MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA TDAH · lesiones de los lóbulos frontales, como son...

MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA.EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

1

índice

MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍAY NEUROBIOLOGÍA TDAH

Unidad I: APROXIMACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL TDA-H

1.1. La función ejecutiva y sus trastornos1.2. La teoría de la mente

Unidad II: APROXIMACIÓN NEUROBIOLÓGICA

2.1. Hacia una explicación etiopatogenia de la hiperactividad2.2. Bases neurofuncionales de la atención

Unidad III: EVALUACIÓN NEUROFISIOLÓGICA

3.1. Respuestas psicofisiológicas periféricas3.2. El estudio del sueño3.3. Los potenciales evocados3.4. Los estudios topográficos3.5. Conclusiones

Unidad IV: EL MODELO NEUROPSICOLÓGICO

RECUERDA


2

La función ejecutiva es un conjunto de habilidades cognoscitivas quepermiten la anticipación y el establecimiento de metas, el diseño de planesy programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, laautorregulación y la monitorización de las tareas, la selección precisa delos comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el trabajocognoscitivo y su organización en el tiempo y en el espacio (Harris, 1995;Pineda, 1996; Pineda, Cadavid, & Mancheno, 1996a; Pineda Ardila,Rosselli, Cadavid, Mancheno & Mejía, en prensa; Reader, Harris,Schuerholtz, & Denckla, 1994; Stuss & Benson, 1986; Weyandt & Willis,1994).

Unidad 1

UNIDAD I: APROXIMACIÓNNEUROPSICOLÓGICA DEL TDAH.

1.1. La función ejecutiva y sus trastornos.1.2. La teoría de la Mente.

1.1. LA FUNCION EJECUTIVA Y SUS TRASTORNOS.

Definición

Por tratarse de una función compleja, eltrabajo de cada una de sus operaciones dependeráde factores múltiples, tales como la naturaleza de latarea cognoscitiva, el entrenamiento académico, laocupación, las destrezas automatizadas, lasdemandas de otras tareas simultáneas osecuenciales y la guía cognoscitiva principal de latarea (Fletcher, 1996; Pineda, 1996).

El análisis de cada componente de la función ejecutiva y su peso factoriales bastante difícil y en algunos casos confuso, pues cuando se evalúa la funciónejecutiva se hace conjuntamente con otras funciones, y no es posible hacerlo deotra manera (Denckla, 1996). En otras palabras, la función ejecutiva sería una


3

FOTO CEREBRO

serie de factores organizadores y ordenadores subyacentes a todas las demásactividades cognoscitivas.

Neuroanatomía

Se presume que la función ejecutiva es una actividad propia de los lóbulosfrontales, más específicamente de sus regiones más anteriores, las áreasprefrontales, y sus conexiones recíprocas con otras zonasdel córtex cerebral y otras estructuras subcorticales, talescomo los núcleos de la base, el núcleo amigadalino, eldiencéfalo y el cerebelo.

Desarrollo de la Función Ejecutiva

El período más importante de desarrollo de la función ejecutiva ocurreentre los seis y los ocho años. En este lapso los niños adquieren la capacidad deautorregular sus comportamientos y conductas, pueden fijarse metas yanticiparse a los eventos, sin depender de las instrucciones externas, aunquecierto grado de descontrol e impulsividad aún está presente. Esta capacidadcognoscitiva está claramente ligada al desarrollo de la función reguladora dellenguaje (lenguaje interior) y a la aparición del nivel de las operaciones lógicasformales y a la maduración de las zonas prefrontales del cerebro, lo cual ocurretardíamente en el proceso de desarrollo infantil. Los procesos madurativoscomprenden una multiplicidad de elementos tales como la mielinización, elcrecimiento dendrítico, el crecimiento celular, el establecimiento de nuevas rutassinápticas y la activación de sistemas neuroquímicos (Golden, 1981; Luria, 1966,1984; Vygotzky, 1934; Passler et al, 1985).

Entonces, las preguntas referidas a la aparición de la función ejecutiva ysu relación con la maduración de los lóbulos frontales tienen respuestasmúltiples, que dependen de la naturaleza de la operación cognoscitiva que sequiera conocer. Al igual que sucede con el lenguaje, en donde los diversosniveles tienen períodos de aparición de tipo escalado, etapa por etapa, losdiferentes actividades de la función ejecutiva tienen diversas edades de aparicióny consolidación (Passler et al, 1985).

Trastornos neurológicos y psiquiátricos asociados conalteraciones de la función ejecutiva

Hay un gran número de enfermedades y desórdenes neurológicos yneuropsiquíatricos del desarrollo en los que se ha encontrado una alteración enalguno o varios componentes de la función ejecutiva. Estos trastornos tienencomo síntomas y signos comunes a aquellos observados en pacientes conlesiones de los lóbulos frontales, como son la impulsividad, la inatención, la


4

perseverancia, la falta de autorregulación comportamental, la dependenciaambiental y la deficiencia metacognoscitiva.

