Modelo de TX. Basado en Gpc. Clin. Adicciones (v.2)

7/23/2019 Modelo de TX. Basado en Gpc. Clin. Adicciones (v.2)

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INSTITUTO NACIONAL DEPSIQUIATRIA

DIRECCIN DE SERVICIOSCLNICOS

CLNICA DE TRASTORNOSADICTIVOS

MODELO DE TRATAMIENTO

CLINICA DE TRASTORNOS ADICTIVOS Pgina 1


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BASADO EN GUIAS DE PRCTICACLNICA

CONTENIDO

I. DEFINICIN. 3

II. VALORACININICIAL 3

III. EVALUACIN DIAGNOSTICA YDIAGNOSTICODIFERENCIAL..7

IV. ESTUDIOSDIAGNOSTICOS 10

V. TERAPUTICA 10

VI. ALGORITMO.. 7



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DEFINICIN

El Instituto Nacional de Psiquiatra considera una prioridad en la atencin de la SaludMental la inclusin del tpico de consumo de sustancias psicoactivas. El consumo desustancias psicotrpicas y toda la gama de fenmenos asociados, representan en elmomento actual, el problema de Salud Pblica m!s importante en M"#ico y en el mundoentero.

$a %lnica de &rastornos 'dictivos surge como respuesta a la necesidad de abordarintegralmente a los Pacientes Psiqui!tricos atendidos en nuestra Institucin y que debido a(ab"rsele encontrado un alta %omorbilidad con el )so de Sustancias Psicoactivas, es decirPacientes que cursen con *iagnstico *ual, se crea esta %lnica en el a+o de --. ' trav"sdel paso de los a+os se fue consolidando como la Sede %lnica y 'cad"mica por E#celenciadel Estudio del *iagnstico *ual en nuestro Pas. Se (an formado ya, // M"dicosPsiquiatras 'dictlogos avalados por la 0acultad de Medicina de la )N'M que (oy da, sedesempe+an laboralmente de forma e#itosa tanto en el !mbito privado como institucional.

El presente Modelo de 'tencin de la %lnica de &rastornos 'dictivos es una 1ua'sistencial para el Personal de Salud que aborda el comple2o tema de las 'dicciones y su%omorbilidad con la Psicopatologa, enfoc!ndolo desde perspectivas Psicosociales comoPsicofarmacolgicas partiendo de que la 'diccin es un &rastorno de %onducta definida porel uso compulsivo de una sustancia a pesar de las consecuencias negativas del mismo, conuna vulnerabilidad e#acerbada por el deseo incontrolable y recurrente por consumir drogas3craving4 an posterior a un largo periodo 3a+os4 de abstinencia.



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VALORACIN INICIAL

$os pacientes atendidos en la %lnica de &rastornos 'dictivos debieron (aber sidovalorados previamente por el Servicio de Preconsulta de la %onsulta E#terna del Instituto,en donde en base a los criterios de Inclusin y E#clusin se canali5a a nuestra %lnica. %abese+alar que en base a los cuadrantes de 'tencin de las 'dicciones propuesto por 6eiss, losservicios que prodigamos quedan encasillados en el %uadrante I7, es decir8 para pacientesconDiagnstico Dual. *etallo a continuacin9

CRITERIOS DE INCLUSIN

Su2etos de ambos se#os Mayores de : a+os de edad 3indispensable la presencia de padres o tutores en caso

de ser menores de edad4 ;ue acepten voluntariamente el servicio ;ue cursen con diagnstico duales decir la coe#istencia de9

a) *iagnstico Psiqui!trico en E2e I y


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Pacientes que durante su valoracin inicial sean detectados como participantes

potenciales en protocolos de investigacin especficos 3que previamente el personalde la %lnica de &rastornos 'dictivos notificar!n por escrito a los M"dicos de losServicios de Preconsulta y


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CUADRANTES DE ATENCION DE LAS ADICCIONES(Adaptado a o!lacin "#$icana%

Cuadrante Categora I: Este cuadrante incluye a individuos con ba2a severidad del trastorno mental y ba2a

severidad de la dependencia a sustancias. Estos individuos pueden ser atendidos en consultorios m"dicos, centros de salud o

grupos tradicionales de ayuda mutua, es decir en modalidades ambulatorias.

Cuadrante Categora II: Este cuadrante incluye individuos con alta severidad del trastorno mental y ba2a

severidad de la dependencia de las sustancias. Estos son atendidos en centros de salud mental por la necesidad de brindarles

cuidado continuo o en consultorios psiqui!tricos privados o en la consulta e#ternade los (ospitales psiqui!tricos y que cuando es menester los refieren a servicios de(ospitali5acin psiqui!trica

Cuadrante Categora III9 Este cuadrante incluye a individuos con ba2a severidad del trastorno mental y alta

severidad de la dependencia a sustancias. Estos son frecuentemente atendidos en centros residenciales para la dependencia a

sustancias en combinacin con otros tratamientos. *esafortunadamente, en nuestropas por el alto costo, son @ane#adosA en casas de recuperacin de ayuda mutua,

errneamente llamados de alco(licos annimos 3recordemos que '' solo atiendede forma voluntaria durante sesiones que duran (ora y media y no tiene albergues niane#os4

Cuadrante o Categora IV: Este cuadrante incluye a individuos con alta severidad del trastorno mental y alta

severidad de la dependencia a sustancias. Se divide en dos subgrupos, el primero representa a individuos con Enfermedad

Mental Seria y Persistente 3EMSP4 y el segundo consistente en su2etos conInestable y Severo %onsumo de Sustancias 3IS%S4.

