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MÓDULO III: Formulación

>>> MÓDULO 3 - FORMULACIÓN <<< 3.1 ANALISIS DE DEMANDA > 3.2 ANÁLISIS DE OFERTA > 3.3 BALANCE OFERTA DEMANDA

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MÓDULO III: Formulación

Los proyectos alternativos identificados en el módulo II serán formulados en este capítulo a fin de sentar las bases necesarias para su evaluación posterior, así como la elección de la mejor alternativa.

Para ello, a continuación se determinarán los siguientes productos: la definición de las metas de los proyectos alternativos, en términos de los servicios que ofrecerá cada uno a las poblaciones objetivo; y la identificación y cuantificación de sus costos totales, a precios de mercado, organizados como presupuestos y flujos de caja.

El presente proyecto plantea como horizonte de evaluación 10 años, los cuales se distribuirán de la siguiente manera:

• En los cinco primeros años, en los que se producirán los desembolsos de la segunda fase de PARSALUD, se llevará a cabo la etapa de inversión de manera paulatina y progresiva. De estos años, en los tres primeros las actividades se organizarán de manera trimestral, mientras que los posteriores tienen una programación semestral.

• La etapa de operación se iniciará en el segundo año, y durará hasta el año 10. Luego del año 5, y cuando ya no se produzcan los desembolsos de la segunda fase, se considerarán una serie de actividades operativas de seguimiento, mantenimiento, y consolidación de estrategias que serán financiadas por las propias instituciones ejecutoras. En esta etapa, sólo el año 2 será programado trimestralmente, a partir del cual las actividades serán organizadas semestralmente.

Figura III.1 Horizonte del Proyecto

HORIZONTE DE EVALUACION – PROYECTOS ALTERNATIVOS 1 Y 2

Años 1 y 2 Años 3, 4 y 5 Años 2 – 10 Trimestres Años Años INVERSIÓN OPERACION

La localización de las acciones del proyecto ha sido ya sustentada en el módulo II: se trabajará en aquellas zonas de pobreza extrema, área rural y elevada dispersión poblacional. El dimensionamiento de estas acciones dependerá, a la vez, de la brecha de atención que será calculada, a partir del análisis de la demanda efectiva y la oferta optimizada de los servicios que el proyecto piensa brindar.

En lo que se refiere a los gastos en inversiones específicas (infraestructura de salud y equipamiento, por ejemplo) y salvo futuras recomendaciones técnicas, el tamaño y localización estarán definidas por criterios técnicos derivados del estudio de impacto ambiental52, y de las normas propuestas por el Ministerio de Salud.

52 Presentado en el Módulo 4.


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TAREA 3.1: Análisis de la demanda

Se entiende por demanda potencial de servicios de salud a “la percepción de una necesidad de atención de salud” para prevenir, tratar o rehabilitar alguna situación que haya quebrantado la salud de las personas. Esta necesidad en el contexto del proyecto está referida al grupo materno infantil, esto es gestantes, parturientas, madres lactantes, neonatos y niños menores de 3 años. Dada la percepción de la necesidad, las personas buscarán atención según su restricción presupuestal, con lo cual se determinará la demanda efectiva de servicios. Si bien el Seguro Integral de Salud (SIS) disminuye esta restricción presupuestal, dado que paga a los establecimientos por las atenciones realizadas a niños y gestantes en situación de pobreza, hay costos adicionales que la familia enfrenta, tales como transporte, uso alternativo de su tiempo y, en algunos casos, el traslado de costos desde los servicios por diferentes razones (falta de disponibilidad de medicamentos en el establecimiento al momento de la visita, costos de servicios o análisis complementarios no previstos en el plan, entre otros). Por consiguiente, sigue siendo válido el proceso de determinación de la cantidad demandada de servicios dada una restricción presupuestaria de los usuarios. 3.1.1 Los servicios que cada proyecto alternativo o frecerá Tal como se presento en la parte correspondiente a la identificación de causas (Ver modulo II), en la salud materno infantil es posible diferenciar ciertas ventanas de tiempo criticas para el desarrollo del niño y la salud de la madre. En cada una de esas ventanas se identificaron cuales son los resultados sanitarios claves que el programa debe atender en la perspectiva de reducir la mortalidad materna y la morbilidad infantil. En la Tabla III-1 se presenta, diferenciando para las cuatro etapas de vida, el resultado final esperado en cada etapa, los resultados sanitarios claves que deben ser mejorados para lograr el resultado final, y en las dos ultimas filas de la tabla, se listan los servicios (intervenciones) cuya cobertura y eficacia deben ser incrementados para lograr impactar en los resultados sanitarios claves. Todos estos servicios son financiados por el SIS a través del Plan A y el Plan C.


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Tabla III-1. Resultados finales, resultados sanitar ios claves y servicios que el proyecto se propone incrementar en su cobertura a t ravés de los

establecimientos del MINSA. Etapa vida Salud Gestante Salud de la madre Salud del neonato Salud del niño

Edad -9 meses

0 Puerperio: 0-40 días* Neonato: 0-28 días

29 días hasta los 36 meses

Resultado final

Morbilidad en la gestante Mortalidad Materna Mortalidad Neonatal Retardo de crecimiento

Resultados sanitarios claves

Evaluación del Estado Nutricional gestante y tratamiento: a) Diagnóstico de anemia b) Tratamiento Anemia c) Suplemento Acido Fólico Diagnóstico y tratamiento de las Infecciones: d) Infecciones Tracto

Urinario (ITU) e) Sífilis f) Otras ETS

Parto normal Tratamiento de las complicaciones obstétricas: g) Hemorragia Posparto h) Pre Eclampsia i) Sepsis/Aborto

complicado j) Parto Obstruido

Atención del neonato complicado en: k) Asfixia l) Infección/Sepsis m) Prematuridad n) Bajo peso al nacer o) Malformación

congénitas

Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Diarrea (EDA): p) Severa deshidratación q) Alguna deshidratación r) No deshidratación s) Diarrea severa persistente t) Diarrea persistente Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Infección Respiratoria Aguda (IRA) y sus complicaciones: u) Neumonía severa v) Neumonía w) Resfrió/Tos

Servicios finales

1. Atención Prenatal (APN) 2. Diagnóstico y tratamiento

anemia severa 3. Diagnóstico y tratamiento de la

infección urinaria 4. Diagnóstico y tratamiento de la

ETS (incluye sífilis) 5. Diagnóstico y tratamiento de

inicio prematuro de labor de parto (corticoides)

6. Suplemento Hierro+Acido Fólico

7. Atención del aborto complicado

8. Atención del parto normal 9. Atención complicación

obstétrica no quirúrgica hemorragia posparto

10. Atención complicación obstétrica no quirúrgica Preclampsia

11. Atención complicación obstétrica no quirúrgica Sepsis

12. Atención de la complicación obstétrica quirúrgica (cesárea)

13. Atención del recién nacido

14. Diagnostico y tratamiento de Asfixia

15. Diagnóstico y tratamiento de sepsis

16. Diagnóstico y tratamiento de prematuridad

17. Diagnostico y tratamiento de muy bajo peso al nacer

18. Hospitalización UCI neonatal

19. Control puerperio

20. CRED 21. Diagnóstico y tratamiento de la

anemia 22. Diagnóstico y tratamiento EDA 23. Diagnóstico y tratamiento de IRA 24. Diagnóstico y tratamiento de

neumonía 25. Hospitalización en pediatría

Servicios intermedios

26. Prueba Hemoglobina 27. Examen Orina 28. Prueba Sífilis 29. Ecografía

Servicios Promoción

30 Visita domiciliaria 30 Visita domiciliaria 30 Visita domiciliaria

*SI bien ambas etapas de vida se superponen, predomina en el análisis la salud del neonato, por que la salud de la madre durante el puerperio se analiza en forma conjunta con el parto.

Tal como se mencionó en el módulo anterior (modulo II), estos servicios de salud continuarían siendo brindados por el SIS de acuerdo con las dos formas alternativas de operar del modelo de financiamiento actual53 que han sido planteadas en el módulo de identificación: Alternativa I: Modelo de SIS actual con focalización

a) SIS actual

b) Focalización del gasto público en salud canalizado a través del SIS en Lima y Callao y 30 ciudades del país (focalización individual urbana)

c) Servicios de gestión (sistemas de información y gestión); mejora de acceso (documentación para afiliación al SIS); programas de comunicación y educación en las familias y programa de municipios saludables (promoción de prácticas de cuidado).

53 En el cual operan cuatro agentes: Pacientes, Estado, SIS (como agencia compradora) y Prestadores. Los “Pacientes” pagan impuestos, contribuciones o primas; el “Estado” transfiere fondos vía presupuesto público al “SIS” y éste compra servicios para la población; finalmente, los “Prestadores” entregan servicios de salud.


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Alternativa II: SIS reformado con focalización

a) SIS (Pago de un Plan Básico a través de nuevos mecanismos de pago que incentiven mayor eficiencia, eficacia y equidad).

b) Focalización del gasto público en salud en Lima y Callao y 30 ciudades del país

c) Servicios de gestión (sistemas de información y gestión); mejora de acceso (documentación para afiliación al SIS); programas de comunicación y educación en las familias y programa de municipios saludables (promoción de prácticas de cuidado).

3.1.1.1 La demanda de los servicios de salud según niveles de atención La demanda actual de los servicios de salud, según niveles de atención, depende de las preferencias de los usuarios por ausencia de reglamentación sobre la forma de ingreso al sistema, delimitación de redes de servicios de salud y sistema de referencia y contrarreferencia. Lo anterior se traduce en cierta ineficiencia e inequidad en el acceso a la salud. Así, atenciones no complejas pueden ser tratadas en un hospital de tercer o cuarto nivel, mientras que un parto complicado en el área rural puede ser atendido un puesto o centro de salud sin capacidad de resolución para ello. Cabe mencionar que el comportamiento espontáneo y de libre movilidad de la población, hace que la estimación de la demanda a nivel de distrito no necesariamente corresponda a la producción de los establecimientos en el mismo distrito; este efecto es menor a nivel de departamento54.

54 Se encuentra en proceso la integración de las bases de datos del SIS 2004, que incluyen un código de ubicación del establecimiento y el código del lugar de residencia del usuario, de tal modo que sea posible agregar la demanda en el nivel del distrito y, posteriormente, por tipo de establecimiento de salud (nivel de atención) y red en el ámbito del proyecto.


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3.1.2 Diagnóstico de la situación actual de la dema nda de los servicios de salud Dado el carácter del proyecto esta sección será subdividida en un diagnóstico general a partir de la revisión de los estudios de demanda de servicios de salud realizados y un diagnóstico específico referido al ámbito de intervención. 3.1.2.1 Diagnóstico de la situación actual de la d emanda de los servicios

de salud según estudios de demanda nacionales y reg ionales Existen dos estudios de estimación de brechas demanda-oferta nacional55. El primero realizado por Bitrán Asociados (PFSS, 1999) usando un módulo simulador de brechas e inversiones públicas en salud que explora las consecuencias de políticas alternativas de asignación del presupuesto público de salud en un horizonte de 15 años. Se utiliza información, por departamentos, de población, oferta de prestaciones, demanda, gasto en salud y el estado de salud. Se miden los efectos de invertir en salud sobre los niveles de demanda de atenciones, costos recurrentes e inversión a través de incrementos de presupuesto público. Se demuestra que los requerimientos de inversión están determinados por los supuestos de eficiencia productiva: niveles de eficiencia productiva baja requieren niveles de inversión mayores. El módulo simulador incluye determinado número de servicios, sin embargo estima que 11 servicios engloban casi el total (o la gran mayoría) de las prestaciones otorgadas por el MINSA. Dichos servicios son: Consulta curativa IRA o EDA niño; Egreso sin cirugía; Egreso con cirugía; Parto vaginal; Parto por cesárea; Consulta curativa adulto; Consulta preventiva materna; Consulta preventiva niño; Consulta preventiva adulto; Consulta curativa niño (otras diferentes a IRA y EDA); Consulta preventiva MEF. El modelo considera que la demanda de servicios está determinada por el ingreso de las personas, su nivel educacional, la accesibilidad física a los establecimientos, el precio de los servicios y el crecimiento del PBI departamental. En cambio, para estimar la oferta usa las funciones de producción por servicio. Finalmente, la brecha más notoria hallada en el estudio corresponde a “camas obstétricas” principalmente en el área rural. El segundo corresponde al análisis de la brecha entre oferta y demanda de servicios de salud para la programación de la inversión sectorial de mediano plazo (Madueño et al PHR, 2002) con base a ENAHO 2001, hace una estimación secuencial de la determinación de la demanda, esto es, una primera estimación del modelo de percepción de enfermedad, luego del modelo de demanda de acceso a servicios de salud y, finalmente, del modelo de selección de establecimientos de salud. Los hallazgos en el modelo de percepción de enfermedad indican que el auto-reporte de enfermedad varía inversamente con el nivel de riesgo del individuo (el riesgo está estimado por las condiciones de vida dadas por las características de la vivienda, los servicios y la tenencia de bienes básicos en el hogar); la posición dentro del ciclo de vida (edad) y las condiciones socioeconómicas (sexo, nivel de educación, condición de empleo, condición de asegurado) y de su hogar (tales como nivel de estudios del individuo que toma las decisiones, la condición de pobreza, el dominio o zona geográfica a la que pertenece, entre otros factores). La principal conclusión de Maqueño (2002) es que los individuos que enfrentan menores costos (monetarios y costos de oportunidad de auto-reportarse enfermo) tiene la mayor posibilidad de declarase enfermos (asegurados y no pobres). 55 Estudio de balance Oferta-Demanda Servicios de Salud y prioridades de inversión pública en salud; Tomo V Bitrán Asociados, MINSA-OPS, 1999; y, Análisis de Brecha entre oferta y demanda de servicios de salud para la programación de la inversión sectorial de mediano plazo; Miguel Madueño et. al. PHRplus 2002.


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Por otro lado, estudios de demanda en el ámbito regional tienen algunas peculiaridades adicionales.56. La relevancia del estudio de demanda de Servicios en la provincia de Huaraz (Proyecto 2000, R. Cortéz, 1999) es doble, primero porque corresponde a una provincia en la sierra y, en segundo lugar, porque constituye una especie de línea basal con relación a la implementación de los Seguros de Salud Público (Escolar, Materno infantil y actualmente el SIS). Este estudio utilizó dos fuentes de información primaria ad-hoc: encuestas en hogares (ENDESH 1999) y encuestas a los usuarios en los establecimientos de salud (ENDESU, 1999) y realizó una estimación de la percepción de demanda de servicios de salud y de la utilización. Se destacan algunos resultados relevantes para la formulación de esta segunda fase del PARSALUD:

1. En la provincia de Huaraz se verifica la hipótesis de que los individuos más educados y de mayores ingresos son más sensibles a percibir los síntomas de enfermedad y a reportar una molestia/dolencia. Así la tasa global de enfermedad es 8.1% en el cuartil más pobre y 15.6% en el más rico.

2. De manera similar, las consultas preventivas, en el cuartil más pobre están en 3.3% mientras que el promedio es de 5.8%.

3. Se observa que los servicios de hospitalización son más frecuentes en los estratos más altos: la tasa de hospitalización crece de 0.8% en el cuartil más bajo hasta 2.7% en el más alto.

4. La tasa de consulta curativa es notablemente más alta que las tasas de atención preventiva u hospitalización en todos los estratos.

5. La estructura de la demanda de servicios del MINSA en 1999 y su sistema tarifario, determinaba que el 50.6% del subsidio total del MINSA sea absorbido por la población objetivo (personas no aseguradas de los dos cuartiles inferiores de ingreso), y por ende, se filtraba 49.4%.

6. Las estimaciones paramétricas abordaron el impacto de los precios con el siguiente resultado: Un incremento de S/.1 en la tarifa reduce la cantidad demandada en 7.4 puntos porcentuales; no obstante, no es posible concluir que las personas que dejan el MINSA (población objetivo) busquen la atención de otros proveedores. Por consiguiente, un incremento generalizado de precios es altamente regresivo en el propósito de atender la demanda de servicios de la población objetivo del MINSA.

7. Respecto a la calidad percibida, la encuesta a los usuarios en los establecimientos revelan que 73% está satisfecho; 91% afirmó haber entendido la explicación y el 90% señaló conformidad con la atención recibida. No obstante, el 90% de los usuarios indicó que estaría dispuesto a pagar más si se mejorasen determinados aspectos del servicio. En concreto, los usuarios del hospital desean un mejor trato del personal auxiliar y mayores esfuerzos en el trato y la comunicación entre el personal y los usuarios. En cambio los usuarios de centros o postas priorizan la capacidad de los médicos y el desarrollo profesional del personal.

El estudio en Trujillo y Arequipa (Proyecto 2000; M. Madueño, 2000) con base a una encuesta a hogares aplicada en diciembre 2001 en ambas provincias había usado ya previamente la lógica secuencial de la determinación de la demanda, esto es una primera estimación del modelo de percepción de enfermedad, luego del modelo de

56 Demanda de servicios de salud en Huaraz; CIUP-Proyecto 2000, 1999. Demanda de servicios de salud en Trujillo y Arequipa, Proyecto 2000, 2001.


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demanda de acceso a servicios de salud y, finalmente, del modelo de selección de establecimientos de salud. Las principales conclusiones del estudio son:

1. Existen condiciones de acceso diferenciados por segmentos socioeconómicos. La probabilidad que un individuo no asegurado perteneciente al estrato de pobreza extrema, que se ha declarado enfermo, se atienda en algún establecimiento de salud es de 26%; mientras que para un individuo no asegurado y no pobre su probabilidad condicional es de 63%.

2. El presupuesto anual de gasto de un individuo no asegurado que pertenece a los estratos de pobreza extrema es de sólo US$ 248 y sus costos fijos mínimos de acceso representan en promedio 3% de su presupuesto, con costos incrementales de 1% de su presupuesto por día de enfermedad. De manera global, los resultados muestran que por cada miembro que se enferme y que requiera cuidados de salud, un hogar tendrá que sacrificar en promedio un equivalente al 25% de sus gastos en alimentos para orientarlos a gastos de salud.

3. El índice de inequidad horizontal ajustado por necesidad57 (HIWV) muestra que la distribución del gasto de los servicios de salud tiene un moderado sesgo hacia los segmentos no pobres (HIWV = 0, 14).

4. Las barreras de entradas son elementos que distorsionan el funcionamiento del mercado de servicios de salud en varios aspectos. Por un lado, influyen negativamente sobre la percepción de enfermedad de los estratos de menores recursos: el estudio de demanda señala que existe una subvaluación del reporte de enfermedad que alcanza al 50% de la población en situación de pobreza extrema, lo cual afecta la demanda de los servicios de salud. Por otro lado, no estimula el uso diversificado de los servicios en la población no asegurada que accede a ellos: el estudio indica que la demanda de servicios está concentrada en la consulta externa y, por consiguiente, en la atención de enfermedades de menor complejidad (el 64% de la población en la zona piloto que se declaró enferma reportó dicho tipo de malestares).

5. Tanto en Trujillo como en Arequipa se verifica la posición dominante de mercado de los establecimientos de salud del MINSA. Los hospitales y centros de salud del MINSA concentran el 44% de las consultas externas en la zona piloto y capturan el 68% y 56% del total de clientes de servicios de laboratorio (análisis y radiografías), y de servicios de internamiento, respectivamente. Asimismo, estas instituciones concentran el 62% del gasto en servicios de salud y el 49% del consumo agregado en los mismos.

6. La elasticidad acceso y consumo58 de los pobres extremos no asegurados es de –0,7 y –0,9, respectivamente; mientras que para los no pobres es de –0,15 y -0,3. Estos resultados son importantes, por cuanto ponen en evidencia que las políticas de subsidios cruzados no afectarían significativamente la capacidad de recuperación de costos de los establecimientos MINSA, confirmando la hipótesis que manejo diferenciado de tarifas no afectaría la eficiencia del sistema.59 Los ingresos adicionales que generarían los

57 Indice propuesto por Kakwani,N, Wagstasff, A y Van Doorslear E, en “Socio-economic inequalities in health: measurement, computation and statistical inference”. Journal of Econometrics, 77 pp. 87-103 (1997). Este corrige las limitaciones del índice de concentración de Gini que considera homogeneidad en los patrones de enfermedad entre grupos socioeconómicos, lo que a la luz de las causas de morbilidad y mortalidad por quintiles de ingreso presentados en el Módulo 2 sería un supuesto de validez limitada. El índice de inequidad horizontal ajustado por necesidad define la inequidad como la diferencia entre la necesidad de atención médica y el gasto de salud efectivamente realizado. Para ello clasifica las necesidades de atención médica del usuario en categorías (o tipo de enfermedad).

58 Ello significa, que ante un incremento de tarifas la población reacciona primero, ajustando su consumo (vía una reducción de frecuencia de uso de los servicios o reducción de gastos en medicamentos) antes que dejar de utilizar los servicios, por lo menos en el corto plazo. 59 Sin embargo, es importante mencionar que para el rediseño de la política tarifaria a nivel nacional deberá contemplarse las condiciones de mercado particulares a cada zona.


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establecimientos del MINSA en la ciudad de Trujillo ante el rebalanceo podrían cubrir las necesidades de atención del 50% de la demanda potencial de los pobres extremos no asegurados, los cuales representan el 30% de la población.

7. Para que el esquema diferenciado de tarifas sea efectivo en mejorar la equidad del sistema se requiere de una focalización de la población objetivo; con ello se estarían minimizando los riesgos de cometer errores tipo I (sub.-cobertura) y errores tipo II (filtraciones) en la ejecución de una intervención en tarifas como la propuesta.

8. Finalmente, un resultado hallado que es relevante mencionar es que el sistema de salud tiene un potencial por explotar a través de la implementación de mejoras en los procesos de atención. Lo anterior se sustenta en la asociación significativa entre las probabilidades de acceso a los servicios y los niveles de satisfacción del cliente.

3.1.2.2 Diagnóstico de la situación actual de la d emanda de los servicios de

salud materno-infantil La demanda de los servicios de salud maternos e infantiles, medida a través de la utilización de servicios según ENDES 2000 – 2005, se ha incrementado. Al comparar los valores estimados para el 2005 y 2004 respecto del año 2000, específicamente en el área rural, la atención pre-natal se ha incrementado 10 puntos porcentuales, la atención del parto institucional entre 20 y 24 puntos, la cobertura de inmunización casi 5, y el porcentaje de niños con IRA y EDA que son llevados al establecimiento en 14 y 15 puntos, respectivamente. A continuación se analizan los principales determinantes de la demanda de servicios maternos infantiles, como la afiliación al SIS, la ruralidad, la pobreza, el acceso físico a los servicios de salud con capacidad para cumplir funciones obstétricas y neonatales. Afiliación al SIS de la población gestante y de los menores de cinco años

Entre 1998, momento que inicia operaciones el Seguro Materno Infantil, y el 2005 es posible diferenciar la adopción de cuatro políticas diferentes respecto de la afiliación: i) Entre 1998 y el 2001 se opto por realizar focalización geográfica tomando como unidad la provincia, iniciando con 4 provincias y de manera progresiva se fue incrementando hasta ampliarse a 18 departamentos; ii) A inicios del 2002 (Marzo) el Ministerio de Salud universaliza la afiliación para la población gestante y el niño menor de cinco años; iii) Al finalizar el 2003 (ultimo trimestre) y el primer trimestre del 2004 el Seguro Integral de Salud aplica un instrumento de focalización individual (la denominada ficha FESE); iv) Luego, desde el segundo trimestre del 2004, se restringe la aplicación de focalización individual sólo al ámbito urbano.

Utilizando las encuestas ENDES (2000, 2004, 2005) se ha reconstruido la tendencia de afiliación al Plan C y al Plan A entre 1998 y el 2005 tal como se muestra en los Gráfico III-1 diferenciado por ámbito urbano-rural. En ambos gráficos, el porcentaje de gestantes afiliadas al SIS, fue siempre mayor en la zona rural respecto de la urbana, sin embargo al analizar por años la brecha urbano-rural tiene comportamiento diferente. Antes de adoptar la estrategia de universalizar la afiliación, la brecha a favor de la población rural en el 2000 fue 18 puntos y en el 2001 fue de 28 puntos; pero luego, en el 2002 la brecha a favor del rural se reduce a solo 12 puntos, resultado de un fuerte incremento de la afiliación urbana de casi 25 puntos frente a los 13 puntos de la rural. Durante el 2003, 2004 y 2005 la cobertura de afiliación se mantiene estable en la población rural bordeando el 80% y en la urbana alrededor de 60%. Este


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resultado demuestra, que luego de tomar la decisión de universalizar la afiliación, mayor incremento de la cobertura de afiliación se dio en la población urbana que en la rural

Gráfico III-1 Tendencia de la Afiliación Plan C y A al Seguro Materno Infantil (antes del año 2001) ó al Seguro Integral de Salud (después del año 2001) a nivel Nacional

Plan C

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Tiempo (Año del parto)

Pro

porc

ión

de A

filia

ción

urbanorural

Plan A

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1999.5 2000.5 2001.5 2002.5 2003.5 2004.5 2005.5

Tiempo (Año de la entrevista)

Pro

porc

ión

de A

filia

ción

urbano

rural

Fuente: ENDES 2000, 2004, 2005

Por limitaciones de la encuesta, la tendencia de afiliación al Plan A no puede ser analizada de la misma manera al realizado para el Plan C, por esta razón y aprovechando que desde el 2002 se realiza el modulo de salud en la ENAHO que incluye la pregunta sobre seguro de salud, en la Tabla III-2 se presenta la tendencia del porcentaje de niños menores de cinco años afiliados al SIS desagregado por ámbito, estrato y decil de gasto per cápita. Entre el 2002 y el 2005, la tendencia de afiliación en la zona rural fue creciente, mientras en Lima Metropolitana fue decreciente; y de la misma manera, cuando se analiza por estratos, la zona rural dispersa (AER simple) incrementa su afiliación mientras en la gran ciudad se reduce, sobre todo en el 2005. En cambio, cuando se compara el comportamiento del decil mas pobre (decil 1) con el decil menos pobre (decil 10), en ambos se observa un ligera tendencia creciente, esto podría estar sugiriendo que la focalización mixta (geográfica en la zona rural + individual en la zona urbana) es muy eficaz para aumentar la cobertura de afiliación en la rural, pero es ineficaz para reducir la filtración en las ciudades. Este aspecto se ilustra mejor cuando se compara la evolución de la razón del porcentaje de afiliación de los niños de la zona rural sobre Lima Metropolitana, observándose una tendencia creciente de 2.6 en el 2002 a 4.3 en el 2005, en cambio la razón entre el decil 1 y el decil 10 se mantuvo sin mayores variaciones (en el 2002 fue 3.6 y en el 2005 fue 3.5).


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Tabla III-2 Tendencia de la Afiliación al Plan A de l Seguro Integral de Salud a nivel Nacional. Perú 2002-2005

2002 2003 2004 2005 N % N % N % N %

Ámbito Lima Metro 792 25.5 499 30.7 795 23.8 838 17.2 Resto Urbano 3864 42.3 2339 54.5 3642 47.8 3588 44.2 Rural 3661 65.6 2504 79.6 3653 71.7 4062 73.2 Razón (rural/LimaMetro) 2.6 2.6 3.0 4.3 Estrato > 100 mil viviendas 1106 27.4 676 32.5 1149 27.2 1100 19.5 20,001 a 100,000 1621 37.9 1018 52.1 1467 42.9 1557 38.8 10,001 a 10,000 398 35.7 273 50.9 385 41.6 398 36.2 4,001 a 10,000 601 41.6 336 50.9 509 49.7 480 47.9 401 a 4,000 viviendas 575 52.2 329 62.9 537 57.4 522 54.2 <401 viviendas 355 63.9 206 77.7 390 68.2 369 68.8 AER compuesto 2772 66.0 1815 81.2 2735 73.7 3079 73.8 AER simple 889 64.2 689 75.2 918 65.6 983 71.5 Razón (AER/Gran ciudad) 2.4 2.4 2.6 3.7 Decil gasto percapita 1 1185 58.1 695 71.4 1108 62.9 1282 64.9 2 1093 61.8 701 75.6 1061 66.1 1088 64.1 3 915 59.5 655 72.8 935 63.3 991 62.8 4 900 57.1 554 71.7 901 61.5 971 64.2 5 887 56.0 580 69.5 809 61.7 856 57.0 6 784 53.8 505 68.3 795 62.5 784 57.5 7 762 50.1 491 61.3 746 51.7 726 51.4 8 707 37.5 444 54.1 666 48.8 702 45.4 9 581 28.6 387 38.2 581 34.1 629 34.2 10 502 16.3 330 24.8 488 20.5 459 18.3 Razón (Decil 1/Decil 10) 3.6 2.9 3.1 3.5 Fuente: ENAHO 2002, 2003, 2004, 2005 Las encuestas disponibles no permiten profundizar el análisis en el sentido de evaluar en que medida la iniciativa de aplicar la ficha FESE de manera universal y luego restringida a la zona urbana contribuyo a reducir la filtración. Utilizando los registros administrativos del SIS, y de manera preliminar, se han construido las tendencias del número absoluto de gestantes afiliadas por mes, desde enero del 2003 hasta diciembre del 2005, en 9 Regiones del ámbito de Parsalud (Ver Gráfico III-2). Tal como muestra el gráfico, la aplicación universal de la focalización individual de la ficha FESE tuvo un impacto inmediato en reducir drásticamente el número de afiliaciones sin discriminar quintil 1 del 5, o rural de lo urbano. Tal como se menciono anteriormente, este dato agrega argumentos en favor de que la focalización individual, por lo menos tal como fue aplicado, no habría contribuido a discriminar eficazmente entre pobre y no pobres, es decir durante su aplicación no ayudo a incrementar la cobertura ni reducir la filtración. Sin embargo, un hecho que abona en favor de continuar reevaluando la aplicación de la Ficha FESE, es que cuando se tomo la decisión de restringir su aplicación solo al ámbito urbano, y luego de los ajustes del instrumento, la brecha entre quintil 1 y 5 se comienza a ampliar en favor del grupo mas pobre, aunque no en la magnitud esperada.


433

Gráfico III-2 Tendencia del número de afiliaciones al Plan C del Seguro Integral de Salud de 9 regiones del Ámbito de Parsalud

Según ámbito

Por quintiles

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

4,500

5,000

5,500

6,000

6,500

7,000

7,500

8,000

2002

12

2003

01

2003

02

2003

03

2003

04

2003

05

2003

06

2003

07

2003

08

2003

09

2003

10

2003

11

2003

12

2004

01

2004

02

2004

03

2004

04

2004

05

2004

06

2004

07

2004

08

2004

09

2004

10

2004

11

2004

12

2005

01

2005

02

2005

03

2005

04

2005

05

2005

06

2005

07

2005

08

2005

09

2005

10

2005

11

2005

12

Tiempo (Año-Mes)

Núm

ero

de A

filia

cion

es

rural

urbano

Periodo FESE

0

250

500

750

1,000

1,250

1,500

1,750

2,000

2,250

2,500

2,750

3,000

2003

01

2003

02

2003

03

2003

04

2003

05

2003

06

2003

07

2003

08

2003

09

2003

10

2003

11

2003

12

2004

01

2004

02

2004

03

2004

04

2004

05

2004

06

2004

07

2004

08

2004

09

2004

10

2004

11

2004

12

2005

01

2005

02

2005

03

2005

04

2005

05

2005

06

2005

07

2005

08

2005

09

2005

10

2005

11

2005

12

Tiempo (Año-Mes)

Núm

ero

de A

filia

cion

es

quintil 1

quintil 5

Periodo FESE

Fuente: Base de datos del SIS En la Tabla III-3, con la finalidad de precisar el efecto de la FESE, se presenta la comparación del promedio de afiliaciones correspondientes a tres momentos: previo a la FESE, durante la aplicación de la FESE y con la FESE restringida a la zona urbana.

Tabla III-3. Promedio mensual de gestantes afiliada s al Seguro Integral de Salud por mes, según quintiles de pobreza y periodo de aplicación de la ficha de evaluación socioeconómica (FESE) PreFESE (Enero 2003 - Octubre

2003) FESE (Noviembre 2003 - Marzo 2004)

FESE Urbano (Abril 2004 - Diciembre 2005)

Significancia de Pruebas de hipótesis DISA

q1 q5 (q1-q5) q1 q5 q1 q5 (q1-q5) p (q1)* p2 (q5)† p3 (q1-q5) ‡

APURIMAC i 121 102 19 114 87 114 94 20 0.6324 0.1913 0.9342

AYACUCHO 404 301 103 234 216 426 229 197 0.0001 § 0.0002 § 0.0074 §

BAGUA 146 171 -25 94 95 133 172 -39 0.058 0.0003 § 0.4885

APURIMAC II 77 127 -50 74 98 78 123 -45 0.9161 0.0581 0.6637

CUSCO 462 442 20 220 273 453 357 96 0.0003 § 0.0015 § 0.1497

HUANCAVELICA 204 206 -2 116 94 186 164 22 0.0059 <0.0001 § 0.2994

HUANUCO 373 417 -44 343 306 372 321 50 0.4837 <0.0001 § 0.0005 § PUNO 447 499 -52 311 400 393 420 -27 0.0007 § 0.0034 § 0.4438

Nota: q1= Quintil 1; q5=Quintil 5; (q1-q5)=Diferencia entre quintiles 1 y 5. * Contraste (Análisis de varianza) del promedio de afiliaciones mensuales en Quintil 1 en los periodos PreFESE, FESE y FESE Urbano † Contraste (Análisis de varianza) del promedio de afiliaciones mensuales en Quintil 5 en los periodos PreFESE, FESE y FESE Urbano ‡ Contraste (Análisis de varianza incluyendo términos interactivos Periodo*Quintil) de las diferencias mensuales promedio de afiliaciones

entre Quintil1 y Quintil 5 (brecha Q1-Q5) en los periodos PreFESE y FESE Urbano. § Significancia (p<0.05) FUENTE: Base Datos SIS Tres son las comparaciones evaluadas estadísticamente en la Tabla III.3: i) Al comparar el promedio de afiliaciones mensuales en los tres momentos (Pre FESE, FESE, FESE urbana), se demostró que en las tres DIRESA (Ayacucho, Cusco y Puno) de mayor población, la FESE redujo drásticamente la afiliación en el quintil 1; ii) Similar comparación al realizar en quintil 5, en seis DIRESA, la FESE redujo drásticamente la afiliación; iii) Cuando se comparo la brecha entre q1 y q5 antes de la aplicación de la FESE (etapa Pre FESE) con la brecha que se observa después (etapa FESE urbana), mostró que la diferencia de afiliación se ha modificado favorablemente al quintil 1 en todas las DIRESA, excepto en Bagua, pero solo fue estadísticamente significativo en Ayacucho y Huanuco. Los resultados hasta aquí obtenidos, sugieren y agregan elementos a favor de la posición que la focalización geográfica es un medio eficaz y de rápida respuesta para incrementar cobertura de afiliación en los más pobres y en la zona rural, pero la focalización individual en la zona urbana, si bien logra controlar la filtración su alcance es limitado.


434

Efectos de la afiliación al SIS en la utilización d e servicios de salud maternos e infantiles.

Para examinar, si la condición de estar afiliado al SIS incrementa el uso de los servicios de salud, en el Gráfico III-3 se presenta el porcentaje de niños menores de cinco años (Población objetivo del Plan A) con reporte de enfermedad que realizaron una consulta institucional. En este gráfico se compara la utilización de servicios de salud entre afiliados y no afiliados al SIS, y tal como se observa desde el 2002 hasta el 2005 la consulta institucional es mayor en afiliados al SIS tanto en Lima Metropolitana, el Resto Urbano y en la zona Rural. De esta comparación, resalta el impacto que tiene la condición de estar afiliado al SIS en la población rural, así en el año 2005, un niño rural enfermo afiliado al SIS tuvo 2.9 veces (54.6% / 19.1%) mayor posibilidad de consultar un servicio de salud respecto de un niño rural enfermo no afiliado al SIS. Esta misma relación para el año 2005, en el Resto Urbano fue de sólo 1.2 veces (58.5% / 47.9%) y en Lima Metropolitana de 1.1 veces (71.8% / 60.3%). Este mayor impacto que el SIS ha tenido en la población rural, también se expresa en la reducción de las brechas de acceso a servicios de salud entre Urbano y Rural, al 2005 en los afiliados al SIS la brecha entre Lima y la zona Rural fue de solo 17.2% (71.8% vs 54.6%), mientras en los no afiliados fue de 41.2% (60.3% vs 19.1%). Gráfico III-3. Consulta institucional en niños meno res de 5 años con reporte de

enfermedad en las cuatro semanas previas de la encu esta, según condición de afiliación al SIS y por ámbito. Perú 2002- 2005

Lima Metropolitana

Resto urbano

Rural

Fuente: ENAHO 2002, 2003, 2004, 2005 Elaboración: Unidad Monitoreo Evaluación PARSalud En el Gráfico III-4, se presenta un análisis similar al realizado en el Gráfico III.3, observándose que independientemente del nivel de pobreza, los niños enfermos afiliados al SIS hacen mayor uso de los servicios de salud. Se aprecia que un niño enfermo, pobre extremo y afiliado al SIS tiene 2.7 veces (64.8% / 24.3%) mayor posibilidad de realizar una consulta institucional respecto de un niño no afiliado al SIS. Asimismo cuando se compara para el año 2005 la brecha entre No pobre y Pobre extremo, en los afiliados al SIS la brecha se ha reducido a solo 15.7% (80.5%-64.8%) mientras en los No afiliados al SIS fue de 44% (68.3%-24.3%).


435

Gráfico III-4. Consulta institucional en niños meno res de 5 años con reporte de enfermedad en las cuatro semanas previas de la encu esta, según condición de afiliación al SIS y por nivel de pobreza. Perú 2 002- 2005

No pobre

Pobre no extremo

Pobre extremo

Fuente: ENAHO 2002, 2003, 2004, 2005 Elaboración: Unidad Monitoreo Evaluación PARSalud

De otra parte, en el Gráfico III-5 se compara la intensidad de uso de servicios de salud en los afiliados al SIS respecto de los afiliados a EsSalud y a Seguros privados. El porcentaje de consulta institucional, en niños menores de cinco años con reporte de enfermedad, resulto ser similar entre los tres tipos de seguro, aunque en los afiliados al seguro privado es ligeramente superior, es decir la afiliación SIS estaría teniendo un efecto similar al de EsSalud en términos de incrementar la posibilidad de acceder a servicios de salud.