Trastornos del Desarrollo con Disfunción Ejecutiva

1. Deficiencia atencional con y sin hiperactividad

2. Síndrome de Gilles de LaTourette

3. Síndrome de Asperger

4. Trastorno autista

5. Síndrome desintegrativo infantil

6. Depresión infantil

7. Trastorno obsesivo compulsivo infantil

8. Trastornos de la conducta

9. Trastorno explosivo intermitente

Trastornos en el adulto que producen disfunción ejecutiva

1. Farmacodependencia y abuso de substancias.

2. Psicopatía y trastorno violento de la conducta.

3. Esquizofrenia

4. Depresión mayor.

5. Trastorno obsesivo compulsivo.

6. Daño cerebral focal por trauma de cráneo.

7. Enfermedad de Parkinson.

8. Esclerosis Múltiple.

9. CADASIL.

10. Enfermedad Vascular Lacunar.

11. HIV.


5

Subjetivo: Relativo al sujeto,considerado en oposición al mundoexterno. Relativo a nuestro modo depensar o de sentir, y no al objeto ensí mismo.

1.2. LA TEORÍA DE LA MENTE.

Cuando somos testigos de cualquier tipo de actividad o secuencia deactividades llevadas a cabo por una persona o grupo de personas en generaltendemos a asignarle algún significado. Somos proclives a explicarnos loscomportamientos de los demás de tal manera que nos resulten consistentes yque otorguen cierta continuidad al devenir de las acciones de los otros y aldiscurrir de nuestros propios pensamientos.

Unos dirán que nacemos especialistas y eso nos hace humanoscompetentes para lidiar con la opacidad de la conducta ajena. Otros van asostener que es la propia interacción enespacios de experiencia compartidos,la propia dimensión intersubjetiva, laque hace posible que nos convirtamosen hábiles mentalistas. Pero unos yotros no niegan que nuestra actividadcomunicativa y nuestra vida derelación se ven seriamente afectadas siesa competencia falla. Buenos o malos lectores de las acciones o lasinteracciones de los demás, somos en fin, compulsivos lectores. Acciones,gestos, caras, miradas, diálogos; son vías regias para atribuir y descifrar laintencionalidad que a ellos subyace.

¿Qué ocurre que algunas personas son más expertas que otras pararealizar estas lecturas?

¿Qué sucede que otras son apenas novatas o no aciertan en la lectura oson «analfabetas» o «ciegas» a esos particulares «grafismos», «garabatos» y«dibujos» mentales?

Participamos del supuesto siguiente: las acciones humanas son guiadaspor representaciones, creencias y deseos internos. Suponemos interioridad ennuestros semejantes, isomórfica con nuestra propia interioridad. Poseemos unmundo experiencial susceptible de ser compartido con nuestros congéneres.Desde muy temprano compartimos experiencias. Comparte experienciasemocionales quien dialoga o discute con otra persona, quien le muestra uncuadro o un poema que ama, o una pareja cuando se mira a los ojos y crea unmundo. También comparte experiencias un bebé que le señala a su mamá unobjeto con el fin de mostrárselo, con gestos que llamamos protodeclarativos(Belinchón, Igoa y Rivière, 1992). Con menor o mayor nivel de complejidad, todoaquel que comparte experiencias, necesariamente le atribuye al otro un mundoexperiencial. ¿Qué sentido tendría si no el hecho de compartirlas?

Cierto es que aquello que aparece como evidente, claro y natural nospuede dar la idea -falsa- de que implica un proceso sencillo y simple. Pero a decirverdad, la complejidad que entrañan las comunicaciones humanas, las sucesivas


6

y múltiples intuiciones y/o inferencias que se realizan en cada actividadinterpersonal exige de nosotros una serie de competencias que nos permitanpenetrar en los mundos mentales ajenos y propios.

Es precisamente el «ojo interior» del que nos habla Humphrey (1986), la«mirada mental» referida por Rivière y Núñez (1996), la que nos abre lasposibilidades de desvelar la opacidad de la conducta de los otros, "leer" susmentes, organizar el caos en el que nos sumiría la «ceguera mental» (BaronCohen, 1995). Nos permite dar alguna interpretación a las conductas de laspersonas y realizar predicciones acerca de sus cursos de acción. Comprender queposeen deseos, creencias, intenciones. Un mundo de emociones y experienciasdiversas.

Son los psicólogos los que tratan de comprender las conductas humanas;de explicar por qué la gente hace lo que hace de la manera que lo hace ypredecir lo que las personas harán en el futuro, qué planes seguirán, quéestrategias pondrán en marcha. Astington (1993: 2) afirma que en ese sentidotodos somos psicólogos.

Por su parte, señala Humphrey (1986) : «Hace quince años en ningún librode texto que tratara el tema de la evolución humana se hacía referencia a lanecesidad del hombre de hacer psicología: sólo se hablaba de la construcción deherramientas, del lanzamiento de dardos y de encender el fuego: es decir, deuna inteligencia práctica más que social».

Resulta significativa está cita, por un lado porque revela que los interesesde algunos estudiosos de la evolución humana se dirigían hacia otros camposque los implicados por el desarrollo de las capacidades interpersonales y la teoríade la mente; por otro, porque promediando el año 2000 son muy numerosos lostrabajos acerca del desarrollo de habilidades mentalistas y los déficits quesupone su trastorno (Baron Cohen, 2000a).

Carruthers y Smith (1996) sitúan como punto de partida de los trabajos delos psicólogos del desarrollo acerca de la teoría de la mente, el conocido texto deprimatología de Premack y Woodruff (1978), donde se plantea el interroganteacerca de si los chimpancés tienen una teoría de la mente. De manera paradójicaesta pregunta descubre otra serie de asuntos no menos triviales: ¿a qué se llamaTeoría de la Mente? ¿Y qué ocurre con los humanos? ¿Resultará obviopreguntarse acerca de las capacidades mentalistas en aquellos de quienesprototípicamente se predica mente? (Rivière, 1991) En cualquier caso, ¿es unacapacidad «natural» o es una «teoría» elaborada acerca de las demás personas yde uno mismo? ¿0 una conjunción de ambas posiciones?

