus-tria farmacéutica intenta forzar; por ejemplo, elreciente ensayo sobre el tratamiento de la“prehipertensión”.

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Medicamentos y estilos de vida: Dieta, deporte y estrés

V. Baos VicenteCoordinador del Grupo de Utilización de Fármacos de la semFYC, Madrid.

Medios de comunicación

Los temas sanitarios habitualmente son bienrecibidos en los medios de comunicación. Enmuchos noticiarios se incluye sistemáticamen-te una noticia sanitaria (un reciente estudio,una futura terapia por demostrar su utilidad,etc.). Las noticias se asocian, a menudo, ahechos improbables, exagerando su relevanciasocial. En muchos casos las agencias de comu-nicación contratadas por la industria farmacéu-tica filtran las noticias interesadamente. Esnecesario que las intervenciones de muchosmédicos en los medios de comunicación tenganun interés educativo, y ése debe ser el objetivo.

Administración sanitaria

La financiación de los medicamentos ha sufridoimportantes cambios en los últimos años, pero enmuchos casos no se definen con claridad las prio-ridades. Se deja a criterio de cada médico la formade actuación y la toma de decisiones, y carecemosde las “guías de práctica clínica” necesarias paracada enfermedad más prevalente, que establezcanlímites consensuados y con evidencia científicaque los avalen. La tendencia de la Administracióna establecer que el “usuario” siempre tiene razónperjudica y dificulta a los profesionales el tomardecisiones en determinadas situaciones.

Profesionales sanitarios

En el reciente Informe SESPAS3 se denunciala creciente “fascinación” por la tecnología queafecta al colectivo médico y que no siempre esacorde a las necesidades clínicas. Mantenerinfluencia y prestigio social en el ejercicio denuestra profesión es otra razón que hace quenuestro trabajo sea el eje de la atención sanitaria.Por supuesto, la medicalización produce benefi-cios directos e indirectos a los médicos, aunqueen el otro lado debemos poner la progresiva cargade trabajo que nos vemos obligados a asumir.

Población

Y la población, ¿desea o teme a los medica-mentos y a la presencia habitual en las consultasmédicas? La salud como bien de consumo (vita-

minas, relajantes, medicación preventiva, etc.)nos anuncia que podemos vivir más y con máscalidad. Asimismo, la tolerancia a los problemassin importancia es menor y se solicitan medica-mentos que los resuelvan “de inmediato”, sintener que soportar situaciones clínicas banalesque en realidad no precisan medicamentos.

Obesidad, dieta y salud

La sociedad española ha ido cambiandomuchos hábitos dietéticos a lo largo de los últi-mos 30 años. Según datos recogidos en elInforme SESPAS 2006, la ingesta media decalorías por día se ha incrementado unas 800kcal de media, aumentando la proporción degrasas como origen de estas calorías. Ésta yotras razones apuntadas en la introducción hanmotivado que la proporción de personas conobesidad haya crecido en España (12,8% delos hombres y 14,5% de las mujeres)4. Estacifra ha aumentado de forma absoluta desde1987 un 5,6% en los hombres y un 6,2% enlas mujeres, y en todos los grupos de edad,tanto jóvenes como mayores.

La obesidad se relaciona con numerosasenfermedades: diabetes tipo 2, resistencia a lainsulina, hipertensión arterial, dislipidemia,patología de la vía biliar, diversos tipos de cán-cer, muerte prematura, enfermedades osteoarti-culares, ictus, enfermedades respiratorias,complicaciones del embarazo, síndrome delovario poliquístico y alteraciones psicológicas.

El tratamiento de la obesidad no es sencillo,y tampoco su prevención5. Los fármacos existen-tes para su tratamiento están autorizados para eluso siempre conjunto con medidas dietéticas.

El objetivo de la pérdida de peso es mejoraro eliminar la comorbilidad de la obesidad yreducir el riesgo de complicaciones médicasrelacionadas con ella.

Para abordar de una manera positiva el con-sejo terapéutico y la intervención en la dietapodemos seguir las recomendaciones de lascinco aes6:

– Averiguar (assess): identificar los alimentos ysituaciones en que se ingieren (lugares, fre-cuencia, estado de ánimo...).

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– Aconsejar (advise): dar consejos específicos,claros y personalizados, incluyendo informa-ción sobre los beneficios y riesgos personales.

– Acordar (agree): pactar en colaboración losobjetivos y los métodos más apropiados,basados en los intereses y en la capacidadpara el cambio de la persona.

– Ayudar (assist): usar técnicas de modifica-ción de la conducta (autoayuda o asesora-miento) para ayudar a la persona a conseguirlos objetivos pactados adquiriendo habilida-des, confianza y apoyo que favorezcan elcambio.

– Asegurar (arrange): fijar visitas de segui-miento para ajustar el plan terapéutico.

Diversos ensayos clínicos de calidad hanavalado la eficacia de la intervención dietéticaen diversos factores de riesgo, como la reduc-ción del riesgo de desarrollo de diabetes deladulto7,8. En un estudio que comparó la inter-vención sobre el estilo de vida frente a la admi-nistración de metformina en un grupo de altoriesgo de desarrollar diabetes, ambas medidasfueron eficaces, pero la intervención sobre elestilo de vida fue superior a la metformina enreducir la incidencia de nuevos diagnósticos dediabetes9.

Ejercicio y salud

Los beneficios que aporta a la salud la reali-zación regular de una actividad física son exten-sos, y en muchas enfermedades bien documen-tados10,11. Las condiciones de vida de muchaspersonas dificultan su realización (trabajossedentarios, conducción, largas jornadas labo-rales…). Fomentar dicha actividad es una tareapara la que los profesionales sanitarios debería-mos estar mejor preparados.

Se sabe que una mujer de edad media inac-tiva (menos de una hora de ejercicio a la sema-na) incrementa un 52% todas las causas demortalidad, dobla la cardiovascular y aumentaun 29% el riesgo de mortalidad por cáncer encomparación con una mujer activa.

El ejercicio moderado (al menos 150 minu-tos por semana) fue más efectivo, junto a otrasmodificaciones del estilo de vida, que la met-

formina para reducir la incidencia de diabetesen el estudio antes referido.

Los tumores también se ven beneficiadoscon la actividad física regular. Se redujo la inci-dencia de cáncer de mama y colon como pre-vención primaria, aunque respecto a la reduc-ción del riesgo de recurrencia de estos dostumores se necesitan más estudios.

Entendemos por ejercicio moderado la reali-zación de una actividad física que produzcasensación de calor, incremento de la frecuenciacardiaca y que sea tolerado para su desarrollo alo largo de un cierto tiempo. Promover desde lainfancia el ejercicio físico regular es una exce-lente inversión en salud futura12,13.

Estrés y enfermedad

El estrés como factor de riesgo de enferme-dad coronaria fue durante muchos años unaanécdota médica. Sin embargo, en las últimasdécadas han sido notables los progresos realiza-dos en la comprensión del estrés y de su efectosobre la enfermedad coronaria, en su desarrolloy como gatillo del accidente isquémico agudo.

Numerosas evidencias científicas y estudiosprospectivos nos dan el soporte para considerarel estrés como uno de los factores de riesgo quedebemos diagnosticar, evaluar, tratar y preve-nir14-16.

Se definiría el estrés como “la respuestafisiológica, psicológica y de comportamiento deun individuo que intenta adaptarse y ajustarsea presiones internas y externas”.

El estrés va unido a muchas circunstanciascomunes de nuestra vida, por lo que debemosvivir con él y aprender a combatirlo:

– Sucesos vitales intensos y extraordinarios:cuando se producen situaciones de cambio,como una separación matrimonial, la muer-te de un familiar, despidos laborales, etc.

– Sucesos diarios estresantes de pequeñaintensidad: según algunos autores, este tipode sucesos pueden provocar efectos biológi-cos y psicológicos más graves que otrosacontecimientos más drásticos.

– Sucesos de tensión crónica mantenida: situa-ciones que provocan estrés durante periodos

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MEDICAMENTOS Y ESTILOS DE VIDA: DIETA, DEPORTE Y ESTRÉS

de tiempo prolongados (acoso laboral, enfer-medades crónicas incapacitantes...).

La población española presenta un impor-tante consumo de psicofármacos17. LaEncuesta Nacional de Salud 2003, realizadapor el Instituto Nacional de Estadística y elMinisterio de Sanidad y Consumo, nos muestraque el porcentaje de personas que en las últi-mas dos semanas habían consumido tranquili-zantes, relajantes o pastillas para dormir, esdecir benzodiacepinas, era muy considerable:el 12,79% de la población mayor de 16 añoslos tomaba. Según aumentaba la edad de lapoblación, el consumo era mayor (24,13%,15,15% hombres y 30,02% mujeres).

¿Pero tenemos alternativas a esta importan-te prescripción de benzodiacepinas? Es necesa-rio conocer las distintas técnicas y estrategiasque buscan evitar las situaciones estresantes ysus consecuencias para la salud. Lamentable-mente, la mayoría de los médicos de España notienen la preparación ni la disponibilidad detiempo necesarias para implementar estas téc-nicas que comportarían un menor uso de lamedicación.

Equilibrar la necesidad de “estilo de vida” y fármacos

Conocer y desarrollar estilos de vida saluda-bles no es opuesto, sino complementario, a lautilización de fármacos cuando sean necesa-rios. El problema es que la balanza está muydesequilibrada y no llegamos a desarrollar téc-nicas, consejos ni metodología que podríanayudar en gran medida a nuestros pacientes;mientras tanto, la prescripción farmacológicacrece, amparada en muchos casos por dichascarencias.

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DISCUSIÓN

A. SALGADO: Me ha gustado mucho la presenta-ción y quisiera hacer una reflexión. Según tuparecer, ¿hasta qué punto, en nuestra socie-dad del bienestar, los pacientes deberíantener una actitud mucho más activa y enten-der que el acceso y la igualdad en el cuidadode la salud, además de un derecho, es respon-sabilidad de cada individuo?

V. BAOS: A los pacientes siempre les digo que yosoy un consejero técnico que los aconsejasobre la vía más adecuada para mantener susalud, pero que es su responsabilidad el cum-plimiento terapéutico y el cambio del estilo devida. Hay que transmitirles esa sensación deresponsabilidad.

M.I. LUCENA: Buena intervención porque hapuesto en perspectiva el hecho de que, efec-tivamente, existe toda una serie de condicio-nantes que influyen en gran medida en esademanda creciente de atención sanitaria,derivada de la necesidad de ser felices, de serbellos, de tener una perfecta silueta y sentir-nos en forma. Me parece interesante reflexio-nar sobre la necesidad de una educación sani-taria dirigida a los más jóvenes. Los niñosestán siendo dianas de campañas publicita-rias muy agresivas. Su impacto podría reflejar-se en el incremento de la obesidad en lapoblación infantil y juvenil. Y desde luego, laimportancia que tiene la presión de la indus-tria farmacéutica en la medicalización de pro-cesos biológicos naturales, como puede ser elcaso de la menopausia. Por otra parte, meproduce un cierto escalofrío pensar que losavances en materia reproductiva nos lleven aque en un futuro se nos pueda preguntar quésexo o características genéticas quisiéramosseleccionar antes de llevar el embarazo a tér-mino.

J.E. BAÑOS: Me permitiré abusar de mi posicióncomo moderador para introducir una reflexiónsobre cómo a veces se pretende hacer el bieny se acaba actuando en el sentido equivoca-do por la aparición de efectos imprevistos eindeseables, tal como comentaban el Dr.

Baos y la Dra. Lucena. Para ilustrarlo, la edu-cación podría tener un correlato con la sani-dad. La extensión de la cobertura de la ense-ñanza obligatoria hasta los 16 años ha causa-do problemas graves en los institutos desecundaria, por la falta de ganas de un deter-minado grupo de estudiantes por continuarsu formación. Su presencia en las aulas esmotivo constante de tensiones y problemas. Apesar de que la decisión se tomó por su bien,su percepción es otra muy distinta. En elcampo de la sanidad creo que ocurre algosimilar. Me gustaría referirme a uno de losproblemas secundarios a la amplia y deseablecobertura de la atención sanitaria de la pobla-ción. Este hecho ha tenido un efecto indese-able que ha conllevado que muchos proble-mas personales y sanitarios se hayan “medi-calizado” en extremo, cuando en principio nohabía ningún deseo de que fuera así. Comocomentaba muy bien el Dr. Baos, muchaspersonas piden que el médico les solucioneun problema que deberían solucionar por símismos.

E.J. SANZ: En primer lugar, acerca del conteni-do de la charla, creo que en el fondo la pre-gunta latente es si la salud es algo que nospertenece a nosotros como sistema sanitario ono. Desde luego no nos pertenece en exclusi-va, pero estamos haciendo un “efecto llama-da”. Creo que somos paternalistas en el senti-do de que nos preocupamos por la salud delos demás cuando realmente es un problemaque tiene que ser de ellos. Nos preocupamosde que los pacientes cambien su estilo de vidaporque nosotros pensamos que ese estilo devida es mejor, cuando es su responsabilidadfundamental. Tenemos claramente que sacarla salud del ámbito de responsabilidad (exclu-siva) del sistema sanitario, y esto sociológica-mente es complicado. Luego hay otros aspec-tos que representan en gran medida este tipode paternalismo médico en la prescripción;todos hemos oído hablar de que hay que“meter miedo” al paciente para que cumplacon el tratamiento. Por otra parte, tambiénestá el hecho de que estemos convencidos de

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MEDICAMENTOS Y ESTILOS DE VIDA: DIETA, DEPORTE Y ESTRÉS

que nosotros estamos en la verdad y de quedebemos conseguir curar (o tratar) a esa per-sona. Nos encontramos todavía dentro de unpaternalismo médico, que ya ha salido unpoquito de la relación clínica, pero que sigue

imbuyendo profundamente el tratamiento far-macológico.

V. BAOS: El poder, la influencia, el sentirse capazde cambiar a mucha gente su vida, eso gusta.

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Introducción

Buscar remedios para mantener la propiasalud y curar las enfermedades forma parte dela historia de la humanidad y sigue vigente ennuestro tiempo. En este sentido, los conceptosde autocuidado y de calidad de vida están pro-fundamente inmersos en el inconsciente y elconsciente colectivos de nuestras sociedadesoccidentales.

En los países desarrollados se están produ-ciendo profundos cambios que se manifestaráncon más intensidad en las próximas décadas,centrados en tres aspectos principales1:

– La estructura demográfica, que se caracteri-za por un envejecimiento de la población, yen particular por un aumento de la pobla-ción femenina mayor de 70 años.

– La condición epidemiológica, caracterizadapor una disminución de las tasas de mortali-dad y de la incidencia de las enfermedadesinfecciosas, y por un aumento de las enfer-medades crónicas degenerativas.

– Las condiciones educativas, caracterizadaspor la presencia de grupos con mayor niveleducativo y, consecuentemente, de unapoblación más activa en el cuidado de susalud.

Las condiciones de los países en desarrolloson bastante similares en cuanto a las tenden-cias demográficas y epidemiológicas. Comoconsecuencia, la población demanda mayoratención en las enfermedades crónicas degene-rativas, lo que implica la necesidad de más ser-vicios de monitorización del cuidado de lasalud, así como de información cada vez másobjetiva e imparcial, orientada a mejorar la cali-dad de vida de los pacientes.

El medicamento constituye uno de los ele-mentos centrales de la terapéutica y es percibi-do por los ciudadanos como un bien social alcual acceder. Sin embargo, se describe unaincidencia de reacciones adversas a los medica-mentos entre el 6% y el 11%2-4, en torno a un6% como causa de admisión hospitalaria5 yentre la cuarta y la sexta causas de muerte enEstados Unidos de América2.

Esto implica tanto a los medicamentos deprescripción como a los “medicamentos sinreceta”. En este sentido, el autoconsumo demedicamentos hace referencia a la autoadmi-nistración de medicamentos por decisión delpropio paciente. La Organización Mundial de laSalud (OMS) define6:

– Autocuidado: aquello que la gente puedehacer por sí misma para establecer y mantenerla salud, prevenir y tratar las enfermedades. Esun concepto amplio que comprende higiene(general y personal), nutrición (tipo y calidadde los alimentos ingeridos), estilo de vida (acti-vidades deportivas, ocio...), factores ambienta-les (condiciones de vida, hábitos sociales...),factores socioeconómicos (nivel salarial, cre-encias culturales...) y automedicación.

– Automedicación: la selección y la utilizaciónde medicamentos por los individuos paratratar enfermedades o síntomas reconocidospor sí mismos.

– Automedicación responsable: práctica por lacual los individuos tratan sus enfermedadescon medicamentos que han sido autorizadosy están disponibles sin receta, y que sonseguros y eficaces cuando se utilizan tal ycomo se indica.

Por tanto, se puede considerar como auto-consumo o automedicación no deseable la

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El autoconsumo de medicamentosM.I. Loza*, L. Cordero*, M.I. Cadavid*, G. Faba** y F. Sanz***

*Departamento de Farmacología, Facultad de Farmacia, Universidad de Santiago de Compostela, España.**Centro de Información para Decisiones en Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, México.

***Grupo de Investigación en Informática Biomédica, Instituto Municipal de Investigación Médica, Barcelona, España.

administración de medicamentos que requierenprescripción y control médico sin ese debidocontrol, mientras que la automedicación respon-sable, correcta, se refiere al uso de medicamen-tos que no requieren receta médica en las con-diciones adecuadas. Laporte7,8 lo definió como“la voluntad y la capacidad de las personas paraparticipar de manera inteligente y autónoma (esdecir, informada) en las decisiones y en la ges-tión de las actividades preventivas, diagnósticasy terapéuticas que les atañen”.

La OMS6 propone tres condiciones para laautomedicación responsable:

– Que los medicamentos utilizados sean deprobada seguridad, calidad y eficacia.

– Que los medicamentos utilizados sean losindicados para las condiciones de salud quelos individuos puedan reconocer por sí mis-mos, y para algunas condiciones crónicas(previo diagnóstico médico).

– Que los medicamentos utilizados en autome-dicación sean los específicamente diseñadospara este propósito, con una dosificación yuna forma farmacéutica apropiadas, incorpo-rando información que describa cómo tomar-los o utilizarlos, su efecto terapéutico y susposibles efectos adversos, cómo se debenmonitorizar sus efectos, las posibles interac-ciones, precauciones y advertencias, tiempode utilización y cuándo es necesario buscarconsejo profesional.

Igualmente, la OMS9 define los medicamen-tos sin receta como los que no requieren pres-cripción médica y son producidos, distribuidosy vendidos a los consumidores para usar por supropia iniciativa y responsabilidad, cuando loconsideren apropiado.

En resumen, el autocuidado de salud que seconsidera beneficioso implica el autoconsumode medicamentos referido a la automedicaciónresponsable.