Gráfico III-5. Consulta institucional en niños meno res de 5 años con reporte de enfermedad en las cuatro semanas previas de la encu esta según tipo de seguro. Perú 2002- 2005

Fuente: ENAHO 2002, 2003, 2004, 2005. Elaboración: Unidad Monitoreo Evaluación PARSalud

Los resultados obtenidos en los Gráficos III-3, III-4 y III-5, si bien sugieren que la afiliación al SIS tiene un notable impacto en el uso de los servicios de salud en los pobres extremos y en la población rural, sin embargo la medición de tal efecto podría


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estar distorsionado al menos por los siguientes elementos: i) Las personas pobres y las residentes rurales que mas se afiliaron al SIS, podría coincidir justamente con aquellas personas que desde antes del SIS ya venían utilizando con mayor intensidad los servicios de salud, tal situación podría atribuirse a que el mecanismo de afiliación al SIS es en parte por auto selección (afiliación pasiva). No es un evento raro, que las personas recién se afilien al SIS al momento de la consulta medica, o incluso después de haber realizado la consulta. ii) Al haber incluido en la categoría de “no afiliados al SIS” los afiliados a otros tipos de seguro (EsSalud, Seguro Privados), la comparación entre “afiliados” y “no afiliados” estaría subestimando la diferencia en la zona urbana y en los no pobres extremos; iii) No todas las consultas institucionales reportadas significa que hubieran sido cubiertas por el seguro, es conocido que muchos afiliados a EsSalud son atendidos en el MINSA; iv) La decisión de consultar ante un episodio de enfermedad esta mediado no solo por el hecho de estar afiliado a un seguro, sino también por la complejidad y el costo de la enfermedad, las características demográficas del paciente, la distancia al servicio, la capacidad de pago, la política de control de costos del seguro, entre otras variables no incluidas en el análisis. Así por ejemplo, la mayor prevalencia de enfermedades catastróficas (clínica y económicamente) se asocia con vivir en grandes metrópolis y con altos niveles de ingresos, mientras las enfermedades transmisibles como la diarrea y las infecciones respiratorias agudas se vincula con ruralidad y pobreza; v) aunque es una intervención de reciente inicio, la presencia del Programa Juntos también es otro factor a considerar. Con la finalidad de hacer una primera depuración de las distorsiones antes mencionadas, se ensayan algunos análisis multivariados. En la Tabla III-4, se presenta los resultados obtenidos luego de modelar la probabilidad de consulta institucional en niños menores de cinco años (Plan A) dado que reporto enfermedad las cuatro semanas previas a la encuesta. En este modelo se examinó el factor pobreza (indirectamente capacidad de pago), la ruralidad, el tipo de seguro, la edad (Proxy de característica demográfica) y la variable tiempo. Los ajustes del modelo estuvieron específicamente orientados a estimar el efecto neto del SIS. Los afiliados al SIS, independientemente de las otras variables, tienen 2.73 veces mayor probabilidad de consultar respecto de alguien que no tiene seguro, así mismo un pobre extremo residente en la zona urbana (sin considerar Lima Metropolitana) tiene 2.54 veces mayor probabilidad de realizar una consulta institucional, y un pobre extremo del área rural, tiene 2.34 veces. Adicionalmente cuando se trató de evaluar el efecto neto de la pobreza, este factor resultó ser significativo solo cuando se junta con ruralidad, este hallazgo de manera muy indirecta estaría revelando el rol que tiene la distribución geográfica de la oferta en el acceso a los servicios de salud. Tabla III-4. Consulta institucional en niños menore s de 5 años con reporte de enfermedad

en las cuatro semanas previas de la encuesta según tipo de seguro. Perú 2002- 2005

IC 95%

Variable B ES P Sig OR Lim Sup

Lim Inf

Año (referencia 2002) . . 0.0000 . . . Año( 2003 -0.3955 0.0515 0.0000 0.67 0.61 0.74 Año 2004 -0.6209 0.0466 0.0000 0.54 0.49 0.59 Edad en años -0.2096 0.0143 0.0000 0.81 0.79 0.83 Tipo de Seguro (categoría de referencia: Ningún tipo de seguro) . . 0.0000 . . . EsSalud 0.9408 0.0853 0.0000 2.56 2.17 3.03 SIS 1.003 0.0757 0.0000 2.73 2.35 3.16 Ámbito (categoría de referencia: Lima metropolitana) . . 0.0008 . . . Resto urbano -0.3013 0.0847 0.0004 0.74 0.63 0.87 Rural -0.3372 0.1039 0.0012 0.71 0.58 0.87


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IC 95% Variable B ES P Sig OR Lim

Sup Lim Inf

Interacción: Tipo de seguro * Ámbito * Nivel de pobreza . . 0.0000 . . . EsSalud, resto urbano, pobre extremo * 0.7808 0.5557 0.1600 2.18 0.73 6.49 SIS, resto urbano, pobre extremo 0.9314 0.1937 0.0000 2.54 1.74 3.71 EsSalud, resto urbano, pobre no extremo * 0.3813 0.1964 0.0522 1.46 1.00 2.15 SIS, resto urbano, pobre no extremo 0.4321 0.1306 0.0009 1.54 1.19 1.99 EsSalud, rural, pobre extremo 1.6146 0.6195 0.0091 5.03 1.49 16.92 SIS, rural, pobre extremo 0.8509 0.1377 0.0000 2.34 1.79 3.07 EsSalud, rural, pobre no extremo * 0.0742 0.4081 0.8558 1.08 0.48 2.40 SIS, rural, pobre no extremo * 0.2792 0.1555 0.0726 1.32 0.97 1.79 Interacción: Ámbito * Nivel de pobreza . . 0.0000 . . . Resto urbano, pobre extremo -1.3745 0.1695 0.0000 0.25 0.18 0.35 Resto urbano, pobre no extremo -0.6626 0.1063 0.0000 0.52 0.42 0.63 Rural, pobre extremo -1.6424 0.1389 0.0000 0.19 0.15 0.25 Rural, pobre no extremo -0.7042 0.1508 0.0000 0.49 0.37 0.66 Constante 1.0362 0.0891 0.0000 2.82 . . Fuente: ENAHO 2002, 2003, 2004 * Interacción no significativa

Para ilustrar el efecto del SIS, en el Gráfico III-6 se presenta el porcentaje de consulta institucional según nivel de pobreza y el tipo de seguro. En los afiliados a EsSalud, la brecha entre pobres y no pobres es casi nula, en los afiliados al SIS es ligeramente mayor y en los que no tienen ningún seguro la brecha es notoria. Este gráfico muestra el efecto del SIS en reducir las brechas de utilización de servicios de salud pero sin llegar a cerrarlas y menos convertirlas en pro pobre. Es decir, si ya en la afiliación al SIS se reconocía como un punto importante la filtración, en la utilización de servicios de salud se agudiza este problema (un no pobre afiliado al SIS tiene igual o mayor probabilidad de utilización de servicios de salud que un no pobre afiliado a EsSalud).

Reconociendo que la filtración en el uso de servicios de salud, no depende solo de las acciones del SIS, sino que también del prestador y de la configuración actual del sistema de salud peruano, en la Tabla III-5 se presenta como se distribuye la consulta institucional según el tipo de prestador y el tipo seguro. En esta tabla se trata de examinar la magnitud de los subsidios cruzados entre MINSA y EsSalud, y tal como se observa, en Lima Metro EsSalud solo atiende al 37% mientras el SIS cubre al 70%, en el Resto Urbano los porcentajes son 43 y 60%, y en el Rural son 59 y 30%.

Gráfico III-6. Consulta institucional en niños menores de 5 años c on reporte de enfermedad en las cuatro semanas previas de la encu esta por edad según nivel de pobreza y tipo de seguro. Perú 2002- 2005

EsSalud

Seguro Integral de Salud

Ninguno

Edad (años)


438

Fuente: ENAHO 2002, 2003, 2004, 2005 Elaboración: Unidad Monitoreo Evaluación PARSalud Tabla III-5. Consulta institucional en niños menores de 5 años c on reporte de enfermedad

en las cuatro semanas previas de la encuesta según tipo de seguro y tipo de proveedor. Perú 2002- 2005

EsSalud Seguro Integral de Salud(SIS) No afiliado a ningún sistema Lugar de

consulta N % N % N % Lima Metro MINSA 44 17.3 274 70.3 225 43.3 EsSalud 95 37.4 15 3.8 11 2.1 FFAA 7 2.8 1 0.2 Privado 38 15.0 25 6.4 83 16.0 Informal 22 8.7 17 4.4 67 12.9 No consulto 48 18.9 59 15.1 133 25.6 Total 254 100.0 390 100.0 520 100.0 Resto Urbano MINSA 156 10.5 2292 60.8 619 28.0 EsSalud 644 43.5 157 4.2 42 1.9 FFAA 66 4.5 1 0.0 Privado 183 12.4 162 4.3 257 11.6 Informal 96 6.5 227 6.0 401 18.2 No consulto 335 22.6 931 24.7 890 40.3 Total 1480 100.0 3770 100.0 2209 100.0 Rural MINSA 51 27.0 3208 59.5 341 22.9 EsSalud 57 30.2 82 1.5 14 0.9 FFAA 7 3.7 Privado 7 3.7 55 1.0 20 1.3 Informal 13 6.9 218 4.0 126 8.5 No consulto 54 28.6 1831 33.9 990 66.4 Total 189 100.0 5394 100.0 1491 100.0 Fuente: ENAHO 2002, 2003, 2004, 2005 Elaboración: Unidad Monitoreo Evaluación PARSalud

Tal como se hizo referencia en párrafos previos, un factor que influye en el uso del servicio es la complejidad de la enfermedad. A fin de superar este aspecto se seleccionó una prestación que por sus características particulares ayuda examinar con mayor rigor el efecto del SIS en el acceso a los servicios de salud, nos estamos refiriendo al parto institucional. La Tabla III-6 y en el Gráfico III-7 se presenta el análisis del efecto de la afiliación al SIS en el parto institucional. Sin tomar en cuenta las variables de ajuste, el efecto medio de la afiliación en el parto institucional resultó ser negativo. Ello cambia completamente luego de efectuar el ajuste por las variables confusoras. El efecto medio de la afiliación resulta ser favorable al parto institucional: OR: 1.72 (IC95% 0.74 a 4.0), sin embargo dado que existe heterogeneidad en el tiempo (la razón de verosimilitud del modelo con y sin la interacción Afiliación*Tiempo resultó significativa: [p=0.0023]). Esto último se presenta de manera gráfica en el Gráfico III-7, donde se evidencia un progresivo mayor efecto de la afiliación en los últimos años, comenzando en el año 2002. Es decir, es posible especular, que la decisión adoptada en el 2002 de universalizar la afiliación de las gestantes al SIS se tradujo en un incremento de la cobertura del parto institucional en general.


439

Tabla III-6. Modelo regresión Logística para evaluar el efecto de la afiliación de las Gestantes en el plan C del SIS en el uso de servici os de salud para la atención del parto, ajustando por otras variables

VARIABLES Modelo sin ajuste Modelo ajustado*

OR† IC95% OR† IC95%

No afiliada 1.00 referencia 1.00 referencia Afiliación Plan C SIS Afiliada 0.61 0.30 1.25 1.72 0.74 4.00

Afiliación*1999 1.00 referencia 1.00 referencia

Afiliación*2000 0.65 0.29 1.48 0.62 0.24 1.64

Afiliación*2001 0.78 0.35 1.71 0.72 0.29 1.82

Afiliación*2002 2.13 0.97 4.66 1.84 0.73 4.63

Afiliación*2003 1.55 0.71 3.37 1.25 0.50 3.14

Afiliación*2004 1.30 0.59 2.89 1.08 0.42 2.79

Interacción Afiliación*Año Parto

Afiliación*2005 2.27 0.91 5.67 2.16 0.71 6.56 * Ajustado por Ámbito geográfico y Ámbito Urbano-Rural, Afiliación a otro seguro, Nivel educativo, Lengua materna y Edad de la gestante. † OR: Odds ratio Fuente: ENDES 2004 – 2005

Gráfico III-7 . Efecto temporal de la afiliación de Gestantes en el plan C del SIS en el parto

institucional (Datos derivados de modelo de regresión logística con el ajuste por variables confusoras)

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Tiempo (Año del parto)

Log

OD

DS

(P

arto

Inst

ituci

onal

)

Sin Afiliación SIS

Con Afiliación SIS

Fuente: ENDES 2004-2005. Nota: Las barras verticales corresponden al Intervalo de Confianza de 95%

La atención del parto requiere de una capacidad resolutiva mayor al que se encuentra en un puesto de salud e inclusive en centros de salud, en ese sentido no es suficiente reconocer que se ha incrementado el parto institucional, sino también es de utilidad observar donde y quien atiende el parto, en ese sentido en la Tabla III-7 y III-8 se presenta el lugar y responsable de la atención. La información del SIS indica que entre los años 2002 y 2005, los partos institucionales de los quintiles más pobres han sido atendidos fundamentalmente en los puestos de salud. Esto es más evidente en los ámbitos en los que existen mayores dificultades de acceso geográfico a establecimientos de salud, como Bagua, Huánuco y Huancavelica, en donde la proporción de partos del primer quintil en puestos de salud, varía entre 70 y 80% (Tabla III-6). En los quintiles superiores la proporción de partos en centros de salud y hospitales es mucho mayor que la atención en puestos de salud, lo que se explica por el mayor acceso geográfico y la concentración de la población en zonas urbanas.


440

Tabla III-7 Proporción de Partos Atendidos en Ámbito Parsalud, Según Quintil y Tipo de Establecimiento. 2002-2005.

QUINTIL Estable-cimiento

APU-RIMAC I

APURI-MAC II

AYACU-CHO

BAGUA CUSCO HUANCA-VELICA

HUANUCO PUNO TOTAL

Hospital 7.67% 10.47% 14.65% 1.95% 9.98% 4.47% 4.17% 11.11% 9.43%

CS 29.88% 24.72% 34.32% 22.34% 35.08% 25.25% 15.59% 44.38% 31.90% QUINTIL 1

(más pobre) PS 62.45% 64.81% 51.02% 75.70% 54.94% 70.29% 80.24% 44.51% 58.66%

Hospital 12.44% 9.22% 12.21% 8.09% 12.35% 5.07% 6.80% 26.51% 13.42%

CS 51.74% 24.32% 41.53% 31.60% 30.76% 39.89% 26.01% 35.01% 34.61% QUINTIL 2

PS 35.82% 66.46% 46.26% 60.32% 56.88% 55.03% 67.20% 38.48% 51.97%

Hospital 18.80% 8.71% 23.64% 8.07% 18.77% 3.75% 14.75% 37.46% 20.74% CS 32.49% 50.15% 26.50% 43.04% 50.25% 40.68% 24.20% 27.48% 35.06% QUINTIL 3

PS 48.71% 41.14% 49.86% 48.89% 30.98% 55.57% 61.05% 35.06% 44.21%

Hospital 56.01% 25.27% 56.24% 33.84% 50.69% 4.61% 17.03% 48.61% 41.44%

CS 13.26% 59.99% 19.50% 47.26% 22.17% 60.41% 41.40% 26.92% 30.48% QUINTIL 4

PS 30.73% 14.74% 24.26% 18.90% 27.14% 34.98% 41.56% 24.47% 28.09%

Hospital 55.09% 49.29% 54.62% 37.71% 96.43% 26.88% 37.90% 71.83% 59.83%

CS 40.30% 35.92% 38.95% 38.65% 2.82% 44.40% 43.59% 19.84% 28.95% QUINTIL 5 (menos pobre) PS 4.61% 14.79% 6.43% 23.64% 0.74% 28.72% 18.51% 8.33% 11.22%

Fuente: Bases SIS. Elaboración propia. De acuerdo al tipo de personal que atiende el parto, son las enfermeras u obstetrices y los técnicos de enfermería los que atienden la mayor proporción de los partos en el ámbito del PARSALUD, y los que a lo largo del tiempo mantienen una proporción de alrededor del 30%. Entre los años 2002 y 2004, la proporción de partos atendidos por médicos desciende dramáticamente de 15.2% a 8.7%, mientras que la proporción de partos atendidos por trabajadores de salud no profesionales así como por otros no especificados, se incrementa aunque no en magnitudes similares a las registradas con relación a la caída de la atención por médicos (Tabla III-8). Tabla N° III-8 Proporción de Partos Atendidos en Es tablecimientos de Salud,

Según Tipo De Personal. Ámbito Parsalud. 1999 - 200 4. Atendió el parto 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Médico 17,5% 10,8% 14,4% 15,6% 15,2% 8,7%

Enfermera/obstetriz 28,2% 24,1% 26,7% 29,5% 28,4% 30,8%

Técnico enfermería 30,1% 25,3% 29,7% 31,6% 30,4% 30,8%

Trabajador salud 2,9% 4,1% 3,8% 3,5% 3,1% 5,8%

Otro 21,4% 35,7% 25,4% 19,8% 22,8% 24,0% Fuente: ENDES 2004. Elaboración propia

En el ámbito del PARSALUD, la atención del parto institucional de las gestantes afiliadas al SIS se ha incrementado en todos los quintiles, aunque con una tendencia más acentuada en el quintil 1 (más pobre), reduciéndose la brecha con respecto a la población del quintil 5 (menos pobre). La cobertura promedio en el quintil 1 antes de la no aplicación de la ficha en zonas rurales era de 49.9%, posteriormente, y hacia el tercer trimestre del 2005, se eleva a 60.3%, lo que estaría indicando que ésta medida habría tenido un impacto positivo. Sin embargo, en este caso se observa también, un crecimiento de la cobertura promedio del parto institucional en el quintil 5, evidenciando que la aplicación de la ficha en las zonas urbanas no ha tenido efectos en la reducción de la filtración (Gráfico N° III-8).


441

Gráfico III-8. SIS. Tendencia de la Cobertura Parto In stitucional en Gestantes Afiliadas Quintiles 1, 2 y 5. por Trimestre. 2002- 2005. Ámbito

PARSalud.

49.88%60.33%

62.25%67.50%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Quint il 1 (más pobre) Quint il 2

Quint il 5 (menos pobre) Media móvil quint il 1

Media móvil quint il 5

En cada uno de los ámbitos de intervención del Programa, el incremento de la cobertura del parto institucional ha sido variable. En Ayacucho y Puno, el incremento en el quintil 1 (en 12% y 13%, respectivamente) ha sido mayor que en el quintil 5 (en 9% y 1%, respectivamente) (Gráfico III- 9).

Gráfico N° III.9 SIS. Tendencia de la Cobertura de Par to Institucional en Gestantes Afiliadas en Quintiles 1, 2 y 5, por Trimestre 2002-2005. Ayacuc ho y Puno.

73%

61%

72%

63%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

2002

-TR

IM 2

2002

-TR

IM 3

2002

-TR

IM 4

2003

-TR

IM 1

2003

-TR

IM 2

2003

-TR

IM 3

2003

-TR

IM 4

2004

-TR

IM 1

2004

-TR

IM 2

2004

-TR

IM 3

2004

-TR

IM 4

2005

-TR

IM 1

2005

-TR

IM 2

2005

-TR

IM 3

Quintil 1 (más pobre)Quintil 2Quintil 5 (menos pobre)Media móvil quintil 1Media móvil quintil 5

63%

55%

62%

61%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

En Huancavelica y Huánuco, el incremento en el quintil 1 ha sido sustancial. En Huancavelica, la cobertura promedio, antes de retirar la aplicación de la FESE en la zona rural, era de 38% y posteriormente crece a 58%, en tanto que para el quintil 5 fue de 49% y 60%, respectivamente. Del mismo modo, en Huánuco la cobertura promedio en el quintil 1 pasó de 42% a 56% y en el quintil 5, de 58% a 62% (Gráfico III-10). Nuevamente, se advierte que la cobertura del parto institucional se incrementa en los quintiles pobres gracias a la no aplicación de la FESE en zonas rurales, pero su aplicación exclusiva en zonas urbanas no evidencia efectos en la disminución de la filtración de las gestantes de los quintiles no pobres.


442

Gráfico N° III.10 SIS. Tendencia de la Cobertura de Pa rto Institucional en Gestantes Afiliadas en Quintiles 1, 2 y 5, por Trimestre 2002-2005. Huanca velica y Huánuco.

5 8 %

3 8 %

6 0 %

4 9 %

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Quint il 1 (más pobre)Quint il 2Quint il 5 (menos pobre)M edia móvil quint il 1M edia móvil quint il 5

56%

42%

62%

58%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

2002

-TR

IM 2

2002

-TR

IM 3

2002

-TR

IM 4

2003

-TR

IM 1

2003

-TR

IM 2

2003

-TR

IM 3

2003

-TR

IM 4

2004

-TR

IM 1

2004

-TR

IM 2

2004

-TR

IM 3

2004

-TR

IM 4

2005

-TR

IM 1

2005

-TR

IM 2

2005

-TR

IM 3

Bagua es el único ámbito en el que se ha mantenido una brecha en la cobertura del parto institucional en niveles cercanos al 30% entre el primero y el quinto quintil a pesar de que la tendencia en el incremento de la cobertura ha sido, en ambos casos, creciente (Gráfico N° III-11).

Esta tendencia refuerza la idea de que la focalización por si sola, es insuficiente para revertir la tendencia en la brecha a favor del quintil más rico. En el caso de Bagua, por ejemplo, en donde la población nativa es predominantemente aguaruno-huambisa, es evidente que el factor cultural juega un rol importante en el acceso al parto institucional. Gráfico N° III.11 SIS. Tendencia de la Cobertura de Pa rto Institucional en Gestantes Afiliadas

en Quintiles 1, 2 y 5, por Trimestre 2002-2005. DISA BAGUA.

17%

35%

27%

49%

64%57%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

2002

-TR

IM 2

2002

-TR

IM 3

2002

-TR

IM 4

2003

-TR

IM 1

2003

-TR

IM 2

2003

-TR

IM 3

2003

-TR

IM 4

2004

-TR

IM 1

2004

-TR

IM 2

2004

-TR

IM 3

2004

-TR

IM 4

2005

-TR

IM 1

2005

-TR

IM 2

2005

-TR

IM 3

Quintil 1 (más pobre)

Quintil 2

Quintil 5 (menos pobre)

Efecto del acceso físico en la utilización de servi cios de salud materno- infantil.

La distancia del hogar al establecimiento de salud (EE.SS.) es reconocido como el principal determinante del uso de servicios de salud.


443

En el ámbito del Programa existen marcadas inequidades en el acceso físico menor de 2 horas a EE.SS. con capacidad resolutiva para cumplir Funciones Obstétricas Básicas (FONB) o mayores. Acceden el 57.6% del quintil 1 (más pobres) vs. 97.5% del quintil 5, además el 90% del quintil 5 se ubica a menos de 30 minutos de un establecimiento FONB o de mayor capacidad. Aquellos que hablan lenguas nativas60 tienen 0% de acceso a un establecimiento FONB ubicado a menos de 2 horas, los Quechuas 77%, mientras que los Aymaras 93.6%.

Utilizando como un Proxy del acceso físico a la densidad geográfica poblacional, se puede sugerir que en áreas geográficas con densidad poblacional mayor a 60 hab/km2 la barrera física es mínima, mientras en valores menores a 24 hab/km2, la barrera física se podría estar comportando como el principal determinante del uso de los servicios de salud.

Los dos departamentos, donde los mas pobres (quintil 1) tienen el mas bajo acceso físico a FONB (menor a 2 horas) son, Amazonas (1.8%) y Ucayali (29.3%). En ninguno de estos dos departamentos los residentes de lugares donde predominantemente se habla lenguas nativas tienen acceso físico. En los demás departamentos entre 48.8 y 81.5% de los más pobres (quintil 1) tienen acceso físico.

Se podría considerar que la situación inaccesibilidad física se agudiza para aquellos que residen en áreas con Densidad Poblacional Ajustada (DPA) menor a 24 hab Km2; sin embargo, seguramente resultado de una mejor o peor distribución geográfica de los establecimientos, en unos departamentos poblaciones que residen en zonas dispersas (6-24 hab/km2) tienen una mayor proporción de personas con acceso físico a FONB (menor a 2 horas). Por ejemplo en Puno el 72% de este grupo geopoblacional tiene acceso físico a FONB, en cambio en Amazonas solo 20.4%

El impacto de la barrera física en el uso de los servicios es diferente dependiendo de la gravedad de la enfermedad. Ante una mayor gravedad de la enfermedad, el paciente esta dispuesto a invertir un mayor tiempo en su desplazamiento; y cuando el uso del servicio es para fines preventivos (ejemplo: atención prenatal), es muy breve el tiempo que el usuario esta decidido a invertir (menor a 30 minutos).

En el Gráfico III-12 se presenta la probabilidad de utilizar el servicio de salud, en caso de parto normal (línea azul con símbolos ●), y en parto complicado (línea roja con símbolo *), para poblaciones ubicadas geográficamente en condiciones similares de dispersión, desde la áreas mas concentradas hasta las mas dispersas. En la zonas concentradas (con mayor acceso físico), cuando se trata de un parto normal el 70.6% acude a atender su parto a un establecimiento de salud, pero cuando se trata de un parto complicado el 88.7% lo hacer; de manera similar, pero en menor magnitud, en las zonas muy dispersas en caso de parto normal 47.8% utiliza el servicio, pero si el parto es complicado sube a 72.0 %.

En el Gráfico III-12, también se debe observar, que en el caso de hemorragia (línea marrón con símbolo ♦), se incrementa la probabilidad de acudir al servicio de salud respecto de un parto normal, pero no en la magnitud del incremento observado para las otras complicaciones (línea roja). Es posible, que este menor incremento, este mediado por el muy corto tiempo de sobrevida que tiene una mujer con hemorragia posparto (aproximadamente 2 horas), es decir el tiempo entre el domicilio y el establecimiento al ser mayor a 2 horas, no es suficiente para hacer uso del servicio. Este dato concuerda con los altos porcentajes de muertes reportadas como “falleció en el traslado”. Estos dos datos confirman que el acceso físico menor a 2 horas a un FONB es uno de los principales determinantes a ser abordados.

60 Diferentes al quechua y aymara


444

Gráfico III-12. Uso de los servicios para atención del parto normal y de la complicación obstétrica según acceso físico

7 0 . 6

4 7 . 8

5 8 . 9

8 8 . 7

7 2 . 0

8 0 . 5

4 5

5 0

5 5

6 0

6 5

7 0

7 5

8 0

8 5

9 0

9 5

1 0 0

> = 2 4 0H a b /K m 2

1 2 0 - 2 4 0H a b /K m 2

6 0 - 1 2 0H a b /K m 2

2 4 - 6 0H a b /K m 2

6 - 2 4H a b /K m 2

1 - 6H a b /K m 2

< 1H a b /K m 2

P a r to n o rm a l p a r to c o m p l ic a d o

H IG S e v e r a H e m o r r a g ia

M u y c o n c e n t r a d o � - - - - - - - - A r e a g e o g r á f ic a d e r e s id e n c ia - - - - - - - -� M u y d is p e r s o

% Uso

del servicio

2 4 . 2

1 8

Fuente: Base de datos SIS Elaboración: PARSalud Censo 2005, INEI. Cartografía digital MINSA, INEI, MTC. Modelo digital de elevación de la NASA (Shuttle Radur Topography Misión DEM, 2001). Para mayor detalle Ver anexo A.11

En el Gráfico III-13 se presenta, como muy rápidamente desciende el uso del servicio de atención primaria conforme se incrementa la distancia del hogar al establecimiento (dato tomado de la literatura publicada). A partir de los 5 km o más, es decir 1 hora y media de camino, el uso es menor al 5%; y a partir de los 9 a 10km tiende a cero. Este dato sugiere que el punto de corte es de 2 horas. Gráfico III-13. Uso de los servicios de atención p rimaria en función de la distancia del

hogar al establecimiento .

Tomado de: Defining equity in physical access to clinical services using geographical information systems as part of malaria planning and monitoring in Kenya. Tropical Medicine and International Health. volume 8 no 10 pp 917–926 october 2003.


445

Un análisis similar al anterior, presentado en el Gráfico III-14 muestra que no solo el uso de servicio se reduce a mayor distancia, sino que dependiendo de la edad, la función de utilización es diferente para una misma distancia.

Gráfico III-14. Uso de los servicios de atención p rimaria en función de la distancia del hogar al establecimiento

.

Tomado de: The effect of distance from home on attendance at a small rural health centre in Papua New Guinea. International Journal of Epidemiology 1998:27:878-884

La información revisada plantea la necesidad que las estimaciones de demanda potencial y efectiva deben ser ajustadas por lo menos por la condición de ruralidad, pobreza, afiliación al SIS, el acceso físico a los establecimientos de salud con capacidad resolutiva para atender las emergencias obstétricas y el tipo de servicio. El acceso físico es una barrera para el uso de servicios de salud, y esta barrera es diferenciada por el tipo de servicio y por la edad usuario. Cuando se trata de servicios preventivos, una distancia mayor a 30 minutos ya comienza a ser una barrera, y cuando son servicios recuperativos, si bien se incrementa el uso de servicio, un tiempo mayor a 2 horas inhibe el uso del servicio.

3.1.3 Determinación de la demanda efectiva de los s ervicios de salud La demanda de servicios de salud materno-infantil dependerá del crecimiento de la población de niños menores de tres años y gestantes, de la norma sobre la intensidad de uso para los servicios preventivos; de la condición de afiliación al SIS, en caso de los hogares pobres; del acceso físico a los servicios materno infantiles; de la relación que establezca el SIS con los prestadores; de la estrategias que el MINSA adopte para atender a las poblaciones dispersas y de la incidencia de morbilidad para los servicios asistenciales recuperativos. 3.1.3.1 La población referencial Dado el objetivo planteado en el módulo de identificación, la población referencial esta constituido por las mujeres gestantes y por los niños menores de 3 años residentes en el ámbito del proyecto. Resultado del embarazo se espera la ocurrencia de un determinado número de partos y nacimientos, y por ello en la Tabla III-9 se presenta, además de las estimaciones de gestantes y niños menores de 3 años, la población


446

general del departamento, la población de mujeres en edad fértil y. los nacimientos esperados que vienen a ser igual a los partos esperados. Con la realización del reciente censo poblacional (2005) después de 12 años las proyecciones poblacionales disponibles quedaron desactualizadas. En algunos departamentos, como Ayacucho, las proyecciones y los resultados censales presentan cifras con marcados contrastes. Ante tal situación como parte del trabajo de estimación de la demanda, se han realizado las proyecciones poblacionales de los nueve departamentos mediante el método de los componentes, proceso que también fue repetido para las provincias y distritos. Estas proyecciones, luego de la publicación de las cifras definitivas hacia octubre del 2006, fueron reevaluadas. Para el presente estudio las proyecciones poblacionales se realizaron hasta nivel de distrito por edades simples y años simples hasta el 2015. En vista que los cambios de la distribución espacial de la población tienen impacto en el acceso físico a los servicios de salud, las proyecciones contemplaron ajustes para superar el problema de áreas menores y los cambios de la migración intradepartamental e intraprovincial. (Ver anexo A.5 metodologías sobre proyecciones de población).

Tabla III-9. Población referencial para el proyecto . 2006-2015 (2005 año base) Año Cronológico

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Población 7,060,583 7,120,984 7,180,498 7,239,788 7,299,491 7,359,913 7,421,302 7,484,011 7,548,027 7,613,145 7,679,229 Población MEF 1,981,763 2,022,776 2,062,967 2,101,772 2,139,117 2,174,891 2,208,998 2,240,934 2,269,335 2,292,674 2,309,288 Gestantes 187,912 186,037 184,747 183,852 183,938 184,276 185,140 186,204 187,397 188,221 189,357 Nacimientos 170,813 169,096 167,918 167,117 167,184 167,501 168,263 169,252 170,319 171,072 172,103 Menor 1 año 161,248 159,795 158,913 158,515 158,742 159,302 160,166 161,305 162,501 163,528 164,462 1 - 2 años 160,924 159,475 158,440 157,599 157,281 157,535 158,130 159,015 160,200 161,419 162,463 2 - 3 años 160,603 159,315 158,281 157,712 156,914 156,592 156,875 157,491 158,397 159,572 160,831

Tabla III-10. Población referencial Rural para el p royecto. 2006-2015 (2005 año base)

Año Cronológico 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Poblacion Rural 4,366,803 4,360,687 4,353,992 4,347,201 4,340,798 4,335,067 4,330,227 4,326,557 4,324,091 4,322,761 4,322,491 Poblacion MEF Rural 1,222,003 1,235,312 1,247,926 1,259,509 1,270,087 1,279,638 1,288,153 1,295,374 1,300,540 1,302,824 1,301,308 < 1 año Rural 96,075 97,455 95,947 94,788 94,048 93,555 93,259 93,156 93,114 92,990 92,819 1-2 años Rural 95,883 97,260 95,743 94,278 93,204 92,492 92,046 91,773 91,719 91,705 91,610 2-3 años Rural 95,691 97,163 95,647 94,422 93,012 91,955 91,282 90,862 90,627 90,577 90,607 Nacimiento Rurales 101,774 99,793 98,295 97,162 96,671 96,474 96,566 96,864 97,299 97,568 97,999 Gestantes Rurales 111,967 109,799 108,161 106,894 106,370 106,142 106,264 106,573 107,070 107,358 107,836

3.1.3.2 La población con necesidades reales y la po blación con

necesidades sentidas sin proyecto

La población con necesidades reales en este proyecto corresponde a todas gestantes, los nacimientos y a todos los niños de la población referencial.

Para estimar la población con necesidades sentidas, habría que considerar la proporción de población con necesidades reales que reconoce tener un problema de salud o la necesidad de prevenirlo. Dado que en caso de la gestación y el parto, no existen diferencias entre las necesidades reales y la población con necesidades sentidas, se considerará que ambas son iguales. 3.1.3.3 La población demandante potencial sin pro yecto

La población demandante potencial sin proyecto corresponderá a la proporción de la población con necesidades sentidas que actualmente está afiliada al SIS. Reconociendo que la condición de afiliación depende de la estrategia de focalización adoptado por el SIS, la condición de pobreza del usuario y del ámbito de residencia (rural vs urbano). Ver Tabla III-11


447

En el Gráfico III.15 se presenta el árbol de decisiones, que viene a ser el modelo base utilizado para hacer las estimaciones de la demanda. Mediante este árbol de decisiones se modela el efecto de la condición de ruralidad y de la condición de pobreza en la afiliación al SIS; y a su vez, también se evalúa empíricamente el efecto de las intervenciones propuestas por el proyecto para incrementar la afiliación al SIS y la utilización de los servicios de salud que son: i) Fortalecer las estrategias de focalización para incrementar la cobertura de afiliación al SIS en los pobres de la zona rural y reducir la filtración en la zona urbana; ii) mediante la redistribución geográfica de los establecimientos de salud acercar la oferta de establecimientos FONB hacia poblaciones mas dispersas; iii) reformar la relación entre SIS y prestadores (mecanismos de pago, tarifas, paquetes, etc) para estimular en los prestadores un incremento de la cobertura de sus servicios, iv) adoptar una estrategia para poblaciones dispersas basada en la entrega de oferta móvil. Idealmente, para realizar la estimación de la demanda en base a una función que modele los factores y el efecto de las intervenciones, se requiere disponer de información a nivel de hogares o individuos, sin embargo tal operación no es factible. Alternativamente hemos optado por una aproximación ecológica, de manera que combinamos indicadores con diferentes unidades de agregación (centro poblado, distrito, departamento, urbano, rural) teniendo como unidad base el distrito, es decir las relaciones funcionales entre variables y la demanda se hacen a nivel de distrito.

A continuación se indica la operacionalizacion de las variables antes mencionadas que influyen en la demanda:

i) La variable ruralidad, indicador estimado a nivel de distrito a partir del censo del 2005, pero su proyección al 2015 se basa en parámetros provinciales y departamentales obtenidos durante la proyección de la población mediante el método de componentes.

ii) La condición de pobreza, obtenida por cada departamento desagregado por urbano/rural a partir de la encuesta ENAHO 2004/2005, y luego mediante una función logística, que ajusta las tendencias históricas de los últimos tres años de pobreza, fue proyectada al 2015.

iii) La condición de afiliación, a fin de obtener estimados representativos de la población, utilizando la base de la encuesta ENAHO 2004/2005 y también la referencia de la ENDES 2004/2005, se ha estimado cuatro probabilidades condicionales: a) Probabilidad de estar afiliada al SIS, dado que la persona es pobre y reside en el área rural; b) Probabilidad de estar afiliada al SIS, dado que la persona es no pobre y reside en el área rural; c) Probabilidad de estar afiliada al SIS, dado que la persona es pobre y reside en el área urbana; d) Probabilidad de estar afiliada al SIS, dado que la persona es no pobre y reside en el área urbana. Estas probabilidades de afiliación, a juzgar por las tendencias observadas durante el 2004 y 2005 parecer haber alcanzado su límite (entre 70 y 80%), salvo que mediante una o mas intervenciones logren ser modificadas. En la situación sin proyecto las probabilidades se mantienen constantes en el tiempo; pero en la situación con proyecto, la probabilidad de afiliación del pobre rural se modifica de tal manera que, resultado de las estrategias de focalización, al término del programa la cobertura de afiliación es 95% y la filtración se reduce a menos de 8%. La progresividad de este incremento se ha modelado mediante una función logística, de tal manera que la inflexión del incremento se inicia alrededor del tercer año de la intervención y la meta del 95% se alcanza al final de los 10 años.

Ecuación para la estimación de la demanda potencial sin proyecto: En la zona rural: dpSp(i,t,s)= Pob(i,t,s)*prRur(i,t)*prPobrezaRur(i,t)*prAfiPobreRur(i)+

Pob(i,t,s)*prRur(i,t)*(1-prPobrezaRur(i,t))*prAfiNoPobreRur(i). En la zona urbana:


448

dpSp(i,t,s)= Pob(i,t,s)*(1-prRur(i,t))*prPobrezaRur(i,t)*prAfiPobreUrb(i) + Pob(i,t,s)*(1-prRur(i,t))*(1-prPobrezaUrb(i,t))*prAfiNoPobreUrb(i)

Donde: dpSp(i,t,s) = demanda potencial del distrito “i”, al año “t”, para el servicio “s”.de afiliados al SIS Pob(i,t,s)= población referencia del distrito “i”, al año “t”, para el servicio “s”. prRur(i,t)= probabilidad de ruralidad del distrito “i”, al año “t”. prPobrezaRur(i,t)= probabilidad de pobreza en población rural del distrito “i”, al año “t”. prPobrezaUrb(i,t)= probabilidad de pobreza en población urbana del distrito “i”, al año “t”. prAfiPobreRur(i)= probabilidad de afiliarse al SIS de una persona pobre rural del distrito “i”, prAfiNoPobreRur(i)= probabilidad de afiliarse al SIS de una persona no pobre rural del distrito “i”, prAfiPobreUrb(i)= probabilidad de afiliarse al SIS de una persona pobre rural del distrito “i”, prAfiNoPobreUrb(i)= probabilidad de afiliarse al SIS de una persona no pobre rural del distrito “i”, Esta ecuación se deduce del diagrama presentado en el Gráfico III.16. Por ejemplo la demanda potencial sin proyecto de gestantes pobres afiliadas al SIS de procedencia rural, se obtiene de multiplicar el total de gestantes rurales por la probabilidad de pobreza del distrito “i” en el momento “t”. Esta probabilidad en el gráfico se representa por p(t) y que se ubica en la primera rama superior que sale del nodo gestantes rurales. El valor obtenido luego es multiplicado por la probabilidad que una gestante rural pobre se afilie al SIS, en el gráfico esta probabilidad se indica por a3(t) y sale del nodo “igual” que indica “no intervención” en la afiliación, es decir corresponde a la opción sin proyecto.

Gráfico III.15 Árbol de decisiones de uso de servicios de salud en la zona Rural ajustado por condición de ruralidad, condición de pobreza, c ondición de afiliación, acceso físico y por las intervenciones propuestas.

Uso APN Ex Labu7(t)

/

/

Reforma Aseguramiento

Uso APN Ex Labu5(t)

/

/

Igual

Acceso Red Obs <= 2hf2(t)

Uso APN Ex Labu6(t)

/

/

Est Pob Dispersa

Uso APN Ex Labu4(t)

/

/

Igual

>2h

Redistribucion geografica oferta

Uso APN Ex Labu5(t)

/

/

Acceso Red Obst <= 2hf1(t)

Uso APN Ex Labu4(t)

/

/

>2h

Igual

Afiliacion SISa4(t)

Uso APN Ex Labu3(t)

/

/

No Afiliacion SIS

Focalizacion A

Uso APN Ex Labu2(t)

/

/

Afiliacion SISa3(t)

Uso APN Ex Labu3(t)

/

/

No Afiliacion SIS

Igual

Pobrep1(t)

Uso APN Ex Labu2(t)

/

/

Afiliacion SISa2(t)

Uso APN Ex Labu1(t)

/

/

No afiliacion SIS

Focalizacion A

Uso APN Ex Labu2(t)

/

/

Afiliacion SISa1(t)

Uso APN Ex Labu1(t)

/

/

No Afiliacion SIS

Igual

No Pobre

gestantes Rurales

Con círculos se indican nodos de probabilidad y con cuadrados se indican nodos de intervención.


449

Gráfico III.16 Árbol de decisiones de uso de servic ios de salud en la zona Urbana ajustado por condición de pobreza, condición de afiliación y por las intervenciones propuestas.