La pregunta acerca de los chimpancés la responde Rivière (1997a: 6)cuando afirma que en todo caso, de poseerla, la suya sería una «teoría de lamente chimpancé». Es decir, ¿por qué habrían los chimpancés de compartir lateoría de la mente con la especie humana?. La pregunta inicial puede haberresultado ciertamente antropocéntrica, pero ha abierto un espacio de discusiónfecunda.


7

Teoría de la Mente(ToMM): es un sistemapara inferir el rangocompleto de estadosmentales a partir de laconducta, es decir, paraemplear una teoría de lamente.

Tal discusión está lejos de haberse cerrado. De hecho, si bien algunosautores son cautos a la hora de atribuir una teoría de la mente a los chimpancés,no dudan que quedan cosas por explicar respecto de su comportamiento. DeWaal, en una cita recogida por Baron Cohen (1995: 124) señala que el rol críticodel contacto ocular entre chimpancés es una característica en común con loshumanos. «Entre los simios, es un prerrequisito para la reconciliación. Es como silos chimpancés no confiaran en las intenciones de los otros hasta no mirar susojos. ». Algo parecido nos pasa a los humanos si cuando tratamos de estableceruna relación comunicativa con una persona, ella o él miran el suelo o dirigen susojos hacia el techo.

En el marco del modelo de lectura mental de Baron Cohen, el «Detector deIntencionalidad» (ID) y el «Detector de la Dirección Ocular» (EDD) funcionan enmuchos primates y les permiten interpretar la conducta de otros animales entérminos de metas y deseos. De lo que no existen evidencias es de que el«Mecanismo de Atención Compartida» (SAM) y el «Mecanismo de Teoría de laMente» (ToMM) estén presentes también en estos primates.

¿En qué consiste el ToMM y cómo es su funcionamiento específico en losseres humanos?

El Mecanismo de Teoría de la Mente(ToMM), -cuyo nombre proviene de los trabajosde Alan Leslie (1987, 1994)- incluye mucho másque la lectura de la conducta en términos dedeseos e intenciones, la lectura ocular entérminos de estados mentales perceptivos o elhecho de compartir estados mentales acerca deun objeto. ToMM es la vía para representar elconjunto de estados mentales epistémicos (talescomo simular, pensar, creer, conocer, soñar, imaginar, engañar, adivinar) yrelacionar todos los estados mentales -perceptivos, volitivos y epistémicos- conlas acciones, para construir una teoría consistente y útil (Baron Cohen ofrece unaexhaustiva revisión de experimentos que juzga como evidencia de los diferentesmecanismos que propone. La mención de ese caudal de trabajos empíricosexcede el marco de este trabajo.

Los humanos somos, para Dennett, sistemas intencionales. A lo largo denuestra historia evolutiva comenzamos preguntándonos a nosotros mismos si eltigre deseaba comernos, para seguir preguntando -desde una perspectivaanimista- si los ríos querían alcanzar los mares o qué deseaban de nosotros lasnubes como agradecimiento por la lluvia que les habíamos pedido y nosconcedieron (1996: 33). La característica fundamental de la actitud intencional(intentional stance) es la de tratar a una entidad como un agente - atribuyendocreencias y deseos- para tratar de predecir sus acciones.

Para Humphrey (1986), la mejor manera de caracterizar a los humanos escomo Homo psicológicos. Su habilidad para interpretar los comportamientos entérminos de estados mentales de un agente es el resultado de una largaevolución.


8

La concepción de Hobson acerca del desarrollo de la mente y las capacidadesde implicación intersubjetiva (1993) y la de Trevarthen (1979, 1998) acercade la intersubjetividad primaria y secundaria, su papel en el desarrollosimbólico y la propia organización del self son en muchos sentidoscomplementarias. Por un lado porque ponderan el papel de las relacionessociales en la constitución del sujeto (lo cual es compatible con unaconcepción vigotskyana del desarrollo psicológico); por otro, porque talesrelaciones involucran un proceso de experiencias emocionales y afectivastempranas entre el bebé y las figuras de crianza. Experiencias emocionalesque configuran progresivamente escenarios de significados compartidos, quese despliegan a modo de formatos (Bruner, 1983).

Frente a la expresión "teoría de la mente", cabría preguntarse: ¿por quéuna «teoría»? Perner (1991), al caracterizar la mente, utiliza tres criterios: laexperiencia interior, la intencionalidad (aboutness) y los constructos teóricos enexplicaciones de la conducta. Con respecto a estos últimos, sostiene que losestados mentales cumplen un «papel explicativo en nuestra psicología delsentido común de la conducta». Cuando tratamos de explicar o predecir laconducta ajena y la propia utilizamos tales constructos teóricos, es decirelaboramos una teoría de la mente de los demás y de la nuestra. El propioPerner manifiesta que tal vez la etiqueta de teoría no sea la más adecuada; peroes una manera de hacer «observable» y susceptible de ser estudiado algo quehasta el momento pertenecía al dominio de la experiencia interna.

Para WeIlman (1990) «nuestro uso de términos mentales comunes,nuestras asunciones cotidianas de otros pensamientos y los métodos queutilizamos para evaluar nuestros pensamientos y los de otros tienen una basereminiscente en constructos de las explicaciones teóricas de la ciencia».

