Hemorragia DigestivaHemorragia DigestivaHemorragia DigestivaHemorragia Digestiva

Dr Raúl Araya Jofré

Servicio de Gastroenterología

Hospital Militar de Santiago

Temario

1.1.-- ClasificaciónClasificación

2.2.-- EpidemiologíaEpidemiología

3.3.-- CausasCausas3.3.-- CausasCausas

4.4.-- Clínica Clínica

5.5.-- Evaluación y manejoEvaluación y manejo

Clasificación

•• Hemorragia Digestiva Alta y bajaHemorragia Digestiva Alta y baja

•• Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva

–– Variceal Variceal –– Variceal Variceal

–– No varicealNo variceal

•• Hemorragia digestiva masiva Hemorragia digestiva masiva

•• Hemorragia digestiva ocultaHemorragia digestiva oculta

Hemorragia Digestiva Alta

Epidemiología

E.E.U.U: E.E.U.U:

300.000300.000--350.000 admisiones Hosp. / año350.000 admisiones Hosp. / año300.000300.000--350.000 admisiones Hosp. / año350.000 admisiones Hosp. / año

77--10% Mortalidad10% Mortalidad

Gastrointestinal Endoscopy Cl. of NA, Octubre 2011, pag. 555

Causas

•• Enfermedad ulceropépticaEnfermedad ulceropéptica 55%55%

•• Varices Varices esofagogástricasesofagogástricas 14%14%

•• Malformaciones AMalformaciones A--VV 6%6%

•• Mallory WeissMallory Weiss 5%5%

•• Tumores y erosionesTumores y erosiones 4%4%

•• Lesión Lesión DieulafoyDieulafoy 1%1%

•• Otros 11%Otros 11%

Gastrointestinal Endoscopy Cl. of NA, Octubre 2011, pag. 555

Hemorragia digestiva

Topográfico

•• Alta: Sobre el ángulo Alta: Sobre el ángulo de Treitzde Treitz

–– HematemesisHematemesis

Etiología

•• No variceal ( 85%)No variceal ( 85%)

•• Variceal (15%)Variceal (15%)–– HematemesisHematemesis

–– MelenaMelena

•• Baja: Bajo el ángulo de Baja: Bajo el ángulo de TreitzTreitz

–– HematoqueziaHematoquezia

–– RectorragiaRectorragia

Clínica

Evaluación y manejo

•• EnfrentamientoEnfrentamiento

––Parámetros clínicosParámetros clínicos

––LaboratorioLaboratorio––LaboratorioLaboratorio

––ScoreScore

•• RockallRockall

•• BlatchfordBlatchford

Clínica

•• ClínicoClínico

–– AnamnesisAnamnesis

•• EdadEdad

•• OH, AINE, AAS, TACO, cirugía, hepatopatíasOH, AINE, AAS, TACO, cirugía, hepatopatías

•• Comorbilidades: D.M., Cardiopatías, I.R.Cr.Comorbilidades: D.M., Cardiopatías, I.R.Cr.•• Comorbilidades: D.M., Cardiopatías, I.R.Cr.Comorbilidades: D.M., Cardiopatías, I.R.Cr.

–– Ex FísicoEx Físico

•• Signos vitales: Pulso, PA, diuresisSignos vitales: Pulso, PA, diuresis

•• Perfusión de piel y mucosasPerfusión de piel y mucosas

•• ConcienciaConciencia

•• Estigmas de DHCr.Estigmas de DHCr.

Clínica

•• LaboratorioLaboratorio

–– HematocritoHematocrito

–– HemoglobinaHemoglobina

–– BUNBUN–– BUNBUN

–– ProtrombinaProtrombina

–– INRINR

–– PlaquetasPlaquetas

–– ELPELP

Evolución

• 85 % cede espontáneamente

• 15% resangrado

– Mortalidad

– Unidades de transfusión– Unidades de transfusión

– Cirugía

– Días de hospitalización

PUNTOS: 0 1 2 3

EDAD < 60 60 – 79 > 79

SHOCK PAS: > 100

FC: < 100

PAS: > 100

FC: > 100

PAS: < 100

COMORBILIDAD Sin comorbilidad

mayor

IC; Cardiopatía

isquémica ; otra

comorbilidad >

ERC; IH;