Uso APN Ex Labu2Afiliacion SIS

a4

Uso APN Ex Labu3No Afiliacion SIS

Focalizacion A


a3


Igual

Pobrep1


a2

Uso APN Ex Labu1No afiliacion SIS

Focalizacion A


a1


Igual

No Pobre

gestantes urbanas

Tabla III-11 Demanda Potencial Sin Proyecto (afilia dos al SIS Rural).

SERVICIOS 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Gestantes Rurales afiliadas al SIS (sp) 81,798 80,036 78,687 77,659 77,200 76,975 77,016 77,226 77,578 77,777 78,132

# APN Rurales afiliadas al SIS (sp) 327,192 320,145 314,747 310,636 308,799 307,900 308,063 308,905 310,310 311,109 312,527

Partos Rurales afiliadas al SIS (sp) 74,352 72,740 71,508 70,588 70,160 69,964 69,986 70,190 70,499 70,684 71,004 Neonatos complicados Rurales Afiliados al SIS (sp) 14,439 14,126 13,887 13,708 13,625 13,587 13,591 13,631 13,691 13,727 13,789 Atenciones CRED Rurales afiliados al SIS (sp) 701,037 709,280 697,130 687,259 679,625 674,378 671,058 669,417 668,689 668,012 667,248 Atendidos CRED Rurales afiliados al SIS (sp) 210,143 212,642 209,018 205,937 203,344 201,527 200,370 199,719 199,436 199,287 199,127 Nro episodio IRA Rurales afiliados al SIS (sp) 467,020 468,040 459,559 451,968 445,247 440,665 437,851 436,624 436,432 436,795 437,147 Niños con al menos 1episodio de IRA Rurales afiliados al SIS (sp)* 42,398 42,711 41,956 41,296 40,721 40,322 40,069 39,939 39,895 39,890 39,885 Nro episodio EDA Rurales afiliados al SIS (sp) 579,035 582,359 572,511 563,842 556,378 551,424 548,542 547,465 547,509 548,130 548,730 Niños con al menos 1episodio de EDA Rurales afiliados al SIS (sp)* 43,061 43,419 42,683 42,046 41,504 41,134 40,909 40,801 40,773 40,780 40,786

* Prevalencia según ENDES 2005 (niños con EDA / IRA en las últimas dos semanas)

3.1.3.4 Demanda efectiva de la población sin proyec to No obstante, los niveles de afiliación relativamente altos, la proporción de afiliados que se atienden es 53% en los menores de 1 año; 48% en niños de 1 año; 34% en niños de 2 años. El 46% de las gestantes afiliadas rurales atienden sus partos en un establecimiento de salud. De manera extensa la utilización de servicios de salud se presenta en los PIP regionales y en los anexos correspondientes. Independientemente de la condición de afiliación y de la condición de pobreza, el uso del servicio esta muy determinado por la variable acceso físico al establecimiento de salud y por la naturaleza del tipo servicio demandado (preventivo vs recuperativo, emergencia vs no emergencia, severidad de la complicación). Para el presente trabajo, la variable acceso físico se ha abordado de la siguiente manera:


450

i) Se construyó una base de datos geo referenciada donde se almacenan los tiempos de desplazamiento del centro poblado donde reside la persona a los establecimientos de salud ubicados hasta a una distancia máxima de 10 horas. (Anexo E1)

ii) Para la situación sin proyecto, los establecimientos de salud ubicados en el ámbito del proyecto fueron clasificados según su capacidad resolutiva para atender emergencias obstétricas básicas (FONB) y esenciales (FONE). (Ver anexo A.11)

iii) Para la situación sin proyecto, para cada centro poblado se determino a que distancia (medido en horas de traslado) se ubica el establecimiento FONB o FONE mas cercano, a este tiempo se le denomina acceso físico a la red obstétrica.

iv) El procedimiento iii) se realizó con todos los centros poblados, obteniéndose dos grupos de centros poblados: aquellos que están a menos de dos horas de un establecimiento FONB o FONE y los que están a más de dos horas de un establecimiento.

v) Para cada distrito se sumó la población de los centros poblados con establecimientos a menos de dos horas y se dividió entre la población total del distrito. A esta división se denominó probabilidad de tener acceso físico menor de dos horas a la red obstétrica.

vi) Utilizando los datos publicados sobre uso y distancia al establecimiento antes citados y con los datos obtenidos en el análisis de acceso físico, se construyeron funciones matemáticas de utilización de servicios de salud dependientes del tiempo de traslado del hogar al establecimiento. Una función fue para servicios preventivos, como la atención prenatal, otra para la atención del parto normal y otra para la atención del parto complicado.

Utilización de servicios para APN prUsoAPN(t) =0.5*(1/(1+0.00293*1.11**(t*60))) Utilización de servicios para Parto prUsoParto(t)=0.7*(1/(1+0.00293*1.11**(t*60))) Utilización de servicios para Parto complicado prUsoParto(t)=0.9*(1/(1+0.00293*1.11**(t*60)))

vii) La demanda potencial, utilizando la probabilidad de acceso físico menor a dos horas, se dividió en demanda potencial que viven a menos de dos horas de la red obstétrica y demanda potencial que vive a más de dos horas. A los primeros se les aplico las funciones matemáticas de utilización señaladas en el punto “vi”, y a los segundo se aplicó la probabilidad de uso estimado en 0.05 para servicios preventivos y en 0.15 para servicios no preventivos. Aunque es precisado mas adelante, para la situación con proyecto, se sigue los mismos pasos indicados desde punto i al vii, pero debido a la distribución geográfica de la oferta la probabilidad de acceso físico menor a 2 horas será modificada, por que son más establecimientos, en consecuencia luego de aplicar las mismas funciones matemáticas la probabilidad de uso por distrito se modificará. Ecuacion: deSp (i,t,s) = dpSp (i,t,s) *prAccFisMen2hSp(i)*U(i ,s,d) + dpSp(i,t,s) *(1-prAccFisMen2h)*U(i ,s)


451

Donde: deSp (i,t,s)= demanda efectiva de la poblacion rural afiliada al SIS por el servicio “s” del distrito “i” en el tiempo “t”. dpSp (i,t,s)= demanda potencial de la poblacion rural afiliada al SIS por el servicio “s” del distrito “i” en el tiempo “t”. prAccFisMen2hSp= probabilidad de ubicarse a menos de 2 horas de la red obstetrica sin proyecto en el distrito “i” U(i ,s)= Integral de la funcion matematica para estimar la probabilidad el uso del servicio en funcion de la distancia entre el centro poblado y la red obstetrica para el distrito “i”, servicio “s’” multiplicado por la poblacion del distrito Tabla III-12 Demanda efectiva sin proyecto

SERVICIOS 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Gestantes Rurales afiliadas al SIS (sp) 21,185 20,737 20,387 20,101 19,963 19,873 19,843 19,848 19,881 19,869 19,905

# APN Rurales afiliadas al SIS (sp) 84,741 82,949 81,549 80,406 79,852 79,490 79,372 79,391 79,526 79,476 79,618

Partos Rurales afiliadas al SIS (sp) 22,335 21,879 21,526 21,249 21,119 21,040 21,021 21,048 21,095 21,097 21,150 Neonatos complicados Rurales Afiliados al SIS (sp) 866 848 833 822 818 815 815 818 821 824 827 Atenciones CRED Rurales afiliados al SIS (sp) 181,578 181,107 178,021 175,515 173,573 172,210 171,326 170,847 170,591 170,323 170,017 Atendidos CRED Rurales afiliados al SIS (sp) 54,430 54,296 53,369 52,587 51,925 51,455 51,151 50,969 50,877 50,813 50,737 Nro episodio IRA Rurales afiliados al SIS (sp) 338,627 336,519 330,309 324,703 319,667 316,249 314,168 313,307 313,224 313,583 313,937 Niños con al menos 1episodio de IRA Rurales afiliados al SIS (sp) 30,036 30,026 29,482 29,001 28,576 28,280 28,092 27,998 27,966 27,966 27,967 Nro episodio EDA Rurales afiliados al SIS (sp) 265,772 264,768 260,130 256,014 252,417 250,025 248,631 248,109 248,125 248,435 248,720 Niños con al menos 1episodio de EDA Rurales afiliados al SIS (sp) 19,860 19,861 19,507 19,197 18,928 18,740 18,620 18,557 18,532 18,524 18,513

Tabla III-13 Demanda efectiva desagregado por tipo de servicio sin proyecto

SERVICIO (sp=sin proyecto / cp=con proyecto) 2,005 2,006 2,007 2,008 2,009 2,010 2,011 2,012 2,013 2,014 2,015 APN visitas (Sp) 84,741 82,949 81,549 80,406 79,852 79,490 79,372 79,391 79,526 79,476 79,618

Anemia severa(Sp) 424 415 408 402 399 397 397 397 398 397 398

Diagnostico Tratamiento ITU(Sp) 2,542 2,488 2,446 2,412 2,396 2,385 2,381 2,382 2,386 2,384 2,389

Diagnostico Tratamiento Sifilis(Sp) 636 622 612 603 599 596 595 595 596 596 597

Diagnostico Tratamiento Otras ETS(Sp) 2,119 2,074 2,039 2,010 1,996 1,987 1,984 1,985 1,988 1,987 1,990

Suplemento Hierro Acido Folico(Sp) 21,185 20,737 20,387 20,101 19,963 19,873 19,843 19,848 19,881 19,869 19,905

Aborto Complicado(Sp) 1,059 1,037 1,019 1,005 998 994 992 992 994 993 995

Diagnostico y tratamiento parto pretermino(Sp) 2,330 2,281 2,243 2,211 2,196 2,186 2,183 2,183 2,187 2,186 2,190

Parto Total (Sp) 22,335 21,879 21,526 21,249 21,119 21,040 21,021 21,048 21,095 21,097 21,150

TratamientoHemorragia posparto(Sp) 692 678 667 659 655 652 652 652 654 654 656

Tratamiento Eclampsia(Sp) 201 197 194 191 190 189 189 189 190 190 190

Tratamiento Sepsis(Sp) 1,340 1,313 1,292 1,275 1,267 1,262 1,261 1,263 1,266 1,266 1,269

Parto Obstruido Cesarea(Sp) 335 328 323 319 317 316 315 316 316 316 317

Atencion recien nacido(Sp) 22,335 21,879 21,526 21,249 21,119 21,040 21,021 21,048 21,095 21,097 21,150

Diagnostico y tratamiento de asfixia(Sp) 161 158 155 153 152 151 151 152 152 152 152

Diagnostico y tratamiento sepsis(Sp) 1,876 1,838 1,808 1,785 1,774 1,767 1,766 1,768 1,772 1,772 1,777

Diagnostico y tratamiento prematuridad(Sp) 1,563 1,532 1,507 1,487 1,478 1,473 1,471 1,473 1,477 1,477 1,480

Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer(Sp) 1,117 1,094 1,076 1,062 1,056 1,052 1,051 1,052 1,055 1,055 1,057

Hospitalizacion UCI Neonatal(Sp) 866 848 833 822 818 815 815 818 821 824 827

Control Puerperio(Sp) 21,185 20,737 20,387 20,101 19,963 19,873 19,843 19,848 19,881 19,869 19,905

CRED(Sp) 181,578 181,107 178,021 175,515 173,573 172,210 171,326 170,847 170,591 170,323 170,017

Diagnostico y tratamiento EDA(Sp) 265,772 264,768 260,130 256,014 252,417 250,025 248,631 248,109 248,125 248,435 248,720

Diagnostico y Tratamiento IRA(Sp) 338,627 336,519 330,309 324,703 319,667 316,249 314,168 313,307 313,224 313,583 313,937

Diagnostico y Tratamiento Neumonia(Sp) 138,837 137,973 135,427 133,128 131,063 129,662 128,809 128,456 128,422 128,569 128,714

Hospitalizacion pediatria(Sp) 6,044 6,013 5,904 5,807 5,721 5,663 5,628 5,614 5,613 5,620 5,627

APN Hemoglobina(Sp) 21,185 20,737 20,387 20,101 19,963 19,873 19,843 19,848 19,881 19,869 19,905

APN Ex lab orina(Sp) 21,185 20,737 20,387 20,101 19,963 19,873 19,843 19,848 19,881 19,869 19,905

APN Prueba Sifilis(Sp) 21,185 20,737 20,387 20,101 19,963 19,873 19,843 19,848 19,881 19,869 19,905

APN ecografia(Sp) 21,185 20,737 20,387 20,101 19,963 19,873 19,843 19,848 19,881 19,869 19,905

En el anexo F.5 se presenta en archivo electronico, las proyecciones de la demanda efectiva sin proyecto para cada uno de los distritos del ambito de PARSalud.

3.1.3.5 La población demandante potencial con proye cto

De manera similar al estimado la demanda potencial sin proyecto, en este caso debido a la intervención “fortalecimiento de estrategias de focalización”, la probabilidad de


452

afiliarse de un pobre rural al SIS se vera incrementado, y a su vez, la de un “no pobre” urbano se reducirá progresivamente conforme avance la aplicación de la estrategia. Utilizando una función logística se ha simulado el incremento de la cobertura de afiliación en pobres rurales y el decrecimiento de la filtración en no pobres urbanos.

En comparación con las ecuaciones utilizadas para la versión sin proyecto, dos modificaciones se han realizado: i) Se incrementa la probabilidad de afiliación del pobre rural con reducción de afiliación del no pobre urbano, ii) resultado de la intervención del programa, se espera que reduzca la incidencia de EDAs e IRAs. En la zona rural: dpSp(i,t,s)= Pob(i,t,s)*prRur(i,t)*prPobrezaRur(i,t)*prAfiPobreRurCi(i)+

Pob(i,t,s)*prRur(i,t)*(1-prPobrezaRur(i,t))*prAfiNoPobreRur(i). En la zona urbana: dpSp(i,t,s)= Pob(i,t,s)*(1-prRur(i,t))*prPobrezaRur(i,t)*prAfiPobreUrb(i) + Pob(i,t,s)*(1-prRur(i,t))*(1-prPobrezaUrb(i,t))*prAfiNoPobreUrbCi(i) Donde: prAfiPobreRurCi(i)=probabilidad de afiliarse al SIS de un pobre rural luego de aplicar y mejorar la focalización el SIS en el distrito i, tiempo t prAfiNoPobreUrbCi(i)= probabilidad de afiliarse al SIS de un no pobre urbano luego de aplicar y mejorar la focalización el SIS en el distrito i, tiempo t En caso de las EDA e IRA: En la zona rural: dpSp(i,t,s)= Pob(i,t,s)*((1/d)prEDAci/(1-prEDAci))*prRur(i,t)*prPobrezaRur(i,t)*prAfiPobreRurCi(i)+

Pob(i,t,s) *((1/d)prEDAci/(1-prEDAci))*prRur(i,t)*(1-prPobrezaRur(i,t))*prAfiNoPobreRur(i). En la zona urbana: dpSp(i,t,s)= Pob(i,t,s) *((1/d)prEDAci/(1-prEDAci))*(1-prRur(i,t))*prPobrezaRur(i,t)*prAfiPobreUrb(i) + Pob(i,t,s) *((1/d)prEDAci/(1-prEDAci))*(1-prRur(i,t))*(1-prPobrezaUrb(i,t))*prAfiNoPobreUrbCi(i) Donde: prEDAci(i,t)= probabilidad de presentar diarrea en un periodo de 15 días en menores de 3 años después de la intervención (con proyecto) en el distrito “i”, en el tiempo “t”. De manera similar se aplicó para las IRA. La estimación de la incidencia a partir de la prevalencia se deriva de aplicar la siguiente ecuación: i=[p/(1-p)]*(1/D) * f

donde: i : Incidencia x año

p: Prevalencia

D: Duración de la enfermedad en días

f: factor de conversión de la unidad de días a años

Tabla III-14 Demanda potencial con proyecto (afilia dos al SIS Rural)

SERVICIOS 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Gestantes Rurales afiliadas al SIS (cp) 81,838 80,226 79,553 81,025 85,807 89,945 91,471 91,854 92,086 92,086 92,265

# APN Rurales afiliadas al SIS (cp) 327,352 320,903 318,212 324,098 343,228 359,781 365,885 367,417 368,346 368,344 369,061

Partos Rurales afiliadas al SIS (cp) 74,388 72,912 72,295 73,647 77,983 81,752 83,123 83,486 83,683 83,688 83,849 Neonatos complicados Rurales Afiliados al SIS (cp) 14,446 14,160 14,040 14,302 15,144 15,876 16,142 16,213 16,251 16,252 16,284


453

Atenciones CRED Rurales afiliados al SIS (cp) 701,380 710,971 704,829 717,125 755,643 788,318 797,254 796,512 794,086 791,185 788,105 Atendidos CRED Rurales afiliados al SIS (cp) 210,246 213,149 211,323 214,880 226,083 235,588 238,073 237,679 236,883 236,082 235,253 Nro episodio IRA Rurales afiliados al SIS (cp) 462,481 447,233 383,194 277,345 215,584 202,018 199,154 197,759 196,862 196,152 195,467 Niños con al menos 1episodio de IRA Rurales afiliados al SIS (cp)* 42,249 42,034 39,496 35,485 33,244 33,164 33,162 33,030 32,902 32,786 32,671 Nro episodio EDA Rurales afiliados al SIS (cp) 573,253 556,412 480,946 360,968 293,060 279,846 277,337 275,835 274,768 273,885 273,006 Niños con al menos 1episodio de EDA Rurales afiliados al SIS (cp)* 42,893 42,684 40,192 36,615 34,882 35,034 35,100 34,983 34,858 34,743 34,626


3.1.3.6 La población demandante efectiva con proyec to Dadas las características de las alternativas que se evalúan para la segunda fase de PARSALUD, la demanda efectiva con la alternativa seleccionada. 3.1.3.7 Demanda efectiva con proyecto: Alternativa seleccionada. La alternativa seleccionada consiste en adicionar a la estrategia de focalización, la intervención que implica mejorar la distribución geográfica de los establecimientos de salud. Para aquellas poblaciones que se encuentran ubicadas a más de 2 horas de la red obstétrica, se ofrecerá una estrategia de atención a poblaciones dispersas. A estas intervenciones se le agregan acciones orientadas a reformar el Seguro Integral de Salud, respecto a, mecanismos de pago, políticas de reembolso, contenido de los paquetes de atención, mecanismos de auditoria, mecanismos de pago y financiamiento de la referencia y contrarreferencia, acompañado de incentivos económicos y financieros que estimulen el incremento de la calidad de las prestaciones en los establecimientos de salud. Ecuacion: deA2 (i,t,s) = dpA2 (i,t,s) *prAccFisMen2hA2(i)*U(i ,s,d) + dpA2(i,t,s) *(1-prAccFisMen2hA2)*U(i ,s) Donde: deA1 (i,t,s)= demanda efectiva de la poblacion rural afiliada al SIS por el servicio “s” del distrito “i” en el tiempo “t”. dpA1 (i,t,s)= demanda potencial de la poblacion rural afiliada al SIS por el servicio “s” del distrito “i” en el tiempo “t”. prAccFisMen2hA1= probabilidad de ubicarse a menos de 2 horas de la red obstetrica sin proyecto en el distrito “i” U(i ,s)= Integral de la funcion matematica para estimar la probabilidad el uso del servicio en funcion de la distancia entre el centro poblado y la red obstetrica para el distrito “i”, servicio “s’” multiplicado por la poblacion del distrito Tabla III.15 demanda efectiva con proyecto alternat iva seleccionada

SERVICIOS 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Gestantes Rurales afiliadas al SIS (cp) 22,127 22,283 24,680 33,537 48,376 57,895 60,887 61,524 61,690 61,615 61,654

# APN Rurales afiliadas al SIS (cp) 88,510 89,131 98,719 134,150 193,503 231,581 243,550 246,097 246,761 246,461 246,618

Partos Rurales afiliadas al SIS (cp) 33,259 32,783 33,340 36,982 45,174 52,055 54,540 55,100 55,229 55,160 55,190 Neonatos complicados Rurales Afiliados al SIS (cp) 867 850 842 858 909 953 969 973 975 975 977 Atenciones CRED Rurales afiliados al SIS (cp) 189,653 194,791 216,094 294,518 423,741 505,173 528,666 531,870 530,778 528,670 526,313 Atendidos CRED Rurales afiliados al SIS (cp) 56,850 58,398 64,786 88,247 126,776 150,966 157,863 158,707 158,335 157,750 157,103 Nro episodio IRA Rurales afiliados al SIS (cp) 381,902 366,665 314,609 227,666 176,204 164,904 162,599 161,473 160,745 160,178 159,635 Niños con al menos 1episodio de IRA Rurales afiliados al SIS (cp)* 34,061 33,665 31,687 28,571 26,839 26,829 26,854 26,753 26,650 26,558 26,466 Nro episodio EDA Rurales afiliados al SIS (cp) 305,603 294,592 255,596 194,214 160,872 155,196 154,129 153,215 152,452 151,771 151,074 Niños con al menos 1episodio de EDA Rurales afiliados al SIS (cp)* 22,935 22,695 21,461 19,810 19,232 19,493 19,565 19,488 19,396 19,306 19,213


Tabla III.16 Demanda efectiva desagregado por tipo de servicio con proyecto Alternativa 2

SERVICIO (sp=sin proyecto / cp=con proyecto) 2,005 2,006 2,007 2,008 2,009 2,010 2,011 2,012 2,013 2,014 2,015


454

APN visitas (Cp) 88,510 89,131 98,719 134,150 193,503 231,581 243,550 246,097 246,761 246,461 246,618

Anemia severa(Cp) 443 446 494 671 968 1,158 1,218 1,230 1,234 1,232 1,233

Diagnóstico Tratamiento ITU(Cp) 2,655 2,674 2,962 4,024 5,805 6,947 7,306 7,383 7,403 7,394 7,399

Diagnóstico Tratamiento Sífilis(Cp) 664 668 740 1,006 1,451 1,737 1,827 1,846 1,851 1,848 1,850

Diagnóstico Tratamiento Otras ETS(Cp) 2,213 2,228 2,468 3,354 4,838 5,790 6,089 6,152 6,169 6,162 6,165

Suplemento Hierro Acido Fólico(Cp) 22,127 22,283 24,680 33,537 48,376 57,895 60,887 61,524 61,690 61,615 61,654

Aborto Complicado(Cp) 1,106 1,114 1,234 1,677 2,419 2,895 3,044 3,076 3,085 3,081 3,083

Diagnóstico y tratamiento parto pretérmino(Cp) 2,434 2,451 2,715 3,689 5,321 6,368 6,698 6,768 6,786 6,778 6,782

Parto Total(Cp) 33,259 32,783 33,340 36,982 45,174 52,055 54,540 55,100 55,229 55,160 55,190

Tratamiento Hemorragia posparto(Cp) 1,031 1,016 1,034 1,146 1,400 1,614 1,691 1,708 1,712 1,710 1,711

Tratamiento Eclampsia(Cp) 299 295 300 333 407 468 491 496 497 496 497

Tratamiento Sepsis(Cp) 1,996 1,967 2,000 2,219 2,710 3,123 3,272 3,306 3,314 3,310 3,311

Parto Obstruido Cesárea(Cp) 506 524 645 1,088 1,905 2,503 2,705 2,750 2,761 2,758 2,759

Atención recién nacido(Cp) 33,259 32,783 33,340 36,982 45,174 52,055 54,540 55,100 55,229 55,160 55,190

Diagnóstico y tratamiento de asfixia severa(Cp) 239 236 240 266 325 375 393 397 398 397 397

Diagnóstico y tratamiento sepsis(Cp) 2,794 2,754 2,801 3,106 3,795 4,373 4,581 4,628 4,639 4,633 4,636

Diagnóstico y tratamiento prematuridad(Cp) 2,328 2,295 2,334 2,589 3,162 3,644 3,818 3,857 3,866 3,861 3,863

Diagnóstico y tratamiento bajo peso al nacer(Cp) 1,663 1,639 1,667 1,849 2,259 2,603 2,727 2,755 2,761 2,758 2,759

Hospitalización UCI Neonatal(Cp) 867 850 842 858 909 953 969 973 975 975 977

Control Puerperio(Cp) 22,127 22,283 24,680 33,537 48,376 57,895 60,887 61,524 61,690 61,615 61,654

CRED(Cp) 189,653 194,791 216,094 294,518 423,741 505,173 528,666 531,870 530,778 528,670 526,313

Diagnóstico y tratamiento EDA(Cp) 305,603 294,592 255,596 194,214 160,872 155,196 154,129 153,215 152,452 151,771 151,074

Diagnóstico y Tratamiento IRA(Cp) 381,902 366,665 314,609 227,666 176,204 164,904 162,599 161,473 160,745 160,178 159,635

Diagnóstico y Tratamiento Neumonía(Cp) 156,580 150,333 128,990 93,343 72,244 67,611 66,665 66,204 65,906 65,673 65,450

Hospitalización pediatría(Cp) 6,875 6,613 5,702 4,219 3,371 3,201 3,167 3,147 3,132 3,119 3,107

APN Hemoglobina(Cp) 22,127 22,283 24,680 33,537 48,376 57,895 60,887 61,524 61,690 61,615 61,654

APN Ex lab orina(Cp) 22,127 22,283 24,680 33,537 48,376 57,895 60,887 61,524 61,690 61,615 61,654

APN Prueba Sífilis(Cp) 22,127 22,283 24,680 33,537 48,376 57,895 60,887 61,524 61,690 61,615 61,654

APN Ecografía (Cp) 22,127 22,283 24,680 33,537 48,376 57,895 60,887 61,524 61,690 61,615 61,654

En el anexo F.5 se presenta en archivo electró nico, las proyecciones de la demanda efectiva por tipo de servicios con intervención del proyecto para la alternativa 2, para cada uno de los distritos del ambito de PARSalud. En el Anexo M se muestra la estimación de la población potencial y efectiva por cada establecimiento de salud analizado en las 9 regiones priorizadas durante el Estudio de Prefactibilidad y Factibilidad.


455 .

TAREA 3.2: Análisis de la oferta

La oferta de servicios de salud dependerá de la dotación de recursos humanos y físicos con los que se cuenta para producir atenciones en los establecimientos de salud. Dicha oferta tiene niveles de atención que corresponden a la complejidad de los diagnósticos. Así, la literatura refiere52 que el primer nivel debería cubrir cuando menos 70% a 80% de la demanda, la que requiere una atención de baja complejidad en una oferta de gran tamaño y con menor especialización y tecnificación de sus recursos, por lo tanto, de gran capacidad resolutiva cuantitativa y menor capacidad resolutiva cualitativa. En el segundo nivel de atención se esperaría atender entre el 12% y el 22 % de la demanda, proporción que tiene patologías que requieren atención de complejidad intermedia por parte de la oferta de servicios de salud, es decir, tanto la capacidad resolutiva cuantitativa como cualitativa tendrán un volumen de producción y complejidad intermedia. Además en este nivel se deben cubrir las referencias provenientes del primer nivel. El tercer nivel estará dado por el 5% al 10% de la demanda, la que presenta diagnósticos y patologías que requieren atenciones de alta complejidad, demandando por lo tanto una oferta de menor tamaño pero de alta especialización y tecnificación que configura una capacidad resolutiva cuantitativa pequeña pero con gran capacidad resolutiva cualitativa. Asimismo, en este nivel se deben resolver las referencias de pacientes tanto del primer como del segundo nivel de atención. En el siguiente gráfico se aprecian estos conceptos. Gráfico III.17. Oferta según tamaño y complejidad; y demanda según volumen y

severidad del diagnóstico

I Nivel de Atención

II

Nivel

III

Referencia y contra referencia de pacientes

O

fert

a

Gra

nde

Med

iano

M

enor

T

amañ

o

B

aja

Inte

rmed

ia A

lta

C

ompl

ejid

ad

70–80% I 12–22 % I 5-10% Volumen Leve Moderado Grave Diagnóstico/severidad

Demanda

Fuente: Documento Técnico: Aspectos Teórico Conceptuales de la Oferta de Servicios de Salud. DGSP-Proyecto 2000. MINSA, Julio 2001.

Actualmente en la red de establecimientos MINSA, por ausencia de acreditación y limitaciones en el Sistema de Referencia y contrarreferencia, los niveles de atención se dan de manera dinámica, es decir, son el resultado de la interacción de la demanda con la oferta, independientemente de cuánto organizadas estén cada una de ellas. No es extraño encontrar, entonces, que en un establecimiento de salud de alta

52 “Sistemas de Referencia y contrarreferencia en los servicios de Salud” PHR plus Agosto 2004.


456 .

complejidad se puedan estar dando los tres niveles de atención, o que en centros asistenciales de menor nivel de complejidad no se tenga respuesta adecuada a pacientes con necesidad de servicios de mayor complejidad debido a la inexistencia o ineficacia del sistema de referencias. 3.2.1 Diagnóstico de la situación actual de la ofer ta de los servicios de

salud Esta sección tendrá tres partes: una primera de diagnóstico de la oferta de servicios de salud en el país, la segunda vinculada con la oferta del MINSA, y la última referida al ámbito del proyecto. 3.2.1.1 Diagnóstico de la situación actual de la of erta de los servicios de

salud en el país El último Censo de Infraestructura Sanitaria 1996, permite afirmar que el MINSA es el proveedor más importante del país, ya que cuenta con el 40.2% del total de hospitales, 62.5% del total de centros de salud y 98.3% de los puestos. En el área rural, la importancia del MINSA como proveedor todavía es mayor: del 13.5% de establecimientos que son hospitales en el área rural, 10.4% son del MINSA; del 32% que corresponden a centros, el 30.3% son del MINSA, y del 67% de establecimientos que son puestos 66.4% son puestos MINSA. Tabla III-17. Distribución geográfica de los establ ecimientos de salud por tipo de

establecimiento y prestador de servicios Prestador

Publico Tipo de establecimiento Dominio

Privado MINSA ESSALUD OTROS

TOTAL

1ro.

Rural 1.1% 10.4% 2.0% 0.0% 13.5% 51 Hospital/Clínica Total 27.7% 40.2% 26.3% 5.8% 100.0% 375

Rural 0.6% 30.3% 0.8% 0.3% 32.0% 540 Centro de Salud

Total 30.6% 62.5% 2.1% 4.9% 100.0% 1688

Rural 0.0% 66.4% 0.2% 0.4% 67.0% 3369 Puesto de Salud

Total 0.1% 98.3% 0.6% 1.0% 100.0% 5028

Rural 0.2% 54.9% 0.4% 0.4% 55.8% 3959 TOTAL

Total 8.8% 86.7% 2.3% 2.2% 100.0% 7091 Fuente: Censo de Infraestructura Sanitaria 1996. Tomado de: "Análisis de la brecha entre oferta y demanda de servicios de salud para la programación de la inversión sectorial de mediano plazo. PHRplus Nov. 2003.

Con el incremento de establecimientos MINSA posterior al censo de infraestructura la importancia del MINSA podría ser aún mayor (este incremento ha sido principalmente en puestos de salud). Los puestos de salud se hallan localizados principalmente en el área rural (59%) y los hospitales están concentrados en el área urbana (87%). La racionalidad de esta distribución se debe a las características propias del país con un perfil epidemiológico de enfermedades infecciosas, desnutrición, bajos niveles de ingreso y altas tasas de mortalidad donde la extensión de la labor preventiva y de provisión de servicios básicos tiene prioridad por que son más costo-efectivos. Por otro lado, en términos económicos resulta más conveniente la inversión hospitalaria en las áreas urbanas (mayor capacidad de pago de la población para financiar los elevados costos fijos de un hospital y menor dispersión poblacional). Sin embargo, la implicancia de ello es que 60% de las provincias del Perú no cuentan con infraestructura hospitalaria cerca a sus localidades, quedando excluidas de este


457 .

servicio 4.3 millones de personas. Esto se traduce en 1.2 millones de mujeres en edad fértil (MEF) y al menos 76.4 mil gestantes, que al momento del parto no acceden a una atención en el nivel de resolución correspondiente, poniendo en riesgo su vida o, de lo contrario, incurriendo en costos elevados de transporte y tiempo para el traslado. Se estima que el tiempo promedio de llegada a un hospital en las localidades de la sierra donde no existe infraestructura hospitalaria fluctúa entre 2 y 4 horas, con una desviación de casi 3 horas, frente a una media de 40 minutos en zonas que cuentan con instalaciones hospitalarias. Por otro lado, se sabe que una emergencia obstétrica debe ser atendida en menos de 2 horas para evitar la muerte por hemorragia, una de las primeras causas de mortalidad materna.

Tabla III.18. Distancias medias en comunidades y as entamientos humanos Comunidades con establecimientos Comunidades sin establecimientos

Domino Tiempo al puesto de salud de la zona (min.)

Tiempo al hospital de salud de la zona (min.)

Tiempo al puesto de salud más cercano (min.)

Tiempo al hospital más cercano (min.)

Costa Norte 19.00 15.36 21.24 55.07

Costa Centro 8.98 31.95 19.05 27.15

Costa Sur 6.12 15.96 20.46 47.62

Sierra Norte 12.44 91.99 102.65 241.81

Sierra Centro 13.73 9.25 75.56 152.78

Sierra Sur 16.92 n.d 77.46 138.92

Selva 18.15 58.55 82.78 203.13

Lima Metropolitana 26.15 20.91 16.41 27.58

País 18.08 41.59 57.20 116.35 Fuente: "Análisis de la brecha entre oferta y demanda de servicios de salud para la programación de la inversión sectorial de mediano plazo. PHRplus Nov. 2003

La distribución de establecimientos mencionada previamente, además de generar dificultades en el acceso geográfico, determina que el gasto público se acomode a la oferta, promoviendo concentración de los recursos productivos en la zona urbana y generando una estructura productiva que no guarda relación con las necesidades de salud si se toman como indicadores las tasas de muerte materna e infantil por ejemplo. La tabla siguiente muestra la distribución de algunos factores productivos por tipo de establecimientos y áreas geográficas. Asimismo, se cuenta con información sobre los niveles de productividad de los recursos.

Tabla III.19. Recursos humanos y camas por tipo de establecimiento y áreas geográficas

Recursos Humanos Camas Productividad parcial

Tipo de establecimiento

Área Médicos

Otros profesionales

Dist médicos

Médicos x 10 mil habit

Simple/1

Compuesta/2

Numero

Dist % cama

Cama x 10 mil Hab

Productividad parcial

Rural 313 1,817 1% 0.35 29% 72% 925 2% 1.0 48% Hospital Total 13,616 47,107 64% 5.31 17% 52% 29,199 69% 11.4 50% Rural 966 12,297 5% 1.09 51% 57% 3,147 7% 3.5 7% Centro de

Salud Total 5,852 34,911 28% 2.28 35% 39% 8,265 20% 3.2 11% Rural 807 28,258 4% 0.91 77% 85% 3,454 8% 3.9 1% Puesto de

Salud Total 1,713 42,479 8% 0.67 66% 73% 4,760 11% 1.9 1% Rural 2,086 42,412 10% 2.35 58% 70% 7,526 18% 8.5 9% Total Total 21,181 124,497 100% 8.27 26% 50% 42,224 00% 16.5 37%

1/Referido al numero de consultas por medico diarias con relación al nivel estándar recomendado 32 consultas diarias 2/ Mide la eficiencia del recursos medico considerando el tiempo dedicado al año en el desempeño de toas sus actividades hospitalarias (consulta, Inter.. quirúrgica, etc). Durante su jornada anual de trabajo (37.5 horas semanales durante semanas al año) Fuente: “Análisis de la brecha entre oferta y demanda de servicios de salud para la programación de la inversión sectorial de mediano plazo. PHRPlus Nov 2003.

En el área rural se encuentra el 10% de los médicos, 1% en hospitales, y 5% y 4% en Centros y Puestos de Salud, respectivamente. El promedio nacional es de 8.27 médicos por 10 000 habitantes, mientras que en el área rural este ratio es de 2.35 (es decir, en ambos casos menos que el estándar internacional de OMS de 1 médico cada 1000 habitantes). Además, los niveles de productividad del médico en el área rural


458 .

están 20 puntos por encima del promedio nacional, si se mide como productividad compuesta, y 30 puntos si se mide como productividad simple53. Lo anterior implica que hay un margen muy reducido para aumentos de producción sin incrementos de recurso humano. Sin embargo, la estimación no considera el rol complementario del resto de personal (obstetrices, enfermeras y/o técnicos de enfermería) que representan 10 veces el stock de los médicos en centros y puestos, por lo que esta medición de productividad puede estar sobrestimada. En cuanto al recurso cama, en el área rural se encuentra el 18% del total de camas, 2% en hospitales, y 7% y 8% en Centros y Puestos de Salud, respectivamente. El promedio nacional es 16.5 camas por 10 000 habitantes, mientras que en el área rural este ratio es de 8.5, es decir, casi la mitad del promedio nacional. En cuanto a la productividad de las camas en hospitales no se distingue diferencia significativa entre el área rural y el promedio nacional, pero en centros y puestos la productividad de camas en el área rural es bastante menor que en el resto del país: 9% (productividad medida como el porcentaje de los días promedio de estancia respecto al número de camas en el año (días de estancia /número de camas * 365 días) comparado a 37% como promedio nacional. En el nivel de departamentos el número de médicos en el ámbito del proyecto fluctúa entre 0.24 y 0.45 por cada mil habitantes (el estándar recomendado internacionalmente es 1 y a modo de comparación se ha incluido en la lista a Lima). Este nivel de médicos podría estar imponiendo cuellos de botella al proceso de producción en el área rural. Respecto a la producción de servicios, en el ámbito rural se producen el 22% de las consultas externas, el 3.2% de las hospitalizaciones (que generan el 6.6% de los egresos), el 3.8% de las emergencias, el 8.4% de las intervenciones quirúrgicas y el 3.7% de los servicios intermedios. Lo anterior implica que la producción de servicios en el área rural es básica y, en ausencia de un Sistema de Referencia y Contrarreferencia bien implementado, se produce una sub-utilización de los servicios recuperativos. Así, en la tabla siguiente se observa que, en el área rural, hay sólo una consulta anual por persona, mientras en Lima son más de 2 y, si se mide por persona que se reporta enferma, el número de consultas por año es de 3.36 en el área rural versus 8.41 en Lima. Los indicadores más críticos corresponden a los egresos y las intervenciones quirúrgicas anuales. Todo esto nos lleva a concluir que, pese a que en el área rural la población presenta un mayor riesgo de enfermarse (92% de riesgo frente a 41% y 61% en Lima y promedio del país, respectivamente), la que se reporta enferma usa con menor intensidad los servicios.

53 Para el cálculo de la productividad se emplea la metodología de Bitrán (1999), en la cual se asume una jornada de trabajo de 37.5 horas semanales durante 47 semanas y los tiempos estandarizados de los recursos médicos para la producción de prestaciones elaborados por la OMS. Las prestaciones consideradas fueron: visitas médicas (15 minutos por día por cama ocupada), consultas externas (15 minutos por paciente) intervenciones quirúrgicas mayores (90 minutos), intervenciones quirúrgicas menores (30 minutos), partos (15 minutos) reuniones clínicas (5.5 horas por semana).


459 .