Las expresiones "Teoría de la Mente", "psicología popular", "psicologíaintuitiva", "capacidad mentalista", son utilizadas por algunos autores comoequivalentes (Baron Cohen, 2000b).

Para referirse al desarrollo del conocimiento infantil acerca de las personascon sus correspondientes estados mentales, Hobson (1991) prefiere utilizar otrasexplicaciones teóricas. «Sugiero que es más apropiado para los psicólogos,pensar en términos de cómo los niños adquieren una comprensión de lanaturaleza de las personas y un concepto o conjunto de conceptos acerca de lasmentes de las personas». Tal comprensión infantil está lejos de constituir una«teoría», no sólo por las características de dichos conocimientos, sino tambiénpor su modo de adquisición. El «niño-teórico» es concebido como un ser aislado,un sujeto casi «exclusivamente cognitivo», uno sobre el que es fácilmenteaplicable la «metáfora computacional».

La tesis de Hobson es que el niño adquiere el conocimiento acerca de lanaturaleza de las personas a través de la experiencia de relaciones afectivasinterpersonales. Es la implicación intersubjetiva -para la que está biológicamentepredispuesto- la que le permite la comprensión de la naturaleza subjetiva.


9

Axioma: Proposición clara yevidente que no necesitademostración.

Nuestros primeros párrafos se referían a nuestra capacidad de «leer» otrasmentes y desvelar la naturaleza de las capacidades que se ponen en juego en lasrelaciones interpersonales y en la práctica comunicativa cotidiana, pero tambiéncabría indagar qué papel juegan dichas competencias a la hora de comprenderlas metáforas que crea un poeta o compartir una emoción personal e inenarrablefrente a la singularidad de la episteme poética. Es evidente que no todos lossujetos poseen la misma capacidad para comprender o producir textos poéticos.

Tal capacidad supone un sistema de suspensiones (Rivière, 1997) cuyaexplicación no puede reducirse a la psicología popular aunque se halleíntimamente ligada a ella.

El mundo humano parece habitar no sólo esas geografías más o menosexactas de lo que Bruner (1986) llamó modalidad paradigmática delpensamiento, sino también escenarios que violan las reglas de la lógica y de lasmáximas griceanas y siguen las vicisitudes de las intenciones humanas,entretejiendo una trama narrativa difícilmente reductible a la axiomática de lossistemas artificiales.

Rivière (1991) plantea y desarrolla los desafíos a los que se enfrenta lapsicología cognitiva si pretende ser una disciplina objetiva acerca de lo mental.Se (nos) interroga sobre la posibilidad de mantener el estatuto científico y a lavez un enfoque mentalista en la psicología.

Analiza las características de la mente fenoménica -que llama «menteuno»-, de la mente computacional -la «mente dos»- y de la compleja relaciónentre «ambas mentes».

Las habilidades mentalistas humanasno son meras actividades de razonamiento,no pueden ser reducidas al plano de unaaxiomática lógica, susceptible de serformalizada. Es decir, no estudiamos sólo la «mente dos» cuando tratamos dedar cuenta del funcionamiento del sistema mentalista.

Un sistema «colonizado» por experiencias emocionales y afectivas, porsignificados y sentidos, por una modalidad divergente de funcionamiento, esdifícilmente atrapable por la sintaxis de los mecanismos de cómputo.

Volver al índice


10

Unidad 2

UNIDAD II: APROXIMACIÓNNEUROBIOLÓGICA

2.1. Hacia una explicación etiopatogénica de la hiperactividad.2.2. Bases neurofuncionales de la atención.

2.1. HACIA UNA EXPLICACIÓN ETIOPATOGÉNICA DELA HIPERACTIVIDAD

Como hemos visto en el modulo anterior, las primeras interpretacionessobre la etiología de la hiperactividad infantil hacían referencia a una lesióncerebral, entendida ésta en un sentido amplio y ambiguo. Con los medios que sedisponían en épocas anteriores, se comenzó a hablar de disfunción cerebralmínima.

Sobre el origen de la disfunción cerebral mínima se formularon variashipótesis. Se relacionó la prematuridad y el bajo peso al nacer (Fitzharding ySteven 1972), también se divulgo la hipótesis de una leucoencefalopatíaperinatal ( McCarton-Daum et al. 1983) como posibles precursores del trastornopor déficit de atención. Otros autores (Fuller et al. 1983) señalaron anomalíasneuropatológicas en cerebros prematuros, que podrían ser responsables de loslos trastornos cognitivo-comportamentales en la infancia y en la misma línea,autores como (Frank y Ben-Nun 1988) han relacionado la presencia dehiperactividad motora con la mayor incidencia de daño cerebral precoz.

Por otra parte, se ha comunicado que la presencia de signos neurológicosmenores es significativamente más frecuente en los niños hiperactivos que en lapoblación normal (Cabanyes et al. 1991).

El conjunto de estas aportaciones sugiere que las alteracionescomportamentales de la hiperactividad infantil, tienen una base neuroanatómicao bioquímica. Por tanto, en este trastorno parece haber un fallo en el sustratoneurofisiológico que apunta a una doble vertiente: la anatómica y la bioquímica.