La situación española

En España existe una confusión frecuente aldefinir el autoconsumo de medicamentos, y porello la palabra “automedicación” se asocia engeneral al mal uso de los medicamentos, lo que

conlleva asociarla con algo negativo. En efecto,el autoconsumo libre de medicamentos querequieren receta médica es muy habitual, bienpor su presencia en los botiquines familiares opor su adquisición en la farmacia.

Los dos grupos terapéuticos más citados enrelación a la mala utilización de medicamentosson los AINE (antiinflamatorios no esteroideos,analgésicos) y los antibióticos.

Respecto a los analgésicos/antiinflamato-rios, muchos de ellos disponibles sin recetamédica, son el grupo terapéutico que se sitúaen los primeros puestos de las listas en cuantoa la incidencia de reacciones adversas. En unestudio llevado a cabo en el Hospital Clínico deBarcelona, prácticamente la mitad de los ingre-sos por interacciones fueron de pacientes queestaban tomando AINE, en varios casos porautomedicación3.

La nefropatía analgésica se relaciona con el11% de los casos de insuficiencia renal termi-nal, y la incidencia de hemorragia digestiva altarelacionada con AINE etá en torno a 0,6 por milhabitantes y año10.

En cuanto a los antibióticos, España se sitúaen las mayores tasas de resistencias bacteria-nas de la Unión Europea, y resulta muy gráficoel hecho de que existan las llamadas “cepasespañolas” resistentes de algunas bacterias11.Recientemente, en su informe de 22 dediciembre de 2005, la Comisión Europea mani-festó una vez más su preocupación por el incre-mento de la resistencia a los antibióticos y porla baja tasa de éxito de la actual estrategiaeuropea para frenar dicha resistencia. En elinforme se hace hincapié, entre otras medidas,en evitar la automedicación incontrolada conantibióticos y en una mayor concienciaciónpública del problema12.

Paradójicamente, al lado de este alto auto-consumo de medicamentos que requieren rece-ta médica en España, los medicamentos sinreceta ocupan una cuota baja del mercado(Tabla I) frente a otros países como Reino Unidoo Alemania, donde la automedicación alcanza el17% del mercado farmacéutico total.

La AESGP (Asociación Europea de IndustriasFarmacéuticas fabricantes de medicamentos sinreceta) propone13 que los beneficios económi-

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cos derivados de la automedicación responsablese cifrarían en torno a los trece mil millones deeuros en la Unión Europea, atribuibles al ahorrode tiempo (en algunos países los médicoscobran por número de consultas) y de gasto enmedicamentos financiados por el sistema públi-co. Por ello, también es atractivo para los gobier-nos promover la automedicación como mediopara la reducción de las listas de espera y parala contención del gasto farmacéutico11. Sinembargo, un cambio en este sentido no es sinó-nimo de la calidad del autocuidado, la cualimplica la automedicación responsable, en elcaso de la utilización de medicamentos sin rece-ta. Por ello, el desarrollo de sistemas de infor-mación al paciente sobre el uso adecuado de losmedicamentos sin receta representa un recursonecesario en la farmacia para complementar laorientación de los pacientes/ciudadanos.

De hecho, un 77% de los españoles consi-dera que una mayor información al pacientees fundamental para mejorar la calidad de laatención sanitaria14. Asimismo, las asociacio-nes de consumidores destacan la importanciade la información para la automedicación res-ponsable15.

La información sobre medicamentos a los ciudadanos para una automedicación responsable

El objetivo, cuando se ofrece informaciónsobre medicamentos a los ciudadanos, es con-seguir un comportamiento orientado a una mejorsalud y un uso mejor de los medicamentos. Paraalcanzar este objetivo es necesario valorar cuá-les son los conocimientos previos y las necesida-des reales de los ciudadanos, es decir, qué tipo

de información demandan. Se deben tener encuenta las características de las personas queutilizan esta información (nivel cultural, econó-mico...), los motivos por que la necesitan, quétipo de información es más útil, etc.

En el estudio realizado por los proyectos euro-peos TESEMED (HC1114 y HC4022), con 8727usuarios europeos de sus kioscos de informaciónpara la salud, los temas que despertaron mayorinterés fueron los relacionados con estilos de vidasaludables (pérdida de peso, ejercicio, consumode alcohol, dieta sana…) y los problemas gene-rales de salud que pueden tratarse con una auto-medicación responsable (estreñimiento, dolor deespalda...). Sin embargo, se observó poco interésentre los usuarios con relación a la informaciónde medicamentos en general, lo cual sugiere quelos recursos de información deben tener un pri-mer eslabón de información general de salud, yque la información sobre el uso de medicamen-tos debe aportarse en el momento en que elpaciente presente el trastorno16.

Por ello, en un primer nivel la informacióndebería ir dirigida a la prevención y al aumentode los conocimientos en salud de la poblaciónde forma atractiva, enfática y evitando el hastío,ya que el exceso de información genera desin-formación17.

Además, es importante transmitir a los ciu-dadanos que es de los profesionales sanitariosde donde pueden obtener información impar-cial y de calidad sobre sus trastornos concretosde salud.

En el último nivel de información se situaríala dirigida a orientar al paciente cuando padeceun trastorno. Es el momento en que el pacien-te es más receptivo y, por tanto, cuando los pro-fesionales sanitarios deben aprovechar para dar

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EL AUTOCONSUMO DE MEDICAMENTOS

TABLA I. Venta de especialidades farmacéuticas en las oficinas de farmacia de España en el año 2005.

Unidades Cuota mercado Valores Cuota mercado(miles) (%) (miles € PVL) (%)

Con receta 931.557 80,1 8.125.483 93,3

Publicitarias 122.409 10,5 347.005 4,0

Sin receta 109.247 9,4 239.584 2,8

Total mercado 1.163.213 100 8.712.072 100

Fuente: IMS.

la información que permita a los pacientesadquirir el conocimiento adecuado para el usode los medicamentos, tanto de prescripcióncomo en la automedicación responsable18.

En el entorno de los proyectos europeosTESEMED y del proyecto INFOPHARMA (INCO962024) se propusieron18 sistemas plantilla decuatro estrategias para seleccionar la informa-ción en función del estudio de las demandas delos ciudadanos:

– La misión de la información, es decir, cono-cer muy bien cuál es su finalidad, para quéy para quiénes debe diseñarse.

– Los componentes del contenido, su rigorcientífico, complitud y precisión.

– La cobertura de la información, es decir, losniveles de la sociedad en que se distribuirá(universal, colectivo o a grupos especializados).

– Su comprensión en función de las caracte-rísticas de los usuarios (nivel socioeconómi-co, nivel de adiestramiento en el uso de lainformación, etc.).

El farmacéutico y la automedicación responsable

En la mayoría de los países europeos, y enEspaña en particular, los medicamentos sinreceta son dispensados en el mostrador de lasfarmacias comunitarias, siendo el consejo far-macéutico para la automedicación un campovalioso de intervención sanitaria. En este esce-nario se plantea la evolución del papel del far-macéutico y del personal de la farmacia, forta-leciendo sus niveles de adiestramiento en elmejor entendimiento de las necesidades desus pacientes, y en el manejo y el conocimien-to de la información actualizada sobre cómoresponder mejor a las necesidades más fre-cuentes de la población usuaria de sus servi-cios. Un campo valioso de intervención del far-macéutico se localiza especialmente en elautocuidado y en la automedicación responsa-ble con medicamentos de venta sin receta.

En este sentido, la OMS6 definió diversosaspectos del papel del farmacéutico en el auto-cuidado y la automedicación, entre los quedestacan:

– El farmacéutico como comunicador, parainiciar el diálogo con el paciente y realizarun cribado de su situación medicamentosa ycondiciones de salud, antes de darle el con-sejo farmacéutico.

– El farmacéutico como proveedor de fárma-cos de calidad, tanto de fabricación como deconservación.

– El farmacéutico como colaborador, espe-cialmente con otros profesionales sanita-rios.

– El farmacéutico como promotor de la salud,ayudando a los pacientes a realizar eleccio-nes más seguras para una automedicaciónresponsable.

Por todo ello, la profesión de farmacéuticorequiere un aprendizaje continuado a lo largode la vida profesional, lo que implica formacióncontinuada.

La formación de los profesionales. El diseño de los recursos de información

La elaboración de la formación continuadapara las actuaciones profesionales se debebasar en el rigor científico y en el consenso degrupos multidisciplinarios de profesionales yexpertos. Esta información debe ser revisaday actualizada de forma regular, y su aplicabi-lidad evaluada mediante auditorías externas oencuestas de opinión entre los usuarios.

El conocimiento científico es el recurso bási-co para la buena formación continuada, peroaunque necesario no es suficiente para cambiarla actuación del profesional farmacéutico, yaque la formación continuada necesita un apren-dizaje específico que una al conocimiento cien-tífico el entrenamiento en las habilidades decomunicación.

En los proyectos europeos TESEMED(HC1114, HC4022) se llevó a cabo el diseño,la elaboración y la evaluación del “sistemaPTP” (Pharmacist Training Program) (Fig. 1)para la formación continuada en consejo farma-céutico para una automedicación responsableen Europa19-23.

La formación continuada con el sistema PTPpara las farmacias comunitarias contempla el

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entrenamiento en dos etapas: la decisión profe-sional sobre la actuación y la forma idónea detransmisión de la actuación decidida al paciente.

Primera etapa: decisión sobre la actuación

El entrenamiento, en esta fase, incluye loscontenidos científicamente relevantes y actua-lizados para los profesionales de la farmaciacomunitaria, junto con el protocolo de actua-ción para obtener los datos necesarios del

paciente para decidir su actuación profesio-nal, que se reduce a decidir cuándo deberemitir al paciente al médico o cuándo escorrecto recomendar medidas farmacológicaso no farmacológicas para tratar los síntomasde su dolencia.

El diseño y los contenidos fueron elaboradosen la Universidad de Santiago de Compostela ypor el Grupo Farmacéutico de la UniónEuropea. Todo ello fue sometido al consenso deun equipo interdisciplinario integrado por far-macéuticos, médicos de atención primaria,

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Figura 1. Pharmacist Training Program. Proyecto TESEMED.

Información general Esquema del protocolo

representantes de centros de información demedicamentos, de colegios profesionales y dela AESGP. La parte telemática fue diseñada yrealizada por el Institut Municipal de Inves-tigació Mèdica de Barcelona.

Segunda etapa: consejo e información al paciente por parte del profesional

Representa la comunicación al paciente dela actuación decidida en la primera etapa. Lainformación debe transmitirse razonadamente ycon claridad, sin dramatismo, uniendo al con-sejo las expectativas en cuanto al alivio de sutrastorno. El paciente debe conocer con clari-dad por qué, cómo y cuánto tiempo emplear unmedicamento sin receta o una medida higiéni-ca, los beneficios que puede esperar, así comolas incompatibilidades y las posibles reaccionesadversas.

El entrenamiento de esta fase debe com-prender las habilidades y técnicas de comuni-cación que permitan al profesional de la farma-cia comunitaria conseguir una adecuada sinto-nía con el paciente.

La evaluación del impacto de la formación continuada del farmacéutico

La evaluación del impacto de los sistemasde comunicación de la información es el mejormétodo para conocer su eficacia.

En el marco del tercer taller de trabajoEvaluación de sistemas de información para laautomedicación responsable en las farmaciascomunitarias (III INFOPHARMA Workshop), delproyecto europeo INFOPHARMA, se describie-ron cuatro ítems para la evaluación de los siste-mas de comunicación para la formación e infor-mación en el autocuidado y la automedicaciónresponsable:

– El contenido y la estructura de los recursosde información (calidad científica, técnica ycomunicativa).

– La capacidad de comunicación (interaccióndel contenido y el usuario).

– El apoyo tecnológico (para la presentación yla diseminación).

– El impacto (utilidad, aprendizaje y cambiode comportamiento que genera).

Los resultados globales de la evaluacióneuropea de sistema PTP corroboran una ampliaaceptación, con calificaciones por encima de3,70 sobre 5 en todos los aspectos evaluados.

Respecto a la evaluación de conocimientos,los farmacéuticos participantes (97) realizaronuna evaluación previa y otra posterior a la for-mación continuada de diez horas con el siste-ma PTP, con calificaciones de 6,37 y 8,66sobre 10, respectivamente.

Conclusiones

– Los medicamentos son percibidos como unbien social por los ciudadanos. Sin embargo,los problemas relacionados con la automedi-cación incorrecta alcanzan cifras alarmantesy se producen en detrimento de la salud delos pacientes y del funcionamiento del siste-ma sanitario.

– Es posible y es precisa la automedicaciónresponsable, entendida como la práctica porla cual los individuos tratan sus dolenciascon medicamentos autorizados y disponiblessin receta médica, seguros y eficaces si seutilizan con la finalidad y de la manera indi-cadas.

– En España, los medicamentos sin receta sondispensados en el mostrador de las farma-cias comunitarias, por lo que el consejo far-macéutico para la automedicación responsa-ble es un campo valioso de intervención delfarmacéutico.

– Para el consejo farmacéutico se requiere unaformación continuada a lo largo de toda lavida profesional. La elaboración de dichaformación debe basarse en el rigor científicoy el consenso con el resto de los profesiona-les sanitarios, y debe unir un entrenamientoen las habilidades de comunicación. Su apli-cabilidad debe ser evaluada. Se describe laexperiencia de los proyectos europeos TESE-MED e INFOPHARMA.

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DISCUSIÓN

X. CARNÉ: Me siento obligado, por alusiones, ahacer alguna reflexión inevitablemente de tiposociológico, y quizás también un poco tremen-dista. Estamos hablando cada vez más de queactualmente el binomio de libertad y progresoeconómico define la sociedad española, y elloimplica una tendencia hacia un consumoexcesivo en todos los ámbitos. Antes se hacomentado con mucha brillantez, por partedel Dr. Baos, que es muy preocupante que un30% de la población mayor de 65 años con-suma psicofármacos. El consumo excesivo defármacos se puede reflejar también en lamedicina alternativa y complementaria, queen España se ha disparado a unos nivelesimpresionantes. Trasladémoslo más allá, alconsumo de “telebasura”, por ejemplo. Esmucho más peligroso ver sistemáticamente“telebasura” que leer artículos, por ejemplo,de Gonzalo Casino en El País, artículos quevan al fondo de la cuestión de las cosas. Eneste sentido, creo que los valores de las socie-dades avanzadas en que vivimos están muydesenfocados; el abuso de consumo se obser-va en todos los ámbitos, y vamos a la satisfac-ción inmediata, al egoísmo, sin compartirvalores como el trabajo, el esfuerzo o la soli-daridad.

M.I. LOZA: Estoy totalmente de acuerdo con loque ha dicho el Dr. Carné; nuestra sociedadestá yendo mal en ese sentido. Creo que tene-mos que autocuidarnos en el sentido global, osea, dejar de utilizar pasivamente ciertascosas y pensar en otras, y eso facilitaría tam-bién el autoconsumo de medicamentos.

M.J. SAGALÉS: A mi modo de ver, el filtro de laautomedicación que se realiza en las farmaciasconstituye una aportación positiva a su control.Por otro lado, estoy de acuerdo en que nos pre-ocupe el autoconsumo de medicamentos, perono podemos olvidar que a veces este autocon-sumo puede tener su origen en la propia pres-cripción médica. Ahora que ha empezado a dis-minuir la prescripción de antibióticos asistimosa un uso masivo de inhaladores broncodilatado-

res, con o sin corticosteroides. ¿Son siemprenecesarios? ¿Se indica claramente al pacienteen qué circunstancias deben usarse y qué res-tricciones hay que considerar? Uno a veces nopuede librarse de la impresión de que se hablapoco con el enfermo.

F. BOSCH: Sólo querría añadir un comentariosobre un hecho que has dado a entender refe-rente a la necesidad de efectuar más estudiospara evaluar la automedicación. A veces elproblema reside en ponernos de acuerdo enlas definiciones de automedicación. Desde mipunto de vista, creo que en España tenemosotro factor de confusión que dificulta poderrealizar este tipo de estudios, que es la exis-tencia de tres categorías de medicamentos,en lugar de únicamente dos grupos: los querequieren receta y las EFP.

M.I. LOZA: Sí, efectivamente es así. Estas clasi-ficaciones hacen referencia al hecho de quelos medicamentos que se pueden publicitarno se pueden prescribir con cargo al sistemasanitario, un medicamento puede no requeriruna receta médica pero sí ser prescrito por unmédico para poder ser abonado con cargo alsistema. Si ya es publicitario, entonces ya hayposibilidad de que esa especialidad en con-creto se prescriba a través del sistema desalud. Es libertad de la industria que locomercializa el hacerlo publicitario, en cuyocaso sale del sistema social, lo que genera laconfusión al crear dos categorías: lo que sevende sin receta pero puede ser prescrito concargo al sistema sanitario público, y lo quepuede ser publicitado y es condición sine qua-non que sea sin receta, pero en este últimocaso no puede ser prescrito con cargo al siste-ma. Respecto a la intervención de la Dra.Sagalés, efectivamente en Europa está claroque la venta de medicamentos sin receta tienelugar mayoritariamente de forma exclusiva enlas farmacias. Por tanto, son el lugar digamosde mayor fuerza para el consejo de últimomomento, porque es cuando realmente elpaciente se siente motivado para tomar medi-

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camentos. El hacer bien eso creo que puedeser clave a la hora de que en España la pobla-ción se automedique mejor. Totalmente deacuerdo.

L.F. ALGUACIL: Comentaba el Dr. Carné quehabía visto un auge tremendo de la medicinaalternativa en su entorno urbano, y basándo-me en lo que he visto en un pueblo de Aragón,la idea de que este tipo de medicinas alterna-tivas está más restringido empieza a no sercierta tanto en entornos urbanos como en elámbito rural. Continuando sobre lo que se hahablado aquí, la gente, cuando va a la consul-ta, muchas veces va para que le escuchen yen muchas ocasiones no hay tiempo para eso.Entonces la persona se automedica o buscaterapias alternativas, que consisten, al fin y alcabo, en que alguien le escuche. Con lo cual,uniéndome a lo que comentaba la Dra.Sagalés, creo que hay que intentar potenciarque los enfermos sean escuchados, y es en lasfarmacias donde esto puede ocurrir. Por eso lapotenciación de la atención farmacéuticapuede ser importantísima, y si se consigueque el farmacéutico sea capaz de modular la

automedicación o de vehiculizar hacia recur-sos sanitarios científicos y no alternativos,habríamos conseguido mucho. Creo, simple-mente, que ésta es una intervención sanitariaprioritaria.

E.J. SANZ: La confianza de los pacientes en losmédicos es importante por un lado, y por otrolado también es importante, tal como secomentó antes, la información que se da alpaciente sobre los medicamentos sin recetaen la farmacia, destacando el papel que tieneel farmacéutico en la relevancia social delmedicamento. Resumiendo, creo que tanto laconfianza del paciente como la informaciónque se le da deben de estar muy relacionadas.Habría que trabajar en esa dirección paralograrlo entre todos los actores en el serviciode salud: farmacéuticos, médicos, etc.

