SEGUNDO CURSO“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”

Dr. Ricardo Roffo

Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente Álvarez. H.E.C.A.

MODULO DE CABEZA Y CUELLO

Dr. Eugenio Galeano

SEGUNDO CURSO

“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”Dr. Ricardo Roffo

Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente Álvarez. H.E.C.A.

MODULO DE CABEZA Y CUELLO

CÁNCER DE TIROIDESPATOLOGÍA INFECCIOSA FRECUENTE

DR. GALEANO, EUGENIOCIRUJANO DE CABEZA Y CUELLO – MEDICO DE STAFF

DRA. SQUILLACI, YANINA SOL MEDICA RESIDENTE DEL SERVICIO

HOSPITAL DE EMERGENCIAS DR. CLEMENTE ÁLVAREZHOSPITAL DE EMERGENCIAS DR. CLEMENTE ÁLVAREZDR. GALEANO, EUGENIODR. GALEANO, EUGENIO

DRA. SQUILLACI, YANINA SOLDRA. SQUILLACI, YANINA SOL

La incidencia esta aumentado mundialmente, pero la mortalidad permanece estable.

La mayoría de los pacientes con carcinoma tiroideo presentan un cáncer diferenciado.

CDT incluye : El carcinoma papilar y el folicular.

El carcinoma a células de Hürtle se considera un subtipo de carcinoma folicular.

Mayor prevalencia en la 4ta y 5ta década de la vida.

Proporción 2/1 mujeres – hombres.

Otros tipos histológicos :*carcinoma medular

*carcinoma indiferenciado o anaplásico.

El CDT se desarrolla a partir de la célula folicular o tirocito y puede diferenciarse en un carcinoma papilar o folicular.

El 90 % de los ptes CDT permanece en este estado de diferenciación. Menos del 10 % experimentan una progresión hacia variantes menos diferenciadas

como:* CA Papilar de células altas. «Tall Cells»*CA de células columnares*CA insular*CA poco diferenciado*CA anaplásico

Si esta progresión biológica se presenta, tarda varias décadas en ocurrir.

El CDT especialmente el Ca papilar tiene un 30% de enfermedad multicentrica y/ o bilateral, pero esta característica no tiene impacto adverso en el pronostico; la presencia de micrometastasis oculta en los ganglios linfáticos regionales son frecuentes en el 50%, pero no disminuye el porcentaje de sobrevida especialmente en los menores de 50 años.

La forma de presentación mas común es nódulo solitario único, aunque la incidencia de ca en los bocios multinodulares no es menor a la de los nódulos únicos.

No es infrecuente especialmente en los jóvenes que la forma de presentación sea una metástasis ganglionar.

Factores que aumentan la posibilidad que un nódulo tiroideo sea maligno:

Sexo masculino

Antecedentes familiares de ca medular, papilar y poliposis.

Antecedente de RT en área cervical o torácica.

Presencia de nódulo tiroideo en la Enfermedad de Graves.

Debe incluir :

Palpación: del nódulo , del resto de la glándula y de los niveles ganglionares del cuello.

El tamaño es el dato semiológico mas importante.

Dosaje : TSH ( descartar hipertiroidismo subclínico).

Calcitonina si hay sospecha de CA medular por antecedentes familiares o citología.

Calcemia: descartar hiperparatioidismo primario coexistente.

aTg interfieren en la medición de la tiroglobulina( los aTg están presentes en el 25 % de los ptescon CA de tiroides.)

Tiene eficacia del 70 al 90%.Informa sobre:• numero de nódulos• Tamaño de los mismos• Naturaleza de los nódulos: solidos, quísticos o mixtos.

Características ecográficas de nódulo maligno: Nódulo mas ancho que alto Hipoecogénico con ausencia de halo periférico Bordes irregulares Presencia de microcalcificaciones Aumento de la vascularización central

Hay que realizar ecografía de región central y lateral del cuello buscando adenopatías sospechosas.

Características ecográficas de ganglio linfático metastasico:

RedondeadoHipoecogénicoHilio no conservadoGanglio con componente quísticoMicrocalcificacionesAumento de la circulación periféricaLocalización en los niveles yugulocarotideos

medio, inferior, espinal y supraclaviculares.

Método mas eficaz para la evaluación del nódulo tiroideo.

Certeza diagnostica: 95- 97%. Debe realizarse bajo ecografía y con la

presencia de un anatomo patologo que certifique la representatividad de la muestra.