11

2.2. BASES NEUROFUNCIONALES DE LA ATENCIÓN.

La función de la atención tiene un soporteneurológico, metabólico y electromagnético que esbueno conocer para comprender mejor cuáles sonlos mecanismos que pueden estar fallando en unniño que presenta un trastorno de la atención conhiperactividad.

Nuestro cerebro es un sistema decomunicación, el cual necesita de una alimentaciónenergética para su funcionamiento y de unas señalesde puesta en marcha de todo el proceso. Un vez activado elcerebro debe ser capaz de discriminar y diferenciar la gran cantidad de estímulosque llegan.

Gracias a un proceso de selección, las partes destinadas a decodificar lasseñales que llegan al cerebro, las convierten en imágenes, en sonidos inteligibleso en cualquier otra señal que sea capaz el cerebro de reconvertir. La función delsistema nervioso consiste en seleccionar los estímulos y darles una finalidadconcreta para cada uno de ellos.

El sistema nervioso no tiene una única estructura superior destinada a laintegración, tiene dos, el hemisferio derecho y el hemisferio izquierdo tienen unafunción distinta, claramente diferenciada. Tiene que funcionar de formacomplementaria y polar porque no son hemisferios opuestos sino hemisferioscomplementarios. Los dos tienen que intervenir en todas nuestras experiencias ypara ello, necesitan estar muy bien comunicados.

El ser humano es un ser vivo que se emociona y es capaz de integrarafectos. Precisamente, en niños que sufren un TDAH, el componente emocional yafectivo del comportamiento humano juega un papel decisivo.

El sistema nervioso es una estructura cambiante que se desarrolla durantela infancia y que puede evolucionar y modificar la estructura y la función pormedio los procesos de aprendizaje.

Estamos dotados de voluntad propia, de capacidad de decisión y deconciencia. Ello nos permite ser libre, o al menos, trazarnos el objetivo dealcanzar nuestra libertad.

Volver al índice


12

Unidad 3

UNIDAD III: EVALUACIÓNNEUROFISIOLÓGICA DEL TDAH.

3.1. Respuestas psicofisiológicas periféricas.3.2. El estudio del sueño.3.3. Los potenciales evocados.3.4. Los estudios topográficos.3.5. Conclusiones.

Desde comienzos de la descripción del cuadro clínico de la hiperactividadinfantil, se ha pretendido buscar las bases neurofisiológicas de este trastorno.Inicialmente, los primeros estudios señalaban alteraciones en la actividadeléctrica cerebral de carácter inespecífico en algunos niños con hiperactividad.

Posteriormente autores como Conners y Wells (1986), excluyeron de lahiperactividad infantil a aquellos que presentaban alteracioneselectroencefalográficas, al disponer de criterios de diagnostico más estrictos. Enconsecuencia el estudio electroencefalográfico de los niños hiperactivos noaportan diferencias significativas respecto d ellos niños normales.

Las modernas técnicas neurofisiológicas cuentan con la extraordinariaventaja de poder analizar, con bastante exactitud y en tiempo real, los cambiosque se espera se produzcan en el sistema nervioso central ante un hecho y a suvez, permitir la monitorización de los distintos procesos asociados a esoscambios.

Las técnicas utilizadas en la evaluación del TDAH son muy variadas, y muynumerosos los estudios llevados a cabo. Los más importantes procedimientosneurofisiológicos empleados en la evaluación del TDAH son:

1 Las respuestas psicofisiológicas periféricas2 El estudio del sueño3 Los potenciales evocados4 Los estudios topográficos


13

Actividad electrodérmica: Respuestasmedidas eléctricamente o patrones derespuesta, frecuentemente de unidadesindividuales (p.e. células o grupos decélulas), o de cualquier parte delsistema nervioso. Se incluyen impulsosneurales, etc.

3.1. LAS RESPUESTAS PSICOFISIOLÓGICASPERIFÉRICAS.

El procesamiento de un estímulo pone en juego una serie de mecanismosneuronales susceptibles de ser registrados mediante diferentes técnicasneurofisiológicas. Con estas técnicas se obtiene respuestas que son indicativasdel modo como es procesada la información, En consecuencia, estas respuestasson diferentes según el tipo de estímulo y su presentación tempo-espacial.

Así, ante un estímulo esperado, se producen una serie de respuestas deanticipación que preparan la llegada del estímulo y que son manifestación delestado de alerta de la persona.

En concreto, el sistema nervioso autónomo presenta cambios registralescomo respuestas de anticipación. De esta forma, se ha observado en los niñoscon problemas de aprendizaje un fracaso en la supresión de la variabilidad de lafrecuencia cardiaca durante las tareas que requieren atención (Dykman et al1983).

Porges et al (1975) hallaron en niños con TDAH una respuesta cardiacaanormal, relacionada con los defectos en la realización de tareas, que senormalizaba, paralelamente a la mejoría en el rendimiento, tras la administraciónde psicoestimulantes.

En la misma línea devaloración de respuestas delsistema nervioso autónomo, elestudio de la actividadelectrodérmica, en niñoshiperactivos, ha aportado datosinteresantes sobre laneurofisiología de este trastorno.

La labididad electrodérmica indica la frecuencia de respuestas inespecíficaso espontaneas y su tasa de habituación. Este parámetro se ha demostrado eficazen la predicción de la capacidad de vigilancia. En este sentido autores comoSatterfield y Dawson (1971) encontraron niveles más bajos de conductividadelectrodérmica en los niños hiperactivos que en los niños normales. Sin embargo,estos estudios no han sido confirmados por otros autores como Zahn y sus col(1975).