M.I. LOZA: Para que funcione una buena educa-ción sanitaria, o sea, para que el autoconsumode medicamentos lleve a una automedicaciónresponsable, es claramente necesario que entodo el entorno sanitario haya un mensajecomún.

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Reflexiones iniciales

Se definen los lifestyle drugs o fármacos delbienestar como aquellos que se toman con unaorientación no médica o no relacionada con lasalud. Cada vez se dispone de más medicamen-tos y ello conlleva su empleo incluso para modifi-car nuestra apariencia o nuestras capacidadesfísicas o mentales, mucho más allá de una finali-dad médica. Y todo esto ocurre inmerso en lacambiante relación médico-paciente, lo que plan-tea ciertos debates en torno a los derechos y lími-tes del autodiagnóstico y de la automedicación. Acontinuación y dentro de este contexto, a partir deuna selección de diversos aspectos sociales rela-cionados con los medicamentos se pretende plan-tear una serie de reflexiones sobre la predisposi-ción genética y el abuso de medicamentos.

En primer lugar, para que el título de estecapítulo no induzca a interpretaciones erróne-as, se deberían evitar fáciles afirmaciones deque existe un gen que puede ser determinanteen desencadenar una conducta de abuso dedrogas. Dicho esto, habría que insistir tambiénen que no todas las personas son iguales y quemás que de enfermedades sería mejor hablar depacientes. Estas afirmaciones, que podrían eti-quetarse al menos de fundamentales, pareceque muchas veces se olvidan, ya sea por losavatares de la medicina o por determinadasmodas, mal entendidas, que tienden a invertirla situación. Éste es el caso, por ejemplo, de losque opinan de manera fundamentalista que laevidencia científica –rozando la invidencia–puede aplicarse a todas las personas por igual.

Se puede demostrar cómo factores ambienta-les idénticos condicionan de forma muy diferen-te la respuesta a los medicamentos. De hecho,si no fuera así, ello simplificaría mucho el traba-

jo de los médicos, los farmacéuticos y los demásprofesionales sanitarios, y favorecería también lainvestigación de medicamentos, su regulación y,en definitiva, el tratamiento del paciente. Es porello que cabe insistir en que el trasfondo gené-tico ejerce un papel muy importante, pero queconjuntamente con la influencia del entorno eslo que en definitiva condicionará la diferenterespuesta a los fármacos. En términos genera-les, cada persona es el resultado de un equili-brio entre lo que le deparan los condicionantesgenéticos –influencias internas– y los condicio-nantes ambientales –influencias externas. Esdecir, ante un mismo estímulo ambiental seobtienen distintas reacciones en función decada persona.

Por otro lado, en relación con la farmacoge-nética cabe señalar que la reciente descripcióndel genoma humano ha generado en cierto sen-tido una gran desinformación, probablementedebido a un exceso de información. Una cosason los genes y otra es cómo éstos interaccio-nan con el exterior. La predeterminación gené-tica no es tal si no se tiene en cuenta la parti-cipación del entorno. Es bien sabido que gené-tica y conducta funcionan paralelamente.

Abuso de drogas y enfermedades mentales

Existen diversos estudios que demuestran larelación existente entre las conductas adictivasy determinadas enfermedades mentales. Sibien parece que se trata de cosas paralelas yque pueden estar incluso asociadas, una notiene por qué ser condicionante de la otra. Esdecir, la esquizofrenia no predispone a la droga-dicción, ni viceversa. Dervaux et al.1 realizaron

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Predisposición genética y abuso de medicamentos

J. BenítezDepartamento de Farmacología y Psiquiatría, Facultad de Medicina,

Universidad de Extremadura, Badajoz.Unidad de Farmacología Clínica, Hospital Universitario Infanta Cristina, Badajoz.

un estudio en pacientes esquizofrénicos, en loscuales evaluaron su impulsividad, la asunciónde riesgos y la anhedonia en relación con suadicción a drogas o medicamentos. Este estu-dio no pudo constatar la teoría de la automedi-cación sobre la esquizofrenia como una con-ducta orientada a autotratarse la sintomatologíanegativa de su enfermedad y que podía condu-cirles a la adicción. Por lo tanto, la conclusiónera que, al igual que propugnaban otros auto-res, la adicción a las drogas podría estar másvinculada a los rasgos de personalidad que a lapropia enfermedad psiquiátrica.

También se dispone de datos referentes alhábito tabáquico y su relación con enfermeda-des mentales, con los posibles vínculos genéti-cos que pueda haber entre ambos hechos. Seha descrito que los pacientes esquizofrénicospresentan una tendencia mucho mayor que lapoblación general a ser fumadores. Sin embar-go, en estos pacientes esquizofrénicos no se haobservado una mayor incidencia de cáncercomo consecuencia de esta conducta adictiva.Es más, en estos pacientes incluso se ha obje-tivado una menor incidencia de cáncer que enla población general. Estas conclusiones y otrasaparecen en una exhaustiva revisión sobre eltema publicada por Kalman et al.2

Es evidente la existencia de condicionantesgenético-ambientales que determinan ciertasconductas que pueden llevar a la drogadicción,pero su interrelación y vinculación con enfer-medades psiquiátricas aún están muy lejos deesclarecerse.

El porqué del citocromo P450

En un momento determinado de mi carreraprofesional planteé orientar mi investigación con-cretamente a los citocromos. Tenía mucho inte-rés por la farmacología clínica y por el metabolis-mo de los medicamentos y otras sustancias típi-cas de automedicación, como era el caso delcafé, el alcohol o el tabaco. Una de las pregun-tas de partida fue por qué las personas respon-den de manera distinta a estas sustancias.Aunque no era el único factor, en aquel momen-to se sabía que el citocromo P450 desempeñabaun papel relevante en todo ello. Se trataba, ade-

más, de un sistema enzimático que existía desdemucho antes que cualquiera de los fármacos delmomento. Por lo tanto, este citocromo era comouna encrucijada donde podían converger fárma-cos, hábitos tóxicos y tóxicos ambientales, entreotros, y que podía someterse a inducción o inhi-bición enzimáticas, ser causa de casos de carci-nogénesis, de toxicidad o bien de determinadasinteracciones xeno-endobióticas. Y así fue comoempezó todo, con un modelo que puede serdeterminante no sólo en cómo hagamos la diges-tión o cómo metabolicemos los fármacos, sinoincluso en otros niveles mucho más complejos,como el propio comportamiento humano. Esindudable el interés farmacológico del citocromoP450. Así, por ejemplo, el empleo de anticon-ceptivos orales junto a sustancias inductorasenzimáticas, como podría ser el caso de la popu-lar hierba de San Juan (Hypericum perforatum),podría provocar la reducción del efecto de los pri-meros con las importantes repercusiones quepuede comportar.

La farmacogenética va desmontando unaserie de paradigmas que estaban en la medici-na y que fueron desapareciendo. Está claro queno todos los humanos son idénticos, y para elcaso de las enzimas que estudiábamos ello eramás que evidente. En la Fig. 1 se observa unacampana de Gauss de una muestra de volunta-rios frente al fenotipo de CYP2D6, donde sepuede apreciar una muestra de población queaparece diferenciada en columnas negras.Puede ocurrir que estas personas tengan un gendefectuoso para la síntesis de la enzimaCYP2D6, que exista la enzima pero no sea fun-cionante, o bien que su funcionalidad sea dis-tinta a la de la mayoría de la población. Esteúltimo caso sería el de los metabolizadores len-tos. Si observamos su distribución mundial(Tabla I), en Centroamérica puede haber tribusmuy próximas con porcentajes de metaboliza-dores lentos muy dispares, desde inexistenteshasta el 5%. Es decir, en personas de orígenesmuy próximos podemos encontrar respuestasmuy diferentes para un mismo factor.

Las diferencias se han observado tambiénentre poblaciones europeas. En el norte y elcentro de Europa, entre el 1% y el 3% de lapoblación son metabolizadores ultrarrápidos,

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cuando este porcentaje en España y el sur deFrancia alcanza el 7% (en Etiopía es del 33%).Este hecho tendrá sus implicaciones clínicas.Si estamos hablando de personas que empleannortriptilina para su depresión, los metaboliza-dores ultrarrápidos tendrán problemas paraalcanzar concentraciones plasmáticas efecti-vas. Por otro lado, los metabolizadores lentospueden resultar expuestos a dosis excesivas denortriptilina, con el consecuente riesgo de sufrirmás efectos indeseables.

CYP2D6 y sistema nervioso central

Era lógico pensar que, si existía una enzi-ma, estuviese donde estuviese, debía teneralguna función. Otros autores habían observa-do la presencia de estas enzimas en el cere-bro y en otros tejidos. La CYP2D6 se hallabaen zonas cerebrales próximas a áreas encar-gadas del comportamiento y de los trastornosdel movimiento. Se sabía que el triptófano eraun aminoácido de la dieta precursor de la sín-

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PREDISPOSICIÓN GENÉTICA Y ABUSO DE MEDICAMENTOS

0.01 0.1 1 10 100

5

10

15

Frec

uenc

ia

Fracción metabólica de debrisoquina

Figura 1. Fenotipo CYP2D6 en una muestra de población española. Las columnas oscuras corresponden a losmetabolizadores lentos.

TABLA I. Diferente distribución geográfica de los metabolizadores lentos para CYP2D6.

Poblaciones (distribución) Metabolizadores lentos (%)

Bosquimanos (Sudáfrica) >18Europeos (Europa) 3-10Amerindios (América Central) 0-5Islandeses (Islandia) 3Asiáticos, Arabia Saudí y Egipto <2

tesis tanto de triptamina como de serotonina.También se había observado que determina-dos brotes depresivos se podían desencade-nar suprimiendo dicho triptófano de la dieta,probablemente porque ello limitaba la sínte-sis de serotonina. Nosotros pudimos demos-trar que la triptamina podía ser metabolizadapor CYP2D6. Nuestra hipótesis de partida eraque los metabolizadores ultrarrápidos tal vezpodrían producir mucha triptamina a partirdel triptófano de la dieta, con la consiguientedisminución de la serotonina. Por otro lado,los metabolizadores lentos tendrían muchamás disponibilidad de serotonina por unamenor síntesis de triptamina. Este hechopodría tener sus repercusiones en la conduc-ta de las personas. De acuerdo con ello, exis-ten datos, a partir de pruebas de personali-dad, que evidencian un perfil diferente en losmetabolizadores lentos. En un artículo quepublicamos en Clinical Pharmacokinetics3

revisamos el papel de las isoenzimasCYP1A2, CYP2C9, CYP2D6 y CYP3A en elcerebro, así como la posible existencia demetabolismo local cerebral, comentando lasposibles implicaciones de su modulaciónendógena por parte de los principales neuro-transmisores.

Realizamos un estudio con voluntarios sanosy encontramos que un 50% de ellos eran meta-bolizadores lentos, una proporción muy porencima de la que cabía esperar en una pobla-ción general. Los metabolizadores lentos pare-ce que presentan cierta tendencia a asumirmayores riesgos.

Roberts et al.4 realizaron un estudio en elcual intentaron relacionar polimorfismos enzi-máticos que median el metabolismo de lasaminas endógenas en el cerebro con determi-nados componentes de la personalidad.Concluyeron que CYP2D6 podría estar relacio-nada con la personalidad, y que uno de losmecanismos por los que se establecería estarelación sería influyendo en la producción deneurotransmisores endógenos en el sistemanervioso central. Otro estudio publicado elmismo año5 también hallaba una vinculaciónentre la actividad de CYP2D6 y diferentes per-files de personalidad.

En otro estudio6 investigamos algunos facto-res relacionados con los efectos tóxicos duran-te el desarrollo de una prueba de orina concafeína en voluntarios sanos. Las mujeres y losno fumadores presentaron riesgos más elevadosde toxicidad. Entre las mujeres y los no fuma-dores, aquellos sujetos que presentaron efectostóxicos mostraron un menor índice de desmeti-lación de la cafeína. Se pudo concluir que laactividad CYP1A2, el género y el hábito tabá-quico eran variables a tener en cuenta por suinfluencia en la toxicidad de la cafeína.

Probablemente algunas personas con deter-minado perfil genético van a tener mayor ten-dencia a adquirir ciertos hábitos, sea para eltabaco, el alcohol o para la toma de fármacos.A modo de conclusión, lo único que podría afir-marse, a partir de los datos disponibles en laactualidad, es que son las múltiples interaccio-nes de nuestros genes con los factores ambien-tales las que condicionarán el riesgo de abusode medicamentos.

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PREDISPOSICIÓN GENÉTICA Y ABUSO DE MEDICAMENTOS

DISCUSIÓN

X. CARNÉ: He tomado nota y me quedo con locomentado sobre los metabolizadores ultrarrá-pidos en las diferentes poblaciones. Por unlado, en Etiopía el porcentaje es de un 30%.Esto quiere decir que están mejor protegidospara luchar contra los xenobióticos, pero tie-nen una carencia en fármacos. Por otro lado,en las poblaciones de la periferia, como porejemplo el norte de Europa, los metabolizado-res ultrarrápidos están representados en unporcentaje mucho más bajo (del 1% al 3%).De modo que en este caso tienen poca dispo-nibilidad para protegerse frente a los xenobió-ticos, pero tienen una mayor disponibilidad defármacos. Si pudieran elegir, creo que los bos-quimanos se quedarían con una mayor dispo-nibilidad de fármacos.

J. BENÍTEZ: Sin lugar a dudas. Sería interesantesaber qué es lo que pasa en Arabia Saudí,donde tienen medicamentos y además una decada tres personas, aproximadamente, sonmetabolizadores ultrarrápidos.

S. ERILL: Está bien documentada la existenciade un paralelismo entre la capacidad paraasumir riesgos y la facilidad para desarrollaradicción a drogas, típicamente en ratas explo-radas en sitios desconocidos, adquisición depreferencia de sitio, etc. ¿En este caso se havisto también si había un paralelismo con elsistema del citocromo P450?

J. BENÍTEZ: El problema es que los estudios depersonalidad son muy difíciles de extrapolar

de una población a otra. Un ejemplo que nome dio tiempo a comentar es sobre el tabaco.El citocromo 2A6 metaboliza la nicotina detal manera que si uno es metabolizador rápi-do tiene más facilidad para adquirir el hábi-to, y si es lento probablemente le va a sentarmal. Sin embargo, todo esto queda engloba-do o sumergido en muchos otros genes y fac-tores ambientales, de modo que a lo mejor nobasta con ser rápido para tener el hábito defumar tabaco, sino además no tener tenden-cia a tener faringitis, etc. Todo esto oculta losresultados, y sólo cuando tienes la suerte deencontrar una población concreta, en la cualsea muy destacable la influencia de un gen ode un factor, puedes observarlo; es el proble-ma de este tipo de estudios.

M.I. LUCENA: Respecto al papel de los dife-rentes fenotipos o polimorfismos de fami-lias de citocromos en la población, me pre-gunto si sería interesante, en determinadosensayos clínicos, hacer una genotipifica-ción previa para determinar los criterios de

selección de la población participante enel estudio.

J. BENÍTEZ: Sí, se hace, y de hecho la mayoríade las industrias lo hacen sistemáticamente.Pero cabría tener en cuenta otro factor impor-tante de los ensayos clínicos, como es la inter-acción que podría haber.

V. BAOS: La agencia del medicamento japonesarequiere que los ensayos clínicos de cualquiertipo de medicamentos se hagan en poblaciónjaponesa, precisamente para evitar la variabi-lidad existente.

J. BENÍTEZ: Creo que tienen un buen criterio. Enla población japonesa aparentemente no haymetabolizadores ultrarrápidos, lo que explica-ría por qué no ven diferencias, probablemen-te porque son menos exageradas y estánsumergidas en todos los demás factores. Perotengamos en cuenta que ellos tienen muchosotros genes distintos relacionados con la res-puesta farmacológica.

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A escasamente quince años de su generali-zación, Internet, entendida como World WideWeb, es hoy un ámbito de comunicación ubi-cuo, que crece de forma exponencial y que, engran manera, ha sustituido a los medios decomunicación tradicionales. Aunque en sus orí-genes el uso de Internet se restringía a redesprofesionales altamente especializadas en losámbitos militar y científico, con una velocidadvertiginosa se ha constituido en el sistema deacceso mayoritario a la información y a lacomunicación de todo tipo. Así pues, la afirma-ción coloquial de “si no está en Internet noexiste” compila en una frase una realidadincuestionable.

El entorno del medicamento no podía serajeno a este formidable instrumento, aunquelas propias características éticas, legales, publi-citarias y científicas de la información acercade los fármacos han obligado a establecer unasnormas de relación medicamentos-Internet querigen el indiscriminado uso de este recurso. Enesencia, las normas son básicamente las mis-mas que para los “otros” medios de comunica-ción, aunque las características particulares dela comunicación mediante Internet hacen difí-cilmente aplicable y controlable su puesta enpráctica. Desde este punto de vista, dos carac-terísticas propias de la red, como son la globa-lización de la información y la dificultad paracontrolar el origen y la procedencia tanto de lainformación como de los productos que se ofer-tan, son elementos clave de la problemáticarelación social entre fármacos e Internet1-6.

En términos científicos, las posibilidadesque Internet ofrece en el terreno de los medica-mentos son muchas y variadas, y el fenómenono ha hecho más que empezar; así, la realiza-ción de ensayos clínicos, el acceso inmediato ala bibliografía y las bases de datos, y más

recientemente otras acciones novedosas comola monitorización y el seguimiento del trata-miento por parte de los pacientes, ya son reali-dades7-11.

Pero puesto que el tema genérico de la reu-nión es la proyección social del medicamento,y en concreto mi ponencia es Fármacos eInternet, me referiré específicamente a deter-minados aspectos sociales de los medicamen-tos e Internet, en especial a la venta y al cono-cimiento que los usuarios no profesionalesobtienen por esta vía. Para ello, partiremos dedos formas de acceso y búsqueda de informa-ción: una, voluntaria, basada en los recursosque la red ofrece (buscadores, bases de datos,organismos privados y públicos, etc.), y otra, larecepción de mensajes no deseados –los llama-dos spam–12 que ofertan información publicita-ria, básicamente orientada a la venta on line deproductos farmacéuticos.

Acceso al conocimiento de los medicamentos mediante Internet

La preocupación creciente por la salud, elmasivo consumo de medicamentos y las posibi-lidades de información fácil y accesible queofrece la red hacen que hoy Internet sea lafuente de información mayoritaria acerca de losmedicamentos, y la más consultada, en detri-mento de las instancias profesionales sanitariashabituales (médico, enfermera y farmacéutico)(Tabla I).