Tabla III.20. Indicadores de utilización de servici os Área geográfica

Lima Rural Perú Consultas Anuales Per. cápita 2.25 1.04 1.64 por enfermo 8.41 3.36 5.66

Utilización de laboratorios y/ exámenes Per. cápita 2.24 0.11 1.07 por enfermo 8.38 0.37 3.69

Egresos anuales 5.77 0.74 3.87 Uso anual del servicio de emergencia 20.79 1.3 11.9 Intervenciones quirúrgicas anuales 6.57 0.95 3.93 Riesgo de enfermarse 41% 92% 61% Tasa de mortalidad 4.6 9.3 7.7

Fuente: "Análisis de la brecha entre oferta y demanda de servicios de salud para la programación de la inversión sectorial de mediano plazo PHRplus Nov. 2003

En resumen, la oferta de servicios de salud en el país tiene como proveedor más importante al MINSA. En el área rural este predominio es mayor, no obstante ello la red de establecimientos rurales corresponde al primer nivel mientras que la oferta hospitalaria es principalmente urbana. Concordante con lo anterior, los recursos humanos y físicos se distribuyen de acuerdo a la red de establecimientos. En cuanto a la utilización de servicios ambulatorios, estos son menores en área rural y prácticamente nulos en servicios de hospitalización, servicios de apoyo al diagnóstico y/o intervenciones quirúrgicas. 3.2.1.2 Diagnóstico de la oferta de los servicios d e salud en el MINSA Dado que el MINSA es el proveedor más importante, el diagnóstico de oferta anterior, es principalmente válido para el MINSA. Tomando ese contexto, actualmente se discuten una serie de iniciativas para organizar la oferta de servicios del MINSA a fin de atender la demanda de modo más ordenado. Algunos factores claves que tienen que ser resueltos son:

1. El conjunto de servicios a ofertar, es decir, la cartera o Catálogo de Servicios MINSA que cada nivel de atención y cada tipo de proveedor de la red brinda a la comunidad, debiera estar claramente definido y difundido entre los establecimientos y la población. Existe un primer avance con la reciente RM Nº1069-2004 que define la Lista de Servicios de Provisión Básica o de Salud Colectiva y los Servicios de Salud Individual están parcialmente definidos por los Planes de Salud que financia el SIS54.

2. Los Protocolos de Atención por nivel . Lo que se tiene actualmente son guías

de atención para un conjunto reducido de servicios de salud. Establecer tratamientos y procedimientos homogéneos permitirá garantizar una calidad similar en la producción de servicios y el uso más racional de medicamentos y exámenes auxiliares. En el caso de los servicios materno-infantiles hay evidencia de la variabilidad de la calidad con la que se entrega el servicio; específicamente se observa en el caso del parto, tanto por la ausencia de competencias adecuadas en el personal que atiende como por el bajo nivel de utilización de insumos claves (oxitocina y sulfato de magnesio) que depende crucialmente del co-pago que puedan hacer las afiliadas al SIS. El establecimiento de protocolos de atención contribuye también a definir tarifas

54 No obstante los planes SIS contienen definiciones no estandarizadas por algún criterio común (etiología, procedimientos o diagnóstico).


460 .

en base a ellos de tal modo que el mandato sea plenamente financiado garantizando así la calidad del servicio y la auditoria en su cumplimiento.

3. Unido a la definición del catálogo de servicios y los protocolos de atención es

imprescindible implementar el proceso de Categorizar los establecimientos , para saber quién hace qué. Respecto a este punto es un avance la existencia de la RM 1142 -2004 MINSA y la encuesta a los establecimientos sobre el número y condiciones de las Unidades Productoras de Salud para llevar a cabo la categorización.

4. La delimitación de Redes de Servicios , lo que permitirá determinar con

claridad cómo se organiza la oferta de servicios. Si bien existen propuestas tanto del MINSA como del SIS y en el nivel regional para delimitar redes (funcionales y administrativas), dichas propuestas no necesariamente son concordantes. La delimitación de redes es una condición básica y fundamental para la operación del Sistema de Referencia y Contrarreferencia (SRC) , otro desafío pendiente de implementación.

5. La necesidad de una estrategia de Gestión de la Calidad : que vigile el

cumplimiento de los protocolos de atención, la continuidad de atención en la red de servicios a través del SRC; que busque la excelencia en la prestación y la satisfacción del usuario.

6. La necesidad de un Sistema de Información y Monitoreo : se requiere contar

con un soporte informático sólido y personas bien entrenadas para procesar y mantener actualizada la información de producción, gastos, afiliación y reembolsos, referencias y contrarreferencias, a fin de vigilar los avances en la calidad de la provisión de la oferta y contar con planes de mejoramiento de eficiencia, calidad y resultados.

7. La necesidad de una estrategia de Incentivos que garanticen el logro de los

resultados deseados. No es suficiente cumplir las normas y procedimientos sino que el personal se encuentre motivado al cumplimiento eficaz, con atención en los resultados deseados. Para ello es necesario implementar incentivos que premien la excelencia en el trabajo, que vincule el control de los recursos actual con la responsabilidad de los costos (actualmente cuando el personal no actúa adecuadamente e incurre en uso innecesario o desperdicio de recursos éstos son asumidos por el Estado y no por el personal que actuó sin pertinencia y oportunidad); que neutralice intereses contrapuestos que tienen que ser identificados y compensados (la no derivación de pacientes de un centro altamente especializado a uno de menor resolución, está principalmente explicada por razones económicas asociadas a no perder el reembolso por esa atención). Los incentivos contribuirán a que los intereses converjan con el resultado deseado.

3.2.1.3 Diagnóstico de la oferta de servicios de sa lud en el ámbito del

proyecto como Unidades de Producción de Salud De acuerdo a la tabla III.21, según la información proporcionada por la Oficina General de Estadística e Informática del MINSA, en el ámbito del proyecto existen 2553 establecimientos de salud, siendo la mayor proporción puestos de salud (84% del total), seguido de los centros con 444 establecimientos (14.5%) y finalmente con 46 hospitales (1.5%). 52 redes, además de 307 microrredes y 3,043 establecimientos.


461 .

Tabla III-21. Redes y microrredes; establecimientos y profesionales por regiones priorizadas

Fuente:1 Oficina General de .Estadística e informática. 2 Dirección General de Salud de las Personas **El número de redes en algunos departamentos han sido modificados por los respectivos Gobiernos Regionales. *Entre los 3 departamentos hay 10 establecimientos que aun no habían sido categorizados Al 31 de Julio 2006. Así mismo en el ámbito de PARSALUD hay una cantidad importante de establecimientos cerrados.

Durante el 2005 el Ministerio ha iniciado la aplicación de una Ficha de Información de los Establecimientos de Salud para la Categorización en concordancia con la RM1142 MINSA-2004. Esta ficha recoge información de los establecimientos según las Unidades de Producción de Salud (UPS)55. Según esta base de datos existen 2914 establecimientos de salud en el ámbito de PARSALUD, encontrándose además más de 80 establecimientos cerrados. Según esta fuente el solo 27 establecimientos fueron categorizados como II.1, II.2 o III.1 (1%) es decir como de segundo nivel, el 12.6% correspondía a categorías I.4 o I.3 (centros de salud) y el 86.4% a Puestos de Salud. De la revisión realizada a de 2231 fichas de categorización de establecimientos de salud, se concluye que los hospitales se concentran básicamente en el ámbito urbano, mientras que los puestos de salud en el ámbito rural.

Tabla III-22. Tipo de establecimiento según área ge ográfica

Área Rural Urbano Total

Tipo de establecimiento No % No % No %

Hospital 1 .1% 34 8.1% 35 1.6% Centro Salud 140 7.7% 186 44.1% 326 14.6% Puesto Salud 1668 92.2% 202 47.9% 1870 83.8% Total 1809 100.0% 422 100.0% 2231 100.0

% Fuente: Base de datos de la Ficha de Información de los Establecimientos de Salud para la Categorización. MINSA 2004-2005. Elaboración propia.

La distribución de los establecimientos por las regiones del proyecto y área se presenta en la Tabla III-23.

55 De acuerdo a la RM 1142-2004 para la Categorización de Establecimientos de Salud, la Unidad de Producción de Servicios de Salud (UPS), es la unidad básica de oferta constituida por un conjunto de recursos humanos, físicos y tecnológicos, organizados para desarrollar funciones homogéneas y producir determinados servicios de salud en relación directa con su complejidad.

Tipo de Establecimiento1 Categoría De Establecimientos2 Departamento Nº Redes**

Nº Micro Redes

Hospital Centro Puesto Total I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III.1 Total

AMAZONAS 4 28 3 32 306 341 251 38 28 4 1 1 323*

APURIMAC 5 25 6 34 202 242 163 22 31 14 1 1 232

AYACUCHO 7 30 8 50 296 354 257 45 40 5 0 1 348

CAJAMARCA I 11 71 9 109 572 690 470 81 58 19 3 1 632

CUSCO 4 38 4 46 225 275 134 61 13 43 3 2 256

HUANCAVELICA 3 20 1 45 243 289 210 56 15 3 1 285*

HUANUCO 3 29 2 35 204 241 140 63 21 8 1 1 234

PUNO 11 53 11 79 345 435 291 62 37 12 7 1 410*

UCAYALI 4 13 2 14 160 176 151 21 8 2 2 184

TOTAL 52 307 46 444 2553 3043 2067 449 251 110 17 8 2 2904

Porcentaje 1.5 14.6 83.9 100.0 1.5 71.2 15.5 8.6 3.8 0.6 0.3 0.1


462 .

Tabla III-23. Establecimientos por región, tipo y á rea Número Departamento y Tipo de

Establecimiento Rural Urbano

Amazonas Hospital 1 Centro Salud 10 15 Puesto Salud 176 11

Apurimac Hospital 6 Centro Salud 13 19 Puesto Salud 167 22

Ayacucho Hospital 5 Centro Salud 18 15 Puesto Salud 184 18

Cajamarca Hospital 4 Centro Salud 24 22 Puesto Salud 221 16

Cusco Hospital 4 Centro Salud 13 31 Puesto Salud 134 58

Huancavelica Hospital 1 Centro Salud 22 22 Puesto Salud 220 19

Huánuco Hospital 1 1 Centro Salud 10 6 Puesto Salud 143 7

Puno Hospital 11 Centro Salud 24 49 Puesto Salud 279 35

Ucayali Hospital 1 Centro Salud 6 7 Puesto Salud 144 16

Total 1809 422 Fuente: Base de datos de la Ficha de Información de los Establecimientos de Salud para la Categorización. MINSA 2004-2005 (Diciembre 2005). Elaboración propia.

Red de emergencia obstétrica y neonatal. Para el presente proyecto, cuyo objetivo es mejorar la salud materno- infantil, dos son los principales atributos a examinar en la oferta: i) La existencia de un número mínimo de establecimientos con capacidad para resolver las emergencias obstétricas-neonatales básicas y esenciales; y, ii) La distribución geográfica de estos establecimientos de tal manera de maximizar el acceso físico menor de 2 horas a establecimientos que cumplen las funciones obstétricas56. Estos dos elementos configuran lo que se conoce como una red de emergencia obstétrica y neonatal. De los dos elementos, el primer aspecto a resolver y analizar es, determinar si la actual distribución geográfica de establecimientos con capacidad FONB/FONE maximiza el acceso físico de dos horas; y si no lo fuera así, el siguiente análisis es identificar cuales serian los establecimientos que en razón a su ubicación geográfica deberían ser candidatos para ser intervenidos para incrementar su capacidad resolutiva para cumplir con funciones FONB/FONE. De los dos niveles de capacidad 56 El criterio de dos horas se deriva del tiempo limite entre el inicio de la hemorragia posparto y la muerte de la paciente, de no recibir una atención de la emergencia en ese lapso de tiempo.


463 .

resolutiva (FONB y FONE), la distribución geográfica de los FONB es el punto central de análisis, debido a que en este nivel se resuelven de 6 de las 8 emergencias obstétricas mas frecuentes. El establecimiento con capacidad de cumplir con FONB realiza seis funciones: i) Aplicación de oxitócicos para el manejo de la hemorragia posparto que es la primera causa de muerte; ii) La aplicación de anticonvulsivantes y antihipertensivos para manejo de la preeclampsia que es la segunda causa de muerte; iii) La aplicación de antibióticos para el manejo de la sepsis; iv) la atención del parto instrumentado; v) extracción de los restos placentarios; vi) la atención del parto vaginal. Adicionalmente a estas seis funciones el establecimiento FONE de cumplir con realizar transfusiones y el manejo quirúrgico de la complicación obstétrica como es la realización de la cesárea.

El análisis de la distribución geográfica de la actual oferta FONB/FONE, y la identificación de los nuevos puntos donde colocar establecimientos con capacidad FONB/FONE, se ha realizado en cinco pasos:

i) Siguiendo la metodología descrita en el anexo A8 y A.11, se identifico los establecimientos que actualmente (julio 2006) cumplen con funciones obstétricas y neonatales diferenciado por FONB y FONE. Tal como se detalla en el anexo A.11, se realizaron subdivisiones al interior de cada una estas categorías. Estas subdivisiones obedece a la necesidad graduar el nivel de cumplimiento de las funciones obstétricas. Este análisis incluyo 2,314 establecimientos, incluyendo a la totalidad de hospitales, centros de salud y puestos de salud que al menos fueron categorizados como I-2. En la Tabla III.24, se presenta la distribución según capacidad resolutiva. Con el numero 1 se clasifican los establecimientos de mayor capacidad resolutiva y con el numero 4 y 5 aquellos que no cumplen con las funciones básicas. En la siguiente tabla por departamento se presenta la distribución de los establecimientos según su capacidad resolutiva. En todo el ámbito del proyecto se tiene 38 establecimientos que cumplen funciones obstétricas y neonatales esenciales, de los cuales 8 están realizando también algunas funciones neonatales intensivas, 64 estarían cumpliendo con funciones obstétricas básicas y el resto no cumplen ninguna de las funciones obstétricas, salvo que el grupo clasificado como 4 estaría cumpliendo las funciones obstétricas primarias, y que es básicamente atender el parto inminente y hacer la referencia de cualquier complicación obstétrica.

Tabla III-24. Clasificación de los establecimientos del ámbito

de Parsalud II en función de la escala Proxy de capacidad resolutiva obstétrica.

Categoría Proxy de Capacidad Resolutiva Número de establecimientos %

1 8 0.28

2 30 1.03

3 64 2.21

4 485 16.72

5 2,314 79.77

Nota: Ver Anexo A.11 Metodología de clasificación de los establecimientos


464 .

Tabla III.25. Disponibilidad de Establecimientos co n capacidad resolutiva obstétrica en las regiones donde intervendrá la seg unda fase de Parsalud.

Categoría Proxy de Capacidad resolutiva

Región 1 2 3 (FONE 1) (FONE 2) (FONB)

4 5 Total EESS

Amazonas 0 3 2 30 267 302 Apurímac 0 2 8 37 191 238 Ayacucho 1 4 9 50 340 404 Cajamarca 1 7 7 100 514 629 Cusco 2 3 15 78 165 263 Huancavelica 0 1 7 34 243 285 Huánuco 1 5 7 57 167 237 Puno 2 4 7 76 348 437 Ucayali 1 1 2 23 159 186 Total Parsalud 8 30 64 485 2394 2981 Fuente: Parsalud (Ver Anexo A.11 Metodología de clasificación de los establecimientos).

ii) Siguiendo la metodología explicada en el anexo A.6, se determino que proporción de la población tiene acceso físico menor de 2 horas a los establecimientos clasificados como FONE o FONB en el punto “i)”. En realidad se estimo el tiempo entre cada Centro poblado y el establecimiento FONB/FONE más cercano. Este tiempo depende de la ‘fricción’ (resistencia ó impedancia) al desplazamiento de las personas que impone la superficie del territorio, es decir que la probabilidad de interacción con los servicios se reduce en relación inversa a la distancia (o tiempo) que separa los puntos de demanda (i.e., los hogares o los centros poblados donde residen los integrantes de la población) de los puntos de oferta.

Una primera manera, ‘tradicional’, de abordar el tema del acceso físico a servicios de salud emplea ratios de oferta/demanda (p.ej., Número de establecimientos por # de habitantes, número de camas por habitante ó número de médicos por habitante). Un ejemplo concreto del uso de estos indicadores, son los estándares propuestos por UNICEF, la OMS y la UNFPA (1997) sobre los Establecimientos que cumplen funciones obstétricas básicas (4 por cada 500,000 habitantes) y funciones obstétricas esenciales (1 por cada 500,000 habitantes). Esta manera tradicional es de utilidad para dar una idea referencial de disponibilidad de la oferta, pero resulta muy limitado para dar cuenta de la correlación entre la distribución espacial de la oferta con la distribución espacial de la población. Por ejemplo en un ámbito en particular podría tener el número ‘apropiado’ de establecimientos para la población existente, sin embargo si el área geográfica es demasiado extensa, con pocas vías de comunicación y con población dispersa, el número de establecimientos podría resultar insuficiente.

Otros indicadores que son empleados con frecuencia, con la intención de ‘capturar’ el factor geográfico de acceso a los servicios, son las medidas de ‘ruralidad’ ó de densidad poblacional. Estas mediciones suelen emplearse como sustitutos ó medidas indirectas del aislamiento e inaccesibilidad de las poblaciones a vías de comunicación ó a lugares donde se ofertan los servicios, sin embargo resultan ser bastante limitadas como valoraciones del acceso físico, puesto que enmascaran la heterogeneidad de los puntos de demanda (p.ej., centros poblados) con respecto a la distancia que los separa de una carretera, de los centros urbanos o de los mismos servicios de salud. Adicionalmente, este tipo de indicadores no toman en cuenta la ubicación de los establecimientos que ofertan servicios o de la infraestructura de transporte existente para trasladarse hacia ellos.

En este trabajo, mediante la aplicación de herramientas SIG (Sistemas de Información Geográfica) descritas en detalle en el anexo A.6, se pretende


465 .

superar las limitaciones ya comentadas para obtener estimaciones directas de acceso geográfico (distancias ó tiempos de desplazamiento).

Los resultados de este análisis son presentados en la Tabla III.26, así por ejemplo solo el 57% del quintil 1(mas pobre) tiene acceso físico menor de 2 horas a la red obstétrica tal como esta configurada actualmente. En la tabla se muestran la proporción de acceso físico menor de 2 horas para la población rural, para la población nativa y según el grado dispersión donde reside la población. De la población nativa 0% tiene acceso, el 69% de los rurales, y entre 15 y 48% de los que viven zonas dispersas y muy dispersas (menor de 24 hab/km2) 57.

Tabla III.26 Proporción de la población con acceso físico establecimientos con capacidad

resolutiva para cumplir Funciones Obstétricas Básic as (FONB) o Esenciales (FONE).

Proporción de la población con acceso físico a establecimientos de capacidad resolutiva

FONB, FONE1, FONE2 Población

2005 < 30min < 1h < 2h < 4h

QUINTIL

1 1,041,982 9.3 26.9 57.6 79.2

2 1,205,964 20.9 45.2 74.6 90.4

3 1,125,576 31.9 54.1 80.7 94.7

4 1,042,199 52.6 69.6 84.9 97.2

5 1,727,191 90.6 94.5 97.5 99.3

IDIOMA

Castellano 3,496,096 59.1 70.3 84.4 93.8

Quechua 2,266,542 27.6 48.7 77.0 93.5

Aymara 298,473 43.4 77.8 93.6 99.6

Otra Nativa 81,801 0.0 0.0 0.0 15.5

Ámbito (CEncuesta)

Urbano 2,567,391 86.7 92.4 96.8 99.4

Rural 3,575,521 16.6 39.8 69.7 88.3

Densidad poblacional del área geográfica donde reside la población

<= 1 Hab/Km2 12,181 0.7 3.4 15.6 44.1

1 - 6 Hab/Km2 187,946 1.0 3.9 20.7 53.8

6 - 24 Hab/Km2 954,700 3.1 16.1 48.0 78.2

24 - 60 Hab/Km2 1,514,954 11.3 38.3 73.3 93.4

60 - 120 Hab/Km2 1,149,073 35.1 66.9 92.2 97.1

120 - 240 Hab/Km2 475,671 81.7 91.9 96.5 100.0

> 240 Hab/Km2 1,848,387 98.8 99.8 100.0 100.0

Fuente: Censo 2005, INEI. Cartografía digital MINSA, INEI, MTC. Modelo digital de elevación de la NASA (Shuttle Radur Topography Misión DEM, 2001). Para mayor detalle Ver anexo A.11 Elaboración: PARSalud

Si uno sigue los parámetros de OPS/UNICEF antes indicados (1 FONE por cada 500 mil hab), en el ámbito proyecto se tendría 3 FONE por cada 500 mil hab, es decir 2 más del estándar indicado; y respecto del valor mínimo de FONB (4 por cada 500 mil hab), en el ámbito actualmente se tiene entre 5 y 6, es decir ya se tendría 1 o 2 por encima del estándar. Sin embargo, el número actual en términos de cobertura geográfica es insuficiente.

iii) A fin de evaluar, en que medida es posible incrementar la acceso físico menor de

2 horas mediante la ubicación geográfica de nuevos establecimientos con capacidad resolutiva a nivel FONB/FONE. En el anexo A.8 se describe la metodología seguida para ubicar potenciales nuevos establecimientos.

57 La metodología para la estimación de la densidad poblacional es descrita en el anexo A.7. Esta metodología esta ajustado por el área real que geográficamente ocupa la población.


466 .

Este análisis incluyo la realización de reuniones con jefes de redes y microrredes en cada departamento para revisar indicadores de cobertura (atención prenatal, parto normal, parto complicado) desagregado por provincias y distritos, los flujos de referencia entre establecimientos de salud, la ubicación geográfica del establecimiento, los medios de acceso y tiempos de traslado entre los diferentes niveles de referencia. Con esta información se realizaron posibles escenarios de configuración de red obstétrica en cada departamento y cada uno de estos escenarios fueron discutidos y aprobados de manera consensuada por el personal y funcionarios de las DIRESA’s. Cada uno de los escenarios descritos antes, mediante la aplicación de herramientas SIG (Ver anexo A.6), fue sometido a un primer proceso de optimización tratando de maximizar el acceso físico a las diferentes configuraciones propuestas de redes obstétricas. A menos cinco escenarios fueron examinados por cada departamento. Se inicio con el modelo base que es la distribución de establecimientos FONE con mayor capacidad resolutiva y mayor cobertura física, luego se agrego un segundo (hasta 44 establecimientos), tercero (hasta 92 establecimientos), cuarto (hasta 144 establecimientos) y quinto bloque (hasta 199) de establecimientos potenciales FONB. Este último escenario representa la consolidación de todos los escenarios, es decir incluye establecimientos cuya contribución a incrementar el acceso físico es marginal. En el anexo E.1 se presentan los mapas de acceso físico que dan cuenta de cada uno de los escenarios. En la Tabla III.27 se presenta el incremento de la proporción de acceso físico por cada escenario y por departamento. El mayor incremento de acceso físico se logra cuando se pasa del escenario 1 (configuración base de distribución de FONE) al escenario 3, con esta configuración prácticamente se alcanza en todos los departamentos una cobertura de acceso físico mayor o igual a 80%, excepto en Amazonas, que solo alcanza el 66.2%. Con la configuración del escenario 4 el incremento es menor y con el escenario 5 el incremento es del orden de puntos decimales.

Tabla III.27. Proporción de población con acceso fí sico menor de 2 horas según diferentes escenarios de distribución geográf ica de establecimientos de salud.

Departamento Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4 Escenario 5 Amazonas 49.5 55.5 66.2 69.1 69.2 Apurimac 66.6 74.2 86.4 88.8 89.9 Ayacucho 49.8 67.9 80.8 84.2 88.2 Cajamarca 52.7 79.9 85.3 86.6 87.8 Cusco 74.7 84.4 88.7 90.3 90.9 Huancavelica 47.1 73.8 79.8 81.1 85.7 Huanuco 61.8 74.5 80.0 85.1 86.2 Puno 70.8 84.4 90.9 93.9 95.2 Ucayali 72.4 80.0 81.7 84.8 84.8

La lista de establecimientos, obtenido luego de la optimización geoespacial entre distribución física de establecimientos vs distribución espacial de centros poblados, se contrasto con la lista de establecimientos preseleccionados en cada DIRESA, producto del cual se elaboró una lista final de establecimientos candidatos a ser visitados en campo y aplicarles una batería de cuestionarios cuyo aspectos metodológicos son detallados en el anexo A.9 y A.10. En total se visitaron 169 establecimientos de salud de los cuales 151 correspondían al momento de la visita al primer nivel (categorías I-2, I-3 o I-4) y algunos al segundo nivel categoría II-1. Los restantes 18 son establecimientos nivel II-1 o III-1, establecimientos que debería cumplir no solo funciones


467 .

obstétricas esenciales sino también las funciones intensivas al menos la intermedias. Este lista de 169, es mucho menor que visitar todos los establecimientos del ámbito del proyecto y diferente ha seleccionar aleatoriamente establecimientos para ser visitados. En este caso los 169, es un número mayor de los establecimientos que deben cumplir FONB/FONE. Siendo estrictos con los resultados de la primera optimización el numero máximo hubiera sido de 144, sin embargo, seguramente otras variables explican el porque la DIRESA sugiere la inclusión o exclusión de ciertos establecimientos (conflictos y rivalidades entre poblaciones conllevan a situaciones de superposición completa de áreas de influencia de dos establecimientos). Se debe anotar que esta lista no necesariamente es el listado final de establecimientos que el proyecto intervendrá, sino que fue la lista de establecimientos, considerado como el universo máximo, que requerían ser evaluados como parte del diagnóstico de la red obstétrica. En el anexo E.2 se presentan los mapas de acceso físico tomando como referencia los 169 establecimientos preseleccionados. Dado el margen de incertidumbre entre 144 y 169 establecimientos, y habiendo constando en el análisis geoespacial situaciones de muy amplia superposición de áreas de influencia entre dos o mas establecimientos (Ver Anexo E.3)58, se construyo un ranking de establecimientos ordenado por el criterio de mayor contribución al acceso físico. Este ranking, no solo pretende graficar el resultado de la optimización, sino pretende ser un criterio preciso cuando al momento de tomar decisión, se valore con sustento empírico la inclusión o no inclusión en la red obstétrica de uno u otro establecimiento. Considerando que siempre los recursos serán insuficientes para cubrir todas las necesidades, el ranking pretende también contribuir al ejercicio de priorizacion de las inversiones. En el gráfico III.18, se presenta el resultado de la optimización ordenado por el ranking de mayor contribución a incrementar el acceso físico menor de dos horas. El modelo de optimización comienza por colocar en un primer momento uno a uno los establecimientos del segundo nivel (II-1, II-2, III-1) candidatos a ser FONE, luego en segundo momento, uno por uno son agregados los establecimientos del segundo nivel candidatos a ser FONB. Alrededor de 80% maximiza la población rural el acceso físico menor de 2 horas, es decir incluir un mayor número de establecimientos no se traduce en una mayor proporción de población rural con acceso físico (Ver gráfico III.18). El patrón de incremento de acceso físico del quintil 1 y 2 prácticamente se superpone con el rural. Según este gráfico, con 64 establecimientos se alcanza 70% de población con acceso físico menor a 2 horas, y con 128 se alcanza el 78%, es decir se tiene que ubicar 64 establecimientos adicionalmente para incrementar solo en 8% , y con los 169 preselecionados para ser visitados se alcanza 79.1%, es decir 41 establecimientos mas solo para incrementar en 1.1%. Reconociendo que estos resultados obtenidos siguiendo una metodología rigurosa de optimización de distribución espacial basada solo variables geográficas (ver anexo A.6), tiene sus limitaciones porque no considera la función de preferencias de las personas y otras razones tales como por ejemplo: a) En Puno el hospital de Juliaca con el Hospital Regional de Puno, tienen

58 El ejemplo mas claro de esta situación se presenta entre el CS Luya y CS Lamud, ambos separados por un tiempo de 15 minutos, aunque ambos fueron propuestos para el diagnostico por la DIRESA.(Ver el anexo E.3)


468 .

amplias áreas de superposición (Ver Anexo E.3), sin embargo de las discusiones realizadas en las reuniones con el personal de la DIRESA, otros criterios como aspectos de rivalidades entre poblaciones por el cual no es posible solo incluir uno de ellos; b) En Bagua en un mismo espacio geográfico al menos concurren las áreas de influencia de tres hospitales: hospital de Jaén, hospital de Bagua y hospital de Bagua Grande (antes centro de salud Bagua Grande); c) En Ucayali es clara la superposición del hospital regional de Pucallpa con el hospital de Yarinacocha; d) En Ayacucho el hospital Regional con el hospital de Huanta. Gráfico III.18. Resultado de la optimización ordena do por el ranking de

mayor contribución a incrementar el acceso físico .

En gráfico III.19 se presenta la ganancia en números absolutos (eje y) que se logra con la inclusión de uno u otro establecimiento de salud. El hospital Carlos Monge (Juliaca) 11% (673 mil habitantes), si se agrega el Regional del Cusco sube a 20% (592 mil habitantes adicionales) y asi sucesivamente analizando hospitales como Ilave, Yunguyo, Bambamarca, Chilete, Bellavista, su contribución es marginal (menor al 0.1%). Similar análisis se repite con establecimientos candidatos para FONB, alrededor de 29 su contribución es también marginal (menor a 0.1%). Situaciones especiales se presentan, por ejemplo si decidimos incluir Hospital Regional del Cusco, automáticamente debería quedar excluido el Hospital Lorena, o la inversa si colocamos el hospital Lorena se excluye al Regional del Cusco. Salvando estas situaciones, en caso de los hospitales entre 6 y 11 hospitales podrían ser reevaluados su inclusión y en todo caso podrían se considerados de menor prioridad (Hospital Apoyo Ilave, Yunguyo, Bambamarca, San Juan de Dios, Hospital Chilete, Hospital Bellavista). De la lista de FONB, alguna justificación podría ser invocada para incluir 138 de los 151 visitados, sin embargo a partir del establecimiento 100, la ganancia de acceso físico es menor de 0.1%. Es decir en un escenario de restricción presupuestal se puede comenzar por priorizar los 100 primeros establecimientos.


469 .

Gráfico III.19. Ganancia de acceso físico en número s absolutos establecimiento por establecimiento .

Especial atención y análisis requiere la oferta de servicios de mayor complejidad como es la capacidad de ofrecer cuidados intensivos para la atención neonatal. Debido a la complejidad de la tecnología que se utiliza y el grado de especialización que el personal debe tener, el análisis de su distribución geográfica es mayor complejidad, en tal sentido, en el análisis de acceso físico a servicios de de cuidaos intensivos hemos incluido 23 hospitales fuera del ámbito, potencialmente con capacidad para realizar servicios de cuidados intensivos por lo menos intermedios. Considerado un límite de 6 horas de acceso, en el gráfico III.20 se presenta el incremento del acceso físico menor a 6 horas según numero de hospitales. Con 5 hospitales fuera del ámbito, ya se logra 38% de cobertura y si agregamos 8 hospitales del ámbito se alcanza una cobertura superior al 80%. Considerando la relación de causalidad de ida y vuelta que se da entre calidad técnica y volumen, específicamente en servicios de cuidados intensivos, en este tipo de servicios el criterio determinante para la ubicación geográfica del servicio, es el volumen de atenciones. Referencialmente para todo el ámbito del programa se requiere de una o dos unidades de cuidados intensivos neonatales y para lograr alcanzar el volumen se requiere adoptar un modelo regionalizado de atención intensiva neonatal. Como parte del diagnóstico se ha evaluado el escenario de dos Unidades de Cuidados Intensivas Neonatales, con y sin incluir hospitales fuera del ámbito. Estas dos Unidades podría atender la zona centro (Ayacucho, Huancavelica, Apurimac) y la zona sur (Cusco, Puno, parte de Apurimac), quedando marginados Huanuco y Ucayali, Amazonas y Cajamarca, sin embargo en estos cuatro departamentos no es posible ubicar un punto geográfico donde sea posible concentrar suficiente volumen de atenciones que justifique la creación de una UCI neonatal.


470 .

Grfico III.20, Proporción de acceso físico menor a 6 horas a hospitales con capacidad de

atender servicios intensivos intermedios y críticos .

Elaborado por Luis Cordero

De los 9 departamentos, actualmente solo dos tienen acceso físico menor de 6 horas a un servicio con Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. En Cusco el 90% y en Ayacucho el 80% de la población reside a menos de 6 horas de una UCIN. Las UCIN ubicadas en ambos departamentos actualmente son accesibles físicamente (menor a 6 horas) a poblaciones ubicadas en otros departamentos. (Ver Tabla III.28)

Tabla III.28 Acceso físico de la población a un es tablecimiento con unidad de cuidados

intensivos Neonatales del mismo departamento o de o tro del ámbito de PARSALUD

Procedencia o < 30 min < 1h < 2h < 4h < 6h >=6h Pob Total

Acceso al hospital Apoyo Lorena y Regional del Cusco Del mismo departamento 358,487 461,225 577,010 742,448 903,599 1,003,053 1,003,053 De otro departamento 0 0 8,928 139,748 393,444 393,444 Total población con acceso a UCIN 358,487 461,225 585,938 882,196 1,297,043 1,396,497 % del departamento 36 46 58 74 90 % de otros departamentos (Cusco, Puno y Apurímac) 15 19 24 36 53 2,458,927 % de todo el ámbito PARSALUD 6 8 10 14 21 6,117,382

Acceso al hospital Regional de Ayacucho Del mismo departamento 172,933 229,979 297,044 409,548 465,125 582,072 582,,072 De otro Departamento 0 151 13,241 187,269 534,073 534,073 Total población con acceso a UCIN 172,933 230,130 310,285 596,817 999,198 1,116,145 % del departamento 30 40 51 70 80 % de otros departamentos (Ayacucho, Huancavelica , VRAE del Cusco y Prov Andahuaylas y Chincheros de Apurímac) 15 20 27 52 86

1,158495

% de todo el ámbito PARSALUD 3 4 5 10 16 6,117,382 % Total con acceso a servicios con UCI Neonatal 9 11 15 24 37 6,117,382 Fuente: INEI: Censo Nacional de Población y Vivienda 2005. Base de datos espaciales de centros poblados del INEI


471 .

Con la actual distribución geográfica de las UCIN, solo el 37% de la población de todo el ámbito PARSALUD tiene acceso físico menor a 6 horas a estos establecimientos, lo que corresponde principalmente a los departamentos de Ayacucho, Cusco, Apurímac, Puno y Huancavelica. En los departamentos de Huánuco, Cajamarca, Ucayali y Amazonas el acceso físico menor a 6 horas es 0% (Tabla III.29).

Sin embargo, si se considera a los hospitales ubicados en las ciudades de Chiclayo (Lambayeque), Trujillo (La Libertad), como establecimientos de referencia, la proporción de población con acceso físico menor a 6 horas se incrementa en Cajamarca a 85.7% y en Amazonas a 29.8%, además de incrementarse en Ayacucho a 89% y en Huancavelica a 99% por su cercanía con Ica. Los departamentos de Huánuco y Ucayali quedan sin acceso físico, ambos con 0%. (III.30)

En resumen, cuatro son los departamentos (Huánuco, Ucayali, Puno, Amazonas) para los cuales, aun considerando el acceso a hospitales fuera del ámbito del Programa, es muy baja la proporción de población con acceso físico menor de 6 horas a UCIN. (Tabla III.30) Evaluando alternativas, debido al bajo volumen de población y su ubicación geográfica, la situación del 70.2% de la población de Amazonas sin acceso físico, es la de mayor dificultad para ofrecerle opciones de acceso.

Tabla III.29. Acceso físico de la población a un es tablecimiento con Unidad de Cuidados

Intensivos Neonatales del mismo departamento o de o tro del ámbito de PARSALUD

Procedencia <30min <1h <2h <4h <6h Población Total

Amazonas No total de población 0 0 0 0 109,384 367,065 %de población 0% 0% 0% 0% 29.8%

Apurímac No total de población 0 0 8,928 130,135 332,688 387,436 % de población 0% 0% 2.3% 33.6% 85.9%

Ayacucho No total de población 172,933 229,979 297,144 425,383 517,874 582,072 %de población 29.7% 39.5% 51% 73.1% 89%

Cajamarca No total de población 0 1225 22422 492,212 1’085,045 1’266,194 %de población 0% 0.1% 1.8% 38.9% 85.7%

Cusco No total de población 360,386 462,335 585007 754,307 926,420 1’003,053 %de población 35.9% 46.1% 58.3% 75.2% 92.4%

Huancavelica No total de población 0 9,679 69,610 356,892 402,230 406,423 % de población 0% 2.4% 17.1% 87.8% 99%

Huanuco No total de población 0 0 0 0 0 663,865 %de población 0% 0% 0% 0% 0%

Puno No total de población 0 0 0 42,501 137,074 1’093,968 % de población 0% 0% 0% 3.9% 12.5%

Ucayali No total de población 0 0 0 0 0 372,836 %de población 0% 0% 0% 0% 0%

Total ámbito PARSALUDII No total de población 533,319 703,218 983,111 2’201,430 3’510,715 6’142,912 %de población 8.7% 11.4% 16% 35.8% 57.2%

Fuente: INEI: Censo Nacional de Población y Vivienda 2005. Base de datos espaciales de centros poblados del INEI

Esta situación plantea que, como primer paso previo a la decisión de la inversión en cuidados intensivos es resolver la adopción de un modelo de regionalización de los cuidados intensivos conformando macroregionesl a nivel nacional. (Ver


472 .

modulo II en la parte de identificación de causas correspondiente a la salud del neonato en la parte de factores de gobierno).

iv) El análisis de acceso físico basado exclusivamente en variables geográficas, aun

siendo riguroso y siguiendo metodologías apropiadas de optimización de la distribución espacial de oferta, podría se insuficiente para configurar una red obstétrica Reconociendo esta limitación en el anexo E.4 se presenta los flujos de preferencia para dos prestaciones que son claves en la atención de salud materna-infantil (la atención del parto y de la cesárea). El primero pone a prueba el acceso y uso de servicios para emergencias obstétricas no quirúrgicas, mientras el segundo revela el patrón de uso y desplazamientos en caso de emergencias quirúrgicas.

v) Combinando el análisis de acceso de físico antes explicado, mas el análisis de

flujos de referencia, y luego aplicando la función matemática que predice la utilización de servicios función del tiempo entre el hogar el establecimiento FONB, se realizo el ejercicio de validación para determinar en cuanto se incrementa el uso del servicio de parto normal y parto complicado si mejoramos la distribución física de los establecimientos FONB/FONE. En el gráfico III.21 se presenta la proporción de parto atendido en la red obstétrica antes y después de la redistribución y en el gráfico III.22 se presenta el uso antes y después para el parto complicado. En ambos casos se logra una mejora significativa del uso del servicio, pero el mayor incremento se logra en el uso de partos complicados, este resultado justo va con el objetivo reducir la mortalidad materna mediante el acercamiento de FONBs a la población de menores recursos económicos. Este último análisis confirma que la distribución geográfica actual es aun insuficiente para lograr mayor cobertura y equidad en acceso a servicios materno infantiles, planteando la necesidad de incrementar el numero establecimientos FONB. En el anexo F.1 se presenta la lista de establecimientos con su respectivo ranking y observaciones.

Gráfico III.21. Proporción de partos atendidos en la red obstétrica antes y luego de ampliar la

red obstétrica con la inclusión de nuevos FONB

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

01 03 05 06 08 09 10 21 25

Am

bito

Antes Luego de agregar nuevos FONB

Nota: 01 Amazonas, 03 Apurimac, 05 Ayacucho, 06 Cajamarca, 08 Cusco, 09Huancavelica, 10 Huanuco, 21 Puno, 25 Ucayali.


473 .

Gráfico III.22. Proporción de partos complicados atendidos en la red obstétrica antes y luego de ampliar la red obstétrica con la inclusión de nuevos FONB

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

01 03 05 06 08 09 10 21 25

Am

bito

Actual Luego de agregar nuevos FONB

A los análisis previos, se ha agregado la valoración de la relación el costo efectividad de una u otra distribución geográfica de la red obstétrica. Así para conseguir atender 13,000 partos anuales al final del proyecto, en el supuesto de la alternativa 1, se requeriría invertir en obras y equipamiento US$ 70 millones y para lograr atender 1,000 partos anuales adicionales se requerirían US$ 20 millones más. En el supuesto de la alternativa 2, con US$ 70 millones se esperaría atender 17,000 partos rurales anuales y para atender 1,000 partos más se requerirían US$ 20 millones adicionales (Gráfico III 23). Gráfico III 23: Costo de la inversión en obras y eq uipamiento vs. ganancia en partos rurales anuales

ALTERNATIVA SELECCIONADA


474 .