Indicaciones: En nódulos mayor a 1 cm. En los de menor tamaño se realiza :pte

con antecedentes familiares de cáncer de tiroides, de RT en área cervical o toracica; signos ecográficos de malignidad. Hemitiroidectomiasprevias por cáncer de tiroides.

6 CATEGORÍAS6 CATEGORÍASI- NO DIAGNÓSTICO O NO SATISFACTORIO: riesgo de

malignidad 1-4%. PAAF debe repetirse a los 3 meses de la primera

II-BENIGNO: riesgo de malignidad del 0-3%. Seguimiento clínico. Incluye: nódulo folicular benigno,

tiroiditis crónica linfocitaria y subaguda

III-ATIPÍA INDETERMINADA O LESIÓN FOLICULAR DE SIGNIFICADO INCIERTO : riesgo de malignidad 5-15%. La

PAAF repetirse a los 3 meses de la primera. Si el resultado se reitera, debe indicarse el TTO qx,

especialmente si el nódulo es solido y hay antecedentes fliares de cáncer o RT.

IV-NEOPLASIA FOLICULAR: riesgo de malignidad 15 -30%. Aumenta al 40% si hay proliferación de células de Hürtle. El ttoes QX.

V- SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD: riesgo malignidad 60-75%. Indicada tiroidectomía total.

VI- MALIGNO: riesgo malignidad 97-99% . Indicada tiroidectomía total.

CONSENSO DE BETHESDA (2007)

Debe realizarse en forma rutinaria para detectar parálisis de cuerdas vocales, se presentan en el 2% y esta relacionada con la extensión de la enfermedad al nervio laríngeo inferior o recurrente.

Son útiles: cuando se sospecha extensión retroesternal

de la enfermedad.

Compromiso de la VA y/o digestivos.

Presencia de adenopatias pretraqueales o en torax.

Estadificación postoperatoria sus objetivos son: Establecer el pronostico con un pte CDT. Adecuar tratamiento adyuvante postopet al

riesgo de recurrencia y mortalidad Definir la frecuencia del seguimiento Facilitar la comunicación entre los profesionales Se recomienda la utilización del sistema TMN

(AJCC/UICC 7ma edición).

T: Tumor primario. N: Ganglio linfáticos regionales. M: Metástasis a distancia.

CATEGORÍAS T DEL CÁNCER DE TIROIDES (EXCEPTO CÁ. CATEGORÍAS T DEL CÁNCER DE TIROIDES (EXCEPTO CÁ. ANAPLÁSICO)ANAPLÁSICO)

TX: no se puede evaluar el tumor 1rio. T0: no hay evidencia de tumor 1rio. T1: tumor de 2 cm o menos, limitado a la tiroides. T2: tumor mayor 2 cm pero no mayor a 4 cm. T3: tumor mide mas de 4 cm limitado a la tiroides, o

cualquier tumor con extensión extratiroidea mínima (extensión al musculo esternotiroideo o a los tej blandos peritiroideos).

T4a: tumor de cualquier tamaño y ha crecido extensamente más allá de la tiroides hacia los tejidos adyacentes del cuello: laringe, tráquea, esófago o al nervio Laríngeo.

T4b: el tumor que invade la fascia prevertebral o compromete la art carótida o vasos mediastinales.

CATEGORÍAS T DEL CÁNCER DE TIROIDES ANAPLÁSICOTodos los cánceres tiroideos Todos los cánceres tiroideos anaplásicosanaplásicos se consideran tumores T4 al se consideran tumores T4 al

momento del diagnóstico.momento del diagnóstico. T4a: tumor confinado en la tiroides (RESECABLE QUIRURGICAMENTE) T4b: tumor que creció fuera de la tiroides (IRRESECABLE)

CATEGORÍAS N DEL CÁNCER DE TIROIDES NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (cercanos) N0: no invade ganglios linfáticos cercanos. N1: Mtts en ganglios linfáticos regionales.· N1a: Mtts en ganglios del compartimiento central del cuello

(pretraqueales, paratraqueales y prelaríngeo)· N1b: Mtts en ganglios linfáticos cervicales unilat, bilaterales o

contralaterales o mediastinales superiores.

CATEGORÍAS M DEL CÁNCER DE TIROIDESMX: mtts a distancia no pueden ser evaluadas

M0: no hay mtts distante. M1: se propagó a otras partes del cuerpo (ganglios linf distantes,

órganos int, huesos, etc.)