Neoplasia

diseminada

DIAGNÓSTICO SMW; No lesión Cualquier otro Neoplasia del

Score Rockall

DIAGNÓSTICO SMW; No lesión

identificada, sin

EHR

Cualquier otro

Diagnóstico

Neoplasia del

Tracto digestivo

superior

EHR Ninguno o Sólo

Mancha oscura

Sangre Tracto

digestivo alto,

Coágulo adherido

o Vaso visible

Mas de 2 puntos , aumento de mortalidad

Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Risk assessment after acute upper

gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321

Cálculo del índice de pronóstico de Rockall

Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3 Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3 –– 4 Riesgo alto > 54 Riesgo alto > 5

Un score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronósticoUn score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronósticoUn score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronósticoUn score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronósticoUn score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte.Un score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte.Score 0 Score 0 –– 2 Mortalidad 2 Mortalidad < 1%< 1%Score > 8 Mortalidad 41%Score > 8 Mortalidad 41%

Clasificar los pacientes en categorías de bajo y alto riesgo de sangrado y muerte en base a criterios clínicos y endoscópicos. Deben utilizarse escalas de pronóstico disponibles

R A

V a 96 %

E I

Identificar sitio de sangradoIdentificar sitio de sangrado

Detener sangradoDetener sangrado

Objetivos

Evitar resangradoEvitar resangrado

Procedimientos

•• Endoscopia altaEndoscopia alta

–– DiagnósticaDiagnóstica

–– TerapéuticaTerapéutica

•• Clasificación ForrestClasificación Forrest

–– EstigmasEstigmas

•• Imágenes:Imágenes:

–– AngioTACAngioTAC

–– AngiografíaAngiografía

–– Cintigrafia GR marcadosCintigrafia GR marcados

–– Cintigrafia Tecnecio Cintigrafia Tecnecio –– EstigmasEstigmas

–– Riesgo de resangradoRiesgo de resangrado

–– Cintigrafia Tecnecio Cintigrafia Tecnecio

Endoscopía alta

•• DiagnósticaDiagnóstica–– Ulceras (*)Ulceras (*)

–– TumoresTumores

•• TerapéuticaTerapéutica–– InyectoterapiaInyectoterapia

–– MecanoterapiaMecanoterapia–– TumoresTumores

–– VaricesVarices

–– MalformacionesMalformaciones

vasculares vasculares

–– DesgarrosDesgarros

–– MecanoterapiaMecanoterapia

–– TermoterapiaTermoterapia

–– CrioterapiaCrioterapia

* Helicobacter Pylori

Endoscopía

•• No varicealNo variceal

–– Doble técnicaDoble técnica

–– InyectoterapiaInyectoterapia•• MecanoterapiaMecanoterapia

–– InyectoterapiaInyectoterapia

•• VaricealVariceal

–– LigaduraLigadura•• EsofágicasEsofágicas

•• EsofagogástricaEsofagogástrica

–– Cianoacrilato Cianoacrilato –– InyectoterapiaInyectoterapia•• TermoterapiaTermoterapia

–– Cianoacrilato Cianoacrilato •• Gástricas fundicasGástricas fundicas

•• AntralesAntrales

I aI a

I b I b

IIaIIa

IIbIIb

II cII c

IIIIII

Sangrado activo en chorroSangrado activo en chorro

SangradoSangrado activoactivo difusodifuso o o rezumanterezumante

VasoVaso visible no visible no sangrantesangrante

CoáguloCoágulo adheridoadherido

Mancha planaMancha plana

Lecho limpioLecho limpio

CLASIFICACION DE FORRESTCLASIFICACION DE FORREST

IIIIII Lecho limpioLecho limpio

I a

I b

IIa

IIb

II c

III

90%

55%

43%

22%

10%

5%

RIESGO DE RESANGRADO

ImágenesImágenes

Tratamiento adyuvante

•• Inhibidores bomba protonesInhibidores bomba protones

–– Infusión continua vs bolo / iv.Infusión continua vs bolo / iv.