Del mismo modo se observa que se configuran grupos de departamentos en los que la ganancia en partos rurales anuales implica costos mayores que en otros grupos. Así, considerando la alternativa 1, en un primer grupo de Ucayali, Amazonas y Apurímac el esfuerzo financiero de US$ 2 millones permitiría un incremento entre 200 y 350 partos anuales. En un segundo grupo de Cusco Ayacucho, Huánuco y Huancavelica, con el mismo esfuerzo financiero en obras y equipamiento, la ganancia es mayor, entre 500 y 700 partos. Finalmente en el tercer grupo de Puno y Cajamarca, la ganancia es mucho mayor, entre 1,600 y 1,900 partos rurales anuales. Doblando la inversión, las ganancias en el primer grupo son mínimas, entre 250 y 450 partos rurales anuales. En el segundo grupo son entre 750 y 1,000 partos, mientras que en el tercer grupo se sitúan entre 1,500 y 1,750 (Gráfico III 24). En el caso de la alternativa 2 las ganancias y el comportamiento es similar, diferenciándose en la magnitud de la ganancia. Gráfico III 24: Costo de la inversión en obras y eq uipamiento vs. ganancia en partos rurales anuales.


Analizando el incremento anual de cesáreas de gestantes rurales afiliadas al SIS en hospitales, se observa que en el caso de la alternativa 1 la inversión en los hospitales de Cusco, Ayacucho, Huancavelica y Cajamarca es más costo-efectiva que en los hospitales de Ucayali, Amazonas, Apurímac y Huánuco. Más rentable aún es la Alternativa 2 en la que el costo-efectividad para la atención de cesáreas se incrementa en todos los hospitales de todos los departamentos, pero más aún en los hospitales de Cusco, Puno, Cajamarca y Ayacucho (Gráfico III 25).


475 .

Gráfico III 25: Costo de la inversión en obras y eq uipamiento en hospitales vs. ganancia en cesáreas anuales de gestantes rurales afiliadas al SIS.


A partir de los resultados se confirma que la distribución geográfica actual es aún insuficiente para lograr mayor cobertura y equidad en el acceso a servicios materno infantiles. En los departamentos de Ucayali, Amazonas el acceso geográfico de la población a establecimientos de salud FONB, constituye una limitación importante a la atención fija, incluso planteando el incremento del número de establecimientos FONB y la readecuación de las redes obstétricas. En zonas con severas limitaciones geográficas al interior de cada departamento se impone la aplicación de estrategias móviles de atención y el fortalecimiento de los sistemas de referencia. Recursos Humanos. La disponibilidad de recursos humanos en 169 establecimientos de salud visitados que deben cumplir Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas, en la mayoría de departamentos es mayor al número mínimo requerido, a excepción de Amazonas y Huancavelica. La razón de médicos por establecimiento de salud varia entre la regiones, así en Ayacucho, Cajamarca y Puno esta razón es de 5 mientras que en Amazonas es de 2.5, la razón de enfermeras por establecimiento de Salud en Puno es 9, en Huanuco, Ayacucho y Cajamarca es 5, mientras que en Amazonas es 2, la razón de obstetrices por establecimiento de salud en Ayacucho, Huanuco y Puno es 4, mientras que en Amazonas y Apurimac es 2. En el caso del personal de Laboratorio la razón es de 2 por establecimiento de salud en Ayacucho y Cajamarca, mientras que en Huancavelica es 0.8 (ver Tabla III.30). Si comparamos estos datos con el valor mínimo requerido por establecimiento de salud (entre 2 y 3 para médicos, enfermeras y obstetrices y 1 para laboratoristas), se observa que casi en todos los casos hay un exceso de personal que se encuentra mal distribuido, situación que se evidencia al analizar cada establecimiento de salud. La disponibilidad de personal en hospitales que deben cumplir Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales, depende del volumen de pacientes que atienden, sin embargo para garantizar la atención durante 24 horas deben contar con un mínimo de médicos, enfermeras y obstetrices tanto en los servicios de Ginecoobstetricia como en el de Neonatología. En los 18 hospitales se observa que la cantidad de recursos humanos


476 .

disponibles tanto de médicos, enfermeras como obstetrices es insuficiente, solo cubre el 50% de los requerimientos, esta situación es especialmente critica en el servicio de Neonatología (ver Tabla III.31). En el Modulo II se encuentra un análisis detallado de la disponibilidad, condición laboral, promedio de sueldos, tiempo de permanencia, índice de rotación del personal, para establecimientos FONB y FONE. Así mismo información detallada de cada región de salud esta descrito en el Anexo B. Tabla III.30 Disponibilidad de Recursos Humanos en Establecimientos que deben cumplir

Función Obstétrica y Neonatal Básicas -FONB

Amazonas (14 Estab)

Apurimac (14 Estab)

Ayacucho (21 Estab)

Cajamarca (22 Estab)

Cusco (16

Estab)

Huancavelica (18 Estab)

Huanuco (19 Estab)

Puno (20

Estab) Ucayali (14 Estab)

Total Médicos 35 42 95 92 56 52 75 106 22 Médicos generales 30 38 83 71 53 50 64 72 22 Médicos especialistas 5 4 12 21 3 2 11 34 0 Cirujanos 1 0 4 8 0 0 1 10 0 Gineco Obstetras 2 2 6 4 1 2 4 4 0 Pediatras 0 2 1 4 1 0 4 3 0

Otras especialidades medicas 2 0 1 5 1 0 2 17 0 Total enfermeras 27 48 96 98 65 37 105 181 24 Total obstetrices 24 29 81 69 46 35 79 74 19 Total laboratoristas 23 18 44 49 26 15 24 35 11 Total otros profesional de la salud 22 23 84 70 45 35 41 92 12 Total técnicos de salud 86 101 296 266 123 106 209 538 58 Total Administrativo 65 64 245 196 89 48 183 302 45 Fuente: Encuesta Oferta PARSALUD

Tabla III.31 Recursos Humanos en Servicios de Ginec oobstetricia y Neonatología de

Hospitales con Función Obstétrica Esencial –FONE . GINECOOBSTETRICIA NEONATOLOGIA

Med Ginecobst

Med General

Obstetriz

Enfermera

Técnico Salud

Méd. Neonatologo

Méd pediatra

MédGral.

Enfermera.

Tec. Enferm

Aux enferm

AMAZONAS Hosp De Apoyo Chachapoyas 4 8 3 6 0 2 2 4 6 3 Hosp Bagua 2 2 9 6 7 0 1 5 5 6 1 APURIMAC Hosp Guillermo Díaz De La Vega 6 2 15 10 20 1 0 6 5 6 1 Hosp General De Andahuaylas 3 2 20 2 22 0 1 4 9 9 1 AYACUCHO Hosp Regional Ayacucho 9 1 32 29 0 7 2 21 14 7 CAJAMARCA Hosp Regional Cajamarca 8 15 7 9 1 5 0 7 4 5 Hosp General Jaén 2 1 9 5 0 2 0 6 5 2 CUSCO Hosp Regional Cusco 9 2 19 5 22 2 2 6 15 11 2 Hosp Apoyo Lorena 9 18 6 22 1 5 7 11 6 5 Hosp Sicuani 1 2 11 5 1 1 2 7 5 1 Hosp Quillabamba 2 2 11 5 6 0 0 3 6 6 HUANCAVELICA Hosp Dptal De Huancavelica 7 10 7 17 0 1 1 5 5 1 HUANUCO Hosp Regional Hermilio Valdizan 9 1 19 5 9 0 6 2 7 7 6 Hosp Tingo Maria 4 15 5 9 0 3 1 5 5 3 PUNO Hosp Reg Puno (M Nuñez B) 9 13 6 12 0 3 4 5 5 3 Hosp Carlos Monge (Juliaca) 11 20 5 17 1 4 1 10 9 4 UCAYALI Hosp Regional De Pucallpa 3 5 21 21 33 0 1 3 12 6 2 Hosp De Apoyo Nº 2 Yarinacocha 3 1 19 8 20 0 3 2 6 6 3 Fuente: Encuesta Oferta PARSALUD


477 .

Infraestructura En pocos establecimientos el área total asignada para la atención obstétrica es inferior a las áreas planteadas como estándares mínimos. Sin embargo cuando se analiza ambiente por ambiente, dos son los principales ambientes con déficit importantes de áreas: Laboratorio y ambiente de uso múltiple. Cuando se compara las áreas totales dedicadas a la atención obstétrica no se encuentra déficit de espacios, sin embargo cuando se contrasta el número de ambientes respecto de los ambientes establecidos por las diferentes normas, se encuentra de una parte un gran déficit de ambientes para cumplir con la categoría asignada; pero de otra parte, se encuentra numerosos ambientes no contemplados en las normas. Tal como se presenta en la Tabla III.32 en todas las regiones existe un déficit importante de área que se requiere ampliar o remodelar en los establecimientos de Salud para que cumplan con Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas. Cuando se determina el promedio de área requerido para cada establecimiento se observa que las regiones con mayor déficit son Cajamarca seguida de Ayacucho y Amazonas. Cuando se analiza los servicios involucrados en la atención de la gestante y el Neonato en hospitales que deben cumplir Funciones Obstetricas y Neonatales Esenciales, se observa que todos tienen déficit de área hasta de un 50% del espacio mínimo requerido (ver Tabla III.33). La mayoría de estos hospitales tienen una infraestructura de más de 40 años de antigüedad y tienen serias deficiencias en la funcionalidad y no se ajustan a los estándares actuales. Mayor detalle del análisis de las condiciones de infraestructura, tamaño de cada servicio, así como antigüedad y funcionalidad se encuentra en el modulo II y el diagnostico de cada establecimiento FONB y FONE donde se incluyen planos que dan cuenta de la distribución de espacios y ambientes y la funcionalidad se encuentran en el Anexo D1 y D2 respectivamente.

Tabla III.32 Déficit de áreas en M 2 respecto a la norma para cumplir con Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas y con la categorí a respectiva

Área por

remodelar Área por ampliar Déficit Total

AMAZONAS (14 estab) 1,433.04 9,124.45 10,557.49 APURIMAC (14 estab) 828.36 7,305.32 8,133.68 AYACUCHO (21 estab) 4,028.29 11,281.92 15,310.21 CAJAMARCA (22 estab) 4,275.13 13,618.57 17,893.70 CUSCO (16 estab) 1,579.58 7,915.19 9,494.77 HUANCAVELICA (18 estab) 1,487.04 10,351.25 11,838.29 HUANUCO (18 estab) 1,732.69 10,635.90 12,368.59 PUNO (20 estab) 449.22 9,476.14 9,925.36 UCAYALI (8 estab) 2,194.57 3,767.52 5,962.09 Total 18,007.92 83,476.26 101,484.18


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Tabla III.33 Déficit de áreas en M 2 respecto a la norma para cumplir con Funciones Obstétricas Neonatales y Esenciales

Departamento Establecimiento Categoría

Áreas de edificación existente

Área mínima propuesta por PARSALUD

Área excedente

Área deficitaria

(M2) (M2) (M2) (M2)

Amazonas Hospital Virgen De Fátima -Chachapoyas

II-2 1,267.19 3,570.07 262.30 -2,523.18

Amazonas Hospital Gustavo Lanatta Lujan - Bagua

II-1 1,233.37 3,130.78 382.59 -2,280.00

Apurimac Hospital General De Andahuaylas

II-1 2,320.87 3,651.13 699.45 -2,029.71

Apurimac Hospital Guillermo Díaz De La Vega

II-2 2,735.95 4,009.29 850.06 -2,123.39

Ayacucho Hospital Regional De Ayacucho

II-2 3,084.52 5,733.81 748.82 -3,398.11

Cajamarca Hospital de Cajamarca II-2 2,962.83 4,439.58 740.10 -2,216.84 Cajamarca Hospital General De Jaén II-1 1,198.34 3,039.12 349.17 -2,189.95 Cusco Hospital Regional De Cusco III-1 5,223.39 5,267.47 2,137.13 -2,181.21 Cusco Hospital Antonio Lorena II-2 3,996.81 5,398.75 1,060.48 -2,462.42 Cusco Hospital de Quillabamba II-1 1,625.58 2,946.65 313.37 -1,634.44 Cusco Hospital de Sicuani II-1 1,962.92 3,413.41 607.09 -2,057.59

Huancavelica Hospital Departamental De Huancavelica

II-1 2,826.65 3,528.63 1,059.08 -1,761.06

Huanuco Hospital Herminio Valdizan II-2 2,501.61 3,817.80 744.30 -2,060.48 Huanuco Hospital de Tingo Maria II-1 2,617.96 4,329.40 706.87 -2,418.31

Puno Hospital Carlos Monge Medrano (Juliaca)

II-2 5,194.82 4,652.41 2,582.09 -2,039.68

Puno Hospital Manuel Nuñez Butron – Puno

II-2 4,564.09 4,227.74 2,107.75 -1,771.40

Ucayali Hospital de Apoyo Nº 2 Yarinacocha

II-1 2,915.24 3,941.20 1,233.71 -2,259.67

Ucayali Hospital Regional De Pucallpa II-2 3,786.06 4,513.73 1,203.84 -1,931.51 RESUMEN DE ÁREAS (M2) 52,018.22 73,610.95 17,788.20 -39,338.93 Nota: Las áreas evaluadas en los servicios directamente involucrados con la atención de la madre, el neonato y el niño: Consulta Externa de Ginecoobstetricia y Pediatría, Farmacia, Laboratorio clínico, Centro de Hemoterapia, Diagnostico por Imágenes, Emergencia, Hospitalización Obstétrica y Neonatal, Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Central de Esterilización y Equipos, Servicios Generales, Cuidados Intensivos Adultos y de Neonatología.

Equipamiento de establecimientos de salud:

El equipamiento en los establecimientos ha estado dirigido básicamente a los servicios de asistenciales y no así a las áreas administrativas. El equipamiento biomédico para la atención de las emergencias obstétricas y neonatales, predominantemente esta referido a instrumental y mobiliario clínico que se utiliza durante la atención del parto, y en menor cantidad a equipos electromédicos. La mayor disponibilidad de equipos se encuentra en los ambientes de sala de partos, hospitalización y servicios de ayuda al diagnostico (ver Tabla III.34) y la mayor cantidad de equipos corresponden a los de tipo clínico asistenciales, así como a los administrativos. En general más que el problema de déficit en cantidad de equipos, son los aspectos relacionados operatividad, estado de conservación y mantenimiento. En muchos casos la inoperatividad esta ligada a la falta de insumos. El detalle de la evaluación del equipamiento en cuanto a la cantidad, operatividad, estado de conservación y antigüedad por ambientes, se encuentra en el Modulo II y la descripción de cada establecimiento de salud en el anexo B diagnostico de cada una de las regiones de salud.


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Tabla III.34 Disponibilidad de equipos por ambiente en establecimientos preseleccionados que deben cumplir con Funciones Ob stétricas y Neonatales Básicas –

FONB

Ambiente AMAZONAS

APURIMAC

AYACUCHO

CAJAMARCA

CUSCO

HUANCAVELICA

HUANUCO

PUNO

UCAYALI

Informes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Secretaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jefatura 4 4 8 5 8 2 6 6 1 Contabilidad - Logística - Personal 3 1 6 8 5 4 13 35 0 Caja 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Admisión - Archivo Historia Clínica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Sala de Espera 18 18 30 16 16 8 19 10 7 Triaje 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Consulta Externa Niño 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Consultorio de la Mujer 13 13 8 40 9 5 21 37 2 Consultorio Medicina 9 23 7 15 19 11 21 12 5 Consultorio de Odontología 45 31 67 120 63 20 60 136 10 Cadena de Frío 0 0 0 0 1 0 0 0 0 Sala de Usos Múltiples 8 19 19 19 17 7 9 33 4 Radio 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tópico 26 19 31 43 20 13 38 33 14 Espera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Laboratorio Clínico 89 87 162 122 235 79 149 157 38 Ecografía 7 9 9 10 12 8 12 21 4 Rayos X 4 8 12 15 18 8 13 28 7 Farmacia/Botiquín 98 183 169 206 113 69 115 128 56 Internamiento Medicina/Cirugía Mujer 68 70 242 117 158 64 76 174 38 Estación de Enfermeras 11 12 19 34 16 5 19 35 7 Sala de partos 147 143 257 227 193 140 174 265 55 Esterilización 10 9 20 10 9 15 13 10 12 Sala de operaciones menores 22 7 100 40 8 12 38 103 11 Grupo electrógeno 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Bombeo de agua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Estacionamiento 34 39 63 54 44 45 51 67 22 Área para camillas 0 0 0 0 1 0 0 4 0

Tabla III.35 disponibilidad de equipos por tipo en establecimientos que deben cumplir

Función Obstétrica y Neonatal Básica – FONB

Tipo de equipos AMAZONAS

APURIMAC

AYACUCHO

CAJAMARCA CUSCO

HUANCAVELICA

HUANUCO PUNO

UCAYALI

Equipos electromédicos 136 144 276 210 240 137 246 270 78 Equipo complementario clínico asistencial 166 175 430 273 290 161 238 375 107 Instrumental Quirúrgico Reutilizable 114 74 166 266 86 40 118 289 6 Equipo electromecánico 10 12 24 14 18 16 16 20 12 Equipos de informática y telecomunicaciones 10 25 30 20 24 5 23 17 3 Equipo administrativo (no asistencial) 136 208 229 246 250 106 145 225 58 Transporte 34 39 63 54 44 45 51 67 22 Equipo de Capacitación 10 18 11 18 13 5 10 31 7


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3.2.2 La oferta optimizada a partir de los recursos humanos y físicos

disponibles Para determinar la oferta optimizada de recursos se ha establecido la cantidad maxima de ciertos servicios relacionadas a la atencion de la madre y del niño que podrian realizarse con la infraestructura propuesta para un establecimiento tipo FONB. Igualmente se ha determinado la cantidad maxima de servicios quie podrian prestarse con los equipos propuestos para un FONB tipo. 3.3.2.1 Oferta optimizada segun infraestructura y e quipamiento En la tabla III.36 se observa la cantidad de atenciones que podrian realizarse en cada unidad productora de servicios, según el modelo de infraestructura propuesta por el proyecto para un FONB tipo y en la tabla III.37 la cantidad de atencion con algunos equipos estrategicos propuestos para este tipo de establecimientos de salud. El cálculo ha sido realizado tomando en cuenta el tiempo promedio que dura una atención determinada y la proporción de tiempo de cada servicio que se utiliza para brindar cada tipo de atención. Para determinar los tiempos de duración del servicio en consultorio externo se ha tomado en cuenta la información levantada en campo y para la duración del tiempo de hospitalización en base al promedio de estancia de los egresos hospitalario del ámbito. Los servicios de hospitalización en el primer nivel de atención solo se utiliza por un día por que luego de estabilizar se debe referir. El Tiempo disponible por año considerado para los servicios de emergencia fue de 365 días año funcionando 24 horas del día, para hospitalización de 365 días y para consultorios externos 12 horas día por 25 días mes durante los 12 meses del año. Esta proporción de tiempo utilizado del servicio, varía según el tipo de establecimiento, así las camas de hospitalización en establecimientos I.3 está 100% disponible para parto normal, mientras que en un hospital regional que atiende otro tipo de patologías obstétricas y ginecológicas esto solo alcanza al 55%. Para determinar la proporción de uso de los ambientes se ha utilizado la frecuencia de presentación de cada tipo de complicación. Para el consultorio de la mujer atendido por la obstetriz se ha considerado que solamente el 48% esta disponible para la atención prenatal, 20% para la atención durante el puerperio, quedando un 32% para otro tipo de atención como el servicio de planificación familiar. Después se determinó el Número de servicios producidos por cada unidad productora para cada tipo de establecimiento de salud. Después de este análisis, se determinó para cada tipo de servicio según el factor restrictivo (la unidad que produce menos atenciones), el número de atenciones disponibles. Finalmente se determinó la oferta optimizada para cada establecimiento de salud, de acuerdo al recurso físico disponible. Para los servicios FONB se consideró el número de ambientes y camas según estándar establecido para la categoría (anexo C.2), que en la mayoría de los casos sobrepasa largamente la demanda. Sin embargo para los establecimientos FONE y FONI se ha evaluado cada caso en particular, determinando la cantidad de ambientes según la disponibilidad existente y para aquellos casos con una mayor demanda se ha consignando el numero de unidades según lo requerido. En todos los casos la oferta disponibles de infraestructura y equipamiento excede la demanda- En la siguientes tablas se puede visualizar el número máximo de atenciones producidas en establecimientos FONB según categoría con infraestructura y equipamiento propuesto.


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Tabla III.36 Nùmero Maximo de atenciones con Infrae structura propuesta para FONB.

Nº de Unidades Oferta optimizada (Atenciones)

Servicio Ambiente Restrictivo

Unidad de medida de

espacio FONB I.3 FONB I.4 FONB I.3 FONB I.4

Atenciones Prenatales Consultorio Mujer Ambiente 1 1 3,950 3,950 Anemia severa Consultorio Medico Ambiente 1 1 180 720 Diagnostico Tratamiento ITU Consultorio Medico Ambiente 1 1 240 960 Diagnostico Tratamiento Sífilis Consultorio Medico Ambiente 1 1 120 600 Diagnostico Tratamiento Otras ETS

Consultorio Medico Ambiente

1 1 180 900

Suplemento Hierro Acido Fólico Consultorio Medico Ambiente 1 1 2,880 3,600 Aborto Complicado Consultorio Medico Cama 1 1 37 37 Parto Normal Hospitalización Mujer Cama 3 3 438 438 Tratamiento Hemorragia posparto Hospitalización Mujer Cama 3 3 55 55 Tratamiento Eclampsia Hospitalización Mujer Cama 3 3 22 22 Tratamiento Sepsis Hospitalización Mujer Cama 3 3 22 22 Parto Obstruido Cesárea Hospitalización Mujer Cama 3 3 0 55 Atención recién nacido Hospitalización RN Cama 3 3 438 438 Diagnostico y tratamiento de asfixia Hospitalización Neonatal Cama

2 2 22 22

Diagnostico y tratamiento sepsis

Hospitalización Neonatal Cama

2 2 241 241

Diagnostico y tratamiento prematuridad


2 2 183 183

Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer


2 2 139 139

Hospitalización UCI Neonatal Hospitalización Neonatal Cama 0 0 0 0 Control Puerperio Consultorio Mujer Ambiente 1 1 2,880 2,880 CRED Consultorio Niño Ambiente 1 1 6,336 6,300 Diagnostico y tratamiento EDA Consultorio Medico Ambiente 1 1 1,440 2,592 Diagnostico y Tratamiento IRA Consultorio Medico Ambiente 1 1 1,728 2,880 Diagnostico y Tratamiento Neumonía Consultorio Medico Ambiente

1 1 720 720

Hospitalización pediatría Hospitalización Cama 0 4 0 1,168 APN Hemoglobina Laboratorio Ambiente 1 1 2,880 2,880 APN Ex lab orina Laboratorio Ambiente 1 1 2,880 2,880 APN Prueba Sífilis Laboratorio Ambiente 1 1 2,880 2,880 APN ecografía Consultorio de Ecografía Ambiente 1 1 5,760 5,760 Elaboración Propia *La disponibilidad para la unidad se ha calculado, por cada ambiente de consultorio externo y sala de ayuda al diagnostico, es de 12 horas por 25 días al mes y la disponibilidad de hospitalización y centro obstétrico/quirúrgico 365 días por 24 horas.

Tabla III.37 Nùmero Maximo de atenciones con equipa miento propuesto para FONB.

No de unidades Oferta optimizada

(Atenciones) Servicio Equipo Restrictivo

FONB I.3 FONB I.4 FONB I.3 FONB I.4 Parto Normal Mesa de partos 1 1 4380 4380

Mesa de operaciones 1 1 4380 4380 Parto Obstruido Cesárea Equipo de Anestesia 1 1 4380 4380 Atención recién nacido Cuna radiante 1 1 4380 4380 Diagnostico y tratamiento de asfixia Incubadora de Transporte

1 1 73 73

Diagnostico y tratamiento sepsis

Incubadora de Transporte 1 1

73 73 Diagnostico y tratamiento prematuridad


73 73 Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer


73 73 APN ecografía Ecógrafo Ginecoobstetrico 1 1 4380 4380 Elaboración Propia *Consultorios externos y ayuda al diagnostico funciona 12 horas de Lunes a Sábado. **Hospitalización y centro Obstétrico funciona 24 horas los 365 días del año. 80% de Grado de ocupabilidad.


482 .

3.3.2.2 Oferta optimizada según recursos humanos di sponibles Para el calculo de la oferta optimizada se ha tomado en cuenta para cada tipo de intervención, la cantidad de recursos humanos que se requiere para brindar la atención, el tiempo que se utiliza de cada recurso humano y el porcentaje del tiempo que cada recurso humano dedica a dicha intervención. Para determinar el tipo de recurso humano que esta involucrado en cada intervención, se ha tomado en cuenta la información del HIS, las restricciones de las normas vigentes, así como el resultado de la encuesta de oferta y para el cálculo de tiempo utilizado en cada uno de estas intervenciones se ha considerado las recomendaciones establecidas por la OMS. En la Tabla III.38 se muestra la proporción del tiempo que utiliza cada tipo de recurso humano para brindar diferentes servicios tanto en establecimientos FONB como FONE, así por ejemplo la obstetriz utiliza el 24% de su tiempo en la atención prenatal en un establecimientos FONB y en FONE, mientras que el Ginecoobstetra solo utiliza el 0.04% de su tiempo en esta actividad. En la atención del parto normal (incluye hospitalización) la obstetriz ocupa el 34% de su tiempo en FONB y el 40% en FONE, mientras que el Ginecoobstetra ocupa el 10% de su tiempo, situación contraria sucede en el caso de parto obstruido que ocupa el 30% de su tiempo en un establecimiento FONE. La enfermera en establecimientos FONB, ocupa un 35% de su tiempo en la atención CRED y 0.05% en la atención inmediata del recién nacido, mientras que en establecimientos FONE la atención inmediata del recién nacido ocupa el 30% de su tiempo, la atención de UCI neonatal el 10% y la hospitalización pediátrica el 20%.En el caso del personal de laboratorio el 60% de su tiempo se ocupa en exámenes de laboratorio para la gestante en FONB y 30% en FONE. Las intervenciones también se diferencian por el tiempo requerido para brindar el servicio, así por ejemplo en establecimientos FONE, en la atención de una eclampsia el tiempo requerido de la obstetriz es de 24 horas y del ginecoobstetra 2 horas, del técnico de enfermería es de 12 horas, en cambio en la hemorragia post parto el tiempo de a obstetriz es de 2 horas, el ginecoobstetra 1 hora y del técnico de enfermería de 4.5 horas, estas diferencias se explican por que el manejo de la eclampsia requiere de una atención mas especializada, de un monitoreo estricto y por que el tiempo de resolución es mayor que en el caso de la hemorragia postparto. En el caso del neonato, la atención de las patologías neonatales como la asfixia, la sepsis y la prematuridad requieren de un tiempo dedicado por la enfermera de 10 horas, del medico de 1 hora y del técnico de enfermería de 14 horas, en cambio la atención inmediata del recién nacido solo requiere de 0.25 horas de la enfermera y 0.30 del pediatra. En establecimientos FONB, el tiempo requerido de los diferentes profesionales para estas mismas patologías es menor debido a que en esto servicios la actividad esta centrada al diagnostico, la estabilización y la referencia (ver Tabla III.38). Tabla III.38 Proporción del tiempo en horas del recurso humano d edicado a Salud

Materno Infantil en establecimientos FONB y FONE

FONB FONE (servicio gineco y pediatría) FONB FONE Med Enf Obs Tec Tlab Med Enf Obs Ped Gin Ane Tec Tlab (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Atencion Prenatal 1 1 0.24 0.24 0.04 Anemia severa 1 1 0.01 0.01 0.01 0.01 Diagnostico Tratamiento ITU 1 1 0.01 0.01 0.01 0.04 Diagnostico Tratamiento Sífilis 1 1 0.01 0.01 0.01 0.01 Diagnostico Tratamiento Otras ETS 1 1 0.01 0.01 0.01 Suplemento Hierro Acido Fólico 1 1 0.05 0.01


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FONB FONE (servicio gineco y pediatría) FONB FONE Med Enf Obs Tec Tlab Med Enf Obs Ped Gin Ane Tec Tlab (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Aborto Complicado 0.5 1 0.01 0.01 0.10 0.01 0.02 0.02 0.10 0.04 Diagnostico y tratamiento parto pretermino 0.5 1 0.01 0.05 0.02 Parto Normal 1 1 0.10 0.34 0.10 0.40 0.10 0.20 Tratamiento Hemorragia posparto 0.5 1 0.01 0.01 0.01 0.00 0.01 0.08 0.10 0.02 Tratamiento Eclampsia 0.5 1 0.00 0.20 0.06 0.02 Tratamiento Sepsis 0.5 1 0.01 0.01 0.01 0.00 0.01 0.04 0.04 Parto Obstruido Cesárea 0.5 1 0.01 0.01 0.30 0.15 0.06 Atención recién nacido 1 1 0.05 0.10 0.30 0.10 0.04 Diagnostico y tratamiento de asfixia 0.5 1 0.00 0.01 0.05 0.02 0.04 Diagnostico y tratamiento sepsis 0.5 1 0.00 0.01 0.05 0.02 0.04 Diagnostico y tratamiento prematuridad 0.5 1 0.00 0.01 0.05 0.02 0.04 Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer 0.5 1 0.00 0.01 0.05 0.02 0.04 Hospitalización UCI Neonatal 0 1 0.10 0.02 0.20 Control Puerperio 1 1 0.10 0.01 CRED 1 1 0.35 0.05 Diagnostico y tratamiento Anemia 1 1 0.05 0.05 0.05 Diagnostico y tratamiento EDA 1 1 0.20 0.10 0.10 Diagnostico y Tratamiento IRA 1 1 0.20 0.10 0.20 Diagnostico y Tratamiento Neumonía 1 1 0.05 0.05 0.30 Hospitalización pediatría 0.5 1 0.20 0.10 0.20 APN Hemoglobina 1 1 0.20 0.10 APN Ex lab orina 1 1 0.20 0.10 APN Prueba Sífilis 1 1 0.20 0.10 APN ecografía 1 1 0.05 0.15 Visita domiciliaria 1 0 0.30

En la columna (1) se indica el código de cada servicio que se utilizara como una manera de abreviar la denominación (. En la columna 3 se indica con "1" los servicios que son entregados por los FONB; con 0.5 aquellos que realiza el FONB pero tiene que hacer referencia; con "0" los servicios que no son entregados por FONB De la columna 5 a la 17 se indica la proporción del tiempo que el personal dedica al servicio Tabla III.39 Tiempo en horas requerido de cada tipo de personal para cada intervención en establecimientos de salud.

FONB FONE (servicio gineco y pediatría) Med Enf* Obs* Tec Tlab Med Enf* Obs* Ped Gin Ane Tec Tlab (2) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) Atención Prenatal -- 0.45 -- -- 0.45 -- 0.25 -- -- 0.25 Anemia severa -- 0.50 -- 0.25 -- 0.50 -- 0.25 -- -- 0.25 Diagnostico Tratamiento ITU -- 0.75 -- 0.25 -- 0.75 -- 0.25 -- -- 0.25 Diagnostico Tratamiento Sifilis -- 0.75 -- 0.25 -- 0.75 -- 0.25 -- -- 0.25 Diagnostico Tratamiento Otras ETS -- 0.50 -- -- -- 0.50 -- 0.25 -- -- -- Suplemento Hierro Acido Folico 0.25 0.25 Aborto Complicado 0.50 0.50 0.50 0.25 -- 1.00 -- 1.00 1.00 2.00 0.25 Diagnostico y tratamiento parto pretermino 0.50 -- -- -- -- 2.00 1.00 -- -- 7.00 -- Parto Normal 0.50 4.00 2.00 -- -- 4.00 -- 1.00 -- 2.00 -- Tratamiento Hemorragia posparto 1.00 2.00 1.00 0.25 -- 2.00 -- 1.00 1.00 4.50 0.25 Tratamiento Eclampsia 0.50 -- -- -- -- 24.00 -- 2.00 -- 12.00 0.25 Tratamiento Sepsis 0.50 1.00 1.00 0.25 -- 1.00 -- 1.00 -- 2.00 0.25 Parto Obstruido Cesárea 1.50 -- -- -- -- 1.50 -- 1.00 1.00 4.50 -- Atención recién nacido 0.75 0.25 0.75 0.75 0.25 Diagnostico y tratamiento de asfixia 2 1.00 10.00 2.00 14.00 Diagnostico y tratamiento sepsis 2 1.00 10.00 2.00 14.00 Diagnostico y tratamiento prematuridad 2 1.00 10.00 2.00 14.00 Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer 2 1.00 10.00 2.00 14.00


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FONB FONE (servicio gineco y pediatría) Med Enf* Obs* Tec Tlab Med Enf* Obs* Ped Gin Ane Tec Tlab (2) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) Hospitalización UCI Neonatal 10.00 4.00 Control Puerperio -- 0.25 -- -- -- 0.25 -- -- -- -- -- CRED 0.50 0.25 Diagnostico y tratamiento Anemia 0.50 0.25 0.25 Diagnostico y tratamiento EDA 0.50 0.25 0.25 Diagnostico y Tratamiento IRA 0.50 0.25 0.25 Diagnostico y Tratamiento Neumonía 0.50 0.25 0.25 Hospitalización pediatría 3.00 0.50 6.00 APN Hemoglobina 0.25 0.25 APN Ex lab orina 0.25 0.25 APN Prueba Sífilis 0.25 0.25 APN ecografía 0.50 -- 0.50 Visita domiciliaria 0.75

De la columna 17 a la 30 se indica el tiempo del personal requerido para entregar una unidad de atención del servicio correspondiente La proporción de los tiempos dedicados a salud materno infantil consignados proceden de las estimaciones realizadas a partir de datos de producción de los establecimientos.(HIS, egresos hospitalarios). Los estimados de los tiempos requeridos se sustenta: a) Estándares publicados por OMS a propósito de los objetivos del Milenio (en esta publicación las actividades de la enfermera y la obstetriz no están diferenciadas) b) estimaciones realizadas en visitas de campo como parte del estudio de la oferta. De este modo, para determinar la oferta optimizada para cada intervención, se ha considerado el tiempo promedio utilizado para cada intervención, la proporción del tiempo que utiliza cada tipo de recurso humano, así como su frecuencia de presentación. Se han diferenciado los servicios que requieren de la concurrencia de 1 persona y aquellos de 2 o mas personas, en el primer caso cuando alternativamente pueden realizar el mismo servicio se ha sumado el tiempo disponible de las 4 personas, así por ejemplo en el caso de la atención inmediata del recién según la norma, este servicio puede ser realizado indistintamente por el técnico de enfermería, la enfermera, la obstetriz o el medico y el tiempo de duración es de 45 minutos, a diferencia de la atención del parto que tiene una duración mínima de 1 hora sin incluir el trabajo de parto, se requiere la concurrencia a la vez de la obstetriz, el medico y de algún otro profesional o técnico de enfermería, en este caso se ha tomado la cantidad del recurso menos disponible. Sin embargo esta oferta seria siempre y cuando la población demandante de cada tipo de intervención este concentrado cerca del establecimiento En la tabla III.40, se muestra la cantidad máxima de algunos servicios que podrían realizarse en un establecimiento FONB con determinado número de recurso humano que debería contar como mínimo este tipo de establecimientos de salud que brindan servicios de emergencias obstétricas y neonatales durante 24 horas. Tabla III.40 Nùmero Maximo de atenciones y tamaño d e poblacion a ser atendido

con recurso humano propuesto para FONB.

Recurso Humano que participa

No mínimo de RR.HH según categoría y para cubrir atención de

24 horas, No de Atenciones Realizadas Servicio Principal

Opcional FONB I.3 FONB I.4 FONB I.3 FONB I.4

Atenciones Prenatales Obstetriz 2 3

1,810 2,715

Anemia severa Medico Ginecoobstetra Medico

0 2 1 2 0 66 33 66

Diagnostico Tratamiento ITU Medico 0 2 1 2 0 44 22 44 Diagnostico Tratamiento Sífilis Medico 0 2 1 2 0 44 22 44 Diagnostico Tratamiento Otras ETS Medico

0 2 1 2 0 44 22 44

Suplemento Hierro Ácido Fólico Obstetriz 2 3 660 990

Aborto Complicado Medico Ginecoobstetra Medico*

0 2 1 2 0 66 33 66


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Recurso Humano que participa

No mínimo de RR.HH según categoría y para cubrir atención de

24 horas, No de Atenciones Realizadas Servicio Principal

Opcional FONB I.3 FONB I.4 FONB I.3 FONB I.4

Parto Normal Obstetriz

Medico/Medico Ginecoobstetra

3 2 3 3

495 330 495 495 Tratamiento Hemorragia posparto

Medico Ginecoobstetra Medico

0 2 1 2 0 33 17 33

Tratamiento Eclampsia Medico Ginecoobstetra Medico

0 2 1 2 0 0 0 0

Tratamiento Sepsis Medico Ginecoobstetra Medico

0 2 1 2 0 66 33 66

Parto Obstruido Cesárea Medico Ginecoobstetra

0 0 1 0 0 0 0 0

Atención recién nacido Enfermera Medico Pediatra

3 0 4 1 660 880

Diagnostico y tratamiento de asfixia Medico Pediatra Medico

0 2 1 2 0 17 8 17

Diagnostico y tratamiento sepsis Medico Pediatra Medico

0 2 1 2 0 25 12 25

Diagnostico y tratamiento prematuridad Medico Pediatra Medico

0 2 1 2 0 17 8 17

Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer Medico Pediatra Medico

0 2 1 2 0 17 8 17

Hospitalización UCI Neonatal Medico Pediatra 0 0 1 0 Control Puerperio Obstetriz 2 3

CRED Enfermera 3 4

3,465 0 4,620 0

Diagnostico y tratamiento EDA Medico Pediatra Medico 0 2 1 2 0 660 330 660 Diagnostico y Tratamiento IRA Medico Pediatra Medico 0 2 1 2 0 660 330 660 Diagnostico y Tratamiento Neumonía Medico Pediatra Medico

0 2 1 2 0 330 165 330

Hospitalización pediatría Medico Pediatra Medico 0 2 1 2 0 0 0 0

APN Hemoglobina Técnico Laboratorio Biólogo

1 1 1,32

0 1,320

APN Ex lab orina Técnico Laboratorio Biólogo

1 1 1,32

0 1,320

APN Prueba Sífilis Técnico Laboratorio Biólogo

1 1 1,32

0 1,320

APN ecografía Medico Ginecoobstetra Medico

0 2 1 2 0 330 165 330

Elaboracion Propia *Recurso humano previsto: 2 medicos, 3 enfermeras, 2 obstetrices, 3 tecnicos de enfermeria y 1 laboratorio **Recurso humano previsto: 2 medicos, 4 enfermeras, 3 obstetrices, 5 tecnicos de enfermeria y 1 laboratorio

Como se observa la oferta optimizada de las inversiones propuestas es mayor a la demanda efectiva de los servicios, para todas las intervenciones. Por este motivo siendo el factor restrictivo el recurso humano se ha realizado la evaluacion de oferta optimizada tomando en cuenta el recurso humano, por este el factor restrictivo de la atencion su mayor o menor disponibilidad contribuye a obtenera mayor o menor de atenciones. Cuando se analiza la oferta optimizada para algunas intervenciones se encuentran diferencias importantes, así por ejemplo la oferta optimizada para la atención de hemorragia post parto es muy alta en todos los departamentos, por que esta intervención se puede realizar tanto en establecimientos FONB como FONE y puede ser realizado indistintamente por el medico como por la obstetriz, mientras que el tratamiento de la eclampsia solo se realiza en establecimientos FONE y concurren además del Ginecoobstetra, la obstetriz y el técnico de enfermería a la vez y durante mas tiempo. Igualmente la oferta optimizada para la atención de las complicaciones neonatales que requieren de hospitalización en establecimientos FONE es menor que la oferta para la atención inmediata del recién nacido, cuya atención puede ser indistintamente realizada por el medico, la enfermera, la obstetriz o el técnico de


486 .

enfermería sin importar la capacidad resolutiva del establecimientos de salud (ver Tabla III.41). Tabla III.41 Oferta Optimizada 2006-2015

SERVICIOS RECURSOS HUMANOS INFRAESTRUCTURA

APN 4 atenciones 697,903 761,061

Anemia severa 25,773 85,320

Diagnostico Tratamiento ITU 50,402 122,400

Diagnostico Tratamiento Sifilis 20,504 68,880

Diagnostico Tratamiento Otras ETS 29,612 103,320

Suplemento Hierro Acido Folico 167,046 573,120

Aborto Complicado 51,777 12,721

Parto Normal 212,743 125,533

TratamientoHemorragia posparto 31,556 12,801

Tratamiento Eclampsia 7,475 4,486

Tratamiento Sepsis 33,215 6,845

Parto Obstruido Cesarea 49,830 33,509

Atencion recien nacido 195,360 125,533

Diagnostico y tratamiento de asfixia 4,876 3,476

Diagnostico y tratamiento sepsis 8,700 38,235

Diagnostico y tratamiento prematuridad 5,800 28,400

Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer 5,800 21,584

Hospitalizacion UCI Neonatal 512 511

Control Puerperio 315,876 587,376

CRED 1,129,590 1,168,164

Diagnostico y tratamiento EDA 231,990 388,800

Diagnostico y Tratamiento IRA 231,990 418,752

Diagnostico y Tratamiento Neumonia 226,875 169,200

Hospitalizacion pediatria 36,960 95,922

APN ecografia 153,780 967,680 *Solo se brinda en Establecimientos FONI Fuente: Encuesta de oferta PARSalud. Elaboración PARSalud

La oferta optimizada para establecimientos que deben cumplir Función Obstétrica y Neonatal Básica, en todas las intervenciones es grande, principalmente en aquellos que pueden ser atendidos indistintamente por medico, obstetriz o enfermera, como por ejemplo la hemorragia postparto, el aborto complicado, la atención inmediata del recién nacido, no así para el tratamiento de la eclampsia o la sepsis, ni para las complicaciones neonatales que por requerir de una atención mas especializada el recurso humano en este tipo de establecimientos es insuficiente. En todos los casos se debe tomar en cuenta que si bien la oferta optimizada es grande, estos establecimientos están ubicados en zonas de mediana dispersión y por lo tanto la demanda no es fácilmente accesible a los servicios y además hay eventos poco frecuentes como el parto o las complicaciones obstétricas y neonatales que por presentarse de manera imprevista requieren de permanencia de un personal competente en los servicios de salud en turnos de la noche y de fines de semana.