Factores pronósticos en CDT permiten determinar grupos de bajo y alto riesgo para facilitar la selección terapéutica.

Se dividen en 2 grupos:

A) Propios del pte:Edad ( mayor o menor de 45 años)

Sexo

B) Propios del tumor: Tamaño mayor o menor de 4 cm

Extensión extratiroideaGrado histológicoPresencia o ausencia de MTS a distancia.

BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO

ALTO RIESGO

EDAD < 45 años Jóvenes con tumores primarios agresivosPtes mayores con tumores 1rios favorables

>45

SEXO Femenino MasculinoTAMAÑO < 4cm Histología

bien diferenciada>4cm

EXTENSIÓN Intraglandular ExtraglandularGRADO Bajo AltoMTTS A DISTANCIA Ausentes Presentes

1- Cáncer de Tiroides – Jatin P. Shah

BAJO RIESGOJóvenesTumores menos de 1 cm. UnifocalHistología de bajo grado.Sin compromiso capsular según biopsia intraoperatoria.

Hemitiroidectomia sin ablación posqx con radioyodo.

Excepto en los de bajo riesgo, en los ptes con diagnostico de BethesdaV y VI la conducta de elección es la tiroidectomía total. Se fundamenta en lo siguiente:• Elevada frecuencia 30% de enfermedad multifocal o bilateral

especialmente en ca papilar.• La mayor posibilidad de eliminar la enfermedad en forma completa.• La mayor facilidad para el seguimiento• Detección de MTS a distancia mediante dosaje de tiroglubina y

estudios radioisotipicos.• En el caso de carcinoma folicular la tiroidectomía total esta

fundamentada por la naturaleza mas invasiva y la elevada frecuencia por vía hemática.

• La presencia de MTS distancia captantes de iodo no contraindica la tiroidectomía total, sino todo lo contrario, ya que la ausencia de tejido tiroide en cuello facilita la captación del iodo por la MTS.

Son los ganglios prelaríngeos, pretraqueales y laterotraqueales.

El vaciamiento profiláctico no debe hacerse de forma rutinaria en el capapilar, porque no disminuye la tasa de recurrencia locorregional ni aumenta la de supervivencia, pero si aumenta el riesgo de lesión de las gland parotideas y nervio recurrente.

El vaciamiento Profiláctico debe realizarse rutinariamente en ptes con: * tumores mayores de 4 cm*invasión capsular o de estructuras vecinas, *ca tiroides con histología mas agresiva que

el papilar.

El vaciamiento terapéutico realizarse ante la presencia confirmada mediante ecog y citolog de MTS ganglionares. Debe ser unilateral cuando hay MTS única, homolateral al tumor.

Si MTS son múltiples , bilaterales o contralat, se debe realizar vaciamiento terapéutico bilateral.

Son los ganglios yugulocarotideos sup, med e inf, Espinales y supraclaviculares.

El vaciamiento profiláctico no tiene indicación en ningún caso.

Ante la presencia MTS confirmada se recomienda el vaciamiento del comp lateral y del compcentral homolateral aunque este ultimo no presente MTS evidentes.

Extirpa los ganglios de los niveles II, III, IV y V. Conserva la vena yug int, el musculo ECM y el

espinal.

Lesión del nervio laríngeo inferior.Frecuencia 0,5-2%1/400 el NLI del lado derecho no sigue un trayecto recurrente, y se desprende del neumogástrico a la altura del cartílago tiroides, y sigue un trayecto mas o menos horizontal hasta llegar a la laringe.Lesión unilat provoca parálisis de la cuerda vocal y disfonía.Lesión bilateral: parálisis bilat de cuerdas vocales, en posición mediana provoca dificultad respiratoria y requiere traqueostomía.

Hipoparatiroidismo definitivoFrecuencia 0,8-014%.Riesgo aumenta en las reoperacionesHay que preservar al menos una paratiroides bien irrigada Sangrado POPOcurre en menos 1 %.Durante las primeras 4 hs.A veces es sofocante.

El pte debe estar hipotiroideo : se suspende la terapia con levotiroxina durante 4 semanas, para elevar el nivel de TSH por encima de 30U/ml.

Si el pte no tolera los síntomas del hipotiroidismo: se puede administrar TSH humana recombinante.