Estos datos se ven refrendados tanto por elnúmero de sitios web dedicados a la salud13

como por el número de páginas consultadas y elvolumen de ofertas comerciales de medicamen-tos –legales o no– que la red ofrece. A esta masi-va oferta, que en pura lógica responde a unademanda, se asocia la potencia, la facilidad de

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Medicamentos e InternetA. Salgado

Unidad de Gestión del Conocimiento, Institut de Recerca, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.

uso y la efectividad creciente de los buscadores,así como la invasión de información no deseadaque llega a los correos electrónicos de los usua-rios. No es gratuito que en el lenguaje coloquialde los norteamericanos se haya introducido unnuevo verbo, to google, para referirse a la consul-ta en la red de cualquier información.

Estos hechos, facilidad de acceso y publici-dad invasiva o spam, han potenciado dos de losfenómenos que caracterizan la relación medica-mentos-Internet: la información masiva no fil-trada y la utilización de la red para la venta defármacos.

Esencialmente positiva, la facilidad de acce-so a la información que Internet ofrece tiene sutalón de Aquiles en la falta de selección de lamasiva información a que se tiene acceso. Lacapacidad para extraer y seleccionar contenidosadecuados y valiosos (habitualmente de pago)suele ser una opción habitual en los ámbitosprofesionales, pero no así para el gran público.

A la información no selectiva se accede confacilidad y casi sin esfuerzo; la formación esotra cosa, más esforzada y constante, querequiere una inversión personal y social impor-tante. Sirva como ejemplo que la mayoría de lasconsultas a los buscadores habituales no suelensobrepasar los 20 primeros resultados de labúsqueda. En esta situación, o la búsqueda esmuy superficial o el criterio de selección loestablece no tanto la valía de lo hallado comoel orden de aparición. Sin duda, la nuestra es lasociedad de la información, pero en ocasionesno siempre de la formación.

La dificultad en la selección de la informa-ción adecuada, fiable y de calidad, es especial-mente importante en el caso de los medica-mentos. En este segmento del conocimiento, ademandas comunes a otras áreas de la salud seasocia además la connotación comercial que lared facilita. Internet permite, con la venta direc-ta, la desaparición de las barreras geográficas yde las regulaciones de cada país, y el estableci-miento de acciones ilegales, a las cuales seañaden la dudosa seguridad tanto en la ventacomo en la calidad de los medicamentos. Estoes especialmente importante y grave para losfármacos que requieren prescripción médica.

Un ejemplo de lo dicho: unas simples bús-quedas con el buscador Google, el más popular,son demostrativas del volumen, la falta deselectividad y el propósito de venta que subya-ce en mucha de la información que sobre medi-camentos ofrece Internet al gran público. Así, labúsqueda del término “ampicillin” ofrece3.240.000 entradas, el de la asociación “ampi-cillin listeria monocytogenes” 97.100, y si bus-camos “ampicillin listeria monocytogenesmeningitis” disminuyen a 44.30014. Primeralectura: la precisión y el conocimiento en labúsqueda acotan y precisan los resultados.

Si con idéntico buscador utilizamos el térmi-no “viagra” el resultado es espectacular:40.300.000 entradas, que pasan a 4.630.000con sildefanilo como único término de búsque-da y a 3.250.000 cuando asociamos el nombrecomercial y el farmacológico. Algo similar ocu-rre con otros de los medicamentos estrella de lared: “cialis” tiene 24.000.000 entradas y con“tadalafilo” 3.130.000; “xenical” 10.900.000

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TABLA I. Relación de las webs de salud más visitadasen Estados Unidos.

1) National Institutes of Health (NIH) www.nih.gov

2) Entrez-PubMed www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi

3) WebMD www.webmd.com - Site info

4) MedlinePlus www.nlm.nih.gov/medlineplus

5) Centers for Disease Control and Prevention www.cdc.gov

6) AIDS Patent Database patents.uspto.gov

7) WeightWatchers.com www.weightwatchers.com

8) Walgreens www.walgreens.com

9) Food and Drug Administration www.fda.gov

10) Metadot Portal Server www.who.int

Fuente: www.alexas.com (acceso 15/09/2006).

entradas y con “orlistat” 1.080.000; y “prope-cia” 10.600.000 y con “finasterida”1.950.000 (Tabla II). Segunda lectura: lasuperficialidad de la información suele ser lanorma, al no figurar en el 90% de las informa-ciones el nombre genérico del medicamento.En mi opinión, estos simples datos son demos-trativos tanto del volumen como de la superfi-cialidad con que la mayoría de los términos seutilizan, y de hasta qué punto una parte impor-tante de la información tiene como objeto lapublicidad y la venta.

Cierto es que las búsquedas avanzadas ofre-cen mejores y más selectivos resultados, y queestán disponibles bases de datos específicas yprofesionales, pero como decíamos inicialmen-te requieren unos conocimientos y unas fuentesde acceso que el usuario habitual no posee.

El spam farmacéutico

Además de los sistemas voluntarios de acce-so a la información ya comentados, el correo nodeseado, el popular spam, constituye unaauténtica pesadilla para los usuarios del correoelectrónico. Estos sistemas movilizan cuantio-sos recursos que están dirigidos básicamente ala venta on line de medicamentos, en la mayo-ría de los casos de forma ilegal. La cuantifica-

ción de este spam es espectacular (Fig. 1),pues fluctúa entre el 75% y el 95% del total delos correos que circulan por Internet15.

El spam de medicamentos supone cerca del50% del total, seguido de lejos por la pornogra-fía, las apuestas, el software y las hipotecas, yes el componente que más crece16.

Básicamente hay dos tipos de vendedores enla red: los que ofrecen genéricos ilegales y losque ofrecen productos originales. La compañíafarmacéutica Pfizer ha demandado a variossitios web, como Canadian Pharmacy y E-Pharmacy Direct 17, por la venta de Viagra gené-rica ilegal (Fig. 2). En esta línea, una búsquedaen Internet asociando los términos de la marcaregistrada a la venta de genéricos da una ideade la magnitud de la venta (Tabla III). EnEstados Unidos se está generalizando este tipode demandas y ya ha habido algunas condenascontra vendedores de medicamentos (conspira-ción para vender sustancias controladas, etc.).

Cómo se obtienen los correos

La obtención ilegal de correos por los spam-mers ha creado un comercio de direcciones decorreo electrónico que se utilizan con finescomerciales. Las fuentes que utilizan los spam-mers para obtener las direcciones son diversas:

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MEDICAMENTOS E INTERNET

TABLA II. Clasificación por número de entradas ofrecidas en Internet de algunos de los medicamentos con marcaregistrada.

Los Top ten de Internet

VIAGRA: 40.300.000 entradas + sildenafilo 3.250.000, sildenafilo 4.630.000

CIALIS: 24.000200 entradas + tadalafilo 2.350.000, tadalafilo 3.130.000

LEVITRA: 15.600.00 entradas + vardenafilo 961.000, vardenafilo 1.490.000

PROPECIA: 10.600.000 entradas + finasterida 950.000, finasterida 1.950.000

XENICAL: 11.000.000 entradas + orlistat 574.000, orlistat 1.080.000

XANAX: 8.100.000 entradas

TAMIFLU: 5.820.000 entradas + oseltamivir 577.000, oseltamivir 1.230.000

REDUCTIL: 1.920.000 entradas + sibutramina 340.000, sibutramina 1.300.000

UPRIMA: 850.000 entradas + apomorfina 60.300, apomorfina 637.000

REGAIGNE: 713.000 entradas + minoxidilo 101.000, minoxidilo 1.280.000

Fuente: www.google.com (acceso 22/05/2006).

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Figura 1. Cuantificación de spam en una muestra de correo electrónico. Fuente: www.spamcop.net (acceso 24/05/2006).

Figura 2. Información en The New York Times acerca de la demanda de Pfizer y Microsoft por la venta ilegalen Internet de Viagra en forma de fármaco genérico.

– Capturas de direcciones encontradas enpáginas web (por ejemplo páginas de “con-tactos”). Estas son las direcciones que reci-ben más spam.

– Direcciones obtenidas intentando envíos alazar contra servidores. Se toma un dominiode Internet (por ejemplo “terra.es”) y se vanprobando posibles direcciones (por ejemplotodos los nombres propios en varios idiomas:[email protected], [email protected]). No lo hacende golpe para no alertar al administrador delservidor; pueden llegar a probar decenas demiles de direcciones a lo largo de meses, arazón de unas 30 a 50 al día por cada servi-dor de correo.

– Virus que roban las direcciones de los pro-gramas de correo electrónico de los usuariosy las envían al spammer, y a su vez reenvíanel virus a esas direcciones. Este sistemacada vez está más extendido.

– Cesiones ilegales de datos procedentes deregistros de usuarios de webs y similares(por ejemplo, al pedir información comerciala un sitio se acaba recibiendo todo tipo decorreo no deseado).

Precauciones a tomar

Aunque de momento no existe un sistemainfalible, unas sencillas reglas pueden limitarnotablemente esta molesta, peligrosa e ilegalpráctica:

– No publicar jamás una dirección electrónicaen Internet.

– No contestar a los enlaces que se proporcio-nan para “borrarse”: simplemente sirvenpara confirmar que se recibió el spam yenviar muchos más.

– No emplear direcciones triviales, como porejemplo [email protected].

– Si se ha de suministrar la dirección de correoelectrónico a una web no fiable (por ejemplopara hacer una compra o pedir informacióncomercial) es aconsejable usar dos direccio-nes: una principal que sólo conocen quienesdeben y otra que sólo se consulta de vez encuando para darla a desconocidos.

– Utilizar un software de correo electrónicoque incorpore detección de spam.

– Tener instalado un buen antivirus actualiza-do.

Detección de spam

Además de estas reglas básicas, cada vez esmás frecuente la instalación de detectores despam, de los que existen dos tipos: los basadosen reglas y los bayesianos.

Los basados en reglas reconocen palabraspredeterminadas y habituales en el spam,como “viagra”. Los spammers modifican estaspalabras para salvar dichos filtros, y estasmodificaciones son la causa de que muchosspams sean aparentemente ilegibles (V1@GRAen lugar de VIAGRA). Suelen utilizarlos los ser-vidores de correo y su eficacia es de un 85% a90%.

Los bayesianos consisten en “entrenar” a undetector enseñándole correos que son spampara que aprenda a identificar correos simila-res. Aumenta su eficacia cuanto mayor es elentrenamiento. En un programa de correo elec-trónico con filtro bayesiano, el usuario marcalos correos que son spam (y desmarca los falsospositivos) para que el motor bayesiano aprenda.Su eficacia es cercana al 99,5%, pero requie-ren mucho entrenamiento.

Por otra parte, la mayoría de los servidoresde correo incorporan listas negras que impidenel paso a spammers conocidos. El mecanismoconsiste en introducir direcciones-trampa en

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TABLA III. Número de entradas en Internet de ventaen forma de genéricos de medicamentos con marcaregistrada.

Top ten de los genéricos en Internet

2.890.000 “viagra generic sales” 4.720.000 “cialis generic sales”1.860.000 “levitra generic sales”1.290.000 “propecia generic sales”1.300.000 “xenical generic sales”1.830.000 “xanax generic sales”

600.000 “tamiflu generic sales”233.000 “reductil generic sales”179.000 “uprima generic sales”226.000 “ROGAINE generic sales”

Fuente: www.google.com (acceso 22/05/2006).

los circuitos de spam, y en cuanto se recibe uncorreo en esa dirección el servidor que la envíaes incorporado a la lista negra, y todos los queusan esa lista negra impiden el paso a los corre-os con esa procedencia.

Legislación

En España, el envío de correos no solicitadoses muy restrictivo y su limitación se expone endos leyes:

– Ley 34/2002 de Servicios de la Sociedad dela Información y de Comercio Electrónico18:http://www.mityc.es/setsi/legisla/internet/ley34_02/sumario.htm

– Disposición final primera de la Ley 32/2003General de Telecomunicaciones, que modifi-ca la Ley 34/2002 de Servicios de laSociedad de la Información y de ComercioElectrónico19: http://www.mityc.es/setsi/legisla/ teleco/lgt32_03/indice.htm

Aparte, a los poseedores de bases de datosde correos electrónicos se les podría aplicar laLey Orgánica de Protección de Datos (LOPD)por tratarse de datos de carácter personal. Dehecho, las sentencias en España referidas alspam están relacionadas con esta ley. LaAgencia Española de Protección de Datos20

(https://www.agpd.es) es competente para aten-der denuncias sobre spam y ha multado a variosspammers españoles.

Con los extranjeros no hay mucho que hacer.En nuestro país se permite el envío de mensa-jes publicitarios o comerciales por correo elec-trónico a aquellos usuarios que previamente lohubieran autorizado o lo hubieran solicitado deforma expresa. No obstante, se permite tam-bién el envío de comunicaciones comerciales aaquellos usuarios con los que exista una rela-ción contractual previa, en cuyo caso el provee-dor podrá enviar publicidad sobre productos oservicios similares a los contratados por elcliente. Existe una normativa europea que con-templa ligeros cambios según los países21,22.En Estados Unidos se aplica la ley denominadaControlling the Assault of Non-SolicitedPornography And Marketing Act, del año 2003,conocida como CAN-SPAM23,24 (http://www.

spamlaws.com/federal/can-spam.shtml y http://www.ftc.gov/spam). La encargada de sancionarlas actuaciones ilegales es la Federal TradeComission (FTC)25, y aunque cada vez aumentamás el número de denuncias, por el momentolos resultados no son relevantes ni han conse-guido frenar el correo no deseado.

Sirva esta sucinta lectura de reflexión sobrecómo el acceso universal a la informaciónmediante Internet está cambiando plantea-mientos hasta ahora válidos, e introduciendo unmarco de comercio ilegal, desconocido en suforma actual. Es cierto que la velocidad de loscambios no ha permitido arbitrar normas deconsenso y control ni eficaces elementos delimitación. Por ello, es razonable pensar que elmismo instrumento que ha permitido estasnuevas formas de actuación será capaz de rede-finir las soluciones. Ya un clásico de la literatu-ra, El lazarillo de Tormes26, contempla de formajocosa esta solución cuando el ciego, para cas-tigar a su pupilo por beberse el vino, rompe aLázaro los dientes con el jarro de vino, queluego utiliza como bálsamo comentando jocosa-mente: “¿Qué te parece, Lázaro? Lo que teenfermó te sana y da salud”.

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DISCUSIÓN

M. FARRÉ: ¿Existe alguna legislación acerca dela venta de productos de grandes multinacio-nales a lugares no conocidos, como una direc-ción de Internet? Por otra parte, sobre las fal-sificaciones, nosotros tenemos experienciaporque una parte de nuestro laboratorio traba-ja sobre dopaje y la única fuente de conseguirsustancias de dopaje es Internet, en webssobre todo tailandesas y norteamericanas.

Además, compres lo que compres no te lopuedes tomar porque hay que analizarloantes, ya que cuando compras, por ejemplo,un anabolizante, te venden otro, y si comprasdos te vienen con un nombre distinto. Enresumen, puede suceder de todo.

A. SALGADO: En el momento que se juega a lailegalidad, toda ilegalidad está permitida,

desde modificar el envase, la utilización de lamarca, hasta utilizar como medicamento cual-quier tipo de sustancia. La única referenciaque yo tengo de análisis de compra es un artí-culo periodístico que analiza la inexistenciadel componente activo de un determinadoproducto de venta por Internet, pero cuandoentramos en la ilegalidad asumimos sus ries-gos. Es poco razonable pensar que la ventapor Internet de Viagra, por muy genérico quesea, más el envío, valga un 10% del precio deloriginal, porque ni me creo que la empresacomercial tenga semejantes ganancias ni quela empresa pueda arbitrar semejantes preciosy perder dinero. Pero claro, cuando el 50% delos spams que corren por Internet es farma-céutico, habrá que suponer que es un nego-cio, porque nadie invierte por nada. En algu-nos casos se ha demostrado que son produc-tos originales que se revenden como produc-tos de reimportaciones ilegales.

J. BIGORRA: Existe un fenómeno creciente quees motivo de gran preocupación para todas lasempresas del sector, para las agencias regula-doras y para las instituciones responsables dela Salud Pública, y que consiste en la falsifi-cación pura y dura de los medicamentos. Esel denominado drug counterfeit, un fenómenoa escala global.

A. SALGADO: En ocasiones se suele utilizar elnombre de la marca registrada para atraer alos clientes. En cuanto a los envíos, puedenser de lugares de lo más dispares y muchasveces son muy difíciles de identificar, y loscontroles de aduanas no pueden ser tan masi-vos y precisos como para inspeccionar todos ycada uno de los envíos. Además, estos delin-cuentes disponen de redes de redistribuidoresinternos; es un mercado ilegal similar, conmatices, al de la droga.

E.J. SANZ: Una de las cosas más “divertidas” quehe visto en fármacos falsos en Internet es lahormona de crecimiento, que en principio seadministra sólo por vía subcutánea y todo loque se vende por Internet ¡está en comprimi-dos! Es un engaño tan enorme que me cuesta

trabajo saber cuál es el volumen real de nego-cio de estas empresas, como también ver quehay mucha gente que cae en la trampa.

J.A. GILABERT SANTOS: Justo al hilo de lo quedecía el Dr. Sanz, una revisión de Flower enTiPS del año 2004 (vol. 25, nº4) hablaba deun volumen de negocio de 15 billones dedólares de las ventas de fármacos porInternet. Si lo ponemos en el contexto delvalor del gasto farmacéutico que suponen losfármacos del bienestar, que nos facilitó el Dr.Hidalgo, de unos 30 billones, supondría otro50% más.

J. BENÍTEZ: Referente a la intervención del Dr.Sanz, quería comentar que, probablemente, elhecho de que muchas veces los pacientes noencuentren la confidencialidad, por ejemplo,en las farmacias, les obliga a comprar a travésde Internet, como sucede con Viagra.

A. SALGADO: Quizá también puede deberse a ladificultad de prescripción, como sucede enEstados Unidos, donde las circunstancias deprescripción son más serias y complicadas, seajustan las dosis al tiempo de tratamiento ylas consultas de los médicos son caras. Poresta misma razón, el gran mercado es el deEstados Unidos, que es el prototipo de laenfermedad de la abundancia.

J. BIGORRA: ¿Se conoce el impacto sanitario deesta situación?

A. SALGADO: Si lo hay, no lo conozco. Tanto enEspaña como en Estados Unidos existe unadesproporción entre la acción legal y el volu-men de negocio que representa este fenóme-no, y sorprende que en España, por ejemplo,haya muy pocas penalizaciones con respectoa estos temas. Es muy difícil controlar y loca-lizar el origen de la venta a través de Internet,sin olvidar que la particular relación de laacción compra-venta por Internet determinauna especie de connivencia entre el compra-dor y el vendedor, ya que aunque el com-prador sea estafado no suele o no puededenunciar el hecho.

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J. BIGORRA: ¿Te atreves a especular sobre lo queva a ocurrir en España con la nueva Ley deGarantías y Uso Racional del Medicamento?