%ualquiera de los dos escenarios, son atendidos en Cospitales Psiqui!tricos quecuentan con Modelos de 'tencin de las 'dicciones, es decir el estudio de la%omorbilidad Psiqui!tricoD'dictolgica conocido mundialmente como *iagnstico*ual. usto en el Instituto Nacional de Psiquiatra es el aborda2e que prodigamos,convirti"ndonos as en el nico centro a nivel nacional que cuenta con este Servicioen la Modalidad 'mbulatoria



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CUADRANTES DE ATENCIN A LAS ADICCIONES

Cat#go&'aIII

Cat#go&'aIV

&rastorno mental menos severo &rastorno mental ms severo

&rastorno por consumo de &rastorno por consumo deSustancias ms severo Sustancias ms severo

Locus d# at#ncin $ocus de atencin%entros de atencin para la Cospitales psiqui!tricos, c!rceles, prisiones, emergenciasdependencia a sustancias

Cat#go&'aI

Cat#go&'aII

&rastorno mental menos severo &rastorno mental ms severo&rastorno por consumo de &rastorno por consumo deSustancias menos severo Sustancias menos severo


MayorSeeri!

a!


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Locus d# at#ncin Locus d# at#ncin%entros de atencin primaria %entros de atencin de salud

Mental

En#&)#dad "#ntal

EVALUACIN DIA*NOSTICA + DIA*NOSTICO DIFERENCIAL

C&it#&ios pa&a Diagnstico d# Into$icacin po& Alco,ola4 %ambio psicolgico o del comportamiento clnicamente significativos y mal

adaptativos 3euforia, deterioro de la coordinacin motora, ansiedad retraimiento social,deterioro de la capacidad del 2uicio y aletargamiento4

b4 *os o m!s de los siguientes signos o sntomas94 $engua2e farfullante, /4 Incoordinacin, ?4 Marc(a inestable, B4 Nistagmo:4 *eterioro de la atencin o de la memoria, F4 Estupor o coma

C&it#&ios pa&a Diagnstico d# Into$icacin po& Canna!isa4 %ambios psicolgicos o del comportamiento desadaptativos clnicamente significativos

3euforia, deterioro de la coordinacin motora, ansiedad, ansiedad de que el tiempotranscurre lentamente, retraimiento social y deterioro de la capacidad de 2uicio4

b4 *os o m!s de los siguientes signos o sntomas94 Inyeccin %on2untival, /4 'umento del apetito, ?4 Sequedad de la boca, B4&aquicardia

/4C&it#&ios pa&a Diagnstico d# Into$icacin po& Coca'na

a4 %ambios psicolgicos o del comportamiento desadaptativos clnicamente significativos3euforia o embotamiento afectivo, cambios en la sociabilidad, (ipervigilancia, sensibilidadinterpersonal, ansiedad, tensin e irritabilidad, comportamiento estereotipado, deterioro dela capacidad de 2uicio o de la actividad social o laboral4

b4 *os o m!s de los siguientes signos o sntomas94 *ilatacin pupilar, /4 &aquicardia o bradicardia, ?4 &ensin arterial aumentada odisminuida, B4 Sudoracin o escalofros, :4 N!useas o vmitos, F4 P"rdida de pesodemostrable, G4 'gitacin o retraso psicomotores, 4*ebilidad muscular, depresin

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Menor

Seeri!a!

Mayo

Seeri

a!


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respiratoria, dolor de pec(o o arritmia cardiaca, -4 %onfusin mental, crisis comiciales,discinecias, distona o coma.

C&it#&ios pa&a Diagnstico d# into$icacin po& An#ta)inasa4%ambios psicolgicos o del comportamiento desadaptativos clnicamente significativos

3euforia o embotamiento afectivo, cambios en la sociabilidad, (ipervigilancia,sensibilidad interpersonal, ansiedad, tensin e irritabilidad, comportamiento estereotipado,deterioro de la capacidad de 2uicio o de la actividad social o laboral4

b4*os o m!s de los siguientes signos o sntomas84 *ilatacin pupilar, /4 &aquicardia o bradicardia, ?4 &ensin arterial aumentada odisminuida,B4 Sudoracin o escalofros, :4 N!useas o vmitos, F4 P"rdida de peso demostrable, G4'gitacin o retraso psicomotores, 4 *ebilidad muscular, depresin respiratoria, dolor depec(o arritmia cardaca, -4 %onfusin mental, crisis comiciales, discinecias, distona ocoma

C&it#&ios pa&a Diagnstico po& Into$icacin po& Alucing#nosa4%ambios psicolgicos o del comportamiento desadaptativos clnicamente significativos

3ansiedad o depresin marcadas, ideas de referencia, miedo a perder el control, ideacinparanoide, deterioro de la capacidad de 2uicio de la actividad social o laboral4

b4%ambios perceptivos que tienen lugar en un estado de alerta y vigilia totales 3e2.Intensificacin sub2etiva de las percepciones, despersonali5acin, ilusiones, alucinacionesy cinestesias4 que aparecen durante o poco despu"s del consumo

c4*os o m!s de los siguientes signos o sntomas94 *ilatacin pulmonar, /4 &aquicardia, ?4Sudoracin, B4 Palpitacin, :4 7isin borrosa,

F4 &emblores, G4Incoordinacin

DIA*NOSTICO DIFERENCIAL

*ebe e#cluirse presencia de enfermedad m"dica 3metablica, endcrina, neurolgica,

cardiopulmonar4. *escartar consumo de medicamentos con efectos psicotrpicos secundarios o con fines

suicidas.