Con todo, los estudios llevados a cabo en la actividad electrodérmica hansido realizados mayoritariamente antes de la publicación de los criterios delDSM-III para la hiperactividad infantil, por lo que adolecen de una granheterogeneidad en la muestra empleada.


14

Latencia: Tiempo quetranscurre entre un estímulo y larespuesta que produce, y, enparticular, lapso entre elmomento en que se contrae unaenfermedad y la aparición de losprimeros síntomas.

Parasomnia: Trastornos episódicosdurante el sueño. Durante la infanciaestán relacionados con las fases deldesarrollo del niño, mientras que en lamadurez son fundamentalmentepsicógenos. Incluyen el sonambulismo,los terrores nocturnos y las pesadillas.

3.2. EL ESTUDIO DEL SUEÑO.

Se han hecho algunos estudios sobre las características del sueño en losniños hiperactivos. Las manifestaciones clínicas de estos niños han hecho pensarque es muy probable que presenten alteraciones del sueño.

Uno de los criterios diagnósticos de este trastorno, que se recoge en elDSM-III, es la inquietud durante el sueño. Los padres señalan con frecuencia quelo niños se despiertan numerosas veces y que se mueven mucho mientrasduermen. Kapaln et al. (1987) realizaron un triple estudio de los trastornos delsueño en los niños hiperactivos en edad preescolar. Los resultados de estetrabajo indican que los padres de estos niños consideran que realmente sus hijostienen problemas en el sueño a causa de sus frecuentes despertares. De hecho,los niños hiperactivos se levantan durante la noche dos veces más que loscontroles. Sin embargo, en el número total de horas de sueño y la latencia deinicio no muestran diferencias significativas con respecto a los niños control.

El estudio de la actividad eléctricacerebral durante el sueño en los niñoshiperactivos ha aportado datos diversos ycontradictorios.

En los estudios sobre el sueño en lahiperactividad infantil, la enuresisnocturna parece ser un signo frecuente.Este signo ha sido relacionado por algunosautores con trastornos de la capacidad de alerta o activación, y asociado alsueño lento. Sin embargo, estos datos han sido discutidos en estudiospolisomnográficos (Mikkelesen et al, 1980), y es muy posible que su incidenciano sea significativamente superior a la de la población normal, ya que estostienden a consultar con menosfrecuencia por este tema.

En consecuencia, esnecesario hacer estudios másamplios para determinar lavinculación de este trastornoparasómnico a la hiperactividadinfantil.

3.3. LOS POTENCIALES EVOCADOS.

Los potenciales evocados han demostrado tener particular interés en elestudio de los procesos cognitivos. En el adulto normal han sido ampliamenteanalizados, en tareas que requieren atención o capacidad para clasificar, y seconsidera que son indicativos de distintos procesos cognitivos.


15

Los diferentes trabajos han centrado su estudio, preferentemente, en elanálisis de tres componentes de los llamados potenciales evocados endógenos:N2, Nd y P3b.

En conjunto, los diferentes componentes del potencial evocado permitenvalorar mejor en la persona su capacidad de discriminación, de análisis y decodificación de los estímulos.

Los estudios realizados valorando los distintos componentes de ellospotenciales evocados en la hiperactividad infantil han aportado datossignificativos y de gran utilidad para una mejor comprensión del trastorno.Numerosos trabajos de investigación en este campo han encontrado diferenciasestadísticamente significativas entre sujetos controles normales y aquellosdiagnosticados de hiperactividad infantil. (Buchsbaum y Wender, 19783, Prichepet al, 1976, Satterfield y Braley 1977, Klorman et al, 1979, Loisell et al, 1980,Satterfield y Schell, 1984).

Exclusivamente con los datos de observación comportamental ante unarespuesta incorrecta no es posible determinar con exactitud si tal respuesta hasido debido a un fracaso en la discriminación de los estímulos, en la atención dela tarea o en la inhibición de las repuestas impulsivas. El estudio de lospotenciales evocados aportan datos que permiten valorar estos tres tipos derespuesta frente a una tarea.

Numerosos estudios parecen señalar que los niños con TDAH muestran undéficit en la selección y codificación de la información. Con frecuencia estos niñosson descritos como perezosos y en consecuencia, como personas que realizanun menor esfuerzo en las tareas que reclaman su atención. Es decir,independientemente de la existencia de posibles trastornos en el procesamientode la información, pondrían menos esfuerzo que el requerido para la correctarealización de la tarea. Casi siempre, sin embargo, es muy difícil distinguirentre lo que se entiende por pereza y el trastorno en el procesamiento de lainformación.

Los hallazgos encontrados en el estudio de los potenciales evocados hanpermitido delimitar con más precisión cuáles son los defectos de base en elTDAH. Según estos estudios no hay evidencia de un defecto en el procesamientode las características físicas del estímulo en la hiperactividad infantil. Es decir, laidentificación de un estímulo, en cuanto a sus rasgos físicos, es igual en unosniños que en otros. Posiblemente las diferencias residan en la identificación en loque se refiere a su significado.


16

Isquemia: Disminucióntransitoria o permanente delriego sanguíneo de una partedel cuerpo, producida por unaalteración normal o patológicade la arteria o arteriasaferentes a ella.