A. SALGADO: Yo tengo la impresión de que sólola tecnología que originó el proceso de laventa ilegal por Internet puede detectarla yrevertirla, y de que las pérdidas para lasempresas y los problemas sanitarios que creaempiezan a ser tan importantes que habrá quearbitrar normativas internacionales. No hayotra solución que no sea la acción legal conun soporte tecnológico permanente y actuali-zado. También es cierto que al desaparecer lasbarreras entre los estados y las diferenciaslegales entre unos y otros, es muy difícil arbi-trar una norma común cuando se puede ven-der y comprar desde cualquier lugar, porremoto que sea. Por estas y otras razones,dado el volumen de negocio de la venta por

Internet y las posibilidades que ofrece hoyesta tecnología, no va a ser fácil combatir ycontrolar el fenómeno.

E.J. SANZ: Hemos estado hablando de bastantescosas sobre el medicamento desde el puntode vista del paciente y de Internet. Sin embar-go, hay otro campo, que es la informaciónpositiva y adecuada sobre medicamentos enInternet. Existen páginas de informaciónbasada en experiencias de pacientes, comopor ejemplo www.dipex.org, que me permitorecomendar. En estos casos, el paciente vienea la consulta muy bien informado, y por ellotenemos que aprender a manejar esa informa-ción, que viene del paciente, y creo que esuna oportunidad para conducir y replantear lainformación que recibe el paciente desdeInternet como una gran oportunidad de forma-ción.

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La presencia de los medicamentos en losmedios de comunicación españoles es actual-mente relevante y notoria. Las referencias a fár-macos, e incluso la mención de sus nombrescomerciales en los textos informativos, es habi-tual, y son frecuentes los artículos periodísticosque abordan con detalle las novedades terapéu-ticas y los beneficios y riesgos de los tratamien-tos. El presente análisis se centra en la prensa,aunque algunas de las reflexiones también sonaplicables a otros medios.

El volumen de información sobre fármacos ytratamientos ha ido creciendo en cantidad enlos últimos 25 años, en sintonía con el desarro-llo del periodismo médico español, hasta llegaren el último lustro a una fase de meseta o esta-bilización, según refleja el Informe Quiral1. Eneste estudio anual de la Universidad PompeuFabra de Barcelona no hay datos específicos delos textos periodísticos sobre medicamentos;los catalogados en “Fármacos”, “Industria far-macéutica” y “Técnicas de diagnóstico y trata-miento” no llegan al 10%, pero sin duda sonmuchos más, pues los referidos a “Cáncer”,“Enfermedades infecciosas” y otros tópicosincluyen a menudo información sobre fárma-cos.

El papel de los medios de comunicación escrucial en la difusión de la información sobremedicamentos y nuevos tratamientos. Toda lainformación que gira en torno al mundo delmedicamento afecta de una u otra forma a losciudadanos, la industria farmacéutica, losmédicos y las autoridades sanitarias y otrosagentes relacionados con los fármacos.

La opinión de los ciudadanos sobre los medi-camentos se basa, en buena medida, en lo que

leen o escuchan en los medios (incluyendoInternet). A partir de esta información, losenfermos pueden llegar a tomar importantesdecisiones que afectan a su salud. En ocasio-nes, los recortes de prensa o la información deInternet son el punto de partida para que elpaciente valore con el médico las posibilidadesterapéuticas de su enfermedad.

Para los médicos, también los medios decomunicación son a menudo el primer punto de acceso a la información sobre los resultadosde la investigación con medicamentos y las nove-dades terapéuticas, aunque no tanto de su espe-cialidad como del conjunto de la medicina.

Por lo que se refiere a la Administración y lasautoridades reguladoras, las noticias aparecidasen los medios también pueden tener importan-tes efectos. En concreto, las informacionesperiodísticas pueden ser utilizadas por la indus-tria farmacéutica o las asociaciones de pacien-tes –muchas de ellas creadas y financiadas porla propia industria– como herramienta de pre-sión para forzar la aprobación de una nuevaindicación terapéutica, acortar los plazos y lasgarantías. El caso de los primeros fármacoscontra el sida es un buen ejemplo, pero esteproblema también afecta a las vacunas, losmedicamentos para el cáncer y algunos antibió-ticos, entre otros.

Por lo que respecta a la industria farmacéu-tica, la información sobre fármacos es un vehí-culo importante para el conocimiento y la difu-sión comercial de sus productos, aunque puedeser también una arma de doble filo cuando lanoticia llama la atención sobre los posibles ries-gos de algún tratamiento. Para muchos labora-torios, los medios de comunicación son una

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Los medicamentos en los medios de comunicación.

Evaluación crítica de la situación actual

G. CasinoPeriodista de El País y autor de Escepticemia (www.doyma.es/escepticemia).

herramienta de marketing que, bien utilizada,sirve para promocionar sus productos entre losconsumidores y aumentar los beneficios de lacompañía.

En opinión de algunos, esta promoción de lafamiliaridad del consumidor con los fármacoses un ejemplo de la amplia influencia de laindustria farmacéutica2. Este fenómeno estárelacionado con una cierta tendencia a transfor-mar los medicamentos en objetos de consumo(el caso de Viagra es paradigmático) y a conver-tir al paciente en consumidor, con el consi-guiente deterioro de la figura del médico.

Si la influencia de las compañías farmacéu-ticas en las mejores revistas médicas es yainnegable (Richard Smith, ex director delBritish Medical Journal, ha llegado a decir que“las revistas médicas son una extensión delárea de marketing de las compañías farmacéu-ticas”)3, también es notorio que esta influenciallega de forma directa e indirecta a los mediosde comunicación. Y hay quien va más lejos yconsidera que muchas de las noticias se origi-nan en los servicios de relaciones públicas delas compañías farmacéuticas, y que en realidadson publicidad no pagada4.

El eco mediático de las investigacionessobre fármacos significa asimismo notoriedadpara las revistas que han publicado los estu-dios, para los centros de investigación y para lospropios investigadores, para quienes este avalde los medios puede aportar beneficios profe-sionales e incluso económicos.

Las revistas médicas están plagadas deensayos clínicos y otros estudios, pero esto noquiere decir que sus resultados y conclusionesrepresenten una noticia periodística. Si nisiquiera el 10% de los artículos que se publi-can en las revistas médicas son válidos para elmédico5, cabe preguntarse cuántos de los querecogen los medios de comunicación tienenvalidez informativa para el público y puedencatalogarse como información de calidad.

La medida de la calidad

La calidad de la información es un conceptono bien definido, pero que en todo caso va másallá de la simple veracidad literal de la informa-

ción y tiene que ver con el rigor, el interés, lanovedad, la utilidad, la oportunidad, la impar-cialidad, la originalidad, la contextualización yalgunos otros ingredientes.

La buena información puede resumirse encuatro valores esenciales:

– Veracidad: es el primer compromiso del perio-dista, como reflejan los principales códigoséticos profesionales, incluido el de laFederación de Asociaciones de la Prensa deEspaña (FAPE)6. El respeto a la verdad exigeque el periodista realice todas las comproba-ciones necesarias.

– Novedad: la información ha de aportar siem-pre algo novedoso o al menos original.

– Imparcialidad: el periodista ha de dejar delado sus prejuicios y prevenciones, y serimparcial en la presentación de los hechos ylas opiniones.

– Independencia: el periodista ha de preservarsu independencia de las fuentes como garan-tía de una buena información.

Pero cabe apuntar un quinto valor, la com-pletitud, que en cierto modo resume los ante-riores: la información ha de ser veraz, novedo-sa, imparcial, independiente y completa, dentrode los límites impuestos por el medio. En elcaso de la información sobre fármacos, la com-pletitud es especialmente importante porqueson muchos los aspectos que hay que conside-rar (beneficios, costes, riesgos, etc.) para teneruna idea cabal de un tratamiento. En concretopueden enumerase los siguientes:

1) Novedad: ¿qué es lo que aporta de nuevo eltratamiento en cuestión? Hay que dejarexplícitamente claro si es realmente novedo-so y en qué consiste la novedad, si se tratade una reformulación de una vieja idea o deun nuevo miembro de una familia existente,o si es un tratamiento antiguo. Las expresio-nes “por primera vez” o “un nuevo trata-miento”, presentes en muchos textos perio-dísticos, no siempre responden a la realidad.

2) Disponibilidad: al referirse a cualquier trata-miento farmacológico debe quedar claro sise trata de un tratamiento comercializado, siestá disponible en España o si es una tera-pia experimental, y especificar en tal caso en

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qué fase de la investigación se encuentra.Ésta es una omisión frecuente y un errorgrave cuando las informaciones periodísticasno aclaran si se está hablando de células,ratas o personas.

3) Cuantificación del beneficio: hay que infor-mar del beneficio que aporta el tratamientoen términos absolutos y relativos, peronunca sólo en valores relativos. Las referen-cias a resultados relativos pueden ser muyllamativas, y a menudo merecen un titular,pero quizá no lo sean tanto si se considerantambién los valores absolutos. Siempre quesea posible hay que considerar la inclusióndel “número necesario para tratar” (NNT), elnúmero de personas que hay que tratar conel tratamiento en cuestión para evitar unevento.

4) Alternativas: para valorar un nuevo trata-miento hay que explicar cuáles son las alter-nativas disponibles, así como sus ventajas ydesventajas.

5) Peso de las evidencias o pruebas: muchostextos periodísticos se refieren vagamente a“un estudio”, pero esta alusión, que se utili-za como muletilla en muchos titulares, quie-re decir bien poco, pues el peso de las evi-dencias o pruebas de una revisión sistemáti-ca es bien diferente al de un pequeño estu-dio observacional. A veces, la simple livian-dad de las pruebas debería bastar para des-cartar una posible noticia, pero en cualquiercaso hay que dejar claro el tipo de estudio,así como su duración, el número de pacien-tes incluidos y otros datos de interés.

6) Riesgos y efectos indeseados: todos los tra-tamientos tienen riesgos y efectos indesea-dos, y en todos los textos periodísticos sobrefármacos debería figurar una descripciónponderada de los beneficios y de los posiblesriesgos.

7) Fuentes independientes: la informaciónmédica en general y la de fármacos en par-ticular nunca debería basarse en una únicafuente. Es razonable que los autores de lainvestigación expliquen sus hallazgos y suposible trascendencia, pero resulta asimis-mo obligado conocer la opinión de fuentesindependientes.

8) Información más allá del press release: lasrevistas médicas, los hospitales y otras ins-tituciones que generan o difunden los resul-tados de la investigación suelen elaborarcomunicados para los medios, en los quedestacan la importancia de los hallazgos.Estos press releases tienen a menudo el for-mato y la estructura de una noticia periodís-tica, con declaraciones de los investigado-res e incluso valoraciones externas. Pero eltexto informativo elaborado por el periodis-ta no debe basarse por completo o única-mente en estos comunicados, pues a menu-do exageran el valor de las investigaciones.

9) Costes del tratamiento: la información sobrelos costes del tratamiento, los costes com-parativos con otros tratamientos alternativosy los datos sobre el coste-eficacia ayudan aponer en su sitio el fármaco en cuestión.

10)Medicalización: la información sobre fárma-cos no debe contener elementos claros quefavorezcan la medicalización y lo que se hadado en llamar disease mongering o promo-ción de enfermedades (véase pág. 1), me-diante prácticas como la exageración de lastasas de incidencia o prevalencia, o la confu-sión de un factor de riesgo con una enferme-dad.

11)Contextualización histórica: aunque algunoslectores pueden conocer el asunto de quetrata la información o haber leído noticiasprevias, hay que incorporar la suficientecontextualización histórica para que lainformación pueda ser entendida y valoradacorrectamente por todos los lectores.

12)Conflictos de intereses: la explicitación delos conflictos de intereses de las fuentes noes una práctica habitual en la informaciónperiodística, pero debería serlo, como ya loes en la buena literatura médica.

13)Lenguaje sensacionalista: las expresionesque induzcan a la espectacularización y laexageración de los resultados deberían evitar-se, así como el uso de adjetivos como mila-groso, espectacular, etc., que no suelen ajus-tarse a la realidad y que son habituales enmuchas informaciones sobre medicamentos.

14)Incertidumbre: reflejar las principales zonasde duda que tienen todas las investigacio-

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LOS MEDICAMENTOS EN LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN

nes sobre fármacos es una saludable acti-tud periodística que hace más presentablesy digeribles los frecuentes resultados con-tradictorios que ofrecen los estudios médi-cos, a la vez que ayuda a explicar a los lec-tores la provisionalidad y la incertidumbreque caracterizan a la ciencia.

La lista de aspectos a tener en cuenta en lainformación sobre medicamentos podría sertodavía más extensa y considerar, por ejemplo,el complemento fotográfico e infográfico de lainformación, que no siempre es adecuado yconsecuente con el texto.

Situación actual de la información sobre medicamentos

Hasta donde conozco, no hay estudiosamplios y de seguimiento sobre la calidad de lainformación acerca de medicamentos en losmedios de comunicación españoles, como loshay por ejemplo en Australia7, Estados Unidos8,Canadá9 y Reino Unido10, donde algunas insti-tuciones realizan una evaluación continuada delas noticias sobre fármacos aparecidas en losprincipales medios, con arreglo a algunos de loscriterios expuestos y otros semejantes, para pro-mover la excelencia en el periodismo de salud yayudar a formar la opinión de los ciudadanos.

En el periodismo médico no hay nada pare-cido a la declaración Consort con una listaexhaustiva de los puntos que deben contem-plarse en la redacción de un artículo sobre unensayo clínico. Pero si se elaborase una lista decomprobación (checklist) con los criterios men-cionados para valorar la calidad de la informa-ción en los medios de comunicación españoles,cabe aventurar que ni los medios ni los perio-distas saldrían en general muy bien parados.Con notables excepciones y muchas piezasperiodísticas de gran calidad, la informaciónactual sobre fármacos en los medios de comu-nicación españoles no está, en conjunto, a laaltura de este grado de exigencia.

Ni qué decir tiene que la radio y la televisión,por los formatos informativos y las exigencias deestos medios, generalmente no pueden ofreceruna información con este grado de exigencia si

no es en espacios específicos y amplios. Peroincluso la prensa tiene importantes dificultadespara realizar una buena información sobre fár-macos, a veces por falta de formación de lospropios periodistas, pero a menudo también porla escasa cultura científica de los medios, porlos condicionantes de tiempo y espacio, y por lasituación laboral del periodista.

En conjunto, la información sobre medica-mentos es un abigarrado cúmulo de noticias yreportajes en los que priman los temas“impuestos” por las revistas médicas, los cen-tros de investigación, la industria farmacéuticae incluso los propios investigadores mediantesus comunicados de prensa. La bandeja deentrada de información del periodista de saludha crecido espectacularmente en los últimosaños y hoy está colapsada de comunicados deprensa que pugnan por abrirse un hueco en laagenda del periodista. Ésta parece estar“tomada” por las revistas, los laboratorios, loscentros de investigación, etc., mediante susgabinetes de comunicación y relaciones públi-cas. Los numerosos y lucrativos premios deperiodismo patrocinados por la industria far-macéutica y avalados por las sociedades cien-tíficas son un ejemplo de hasta qué punto elquehacer del periodista está condicionado poragentes externos.

Los temas propios, transversales, originales,suelen ser mucho más interesantes para el lec-tor y a la vez suelen ajustarse mejor a los crite-rios de calidad enumerados.

La consideración de los conflictos de intere-ses de las fuentes no es en general un asuntoque los periodistas tengan en cuenta al prepa-rar una información, cuando debería ser igualde importante que en los artículos científicos.

La formación de los periodistas, con algunasexcepciones, tampoco está a la altura de lasexigencias de este tipo de información. Suelefaltar conocimiento de la actividad investigado-ra (por ejemplo las fases de un ensayo clínico),de los distintos tipos de investigación y de susrespectivos niveles de evidencia, y en generalhay dificultades para manejarse con números ycon la jerga bioestadística en la que se viertenlos resultados de la investigación. Además,muchos periodistas no son conscientes de que

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pueden estar siendo utilizados como agentesmedicalizadores y vehículos promocionales.

Ante esta situación cabe plantearse si esmejor una información incompleta que la ausen-cia de información.

Criterios de publicación

La valoración de la posibilidad de ofrecerinformación sobre medicamentos y ensayos clí-nicos ha de hacerse con cautela, prudencia,distancia y un cierto escepticismo. Entre otros,conviene tener en cuenta los siguientes criteriosy consideraciones:

– El primero y principal es el interés público.Además, hay que dar tanta importancia a losresultados negativos como a los positivos,por más que las revistas y los investigadorestengan un sesgo hacia los resultados positi-vos.

– El peso de las pruebas. No es lo mismo laconclusión de una revisión sistemática de laCochrane que un estudio observacionalpequeño, ni tienen el mismo peso las con-clusiones de un ensayo clínico bien diseña-do que las de un reanálisis en busca de unosresultados concretos.

– La información procedente de congresosmédicos hay que tomarla con especial cau-tela, pues ofrece menos garantías que lapublicada en revistas de prestigio.

– La fiabilidad de las fuentes. – Hay que hacer un seguimiento de noticias

previas para mantener informado al lector yno dejar temas colgando.

– La investigación local (realizada con perso-nas de hábitos más semejantes) debe primarsobre la que tiene problemas de extrapola-ción.

– Valoración de los beneficios y riesgos de lainformación. Frente al beneficio de informaral público están los riesgos de interferir en elacto médico, de inducir al consumo demedicamentos, de crear expectativas infun-dadas y, en definitiva, de desinformar si lainformación no es completa y de calidad.

– Si no se puede ofrecer una información com-pleta, es preferible no darla.

Conclusiones

– Tras 25 años de periodismo científico enEspaña (desde un punto de arranque con elsida y el síndrome tóxico), la informaciónperiodística sobre medicamentos es defi-ciente, pero es la consecuencia de un siste-ma viciado en origen que desborda las posi-bilidades y las capacidades de los propiosinformadores.

– En relación con otros países de nuestroentorno, se echa en falta una asociación pro-fesional independiente que promueva laexcelencia en el periodismo médico.

– Los periodistas son los ojos y los oídos delpúblico, y no los portavoces de la industria,las revistas ni los investigadores, pero aveces lo pueden parecer.

– Hay que fomentar la independencia y lostemas propios, porque ésta es probablemen-te la mejor fórmula para elaborar informacio-nes completas y de calidad, y defender asílos intereses de los lectores.

– Una de las principales responsabilidades delos periodistas es explicar al público la com-plejidad de la investigación, la dificultad deobtener pruebas irrevocables y la fuerza delos intereses económicos y de otro tipo quehaya en juego.