Dieta con bajo contenido en iodo. No deben ser expuestos a sobrecarga exógenas

de iodo. si se realizo un estudio de diagnostico por imagen que empleo contraste iodado, se deben esperar 2 meses para la ablación.

Tiene como objetivo destruir todo tejido tiroidenormal remanente, para mejorar el seguimiento con tiroglobulina y realizar rastreo corporal total.

Indicaciones:1. Tumores mayor a 4 cm2. Extensión extratiroidea3. MTS ganglionares4. MTS a distancia

La dosis 100 mCi en tumores intratiroideos y150 mCi en tumores con extensión extratiroidea y/o MTS ganglionares.200 mCi MTS a distancia

Determinación de tiroglobulina sérica Es un marcador especifico de tejido, esta

presente en la mayoría de los ptes con carcinoma de tiroides.

Su determinación tiene alta sensibilidad y especificidad para la detección de la enfermedad residual, luego de tiroidectomía total y ablación con I 131.

Junto con la tiroglobulina deben dosarse siempre anticuerpos antitiroglobulinas, ya que puede provocar falsos positivos o negativos en los resultados.

Debe realizarse cada 6-12 meses.

Ecografía: se debe realizar entre los 6-12 meses

después de la cirugía para evaluar el lecho tiroideo y los compartimentos centrales y laterales del cuello.

Luego anual por 5 años.Centellograma corporal totalEn ptes de riesgo intermedio o alto debe realizarse cada 6-12 meses, con dosis bajas de iodo 131.

Las infecciones del espacioprofundo pueden ser severas concomplicaciones locales y a distancia. Puertas de entrada :· Infección dental· Celulitis o absceso periamigdalino· Traumatismo del tracto aerodigestivo superior· Linfadenitis retrofaríngea· Enfermedad de Pott· Sialoadenitis· Quistes y fístulas congénitos· Inyección de drogas por vía subcutánea o intravenosa

Se alojan en espacios interfasciales Drástica disminución de la incidencia en era antibiótica Leve aumento a expensas de pacientes inmunosuprimidos (DBT, VIH, etc).

Síntomas más comunes: - Dolor de garganta (72%)- Edema cervical (70%)- Dolor cervical (63%)- Tumoración:

Duroelástica: ADENOFLEMÓNFluctuante: ABSCESO

- Eritema local

Otros:Fiebre-Disminución de tolerancia oral –Malestar gral – Torticolis – Otalgia – Trismus –Cambios en la calidad de voz -

Vainas fasciales encierran el contenido del cuello Diferentes espacios contienen y dirigen su

propagación.

Media o

Profunda o

Es una lamina de tejido conectivo fibroso,contiene al musculo platisma.

Infecciones superficiales de piel (celulitis –Abscesos superficiales).

Barrera que contiene edema y presión de infecciones profundas 9

Abscesos Abscesos supsup: : Drenaje siguiendo las líneas de Langer. Tto atb empírico (gérmenes de piel)

Es una infección común del espacio periamigdalinoalrededor de las amigdalas del paladar, los pilares amigdalinos y el musculo de la laringe.

Secundaria a la extensión de la amigdalitis aguda adyacente o a la obstrucción de las glang salivales menores.

Clínica: odinogia, iebre, trismo, disagia Diagnóstico clínico La mayoría requiere sólo antibióticos Aspiración con angiocatetéter (abbocath) 16 o 18 g

Falla Incisión y drenaje

Alta recurrencia Amigdalectomía

Límite: mucosa de piso de boca – capa profunda de fascia superficial entre mandíbula e hioides.

Músculo milohioideo, los subdivide en 2 compartimientos (comunicados atrás):

-Supramilohioideo (sublingual)

- Inframilohioideo (submaxilar)

Infecciones de glándulas salivales: submaxilitis generalmente de origen litiasico.

Adenitis o adenoflemones secundarias a procesos ondontogenos (raíz 2° y 3° molar ).

Estreptococo viridans, estafilococo yanaerobios

Migración a espacio parafaríngeo y pretraqueal. SupramilohioideoSupramilohioideo: : Aumento de volumen indurado

y doloroso en piso de boca. Lateralizado. Elevación y protrusión de la lengua.

InframilohioideoInframilohioideo:: Aumento de volumen indurado y doloroso bajo la mandíbula. Requiere drenaje extraoral.