•• AntibioticoterapiaAntibioticoterapia•• AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

•• Octeotride ( iv)Octeotride ( iv)

•• Terlipresina (sbc.)Terlipresina (sbc.)

Inyectoterapia con Epi. + otro > Epi. sola

n= 1673 pacientes , 16 estudiosTerapia Epinefrina OR Pesocombinada sola

Estudios n/N n/N 95% CI %

Balanzo 1990 5/ 32 6/32 4.5Loizou 1991 3/21 5/21 3.2Sollano 1991 0/29 2/32 1.0Chung 1993 14/56 17/96 12.8Villanueva 1993 8/33 4/30 4.5Lin 1993 5/32 12/32 6.2Choudari 1994 7/52 8/56 6.3Kubba 1996 3/70 14/70 7.3Kubba 1996 3/70 14/70 7.3Chung 1996 10/79 11/71 9.0Villanueva 1996 2742 7/37 3.9Lee 1997 4/30 10/30 5.3Chung 1997 6/136 15/134 9.5Lin 1999 4/32 12/32 5.9Chung 1999 5/42 8/41 5.4Garrido 2002 3/40 12/45 6.1Pescatore 2002 9/75 12/70 8.7

Total: 88/ 833 155/ 840 100 ; 0.53(0.40-0.69)

Terapia combinada Epinefrina solaCalvet et al, Gastro 2004

1

Rol de los IBP en el Rol de los IBP en el sangramientosangramiento GI. AltoGI. AltoInfusión continuaInfusión continua

15

20

25

OMPZ iv

Pronóstico en 240 pacientes tratados con OMPZ iv o placebo post Endo terapeútica ( Ia- I I a)

% Pacientes

22.5

3 RCT de acuerdo3 RCT de acuerdo

1RCT “ Negativo”1RCT “ Negativo”

OMPZ iv 80mg en bolo+8mgrs/hr por 3 dias ( n= 120)

Placebo ( n= 120)

0

5

10

Resangra Cirugia Mortalidad

Placebo

6.7

2,5

7.5

4.2

10

Lau et al., NEJM 2000

Efecto del los IBP en el pronóstico de pacientes con sangramiento

por EUP.

Los IBP deberían ser vistos como un adyudante a la hemostasis endoscópica

Mortalidad ( 18 )Resangramiento ( 19)Cirugía ( 17 )

Pronóstico a 30 días después de randomización OR ( 95% CI) Lau 2000 ------------

( OMP vs placebo)Hasselgren 1997 --------------( OMP vs placebo)Lin 1998 --------------( OMP vs Cimet)Goletti 1998

Favorece iv Control0 0.5 1 1.5 2

( ) nº trabajos

Leontidias et al.,BMJ 2005. Alim.Pharma Ther. 2005,21: 677-686

Goletti 1998 ( OMP vs Rani)Overall ( global) ----------------( OMP vs placebo)Overall ----------( OMP vs placebo)S/ Hasselgren

Favor alta ControlDosis IBP iv

-0.15 -0.1 0.05 0 0.05 0.1 0.15

Rol de los IBP para el sangramiento GI alto:Omeprazole iv. IC + Ter. Endosc. o IBP iv IC. solo

( I I a + I I b )

6

8

10

12

Ompz iv IC + TE

11,6

% Pacientes% Pacientes

0

2

4

6

Resangr. Cirugía Mortalidad

Ompz iv IC solo

1,1 10 2,6

5,1

SungSung et al., et al., Ann.Int.MedAnn.Int.Med 20032003

HIPERTENSION PORTALSANGRADO VARICEAL

•• 1/3 de los pacientes cirróticos desarrollan 1/3 de los pacientes cirróticos desarrollan hemorragias severas .hemorragias severas .

•• 3030--50 % de mortalidad del primer sangrado y 30% 50 % de mortalidad del primer sangrado y 30% en sangrados subsiguientes.en sangrados subsiguientes.

•• Solamente el 50% dejan de sangrar Solamente el 50% dejan de sangrar •• Solamente el 50% dejan de sangrar Solamente el 50% dejan de sangrar espontáneamente.espontáneamente.