3.4. LOS ESTUDIOS TOPOGRÁFICOS.

Los registro potenciales evocados han aportado interesantes datos einformación sobre la neurofisiología del TDAH. Sin embargo, la posibilidad dedisponer de campos múltiples y simultáneos de registros en la superficie cranealpermiten obtener una información muy valiosa sobre los potenciales regionales,vinculados estrechamente a sus generadores corticales.

El grupo de Satterfiel (1988) realizó un estudio topográfico de lospotenciales evocados auditivos en niños con TDAH y los comparó con un grupocontrol. Los resultados concluyen que los niños con este trastorno tienen en elplano comportamental dificultad para reconocer las situaciones ambientalesinusuales o peligrosas, en estrecha conexión con la bien conocida tendencia deestos niños a los accidentes.

Diferentes estudios han demostrado que los niños con TDAH tienen undéficit en la capacidad de discriminación de los estímulos representativos,expresado por una anomalía en los procesos automáticos de diferenciación. Seevidencia también una alteración en el procesamiento frontal de la información,que señala un control de la voluntad sobre la atención de estos estímulos.

El estudio desarrollado por Cabanyes et al (1990), empleando lacartografía cerebral como técnica de exploración, pone de manifiesto que losniños con TDAH tiene dificultades para conseguir el nivel de activación cerebraladecuado a las tareas cognitivas realizadas. De forma significativa, se hanencontrado diferencias en la activación frontal y del hemisferio izquierdo, en elmantenimiento de la lectura y la atención. Por el contrarío, no se han encontradodiferencias, en el patrón de cartografía cerebral, en la situación basal de reposopsicofísico.

Como consecuencia de estos datos aportados por la anatomía yfisiopatología del sistema nervioso central, en la hiperactividad infantil, uno delos mecanismos patogénicos de este trastorno podría corresponder a un defectoen la inhibición de la actividad polisensorial, por parte de un estriadodisfuncionante. A su vez, teniendo encuenta la particular vulnerabilidad a laisquemia de estas estructuras, comoconsecuencia de su localización a mediadistancia de la arteria cerebral anterior ymedia, los distintos factores que incidenen el periodo perinatal podrían jugar unpapel muy importante en la etiología deesta disfunción del estriado.


17

3.5. CONCLUSIONES A LOS HALLAZGOSNEUROBIOLÓGICOS.

1. En todos los estudios no se encuentra que haya daño cerebral en los niños oadultos evaluados. Lo que se encuentra son diferencias en el flujo sanguíneo,el metabolismo o el tamaño de las regiones del cerebro. Estas diferencias entamaño son tenues y bajo ningún concepto están asociadas a infecciones,lesiones, tumores u otros indicadores de daño neurológico.

2. Las técnicas usadas en estos estudios no permiten llegar a un diagnósticoclaro y conciso del TDAH.

3. La influencia tan importante que tiene la herencia para el autocontrol de lainatención e hiperactividad-impulsividad señala que el TDAH puede ser unrasgo o patrón de conducta como cualquier otro. Es decir, estascaracterísticas, en la medida que son heredadas, están presentes endiferentes grados en los seres humanos. No se trata entonces de que algunossean inatentos o hiperactivos-impulsivos y otros no. se trata de que todosnosotros diferimos en la tendencia a demostrar estas conductas, es decir, queestas conductas están presentes en un continuo de poquísimo o muchísimoen los seres humanos. Las personas que, desde la niñez, demuestran estatendencia en un grado muchísimo más alto de lo esperado para la edad, alpunto de afectar su funcionamiento diario, son los que están en riesgo derecibir el diagnóstico de TDAH.

4. Las influencias neurobiológicas, de por si o en forma aislada no causan eldesarrollo del TDAH. El desarrollo de los seres humanos no puede serexplicado por una sola causa, no importa cuan significativa sea. Lasinfluencias de la familia, la escuela y la cultura también juegan un papelimportante. Por ejemplo, es posible que un niño con una predisposiciónhereditaria a la hiperactividad y a la inatención no llegue a ser diagnosticadosi está en un ambiente familiar y escolar adecuado, es decir, en donde sehacen los ajustes necesarios para acomodarse al niño y manejaradecuadamente su comportamiento.

Volver al índice


18

Unidad 4

UNIDAD IV: EL MODELONEUROPSICOLOGICO

La evaluación neuropsicológica permite correlacionar datos cognitivo-comportamentales con el estado funcional de los diferentes sistemas neuronalesimplicados en el procesamiento de la información y responsable de aquellasrespuestas.

Una amplia experiencia en investigación neurológica y neuroquirúrgica haido estableciendo los fundamentos de los conocimientos neuropsicológicos. Almismo tiempo, las recientes técnicas de neuroimagen han aportando nuevosdatos en la correlación de las funciones cognitivo-comportamentales y el sustratoneurobiológico. Así, el modelo neuropsicológico de la hiperactividad infantilpretende el abordaje del trastorno desde una óptica disfuncional del sistemanervioso central. Esta perspectiva tiene evidentes puntos en común con elmodelo psicofisiológico que busca explicar el TDAH desde la perspectiva de unasconductas que son expresión de una determinada fisiopatología, pero se adhiereuna orientación más localizacionista.

En el estudio de las funciones neuropsicológicas de los niños hiperactivosse han aplicado varios test y baterías de exploración. Así, tomando comofundamento los diferentes estudios neurofisiológicos realizados en lahiperactividad infantil, Schaughency et al 1989, aplicaron la bateríaneuropsicológica Luria-Nebraska para niños (LNNB-CR).