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DISCUSIÓN

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J. BENÍTEZ: Me ha gustado mucho la presenta-ción, creo que ha sido muy equilibrada y muyrealista. Quería añadir que yo he percibidodesde fuera una mejoría general de la informa-ción en temas médicos en los medios españo-les, aunque bien es verdad que siempre esmejorable, lo mismo que la investigación, lapráctica médica, etc. Solamente quería añadirun par de cosas más. Cuando dije antes “medi-cina basada en la invidencia”, pero no expliquépor qué la llamaba así, es porque desgraciada-mente, a pesar de que hay muy buenas revisio-nes, como pueden ser las Cochrane, sólo tene-mos evidencia sobre aquello que tiene un inte-rés económico. Por ejemplo, es muy fácil tenerevidencia mala, buena o regular sobre nuevosmedicamentos, pero es muy difícil tener evi-dencia de comparaciones de medicamentoscon experimentos reales, es decir, no basadosen el refrito de evidencias procedentes siemprede las mismas fuentes con intereses económi-cos. Se da una paradoja que siempre me ha lla-mado la atención, y es que todos, los regulado-res, los médicos, los investigadores y el públicoen general, criticamos estas cosas, pero nadiedice que esto cuesta dinero. De modo que, siqueremos comparar fármacos, uno caro conuno barato que sirven para lo mismo, o lo paga-mos todos o no lo pagará nadie. Lo llevamosdiciendo desde hace mucho tiempo, pero no sehace. Y otra cosa que me llama la atención,comparándolo con los estrenos de películas, depronto hay una serie de coincidencias muy lla-mativas: aparece en las portadas de las revistasque el nieto del director ha tenido un acciden-te, al día siguiente el estreno de la película, lapolémica por el contenido de la película… Todoparece casual, ¿lo es?

G. CASINO: Hemos visto con el paso de los añosque muchas de las informaciones que desdeun principio parecían intrascendentes obede-

cían a un programa. Cuando se empezó ahablar de la superaspirina hubo un recalenta-miento mediático impresionante.

J. BENÍTEZ: ¿El sistema fue ingenuo?

G. CASINO: Creo que el sistema es menos inge-nuo que antes, aunque ha habido una partede ingenuidad y la sigue habiendo. El perio-dismo es en definitiva una actividad noble, yuna parte de ingenuidad sí tiene. Muchas delas informaciones han obedecido a campañasprogramadas. Aquí, en España, podíamos sermás ingenuos porque no había publicidaddirigida al consumidor. En Estados Unidos,por ejemplo, se pagaba a atletas para quecontaran en los medios de comunicación lasexcelencias de los fármacos. Todo eso aquí nosucedió, y simplemente había una informa-ción con apariencia séptica que iba preparan-do el terreno. El fenómeno de Viagra es pare-cido. Creo que ya hemos vivido muchos suce-sos de este tipo y quizá se ha podido aprenderuna serie de elecciones.

A. VALLANO: Me ha gustado mucho la exposicióndel tema porque creo que es de gran interés lainfluencia creciente que tienen los medios decomunicación en la información que tiene lasociedad sobre los medicamentos. Nosotroshemos analizado las noticias sobre medica-mentos que aparecían en los suplementos desalud de la prensa española, y observamosque las noticias más frecuentes tratan sobremedicamentos (un 38% de todas las noticiassobre salud). Los medicamentos que genera-ban más noticias eran los de las áreas deoncología, cardiología, enfermedades infec-ciosas y neurología. A menudo solían comen-tar resultados de estudios de investigaciónpublicados en revistas médicas, y la calidadde las noticias, utilizando el índice de calidad

científica de Oxman, era moderado. ¿Qué opi-nión tiene de la calidad de la informaciónsobre medicamentos en los medios de comu-nicación?

G. Casino: Yo también he visto algunos estudiosque tratan de evaluar la calidad de la informa-ción sobre fármacos. La nota que sacan esaceptable, notable, pero creo que sólo consi-deran la veracidad literal y no muchos de loscriterios que he expuesto anteriormente,necesarios para captar el interés del lector.Una cosa es que se ajusten a la verdad cien-tífica y otra cosa que vayan más allá. Creo queno se evalúa bien la calidad, pero tampocohay que esperar que el periodismo vaya a sercontrolado. El punto de vista original es unvalor importantísimo en el periodista, y sabercaptar el interés y la atención del lector esfundamental.

A. VALLANO: Se critica mucho, desde el ámbitosanitario, a los medios de comunicación enrelación con las noticias que ofrecen de temasde salud. ¿No cree que los profesionales sani-tarios también somos cómplices de esta situa-ción, por utilizar los medios de comunicaciónpara nuestro beneficio por cuestiones de pres-tigio profesional, reconocimiento social y pu-blicidad de nuestros intereses particulares?¿Qué opina acerca de la influencia de los pro-fesionales de la medicina sobre la informaciónde los medios de comunicación?

G. CASINO: Estoy de acuerdo con usted, es unaresponsabilidad compartida. Quien medicalizamás, informa más. Es un juego de fuerzas quequizá, a veces, la labor del periodista es poner-la sobre la mesa. Estamos sujetos a estas fuer-zas, y quizá el lector lo primero que necesita esconocerlo, no necesita tanto seguir con elbombardeo de noticias de actualidad.

M. PÉREZ OLIVA: Estoy totalmente de acuerdo conGonzalo Casino. A propósito de unos comenta-rios que se han hecho a su intervención, creoque la principal preocupación que tenemos losperiodistas es, por supuesto, dar una informa-ción de calidad, y en general las informaciones

que nos llegan son correctas desde el punto devista técnico y no tenemos problemas paraacceder a las fuentes cuando se trata de veri-ficar aspectos técnicos. Pero el problema estáantes, en la trastienda de las informacionesque nos llegan. Partimos de la base de que laindustria farmacéutica tiene unos interesesque son legítimos y lógicamente se puedendefender, porque todos nos beneficiamos delos medicamentos, pero lo que no es tan legí-timo es el procedimiento que en ocasiones seutiliza para hacer prosperar algunos productospor encima de otros, o unas marcas por enci-ma de otras, o para hacer aparecer como nove-doso lo que no es otra cosa que viejos fárma-cos en busca de nuevas indicaciones. Dehecho, buena parte de los conflictos suscita-dos en los últimos años con determinadosmedicamentos se deben básicamente a pro-blemas de este tipo, a prácticas poco claras,que por supuesto no todas las empresas farma-céuticas utilizan. Tanto se ha abusado deintentar utilizar los medios de comunicacióncomo un apéndice propagandístico más, aveces burdamente, que se han creado “anti-cuerpos” en los periodistas. De modo queahora, muchas veces, cuando llega una infor-mación sobre medicamentos, los periodistasmás rigurosos la reciben con cautela, en oca-siones incluso con más sospechas de las quesería razonable, y eso produce también ciertasdistorsiones en el proceso de valoración de lasnoticias sobre fármacos. Se ha producido uncierto escarmiento por los casos de medica-mentos retirados del mercado por sus gravesefectos adversos, que en su día se habían pre-sentado con información incompleta o sesga-da, y que venía avalada por fuentes en teoríasolventes, de universidades o de algún equipocientífico puntero. Y también hemos visto fias-cos como el de la terapia hormonal sustitutiva,que no sólo no previene lo que decía que pre-venía sino que añade riesgos ciertos a la saludde las mujeres que la toman. Ante estos casos,es legítimo que los periodistas se pregunten:¿de quién, de qué fuente nos podemos fiar?Sabemos, por otra parte, que muchas empre-sas farmacéuticas ya no están dirigidas por far-macólogos ni por médicos sino por expertos

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comerciales, que se plantean como estrategiade venta y de crecimiento intentar figurar en laagenda por la vía de colonizar los medios decomunicación con informaciones sobre el pro-blema o la enfermedad para la que se presen-tan, como ocurrió con el tema de la menopau-sia y la terapia hormonal. Para ello movilizan adiferentes agentes, desde sociedades médicasa grupos de pacientes, que aparecen comofuentes independientes cuando en realidad nosólo no lo son sino que su intervención obede-ce a una estrategia previamente diseñada yque se utiliza cada vez con más frecuencia. Lapregunta, entonces, es pertinente: ¿de quéfuentes nos podemos fiar para hablar de losmedicamentos?

J. BIGORRA: Has mencionado que falta realmen-te una evaluación independiente de las noti-cias médicas.

G. CASINO: A diferencia de España, Estados uni-dos fomenta una serie de excelencia periodís-tica, que se refleja en la existencia de propiasfuentes fiables para una asociación de perio-distas, que además les permite comentarcualquier conflicto de intereses que podríatener un periodista. Es verdad que en todoesto puede haber una gran diferencia entre losgrandes medios y la prensa regional.

J. BIGORRA: Esperemos que uno de los efectospositivos de esta mesa redonda sea el impul-so de una iniciativa en este sentido: buscarcriterios independientes y entidades que pue-dan hacer evaluaciones independientes.

L.F. ALGUACIL: Quería contestar a una preguntaque se ha planteado: ¿de quién nos fiamos?Creo que no es tan difícil. Puedes encontrarasesores por todas partes; si hay una noticiaposible sobre un antibiótico, se puede llamara un microbiólogo y un farmacólogo. La comu-nidad científica es muy grande y todo es acce-sible. Creo francamente que, en muchas oca-siones, si no se hace es porque no se quiere,porque es muy fácil asesorarse. Creo que haymecanismos fáciles y baratos.

A. HIDALGO: Creo que la exposición se ha centra-do excesivamente en la prensa escrita. A míme aterran la radio y la televisión.

G. CASINO: Ya he dicho que la radio y la televi-sión no son medios idóneos para hacer unanálisis en profundidad. ¿A quién se le ocurri-ría transmitir un artículo de Lancet por laradio? Estamos hablando de información com-pleta exhaustiva que considere todos losángulos, y es muy difícil solventarlo en 30segundos en la radio; seguramente la informa-ción es incompleta. Creo que los programasde televisión que se hacen a fondo, los progra-mas de ciencia, de divulgación, son razona-blemente buenos.

M. PÉREZ OLIVA: Obviamente, si tenemos accesoa fuentes solventes y procuramos utilizarlastenemos más posibilidades de hacer unabuena información, porque, de hecho, elmejor medio es aquel que tiene acceso a lasmejores fuentes, que puede consultar con losmejores especialistas. Pero a veces no es fácildistinguir, y cuando preguntaba de quiénpodemos fiarnos me refería a la informaciónque muchas veces llega camuflada comoinformación científica cuando en realidad esotro tipo de información y responde a otrosintereses. En este caso es mucho más difícilacceder a fuentes solventes. Por ejemplo,cuando se planteó el problema de los efectosadversos de los nuevos antiinflamatorios,como el Vioxx, en España era prácticamenteimposible encontrar una fuente que quisieraponerlos en cuestión públicamente, cuandoen la prensa científica ya habían salido por lomenos dos o tres artículos que advertían delos efectos adversos y además ponían en dudaque los estudios se hubieran hecho correcta-mente. El problema no se presenta con lostemas de mera divulgación; el problema surgecon los temas conflictivos, aquellos que supo-nen peligros o problemas. Claro que tenemosfuentes, pero sobre los temas polémicos no estan fácil encontrar fuentes bien informadas,competentes y que quieran explicar lo querealmente saben.

74


Introducción

Cuantificar el efecto de un fármaco no estarea fácil1. Los ensayos clínicos, que han for-mado parte inevitable del aprendizaje y de lapráctica médica de las últimas décadas, inten-tan evaluar de forma cuantitativa la eficacia deun fármaco frente a un comparador. Cuandodicho comparador es un placebo se asume queel objetivo es determinar el efecto “específico”del fármaco, aparte de su propio efecto place-bo. Por tanto, los resultados de los ensayos clí-nicos controlados con placebo no valoran elefecto total del fármaco, sino su diferencia conrespecto al placebo.

En la práctica clínica se asume una lógicatotalmente distinta. Al recetar un fármaco sepretende obtener su efecto maximizado, asaber, su efecto específico más el “mayor”efecto placebo asociado. Además, la prescrip-ción está condicionada por el tipo de paciente,así como por el contexto sociocultural en que seproduce. Aparte de la elección de un grupoterapéutico, el tratamiento depende también demuchos otros factores, explícitos o implícitos,que cabe considerar en el momento de la elec-ción2.

Puede asumirse que el efecto de un fárma-co no se basa exclusivamente en sus propieda-des farmacológicas específicas, pues dichoefecto se ve asimismo condicionado –positiva onegativamente– por las expectativas (tanto delpaciente como del médico) a la hora de abordarel tratamiento3.

En este contexto, los factores externos co-bran particular importancia, pues los fármacosnunca podrán disociarse de su forma, color,tamaño y aspecto específicos4. Esta percepciónpuede influir sobre la forma en que se experi-

menta el fármaco y por tanto modificar su efec-to terapéutico.

De manera consciente o inconsciente, loscolores están presentes en cada objeto que nosrodea, asumiendo significado propio5,6 y condi-cionando sentimientos, emociones y comporta-mientos. En función del contexto sociocultural,la interpretación puede variar y significar cosasdistintas.

Varios estudios sobre el color de los fárma-cos han demostrado la existencia de ciertahomogeneidad en el valor otorgado a los dife-rentes colores. Así, el azul y el verde se asociana efectos tranquilizantes y sedantes. Por el con-trario, el rojo, el naranja y el amarillo se asociana efectos estimulantes y antidepresivos. Elblanco se asocia a diferentes tipos de efectos,entre ellos el analgésico7,8. Al asociarse a fár-macos, esta descripción se antepone al signifi-cado clásico de los colores, en su sentido másamplio, expresado por antropólogos, psicólogosy sociólogos9.

Ciertos datos neurobiológicos recientes obte-nidos por imagen cerebral indican que el efec-to placebo activa el cerebro de forma similar alos fármacos activos y en la misma área cere-bral10. Por otra parte, algunos estudios señalanque el efecto placebo altera el proceso de eva-luación, reduciendo el estrés subjetivo causadopor la lesión11,12. Parece plausible, por tanto,que la expectativa al enfrentarse a una realidadpalpable –fármaco o placebo–, caracterizadapor una forma, color, tamaño, etc., específicos,influya sobre la activación de una o varias regio-nes cerebrales e induzca algún tipo de respues-ta. Si tal respuesta se produce en consonanciacon el efecto específico asociado al fármaco, seoptimizará el efecto terapéutico; por el contra-

75

Expectativas y creencias en el mundo de los fármacos

A. MacedoKeypoint, Lisboa.

rio, una respuesta contraria al efecto específicoasociado al fármaco perjudicará al efecto tera-péutico13,14.

Desde este punto de vista, debe tenerse encuenta que si los fármacos cubren las necesida-des de médicos y consumidores en cuanto a suaspecto externo, ello probablemente comporta-rá una optimización del efecto terapéutico. Sinembargo, esto puede cambiar en función de lacultura, el nivel educativo, la edad y el género.

El objetivo de este estudio fue evaluar lascreencias y expectativas de la población gene-ral de varios países con respecto a los analgési-cos.

Métodos

Cuestionario

Se elaboró un cuestionario sobre las expec-tativas y creencias relacionadas con los analgé-sicos. Se solicitó información demográfica bási-ca, datos clínicos y consumo de fármacos, asícomo sobre creencias personales en cuanto atipo de fármaco, color, tamaño, duración de laacción y aparición del efecto.

El color y el tamaño se caracterizaronmediante una tarjeta con ilustraciones, siempreque el sujeto asumiera que el fármaco era uncomprimido o una cápsula. También se presen-taron otras ilustraciones de comprimidos y cáp-sulas sin más referencias, solicitando al sujetoque definiera el tipo de medicamento de que setrataba (Fig. 1).

Población

El cuestionario se aplicó de forma aleatoria,en espacios públicos, entre noviembre de 2004y agosto de 2005. Participaron ocho países:Brasil (Salvador), Cabo Verde (Praia), Japón(Tokyo), Mozambique (Maputo), Portugal(Lisboa), España (Barcelona), Reino Unido(Londres) y Estados Unidos (Boston). En cadapaís se incluyó una muestra de aproximada-mente 200 sujetos, estratificados por edad ygénero en una población con edad de 18 añosen adelante. Se definieron tres grupos de edad:25 años o menos, entre 26 y 59 años, y a par-

tir de 60 años. El nivel educativo se clasificópor años de escolarización: cuatro años omenos, de cinco a nueve años, de diez a doceaños, y formación universitaria.

Estadística

Se utilizaron métodos de estadística descrip-tiva. Para acceder a la precisión de la propor-ción estimada en cada contestación, se calcu-laron intervalos de confianza del 95%. Se utili-zaron las pruebas de Pearson chi cuadrado yexacta de Fisher para valorar la significación dela asociación entre parámetros cualitativos. Seutilizó análisis de varianza ANOVA para valorarlas diferencias significativas entre parámetroscuantitativos. Se consideró significativo unvalor de p ≤0.05.

76


1. 6.

2. 7.

3. 8.

4. 9.

5. 10.

Figura 1. Imágenes de fármacos presentadas.

Resultados

El estudio incluyó 1657 sujetos. La Tabla Iresume las características demográficas y clíni-cas de la población del estudio.

Un 66% de los sujetos identificaron losanalgésicos como comprimidos, un 10% comosobres, un 8% como cápsulas y otro 8% comoinyecciones. Un 54% de la población imaginaun analgésico como un comprimido redondo yblanco de 6 a 10 mm; un 9% de la poblaciónlo identificó como un comprimido redondo uoval, rojo y de tamaño medio (6-12 mm).

Las opiniones mantienen su coherencia al serconfrontadas a diversas imágenes de fármacos(Fig. 1). Ante una pastilla redonda y blanca de10 mm de diámetro, el 70% de los encuestadosla consideran un analgésico. Ante la misma ima-gen, esta vez roja en lugar de blanca, el porcen-taje de encuestados que la asocia a un analgési-co cae a un 40%. Por otra parte, ante una ima-gen idéntica a la primera pero con un diámetrode 3 mm, sólo un 14% de los encuestados laasocia a un analgésico. Del total que, en la pri-mera pregunta, supuso que era un analgésico, un45% cree ahora que se trata de un calmante.

Ante una imagen idéntica a la primera, almencionar que el tiempo hasta el inicio de la

acción oscila entre 24 y 48 horas el porcentajede individuos que la asocia a un analgésico caea un 37%. Del total que, en la primera pregun-ta, supuso que era un analgésico, un 44% creeahora que se trata de un antibiótico.

Ante una expectativa homogénea estándarde que los analgésicos son pastillas blancas de10 mm de diámetro, los factores que más afec-tan a esta percepción son, por orden, el tama-ño, el tiempo hasta el inicio de la acción supe-rior a 12 horas y el color.