•• Alto índice de resangrado temprano (50% en los Alto índice de resangrado temprano (50% en los primeros 10 días) que disminuye a partir del 3er primeros 10 días) que disminuye a partir del 3er día. Luego de 180 días se equipara con los que no día. Luego de 180 días se equipara con los que no sangraron.sangraron.

CLASIFICACION DE VARICES GASTRICAS

AA-- Várices gástricas en continuidad con las esofágicas Várices gástricas en continuidad con las esofágicas (esofagogástrica)(esofagogástrica)

–– Tipo I (GEV 1): se extienden hacia la curvatura menor.Tipo I (GEV 1): se extienden hacia la curvatura menor.

–– Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura mayor hacia Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura mayor hacia el el fundusfundus..el el fundusfundus..

BB-- Várices gástricas aisladasVárices gástricas aisladas

-- Tipo I (IGV 1): localizadas en el Tipo I (IGV 1): localizadas en el fundusfundus

-- Tipo II (IGV II): en cualquier otra localizaciónTipo II (IGV II): en cualquier otra localización

SarinSarin et al. Hepatology 95: 434, 1992et al. Hepatology 95: 434, 1992

TratamientoEndoscópicoEndoscópico

EsclerosisEsclerosis

LigaduraLigadura

FarmacológicoFarmacológico

OcteotrideOcteotrideOcteotrideOcteotride

TerlipresinaTerlipresina

Radiológico intervencionalRadiológico intervencional

TIPSTIPS

CirugíaCirugía

Shunt esplenorenal distalShunt esplenorenal distal

TRATAMIENTO COMBINADO

Mejora control inicial del sangrado

Mejora hemostasia al 5to día Mejora hemostasia al 5to día

No mejora mortalidad

R.Bañares et al. Hepatology2002;35:609

Mejor tratamientocombinado

Mejor tratamientoendoscopico

RR combinado

RIESGO RELATIVO

PREVENCION DE INFECCIONESprofilaxis antibiótica

Los cirróticos presentan alto índice de infección (22% a las 48hs. 35-66% entre 7-14 días)

METAANALISIS

LIBRE DE INFECCIONIC bilateral, 95% para ensayos, 95% para MA

METAANALISIS

Aumenta significativa el % medio libre de infecciones

Aumenta significativamente la sobrevida a corto plazo

Bernard et al. Hepatology 1999;29:165

Diferencia de riesgo

Evaluación y Evaluación y confirmación del sangradoconfirmación del sangrado

Historia Historia o presencia o presencia de:de:

•• Hematemesis , Melena , Hematoquezia Hematemesis , Melena , Hematoquezia fresca con tránsito fresca con tránsito

acelerado. acelerado.

•• Descartar Descartar origen oral, nasal o vía respiratoria origen oral, nasal o vía respiratoria y y uso de uso de fierro.fierro.

Tacto Tacto rectal rectal

A.- PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y MANEJO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Tacto Tacto rectal rectal

Antecedentes Antecedentes de HDA previa, UP, VEde HDA previa, UP, VE

Uso Uso de AINESde AINES--AASAAS--TACO TACO

HDA

B) Estratificación de Riesgo Re-sangrado y Muerte

Alto volumen de sangradoAlto volumen de sangrado

Hematemesis recienteHematemesis reciente

HematoqueziaHematoquezia

Compromiso hemodinámico Compromiso hemodinámico

Edad > 60 añosEdad > 60 añosEdad > 60 añosEdad > 60 años

CoCo--morbilidades aguda/crónica descompensadasmorbilidades aguda/crónica descompensadas

Antecedente o sospecha daño hepático crónicoAntecedente o sospecha daño hepático crónico

Presencia de 1 o más: considerar hospitalización en

Unidad de Paciente Crítico (UPC)

C) Reanimación

PROTECCION VIA AEREA: Evaluar Intubación

- Paciente comprometido de conciencia

- Hematemesis profusa

- Insuficiencia respiratoria y/o cardíaca- Insuficiencia respiratoria y/o cardíaca

Reanimación

VOLEMIZACION:

-Vías venosas periféricas

-Cristaloides o coloides-Cristaloides o coloides

-Glóbulos rojos

SNG: NO USARSNG: NO USAR

Salvo por indicación del endoscopista Salvo por indicación del endoscopista

Reanimación

Salvo por indicación del endoscopista Salvo por indicación del endoscopista

Reanimación

LABORATORIO:LABORATORIO:

