Reporte De Caso

Miositis Osificante en cudriceps de jugador de ftbol: manejo expectante.F. Alejandro Usaqun1 MD. Gustavo A. Castro2 MD.1. Mdico residente de segundo ao del postgrado de Medicina del Deporte. Universidad el Bosque. Bogot, Colombia.2. Mdico especialista en Medicina del Deporte de la universidad el Bosque, especialista en Ortopedia y traumatologa de la universidad el Rosario Bogot, Colombia.

ABSTRACT The Myositis ossificans is a clinical condition described since 1740 (1). It is considered a complication of muscle contusion on presentation which is a hematoma secondary to trauma. (2) Currently there are published reports of clinical cases with innovative techniques seeking alternative strategies for the treatment of this disease, as in the case of the use of extracorporeal shock waves (3), the use of drugs such as bisphosphonates (4)... among others. However the evidence is not sufficient to use these strategies as tools of standard treatment for this condition.This case report describes the clinical course of a footballer who has Myositis ossificans post-traumatic and who has had an expectant management, not intended to replace conventional treatments.

INTRODUCCINLa Miositis Osificante es una condicin clnica descrita desde el ao de 1740 (1). Es considerada una complicacin de la contusin muscular en cuya previa presentacin hay un hematoma secundario al trauma. (2) Actualmente se han publicado reportes de casos clnicos con tcnicas innovadoras buscando estrategias alternas para el tratamiento de esta patologa, como en el caso del uso de las ondas de choque extracorpreas (3), el uso de medicamentos como los Bifosfonatos (4) entre otros. Sin embargo la evidencia an no es suficiente para usar estas estrategias como herramientas de tratamiento estndar en esta patologa.Este reporte de caso describe la evolucin clnica de un futbolista quien presenta Miositis Osificante post-traumtica y quien ha tenido un manejo expectante, no pretende reemplazar los tratamientos convencionales.

REPORTE DE CASOHombre de 17 aos de edad jugador de ftbol, sufri trauma contundente (golpe con rodilla de atacante) en cara anterior en el tercio medio de muslo izquierdo, con posterior dolor de intensidad por escala anloga visual de 10/10, acompaado de edema progresivo en tamao en el sitio del trauma, siendo incapacitante para la flexin y marcha a las 24 horas. Fue manejado con medios fsicos, reposo y AINES por 3 das. En su valoracin inicial se evidenci limitacin en los arcos de movilidad para la flexin, siendo esta de 45 de la tibia respecto al fmur, se palp induracin en sitio de la lesin sensible al tacto; fue tomada 13 das posterior al trauma ecografa muscular del muslo donde se evidenci que en el tercio medio del vasto intermedio la presencia de una lesin focal de localizacin central anecoica compatible con desgarro muscular grado 2 (50 mm*6mm) acompaado en la periferia de imgenes hiperecognicas que proyectan sombra acstica que sugera Miositis Osificante en progreso (figura 1).

FIGURA 1. Imagen ecogrfica de vasto intermedio de muslo izquierdo de imagen anecoica e imgenes hiperecognicas con sombra acsticas de desgarro muscular y Miositis Osificante en progreso.Se realiz segundo control mdico en el da 15 posterior al trauma donde se realiz control radiolgico donde se evidenci en los tejidos blandos del tercio medio del muslo hacia el compartimiento anterior calcificaciones sin compromiso del periostio femoral anterior (figura 2). Se decidi inicio de tratamiento expectante con uso de calor local sin inicio de rehabilitacin deportiva con fisioterapia, o actividad fsica de alguna naturaleza, no hubo medicacin de tipo analgsico o antiinflamatorio. Se program control mdico a las 11 semanas del trauma para un segundo control mdico, se evidenci segn la escala anloga visual del dolor intensidad de 0/10 con las actividades de la vida diaria, arcos de movilidad para la flexin en 130 de la tibia respecto al fmur, menor tamao de la zona de induracin, dolor por escala anloga visual a la palpacin de 3/10, se realiz segundo control radiogrfico donde se observ disminucin del tamao de la lesin y aspecto de mayor consolidacin (figura 3). Continu manejo expectante. En la semana 14 posterior al trauma se evidenci al examen fsico pequea zona de induracin local, no dolorosa a la palpacin, ni al estiramiento o a la contraccin muscular con resistencia del cudriceps, los arcos de movilidad: flexin 150 de la tibia respecto al fmur de forma bilateral (figura 5), fuerza muscular simtrica en miembros inferiores, se realiz control ecogrfico donde se evidenci lesin hiperecognica en msculo vasto intermedio del cudriceps a nivel del tercio medio que proyect sombra acstica de longitud 45 mm y dimetro de 21 mm compatible con Miositis Osificante en fase de calcificacin avanzada (figura 4).