Análisis por países

En los países analizados, la mayoría de losencuestados describe los analgésicos comocomprimidos, desde un máximo del 77% enJapón hasta un mínimo del 54% en España. Lossobres son la segunda presentación más men-cionada y oscila entre un 32% en Reino Unidoy un 0% en Mozambique y Estados Unidos.Describir el analgésico como jarabe es más fre-cuente en Brasil y Mozambique, con un 10% yun 8%, respectivamente. Un 19% y un 14% delos encuestados en Brasil y Japón, respectiva-mente, lo asocian con inyecciones. Un 17% delos españoles mencionan los comprimidos efer-vescentes. Los analgésicos en forma de suposi-torios o ampollas bebibles apenas tienen reper-cusión en ninguno de los países (Fig. 2).

Independientemente del país, la mayoría dela gente describe los analgésicos como compri-midos blancos. El porcentaje de individuos queasocian los analgésicos al color blanco varía deun máximo del 96% en Cabo Verde a un míni-mo del 69% en Estados Unidos. En este últimopaís, un 15% de los encuestados describió losanalgésicos como de color rojo.

En cuanto al tamaño de la pastilla, éste osci-la entre 6 y 10 mm; sin embargo, la dimensiónmedia presenta diferencias significativas entrepaíses (p <0.001). El diámetro medio otorgadoa las pastillas analgésicas en Brasil es de 5 mm± 2,5 mm, un valor significativamente inferioral atribuido en los demás países estudiados. EnCabo Verde, Estados Unidos, Japón y ReinoUnido, la dimensión oscila entre 6,5 mm y 7,5mm ± 2,5 mm, un valor significativamentediferente al de Brasil, pero también al de

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EXPECTATIVAS Y CREENCIAS EN EL MUNDO DE LOS FÁRMACOS

TABLA I. Caracterización general.

SexoHombre 787 (48%)Mujer 866 (52%)

Edad (media ± DE) 40,1 ±16,5

Nivel educativo4 años o menos 234 (15%)De 5 a 9 años 179 (12%)De 10 a 12 años 598 (39%)Universitario 522 (34%)

PaísBrasil 253 (15%)Cabo Verde 196 (12%)Japón 113 (7%)Mozambique 224 (14%)Portugal 289 (17%)España 201 (12%)Reino Unido 189 (11%)Estados Unidos 192 (12%)

España, Portugal y Mozambique, donde presen-ta valores medios de 8,5 mm ± 2,5 mm.

Otro de los parámetros evaluados fue eltiempo hasta el inicio del efecto, así como eltiempo hasta su desaparición. En la primerasituación hay tres grupos de respuesta: Brasil,Cabo Verde, Japón, Reino Unido y EstadosUnidos presentan tiempos medios de respuestade 30 minutos; España y Portugal de 55 y 60minutos, respectivamente; y Mozambique apa-rece aislado, con un tiempo medio de respues-ta de 130 minutos (p <0.001).

El tiempo en que el efecto tarda en desapare-cer es de 6 a 7 horas para los sujetos encuesta-dos en Cabo Verde, España, Estados Unidos,Reino Unido, Japón y Portugal, frente a 12 horasen Brasil y 24 horas en Mozambique (p <0.001).

Existe una correlación positiva entre el tiem-po hasta el inicio de la acción y su desaparición(r = 0.5; p <0.001).

Al observar la imagen de una pastilla redon-da y blanca de 10 mm de diámetro (sin másinformación), el 94% de los encuestados enReino Unido supusieron que se trataba de unanalgésico, el 88% en Brasil, el 77% enMozambique, el 68% en Portugal, el 65% enEspaña, el 58% en Cabo Verde, el 59% enJapón y el 54% en Estados Unidos.

Las opiniones cambian cuando la mismaimagen se presenta como pastilla roja, comopastilla de 3 mm de diámetro o cuando losencuestados saben que el efecto no apareceráhasta al cabo de 24 a 48 horas (Tabla II).

Análisis por género

El porcentaje de mujeres que imaginan losanalgésicos como comprimidos es superior alporcentaje de hombres: 66% frente a 61% (p =0.001). No hubo diferencias significativas

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0%

20%

40%

60%

80%

100%Comprimido

Cápsula

Sobre

Jarabe

Supositorio

Inyección

Cápsula líquida

Comprimidoefervescente

Bra

sil

Cab

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rde

Japó

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Moz

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EE

.UU

.

Figura 2. Cómo la gente conceptualiza un analgésico según los países.

entre sexos con respecto a los demás tipos depresentación. Hombres y mujeres consideranque el color típico de los analgésicos es el blan-co, y no hay diferencias significativas en la des-cripción de colores. Tampoco hay diferenciassignificativas con respecto al tamaño otorgado alas pastillas, ni con respecto al tiempo hasta elinicio del efecto o hasta su desaparición.

Ante la imagen de una pastilla redonda yblanca de 10 mm de diámetro, un 72% de lasmujeres y un 70% de los hombres afirman quees un analgésico. Cuando la misma pastilla esroja, el porcentaje de los que creen que es unanalgésico cae a un 41% de las mujeres y un39% de los hombres. Por tanto, sólo un 42%de los hombres vuelve a afirmar que la pastilla

es un analgésico y un 44% de las mujeres man-tienen su opinión.

Por otra parte, ante una imagen idéntica a laprimera salvo en el tamaño de la pastilla, quepasa a tener un diámetro de 3 mm, sólo un 15%tanto de hombres como de mujeres sigue afir-mando que es un analgésico, y un 45% de losque habían afirmado que la primera imagen eraun analgésico dice ahora que es un calmante.

Ante una imagen idéntica a la primera, y conla única información de que el efecto se inicia-rá en 24 a 48 horas, el porcentaje de individuosque afirman que es un analgésico cae a un38% y un 35% en mujeres y hombres, respec-tivamente. El porcentaje de individuos quemantienen su opinión anterior es de un 44% y

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TABLA II. Cambios de opinión según color, tamaño y tiempo hasta el efecto, por países.

Sujetos que siguen Sujetos que siguen creyendo Sujetos que siguen creyendo que la pastilla que la pastilla blanca de 10 mmcreyendo que la pastilla blanca de 3 mm que inicia su efecto al cabo deroja es un analgésico (%) es un analgésico (%) 24-48 h es un analgésico (%)

Brasil 84% 2% 15%(52% cambia de opinión (74% cambia de opinióna calmante) a antibiótico)

Cabo Verde 26% 9% 60%(59% cambia de opinión (61% cambia de opinión (38% cambia de opinióna antibiótico) a calmante) a antibiótico)

Japón 20% 26% 76%(46% cambia de opinión (44% cambia de opinióna fármaco antihipertensivo) a calmante)

Mozambique 40% 23% 88%(las opiniones se dividen (45% cambia de opiniónentre las demás opciones) a fármaco antihipertensivo)

Portugal 50% 12% 21%(las opiniones se dividen (65% cambia de opinión (63% cambia de opiniónentre las demás opciones) a calmante) a antibiótico)

España 22% 23% 30%(las opiniones se dividen (46% cambia de opinión (47% cambia de opiniónentre las demás opciones) a calmante) a antibiótico)

Reino Unido 30% 6% 46%(51% cambia de opinión (57% cambia de opinión (40% cambia de opinióna fármaco antihipertensivo) a fármaco antihipertensivo) a antibiótico)

Estados Unidos 26% 31% 40%(las opiniones se dividen (las opiniones se dividen (33% cambia de opiniónentre las demás opciones) entre las demás opciones) a antibiótico)

un 41% en mujeres y hombres, respectivamen-te. En ambos sexos, un 40% de los encuesta-dos que inicialmente afirmaron que era unanalgésico creen ahora que es un antibiótico.

Análisis por grupo de edad

En todos los grupos de edad considerados, lapresentación más frecuente otorgada a los anal-gésicos es la de comprimido, sin que se regis-tren diferencias significativas entre grupos. Sinembargo, las inyecciones son mencionadas másfrecuentemente por el grupo más joven, 11%frente a 7% (p = 0.03). Por el contrario, sobresy ampollas bebibles son mencionados conmenos frecuencia por los jóvenes (p <0.001).

En el análisis por color no se obtuvieron dife-rencias significativas entre grupos de edad.

El grupo más joven tiende a imaginarse unoscomprimidos analgésicos de mayor tamaño encomparación con los grupos de mayor edad (p= 0.04).

No hay diferencias significativas en el tiem-po de inicio de la acción ni en la duración deésta.

Ante las imágenes presentadas no hubo dife-rencias significativas entre los grupos de edad,salvo al variar el tamaño del comprimido.Cuando el comprimido blanco de 10 mm seconvierte en comprimido blanco de 3 mm, un48% de las personas de 25 años de edad omenos cambian su respuesta y creen que laimagen ya no corresponde a un analgésico. Estepatrón se ve reforzado en los demás grupos,pues el porcentaje de cambios fue del 61% enel grupo de 26 a 59 años y del 62% en el de60 años en adelante.

Análisis por nivel educativo

Con respecto a los niveles educativos, elaspecto más frecuente de los analgésicos es el decomprimidos. Los analgésicos como cápsulas ocomprimidos efervescentes son mencionadossobre todo por los sujetos con mayor nivel educa-tivo. Los colores atribuidos no varían en funcióndel nivel de conocimientos. El tiempo hasta el ini-cio de la acción tiende a disminuir en las perso-nas más instruidas. En las personas con una esco-

larización de 9 años o menos, dicho tiempo es de90 minutos, por 33 minutos en los que tienen for-mación universitaria (p <0.001). En el mismosentido, la duración de la acción también tiendea disminuir con un mayor nivel educativo: 16horas y media en los que fueron al colegio duran-te 4 años o menos, y 7 horas y media en los querecibieron formación universitaria (p <0.001).

Ante las imágenes presentadas no hubo dife-rencias significativas en función del nivel edu-cativo, salvo en la situación en que se dio infor-mación sobre el inicio de la acción (inicio en 24a 48 horas). En este caso, sólo un 30% de laspersonas con mayor nivel educativo mantuvie-ron la misma opinión de que la imagen corres-pondía a un analgésico. En los grupos conmenor nivel educativo, el porcentaje de perso-nas que mantuvo su convicción, independiente-mente de la información transmitida sobre elinicio de la acción, fue superior al 50%.

Discusión

Las percepciones, convicciones e ideas pre-concebidas sobre los analgésicos, y probable-mente sobre los fármacos en general, sonhomogéneas y están bien establecidas. Estosconceptos se extienden más allá de fronterasentre países, diferencias culturales, niveleseducativos, edades y sexo.

Las características que más contribuyen anuestra imagen mental de un fármaco determi-nado son la forma, el tamaño y el color. Nuestrapropia experiencia nos expone a diversos tipos defármacos, probablemente de diferentes formas,colores y tamaños; sin embargo, este estudio hademostrado que existe una conciencia común entodo el mundo sobre cómo debe ser un fármacodeterminado, por ejemplo un analgésico.

Los datos presentados en este estudio indi-can que los aspectos inherentes de un fármacoque más contribuyeron a cambiar la percepciónfueron su forma, su tamaño y su color, por esteorden. Por ejemplo, un comprimido redondo yblanco de 10 mm es reconocido como analgé-sico por la mayoría de la gente. Sin embargo, alreducir la misma imagen a un comprimidoredondo y blanco de 3 mm, ya no se asocia aun analgésico sino a un calmante.

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Otro factor relevante es la información facili-tada junto con el fármaco. Algunos estudiosanteriores han demostrado que una actitudpositiva (o negativa) del médico tiene un impac-to significativo sobre los resultados.

Los datos presentados reafirman la solidezde las convicciones y de las ideas preconcebi-das sobre lo que es un analgésico. Si uno creeque la expectativa tiene un efecto directo sobrelos resultados de un tratamiento determinado,es plausible suponer que cuanto más se aseme-je el aspecto de un fármaco a la imagen mentalque tenemos sobre lo que debería ser, máspotente será su efecto placebo. Por otra parte,lo contrario también debería ser cierto. Unaaspirina triangular de color verde probablemen-te no sea tan eficaz para el tratamiento deldolor de cabeza. La capacidad de maximizar elefecto terapéutico de un fármaco puede poten-ciarse a expensas de su propio efecto placebo.

Teniendo en cuenta que datos neurobiológi-cos recientes han demostrado que los placebospueden activar el cerebro de forma similar a losfármacos activos, cambiando el proceso de eva-luación y mejorando los síntomas subyacentes,es razonable suponer que, además de su efectoterapéutico específico, un fármaco tambiénpuede actuar como un placebo y activar variasáreas cerebrales. Desde cierto punto de vista,los componentes químicos del fármaco produ-cirán el efecto esperado; pero además, actuan-do como placebo, el mismo fármaco activarámecanismos centrales que generarán una cas-cada de efectos “psíquicos-físicos-químicos”.

El efecto placebo del fármaco puede mime-tizar su respuesta química, siendo igualmentecapaz de actuar por diferentes vías y producien-do, por tanto, respuestas “inesperadas”. Porejemplo, el efecto placebo puede conseguir uninicio de la acción más rápido, una duración delefecto más larga o incluso una respuesta mayorque la que cabría esperar exclusivamente de laabsorción, la distribución y el metabolismo delfármaco. Por el contrario, cabe esperar que si elaspecto del fármaco se asocia a algún tipo de“peligro” (por ejemplo, colores rojo o negro),dicho fármaco producirá más acontecimientosadversos (no asociados a su perfil de tolerabili-dad).

Los fabricantes de fármacos deberían teneren cuenta estos resultados. Si los medicamen-tos cubriesen las necesidades de los médicos yde los consumidores en cuanto a su aspectoexterno, probablemente ello supondría unaoptimización del efecto del tratamiento. Noobstante, ¿podemos considerar la existencia deun solo tipo de expectativa? ¡Seguramente no!Las condiciones socioeconómicas y culturalesinfluyen sobre la visión del mundo y dan variossignificados a una misma realidad objetiva.

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DISCUSIÓN

X. CARNÉ: Ciertamente es muy interesante. Megustaría hacer dos comentarios. En primerlugar, de aquí a unos años, si se repiten estosestudios, a lo mejor puedes encontrar quepara una indicación como la disfunción eréc-til el comprimido debería tener la forma quecomentabas que no serviría para la aspirina,una forma triangular con colores variados, etc.Por otro lado, creo que esta información esmuy interesante y muy útil. Estando en unmundo de consumo, esta información podríaser de gran utilidad para una industria farma-céutica que pagaría dinero por tener este tipode información.

L.F. ALGUACIL: Me imagino que la gente dice“comprimido” porque saben que la mayorparte de los medicamentos son comprimidos,y en el caso del comprimido efervescente, queen España representa un 17%, se me ocurreque se relaciona mucho con un determinadomedicamento que se utiliza como primeraopción en el tratamiento del dolor en España.En este sentido, te quería preguntar hasta quépunto todo esto no es una consecuencia de loque ya hay en el mercado, es decir, una ana-logía.

A. MACEDO: Durante la encuesta que realizamosen Portugal, nos dimos cuenta rápidamentede que la gente conoce lo que es mas fre-cuente, pero esto es verdad sólo hasta ciertopunto. Para la mayoría de la población (aun-que cambiando de país) la percepción de laforma de los analgésicos es la de la aspirina,pero sabemos que hay otros analgésicos quetienen otras formas y colores distintos.Analizando en profundidad la encuesta,vemos que las personas atribuyen un efecto

distinto si cambias la forma; si les dices quees un analgésico pero tiene un tamaño máspequeño, el efecto que le atribuyen es menor.Por otro lado, si lo ven de color rojo creen queel efecto pasa mas rápido, es decir, que noestá asociado a los efectos directos de cadafármaco. Se pudo comprobar en Portugal,analizando uno a uno, según el tamaño y elcolor de los comprimidos, y los rojos no eranprecisamente más pequeños ni con un efectorápido. Por otro lado, cuando investigas sobrelos efectos indeseados asociados, los rojoseran los que más efectos tenían. En definiti-va, creo que las personas opinan basándoseen la realidad que conocen, en cuestionesculturales, de historia, etc. Pero la cuestiónes si deberemos o no incorporar esta informa-ción a la hora de producir medicamentos.¿Tendría sentido adecuar la producción físicade las sustancias a los aspectos que las per-sonas consideran que dan más probabilidadde efecto? Eso es, en definitiva, lo que nosinteresa.

J. BIGORRA: De hecho esto ya está ocurriendo,especialmente en Estados Unidos. Cuando sebusca un color, un tamaño y una forma, estainformación es muy relevante, en especial enaquellos países donde está permitida la publi-cidad directa al consumidor.

A. MACEDO: En España, la opinión del médicotiene mucho valor, de modo que tambiéntiene una influencia sobre el paciente.

J.E. BAÑOS: Un comentario muy breve. Recuer-do que hace unos años participé en un grupoasesor de un laboratorio farmacéutico que ibaa comercializar un nuevo antiulceroso.

Cuando se consultó a líderes de opinión delárea de gastroenterología sobre la forma far-macéutica del antiulceroso, todos coincidie-ron: cápsulas blancas.

M.I. LOZA: En el caso de los analgésicos, pare-ce ser que el inconsciente colectivo clara-mente los asocia con la forma que se espe-ra que tengan: la forma de una aspirina, elcomprimido más popular. No sé si pasa lomismo en otros grupos, que los fármacosmás vendidos coinciden con la forma imagi-nada, porque entonces sí que está teniendomucho que ver ese inconsciente culturalque mencionabas.

A. MACEDO: Eso es verdad cuando hacemos elanálisis dentro de un país, donde los medica-mentos son los mismos. Si analizas estosdatos por nivel de escolaridad, edad o sexo, noencontrarás razones tan fuertes para ver dis-tintas percepciones del efecto de un medica-mento. Por qué la expectativa es que el efec-to sea más rápido para los que tienen un nivelde escolaridad mayor, por qué los otros lo vencomo un efecto más demorado si estamoshablando de los mismos fármacos, por qué elcolor va a cambiar esta percepción si no hayuna razón real sobre el tipo de medicamentosde un color o de otro... Creo que no puede serla única explicación.

M.I. LOZA: A mí lo que me sorprende es que estono se esté teniendo en cuenta ya. Yo siemprehabía imaginado que cuando sale un nuevomedicamento al mercado se han tenido encuenta las expectativas de la población entrelos distintos elementos de marketing, etc.,para satisfacer las expectativas del paciente.Yo creía que ya se estaba haciendo.

A. MACEDO: Sí se tiene en cuenta. Se realizanestudios cualitativos, reuniones de expertos,entrevistas en profundidad para evaluar cuálserá el color más bien visto y cosas así.Principalmente el color es el parámetro quemás se tiene en cuenta. Pero no hay estudioscuantitativos que avalen el efecto en una granpoblación de personas.

A. SALGADO: Este estudio se ha tenido en cuen-ta, por ejemplo, en el caso concreto de Viagra,que fue un producto de definición en su pro-pio color.