--Hematocrito Hematocrito -- HbHb

--PlaquetasPlaquetas--PlaquetasPlaquetas

--ProtrombinaProtrombina-- INRINR

--Pruebas cruzadasPruebas cruzadas

Reanimación

PROFILAXIS AB:PROFILAXIS AB:

Valvulópatas: Valvulópatas:

Ampicilina 2g Ampicilina 2g i.m.i.m. o o e.v.e.v. + Gentamicina 1,5 + Gentamicina 1,5 mg/kg e.v. (sin exceder 120mg). mg/kg e.v. (sin exceder 120mg).

En alérgicos: Vancomicina 1g e.v. + Gentamicina En alérgicos: Vancomicina 1g e.v. + Gentamicina En alérgicos: Vancomicina 1g e.v. + Gentamicina En alérgicos: Vancomicina 1g e.v. + Gentamicina 1,5 mg/kg e.v.1,5 mg/kg e.v.

DHC con VE: DHC con VE:

Ceftriaxona 1g/día Ceftriaxona 1g/día e.v.e.v. o Ciprofloxacino o Ciprofloxacino 200mg.c/12hrs 200mg.c/12hrs e.v.e.v. por 7dpor 7d

Reanimación

OPTIMIZAR COAGULACION

INR < 2.0

Plaquetas > 50.000Plaquetas > 50.000

Reanimación

PREMEDICACION (EDA)

Anestesia tópica faríngea

Sedación (“TODO o NADA”)Sedación (“TODO o NADA”)

- mínima en paciente orientado

- profunda en paciente intubado

Hemorragia digestiva masiva

•• UrgenciaUrgencia

•• Alto riesgoAlto riesgo

•• Maximizar medidas de reanimaciónMaximizar medidas de reanimación

•• Endoscopia con vía aérea protegidaEndoscopia con vía aérea protegida•• Endoscopia con vía aérea protegidaEndoscopia con vía aérea protegida

•• Abordaje multidisciplinarioAbordaje multidisciplinario–– IntensivistaIntensivista

–– EndoscopistaEndoscopista

–– CirujanoCirujano

–– Radiólogo intervencionalRadiólogo intervencional

TIPO DE PROCEDIMIENTO

15%

18

SISTEMA DE LLAMADO DE URGENCIA SISTEMA DE LLAMADO DE URGENCIA HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGOHOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO

PERIODO : Diciembre 2003PERIODO : Diciembre 2003-- Abril 2005Abril 2005

n=122 procedimientos

53%

7%25%

31

8

65

EDA: Endoscopía Alta por Hemorragia Alta EDB: Endoscopía BajaCER: Colangiografía Otros: EDA por otra causa

21

1315

20

25

NO VARICEAL ( n = 61 )

UGUDGastropatíaUlc. Esof.13

7

5 5

3

5

2

0

5

10

Ulc. Esof.NeoplásicaM.WeissEsofagitis ErosivaSin lesion

Predomina la enfermedad ulceropéptica y de esta la gástrica

Hemorragia digestiva oculta

•• Sangrado evidente o no evidenteSangrado evidente o no evidente

•• Historia de anemia ferropenicaHistoria de anemia ferropenica

•• Test hemorragia oculta fecal: PositivoTest hemorragia oculta fecal: Positivo

•• Estudio endoscópico alto e Estudio endoscópico alto e ileocolonoscópico sin lesiones.ileocolonoscópico sin lesiones.ileocolonoscópico sin lesiones.ileocolonoscópico sin lesiones.

•• Requiere estudiar intestino delgadoRequiere estudiar intestino delgado

–– Sangrado evidente: enteroscopía por balonesSangrado evidente: enteroscopía por balones

–– Sangrado no evidente: Sangrado no evidente:

•• Cápsula endoscópicaCápsula endoscópica

•• Enteroclisis TC o RNMEnteroclisis TC o RNM

Hemorragia digestiva baja

•• EpidemiologíaEpidemiología

•• CausasCausas

•• Procedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticos•• Procedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticos

•• Procedimientos terapéuticosProcedimientos terapéuticos

•• AlgoritmoAlgoritmo

Epidemiología

•• Bajo el ángulo de TreitzBajo el ángulo de Treitz

•• 95% proviene de Colon95% proviene de Colon

•• Mortalidad:Mortalidad:–– 1010--15% en mayores de 65 años 15% en mayores de 65 años –– 1010--15% en mayores de 65 años 15% en mayores de 65 años

–– 6.000 pers. /año ( U.K.)6.000 pers. /año ( U.K.)