El estudio se llevo a cabo con 54 niños entre 8 y 12 años distribuidos entres grupos: niños con déficit de atención con hiperactividad, sin hiperactividad ycontroles normales. Los dos grupos con déficit de atención mostraronpuntuaciones más bajas que los controles en la escala verbal y global del WISC-R, pero no encontraron diferencias significativas en las puntuaciones de lasescalas clínicas , en las escalas de valoración hemisférica o en laspatognomónicas del LNNB-CR, utilizando análisis de varianza y covarianza con laedad y el CI.

Por su parte, Conners y Wells 1986, señalan que los niños hiperactivosmanifiestan una marcada inercia en los procesos automáticos de preatención,tanto al inicio como al final. En estos niños se observa una dificultad para ajustarlos patrones de respuesta ante:

• un cambio de demanda de la tarea• para inhibir los procesos de alerta frente a una señal cuando ésta deja de

presentarse• para evitar la respuesta cuando un estímulo no la requiere


19

Integración visomotora:Retención visual queconsiste en que el sujetodebe reproducir, dememoria, una serie dedibujos, inmediatamentedespués de habérselospresentado.

Praxia: Capacidadpara ejecutar actosmotores simples ocomplejos.

Dispraxia: Pérdida parcial de lacapacidad de realizar actoscoordinados.

Este tipo de ajuste en las respuestas se encuentra directamente vinculadoal lóbulo frontal. Así, pues, desde un modelo neuropsicológico, el lóbulo frontaljuega un papel importante en la patogenia de la hiperactividad infantil.

Según diferentes estudios realizados, correlacionado datos de laexploración neurológica y neuropsicológica, se podría definir un subtipo dentrode la hiperactividad infantil, caracterizado por un retraso en el desarrollo motory por un déficit en las funciones procesadas por el hemisferio derecho.

En el adulto, las lesiones del hemisferio derecho son responsables confrecuencia de inatención y negligencia. Según Voeller y Heilman 1988, habría almenos un subtipo de niños que se distinguirían por presentar un moderadosíndrome de negligencia, como expresión de una disfunción hemisférica derecha.La existencia de este subtipo, dentro de la hiperactividad infantil, caracterizadopreferentemente por un defecto en las funciones de la integración perceptivo-motoras, representaría una dimensión más en el conjunto de las funcionesneurológicas, posiblemente implicadas en esta entidad. En realidad, las funcionesmotoras son de por sí complejas, y no suponen una única dimensióncomportamental. Las áreas corticales implicadas en estos procesos estáninterconectadas y solapadas; y en el curso de la evolución, la actividad motora esrequerida para la elaboración correcta de los sistemas de percepción.

La integración visomotora ha sidotambién valorada en los niños con TDAH,encontrándose deficiencias en este campo. Unaspecto concreto son las praxiasgrafomotoras. El dibujo y la copia sonactividades sintéticas complejas, en donde seproduce este tipo de integración. Se basan enuna información visual de entrada ( imágenes

u objetos), que espresentada alrealizar el dibujo odesde la memoria. En ocasiones, interviene unainformación verbal que refuerza o solicita la visual.Una vez obtenida la información completa para elesquema inicial de la tarea, entre en juego un nivel

superior de procesamiento destinado a la ejecución. En este nivel se produce laintegración del esquema visual básico y la coordinación motora, en un contextode espacialidad.

Según Cabanyes et al (1990), valorando las praxias grafomotoras,encontró en niños con TDAH un número significativamente mayor de trastornosen los mecanismos de planificación espacial e integración visomotora. Este tipode dispraxias no indica una lesiónanatómica precisa y única,sugiriéndose una disfunción delhemisferio derecho y/o de lóbulofrontal.


20

En la misma línea de valoración neuropsicológica, la escritura de estosniños, durante el dictado, muestra deficiencias en la conclusión de los grafismosde las letras, que no se relacionan con la rapidez en la escritura sino con untrastorno en la integración visual-motora.

La aproximación al TDAH desde un modelo neuropsicológico ponen enevidencia la existencia de déficits en varias de las denominadas funcionessuperiores del sistema nervioso central que, según Luria (1973), poseen unalocalización dinámica en la corteza cerebral.

Volver al índice


21

RECUERDA

1. La función ejecutiva es un conjunto de habilidadescognoscitivas que permiten la anticipación y elestablecimiento de metas, el diseño de planes yprogramas, el inicio de las actividades y de lasoperaciones mentales, la autorregulación y lamonitorización de las tareas, la selección precisa de loscomportamientos y las conductas, la flexibilidad en eltrabajo cognoscitivo y su organización en el tiempo yen el espacio

2. Son los psicólogos los que tratan de comprender las conductashumanas; de explicar por qué la gente hace lo que hace de lamanera que lo hace y predecir lo que las personas harán en elfuturo, qué planes seguirán, qué estrategias pondrán en marcha

3. Nuestro cerebro es un sistema de comunicación, el cual necesita de unaalimentación energética para su funcionamiento y de unas señales depuesta en marcha de todo el proceso. Un vez activado el cerebro debeser capaz de discriminar y diferenciar la gran cantidad de estímulos quellegan

4. Cada hemisferio cerebral tiene sus características funcionales propiasque son complementarias con las del otro hemisferio

Volver al índice

MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA TDAH · lesiones de los lóbulos frontales, como son...

Documents

Transcript of MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA TDAH · lesiones de los lóbulos frontales, como son...