Angina de Angina de LudwingLudwing: : celulitis rápidamente progresivaAmbos compartimientos sin absceso. Riesgo de obstrucción de vía aérea (fascitis, mediastinitis, osteomielitis)

Desde base de cráneo a hueso hioides(pirámide invertida).

Delimitado por la rama asc de lamandíbula, la gl parótida, la mastoides,la columna vertebral y la paredfaríngea.

Infecciones múltiples fuentes( submandibular, retrofaríngeo, parotídeo y masticadores).

Faringitis, amigdalitis, otitis, mastoiditis, parotiditis y linfadenitis cervical.

Clínica: Fiebre, escalofríos, dolor de cuello, trismus, desplazamiento anteromedial de amígdala.

Confirmar con TAC de cabeza y cuello, y evaluar proximidad a vaina carotídea.

Drenaje quirúrgico urgente: Borde anterior de ECM o transoral guiado por TAC.

Entre pterigoides y masetero Rodeado por capa superficialde la fascia profunda.

Infecciones de molares posteriores. Clínica: Grave trismus, dolor de garganta,

aumento de volumen doloroso de mandíbula y preauricular.

Drenaje intra o extraoral dependiendo de la ubicación

Situado entre hojas de la capasuperficial de la fascia profundaal envolver la parótida.

Causa: Obstrucción de conductos glandulares o linfadenitis supurativa.

Aumento de volumen muy doloroso en ángulo mandibular, sin trismus (compromiso parafaríngeo).

Drenaje extraoral

Abarca desde base de cráneo hasta mediastino (fusión T2)Más frecuente en los niñosEn adultos: dolor de cuello, fiebre, anorexia, obstrucción nasal, ronquidos y disnea.Abombamiento de orofaringe unilateral.Obstrucción de vía aérea y ruptura con pus hacia vía aérea DRENAJE TRANSORAL, INTUBACIÓN URGENTE

Espacio potencial entre la fascia prevertebraly las vértebras.

Se continúa hasta el coxis. Musculara evita migración caudal. Diseminación de un absceso o trauma

faríngeo posterior. Abombamiento en línea media TAC para dx Drenaje externo (transoral fístula) Riesgo OSTEOMIELITIS COLUMNA

Todos los pacientes con infección profunda de cuello deben recibir antibióticos empíricos iniciales hasta que los resultados de los cultivos estén disponibles.

La terapia empírica terapia empírica debe ser efectiva contra las bacterias aerobias y anaerobias que comúnmente están involucradas, y, una vez disponible, los resultados de los cultivos y sensibilidad pueden permitir ajustar a una terapia antibiótica adecuada.

Se recomienda para una cobertura empírica óptima: - Amoxicilina con ácido clavulánico ó- Antibiótico beta-lactamasa resistente (como

cefoxitina, cefuroxima, imipenem o meropenem)-En combinación con un fármaco altamente

efectivo contra la mayoría de los anaerobios (como clindamicina o metronidazol).

Vancomicina terapia empírica en adictos a drogas EV por el riesgo de infección por S aureusmeticilino-resistente y en pacientes que presentan neutropenia severa o disfunción inmune.

La terapia antibiótica parenteral debe continuarse hasta que el paciente permanezca afebril por al menos 48 horas, seguida de terapia oral usando amoxicilina con acido clavulánico, clindamicina, ciprofloxacino, trimetroprim-sulfametoxazol o metronidazol.

1- Cáncer de Tiroides – Jatin P. Shah 2- Glándula Tiroides – Cirugía Endocrina – Atlas de cirugía de cabeza y

cuello- Loré 3- AMERICAN THYROID ASSOCIATION http://www.thyroid.org/nodulos-

tiroideos/ 4- El dilema del nódulo tiroideo ¿en cual hacer PAAF? - SERAM 2012 - S.

Hernández Muñiz 5-CITOLOGIA POR PAAF DE TIROIDES; ESPECTRO MORFOLOGICO - XXXII

REUNION ANUAL DE LA SEAP. Madrid. 2009. César Lacruz Pelea. HospMarañon. Madrid.

6- Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer - David S. Cooper

7- Tiroides-cap 36-Tratado de cirugía-Sabiston 8- Deep Neck Infection. Francisco Vieira et al. Otolaryngol Clin N Am

41(2008) 459 – 483. 9- Weed HG, Deep neck infection. In: Cummings CW, Flint PW, Harker LA, et

al, editors. Otolaryngology: head and neck surgery, vol 3. 4th edition. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005. p 2515 -24