DISCUSINLa Miositis Osificante es una proliferacin no neoplsica de hueso y tejido cartilaginoso que se presenta en un sitio con lesin previa, la cual puede comprometer varios tejidos blandos donde se encuentra los msculos, tendones, la cpsula articular, ligamentos y fascias. (3) La patognesis an no es del todo clara, sin embargo se cree que es producto de una invasin de macrfagos acompaada de una diferenciacin inapropiada de clulas mesenquimales a clulas madres osteoblsticas. (4). (5)En la actividad deportiva es comn la presencia de contusiones musculares, siendo esta la segunda causa de incapacidad deportiva, se ha estimado que la Miositis Osificante se presenta como complicacin de la contusin muscular en tasas que oscilan de 9-20%, llevando al deportista a un perodo de inactividad competitiva de hasta de 180 das. (4) El sitio de presentacin ms comn es el muslo en su compartimento anterior. Los deportes ms frecuentes son los de contacto entre ellos el futbol. (6) (7)

FIGURA 2. Radiografa de fmur vista lateral que ilustra formacin mineral sea de Miositis Osificante en progreso (crculo).Los sntomas y signos clnicos que se presentan con mayor frecuencia en esta patologa son: el dolor local, disminucin de la flexibilidad, rigidez persistente, disminucin de la fuerza muscular y deterioro de la funcin en general de la extremidad. Se ha descrito 3 tipos de Miositis Osificante traumtica: 1. Formacin de hueso plano adyacente al eje del hueso con daos en el periostio. 2. Formacin de hueso que permanece unido al eje del hueso con daos en el periostio. 3. Formacin de hueso intramuscular sin lesin peristica. Akerman en 1958 describi 3 zonas en la lesin: 1. Zona central: extremadamente variada clulas, con figuras mitticas atpicas. 2. Zona intermedia: con tejido osteoide. 3. Zona externa: Hueso bien formado. (2)La sospecha diagnstica se da en cuadros clnicos donde la sintomatologa persiste en ms de una semana y no muestra franca mejora, (8), se ha encontrado cambios radiogrficos dados por la presencia de mineralizacin sea en la 3-4 semana despus del antecedente del trauma, en algunos casos incluso desde la 2 semana. (6)

FIGURA 3. Radiografa de fmur vista lateral que ilustra formacin mineral sea de Miositis Osificante de menor tamao con mayor densidad (crculo).El objetivo teraputico de la Miositis Osificante es la restauracin de la fuerza muscular y los arcos de movilidad. Los principios de la teraputica en esta patologa se han basado en el reposo, hielo, la compresin, la elevacin, el estiramiento pasivo y rutinas de fortalecimiento. Solo hasta el 2010 se public una serie de casos clnicos donde la terapia con ondas de choque extracorpreas en atletas lite y sub lite fue evaluada como herramienta teraputica, donde se esperaba que las ondas de choque reactivaran los procesos de reparacin tisular a travs de neovascularizacin y liberacin secundaria de factores de crecimiento local y mediadores antiinflamatorios como el xido ntrico y el reclutamiento de clulas madres para la reparacin. (8)

FIGURA 4. Ecografa muscular donde se evidencia proceso avanzado de Miositis Osificante.

Otras estrategias usadas ha sido el uso de Bifosfonatos los cuales al ser compuestos similares a los fosfatos inorgnicos juegan un rol significativo en el metabolismo del calcio-fosfato. Su mecanismo de accin en la patologa no es del todo muy claro pero se ha observado que a travs de la monitorizacin srica de fosfatasa alcalina e ndices de recambio seo urinario (Telopptido N-terminal urinario/creatinina) se ha disminuido este recambio seo, adems enlentece los procesos de mineralizacin sea al unirse a la hidroxiapatita y transformar as los fosfatos de calcio amorfos a cristales de hidroxiapatita. (3)El uso de la Indometacina en esta patologa ha surgido bajo el principio donde el trauma y la lesin muscular secundaria, libera prostaglandinas que al parecer inducen procesos patognicos asociados. (6)El tratamiento definitivo es la intervencin quirrgica, la cual se indica si el dolor persiste, la movilidad es limitada y siempre y cuando la masa sea presente estabilizacin del periostio formado (maduracin sea), antes de esto est contraindicado por su alta tasa de recidivas, periodo estimado a los 12-14 meses. (3) (6)