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Tabla III.42 Oferta Optimizada 2006-2015 para establecimientos FONB


APN 4 visitas 328,077 560,859







Parto Normal 116,630 63,656


Tratamiento Eclampsia 248 3,183




Diagnostico y tratamiento de asfixia 3,284 2,978




Hospitalización UCI Neonatal 25 0


CRED 552,090 903,564



Diagnostico y Tratamiento Neumonía 69,135 99,360

Hospitalización pediatría 990 76,212

APN ecografia 67,650 783,360 * No requiere Infraestructura Física

La oferta optimizada disponible para la atención de la población pobre y rural en establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales esenciales, para la mayoría de intervenciones es menor, explicado por el insuficiente numero de personal en estos servicios, por que tienen una alta proporción de atenciones de poblaciones urbanas y de mejores recursos y por que un porcentaje del tiempo utilizado se dedica a atenciones que corresponden al primer nivel como el parto normal, la atención prenatal y de CRED. Esta situación se acentúa en las intervenciones que requieren de atención especializada tal es el caso de UCI Neonatal, complicaciones neonatales y en el caso de la gestante la eclampsia. Cuando se analiza cada departamento por separado se observa que la oferta optimizada en el primer nivel de atención (establecimientos FONB) es 2 veces más que en establecimiento FONE, excepto en Amazonas y Puno que recaracterizan por tener una mayor proporcion de hospitales.

>>> MÓDULO 3 - FORMULACIÓN <<< 3.2 OFERTA > 3.3 BALANCE OFERTA DEMANDA > 3.4 DESCRIPCIÓN DE ALTERNATIVA

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Tabla III.43 Oferta Optimizada 2006-2015 para establecimientos FONE


APN 4 visitas 369,826 200,201







Parto Normal 96,113 61,877


Tratamiento Eclampsia 7,227 1,303




Diagnostico y tratamiento de asfixia 1,592 498




Hospitalizacion UCI Neonatal 487 511


CRED 577,500 264,600



Diagnostico y Tratamiento Neumonia 157,740 69,840

Hospitalizacion pediatria 35,970 19,710

APN ecografía 86,130 184,320

TAREA 3.3: Balance Oferta Demanda

Dado que la población objetivo del PARSALUD II es la población materna, neonatal e infantil procedente de las zonas rurales, lo que se ha estimado (utilizando el algoritmo de decisiones) es la proyección de la demanda efectiva 2005-2015 de la población rural del departamento. Sin embargo, para el cálculo del balance Demanda-Oferta se obtiene de descontar de la demanda efectiva de la población que vive a menos de 2 horas (rural y urbana, afiliada y no afiliada al SIS), la oferta optimizada total. Entonces la ecuación final es: BDO= (DeRurAfiSIS <2 h + DeRurNoAfiSIS <2 + DeUrbAf iSIS <2 + DeUrbNoAfiSIS

<2) - (OfertaOptimizada). Teniendo en cuenta los pasos anteriores, en esta sección se ha derivado la demanda efectiva no atendida para cada tipo de servicios sobre la base del balance de oferta de recursos humanos disponibles y la demanda que se requiere atender, para cada tipo de servicio brindado en establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas y Esenciales, diferenciando aquellos servicios que se brindan exclusivamente en establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales, todo ello en el ámbito del proyecto. Se ha establecido el balance Demanda Oferta para los distintos escenarios, sin intervención del proyecto y con intervención del proyecto.


489 .

Se ha establecido el balance demanda oferta para que cada establecimiento desalad que forma parte de la red obsterica, el mismo que se presenta en el anexo G.3. El balance demanda oferta en todos los servicios del primer nivel de atención es negativo en todos los años en la situación sin proyecto, esto se explica por que la disponibilidad de personal y de infraestructura en los servicios del primer nivel en general es mayor a la demanda. Esta situación se da por que hay servicios que indistintamente pueden ser brindados por medico, enfermera, obstetriz y el técnico de enfermería sin importar la capacidad resolutiva del establecimiento de salud, especialmente actividades de consulta externa, como la atención prenatal, atención inmediata del recién nacido y el control de crecimiento y desarrollo (CRED) donde los valores son más negativos: estos valores son menos negativos en la atención del parto normal y diagnostico y tratamiento de complicaciones obstétricas, sin embargo estas actividades por presentarse en cualquier momento del día requiere de la disponibilidad de mas de un profesional las 24 horas aun cuando existe la posibilidad de no tener ninguna atención durante el turno, por que la mayoría de establecimientos de salud se encuentran en zonas rurales, pobres con poca concentración de población. Respecto a la infraestructura hay servicios que tienen que esar presentes independiente de la demanda, aunque no funcionen al 100% de su capacidad instalada, tales como las camas de hospitalizacion obstetrica o la sala de partos, (ver Tabla III.44). Si bien el balance oferta para todo el conjunto de establecimientos de salud es negativo, se requiere de una adecuada distribución espacial de establecimientos de salud toda vez que el balance es diferente para cada establecimiento de salud por tener diferente tamaño de oferta. Tabla III.44 Balance demanda oferta sin proyecto, e n Servicios del primer nivel (FONB) y

para servicios ambulatorios maternos infantiles del segundo nivel (FONE). Servicios Recurso Humano Infraestructura APN 4 visitas -556,343 -619,500 Anemia severa -24,755 -84,302 Diagnostico Tratamiento ITU -44,294 -116,292 Diagnostico Tratamiento Sífilis -18,977 -67,353 Diagnostico Tratamiento Otras ETS -24,522 -98,230 Suplemento Hierro Ácido Fólico -135,081 -541,155 Aborto Complicado -49,028 -9,971 Parto Normal -164,002 -76,792 Tratamiento Hemorragia posparto -9,785 -7,587 Tratamiento Eclampsia -137 -3,072 Tratamiento Sepsis -18,706 -2,567 Parto Obstruido Cesárea -1,091 -3,346 Atención recién nacido -153,139 -76,792 Diagnostico y tratamiento de asfixia -3,197 -2,892 Diagnostico y tratamiento sepsis -3,959 -31,759 Diagnostico y tratamiento prematuridad -2,472 -23,984 Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer -2,711 -18,266 Hospitalización UCI Neonatal 102 127 Control Puerperio -247,103 -518,603 CRED -946,758 -985,332 Diagnostico y tratamiento EDA -128,540 -285,350 Diagnostico y Tratamiento IRA -71,295 -258,057 Diagnostico y Tratamiento Neumonía -99,902 -42,227 Hospitalización pediatría -262 -75,484 APN ecografía -49,901 -765,611

En establecimientos de segundo nivel de atención el balance demanda oferta es negativo para algunos servicios, como el parto normal y el tratamiento de complicaciones obstétricas no quirúrgicas, por que estos servicios pueden ser brindados por la obstetriz, el medico general y el especialista y al ser estos eventos que ocurren en cualquier momento del día se debe disponer de personal para cubrir todos lo horarios. Sole en el caso de UCI Neonatal este valor es positivo debido a la poca disponibilidad de esos servicios altamente especializados en las regiones. La


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brecha esmenor en la situación con proyecto para todos los casos por incremento dela demanda. (ver Tabla III.45 y III.46). Tabla III.45 Balance demanda oferta sin proyecto, e n Servicios exclusivos del segundo

nivel (FONE) materno infantiles. Servicio Recurso Humano Infraestructura Tratamiento Hemorragia posparto -20,462 -3,906 Tratamiento Eclampsia -6,885 -961 Tratamiento Sepsis -12,290 -2,059 Parto Obstruido Cesárea -41,277 -22,700 Diagnostico y tratamiento de asfixia -1,374 -280 Diagnostico y tratamiento sepsis -1,194 -2,930 Diagnostico y tratamiento prematuridad -372 -1,461 Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer -978 -1,207 Hospitalización UCI Neonatal 845 820 Hospitalización pediatría -27,232 -10,972 APN ecografía -35,106 -133,296

El balance Demanda Oferta, ha sido determinado para cada establecimiento de salud dela red Obstetrica de los 9 departamenos, a partir de ahí se han identificado los establecimientos de salud ubicados en esas jurisdicciones, determinando para cada uno de ellos la demanda así como la oferta sin proyecto y con proyecto. Como consecuencia de las intervenciones propuestas por el proyecto se espera que la demanda de la mayoría de actividades se incremente, sin embargo el balance es negativo, por los tiempos muertos que existen en los establecimientos de salud debido a la poca frecuencia de presentación de complicaciones obstétricas y neonatales, así como el parto. (ver Tabla III.46). En establecimientos FONE, con las intervenciones propuestas por el proyecto, el balance sigue siendo positivo en actividades críticas como, hospitalización de UCI Neonatal, debido a la carencia recondiciones para implementar estos recurso, principalment por la poca posibilidad deconar con recurso humano especializado. La atención en hospitalización pediátrica se reducirá significativamente con la intervención que tiene un fuerte componente de prevención y promoción de la salud (ver tabla III.47). Tabla III.46 Balance demanda oferta con proyecto, e n Servicios del 1º nivel (FONB) y para

servicios ambulatorios maternos infantiles del 2º n ivel (FONE). Servicios Recurso Humano Infraestructura APN 4 visitas -523,513 -586,671 Anemia severa -24,291 -83,838 Diagnostico Tratamiento ITU -41,510 -113,508 Diagnostico Tratamiento Sífilis -18,281 -66,657 Diagnostico Tratamiento Otras ETS -22,202 -95,910 Suplemento Hierro Ácido Fólico -124,612 -530,686 Aborto Complicado -48,070 -9,014 Parto Normal -152,295 -65,085 Tratamiento Hemorragia posparto -9,610 -7,412 Tratamiento Eclampsia -74 -3,009 Tratamiento Sepsis -18,400 -2,261 Parto Obstruido Cesárea -743 -2,999 Atención recién nacido -143,026 -65,085 Diagnostico y tratamiento de asfixia -3,157 -2,852 Diagnostico y tratamiento sepsis -3,485 -31,285 Diagnostico y tratamiento prematuridad -2,077 -23,589 Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer -2,429 -17,984 Hospitalización UCI Neonatal 110 135 Control Puerperio -214,846 -486,346 CRED -888,855 -927,429 Diagnostico y tratamiento EDA -179,681 -336,491 Diagnostico y Tratamiento IRA -167,878 -354,640 Diagnostico y Tratamiento Neumonía -171,852 -114,177 Hospitalización pediatría -611 -75,833 APN ecografía -38,658 -754,368


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Tabla III.47 Balance demanda oferta con proyecto, e n Servicios exclusivos del segundo

nivel (FONE) materno infantiles Servicio Recurso Humano Infraestructura Tratamiento Hemorragia posparto -20,323 -3,767 Tratamiento Eclampsia -6,778 -853 Tratamiento Sepsis -11,922 -1,691 Parto Obstruido Cesárea -36,995 -18,418 Diagnostico y tratamiento de asfixia -1,342 -247 Diagnostico y tratamiento sepsis -819 -2,554 Diagnostico y tratamiento prematuridad -59 -1,148 Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer -754 -984 Hospitalización UCI Neonatal 920 896 Hospitalización pediatría -31,755 -15,495 APN ecografía -14,093 -112,283

Requerimiento de Recursos Humanos en establecimient os FONB y FONE

Si bien el balance demanda oferta en los establecimientos FONB en la mayoría de establecimientos es negativo para la mayoría de actividades, no necesariamente significa que el personal actualmente disponible en los establecimientos de salud es suficiente, toda vez que al estar estos establecimientos ubicados en zonas medianamente dispersas la demanda tiene un techo de crecimiento restringido por el acceso geográfico, lo que genera horas de atención subutilizadas por que para la atención de muy pocas complicaciones obstétricas o neonatales y partos se debe disponer en todo momento con mas de 1 profesional.

Sin embargo cuando se evalúa la necesidad de personal (médicos, enfermeras y obstetrices) en todos los establecimientos de primer y segundo nivel que deben cumplir Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas se observa que en promedio la mayoría de departamentos, a excepción de Amazonasy Huancavelica tiene personal suficiente, pero distribuido inequitativamente. Similar situación se presenta con el personal de laboratorio (ver tabla III.48).

Por otro lado, cuando se analiza el requerimiento de recursos humanos en 18 hospitales que deben cumplir con Función Obstétrica y Neonatal Esencial, se observa que en el 50% de ellos el personal de obstetricia o enfermería en servicios de Ginecoobstetricia es mayor al requerido, mientras que en el 50% de establecimientos hay un considerable déficit de profesionales de enfermería en los servicios de Neonatología, siendo esta situación especialmente critica en los hospitales Regional y Lorena de Cusco, así como en Ayacucho, Cajamarca y Puno. Cuando se analiza el requerimiento de profesionales médicos, se observa que en 14 de los 18 establecimientos hay déficit de médicos en Ginecoobstetricia, mientras que en el servicio de Neonatología el déficit es en 17 hospitales, siendo esta situación más crítica en hospitales Lorena y Regional del Cusco, así como en el Regional de Ayacucho (ver tabla III.49)

Tabla III.48 Requerimiento de Recursos Humanos en E stablecimientos que deben

cumplir Función Obstétrica y Neonatal Básicas -FONB Con 5 profesionales Con 7 profesionales

Medico general

Medico Especiali

sta

Total médico

s

Enfermera (3)

Obstetriz (2)

Total enfermera u obstetriz

Enfermera (4)

Obstetriz (3)

Total enfermera u obstetriz

Personal de laboratorio

AMAZONAS (14 estab) 6 5 11 21 12 33 33 24 57 -7 APURIMAC (14 estab) -10 10 0 -6 -1 -7 8 13 21 -4 AYACUCHO (21 estab) -29 4 -25 -24 -27 -51 -6 -9 -15 -20 CAJAMARCA (22 estab) -19 17 -2 -26 -17 -43 -6 3 -3 -25 CUSCO (16 estab) -17 31 14 -14 -10 -24 1 5 6 -9 HUANCAVELICA (18 estab) -14 12 -2 17 1 18 35 19 54 3 HUANUCO (19 estab) -28 5 -23 -51 -43 -94 -33 -25 -58 -6 PUNO (20 estab) -8 2 -6 -103 -10 -113 -89 4 -85 -9 UCAYALI (8 estab) -6 6 0 0 -3 -3 8 5 13 -3 Fuente: Estudio de prefactibilidad


492 .

Elaboración PAR Salud

Tabla III.49 Requerimiento de enfermeras y obstetr ices en los servicios de Neonatología

y Ginecoobstetricia en Hospitales FONE del Ámbito PARSALUD 2006. Egresos * Ginecoobstetricia Neonatología

GinecoObstetricia

Neonatología*

No nacimientos año Requ

erido

Disponibles

Requerimiento

adicional

Requerido

Disponibles

Requerimiento adicional

Requerimiento

adicional ambos

servicios

Establecimiento

No No No No No No No No No No Hosp de Apoyo Chachapoyas 1092 344 831 10 11 -1 15 4 11 10 Hosp Bagua 806 267 693 8 15 -7 15 5 10 3 Hosp G. Diaz De La Vega 1622 254 1155 13 25 -12 15 5 10 -2 Hosp Gral de Andahuaylas 1686 422 1266 15 22 -7 20 9 11 4 Hosp Regional Ayacucho 4768 676 2882 38 33 5 45 21 24 29 Hosp Regional Cajamarca 3954 501 2684 25 22 3 25 7 18 21 Hosp General Jaén 1240 319 1126 10 14 -4 10 6 4 0 Hosp Regional Cusco 4008 632 3620 31 24 7 40 15 25 32 Hosp Apoyo Lorena 4049 932 3302 30 24 6 50 11 39 45 Hosp de Quillabamba 1050 199 1072 10 11 -1 10 6 4 3 Hosp Sicuani 1808 309 1066 16 16 0 15 7 8 8 Hosp Dptal de Huancavelica 1294 258 738 10 17 -7 15 5 10 3 Hosp Reg Hermilio Valdizan 3081 592 1727 25 24 1 25 7 18 19 Hosp Tingo Maria 2986 316 1859 21 20 1 20 5 15 16 Hosp Reg Puno (M Nu„Ez B) 2832 880 2060 19 19 0 45 5 40 40 Hosp Carlos Monge (Juliaca) 3423 722 2506 25 25 0 35 16 19 19 Hosp Regional de Pucallpa 4085 314 2807 26 42 -16 30 12 18 2 Hosp de Apoyo Yarinacocha 3230 358 2150 22 27 -5 25 6 19 14 Fuente: Estudio de prefactibilidad. Elaboración PAR Salud


493 .

Tabla III.50 Requerimiento de médicos en los servi cios de Neonatología y Ginecoobstetricia en Hospitales FONE del Ámbito PA RSALUD 2006.

Egresos * Ginecoobstetricia Neonatología

GinecoObstet

ricia

Neonatología*

No nacimientos año Requ

erido

Disponibl

es

Requerimiento

adicional

Requerido

Disponibl

es

Requerimiento

adicional

Requerimiento

adicional ambos

servicios

Establecimiento

No No No No No No No No No No Hosp de Apoyo Chachapoyas 1092 344 831 4 4 0 6 4 2 2 Hosp Bagua 806 267 693 5 4 1 6 6 0 1 Hosp G. Diaz De La Vega 1622 254 1155 6 8 -2 12 7 5 3 Hosp Gral de Andahuaylas 1686 422 1266 8 5 3 12 5 7 10 Hosp Regional Ayacucho 4768 676 2882 17 9 8 19 9 10 18 Hosp Regional Cajamarca 3954 501 2684 12 8 4 12 6 6 10 Hosp General Jaén 1240 319 1126 5 3 2 6 2 4 6 Hosp Regional Cusco 4008 632 3620 15 11 4 24 10 14 18 Hosp Apoyo Lorena 4049 932 3302 14 9 5 26 13 13 18 Hosp de Quillabamba 1050 199 1072 5 3 2 7 3 4 6 Hosp Sicuani 1808 309 1066 8 4 4 12 4 8 12 Hosp Dptal de Huancavelica 1294 258 738 5 7 -2 7 2 5 3 Hosp Reg Hermilio Valdizan 3081 592 1727 12 10 2 13 8 5 7 Hosp Tingo Maria 2986 316 1859 10 4 6 12 4 8 14 Hosp Reg Puno (M Nu„Ez B) 2832 880 2060 9 9 0 19 7 12 12 Hosp Carlos Monge (Juliaca) 3423 722 2506 12 11 1 19 6 13 14 Hosp Regional de Pucallpa 4085 314 2807 12 8 4 13 4 9 13 Hosp de Apoyo Yarinacocha 3230 358 2150 11 4 7 12 5 7 14 Fuente: Estudio de prefactibilidad. Elaboración PAR Salud

Requerimiento de Equipamiento en establecimientos d e salud En las Tablas III.51 y III.52 se presenta el resumen de equipos requeridos por ambientes y por tipo de equipo para cada departamento. El detalle de esta información para cada establecimiento de salud se encuentra en el anexo F.4, así como en los diagnósticos regionales anexo B

Tabla III.51 Déficit de equipos para cumplir con el contenido de la norma FONB y del requerido para la categorías vigente (I-3/I-4/II-1) por ambiente físico

AMAZONAS

APURIMAC

AYACUCHO

CAJAMARCA

CUSCO

HUANCAVELICA

HUANUCO

PUNO UCAYALI Ambientes

No No No No No No No No No Informes 28 28 42 44 32 36 36 40 16 Secretaria 84 84 126 132 96 108 108 120 48 Jefatura 108 108 160 171 121 142 139 154 63 Contabilidad - Logística - Personal 81 83 123 128 92 104 103 112 48 Caja 70 70 105 110 80 90 90 100 40 Admisión - Archivo Hist. Clinic 84 84 126 132 96 108 108 120 48 Sala de Espera 41 39 64 74 48 64 56 70 27 Triaje 112 112 168 176 128 144 144 160 64 Consulta Externa Niño 238 196 348 296 185 264 258 322 118 Consultorio de la Mujer 487 385 704 487 256 548 511 524 246 Consultorio Medicina 45 71 84 181 168 73 83 162 33 Consultorio de Odontología 164 174 259 269 222 236 213 251 106 Cadena de Frío 9 21 18 48 47 21 24 36 9 Sala de Usos Múltiples 46 47 75 98 82 71 74 68 29 Radio 3 7 6 16 16 7 8 12 3 Tópico 580 558 870 857 611 729 713 816 322 Espera 2 0 3 2 1 0 0 6 0 Laboratorio Clínico 92 86 133 173 105 110 96 146 51 Ecografía 11 0 17 10 6 0 0 30 0 Rayos X 6 0 6 4 2 0 0 11 0 Farmacia/Botiquín 9 23 16 57 55 31 25 41 10 Internamiento Medicina/ Cirugía Mujer 97 77 141 119 65 107 105 125 47 Estación de Enfermeras 21 0 28 22 8 0 0 54 0 Sala de partos 403 429 621 752 581 538 531 682 244 Esterilización 6 6 12 6 0 6 8 7 2 Sala de operaciones menores 91 231 149 525 544 230 244 363 95 Grupo electrógeno 3 7 6 16 16 7 8 12 3 Bombeo de agua 3 7 6 16 16 7 8 12 3 Estacionamiento 6 8 7 23 24 7 12 14 5


494 .

Tabla III.52 Déficit de equipos para cumplir con el contenido de la norma FONB y del

requerido para la categoría vigente (I-3/I-4/II-1) por tipo

AMAZONAS

APURIMAC

AYACUCHO

CAJAMARCA

CUSCO

HUANCAVELICA

HUANUCO

PUNO

UCAYALI

Tipo de equipos No No No No No No No No No Equipos electromédicos 289 375 439 737 605 451 439 571 200 Equipo complementario clínico asistencial 1370 1350 2062 2290 1697 1703 1700

2188 748

Instrumental Quirúrgico Reutilizable 268 276 419 353 289 392 334 317 180 Equipo electromecánico 133 125 200 192 130 161 162 182 71 Equipos de informática y telecomunicaciones 76 84 113 142 107 109 103 125 46 Equipo administrativo (no asistencial) 728 671 1089 1115 783 879 874

1099 397

Transporte 6 8 7 23 24 7 12 14 5

3.3.2 Las metas globales del proyecto seleccionado Las metas globales del proyecto están expresadas en el incremento de las coberturas de atención prenatal con exámenes de laboratorio, parto, cesáreas, así como la atención de complicaciones obstétricas y neonatales y por otra parte en la reducción de episodios de Infecciones respiratorias y enfermedades gastrointestinales agudas en niños menores de 3 años. Todo esto en población rural y pobre de los 9 departamentos del ámbito de intervención. Las coberturas de atención prenatal con exámenes de laboratorio se incrementaran de 2 a 67%. La cobertura de atención de parto en gestantes rurales se incrementara de 2 a 66%. La cobertura de atención de cesáreas en zonas rurales se incrementara de 33% a 59%. Las coberturas de atención de neonatos complicados se incrementara de 7% a 11%. La proporción de episodios de IRA se reducirá de 82% a 55% e igualmente la proporción de episodios de EDA se reducirá de 53% a 40%. Las metas también están expresadas en numero absolutos, se espera incrementar el numero de atenciones prenatales con exámenes de laboratorio y atención CRED en 310% en el año 2015 respecto a la situación sin proyecto,. En la atención del parto en gestantes rurales, la atención de cesárea y en UCI Neonatal se espera incrementar en 178% respecto a la situación sin proyecto. Respecto a los episodios de IRA se espera reducir el numero de episodios en 46%, mientras que los episodios de EDA se espera reducir en 53%.

TAREA 3.4: Descripción técnica de la Alternativa se leccionada

3.4.1. Descripción de actividades asociadas con el proyecto

seleccionado y definir su duración de acuerdo con l a población objetivo

En las siguientes páginas se presenta la lista detallada de las actividades de la alternativa seleccionada, incluyendo su duración y cronograma.


495 .

Tabla III-53. Cronograma de ejecución de Actividade s de la Alternativa seleccionada

1º año 2º año 3º año 4º año 5º año 6º año COMPONENTE SUBCOMPONENTE PROPÓSITO ACCIONES ACTIVIDADES

1ºS 2ºS 1ºS 2ºS 1ºS 2ºS 1ºS 2ºS 1ºS 2ºS 1ºS 2ºS 7º

año 8º

año 9º

año 10º año

I. Fortalecimiento de la Demanda

I.1 Entornos saludables I.1.1 Programa de Comunicación y Educación en Salud

I.1.1.1 Implementar la estrategia “Programa de Comunicación y Educación en Salud

a) Diseñar el sistema de monitoreo y evaluación del Programa de Comunicación y Educación en Salud.

X X




b) Adecuar el diseño (estrategias, materiales, validación y arte final) del Programa de Comunicación y Educación en Salud para promover prácticas saludables tanto para el cuidado de la mujer gestante (alimentación rica en hierro, ácido fólico, signos de alarma), parturienta (parto institucional) y madre lactante (planificación familiar, signos de alarma del puerperio, inscripción del RN en la Municipalidad) como de los niños y niñas menores de 3 años (lactancia materna exclusiva, ablactancia adecuada, cuidados del/de la niño/a enfermo/a, higiene, signos de alarma, afiliación al SIS)

X X




c) Diseñar el plan de capacitación del personal de salud profesional y técnico del MINSA, DIRESAs, Redes, Microrredes y agentes comunitarios, en la implementación del Programa de Comunicación y Educación en Salud, incluyendo el Programa de Municipios y Comunidades Saludables y el fondo concursable para iniciativas de promoción de la salud y vigilancia ciudadana (actividad vinculada a la acción 2.1.1.a).

X X




d) Diseñar la estrategia de comunicación y educación en salud para poblaciones dispersas (actividad vinculada a la acción 2.1.2.a).

X X




e) Diseñar Plan de Capacitación para AISPED y Agentes Comunitarios

X




f) Presentar el Programa de Comunicación y Educación en Salud en el MINSA, Gobiernos Regionales, DISAs, Redes y Microrredes que serán intervenidas por el PARSalud II, incluyendo el Programa de Municipios y Comunidades Saludables y el fondo concursable para iniciativas de promoción de la salud y vigilancia ciudadana.

X X



I.1.1.1 Implementar la estrategia “Programa de Comunicación y

X X


496 .



año 8º

año 9º

año 10º año

Educación en Salud




g) Organizar e implementar un fondo económico dirigido a estimular y apoyar iniciativas locales de promoción de prácticas y de generación de Entornos Saludables orientados a la reducción de la morbi mortalidad materna y neonatal.

X X X




h) Reproducir materiales (video, cuña radial / radionovela, trípticos, rotafolios y afiches).

X X X X




i) Diseñar el Plan de Capacitación a las autoridades locales y municipales, líderes, organizaciones sociales y civiles, así como a agentes comunitarios en la implementación del Programa de Comunicación y Educación en Salud, incluyendo el Programa de Municipios y Comunidades Saludables.

X




j) ) ejecutar el Plan de Capacitación a las autoridades locales y municipales, líderes, organizaciones sociales y civiles, así como a agentes comunitarios en la implementación del Programa de Comunicación y Educación en Salud, incluyendo el Programa de Municipios y Comunidades Saludables.

X X X X X




k) Promover el intercambio de experiencias con proyectos exitosos, nacionales e internacionales, de comunicación y promoción de la salud, en especial de municipios y comunidades saludables.

X X X X




l) Equipar los establecimientos de salud con medios audiovisuales de educación y comunicación.

X




m) Ejecutar el plan de capacitación del personal de salud profesional y técnico del MINSA, DIRESAs, Redes, Microrredes y agentes comunitarios, en la implementación del Programa de Comunicación y Educación en Salud, incluyendo el Programa de Municipios y Comunidades Saludables y el fondo concursable para iniciativas de promoción de la salud y vigilancia ciudadana (actividad vinculada a la acción 2.1.1.a).

X X X X X




X X X X X



I.1.1.1 Implementar la estrategia “Programa de Comunicación y

n) Brindar apoyo técnico al personal de salud y realizar el monitoreo a la ejecución del Programa de Comunicación

X X X X X X X


497 .



año 8º

año 9º

año 10º año

Educación en Salud y Educación en Salud.




o) (Ejecutar )el Programa de Comunicación y Educación en Salud en poblaciones no dispersas.

X X X X X X X




p) Ejecutar el Plan de Capacitación a AISPED y Agentes Comunitarios

X X X X X




q) Ejecutar la estrategia de comunicación y educación en salud para poblaciones dispersas.

X X X X X X X




r) Evaluar el Programa de Comunicación y Educación en Salud (incluye línea de base).

X X X X X




s) Formulación de Estudio de Preinversión de PIP Implementación de Programa de Comunicación y Educación en Salud

X


I.2 Identificación pro derechos

I.2.1 Entrega de DNI a madres y niños

I.2.1.1 Promover la entrega de documentos de identificación a mujeres, niños y niñas

a) Diseñar la campaña masiva de sensibilización “Nuestro Derecho a la identidad” (estrategias, materiales, validación, arte final y capacitación y monitoreo): a) masivo: spot radial (en 3 ó 4 idiomas) o radionovela, afiche; b) comunitario: obra de teatro o radionovela; c) interpersonal : trípticos.

X X





b) Reproducir materiales (impresos y audiovisuales) para comunicación interpersonal por prestadores.

X X X X





c) Capacitar a los prestadores X X X





d) Ejecutar la campaña masiva y/o comunitaria de sensibilización “Nuestro Derecho a la Identidad”.

X X X X

II. Mejoramiento de la Oferta

II.1 Establecimientos de buena calidad

II.1.1 Establecimientos con calidad de atención

II.1.1.1 Implementación de programas para mejorar la calidad técnica de la atención para establecimientos FONI, FONE, FOB y FOP.

a) Diseño de plan de acondicionamiento del modelo de atención integral a cada EESS

X X





b) Diseño de plan de fortalecimiento para la aplicación del modelo de atención (cierre de brechas en recursos humanos competentes, medicamentos, exámenes auxiliares, sangre segura, infraestructura y equipamiento)

X X


498 .



año 8º

año 9º

año 10º año





c) Diseño de (modelo) plan de atencion para poblaciones dispersas

X





X X X X X





d) Diseño de (modelo) mecanismos de (prestacion) articulación de oferta fija con movil, tanto para atención básica como para atención especializada y emergencias

X





e) (Diseño) Estudio de modelos estandarizados (sierra, selva alta, selva baja, etc.) de equipamiento para la atención (médica básica, especializada y emergencias) a poblaciones dispersas, incoporando tecnología apropiada

X X





f) Diseño de plan de capacitación para personal de salud de oferta móvil y para agentes comunitarios

X





g) Elaboracion de expedientes Tecnicos infraestructura establecimientos de la red obstetria

X





X X




II.1.1.1 Implementación de programas para mejorar la calidad técnica de la atención para establecimientos FONI, FONE, FOB y

X X


499 .



año 8º

año 9º

año 10º año

FOP.





h) Supervision de Obra de Infraestructura establecimientos de la red obstetria

X X X





X X





X X





i) Ejecucion de obras de infraestructura que fortalezcan la capacidad resolutiva segun nivel asignado en la red obstetrica

X X





X X





X X





j) Dotacion de equipamiento que fortalezca la capacidad resolutiva segun nivel asignado en la red obstetrica

X




II.1.1.1 Implementación de programas para mejorar la calidad técnica de la atención para establecimientos

X


500 .



año 8º

año 9º

año 10º año

FONI, FONE, FOB y FOP.





X





k) Formulación de preinversión de PIPs de EESS estratégicos que amplian la red FONE, FONB y FONP, a ser financiados con presupuesto regional o local

X X





l) Financiamiento de acreditación BASAL de los EESS que forman parte de la Red FONE, FONB y FONP priorizada por PARSALUD II en las 9 DIRESAs

X X





m) Financiamiento de la asistencia técnica del plan de fortalecimiento de la disponibilidad de los recursos en la Red FONE, FONB y FONP priorizada, sin incluir inversión en infraestructura y equipamiento. Incluye pasantías y programas de promoción.

X X X X X X X X X X





X X X X X X





X X X X X X





X X X X X X




II.1.1.1 Implementación de programas para mejorar la calidad

n) Implementación de programas de mantenimiento de la infraestructura y el equipamiento: organización del area de

X X X X X X X X X


501 .



año 8º

año 9º

año 10º año

técnica de la atención para establecimientos FONI, FONE, FOB y FOP.

mantenimiento, capacitación al personal, normatividad





X X X





X X X X X X





X X X X X X





X X X X X X





o) Financiamiento de la asistencia técnica para el desarrollo del sistema de seguimiento de indicadores

X X X X X





p) Ejecución de programas de capacitacion para personal de salud de oferta móvil y para agentes comunitarios

X X X X X





q) Asistencia tecnica para asegurar la disponibilidad de medicamentos e insumos, revision de costos para la distribucion del medicamento e insumos

X X X X X X X X X X


502 .



año 8º

año 9º

año 10º año





r) Equipamiento en telecomunicación rural a EESS base que se articulan con la oferta móvil

X





s) Evaluación de la cobertura de la atención integral y de emergencias

X X X X X





t) Formulación de Estudio de Preinversión de PIP Implementación de mejoras de la calidad técnica de la atención en FONI, FONE, FONB y FOP

X



II.1.2 Programas de mejora de calidad con enfoque intercultural

II.1.2.1 Fortalecimiento de la capacidad de los establecimientos de salud para el desarrollo de programas de mejora de la calidad incorporando el enfoque intercultural

a) Estudios exploratorios para identificar la percepción de las usuarias sobre las condiciones de acceso a cesarea, transfusión de sangre, etc.

X X





b) Estudios de mercadeo social para mejorar imagen de los servicios

X X





c) Diseñar planes de asistencia técnica para reorientar los servicios con enfoque intercultural y de derecho

X





d) Crear un fondo concursable para proyectos de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios maternos e infantiles que apunten a la inclusión de la población pobre y dispersa.

X X X


503 .



año 8º

año 9º

año 10º año





e) Apoyar el diseño de planes de gestión de la calidad regional

X X





f) Desarrollar (capacitación, asistencia técnica y equipamiento) experiencias piloto para mejorar imagen de los servicios, utilizando enfoque de mercadeo social

X X X X X





X X X X X





g) Realizar reuniones de intercambio de experiencias

X X X X X





h) Apoyar en la implementación de planes de gestión de la calidad regional

X X X X X X





i) Asistencia técnica a los establecimientos de salud para obtener la certificación ISO.

X X X X X X




II.1.2.1 Fortalecimiento de la capacidad de los establecimientos de salud para el desarrollo de programas de mejora de la calidad incorporando el enfoque

j) Ejecutar proyectos de mejora de la calidad con cargo a los recursos del fondo concursable

X X X X X X


504 .



año 8º

año 9º

año 10º año

intercultural





k) Asistencia tecnica para fortalecer la implementacion de auditoria medica (viene de EESS brindan atención)

X X X X X X





l) Evaluación del uso de los servicios por parte de población con patrones culturales no hegemónicos

X X X X X





m) Ejecutar estudios en poblacion para identificar percepcion de la poblacion para la mejora de la calidad (pasa a evaluación)

X X X X X


II.2 Redes eficientes II.2.1 Redes accesibles

II.2.1.1 Fortalecimiento de la capacidad para la gestión de los recursos humanos e insumos para mejorar el acceso físico de los usuarios

a) Definicion de red de bancos de sangre, laboratorio, servicios de emergencia e intensivos para mejorar el acceso de la poblacion rural

X X




b) Diseño de planes para redistribucion de recursos humanos, equipos

X X X




c) Asistencia técnica para la validación periódica de la constitución de las redes, incluyendo la extensión a la estrategia de atención a poblaciones dispersas

X X

II. Mejoramiento de la Oferta II.2 Redes eficientes II.2.1 Redes accesibles


d) Asistencia técnica para la habilitación de mecanismos (convenios de cooperación y/ intercambio de servicios) de interacción entre DIRESAs y Redes (regionales o nacionales de laboratorio, bancos de sangre y atención de emergencia e intensiva)

X X X X


505 .



año 8º

año 9º

año 10º año




X X




e) Asistencia tecnica para desarrollar planes en base a resultados sanitarios

X X X




X X




f) Ejecución de plan de fortalecimiento de la capacidad gerencial en las DIRESAs, hospitales y Redes, que incluye capacitación en PREG

X X X X X X




X X X X X X




X X X X X X




g) Ejecución de plan de fortalecimiento de la capacidad de hacer seguimiento de indicadores regionales en las DIRESAs, hospitales y Redes, que incluye capacitación en DEMIS

X X X X X X




X X X X X X




X X X X X X

II. Mejoramiento de II.2 Redes eficientes II.2.1 Redes accesibles II.2.1.1 Fortalecimiento h) Asistencia técnica para X X X X X X


506 .



año 8º

año 9º

año 10º año

la Oferta de la capacidad para la gestión de los recursos humanos e insumos para mejorar el acceso físico de los usuarios

implementación de plan de fortalecimiento de sistemas administrativos




X X X X X X




X X X X X X




i) Ejecución de un plan de modernización del financiamiento de hospitales en las 9 DIRESAs

X




j) Brindar asistencia tecnica para culminar implementacion de SIGA y SISMED (viene de medio 2.1)

X X X X X




k) Brindar asistencia tecnica para implementar instrumentos de aseguramiento (afiliación, mecanismos de pago, auditorías, etc.)