E.J. SANZ: Aparte de estos temas tan interesan-tes y con mucha relevancia para el marketing,desde el punto de vista de la proyección socialdel medicamento y de las expectativas y cre-encias de los usuarios y los pacientes sobrelos medicamentos, creo que tenemos que irperdiendo un poco el miedo y meternos unpoco más en la interacción con las cienciassociales, que nos permitirá comprender cuáles el “mundo social” del paciente que utilizaun medicamento: cómo integra un enfermo suenfermedad, la salud y el uso del medicamen-to dentro de su propia vida, dentro de su rela-ción con los demás, cuál es el concepto de noestar enfermo, por qué no tengo síntomas perosin embargo tengo que utilizar un medica-mento, qué es lo relevante para mí del medi-camento, cuáles son las expectativas de bene-ficio y de riesgo, etc. Esto nos permitiría gene-rar hipótesis e identificar cuáles son los pun-tos realmente importantes para los pacientes.Porque con este tipo de encuestas, que sonesenciales y muy importantes, tenemos res-puestas a preguntas que nosotros hemos plan-teado, pero que no son necesariamente pre-guntas relevantes para los pacientes.

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Asistimos a una cruzada contra el doping,que tiene mucho más de imagen política que deverdadero interés en ahondar en el problema. Lafiebre ha llegado a invadir a quien no debiera, esdecir, a las revistas científicas de excelencia. Enun artículo publicado recientemente en NewEngland Journal of Medicine1, su autor afirmaque “dieciocho jóvenes ciclistas profesionalesmurieron por causas desconocidas a finales delos 80, cuando la eritropoyetina se introdujo porprimera vez en el mundo del ciclismo” y que“desde enero de 2003 se han producido ochomuertes inesperadas más”. Como apoyo a talesafirmaciones cita un estrafalario best seller2

escrito por un ex mecánico de un equipo ciclis-ta. Así estamos, ésta es la ciencia que apoyanuestro conocimiento sobre el uso de la eritropo-yetina en los humanos sanos. Es decir, se estántomando decisiones con un grado elevado deincertidumbre, sin que exista el propósito deinvestigar sistemáticamente en este campo.

Todavía, el trabajo científico de mayor sol-vencia que existe sobre el efecto del doping enlos humanos sanos es el publicado a partir delos archivos desclasificados de la “Stasi” des-pués del desmoronamiento de la RepúblicaDemocrática Alemana3. En este trabajo se estu-dia la mejoría del rendimiento de los atletas trasla administración de esteroides andrógenos,mediante curvas dosis-respuesta entre dosis deanabolizante y metros en salto de longitud,comprobándose que, efectivamente, funcionande forma rápida y consistente. Y éste es el pro-blema, que funcionan, y que sus efectos adver-sos, hepáticos principalmente, aparecen a largoplazo, por lo que para el deportista ambiciososuponen una verdadera tentación.

En aquel entonces el doping era una cues-tión de Estado, es decir, el doping y la ley coin-

cidían. El efecto de los esteroides andrógenossobre la capacidad competitiva en atletismo eraestudiado de modo legal. En cambio, hoy ley yciencia no coinciden, y los anabolizantes sonpercibidos socialmente como un veneno.

En lo que sí hay coincidencia es en los fár-macos psicomiméticos, los cuales no tienen unefecto positivo en la mejora de la capacidaddeportiva. De hecho, al analizar las muertessúbitas producidas en el deporte, siempre hanestado relacionadas con este tipo de fármacos.La causa del fallecimiento de Tom Simpson fueuna insuficiencia cardiaca ocasionada proba-blemente por una mezcla de anfetaminas yalcohol. Otro ejemplo: Marco Pantani murió poruna sobredosis de cocaína.

La correlación entre ciencia, ley y percepciónsocial es también interesante en el caso de losmedicamentos homeopáticos. La ciencia tiene lapercepción de que la homeopatía no existe, fren-te a un público que la reclama, con una percep-ción social cada vez más positiva y un entrama-do industrial que vive de la homeopatía. Legal-mente el asunto se resolvió dándoles el estatutode medicamento, pero con la absurda contradic-ción de que eran medicamentos que no disponí-an de pruebas demostradas de eficacia.

La dinámica de prohibiciones en que hemosentrado hace que sea difícil realizar investiga-ción reglada sobre el efecto de los pretendidosmedicamentos “dopantes” en el hombre sano,pero peor aún, que su utilización sea clandesti-na. Recientemente saltó a la prensa la llamada“Operación Puerto”, en la cual unos ciclistasrecibían autotransfusiones para mejorar su ren-dimiento. Pero lo absurdo no era esto, que tienebastante sentido fisiológico, sino que estastransfusiones las llevara a cabo un ginecólogoen un piso de Madrid.

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El problema social del dopingF. García Alonso

Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid.

Parece ser que el doping, la homeopatía olos medicamentos recreativos anteriormentemencionados son ejemplos de cómo la ciencia,las leyes y la percepción social del medicamen-to nunca van en la misma dirección. Existennormas que obedecen a decisiones políticas yque poco se sustentan en el conocimiento cien-tífico. El problema social del doping deberíaabordarse con un mayor apoyo en los datoscientíficos y menos prisas políticas, que la prisanunca ha sido una buena consejera.

BIBLIOGRAFÍA

1. Noakes TD. Tainted Glory - Doping and athleticperformance. N Engl J Med. 2004:351:847-9.

2. Voet W. Breaking the chain: drugs and cycling;the true story. Fotheringham W, trans. London:Yellow Jersey; 2001.

3. Franke WW, Berendonk B. Hormonal doping andandrogenization of athletes: a secret program ofthe German Democratic Republic government.Clin Chem. 1997;43:1262-79.

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DISCUSIÓN

M. FARRÉ: Yo recuerdo que antes, cuando sehablaba de los juegos olímpicos, tuvo quepublicarse un artículo en New EnglandJournal of Medicine que demostrara que losanabolizantes aumentaban la capacidad deesfuerzo físico, algo que la gente ya sabía peroque, sin embargo, estaba por demostrar.Únicamente quería comentar que el juego delas listas prohibidas de medicamentos, el queprohíbe, verdaderamente lo intenta prohibirtodo, sin fundamentos científicos, porque enmuchas ocasiones no hay dinero para investi-gar en este campo. Creo que algunas veceshay ansiedad por prohibir, por definir muypoco lo que es salud del atleta, y aunque norecomendaría nunca el dopaje, entiendo tupunto de vista. Haría falta que la ciencia par-ticipara en esto.

F. GARCÍA ALONSO: No es una cuestión moral laque yo planteo, sino que en los elementoslegales de los medicamentos influya más lapolítica que la ciencia. Y las listas de medica-mentos prohibidos son listas políticas, nocientíficas. Es sorprendente, ¿no?

J. BENÍTEZ: Quién sabe, a lo mejor la aplicaciónde sustancias o metodologías “dopantes”podría ser incluso interesante médicamente.Nadie lo sabe, y el hecho de que haya menosmuertos debidos al doping que a otras causas,da que pensar. Por ello creo que esta sistemá-tica cínica e hipócrita a veces nos hace perderinformación tremendamente valiosa. Por otrolado, siempre me he preguntado cómo alguien

puede definir por un lado las listas y por otrolado los niveles “dopantes”. Tengo una admi-ración desmedida por esa gente, porque yojamás sería capaz de decidir tal cosa. La far-macogenética de cada persona es absoluta-mente discrepante, es decir, una concentra-ción que en una persona puede ser mortalpues a lo mejor en otra no tiene el menor efec-to. Esto lo sabe todo el mundo, que hay quientiene mejor y peor beber, pero curiosamenteestas cosas no se cuestionan y se ignorancompletamente. Es curiosísimo cómo la polí-tica, y no sólo los políticos sino todos, a lahora de hacer normas ignoramos todas estascosas que en realidad todo el mundo sabe.

F. GARCÍA ALONSO: Esto es muy interesante, creoque la investigación biomédica en el rendi-miento deportivo con este tipo de medicamen-tos habría ayudado a mejorar el conocimientode muchas enfermedades. Conocemos muchode la eritroproyetina, por ejemplo, y de otrastransfusiones en enfermedades como el linfo-ma, la leucemia y el mieloma, pero conocemosmuy poco de ello en el hombre sano. Creo quela prohibición de investigar en el hombre sanonos impide tener información sobre cómo sepuede mejorar el rendimiento deportivo mien-tras haya deportes que tengan estas exigencias.Hemos decidido “por ley divina” que estas sus-tancias estén prohibidas y que quien las tomase convierte en un enfermo y un villano.

J. BIGORRA: En muchas circunstancias son losaspectos políticos y no los técnicos los que

condicionan las decisiones en regulación far-macéutica. Es el caso de ejemplos recientesde retiradas de medicamentos, con granimpacto mediático y social, que han condicio-nado una política mucho más restrictiva porparte de las principales agencias de regula-ción farmacéutica.

M. PÉREZ OLIVA: Creo que es un debate muyinteresante el que has planteado. ¿Desdecuándo las leyes se han de adoptar únicamen-te con consideraciones sobre los aspectoscientíficos de un fármaco y se ha de prescin-dir de otras consideraciones, sociales porejemplo? ¿Desde cuándo la política no puedeinfluir en las leyes, desde cuándo no hemosde plantearnos qué consecuencia tiene un sis-tema u otro? Estoy muy de acuerdo en que enel tema del doping hay una doble, triple o cuá-druple moral, pero mi pregunta es hasta quépunto los deportistas son libres para elegir,hasta qué punto quieren poner en peligro susalud, hasta qué punto este modelo de depor-te tan terriblemente competitivo no nos lleva-rá a forzar nuestro cuerpo e incluso a vender-lo con tal de conseguir una marca más en los100 metros libres. ¿Y para qué sirve esa carre-ra? A veces da la impresión de que sólo parapromocionar una marca comercial de zapati-llas deportivas. Me parece muy bien que en eldebate del dopaje podamos tener la máximaevidencia científica, pero no comparto la ideade fondo. Y además, me parece peligrosoponer a los deportistas como cobayas para versi los anabolizantes hacen daño a la salud.Porque también podemos pensar que nonecesitamos anabolizantes para nada, y en elcaso de que fueran útiles para alguna enfer-medad, habría otras fórmulas para probarlos.El punto de vista farmacológico es sólo unaspecto, y la salud es algo más que el rendi-miento deportivo. Tú mismo has dicho quetodos los estudios indican que los anabolizan-tes tienen efectos adversos.

F. GARCÍA ALONSO: Estarás de acuerdo conmigoen que las decisiones sobre medicamentoslegales tienen que tener una base científica,pero también una base política. En lo que no

coincidimos es en la visión política. Yo soypartidario del deporte de competición extremoy de que la juventud busque emociones y vivaal límite. Mi posición esta enraizada en lo quees la naturaleza humana, porque todos losniños del mundo tienden a hacer todo tipo dedisparates, sobre todo los chicos, más que laschicas. La tendencia natural es hacer locurasde todo tipo. Yo creo que el hombre no sola-mente vive de tener buena salud, sino tam-bién del estímulo psicológico, en este caso delos deportes extremos (el fútbol, para enten-dernos, también es extremo). Creo que lasdecisiones tienen que tener un componentemás científico que político y moral. Yo echaríade menos este debate en la prensa y pregun-taría si estos fármacos no se pueden utilizar, osea, una discusión científica con fondo moral.

S. ERILL: Lo que quería comentar de hecho yase ha dicho, pero creo que sería importante undebate sobre lo que representa hoy en día eldeporte y si exige la utilización de este tipo deproductos, teniendo en cuenta que no se sabedel todo si muchos de los productos prohibi-dos ejercen algún tipo de efecto beneficioso,o no beneficioso, sobre el rendimiento físicoen determinadas circunstancias. ¿Por qué noaceptamos de una vez que todos esos depor-tes que exigen eritropoyetina, anabolizantes,etc., no son nada más que una forma deespectáculo que mueve montones de dinero?Es absolutamente inmoral que no exista ni tansiquiera un debate sobre este aspecto.

L.F. ALGUACIL: Creo que en los últimos años,desde que se creó la agencia antidopaje mun-dial, se ha ido más a favor de la ciencia quede la política. Además, creo que las listas deesta agencia son razonables de acuerdo a cri-terios farmacológicos, incluso en aspectos,como decía Julio Benítez, de que van desapa-reciendo medicamentos que son positivos apartir de una determinada concentración enplasma y simplemente con que se detecten yase dan por positivos. Me parece que es bas-tante serio el trabajo que se está haciendo eneste sentido, y que la ciencia va ganando a lapolítica en el campo del “dopaje”, no en el

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EL PROBLEMA SOCIAL DEL DOPING

campo de los medicamentos, donde creo quees al contrario. Lo que debería ser el temacentral del debate es lo que ha dicho SergioErill: hay que definir si tiene que haber o nocontrol de dopaje y ver si esto realmente sirvepara algo en el deporte de alta competición.

M. FARRÉ: Un detalle sobre lo que decía JulioBenítez. Hicimos un estudio con Jordi Segurabasado en administrar, en personas sanas,unas dosis determinadas de anabolizantes, lasque se pueden dar en voluntarios sanos, yvimos una cosa muy curiosa: el grupo de ori-gen pequinés tenía la testosterona mucho másbaja que nosotros, o sea, que la regla que sehabía dictado desde Alemania occidental porel profesor Donike, diciendo lo que era el con-trol, para los chinos no valía porque todospasaban, y podían tomar gran cantidad deanabolizantes y nunca daban positivo. Tienenuna anatomía distinta. Con esto vamos unpoco a lo que tú decías, que sin hacer estu-dios no se saben las cosas.

J. BENÍTEZ: Es curioso, estamos en unas socie-dades donde la situación es cada vez másabsurda. ¡A lo mejor tomar café es doping! Elalcohol se tolera y otras cosas no se toleran.Lo malo de todo esto es que se está llegandoal uso y abuso de los medicamentos. O intro-

ducimos otra vez el sentido común perdido odifícilmente vamos a controlar el doping, elabuso de medicamentos y el abuso de depor-tes extremos. Todo el mundo sabe que todoslos deportistas se dopan. Entonces, una dedos, o no se quieren poner medidas o no sepueden poner. Una ley hecha que se puedecumplir es peor que no tener ley, porque gene-ra el precedente, una y otra vez, de que lasleyes están para no cumplirlas, con lo cual noscorrompemos cada vez más.

J.E BAÑOS: Simplemente recordar un ejemplomás de hipocresía: ¿no es la toma de Viagraun tipo de doping?

A. SALGADO: Respecto al dopaje, en primer lugarcreo que deben establecerse una serie de nor-mas, aunque puedan contemplarse excepcio-nes. Si no se arbitran normas razonables yadaptadas a las nuevas situaciones y conoci-mientos científicos, corremos el peligro deque el “dopaje” sea café para todos. Las nor-mas tal vez no sean la perfección, pero valo-ran y regulan quizá un 80% de las circunstan-cias habituales. Por otra parte, existe otranorma, que me parece de pura lógica, quequizá se aplica inconscientemente: “no supe-rar artificialmente el marco de lo que la fisio-logía genera de forma natural”.

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Me gustaría destacar algunos de los puntosque para mí han tenido más relevancia y quepodríamos debatir durante mucho tiempo. Haycuatro aspectos que me gustaría señalar comoconclusiones que abren nuevas posibilidadespara otras reuniones de este tipo:

– El primero hace referencia a una serie deconsideraciones de las primeras ponencias,que podríamos resumir como la definiciónde un nuevo modelo en la consideraciónsocial del medicamento. Ese modelo vadesde su utilización terapéutica hasta lo quepodría ser un uso ilícito. Entre ambos extre-mos caben todos los tonos de grises.

– Un segundo aspecto implica la ausencia dedemonización de la automedicación; antesal contrario, la asunción de que esa autome-dicación es inevitable y quizás necesaria. Noobstante, es indispensable que se realice

tras un proceso de información y bajo todaslas garantías que permitan a las personasque utilizan este medio terapéutico hacerlode una forma adecuada.

– La necesidad de encontrar fuentes realmen-te fiables e independientes de informaciónsobre medicamentos, de tal manera que sepueda ofrecer una información a la sociedadde la manera más fiable posible. Ello no esfácil por las numerosas interferencias e inte-reses de múltiples orígenes.

– Finalmente quiero destacar la parte que nosha llevado a una larga e interesante discusiónsobre la contradicción entre normas, cienciay percepción social, con el ejemplo deldoping. Creo que esta reflexión podría seraplicada como modelo a otras situacionesque carecen de una explicación si no esmediante la explicitación de las contradiccio-nes manifestadas aquí.

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ConclusionesJ.E. Baños

Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona.

1. El hospital de día y su repercusión en tera-péutica (1985).

2. Problemas que se plantean en el trata-miento de infecciones graves por S. aureus(1986).

3. Contribución del biólogo a la farmacologíaen España (1987).

4. Un glosario para farmacólogos (1987).5. Aspectos biológicos de los síndromes

depresivos (1988).6. Bases del tratamiento de las intoxicaciones

agudas (1988).7. Investigación básica y medicina clínica

(1988).8. Tratamiento de datos en farmacología

(1989).9. Perspectivas terapéuticas en la esclerosis

múltiple (1989).10. Biotecnología de aplicación farmacéutica

(1991).11. Metodología del ensayo clínico (1991).12. Periodismo científico. Un simposio inter-

nacional (1991).13. El ensayo clínico como tarea cooperativa

(1992).14. Terapéutica y calidad de vida (1993).15. Investigación sobre cáncer en España: de

la biología molecular a la clínica (1994).16. El tratamiento del dolor: del laboratorio a la

clínica (1994).17. Farmacología de los canales iónicos

(1995).

Monografías Dr. Antonio Esteve publicadas

Para solicitar alguno de los números publicados, diríjanse por escrito a la Fundación Dr. Antonio Esteve o a travésde la página web: www.esteve.org.

18. Bases de datos en farmacología y terapéu-tica (1996).

19. Fármacos y conducción de vehículos(1996).

20. Traducción y lenguaje en medicina (1997).21. Medicina y medios de comunicación.

Traducción al español de una serie publica-da en la revista The Lancet (1997).

22. Problemas y controversias en torno al ensa-yo clínico (1998).

23. Glosario de investigación clínica y epide-miológica (1998).

24. Transducción de señales como diana far-macológica (1999).

25. Investigación médico-farmacéutica enatención primaria. Una visión a través delas publicaciones de la REAP (1999).

26. Modelos experimentales de patología infec-ciosa (2000).

27. Diccionario de farmacología y temas afines(2000).

28. Educación sanitaria: información al pa-ciente sobre los medicamentos (2000).

29. Aspectos conceptuales del ensayo clínico.Una revisión a través de artículos publicadosen Medicina Clínica (1990-1999) (2000).

30. Ensayos clínicos en intervenciones no far-macológicas (2001).

31. Aspectos básicos y clínicos sobre la neuro-biología de la adicción (2003).

32. La investigación en un entorno asistencial.Algunas reflexiones y ejemplos (2004).

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LA PROYECCIÓNSOCIAL DELMEDICAMENTO


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