Into#icacin por compuestos vegetales, de e#tracto animal, minerales o materiales pesados. %uadros de &rastornos 0acticios o de Personalidad 'ntisocial para lograr 1anancia

Secundaria

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ESTUDIOS DIA*NSTICOS

%on la finalidad de lograr una valoracin completa del estado fsico, mental y adictolgico delpaciente es menester contar con9

=iometra Cem!tica ;umica sangunea con "nfasis en Perfil Cep!tico %ompleto Perfil &iroideo 1amma 1lutamil &ransferasa E#amen EMI& 'ntidopa2e Perfil $ipdico Marcadores =iolgicos por Sustancias Electroencefalograma Mapeo %erebral 6esonancia Magn"tica &omografa por Emisin de 0otn Hnico &omografa por Emisin de Positrones Imagenologa 0uncional Pruebas Neuropsicolgicas

Nota.D $a solicitud de dic(os Estudios de $aboratorio y 1abinete depender!n de la valoracinindividuali5ada de cada paciente ba2o la ponderacin de %riterios de 6iesgo < %osto < =eneficio.

TERA-UTICA

El conocimiento de los mecanismos neurobiolgicos implicados en la adiccin a sustancias est!sustentando por m!s de tres d"cadas de estudios farmacolgicos, neuroqumicos, moleculares yconductuales que (an permitido establecer que el sistema mesocorticolmbico dopamin"rigorepresenta el sistema de proyeccin neuronal donde convergen todas las drogas de abusoconocidas para generar sus efectos patolgicos de refor5amiento placentero y donde los

incentivos naturales producen sus efectos fisiolgicos de recompensa en condiciones normales.>tro fenmeno importante de abordar en el Mane2o de las 'dicciones es la apetencia por suconsumo tambi"n conocido como craving y se asocia con un incremento en la actividad de !reascerebrales involucradas con la anticipacin a la recompensa, respuesta emocional, y control sobrelas adicciones. Estas !reas son9 el ncleo accumbens, la corte5a orbitofrontal, amgdala, (ab"nulay la corte5a anterior del cngulo. Se conoce el papel que 2uega la activacin de !reas cerebralesmesolmbicas ricas en dopamina8 esta respuesta neuronal se considera que provoca que el cerebro

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e#perimente recompensa y diri2a un impulso conductual, mismo que se traduce en el deseoimperioso de consumo de la sustancia como mecanismo para mitigar la respuesta autnomadisplacentera y el estado de sub2etivo de la ansiedad.

Por todo lo anteriormente e#puesto y agregando que todos nuestros pacientes cuentan adem!s con

un &rastorno Psiqui!trico, reali5aremos el aborda2e terap"utico con un enfoque de *iagnstico*ual, como detallo a continuacin9

"ODELO DE INTERVENCIN EN LOS ACIENTES DUALES

'corde a la Norma >ficial Me#icana para las 'dicciones NO"./01.SSA/0.0//2, podemosdistinguir las siguientes fases en el tratamiento llevado en nuestra %lnica de &rastornos, tomandoen consideracin el balance que debe darse a la atencin de los problemas psiqui!tricos y a losadictivos, por ello lo abordaremos a trav"s de9

Fas# 34. RECUERACIN$os ob2etivos de esta fase son9

Es fundamental en esta fase el ayudarlo a estabili5ar los sntomas agudos de la enfermedad

psiqui!trica 3depresin, crisis de angustia, ideacin suicida, cuadros mani!cos opsicticos, etc.4 y del trastorno por uso de sustancias 3into#icacin, abstinencia,convulsiones, agitacin psicomotri5, etc.4

>tro importante ob2etivo en esta fase es tratar de convencerle de que se mantenga en

tratamiento una ve5 que la crisis (aya cedido. Mane2ar la ambivalencia, traba2ar la negacin sobre ambos trastornos. @Enganc(arA al paciente en la continuidad de su tratamiento

Esta fase (abitualmente dura varias semanas, pero algunospacientes pueden requerir m!s tiempopara la estabili5acin de ambos trastornos.

Esta fase no se lleva a cabo en la %lnica de &rastornos 'dictivos 3son referidos


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Esta subfase (abitualmente dura varios meses tras la estabili5acin, aunque en algunos pacienteseste proceso se prolonga m!s.

*urante esta subfase se pretende que el su2eto vuelva a ser funcionalen las diversas !reas de suvida 3regrese a la escuela, se reincorpore al traba2o, recupere a su familia, se estabili5e su relacin

de pare2a, etc4.

SU6FASE TARDIA$os ob2etivos de esta subfase son9

$os pacientes aprenden a desarrollar o me2orar (abilidades de afrontamiento de problemas

intrapersonales o interpersonales, por e2. Mane2ar afectos negativos Me2orar su integracin social 'prender a mane2ar sintomatologa psiqui!trica persistente. Se integra y vuelve a funcionar en las diversas !reas de su vida 'prender a mane2ar las recadas, detectando las se+ales de alarma.