X X X X X X X




l) Asistencia técnica a organizaciones de base y autoridades locales para articular agenda sanitaria local con aquella de desarrollo

X X X X X




m) Asistencia técnica a organizaciones de base y autoridades locales para propiciar condiciones que favorezcan mejor articulación de oferta fija y aquella a poblaciones dispersas

X X X X X




n) Evaluar el acceso geográfico de la población a la atención (fija y móvil) básica, especializada y de emergencias

X X X X X


II.2 Redes eficientes II.2.2 Referencia y contrarreferencia

II.2.2.1 Fortalecimiento de la capacidad de las

a) Definición de flujos para la referencia de usuarias intraRedes o interRedes

X X


507 .



año 8º

año 9º

año 10º año

redes de servicios para la mejora de los sistemas de referencia y contrareferencia

(atención de pacientes procedentes de otras redes) que incluye el acceso a FONE y FONI



II.2.2.1 Fortalecimiento de la capacidad de las redes de servicios para la mejora de los sistemas de referencia y contrareferencia

b) Definición de flujos para la referencia de muestras para mejorar el acceso al laboratorio e imágenes y sangre.

X X




c) Propuesta de planes de financiamiento con cargo al SIS para zonas dispersas para acceso a laboratorio y sangre y referencia de emergencias materno infantiles

X X X X




d) Diseño de planes de asistencia técnica para la definición de mecanismos de referencia comunitaria de pacientes

X X X X




e) Asistencia tecnica para la consolidacion del sistema de referencia y contrareferencia intraRedes e InterRedes de pacientes

X X X X X




f) Asistencia tecnica para la consolidacion del sistema de referencia y contrareferencia intraRedes e InterRedes de muestras

X X X X X




g) Asistencia técnica para el financiamiento de planes ad-hoc de la atención a poblaciones dispersas

X X X X X




h) Asistencia técnica para la implementación de los mecanismos de referencia comunitaria de pacientes

X X X X X




i) Evaluación de la eficacia y oportunidad en las referencias

X X X X X


508 .



año 8º

año 9º

año 10º año

III. Gobierno y Financiamiento

III.1 Articulación de sector salud

III.1.1 Capacidad de gobernar y fiscalizar

III.1.1.1 Fortalecer la capacidad del Gobierno Nacional para disponer las normas y dispositivos legales que regulen el funcionamiento articulado del sector

a) Capacitación en gerencia y políticas públicas

X X X X





b) Evaluación de la capacidad del MINSA para gobernar y regular el sector salud

X X X X X




III.1.1.2 Fortalecer la capacidad del Gobierno Nacional para fiscalizar integralmente el funcionamiento del sistema descentralizado de salud

a) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos de acreditación de servicios de salud

X X X





b) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos de fiscalización del proceso de atención y de la gestión y financiamiento de los planes de aseguramiento en salud

X X X





c) Fortalecimiento de la entidad/institución responsable de la acreditación de los servicios de salud

X X X





d) Desarrollo de la entidad/institución encargada de la fiscalización del funcionamiento (proceso de atención y gestión y financiamiento de los planes de aseguramiento) del sistema de salud

X X





e) Evaluación del funcionamiento del sistema de acreditación y fiscalización del sistema

X X X X X




III.1.1.3 Fortalecimiento del desarrollo de los sistemas nacionales de soporte administrativo y

a) Desarrollo de instrumentos legales que comprometan la utilización del Sistema de Gestión Administrativa - SIGA/SISMED del MEF

X X


509 .



año 8º

año 9º

año 10º año

gerencial




III.1.1.3 Fortalecimiento del desarrollo de los sistemas nacionales de soporte administrativo y gerencial

b) Mejora de la cobertura de indicadores materno infantiles en el Sistema Informático del SIS

X X X





c) Fortalecimiento de la entidad/institución responsable del desarrollo del SIGA/SISMED

X X X





d) Fortalecimiento del Área específica del SIS responsable del desarrollo de su Sistema de Información

X X X





e) Evaluación del desempeño de los sistemas de soporte

X X X X X



III.1.2 Relaciones intergubernamentales

III.1.2.1 Impulso de una relación intergubernamental pro equidad y eficiencia

a) Desarrollo de instrumentos legales que determinen el funcionamiento del sistema de convenios de gestión MEF-MINSA-SIS-Gob. Regionales-Gobiernos Locales (red de servicios)

X X X





b) Diseño de subsistema de seguimiento de indicadores relacionado a los convenios de gestión

X X X





c) Capacitación en gerencia pública y planeamiento estratégico

X X X X





d) Organización del sistema de incentivos y penalidades de los convenios de gestión

X X X X



III.1.3 Participación social

III.1.3.1 Fortalecimiento del desarrollo de la cogestión en los servicios de salud

a) Desarrollo de instrumentos legales que consoliden la experiencia de la cogestión de los servicios primarios de salud

X X X X





b) Fortalecimiento de las entidades/instituciones responsables en los gobiernos nacional y regional, responsables del desarrollo de la cogestión social

X X X


510 .



año 8º

año 9º

año 10º año





c) Evaluación del nivel de progreso de la cogestión en salud por parte de los gobiernos regional y local

X X X X X




III.1.3.2 Promoción de la rendición de cuentas para contribuir al desarrollo de la vigilancia social

a) Desarrollo de instrumentos legales que comprometan a los instituciones del sector salud a rendir cuentas regularmente sobre su desempeño

X X





b) Fortalecimiento de las entidades/instituciones responsables en los gobiernos nacional y regional, responsables del desarrollo de la rendición de cuentas

X X X





c) Evaluación del nivel de cumplimiento de la rendición de cuentas por parte de los gobiernos nacional y regional

X X X X X


III.2 Regulación de prestación de salud

III.2.1 Regulación del proceso de prestación de salud

III.2.1.1 Desarrollo de mayor regulación para la disponibilidad y competencias de los recursos humanos

a) Desarrollo del conjunto de normas, estrategias y mecanismos para regular la definición de competencias, su certificación y la atención de sus brechas (fortalecimiento de programas de capacitación)

X X X X





b) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos para regular el desempeño de los recursos humanos en salud

X X X





c) Desarrollo de un sistema de seguimiento del desempeño de los recursos humanos en salud con base en las competencias que deben cumplir

X X X X





d) Fortalecimiento de la entidad/institución responsable de conducir la regulación del desarrollo de los recursos humanos en salud

X X X





e) Evaluación del desempeño de los recursos humanos en salud con base en las competencias que deben cumplir

X X X X X




III.2.1.2 Desarrollo de mayor regulación para el aprovisionamiento adecuado y oportuno de medicamentos y otros insumos

a) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos para regular el aprovisionamiento de los medicamentos e insumos médicos críticos

X X X




III.2.1.2 Desarrollo de mayor regulación para el aprovisionamiento adecuado y oportuno de

b) Desarrollo de un sistema de seguimiento del aprovisionamiento de medicamentos e insumos médicos

X X X X


511 .



año 8º

año 9º

año 10º año

medicamentos y otros insumos





c) Fortalecimiento de la entidad/institución responsable de garantizar el aprovisionamiento de los medicamentos e insumos médicos

X X X X





d) Evaluación del nivel de aprovisionamiento de medicamentos e insumos médicos

X X X X X




III.2.1.3 Fortalecimiento de la regulación del funcionamiento de la Red de Laboratorios

a) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos para regular la red nacional de laboratorios

X X X





b) Desarrollo de un sistema de seguimiento del desempeño de la red nacional de laboratorios

X X X X





c) Fortalecimiento de la entidad/institución responsable de conducir la regulación de la red nacional de laboratorios

X X X X





d) Evaluación del desempeño de la red nacional de laboratorios

X X X X X




III.2.1.4 Fortalecimiento de la regulación del funcionamiento de la Red de Servicios de Hemoterapia

a) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos para regular la red de hemoterapia

X X X X





b) Desarrollo de un sistema de seguimiento del desempeño de la red de hemoterapia

X X X X





c) Fortalecimiento de la entidad/institución responsable de conducir la regulación de la red de hemoterapia

X X X X





d) Evaluación del desempeño de la red de hemoterapia

X X X X X




III.2.1.5 Fortalecimiento de la regulación del funcionamiento de la Red de Servicios de Emergencia y de

a) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos para regular la red de servicios de emergencia y de cuidados intensivos

X X X X


512 .



año 8º

año 9º

año 10º año

Cuidados Intensivos




III.2.1.5 Fortalecimiento de la regulación del funcionamiento de la Red de Servicios de Emergencia y de Cuidados Intensivos

b) Desarrollo de un sistema de seguimiento del desempeño de la red de servicios de emergencia y de cuidados intensivos

X X X X





c) Fortalecimiento de la entidad/institución responsable de conducir la regulación de la red de servicios de emergencia y de cuidados intensivos

X X X X





d) Evaluación del desempeño de la red de servicios de emergencia y de cuidados intensivos

X X X X X




III.2.1.6 Fortalecimiento de la regulación para el desarrollo de inversiones en infraestructura y equipamiento en salud

a) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos para regular la infraestructura y equipamiento de los servicios de salud, así como de su mantenimiento

X X X





b) Desarrollo de instrumentos legales que favorezcan la implementación de un sistema de catastro de la infraestructura y equipamiento

X





c) Fortalecimiento de la entidad responsable de conducir la regulación de la infraestructura, equipamiento y mantenimiento, así como de su sistema de catastro

X X X X





d) Evaluación del desempeño del sistema de catastro de infraestructura y equipamiento

X X X X X



III.2.2 Modelo de atención integral

III.2.2.1 Fortalecimiento del desarrollo del modelo de atención integral a nivel de la red de servicios en salud

a) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos que consoliden el desarrollo del modelo de atención integral en la red de servicios

X X




III.2.2.1 Fortalecimiento del desarrollo del modelo de atención integral a nivel de la red

b) Desarrollo de un sistema de seguimiento de indicadores que midan el desarrollo del modelo de atención en la red de servicios

X X X


513 .



año 8º

año 9º

año 10º año

de servicios en salud





c) Fortalecimiento de la entidad/institución responsable de conducir la regulación del desarrollo del modelo de atención en la red de servicios

X X X





d) Evaluación del desempeño del modelo de atención integral en la red de servicios X X X X X




III.2.2.2 Fortalecimiento del desarrollo del modelo de atención integral orientado a poblaciones dispersas

a) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos que favorezcan el desarrollo del modelo de atención integral para poblaciones dispersas

X X





b) Desarrollo de un sistema de seguimiento de indicadores que midan el desarrollo del modelo de atención para poblaciones dispersas

X X X





c) Fortalecimiento de la entidad/institución responsable de conducir la regulación del desarrollo del modelo de atención para poblaciones dispersas

X X X





d) Evaluación del desempeño del modelo de atención para poblaciones dispersas

X X X X X




III.2.2.3 Fortalecimiento del desarrollo del modelo de comunicación y promoción de la salud

a) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos que favorezcan el desarrollo del modelo de comunicación y promoción de la salud

X X





b) Desarrollo de un sistema de seguimiento de indicadores que midan el desarrollo del modelo de comunicación y promoción de la salud

X X X





c) Fortalecimiento de la entidad/institución responsable de conducir la regulación del desarrollo del modelo de comunicación y promoción de la salud

X X X





d) Evaluación del desempeño del modelo de comunicación y promoción de la salud

X X X X X


III.3 Regulación del financiamiento

III.3.1 Financiamiento de los hospitales

III.3.1.1 Desarrollo de mayor regulación para el financiamiento equitativo

a) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos que regulan el financiamiento de los

X X X


514 .



año 8º

año 9º

año 10º año

de los hospitales hospitales



III.3.1 Financiamiento de los hospitales

III.3.1.1 Desarrollo de mayor regulación para el financiamiento equitativo de los hospitales

b) Desarrollo de un plan de modernización del financiamiento de hospitales (FONEs), que incluye evaluación de su implementación

X X X X


III.3 Regulación del financiamiento III.3.1 Financiamiento de

los hospitales


c) Evaluación de la gestión financiera de los hospitales

X X X X X



III.3.2 Financiamiento de la salud individual

III.3.2.1 Fortalecimiento de los mecanismos para focalizar el financiamiento de la salud individual

a) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos que regulan la asignación de recursos del SIS a los gobiernos regionales

X X X





b) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos que regulan el subsidio público a las familias sin capacidad económica

X X X





c) Fortalecimiento del SIS para la implementación de nuevos mecanismos de asignación de recursos y focalización individual

X X X X





d) Diseño e implementación de instrumentos, tecnologías y la organización para identificar y autenticar a los usuarios, así como de la aplcación de una política de exoneraciones

X X X





e) Aplicación de fichas de identificación de usuarios de SISFOH en zonas urbanas del ámbito del proyecto

X X





f) Evaluación de los niveles de filtración X X X X X




III.3.2.2 Desarrollo de los mecanismos para el desarrollo de un aseguramiento público en salud

a) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos que fomenten el desarrollo del aseguramiento en salud

X X X X





b) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos que regulan las tarifas de los servicios de salud

X X X X





c) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos que regulan los planes de aseguramiento en salud, independientemente de su fuente de financiamiento

X X X X


515 .



año 8º

año 9º

año 10º año





d) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos que regulan el sistema contributivo a cargo del SIS

X X X X





e) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos para la implementación de nuevos mecanismos de pago según niveles de complejidad en la atención

X X X X





f) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos para la implementación de reaseguros para eventos catastróficos

X X X X





g) Fortalecimiento del SIS como una entidad que regule el desarrolle del aseguramiento público en salud

X X X X X





h) Fortalecimiento del SIS para la implementación de la contratación de prestadores distintos del subsector público para financiar planes A y C

X X X X X





i) Fortalecimiento del SIS para la implementación de nuevos mecanismos de pago en las 9 DIRESAS priorizadas

X X X X X





j) Evaluación del desempeño financiero y equitativo del SIS

X X X X X

IV. Administración IV.1 Funcionamiento operativo de la UCP

IV.1.1 Funcionamiento de la UCP

IV.1.1.1 Funcionamiento de la UCP

a) Profesionales administrativos de la UCP

X X X X X X X X X X




b) Gastos generales para la operatividad de la UCP

X X X X X X X X X X



IV.1.1.2 Operación del sistema de monitoreo

a) Profesionales expertos en monitoreo y soporte informáico

X X X X X X X X X X




b) Gastos generales para la operatividad del sistema de monitoreo

X X X X X X X X X X




c) Evaluaciones del Proyecto (intermedia y final)

X X X X X


IV.1.2 Financiamiento de las auditorías

IV.1.2.1 Financiamiento de las auditorías

a) Financiamiento de las auditorías financieras

X X X X


IV.1.2 Financiamiento de las auditorías


b) Financiamiento de la Evaluacion del proceso de adquisiciones

X X X X

>>> MÓDULO 3 - FORMULACIÓN <<< 3.4 DESCRIPCIÓN DE ALTERNATIVA > 3.5 COSTOS

516 .

TAREA 3.5: Los costos de la alternativa seleccionad a

En esta sección, se ha consignado la totalidad de los costos del proyecto seleccionado, valorados a precios de mercado. En la tabla III-54 se muestran los costos de las actividades de la alternativa seleccionada.

• En total del costo de la alternativa seleccionada es: S/. 457,920,128


517 .

Tabla III-55. Costos en nuevos soles de las activid ades de la alternativa seleccionada

Componente Subcomponente ACCIONES ACTIVIDADES Descripción de tipo de gasto

UNIDAD DE MEDIDA

Costo unitario S/. Total


I.1 Entornos saludables



Consultoría regular

días 264 31,673




b) Adecuar el diseño (estrategias, materiales, validación y arte final) del Programa de Comunicación y Educación en Salud para promover prácticas saludables tanto para el cuidado de la mujer gestante (alimentación rica en hierro, ácido fólico, signos de alarma), parturienta (parto institucional) y madre lactante (planificación familiar, signos de alarma del puerperio, inscripción del RN en la Municipalidad) como de los niños y niñas menores de 3 años (lactancia materna exclusiva, ablactancia adecuada, cuidados del/de la niño/a enfermo/a, higiene, signos de alarma, afiliación al SIS)

Consultoría senior

días 382 57,240






días 264 31,673




d) Diseñar la estrategia de comunicación y educación en salud para poblaciones dispersas (actividad vinculada a la acción 2.1.2.a).

Consultoría senior

días 382 45,792






días 264 31,673




f) Presentar el Programa de Comunicación y Educación en Salud en el MINSA, Gobiernos Regionales, DISAs, Redes y Microrredes que serán intervenidas por el PARSalud II, incluyendo el Programa de Municipios y Comunidades Saludables y el fondo concursable para

Taller Nacional taller 95,400 190,800


518 .


UNIDAD DE MEDIDA


iniciativas de promoción de la salud y vigilancia ciudadana.




Taller Regional taller 31,800 572,400




g) Organizar e implementar un fondo económico dirigido a estimular y apoyar iniciativas locales de promoción de prácticas y de generación de Entornos Saludables orientados a la reducción de la morbi mortalidad materna y neonatal.

Fondo nacional Fondo 1,590,000 3,180,000





Paquete por total de EESS

paquete 159 286,200






días 264 31,673





Taller Local taller 11,130 1,391,250





Taller Nacional taller 95,400 381,600





EESS no priorizado

paquete 2,598 3,696,385


519 .


UNIDAD DE MEDIDA






Taller Regional taller 31,800 1,431,000




Taller Local taller 11,130 834,750




n) Brindar apoyo técnico al personal de salud y realizar el monitoreo a la ejecución del Programa de Comunicación y Educación en Salud.


días 264 641,374




o) (Ejecutar )el Programa de Comunicación y Educación en Salud en poblaciones no dispersas.


días 264 641,374











días 264 641,374





Firma nacional mes de firma 47,700 286,200





Consultoría senior

días 382 114,480


520 .


UNIDAD DE MEDIDA





a) Diseñar la campaña masiva de sensibilización “Nuestro Derecho a la identidad” (estrategias, materiales, validación, arte final y capacitación y monitoreo): a) masivo: spot radial (en 3 ó 4 idiomas) o radionovela, afiche; b) comunitario: obra de teatro o radionovela; c) interpersonal : trípticos.

Consultoría senior

días 382 57,240






paquete 159 318,000




c) Capacitar a los prestadores Taller Local taller 11,130 556,500










Consultoría senior

días 382 45,792






días 264 47,509





Consultoría senior

días 382 45,792







II.1.1.1 Implementación de programas para mejorar la calidad técnica de la atención

d) Diseño de (modelo) mecanismos de (prestacion) articulación de oferta fija con movil, tanto para atención básica como para atención especializada y emergencias

Consultoría senior

días 382 45,792


521 .


UNIDAD DE MEDIDA


para establecimientos FONI, FONE, FOB y FOP.






días 264 47,509





Consultoría senior

días 382 45,792





FOB proyecto 99,812 7,885,133




FOE proyecto 271,811 4,077,170




FOI proyecto 527,592 1,055,183





FOB proyecto 99,812 7,885,135




FOE proyecto 271,811 4,077,170

II. Mejoramiento II.1 Establecimientos II.1.1.1 Implementación de FOI proyecto 527,592 1,055,183


522 .


UNIDAD DE MEDIDA


de la Oferta de buena calidad programas para mejorar la calidad técnica de la atención para establecimientos FONI, FONE, FOB y FOP.





FOB proyecto 1,795,106 141,813,409




FOE proyecto 5,222,116 78,331,733




FOI proyecto 10,738,524 21,477,049





FOB proyecto 630,991 57,420,199




FOE proyecto 1,056,903 23,251,863




FOI proyecto 1,043,662 2,087,324



II.1.1.1 Implementación de programas para mejorar la calidad técnica de la atención para establecimientos FONI,



días 264 1,425,276


523 .


UNIDAD DE MEDIDA


FONE, FOB y FOP.





Firma nacional meses 47,700 429,300






días 264 1,924,123




FOB pasantía individual

2,385 489,879




FOE pasantía individual

2,862 437,886




FOI pasantía individual

3,816 99,979




n) Implementación de programas de mantenimiento de la infraestructura y el equipamiento: organización del area de mantenimiento, capacitación al personal, normatividad


días 264 2,993,080





días 264 63,346


524 .


UNIDAD DE MEDIDA





FOB pasantía individual

2,385 489,879




FOE pasantía individual

2,862 437,886





3,816 99,979










Taller Local taller 11,130 1,624,980




q) Asistencia tecnica para asegurar la disponibilidad de medicamentos e insumos, revision de costos para la distribucion del medicamento e insumos


días 264 1,924,123





EESS no priorizado

paquete 56,841 6,991,472



II.1.1.1 Implementación de programas para mejorar la calidad técnica de la atención




525 .


UNIDAD DE MEDIDA


para establecimientos FONI, FONE, FOB y FOP.





Consultoría senior

días 382 114,480















Consultoría senior

días 382 45,792




d) Crear un fondo concursable para proyectos de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios maternos e infantiles que apunten a la inclusión de la población pobre y dispersa.

Fondo nacional Fondo 1,590,000 3,180,000


526 .


UNIDAD DE MEDIDA







días 264 63,346






días 264 470,341




Taller Regional taller 31,800 1,431,000




g) Realizar reuniones de intercambio de experiencias Taller Local taller 11,130 834,750






días 264 470,341


527 .


UNIDAD DE MEDIDA







días 264 470,341






días 264 470,341






días 264 470,341












II.2 Redes eficientes II.2.1.1 Fortalecimiento de la capacidad para la gestión de los recursos humanos e insumos


Consultoría senior

días 382 45,792


528 .


UNIDAD DE MEDIDA


para mejorar el acceso físico de los usuarios


II.2 Redes eficientes




días 264 63,346




c) Asistencia técnica para la validación periódica de la constitución de las redes, incluyendo la extensión a la estrategia de atención a poblaciones dispersas

Consultoría senior

días 382 114,480





Consultoría senior

días 382 91,584









Consultoría senior

días 382 91,584









Diplomado pasantía individual

6,360 1,306,344

II. Mejoramiento II.2 Redes eficientes II.2.1.1 Fortalecimiento de la Diplomado pasantía 6,360 973,080


529 .


UNIDAD DE MEDIDA


de la Oferta capacidad para la gestión de los recursos humanos e insumos para mejorar el acceso físico de los usuarios

individual





6,360 166,632




g) Ejecución de plan de fortalecimiento de la capacidad de hacer seguimiento de indicadores regionales en las DIRESAs, hospitales y Redes, que incluye capacitación en DEMIS


6,360 1,306,344





6,360 973,080





6,360 166,632




h) Asistencia técnica para implementación de plan de fortalecimiento de sistemas administrativos


6,360 1,306,344





6,360 973,080



II.2.1.1 Fortalecimiento de la capacidad para la gestión de los recursos humanos e insumos para mejorar el acceso físico de


6,360 166,632


530 .


UNIDAD DE MEDIDA


los usuarios





Consultoría senior

días 382 137,376






días 264 3,420,662




k) Brindar asistencia tecnica para implementar instrumentos de aseguramiento (afiliación, mecanismos de pago, auditorías, etc.)


días 264 4,275,828






días 264 356,319






días 264 356,319









a) Definición de flujos para la referencia de usuarias intraRedes o interRedes (atención de pacientes procedentes de otras redes) que incluye el acceso a FONE y FONI


días 264 63,346


II.2 Redes eficientes II.2.2.1 Fortalecimiento de la capacidad de las redes de



días 264 63,346


531 .


UNIDAD DE MEDIDA


servicios para la mejora de los sistemas de referencia y contrareferencia





Consultoría senior

días 382 91,584






días 264 63,346






días 264 356,319




f) Asistencia tecnica para la consolidacion del sistema de referencia y contrareferencia intraRedes e InterRedes de muestras


días 264 356,319






días 264 356,319






días 264 356,319







532 .


UNIDAD DE MEDIDA





a) Capacitación en gerencia y políticas públicas Diplomado

pasantía individual

6,360 127,200










Consultoría senior

días 382 91,584





Consultoría senior

días 382 91,584





Consultoría senior

días 382 114,480





Consultoría senior

días 382 45,792







533 .


UNIDAD DE MEDIDA







días 264 31,673





Firma nacional meses 47,700 572,400





Consultoría senior

días 382 114,480





Consultoría senior

días 382 114,480




e) Evaluación del desempeño de los sistemas de soporte Firma nacional mes de firma 47,700 286,200




a) Desarrollo de instrumentos legales que determinen el funcionamiento del sistema de convenios de gestión MEF-MINSA-SIS-Gob. Regionales-Gobiernos Locales (red de servicios)

Consultoría senior

días 382 154,930






días 264 63,346






6,360 127,200



III.1.2.1 Impulso de una relación intergubernamental pro equidad


Consultoría senior

días 382 114,480


534 .


UNIDAD DE MEDIDA


y eficiencia






días 264 63,346





Consultoría senior

días 382 137,376




c) Evaluación del nivel de progreso de la cogestión en salud por parte de los gobiernos regional y local







días 264 31,673





Consultoría senior

días 382 137,376










Consultoría senior

días 382 91,584




b) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos para regular el desempeño de los recursos humanos en salud

Consultoría senior

días 382 91,584






días 264 63,346



III.2.1.1 Desarrollo de mayor regulación para la disponibilidad y competencias de los recursos


Consultoría senior

días 382 137,376


535 .


UNIDAD DE MEDIDA


humanos










Consultoría senior

días 382 91,584






días 264 63,346





Consultoría senior

días 382 114,480










Consultoría senior

días 382 91,584






días 264 63,346




c) Fortalecimiento de la entidad/institución responsable de conducir la regulación de la red nacional de laboratorios

Consultoría senior

días 382 114,480







536 .


UNIDAD DE MEDIDA






Consultoría senior

días 382 91,584






días 264 63,346





Consultoría senior

días 382 114,480




d) Evaluación del desempeño de la red de hemoterapia Firma nacional mes de firma 47,700 286,200




a) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos para regular la red de servicios de emergencia y de cuidados intensivos

Consultoría senior

días 382 91,584






días 264 63,346





Consultoría senior

días 382 114,480








III.2.1.6 Fortalecimiento de la regulación para el desarrollo de

a) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos para regular la infraestructura y

Consultoría senior

días 382 91,584


537 .


UNIDAD DE MEDIDA


inversiones en infraestructura y equipamiento en salud

equipamiento de los servicios de salud, así como de su mantenimiento





Consultoría senior

días 382 45,792





Consultoría senior

días 382 114,480










Consultoría senior

días 382 91,584




b) Desarrollo de un sistema de seguimiento de indicadores que midan el desarrollo del modelo de atención en la red de servicios


días 264 63,346





Consultoría senior

días 382 114,480




d) Evaluación del desempeño del modelo de atención integral en la red de servicios






Consultoría senior

días 382 91,584






días 264 63,346


538 .


UNIDAD DE MEDIDA





c) Fortalecimiento de la entidad/institución responsable de conducir la regulación del desarrollo del modelo de atención para poblaciones dispersas

Consultoría senior

días 382 114,480










Consultoría senior

días 382 91,584






días 264 63,346





Consultoría senior

días 382 114,480




d) Evaluación del desempeño del modelo de comunicación y promoción de la salud





a) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos que regulan el financiamiento de los hospitales


días 264 63,346





Consultoría senior

días 382 183,168




c) Evaluación de la gestión financiera de los hospitales Firma nacional mes de firma 47,700 286,200



III.3.2.1 Fortalecimiento de los mecanismos para focalizar el

a) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos que regulan la asignación de recursos del

Consultoría senior

días 382 91,584


539 .


UNIDAD DE MEDIDA


financiamiento de la salud individual

SIS a los gobiernos regionales




b) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos que regulan el subsidio público a las familias sin capacidad económica

Consultoría senior

días 382 91,584





Consultoría senior

días 382 171,720





Consultoría senior

días 382 114,862





Aplicación de ficha SISFOH

hogar 7 3,287,024




f) Evaluación de los niveles de filtración Firma nacional mes de firma 47,700 286,200





Consultoría senior

días 382 91,584





Consultoría senior

días 382 91,584





Consultoría senior

días 382 91,584





Consultoría senior

días 382 91,584


540 .


UNIDAD DE MEDIDA






Consultoría senior

días 382 91,584




f) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos para la implementación de reaseguros para eventos catastróficos

Consultoría senior

días 382 91,584





Consultoría senior

días 382 217,512





Consultoría senior

días 382 171,720





Consultoría senior

días 382 171,720






IV. Administración

IV.1 Funcionamiento operativo de la UCP


a) Profesionales administrativos de la UCP Personal UCP días 190,800 11,448,000

IV. Administración



b) Gastos generales para la operatividad de la UCP Servicios Generales

mes 79,500 4,770,000

IV. Administración



a) Profesionales expertos en monitoreo y soporte informáico

Personal Un. Monitoreo

días 47,700 2,862,000

IV. Administración




Servicios Generales

mes 79,500 4,770,000

IV. Administración



c) Evaluaciones del Proyecto (intermedia y final) Firma nacional mes de firma 47,700 667,800

IV. Administración



a) Financiamiento de las auditorías financieras Firma nacional mes de firma 47,700 381,600

IV. IV.1 Funcionamiento IV.1.2.1 Financiamiento de las b) Financiamiento de la Evaluacion del proceso de Firma nacional mes de firma 47,700 381,600


541 .


UNIDAD DE MEDIDA


Administración operativo de la UCP auditorías adquisiciones


542 .

Determinación de Costos Unitarios. Infraestructura En la tabla III.56 se presenta el resumen de costos unitarios promedios tanto de remodelación como de ampliación de establecimientos FONB. Estos costos varían de acuerdo al tipo de servicio que será intervenido, así una sala quirúrgica es mucho costosa que un consultorio externo. Los costos también varían de acuerdo a la ubicación del establecimiento que será intervenido. Los costos de remodelación varian entre 244$US x M2 en Huancavelica a 485$US xM2 en Puno y los costos de construcciones nuevas varian entre 588$USxM2 en Ayacucho a 694 $US xM2 en Ucayali. Los costos mayores corresponden a las unidades de centro obstetrico y sala quirurirgica. Mayor detalle sobre la metodología de costos la determinación de costos unitarios obra nueva. Los costos unitarios que figuran en la tabla III.56 corresponden a un promedio de la inversión total según el tipo de establecimiento e incluye las obras nuevas, las remodelaciones y las obras externas. Tabla III.56 Costos unitarios promedio de remodelac ión y ampliación de establecimientos FONB en el ambito del Proyecto.

Remodelación ampliación (Construcción Nueva)

Area en m2

Costo unitario x M2 en $

US

Costo total Area en m2

Costo unitario x M2 en $ US

Costo total

AMAZONAS 1,164.14 282.75 329,159.17 10,042.43 661.69 6,644,993.21 APURIMAC 660.62 263.23 173,897.14 7,745.42 615.58 4,767,895.21 AYACUCHO 4,287.49 363.93 1,560,337.29 9,895.91 588.61 5,824,871.61 CAJAMARCA 4,048.93 283.38 1,147,379.29 9,505.67 643.69 6,118,751.50 CUSCO 510.53 284.93 145,465.10 9,225.81 680.78 6,280,752.35 HUANCAVELICA 1,027.92 244.91 251,746.04 5,596.98 671.07 3,755,954.81 HUANUCO 1,616.93 295.56 477,906.66 12,392.44 685.02 8,489,034.29 PUNO 138.40 485.56 67,201.20 7,856.50 671.84 5,278,312.50 UCAYALI 1,764.71 299.94 529,299.14 5,210.42 694.77 3,620,055.47

.

En la Tabla III.57 se presentan los costos unitarios promedios para obras según tipo de servicio es establecimientos FONE. Tal como se observa en la tabla el costo de inversion requerido para las Unidades de Cuidados Intensivos, prácticamente duplican el costo requerido para consultorios externos. Tabla III.57 se presentan los costos unitarios prom edios para obras según tipo de servicio es establecimientos FONE .

DEMOLER REHABILITAR REMODELAR AMPLIACION

Costo x M2 en $

US

Costo x M2 en $ US

Costo x M2 en $ US

Costo x M2 en $ US

<--CONSULTA EXTERNA GINECO - OBSTETRICIA Y PEDIATRIA 15 207 207 518 <--FARMACIA 15 201 201 502 <--LABORATORIO CLINICO Y CENTRO DE HEMOTERAPIA 15 235 235 587 <--DIAGNOSTICO POR IMAGEN 15 218 218 546 <--EMERGENCIA 15 207 207 518 <--HOSPITALIZACION OBSTETRICA 15 207 207 518 <--UNIDAD DEL CENTRO OBSTETRICO 15 219 219 548 <--CENTRO QUIRURGICO 15 219 219 548 <--CENTRAL DE ESTERILIZACION Y EQUIPOS 15 218 218 546 <--CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) ADULTOS* 15 360 360 900 <--CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) NEONATOLOGIA* 15 360 360 900 <--SERVICIOS GENERALES 15 201 201 502


543 .

Supervisión y expediente Técnico. Para la elaboración de expedientes técnicos se ha considerado el 6% del costo de inversión en FONB y el 4% del costo de inversión para FONE. Igualmente para la supervisión de la obra se ha considerado un 6% del monto total de inversión en FONB y FONE. Estos montos han sido considerados tomando en cuenta las normas nacionales de infraestructura y los costos históricos de PARSALUD. Equipamiento de establecimiento FONB/FONE. En este caso los costos han sido determinados para cada equipo, tomando en consideración los costos históricos de PARSALUD I. Para cada establecimiento se ha establecido un monto total de inversión en equipamiento para el establecimiento de salud y finalmente para el conjunto de establecimientos según el tipo. Este costo total de inversión en equipamiento ha sido dividido entre el numero total de establecimiento que serán intervenidos, determinando un costo unitario referencial para cada tipo de establecimiento.


544 .

Tabla III-58. Cronograma de Costos de Inversión en Nuevos Soles, de las actividades de la Alternativa seleccionada

1º año 2º año 3º año 4º año 5º año Componente Subcomponente Acciones ACTIVIDADES

Tipo de Gasto

Unidad Medida 1º S 2º S 1º S 2º S 1º S 2º S 1º S 2º S 1º S 2º S






días 23,755

7,918

-

-

-

-

-

-

-

-




b) Adecuar el diseño (estrategias, materiales, validación y arte final) del Programa de Comunicación y Educación en Salud para promover prácticas saludables tanto para el cuidado de la mujer gestante (alimentación rica en hierro, ácido fólico, signos de alarma), parturienta (parto institucional) y madre lactante (planificación familiar, signos de alarma del puerperio, inscripción del RN en la Municipalidad) como de los niños y niñas menores de 3 años (lactancia materna exclusiva, ablactancia adecuada, cuidados del/de la niño/a enfermo/a, higiene, signos de

Consultoría senior

días 34,344

-

-

22,896

-

-

-

-

-

-


545 .


Tipo de Gasto


alarma, afiliación al SIS)






días 23,755

7,918

-

-

-

-

-

-

-

-




d) Diseñar la estrategia de comunicación y educación en salud para poblaciones dispersas (actividad vinculada a la acción

Consultoría senior

días 22,896

22,896

-

-

-

-

-

-

-

-


546 .


Tipo de Gasto


2.1.2.a).






días -

31,673

-

-

-

-

-

-

-

-




f) Presentar el Programa de Comunicación y Educación en Salud en el MINSA, Gobiernos Regionales, DISAs, Redes y Microrredes que serán intervenidas por el PARSalud II, incluyendo el Programa de Municipios y Comunidades Saludables y el fondo concursable para iniciativas de promoción de la salud y vigilancia ciudadana.

Taller Nacional

taller -

95,400

-

-

-

95,400

-

-

-

-




Taller Regional

taller -

286,200

-

-

-

286,200

-

-

-

-

I. I.1 Entornos I.1.1.1 g) Organizar e Fondo Fondo


547 .


Tipo de Gasto


Fortalecimiento de la Demanda

saludables Implementar la estrategia “Programa de Comunicación y Educación en Salud

implementar un fondo económico dirigido a estimular y apoyar iniciativas locales de promoción de prácticas y de generación de Entornos Saludables orientados a la reducción de la morbi mortalidad materna y neonatal.

nacional - 795,000 795,000 - 1,590,000 - - - - -






paquete 63,600

-

127,200

-

63,600

-

31,800

-

-

-






días 31,673

-

-

-

-

-

-

-

-

-


548 .


Tipo de Gasto






Taller Local

taller -

333,900

333,900

-

278,250

389,550

55,650

-

-

-





Taller Nacional

taller -

95,400

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-

-





EESS no priorizado

paquete -

3,696,385

-

-

-

-

-

-

-

-


549 .


Tipo de Gasto






Taller Regional

taller -

286,200

-

286,200

286,200

286,200

-

286,200

-

-




Taller Local

taller -

166,950

-

166,950

278,250

166,950

-

55,650

-

-




n) Brindar apoyo técnico al personal de salud y realizar el monitoreo a la ejecución del Programa de Comunicación y Educación en Salud.


días 53,448

106,896

106,896

106,896

106,896

106,896

53,448

-

-

-

I. I.1 Entornos I.1.1.1 o) (Ejecutar )el Consultoría días


550 .


Tipo de Gasto


Fortalecimiento de la Demanda

saludables Implementar la estrategia “Programa de Comunicación y Educación en Salud

Programa de Comunicación y Educación en Salud en poblaciones no dispersas.

regular 53,448 106,896 106,896 106,896 106,896 106,896 53,448 - - -





Taller Local

taller -

163,611

-

163,611

278,250

166,950

-

55,650

-

-






días 53,448

106,896

106,896

106,896

106,896

106,896

53,448

-

-

-





Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-

-

-





Consultoría senior

días 114,480

-

-

-

-

-

-

-

-

-



I.2.1.1 Promover la entrega de documentos de identificación a

a) Diseñar la campaña masiva de sensibilización “Nuestro Derecho a la

Consultoría senior

días 22,896

34,344

-

-

-

-

-

-

-

-


551 .


Tipo de Gasto


mujeres, niños y niñas

identidad” (estrategias, materiales, validación, arte final y capacitación y monitoreo): a) masivo: spot radial (en 3 ó 4 idiomas) o radionovela, afiche; b) comunitario: obra de teatro o radionovela; c) interpersonal : trípticos.






paquete -

63,600

-

127,200

-

63,600

63,600

-

-

-




c) Capacitar a los prestadores

Taller Local

taller -

166,950

-

166,950

-

222,600

-

-

-

-





Firma nacional

mes de firma

-

143,100

-

143,100

-

143,100

143,100

-

-

-



II.1.1.1 Implementación de programas para mejorar la calidad técnica de la atención para establecimientos


Consultoría senior

días 34,344

11,448

-

-

-

-

-

-

-

-


552 .


Tipo de Gasto


FONI, FONE, FOB y FOP.






días 23,755

23,755

-

-

-

-

-

-

-

-





Consultoría senior

días 45,792

-

-

-

-

-

-

-

-

-




Taller Local

taller -

166,950

-

166,950

278,250

166,950

-

55,650

-

-




d) Diseño de (modelo) mecanismos de (prestacion) articulación de oferta

Consultoría senior

días 45,792

-

-

-

-

-

-

-

-

-


553 .


Tipo de Gasto



fija con movil, tanto para atención básica como para atención especializada y emergencias






días 23,755

23,755

-

-

-

-

-

-

-

-





Consultoría senior

días -

45,792

-

-

-

-

-

-

-

-





FOB proyecto 7,885,133

-

-

-

-

-

-

-

-

-

II. Mejoramiento

II.1 Establecimientos

II.1.1.1 Implementación de

FOE proyecto -

3,057,878

1,019,293

-

-

-

-

-

-

-


554 .


Tipo de Gasto


de la Oferta de buena calidad programas para mejorar la calidad técnica de la atención para establecimientos FONI, FONE, FOB y FOP.




FOI proyecto -

791,387

263,796

-

-

-

-

-

-

-





FOB proyecto -

1,971,284

3,942,567

1,971,284

-

-

-

-

-

-




FOE proyecto -

-

-

2,038,585

2,038,585

-

-

-

-

-




FOI proyecto -

-

-

527,592

527,592

-

-

-

-

-


555 .