•• Alta frecuencia en mayores de 50 añosAlta frecuencia en mayores de 50 años

•• Autolimitada 80Autolimitada 80--90%90%

•• Recidiva: 10Recidiva: 10--25%25%

•• 88--12% origen no precisado12% origen no precisado

Etiologías•• Enfermedades ano rectales : Enfermedades ano rectales : 1111--13%13%

–– Fisuras analesFisuras anales

–– HemorroidesHemorroides

–– Fistulas perianalesFistulas perianales

•• Enfermedad diverticular: Enfermedad diverticular: 3030--40%40%•• Malformaciones AMalformaciones A--V:V: 1010--20%20%

–– AngiodisplasiaAngiodisplasia–– AngiodisplasiaAngiodisplasia

•• ColitisColitis 99--21%21%–– Enf. Inflamatoria IntestinalEnf. Inflamatoria Intestinal

–– IsquémicaIsquémica

–– InfecciosaInfecciosa

–– ActínicaActínica

•• Cáncer rectoCáncer recto--coloncolon 10%10%

Otras causas

• Sangrado Postpolipectomia

• Ulcera rectal solitaria

• Varices colónicas

• Endometriosis colorectal• Endometriosis colorectal

• Fistula aortoentérica

• Lesiones ileoyeyunal– Leiomiomas, linfoma, Meckel

• Lesión por sobre el ángulo de Treitz

Imágenes

Evaluación

• Aspecto de la deposición

• Presencia de dolor

• AINEs, alcohol.

• Antecedente familiar : Ca. Rectocolónico• Antecedente familiar : Ca. Rectocolónico

• Masas abdominales, adenopatías, baja de peso, cicatrices, estigmas D.H.Cr.

• Examen ano rectal: Inspección, tacto rectal, anoscopía

Evaluación

• HDB grave– Compensación hemodinámico-monitorización

– Transfusión con Hb 6 gr/dl o menos.

– UTI– UTI

– Pacientes de riesgo• Hemorragia persistente

• Hipotensión���� Shock

• Nivel de conciencia

• Coagulopatía

• comorbilidades

Estudio

•• Laboratorio:Laboratorio:

–– Hemograma, BUN, Hemograma, BUN, ccreatinina, P. de coagulaciónreatinina, P. de coagulación..

•• Endoscopia digestiva altaEndoscopia digestiva alta

•• Endoscopia digestiva bajaEndoscopia digestiva baja•• Endoscopia digestiva bajaEndoscopia digestiva baja

•• Arteriografia mesentérica Arteriografia mesentérica --terapéuticaterapéutica

–– Sangrado activo 0,5Sangrado activo 0,5--1cc/min.1cc/min.

•• TAC / AngioTACTAC / AngioTAC

ColonoscopíaRendimiento: 70-90%

Sin sangrado activo con

hemodinámica estable.

• Preparación:

– PEG: 2-3 lts. por SNG en 4hrs.– PEG: 2-3 lts. por SNG en 4hrs.

Con sangrado activo

• Más riesgo

• Exige mas experiencia

• ¿Sangrado por válvula ileocecal?

Colonoscopía

• Se logra tratamiento 10-15%

– Elección de técnica según lesión

– Inyecto, hemoclips, termo coagulación (APC)

Mensajes para la casa• Hemorragia digestiva es una urgencia

• Antecedentes, anamnesis y examen físico

• Categorizar los pacientes en bajo y alto riesgo de resangrado ( Score)

• Estabilización hemodinámica• Estabilización hemodinámica

• Optimizar los recursos con fines diagnósticos y terapéuticos

• Evaluación y manejo multidisciplinario

• “Grupo critico” Endoscopia, angiografía intervencional y cirugía