%on esta fase cerramos el primer a+o de tratamiento

Fas# 74 REINSERCIN SOCIAL

&ambi"n es llamada @0ase de mantenimientoA. En esta fase el ob2etivo es consolidar yprofundi5ar en los ob2etivos de las anteriores fases. Sobre todo esta fase pretende volver a@insertarA al su2eto en la vida como alguien sano y productivo

Esta fase se prolonga m!s all! de a+o y para el su2eto su recuperacin se mane2a como por !odaLa "idaEs necesario contar con 1rupos de 'yuda Mutua que proporcionen contencin a "l y asus 0amiliares. ' veces es difcil dar seguimiento por falta de ad(erencia al tratamiento y deconciencia de enfermedad.

En nuestra %lnica atendemos b!sicamente a pacientes en la 0ase /. En determinados momentospodemos parcialmente abordar las 0ases y ?.

A6ORDA8E SICOFAR"ACOLO*ICO

' nivel farmacolgico dependiendo del *iagnstico *ual se emplear!n idneamentepsicof!rmacos ba2o el Modelo de Medicina Basada en Evidencias, sin embargo al no e#istir1uas Especficas de Pr!ctica %lnica en *iagnstico *ual, seguimos las indicaciones vertidaspor la 'sociacin Psiqui!trica 'mericana o bien 1P% Internacionales de Sustancias 3sin (acer lacorrelacin con Psicopatologa4, mientras reali5amos las propias con au#ilio del %entro Nacional



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de E#celencia y en &ecnologas de Salud 3%ENE&E%4 de la Secretara de Salud. *etallo acontinuacin9

A% "ANE8O FAR"ACOLO*ICO DE CONSU"O DE ALCO5OL"an#9o d# Into$icacin : A!stin#ncia.$os sntomas de abstinencia al alco(ol generalmente comien5a dentro de las BD/ (oras despu"sdel cese o reduccin en el consumo, el pico de en la intensidad es al segundo da y la resolucindentro de los BD: das.$as complicaciones serias incluyen9 crisis convulsivas, alucinaciones y delirium.El tratamiento se basa en reducir la irritacin al sistema nervioso central y recuperar la(omeostasis fisiolgica.

"#dica)#ntos utili;ados.a) Tiamina

b) Benzodiaceinas:%(lordia5epo#ido /JJDBJJ Mg.


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Ot&os apo:osDMedidas e#ternas de seguridad y disminucin de estmulos e#ternos con apoyo dereorientacin. Mantenimiento 3(idratacin, alimentacin, electrolitos, etc.4.DKnfasis en estado m"dico y mental, (istoria de consumo de sustancias y problemas

sociales.

T&ata)i#nto d#l A!uso :


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'lgunos estudios con desipramina e imipramina mostraron modesta me2ora en !nimoy consumo de alco(ol.Se recomienda su uso solo en asociacin con depresin 3diagnstico dual4.

T&ata)i#nto psicosocial4

D&erapia cognitivo conductual.D&erapias conductuales.D&erapia psicodin!mica e interpersonal.D&erapia breve.D1rupos de autoayuda y programa de / pasos.D&erapia familiar y de pare2a.D&erapia autoguiada.D%uidado posterior 3visitas, consultas4

74. Factos cl'nicos lacionados al t&ata)i#nto4

*iagnostico dual"Puede complicarse el trastorno relacionado al uso con unpadecimiento psiqui!tricodependiendo de su severidad.El diagnostico dual provoca una dificultad diagnostica debido a los sntomasempalmados.Es comn que esto se deba a la teora de la automedicacin y en otros casos a la2ustificacin de sntomas.En el tratamiento farmacolgico se deben tomar en cuenta las interacciones,contraindicaciones, potencial de abuso, mal apego a tratamiento, mala respuesta y elabandono al tratamiento.

Co)plicacion#s )=dicasD$a cardiomiopata dilatada es una delas complicaciones en consumidores de alco(olde alta cantidad.DPueden presentarse adem!s alteraciones endocrinolgicas9 disminucin detestosterona, amenorrea, menopausia temprana, (iperprolactinemia, (iperuricemia,distiroidismo, etc.D' nivel del sistema nervioso central se puede encontrar9 neuropata perif"rica,degeneracin cerebelar, etc.DEn el rubro de las alteraciones cognoscitivas se menciona el sndrome demencial,caracteri5ado por alteraciones en la memoria de corto y largo pla5o, un pensamiento

abstracto, 2uicio pobre, as como en alteraciones en otras funciones cortinales ycambios depersonalidad. Estas alteraciones sonmenores al sndrome de orsaQoff3trastorno amn"sico persistente inducido por alco(ol4. ' nivel de los lbulos frontales3dificultad para comprensin y planificacin en tratamientos4. Estas alteraciones sonreversibles en algunos casos tras la abstinencia..$a encefalopata de RernicQe y el sndrome de orQaQoff son trastornos relacionadosa deficiencias de vitaminas 3tiamina y otras =4.



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DNeuropata alco(lica9 p"rdida sensorial, parestesias, sensacin de ardor en pies,adormecimiento, debilidad, calambres y ata#ia.D$a neuropata perif"rica se presenta en el ?? de los pacientes (ospitali5ados por &,relacionados al consumo de alco(ol.La Enc#alopat'a d# >#&nic?#se caracteri5a por9 oftalmople2a, atara#ia y confusin.