Tipo de Gasto







FOB proyecto -

70,906,704

70,906,704

-

-

-

-

-

-

-




FOE proyecto -

-

-

39,165,866

39,165,866

-

-

-

-

-




FOI proyecto -

-

-

10,738,524

10,738,524

-

-

-

-

-



II.1.1.1 Implementación de programas para mejorar la calidad técnica de la atención para


FOB proyecto -

57,420,199

-

-

-

-

-

-

-

-


556 .


Tipo de Gasto


establecimientos FONI, FONE, FOB y FOP.




FOE proyecto -

23,251,863

-

-

-

-

-

-

-

-




FOI proyecto -

2,087,324

-

-

-

-

-

-

-

-






días -

475,092

950,184

-

-

-

-

-

-

-



II.1.1.1 Implementación de programas para mejorar la calidad técnica de la atención para establecimientos FONI, FONE, FOB


Firma nacional

meses -

-

286,200

143,100

-

-

-

-

-

-


557 .


Tipo de Gasto


y FOP.






días 106,896

213,791

213,791

213,791

213,791

213,791

213,791

213,791

213,791

106,896




FOB


-

113,049

56,525

56,525

188,415

-

56,525

-

18,842

-




FOE


-

240,408

51,516

51,516

64,395

-

21,465

-

8,586

-





-

53,424

11,448

11,448

18,317

-

3,816

-

1,526

-


558 .


Tipo de Gasto






n) Implementación de programas de mantenimiento de la infraestructura y el equipamiento: organización del area de mantenimiento, capacitación al personal, normatividad


días -

427,583

427,583

427,583

427,583

427,583

427,583

427,583

-

-





días 23,755

7,918

-

-

31,673

-

-

-

-

-




FOB


-

113,049

56,525

56,525

188,415

-

56,525

-

18,842

-



II.1.1.1 Implementación de programas para mejorar la calidad técnica de la atención para

FOE


-

240,408

51,516

51,516

64,395

-

21,465

-

8,586

-


559 .


Tipo de Gasto


establecimientos FONI, FONE, FOB y FOP.




FOI


-

53,424

11,448

11,448

18,317

-

3,816

-

1,526

-





Taller Local

taller -

166,950

-

166,950

278,250

166,950

-

55,650

-

-





Taller Local

taller -

322,770

-

322,770

545,370

322,770

-

111,300

-

-



II.1.1.1 Implementación de programas para mejorar la calidad técnica de la atención para establecimientos FONI, FONE, FOB

q) Asistencia tecnica para asegurar la disponibilidad de medicamentos e insumos, revision de costos para la distribucion del medicamento e


días 106,896

213,791

213,791

213,791

213,791

213,791

213,791

213,791

213,791

106,896


560 .


Tipo de Gasto


y FOP. insumos





EESS no priorizado

paquete -

6,991,472

-

-

-

-

-

-

-

-





Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-

-

-





Consultoría senior

días 114,480

-

-

-

-

-

-

-

-

-



II.1.2.1 Fortalecimiento de la capacidad de los establecimientos de salud para el desarrollo de programas de mejora de la calidad


Firma nacional

mes de firma

-

190,800

-

-

190,800

-

-

-

-

-


561 .


Tipo de Gasto


incorporando el enfoque intercultural





Firma nacional

mes de firma

-

190,800

-

-

190,800

-

-

-

-

-





Consultoría senior

días 45,792

-

-

-

-

-

-

-

-

-



II.1.2.1 Fortalecimiento de la capacidad de los establecimientos de salud para el desarrollo de programas de mejora de la

d) Crear un fondo concursable para proyectos de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios maternos e infantiles que apunten a la inclusión de la

Fondo nacional

Fondo -

795,000

795,000

-

1,590,000

-

-

-

-

-


562 .


Tipo de Gasto


calidad incorporando el enfoque intercultural

población pobre y dispersa.






días -

31,673

-

-

31,673

-

-

-

-

-






días 42,758

85,517

85,517

85,517

171,033

-

-

-

-

-



II.1.2.1 Fortalecimiento de la capacidad de los establecimientos de salud para el desarrollo de programas de mejora de la

Taller Regional

taller 286,200

286,200

-

286,200

286,200

286,200

-

-

-

-


563 .


Tipo de Gasto


calidad incorporando el enfoque intercultural




g) Realizar reuniones de intercambio de experiencias

Taller Local

taller 166,950

-

166,950

-

278,250

166,950

55,650

-

-

-






días -

85,517

85,517

85,517

85,517

85,517

42,758

-

-

-



II.1.2.1 Fortalecimiento de la capacidad de los establecimientos de salud para el desarrollo de programas de mejora de la calidad incorporando el



días -

85,517

85,517

85,517

85,517

85,517

42,758

-

-

-


564 .


Tipo de Gasto


enfoque intercultural






días -

85,517

85,517

85,517

85,517

85,517

42,758

-

-

-






días -

85,517

85,517

85,517

85,517

85,517

42,758

-

-

-



II.1.2.1 Fortalecimiento de la capacidad de los establecimientos de salud para el desarrollo de programas de mejora de la calidad incorporando el


Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-

-

-


565 .


Tipo de Gasto


enfoque intercultural





Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-

-

-





Consultoría senior

días 22,896

22,896

-

-

-

-

-

-

-

-






días 31,673

-

-

23,755

7,918

-

-

-

-

-



II.2.1.1 Fortalecimiento de la capacidad para la gestión de los

c) Asistencia técnica para la validación periódica de la constitución de las

Consultoría senior

días 57,240

-

-

-

57,240

-

-

-

-

-


566 .


Tipo de Gasto


recursos humanos e insumos para mejorar el acceso físico de los usuarios

redes, incluyendo la extensión a la estrategia de atención a poblaciones dispersas





Consultoría senior

días 22,896

22,896

-

-

22,896

22,896

-

-

-

-




Taller Regional

taller -

286,200

-

-

286,200

-

-

-

-

-





Consultoría senior

días 22,896

22,896

-

-

45,792

-

-

-

-

-


567 .


Tipo de Gasto





Taller Regional

taller -

286,200

-

-

286,200

-

-

-

-

-





Diplomado


-

301,464

150,732

150,732

502,440

-

150,732

-

50,244

-




Diplomado


-

534,240

114,480

114,480

143,100

-

47,700

-

19,080

-




Diplomado


-

89,040

19,080

19,080

30,528

-

6,360

-

2,544

-

II. Mejoramiento


II.2.1.1 Fortalecimiento de

g) Ejecución de plan de fortalecimiento de


-

301,464

150,732

150,732

502,440

-

150,732

-

50,244

-


568 .


Tipo de Gasto


de la Oferta la capacidad para la gestión de los recursos humanos e insumos para mejorar el acceso físico de los usuarios

la capacidad de hacer seguimiento de indicadores regionales en las DIRESAs, hospitales y Redes, que incluye capacitación en DEMIS




Diplomado


-

267,120

267,120

228,960

-

143,100

-

47,700

-

19,080




Diplomado


-

44,520

44,520

38,160

-

30,528

-

6,360

-

2,544




h) Asistencia técnica para implementación de plan de fortalecimiento de sistemas administrativos

Diplomado


-

150,732

150,732

301,464

-

502,440

-

150,732

-

50,244



II.2.1.1 Fortalecimiento de la capacidad para


-

267,120

267,120

228,960

-

143,100

-

47,700

-

19,080


569 .


Tipo de Gasto


la gestión de los recursos humanos e insumos para mejorar el acceso físico de los usuarios




Diplomado


-

44,520

44,520

38,160

-

30,528

-

6,360

-

2,544





Consultoría senior

días -

-

-

137,376

-

-

-

-

-

-






días 427,583

855,166

855,166

855,166

427,583

-

-

-

-

-



II.2.1.1 Fortalecimiento de la capacidad para la gestión de los recursos humanos

k) Brindar asistencia tecnica para implementar instrumentos de aseguramiento


días 427,583

855,166

855,166

855,166

641,374

427,583

213,791

-

-

-


570 .


Tipo de Gasto


e insumos para mejorar el acceso físico de los usuarios

(afiliación, mecanismos de pago, auditorías, etc.)






días -

71,264

71,264

71,264

71,264

71,264

-

-

-

-






días -

71,264

71,264

71,264

71,264

71,264

-

-

-

-





Firma nacional

mes de firma

-

-

-

95,400

-

95,400

-

-

-

95,400



II.2.2.1 Fortalecimiento de la capacidad de las redes de servicios para la mejora de los sistemas de referencia y

a) Definición de flujos para la referencia de usuarias intraRedes o interRedes (atención de pacientes procedentes de otras redes) que incluye el


días 31,673

-

-

-

31,673

-

-

-

-

-


571 .


Tipo de Gasto


contrareferencia acceso a FONE y FONI






días 31,673

-

-

-

31,673

-

-

-

-

-





Consultoría senior

días 11,448

34,344

-

-

11,448

34,344

-

-

-

-






días 7,918

23,755

-

-

7,918

23,755

-

-

-

-






días -

71,264

71,264

71,264

71,264

71,264

-

-

-

-



II.2.2.1 Fortalecimiento de la capacidad de las

f) Asistencia tecnica para la consolidacion del sistema de


días -

71,264

71,264

71,264

71,264

71,264

-

-

-

-


572 .


Tipo de Gasto


redes de servicios para la mejora de los sistemas de referencia y contrareferencia

referencia y contrareferencia intraRedes e InterRedes de muestras






días -

71,264

71,264

71,264

71,264

71,264

-

-

-

-






días -

71,264

71,264

71,264

71,264

71,264

-

-

-

-





Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-

-

-



III.1.1.1 Fortalecer la capacidad del Gobierno Nacional para disponer las normas y dispositivos legales que regulen el funcionamiento articulado del

a) Capacitación en gerencia y políticas públicas

Diplomado


-

31,800

-

31,800

31,800

31,800

-

-

-

-


573 .


Tipo de Gasto


sector





Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

-

-

-

95,400





Consultoría senior

días 22,896

22,896

-

-

45,792

-

-

-

-

-





Consultoría senior

días 22,896

22,896

-

-

45,792

-

-

-

-

-



III.1.1.2 Fortalecer la capacidad del Gobierno Nacional para fiscalizar integralmente el


Consultoría senior

días 22,896

34,344

-

-

57,240

-

-

-

-

-


574 .


Tipo de Gasto


funcionamiento del sistema descentralizado de salud





Consultoría senior

días 22,896

22,896

-

-

-

-

-

-

-

-





Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

-

-

-

95,400






días 15,836

15,836

-

-

-

-

-

-

-

-



III.1.1.3 Fortalecimiento del desarrollo de los sistemas nacionales de soporte


Firma nacional

meses -

238,500

286,200

47,700

-

-

-

-

-

-


575 .


Tipo de Gasto


administrativo y gerencial





Consultoría senior

días -

57,240

-

-

22,896

34,344

-

-

-

-





Consultoría senior

días -

57,240

-

-

22,896

34,344

-

-

-

-




e) Evaluación del desempeño de los sistemas de soporte

Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

-

-

-

95,400




a) Desarrollo de instrumentos legales que determinen el funcionamiento del sistema de convenios de gestión MEF-MINSA-SIS-Gob. Regionales-Gobiernos Locales (red de

Consultoría senior

días 22,896

29,002

-

-

103,032

-

-

-

-

-


576 .


Tipo de Gasto


servicios)






días 7,918

23,755

-

-

31,673

-

-

-

-

-





Diplomado


-

31,800

-

31,800

31,800

31,800

-

-

-

-





Consultoría senior

días 22,896

34,344

-

-

22,896

34,344

-

-

-

-






días 15,836

15,836

-

-

15,836

15,836

-

-

-

-





Consultoría senior

días -

68,688

-

-

34,344

34,344

-

-

-

-



III.1.3.1 Fortalecimiento del desarrollo de la cogestión en los

c) Evaluación del nivel de progreso de la cogestión en salud por parte de los gobiernos

Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

-

-

-

95,400


577 .


Tipo de Gasto


servicios de salud regional y local






días -

-

23,755

7,918

-

-

-

-

-

-





Consultoría senior

días -

68,688

-

-

34,344

34,344

-

-

-

-





Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-

-

-





Consultoría senior

días 22,896

22,896

-

-

22,896

22,896

-

-

-

-

III. Gobierno y III.2 Regulación III.2.1.1 Desarrollo b) Fortalecimiento del Consultoría días


578 .


Tipo de Gasto


Financiamiento de prestación de salud

de mayor regulación para la disponibilidad y competencias de los recursos humanos

conjunto de normas, estrategias y mecanismos para regular el desempeño de los recursos humanos en salud

senior 45,792 - - - 22,896 22,896 - - - -






días 7,918

23,755

-

-

7,918

23,755

-

-

-

-





Consultoría senior

días -

68,688

-

-

34,344

34,344

-

-

-

-





Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-

-

-





Consultoría senior

días 45,792

-

-

-

22,896

22,896

-

-

-

-


579 .


Tipo de Gasto







días 7,918

23,755

-

-

7,918

23,755

-

-

-

-





Consultoría senior

días 22,896

34,344

-

-

22,896

34,344

-

-

-

-





Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-

-

-





Consultoría senior

días 45,792

-

-

-

22,896

22,896

-

-

-

-






días 7,918

23,755

-

-

7,918

23,755

-

-

-

-


III.2 Regulación de prestación de

III.2.1.3 Fortalecimiento de

c) Fortalecimiento de la entidad/institución

Consultoría senior

días 22,896

34,344

-

-

22,896

34,344

-

-

-

-


580 .


Tipo de Gasto


salud la regulación del funcionamiento de la Red de Laboratorios

responsable de conducir la regulación de la red nacional de laboratorios





Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-

-

-





Consultoría senior

días 22,896

22,896

-

-

22,896

22,896

-

-

-

-






días 7,918

23,755

-

-

7,918

23,755

-

-

-

-





Consultoría senior

días 22,896

34,344

-

-

22,896

34,344

-

-

-

-




d) Evaluación del desempeño de la red de hemoterapia

Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-

-

-



III.2.1.5 Fortalecimiento de la regulación del funcionamiento de

a) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos para

Consultoría senior

días 22,896

22,896

-

-

22,896

22,896

-

-

-

-


581 .


Tipo de Gasto


la Red de Servicios de Emergencia y de Cuidados Intensivos

regular la red de servicios de emergencia y de cuidados intensivos






días 7,918

23,755

-

-

7,918

23,755

-

-

-

-





Consultoría senior

días 22,896

34,344

-

-

22,896

34,344

-

-

-

-





Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-

-

-




a) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos para regular la infraestructura y equipamiento de los servicios de salud, así como de su mantenimiento

Consultoría senior

días 45,792

-

-

-

22,896

22,896

-

-

-

-


582 .


Tipo de Gasto






Consultoría senior

días -

45,792

-

-

-

-

-

-

-

-





Consultoría senior

días 22,896

34,344

-

-

22,896

34,344

-

-

-

-





Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-

-

-





Consultoría senior

días 45,792

-

-

-

45,792

-

-

-

-

-



III.2.2.1 Fortalecimiento del desarrollo del modelo de atención integral a

b) Desarrollo de un sistema de seguimiento de indicadores que midan el desarrollo del


días 7,918

23,755

-

-

31,673

-

-

-

-

-


583 .


Tipo de Gasto


nivel de la red de servicios en salud

modelo de atención en la red de servicios





Consultoría senior

días 22,896

34,344

-

-

57,240

-

-

-

-

-




d) Evaluación del desempeño del modelo de atención integral en la red de servicios

Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-

-

-





Consultoría senior

días 45,792

-

-

-

45,792

-

-

-

-

-






días 7,918

23,755

-

-

31,673

-

-

-

-

-



III.2.2.2 Fortalecimiento del desarrollo del modelo de atención integral

c) Fortalecimiento de la entidad/institución responsable de conducir la regulación del desarrollo del

Consultoría senior

días 22,896

34,344

-

-

57,240

-

-

-

-

-


584 .


Tipo de Gasto


orientado a poblaciones dispersas

modelo de atención para poblaciones dispersas





Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-

-

-





Consultoría senior

días 45,792

-

-

-

45,792

-

-

-

-

-






días 7,918

23,755

-

-

31,673

-

-

-

-

-





Consultoría senior

días 22,896

34,344

-

-

57,240

-

-

-

-

-



III.2.2.3 Fortalecimiento del desarrollo del

d) Evaluación del desempeño del modelo de

Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-

-

-


585 .


Tipo de Gasto


modelo de comunicación y promoción de la salud

comunicación y promoción de la salud




a) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos que regulan el financiamiento de los hospitales


días 15,836

15,836

-

-

31,673

-

-

-

-

-





Consultoría senior

días 22,896

22,896

-

-

68,688

68,688

-

-

-

-




c) Evaluación de la gestión financiera de los hospitales

Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-

-

-




a) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos que regulan la asignación de recursos del SIS a los gobiernos regionales

Consultoría senior

días 34,344

11,448

-

-

45,792

-

-

-

-

-




b) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos que regulan el subsidio público a las familias sin capacidad

Consultoría senior

días 34,344

11,448

-

-

45,792

-

-

-

-

-


586 .


Tipo de Gasto


económica





Consultoría senior

días 34,344

34,344

-

34,344

68,688

-

-

-

-

-





Consultoría senior

días 34,344

34,344

-

-

46,174

-

-

-

-

-





Aplicación de ficha SISFOH

hogar -

3,286,132

-

-

892

-

-

-

-

-




f) Evaluación de los niveles de filtración

Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

-

95,400

-

-





Consultoría senior

días 34,344

11,448

-

-

34,344

11,448

-

-

-

-


587 .


Tipo de Gasto






Consultoría senior

días 34,344

11,448

-

-

34,344

11,448

-

-

-

-





Consultoría senior

días 34,344

11,448

-

-

34,344

11,448

-

-

-

-





Consultoría senior

días 34,344

11,448

-

-

34,344

11,448

-

-

-

-





Consultoría senior

días 34,344

11,448

-

-

34,344

11,448

-

-

-

-




f) Fortalecimiento del conjunto de normas, estrategias y mecanismos para la implementación de reaseguros para

Consultoría senior

días 11,448

34,344

-

-

34,344

11,448

-

-

-

-


588 .


Tipo de Gasto


eventos catastróficos





Consultoría senior

días 34,344

68,688

-

34,344

68,688

11,448

-

-

-

-





Consultoría senior

días 34,344

34,344

-

34,344

57,240

11,448

-

-

-

-





Consultoría senior

días 34,344

34,344

-

34,344

57,240

11,448

-

-

-

-





Firma nacional

mes de firma

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-

-

-

-

IV. Administración



a) Profesionales administrativos de la UCP

Personal UCP

días 1,144,800

1,144,800

1,144,800

1,144,800

1,144,800

1,144,800

1,144,800

1,144,800

1,144,800

1,144,800

IV. Administración



b) Gastos generales para la operatividad de la UCP

Servicios Generales

mes 477,000

477,000

477,000

477,000

477,000

477,000

477,000

477,000

477,000

477,000

IV. Administración

IV.1 Funcionamiento

IV.1.1.2 Operación del

a) Profesionales expertos en monitoreo

Personal Un.

días 286,200

286,200

286,200

286,200

286,200

286,200

286,200

286,200

286,200

286,200


589 .


Tipo de Gasto


operativo de la UCP

sistema de monitoreo

y soporte informáico Monitoreo

IV. Administración




Servicios Generales

mes 477,000

477,000

477,000

477,000

477,000

477,000

477,000

477,000

477,000

477,000

IV. Administración



c) Evaluaciones del Proyecto (intermedia y final)

Firma nacional

mes de firma

-

-

-

286,200

47,700

-

-

143,100

143,100

47,700

IV. Administración



a) Financiamiento de las auditorías financieras

Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-

IV. Administración



b) Financiamiento de la Evaluacion del proceso de adquisiciones

Firma nacional

mes de firma

-

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-

95,400

-


590 .

Tabla III-59. Resumen de Costos de inversión por co mponente y tipo de actividad en nuevos soles de la Alternativa Seleccionada

1º año 2º año 3º año 4º año 5º año COMPONENTE Tipo de Actividad

1º S 2º S 1º S 2º S 1º S 2º S 1º S 2º S 1º S 2º S I. FORTALECIMIENTO DE LA DEMANDA

Capacitación 0 1,117,611 333,900 783,711 1,120,950 1,232,250 55,650 397,500 0 0

Consultorías individuales 434,142 425,436 320,687 343,583 320,687 320,687 160,344 0 0 0 Equipamiento 0 3,696,385 0 0 0 0 0 0 0 0 Firma 0 143,100 95,400 143,100 95,400 143,100 238,500 0 0 0 Fondo 0 795,000 795,000 0 1,590,000 0 0 0 0 0 Materiales 63,600 63,600 127,200 127,200 63,600 63,600 95,400 0 0 0 Talleres 0 477,000 0 95,400 0 477,000 0 95,400 0 0

Total I. FORTALECIMIENTO DE LA DEMANDA 497,742 6,718,132 1,672,187 1,492,994 3,190,637 2,236,637 549,894 492,900 0 0 II. MEJORAMIENTO DE LA OFERTA

Capacitación 286,200 3,589,902 1,448,013 2,285,625 2,830,582 1,625,616 519,135 425,802 180,020 93,492

Consultoría 1,709,492 4,166,881 4,370,846 3,581,793 3,144,708 2,133,392 1,239,990 855,166 427,583 213,791 Equipamiento 0 89,750,857 0 0 0 0 0 0 0 0 Expediente Técnico 7,885,133 3,849,265 1,283,088 0 0 0 0 0 0 0 Firma 0 381,600 667,800 238,500 763,200 95,400 381,600 0 0 95,400 Fondo 0 795,000 795,000 0 1,590,000 0 0 0 0 0 Obra 0 70,906,704 70,906,704 49,904,391 49,904,391 0 0 0 0 0 Supervisión 0 1,971,284 3,942,567 4,537,460 2,566,177 0 0 0 0 0 Talleres 166,950 739,350 166,950 166,950 1,128,900 333,900 55,650 55,650 0 0

Total II. MEJORAMIENTO DE LA OFERTA 10,047,775 176,150,843 83,580,969 60,714,719 61,927,958 4,188,308 2,196,375 1,336,618 607,603 402,683 III. GOBIERNO Y FINANCIAMIENTO

Capacitación 0 63,600 0 63,600 63,600 63,600 0 0 0 0

Consultorías individuales 1,275,021 1,480,894 23,755 145,294 1,885,581 844,385 0 0 0 0 Firma 0 333,900 1,812,600 143,100 1,526,400 95,400 1,049,400 95,400 0 381,600 Focalización 0 3,286,132 0 0 892 0 0 0 0 0

Total III. GOBIERNO Y FINANCIAMIENTO 1,275,021 5,164,526 1,836,355 351,994 3,476,473 1,003,385 1,049,400 95,400 0 381,600 IV. ADMINISTRACIÓN Firma 0 0 190,800 286,200 238,500 0 190,800 143,100 333,900 47,700

Gastos operativos 954,000 954,000 954,000 954,000 954,000 954,000 954,000 954,000 954,000 954,000 Gestión 1,144,800 1,144,800 1,144,800 1,144,800 1,144,800 1,144,800 1,144,800 1,144,800 1,144,800 1,144,800 Monitoreo 286,200 286,200 286,200 286,200 286,200 286,200 286,200 286,200 286,200 286,200

Total IV. ADMINISTRACIÓN 2,385,000 2,385,000 2,575,800 2,671,200 2,623,500 2,385,000 2,575,800 2,528,100 2,718,900 2,432,700

Total general 14,205,537 190,418,502 89,665,311 65,230,908 71,218,568 9,813,331 6,371,469 4,453,018 3,326,503 3,216,983


591 .

El costo por componentes del proyecto seleccionado:

Tabla III.60. Costo por Rubros y componentes del pr oyecto seleccionado (Nuevos Soles)

COMPONENTE Rubros Total I. FORTALECIMIENTO DELA DEMANDA Asistencia financiera 3,180,000 Asistencia técnica 2,496,523 Capacitación 5,041,572 Diseño 401,443 Equipamiento 3,696,385 Evaluación 286,200 Materiales 604,200 Reunión técnica 1,144,800 TOTAL 16,851,123 II. MEJORAMIENTO DE LA OFERTA Asistencia financiera 3,180,000 Asistencia técnica 32,167,989 Capacitación 13,284,386 Diseño 892,562 Equipamiento 89,750,857 Evaluación 14,448,487 Infraestructura 241,622,190 Mantenimiento 2,993,080 Reunión técnica 2,814,300 TOTAL 401,153,851 III. GOBIERNO Y FINANCIAMIENTO Asistencia financiera 3,287,024 Asistencia técnica 2,518,560 Capacitación 254,400 Diseño 3,708,770 Evaluación 4,865,400 TOTAL 14,634,155 IV. ADMINISTRACIÓN Administración 16,981,200 Evaluación 667,800 Seguimiento 7,632,000 TOTAL 25,281,000

Total general 457,920,128

El presupuesto final queda resumido por rubros se presenta en la siguiente tabla.

Tabla III-61. Costo total de inversión por rubro pa ra la alternativa seleccionada (Nuevos Soles)

Rubros Total Administración 16,981,200 Asistencia financiera 9,647,024 Asistencia técnica 37,183,071 Capacitación 18,580,358 Diseño 5,002,776 Equipamiento 93,447,242 Evaluación 20,267,887 Infraestructura 241,622,190 Mantenimiento 2,993,080 Materiales 604,200 Reunión técnica 3,959,100 Seguimiento 7,632,000 Total general 457,920,128

También se han diferenciado, el presupuesto por tipo de gasto para cada una de las alternativas, el cual se resume en la siguiente tabla.


592 .

Tabla III.62 Costo Total de Inversión por Tipo de G asto en Nuevos Soles

COMPONENTE Tipo Gasto Descr Total %

I. FORTALECIMIENTO DE LA DEMANDA Consultoría regular 2,050,814 0.4% Consultoría senior 274,752 0.1% EESS no priorizado 3,696,385 0.8% Firma nacional 858,600 0.2% Fondo nacional 3,180,000 0.7% Paquete por total de EESS 604,200 0.1% Taller Local 3,610,572 0.8% Taller Nacional 572,400 0.1% Taller Regional 2,003,400 0.4% 16,851,123 3.7% II. MEJORAMIENTO DE LA OFERTA Consultoría regular 20,927,803 4.6% Consultoría senior 915,840 0.2% Diplomado 7,338,168 1.6% EESS no priorizado 6,991,472 1.5% Firma nacional 2,623,500 0.6% FOB 215,983,633 47.2% FOE 110,613,708 24.2% FOI 25,874,698 5.7% Fondo nacional 3,180,000 0.7% Taller Local 4,129,230 0.9% Taller Regional 2,575,800 0.6% 401,153,851 87.6% III. GOBIERNO Y FINANCIAMIENTO Aplicación de ficha SISFOH 3,287,024 0.7% Consultoría regular 760,147 0.2% Consultoría senior 4,894,783 1.1% Diplomado 254,400 0.1% Firma nacional 5,437,800 1.2% 14,634,155 3.2% IV. ADMINISTRACIÓN Firma nacional 1,431,000 0.3% Personal UCP 11,448,000 2.5% Personal Un. Monitoreo 2,862,000 0.6% Servicios Generales 9,540,000 2.1% 25,281,000 5.5% Total general 457,920,128 100.0%

Como se aprecia en el resumen, la mayor proporcion del presupuesto corresponde a infraestructura y equipamiento. Tabla III.62A Costo Total de Inversión en Obras y E quipos en Nuevos Soles

INVERSIÓN FONB FONE FONI EESS 1º y 2º

nivel TOTAL

Exp Técnico 7,885,133 4,077,170 1,055,183 13,017,487

Obra 136,157,015 76,504,915 21,103,662 233,765,592 Supervisión 7,885,135 4,077,170 1,055,183 13,017,488

Obra

Otros (*) 5,656,393 1,826,818 373,387 7,856,598 Médico 57,420,199 23,251,863 2,087,324 82,759,386

Capacitación - - - 3,696,385 3,696,385 Equipos Telecomunicación 341,047 - - 6,650,424 6,991,472

TOTAL 215,344,922 109,737,936 25,674,739 10,346,809 361,104,407

(*) Incluye Licencia Municipal, Gastos Administrativos para la liquidación y transferencia patrimonial, habilitación de agua y luz.


593 .

Para las obras de infraestructura, se han determinado metas de inversión para cada Región de acuerdo a la cantidad de establecimientos de la red obstétrica que serán objetos de intervención, tanto en obras de infraestructura como en equipamiento. En la tabla III.63 se puede apreciar la distribución de las intervenciones en infraestructura por Región. En los anexos correspondientes al resumen de intervención de cada establecimiento de salud se presentan un mayor detalle de las intervenciones para cada establecimiento de salud. Sin embargo se debe precisar que los costos de inversion en obras de infraestructura han sido incrementados en 5% en atencion a la recomendación de la DGPM y de la OPI MINSA, formalizado mediante oficio No 3310-2007-OGPP-OPI/MINSA, con la finalidad de permitir a futuro un crecimiento modular. Tabla III.63 Costos de Inversión de Infraestructura y Equipamiento en Nuevos soles

por tipo de establecimiento de salud de la Red Obst étrica y Neonatal (FONB y FONE) por Región intervenida (No incluye equipos de capac itación ni de telecomunicación)

Nº de Establecimientos Monto de Inversiones en Soles

REGION Tipo de EE.SS Obra Equipo Total Exp Técnico Obra Supervisión Otros (*) Equipo TOTAL

FONB 10 10 10 1,104,216 17,511,298 1,104,216 727,103 4,012,515 24,459,347

FONE 2 2 2 423,044 7,878,102 423,044 215,155 2,060,183 10,999,527 AMAZONAS

TOTAL 12 12 12 1,527,259 25,389,400 1,527,259 942,258 6,072,698 35,458,874

FONB 9 9 9 506,144 7,433,489 506,144 580,867 5,008,987 14,035,631

FONE 2 2 2 548,622 10,359,158 548,622 239,966 1,978,412 13,674,781 APURIMAC

TOTAL 11 11 11 1,054,767 17,792,647 1,054,767 820,832 6,987,399 27,710,411

FONB 9 10 10 1,090,461 19,229,120 1,090,461 694,152 4,857,953 26,962,148

FONE 3 3 3 212,709 2,658,867 212,709 166,210 2,401,811 5,652,306

FONI 1 1 1 540,078 10,801,551 540,078 189,191 992,653 13,063,550 AYACUCHO

TOTAL 13 14 14 1,843,248 32,689,539 1,843,248 1,049,552 8,252,418 45,678,005

FONB 10 16 16 1,219,941 21,844,820 1,219,942 764,004 12,809,881 37,858,589

FONE 1 2 2 338,398 6,767,953 338,398 148,855 2,662,086 10,255,689 CAJAMARCA

TOTAL 11 18 18 1,558,339 28,612,773 1,558,340 912,859 15,471,967 48,114,277

FONB 6 7 7 728,572 12,456,583 728,572 462,243 7,562,794 21,938,764

FONE 1 2 2 302,549 5,042,490 302,549 131,600 2,249,859 8,029,048

FONI 1 1 1 515,106 10,302,111 515,106 184,196 1,094,671 12,611,189 CUSCO

TOTAL 8 10 10 1,546,227 27,801,184 1,546,227 778,039 10,907,323 42,579,001

FONB 11 12 12 856,733 13,358,285 856,733 714,542 7,531,234 23,317,527

FONE 1 1 1 329,387 6,587,734 329,387 147,052 1,205,530 8,599,090 HUANCAVELICA

TOTAL 12 13 13 1,186,120 19,946,020 1,186,120 861,594 8,736,764 31,916,617

FONB 11 12 12 1,234,262 21,923,185 1,234,262 791,497 7,036,746 32,219,952

FONE 2 2 2 736,692 14,733,844 736,692 309,688 2,432,940 18,949,857 HUANUCO

TOTAL 13 14 14 1,970,954 36,657,029 1,970,954 1,101,185 9,469,686 51,169,809

FONB 8 9 9 594,768 12,511,483 594,768 551,563 5,965,419 20,218,001

FONE 2 7 7 786,505 14,491,488 786,505 307,265 7,044,212 23,415,975 PUNO

TOTAL 10 16 16 1,381,273 27,002,971 1,381,273 858,828 13,009,631 43,633,975

FONB 5 6 6 550,036 9,888,752 550,036 370,423 2,634,671 13,993,916

FONE 1 1 1 399,264 7,985,279 399,264 161,028 1,216,829 10,161,664 UCAYALI

TOTAL 6 7 7 949,300 17,874,030 949,300 531,450 3,851,500 24,155,580 FONB 79 91 91 7,885,133 136,157,015 7,885,135 5,656,393 57,420,199 215,003,875 FONE 15 22 22 4,077,170 6,504,915 4,077,170 1,826,818 23,251,863 109,737,936

FONI 2 2 2 1,055,183 21,103,662 1,055,183 373,387 2,087,324 25,674,739 TOTAL

TOTAL 96 115 115 13,017,487 233,765,592 13,017,488 7,856,598 82,759,386 350,416,550

(*) Incluye Licencia Municipal, Gastos Administrativos para la liquidación y transferencia patrimonial, habilitación de agua y luz.

Para la determinación de los costos totales de inversión en infraestructura para cada establecimiento de salud, se ha considerado las diferencias en los costos por departamento y al interior de los mismos, el tipo de establecimiento, el tipo de servicio,


594 .

la ubicación del establecimiento. Los costos han sido estimados en base a costos históricos de los expedientes técnicos elaborados par ala ejecución de Parsalud I y de otros proyectos. En el anexo A12 se detalla la metodología utilizada para la determinación de los costos de infraestructura. a metodología considerado los tipos de servicios.

Si bien en el diagnostico de la oferta de servicios se han evaluado 169 establecimientos de salud, luego del análisis se han determinado la inversión en 115 establecimientos de salud. Todos los establecimientos que forman parte de la red obstétrica, requieren algún tipo de intervención, sin embargo tal como se ha mostrado en el análisis de la oferta, en algunos establecimientos de salud, como consecuencia de la dispersión de la población o por estar muy cerca de otros establecimientos, su intervención incrementa costos de manera importante sin un incremento significativo en la cantidad de atenciones de parto y cesárea. Sin embargo como el estado Peruano, a través del sector salud, los Gobiernos Regionales y otras instituciones han venido realizado intervenciones durante el 2007, es posible que en este periodo algunos establecimientos hayan disminuido sus brechas de necesidades, tanto de equipamiento como infraestructura. Para ello el proyecto ha previsto visitas de campo, antes de realizar los expedientes Técnicos con la finalidad de actualizar el requerimiento tanto de equipos como de infraestructura. De encontrarse casos donde se han reducido las brechas de necesidades, el programa podrá incorporar los otros establecimientos que forman parte de la red obstétrica y que fueron parte del diagnostico, los mismos que se detallan en cada uno de los proyectos regionales, cuyo orden de intervención seria definido de acuerdo al mayor incremento en el acceso a la atención de parto y cesárea, según sea el caso. En los respectivos proyectos regionales, se han consignado los planos de ubicación, de distribución, los flujos y las propuestas de intervención para establecimientos FONE y FONB, así como el programa arquitectónico, así como el requerimiento de equipos. Sin embargo durante el trimestre previo a la elaboración de expedientes técnicos se realizaran las visitas de campos a fin de precisar y actualizar el requerimiento tanto de equipos como de infraestructura, en estrecha coordinación con cada una de las direcciones de salud. En la tabla III.64 se aprecia la distribución de la inversion en telecomunicación rural, en las regiones de Amazonas, Huanuco y Ucayali, por ser estas las de mayor de accesisibilidad.

Tabla III.64 Costos de Inversión en telecomunicació n rural por region.

REGION No

Establecimientos Inversion en S/.

AMAZONAS 46 2,614,696.69

HUANUCO 35 1,989,443.13

UCAYALI 42 2,387,331.76

TOTAL 123 6,991,471.57

Costos de Mantenimiento En la tabla III.65 se presenta el cronograma de costos de mantenimiento en equipamiento y en infraestructura. Asi mismo en la tabla III.66 se presenta el cronograma de costos de mantenimiento con proyeto y si proyecto. Estos costos, segun lo explicado mas adelante seran asumidos por las regiones de salud


595 .

beneficiadas por el proyecto, para lo cual se cuenta con documentos de compromiso de sostenibilidad.

Tabla III.65 Costos de Mantenimiento en miles de so les de equipos e infraestructura entregada durante el horizonte del Proyecto

DESCRIPCIÓN Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año 8 Año 9 Año 10

PRECIOS PRIVADOS

Equipamiento - - 1,868,945 1,868,945 1,868,945 1,868,945 1,868,945 1,868,945 1,868,945 1,868,945

Infraestructura - - 3,834,356 4,832,444 4,832,444 4,832,444 4,832,444 4,832,444 4,832,444 4,832,444

TOTAL - - 5,703,301 6,701,389 6,701,389 6,701,389 6,701,389 6,701,389 6,701,389 6,701,389

PRECIOS SOCIALES

Equipamiento - - 1,570,474 1,570,474 1,570,474 1,570,474 1,570,474 1,570,474 1,570,474 1,570,474

Infraestructura - - 3,222,009 4,060,703 4,060,703 4,060,703 4,060,703 4,060,703 4,060,703 4,060,703

TOTAL - - 4,792,484 5,631,177 5,631,177 5,631,177 5,631,177 5,631,177 5,631,177 5,631,177

Tabla III.66 Costos de Mantenimiento Sin Proyecto y con proyecto, en miles de nuevos soles.


Sin Proyecto 6,363,238 7,317,723 8,415,382 9,677,689 11,129,342 12,798,744 14,718,555 16,926,338 19,465,289 22,385,083

Con Proyecto - Precios Privados

- - 5,703,301 6,701,389 6,701,389 6,701,389 6,701,389 6,701,389 6,701,389 6,701,389

Con Proyecto - Precios Sociales

- - 4,792,484 5,631,177 5,631,177 5,631,177 5,631,177 5,631,177 5,631,177 5,631,177

Costos de Operación El gasto base del 2006 por concepto de gasto variable dependiente de la demanda al 2006 fue de S/. 92,250,249. Este gasto incluye medicamentos, insumos, combustible entre otros. Considerando que la población objetivo del proyecto son los afiliados rurales y el énfasis es un grupo de servicios se aplico un factor de 0.2. De esta manera se ha determinado los costos de operaciones con proyecto y sin proyecto (ver tabla III.67).

Tabla III.67 Costos de Operación Sin Proyecto y con proyecto en miles de nuevos soles.


Sin Proyecto 18,450,050 18,265,549 18,081,049 17,896,548 17,712,048 17,527,547 17,527,547 17,527,547 17,527,547 17,527,547

Con Proyecto - Precios Privados

18,876,509 26,125,088 33,373,667 40,622,247 47,870,826 55,119,405 55,119,405 55,119,405 55,119,405 55,119,405

Con Proyecto - Precios Sociales

16,771,023 23,211,096 29,651,168 36,091,241 42,531,314 48,971,387 48,971,387 48,971,387 48,971,387 48,971,387


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Bibliografía del Módulo III

III-1 Bitrán Asociados. Estudio de balance Oferta-Demanda Servicios de Salud y

prioridades de inversión pública en salud; Tomo V. , MINSA-OPS, 1999.

III-2 Cortéz, Rafael. Demanda de servicios de salud en Huaraz 1999; CIUP-Proyecto 2000. MINSA

III-3 Kakwani,N, Wagstasff, A y Van Doorslear E, “Socio-economic inequalities in health: measurement, computation and statistical inference”. Journal of Econometrics, 77 pp. 87-103 (1997)

III-4 Madueño, Miguel. Demanda de servicios de salud en Trujillo y Arequipa Dic. 2000, Proyecto 2000, MINSA

III-5 Madueño, Miguel et. al. Análisis de Brecha entre oferta y demanda de servicios de salud para la programación de la inversión sectorial de mediano plazo; PHRplus 2002

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