FIGURA 5. Fotografa comparativa de miembros inferiores que evidencia rangos de movilidad completos de la tibia respecto al fmur.Respecto a la prevencin de la patologa Jackson y Feagin proponen un tratamiento de 3 fases: 1. Limitacin de arcos de movilidad con reposo, hielo y elevacin para minimizar la hemorragia hasta 48 horas posterior al trauma; 2. Restaurar la movilidad con la extensin y flexin a tolerancia; 3. Rehabilitacin funcional y ejercicios de fuerza. (4)Llama la atencin que los antiinflamatorios no esteroideos no han sido estudiados en la prevencin de la Miositis Osificante post-traumtica (3) y la evidencia con la que se cuenta proviene ms de estudios de post-operatorios de artroplastia de cadera o lesiones de mdula espinal ms que de las lesiones deportivas. (4)

FIGURA 6. Radiografa comparativa muslos que evidencia la Miositis Osificante en el muslo izquierdo (crculo), la cual no se evidencia en la contralateral.La descripcin del caso clnico anterior, no pretende reemplazar los tratamientos tradicionales empleados o descritos previamente, sin embargo resalta cmo el tratamiento expectante alcanz en este caso, en 14 semanas arcos de movilidad completos, fuerza muscular completa respecto a la extremidad contralateral y libre de sntomas. La falta de evidencia cientfica no permite asegurar que esta conducta sea eficaz en todos los casos, ms an ilustra cmo un manejo conservador con bajos recursos puede alcanzar los objetivos propuestos en esta patologa, como en el caso reportado.Es necesario realizar futuros estudios prospectivos con grupos control que muestren si los resultados obtenidos en este reporte de caso son reproducibles y efectivos en otras poblaciones y as aporte evidencia respecto al manejo expectante en esta patologa.

CONFLICTOS DE INTERSLos autores declaran que no hay conflictos de inters respecto a la publicacin de este documento.

ADRADECIMIENTOSAl Dr. Jaime H. Serrato por su apoyo en la lectura de las imgenes diagnsticas.REFERENCIAS

1. Characterisation of bone forming cells in post traumatic myositis ossificans by lectins. Illes T, Dubousset J, Szendroi M, Fischer J. 1992, Pathol Res Pract 1992;188, pgs. 172-6.2. SHOCK WAVES IN THE TREATMENT OF POST-TRAUMATIC MYOSITIS OSSIFICANS. PAOLO BUSELLI, * VALERIA COCO,. 2010, Ultrasound in Medicine and Biology, pgs. 397-409.3. Treatment of post-traumatic myositis ossificans of the anterior thigh with extracorporeal shock wave therapy. David Allen Torrance, BSc, DC y Christopher deGraauw, DC, FRCCSS(C). 2011, JCCA, pgs. 240-246.4. Quadriceps Traumatic Myositis Ossificans in a Football Player: Management With Intravenous Pamidronate. Sivanadian Mani-Babu, MBBS, BSc, Roger Wolman, MD, and Richard Keen, MBBS, BSc, PhD. 2014, Clin J Sport Med, pgs. e56-e58.5. Miller, DeLee & Drez. DeLee & Drezs Orthopaedic Sports Medicine. s.l.: SAUNDERS-ELSEVIER, 2009. Tercera edicin.6. Traumatic Myositis Ossificans As a Result of College Fraternity Hazing. Jeffrey F. Sodl MD, Rocco Bassora MD, G. Russell Huffman MD, MPH, Mary Ann E. Keenan MD. Volume 466, Number 1, January 2008, Clinical Orthopaedics and Related Research, pgs. 225-230.7. O`CONNOR, FRANCIS G. ACSM`S Sports Medicine A COMPREHENSIVE REVIEW. PHILADELPHIA: Lippincott Williams & Wilkins, 2013.8. Bilateral and Recurrent Myositis Ossificans in an Athlete: A Case Report and Review of Treatment Options. Alan E. Miller, MD, Brian A. Davis, MD, Olawunmi A. Beckley, MD. Vol 87, February 2006, Arch Phys Med Rehabil, pgs. 286-290.