' nivel ocular9 nistagmus, par!lisis en msculos oculares, anormalidades pupilares.Mortalidad sin tratamiento :D/J.6ecuperacin incompleta en BJ de los casos.J desarrollan s# de orsaQoff.El sndrome de @o&sa?o se caracteri5a por9 amnesia antergrada, desorientacin,pobre recuerdo, alt. en memoria reciente 3con confabulacin4.M!s del :J sntomas permanentes.Se (a asociado a las lesiones en cuerpos mamilares y ncleos talamicos por deficienciade vitaminas o da+o directo de alco(ol.Estas im!genes no pronostican evolucin.Se requiere un tratamiento vigoroso con comple2o = 3e2. &iamina :JDJJ Mg.< d IM o

I74 mantenimiento de niveles de fluidos y glucosa.%on la administracin por periodos de (asta a+o de %omple2o = se observa uname2ora de los sntomas.El uso de antipsicticos se reserva en caso de sntomas psicticos.

6% "ANE8O FAR"ACOLO*ICO DE CONSU"O DE COCAINA

"an#9o d# la into$icacin : a!stin#ncia po& Coca'na$ a into#icacin por cocana por lo general es autolimitada y solamente requiere por lo general detratamiento de apoyo. Sin embargo la (ipertensin, convulsiones, los delirios de persecucin

pueden ocurrir durante la into#icacin por cocana por lo tanto requerir de un tratamientoespecfico. $os pacientes con agitacin aguda se pueden beneficiar con ben5odiacepinas.

T&ata)i#nto d# Into$icacin4El tratamiento de la into#icacin aguda por cocana (a sido su2eto a pocas investigacionessistem!ticas. En general, debido a que no e#iste un antdoto especfico a la cocana el tratamientoes de apoyo. se fundamenta en el tratamiento sintomatolgico tales como delirios o(iperactividad autom!tica. $a into#icacin por cocana puede producir (ipertensin, taquicardia,arritmia cardiacas, vasoespasmos coronarios, infartos al miocardio, stroQe y convulsiones.

'unque el f!rmaco betabloqueador 3la!#talol4 (a sido citado como ben"fico en reducir lato#icidad por cocana8 estudios en animales y alguna e#periencia clnica sugieren que el uso debloqueadores adren"rgicos y antagonistas dopamin"rgicos pueden ser cuidadosamentemonitori5ados cuando son usados por into#icacin por cocana. $as !#n;odiac#pinasson usadaspara la into#icacin aguda por cocana en pacientes que se toman e#tremadamente agitados o sonpotencialmente peligrosos. 'unque los f!rmacos antipsicticos (an sido reportados en serespecficos en el tratamiento de los delirios asociados a la into#icacin (a cocana la mayora de



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los pacientes se recuperan en forma espont!neamente en el pla5o de unas (oras. No e#isteevidencia de que los anticonulsiant#sprevengan convulsiones inducidas por estimulantes, porlo tanto no son recomendados para este propsito.

T&ata)i#nto d# la A!stin#ncia$as caractersticas clnicas y la duracin del sndrome de abstinencia por cocana anpermanecenen forma controvertida. 'unque la an(edonia y el cravingpor cocana son frecuentes, el cravinges difcil de definir, y el cese del uso de cocana no siempre produce sntomas de abstinencia. Sinembargo algunas personas e#perimentan un sndrome por abstinencia caracterstico dentro de lasprimeras (oras a algunos das despu"s de cese abrupto o reduccin en el uso intenso y prolongadode cocana. )n estudio previo no controlado de pacientes e#ternos mostr abstinencia en formaprogresiva con depresin, fatiga y en ocasiones con ideacin suicida, disforia y alteraciones en elsue+o que duraban de una a die5 semanas. 6esultados de estudios de pacientes internos y de unestudio de pacientes e#ternos sugieren que el cese de uso regular de cocana se asocia con

sntomas relativamente leves a la depresin, ansiedad, an(edonia, alteraciones del sue+o3insomnio o (ipersomnia4 aumento del apetito y retraso psicomotor, lo cual fue disminuyendo enforma constante despu"s de lagunas semanas.$os agonistas dopaminergicos tales como a)antadita 3de /JJDBJJmgs


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de metanfetaminas se (a vuelto un problema de salud pblica, principiando inicialmente enCaTai, costa del >este y suroeste de E)' y se mueve en forma importante (acia la costa delEste. $a farmacoterapia de la dependencia a anfetaminas se considera que sea similar. Ningunade las farmacoterapias de estos dos trastornos (a sido aprobada por la 0*', solamente muypocos ensayos clnicos (an sido incluidos en pacientes con dependencia a cocana. )na diferencia

significativa probable entre la cocana y la anfetamina es la interaccin de la cocana con elalco(ol para formar cocaetileno.

&incipios d# T&ata)i#ntoPacientes con trastorno por uso de cocana o a otros estimulantes no requieren tratamiento conpacientes internos en unidades (ospitalarias, ya que los sndromes de 'bstinencia no son tanseveros o medicamente comple2os. 7arios estudios (an indicado que casi todos los pacientes conabuso de cocana pueden ser tratados efectivamente en programas ambulatorios intensivos.

"#dica)#ntos pa&a la D#p#nd#ncia a Coca'naT&ata)i#ntos a&)acolgicosEl tratamiento farmacolgico por lo general no se indica en forma ordinaria como tratamientoinicial para pacientes con dependencia a cocana. 'dem!s, la 0*' no aprobado indicaciones parala farmacoterapia para el tratamiento de la dependencia a cocana. Sin embargo para individuosque no responden al tratamiento psicosocial solo, algunos medicamentos 3&opiramato, disulfiran,o Modafinilo4 pudieran ser prometedores cuando forman parte de los tratamientos psicosociales.Para muc(os pacientes, el tratamiento farmacolgico ordinariamente no est! indicado comotratamiento inicial del a dependencia a cocana debido a que no se (a encontrado algn

medicamento que posea un punto de corte claro en eficacia. Sin embargo, un numero de estudios(an mostrado resultados prometedores con agentes farmacolgicos terap"uticos y pacientes conformas m!s severas con dependencia a cocana sntomas de abstinencia m!s severos a lacocana4 o aquellos pacientes que no respondan al tratamiento psicosocial pudieran ser candidatosa un ensayo farmacoterapeutico.Estudios con d#si)ip&a)ina (an mostrado (alla5gos inconscientes, con algunos pacientesmostrando beneficio con el medicamento y otros mostrando no respuesta por los pacientes. )nestudio adicional que comparo el uso de desimipramina con placebo mostr me2ora con ladesimipramina en un corto periodo de tiempo 3F semanas4 pero no a / semanas o a un a+o.Fluo$#tina : !up&opion (an mostrado alguno beneficio en estudios peque+os pero no (an

demostrado una superioridad a placebo en ensayos m!s e#tensos.$a evidencia del uso de agonistas dopamin"rgicos en el tratamiento de la dependencia a lacocana es variable. *entro de estos, la a)antadinaes la me2or estudiada y no (a mostrado unbeneficio total en casi todos los estudios. Sin embargo puede ser til para unos pacientes, talcomo se demostr su eficacia en ensayo controlado. Calla5gos inconclusos o negativos se (anobservado con otros agonistas dopamin"rgicos, incluyendo selegiline, $DdopaDcarbidopa ypergolide. Sin embargo terapias de sustitucin con )#til#nidato o an#ta)inas d# li!#&acin

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p&olongada(an sido asociados con una me2ora en los pacientes y una mayor reduccin en el usode cocana que el placebo, estos estudios necesitan ser replicados.En el tratamiento de pacientes que presentan dependencia a cocana y opi!ceos el agonistaantagonista !upno&ina (a demostrado ser prometedor en ensayos abiertos pero no en estudiosdoble ciego. $as respuestas varan dependiendo de algunos factores tales como la dosis de

buprenorfina o el tratamiento concomitante. $a nalt$ona (a sido aprobada pero no (a sidodemostrada su utilidad para la dependencia ala cocana.

'unque algunos estudios con carbama5epina (a demostrado respuestas favorables en eltratamiento de la dependencia a cocana estudios posteriores a doble ciego, controlados conplacebo (an fallado en reafirmar esto. Investigacin m!s actual incluyendo un estudio a dobleciego (a sugerido alguna respuesta prometedora con Topi&a)atopara los pacientes dependientesa cocana.

El agonista 1'='D= baclofeno (a demostrado algn "#ito en el tratamiento dela dependencia a

cocana y un ensayo clnico reciente a doble ciego de Tiaga!ina, un bloqueador de la recapturade 1'=', fue superior a placebo para reducir el uso de la cocana. Sin embargo estos (alla5gosnecesitan ser replicados. "odainilo3BJJmgs


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parece ser efectiva con pacientes consumidores m!s severos o con aquellos con un trastornocomorbido.

/.D TERAIAS CONDUCTUALES$a efectividad en el mane2o de la contencin como tratamiento para la dependencia a cocana (a

sido demostrado por Ciggins y %olegas.

?.D TERAIAS SICODINA"ICAS E INTERERSONALESNo se (an llevado ensayos clnicos aleatori5ados de tratamiento con orientacin psicodin!micapara el abuso o dependencia a cocana, sin embargo una serie de casos de tratamientopsicodin!mico y reportes de psicoterapias grupales psicodin!micas (an apoyado a la efectividadde este aborda2e.

B.D *RUOS DE A+UDA "UTUA + TRATA"IENTO DE 30 ASOS4

'unque los grupos de autoayuda no (an demostrado ser una alternativa al tratamientoprofesional, mayor participacin en doble '', cocain anonymous, u otros grupos de autoayudade / pasos parecieran mostrar una disminucin en el uso de la cocana.$a eficacia de los tratamientos de los / pasos fue demostrada en el NI*' %ollaborative cocainetreatment Study 3?F secciones individuales y /B secciones grupales, con un total de FJ seccionesen un periodo de /B semanas4.

C% "ANE8O FAR"ACOLO*ICO DE CONSU"O DE NICOTINA

AROXI"ACIN *ENERAL AL TRATA"IENTO34 Esta!l#c#& : )ant#n#& una alian;a t#&ap=utica.

$a dependencia a nicotina es u n trastorno crnico y recurrente8 la mayora de losfumadores requiere de : a G intentos para finalmente lograrlo, por tanto, es importante motivar alpaciente y establecer una relacin en la cual el paciente acepte el tratamiento para futuros intentosen caso necesario.El conse2o m"dico debe ser dado de manera emp!tica, sin 2u5gar y a manera de soporte.04 Au)#nta& la )otiacin pa&a d#9a& d# u)a&4

$a motivacin actual del paciente determinar! que estrategias se den utili5ar. $os modelosmotivacionalmente generalmente incluyen informacin y retroalimentacin acerca de los riesgos

que implica el tabaquismo y las ra5ones especficas de cada paciente para de2arlo. $a ra5n m!scomn para tratar de suspender el tabaquismo son me2orar la salud y responder a ra5onessociales.74 A!o&da& las !a&&as so! #l d#9a& d# u)a&

$os pacientes que fuman pueden presentar miedos acerca de de2ar de fumar, los m!scomunes son el miedo a la ganancia de peso 3m!s frecuente en mu2eres4, a la abstinencia y afallar. Puede ser til para el m"dico clarificar y legitimi5ar los sentimientos del paciente, e#plorar

CLINICA DE TRASTORNOS ADICTIVOS Pgina 2$


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las ra5ones por las cuales fuma y ofrecer e#presiones de apoyo y respeto. $os pacientes que sevuelven crnicamente ambivalentes acerca del reducir el nmero de cigarros que fuman o tratarde suspenderlo por solo /B (rs.Si (ay otros miembros de la familia que fumen es til determinar si quieren de2ar de fumar almismo tiempo que el paciente o en caso contrario solicitar que no fumen frente a "l.

B4 5a: u# to)a& #n cu#nta las p#ncias d# t&ata)i#nto d#l paci#nt#44 D#t#&)ina& #l ti#)po pa&a susp#nd#& #l ,!ito d# u)a&4

El me2or momento pareciera ser cuando el paciente est! psiqui!tricamente estable. Puedeser necesario el cese inmediato cuando se diagnostican trastornos m"dicos asociados al uso detabaco.4 D#t#&)ina& si #l c#s# d# u)a& s#& a!&upto o g&adual4

$a mayora de los datos cientficos disponibles sugieren que no (ay diferencia en losresultados entre el cese abrupto o gradual. Se deber! tomar en cuenta la preferencia del paciente.G4 Esta!l#c#& una #c,a pa&a #l c#s# total4

Si el paciente eligi el cese gradual debe establecerse una fec(a para la cual "l (abr!

suspendido completamente el uso de tabaco.14 D#sa&&olla& un plan d# t&ata)i#nto psicosocial : a&)acolgico4En la poblacin general, la mayora de los fumadores suspenden el (!bito por cuenta propia

o con un mnimo de tratamiento, para aquellos que no lo consiguen por s mismos se debeestablecer un algoritmo con intervencin mnima temprana y m!s intensiva posteriormente en elcurso del tratamiento. $a combinacin de tratamiento psicosocial y farmacolgico generalmenteda me2ores resultados8 sin embargo, los medicamentos son efectivos an sin tratamientopsicosocial.

*espu"s de los primeros ? das a la fec(a establecida para el cese total se debe (acer unmonitoreo del paciente, (ay que evaluar si (a vuelto a fumar, y si lo (a (ec(o, en que cantidad, la

severidad de los sntomas de abstinencia y el inicio de sntomas psiqui!tricos. Medidas breves deseguimientos como llamadas telefnicas pueden ser tiles.

$os sntomas de abstinencia normalmente aparecen a las pocas (oras de que el pacientede2 de fumar e incluyen animo disfrico o deprimido8 insomnio, irritabilidad, eno2o8 ansiedad,dificultad para concentrarse, inquietud, disminucin del ritmo cardiaco y aumento del apetito. Elpico dela mayora de los sntomas aparece entre las /B y B (oras despu"s del cese, y puedendurar en promedio B semanas, pero con craving de (asta F meses o m!s. $a duracin de lossntomas de abstinencia es uno de los principales determinantes de recadas, m!s que la severidadde los sntomas.

$os pacientes con trastornos psiqui!tricos comrbidos pueden necesitar la medicin de

niveles s"ricos de algunos medicamentos por e2emplo, aquellos metaboli5ados por el sistemamicrosomal %P'/, incluyendo clo5apinaflufena5ina, (aloperidol, o#acepam, clomipramina,nortriptilina, imipramina, desipramina, do#epina y propanol8 ya que pueden aumentarsustancialmente luego de ? a F semanas y pueden incrementar los efectos secundarios o causarto#icidad. Este efecto no parece deberse a la nicotina, sino m!s bien a los efectos de ben5opirenos3carcingenos de tabaco4 y relacionados a componentes del sistema PB:J.24 &opo&ciona& #ducacin : p&o)o#& la ad,#ncia.



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$os puntos clave de informar al paciente son que9a4 $a mayora de los fumadores intenta varias veces suspenderlo antes de lograrlo,

pero con persistencia la mitad lo consigue.b4 $a mayora de los fumadores recae pronto, pero si el fumador logra mantenerse

abstinente por ? meses, la recada es menos probable.

c4 $os sntomas de abstinencia a nicotina pueden aliviarse con el uso de terapiasustitutiva de nicotina 3&SN4.

d4 $os sntomas de abstinencia generalmente duran B semanas o m!s y se caracteri5anpor insomnio, aumento del apetito o ganancia de peso, !nimo deprimido o disfrico,ansiedad, etc.

3/4 D#t#&)ina& #st&at#gias pa&a los paci#nt#s u# no spond#n al t&ata)i#nto inicial4Si el paciente no (a sido tratado previamente con &SN y su recada previa se debi a

sintomatologa de abstinencia la &SN es apropiada. Si el paciente (a sido tratado adecuadamentecon &SN debe considerar el uso de bupropin y


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administracin y se requerir! su aplicacin en cada fosa nasal cada a / (oras. El uso decartuc(os in(alables se recomienda de F a / por da por / semanas.El antidepresivo bupropin es una formulacin de liberacin sostenida es tambi"n de primeralnea, su efectividad y tolerabilidad es comparable a la de la &SN. $a indicada es de ?JJ mg porda, iniciando con :J mg


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FAR"ACOTERAIA "ANE8O A*UDOInto$icacin

Mane2o sist"mico y observacin Empleo de %lonidina a dosis de J. a J.F mg


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Intervenciones +sicoeducativas ruales

Esto plantea una alternativa psicosocial que sirva de soporte para el mane2o de las adicciones. Esas que las intervenciones Psicoeducativas 1rupales basadas en la adaptacin de programas que

(an demostrado su eficacia y valide5 terap"utica como lo son el @&ratamiento =reve para)suarios de %ocana 3&=)%4A4 @%ognitive =e(avior &(erap(y 3%=&4A. $as intervencionesPsicoeducativas 1rupales de seguimiento surgen de programas clnicos como @Programa deSatisfactores %otidianos 3PS%4A @%ommunity 6einforcement 'pproac(, mismos que al igualque los primeros (an demostrado eficacia y valide5 en poblacin me#icana. En relacin a lasadaptaciones reali5adas para poder ofertar un Servicio de alta calidad en nuestra %lnica de&rastornos 'dictivos, estas (an sido cuidadosamente elaboradas para evitar perder la originalidaddel enfoque de los modelos originales, por lo que se solicit la asesora de investigadores quedesarrollaron las estandari5aciones y validaciones en poblacin me#icana. *e tal manera las

sesiones consisten en el desarrollo de las intervenciones grupales de corte psicoeducativo, endonde se revisar!n distintos tpicos propios de la re(abilitacin de la dependencia a la cocana,empleando estmulos visuales en formato de presentaciones elaboradas en el programa poTerpoint, con el ob2etivo de captar y mantener la atencin de los pacientes, posteriormente setraba2ar! con un formato predise+ado para abordar el tpico mediante estrategias cognitivas yconductuales. En cuanto al equipo de psicologa participar!n en la imparticin de las sesionesest! constituido por estudiantes de la Maestra de las 'dicciones de la )niversidad Nacional'utnoma de M"#ico, que adem!s (ayan recibido un entrenamiento previo en los modelos aemplear y que estar!n supervisadas por un coordinador del equipo.

Por otra parte es relevante mencionar que si bien los acercamientos psicoterap"uticosbasados en la filosofa de los / pasos frente a los basados en la teora cognitivaD conductualpueden resultar disimilares, no son mutuamente excluyentes sino complementarios# ya quecualquiera de estos modelos pueden ser vistos como componentes de un tratamiento m!s e#tensoque implica la integracin multidisciplinaria. Sobre esta misma lnea es del conocimientoinformal que e#iste una tendencia de ciertas agrupaciones de 'yuda Mutua el rec(a5ar y enocasiones descalificar el tratamiento profesional, no obstante solamente son grupos aislados yaque en los fundamentos de 'lco(licos 'nnimos es evidente la participacin de profesionales dela salud que aportaron esfuer5os desde sus disciplinas para la creacin de '.'.. 's mismo est!e#plcito en la literatura oficial de '.'., su aceptacin a recibir atencin por profesionales de la

salud 3m"dicos, psiclogos, enfermeras, etc.4 en su proceso de recuperacin. *e la misma manerala NI*' public una gua de tratamiento para el abuso de sustancias basada en evidenciacientfica donde recomienda la asistencia a grupos de autoDayuda como componente coadyuvantepara re(abilitacin impartida por profesionales ya que "stos brindan un soporte e#tra en elestablecimiento de las redes sociales libres del consumo de drogas, adem!s de focali5arse entreotros aspectos en el mantenimiento de la abstinencia y de la dimensin espiritual de la persona.



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JNOTA *ENERAL K

+!! E- M!%E./ *E T!(T/%/( +/ (0(T!%CI!( EM+-E!M/( 0I!(*E +1CTIC! C-2%IC! %!CI/%!-E( E I%TE%!CI/%!-E("

(Fao& #& Apa&tado d# *C Adiccion#s%

Ca!# s#ala& u# #l #&sonal u# la!o&a #n #sta Cl'nica cola!o& con CENETEC #nla ali;acin d# las *C Nacional#s d# Adiccion#s4

!dems emleamos el Manual de +atologa *ual" %anni, " 3454

ANEXO ARC5IVOS

AL*ORIT"O DE AD"ISION


S!"#$%$& '!

P"!%&()*+,-

C"$,!"$&) '!

I(%+*)$(

C+/(. T"-).

A'$%,$#&)

C"$,!"$&) 2

Re%eren&ia a o'ra

(ni!a! !e a'en&i)n

S!"#$%$& '! &)4$,-+


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A+5&"$,6&'! R!-8$+$,-%$( I(,!5"-+

P-"- +- -,!(%$( '!+Diagnostico Dual


Cri'erio* +,-

A'en&i)n &on./n'a &on

E0 e/io !e o*i'a0

CLNICA DE TRASTORNOS ADICTIVOS

In!i&a&i)n !ire&'a !e 0a

S/!ire& !e 0a CE yo!e 0a

Pa&ien'e* en ro'o&o0o*

Re0a&iona!o* &on CTA!

Pa&ien'e* 8ane.a!o* or o'ra* &09ni&a* y *eri&io*

!e0 INP En9o* e in'er&on*/0'a*

Conenio* E*e&9:&o*&on o'ro* organi*8o*+/nier*i!a!e*; o'ro*

In*'i'/'o*-

CAA

Modelo de TX. Basado en Gpc. Clin. Adicciones (v.2)

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