CONDROPATIA ROTULIANA: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y...

CONDROPATÍA ROTULIANA:TRATAMIENTO CONSERVADOR Y

QUIRÚRGICO

Dr. Joan Leal-Blanquet MD, PhD

Unidad de rodilla

Parc de Salut Mar. Barcelona

ANATOMÍA

Patela

Tróclea femoral

Estabilizadores pasivosTendón rotuliano

Retináculo lateral

Retináculo medial

MPFL

Estabilizador activoTendón cuádriceps

BIOMECÁNICA

Mejora eficacia

cuádriceps

Aumento del brazo

palanca

Fuera del punto de

contacto FT

Cartílago espeso

Fuerzas compresivas

altas (>en flexión)

Fricción mínima

Fulkerson JP et al. Biomechanics of the femoro-patellar joint. In Disorders

Of the Patello-Femoral joint. Baltimore.Williams&Wilkins, 1990, p25.

PATOLOGÍA

ROTULIANA

BLOQUEO

DOLOR

TUMEFACCIÓN

INESTABILIDAD

HISTOLOGÍA

HISTOLOGÍA

Propiedades del cartílago

Avascular

Aneural

Alinfático

Nutrición sinovial

Estado avascular

No migración de fagocitos

i cels. pluripotenciales

Aislamiento del

condrocito

Red de colágeno y PG

AFECTACIÓN CONDRAL

Outerbridge 0: Cartílago normal

I: Cartílago blando

II: Cartílago con fisuras <1,5cm

III: Fisuras hasta hueso subcondral >1,5cm

IV: Exposición de hueso subcondral

Patrón mixto, no contempla tamaño y poca correlación interobservador

Outerbridge RE. The etiology of chondromalacia patellae. J Bone Jt Surg 1961; 43B:752-67.

AFECTACIÓN CONDRAL

Fulkerson (localización):

Tipo I: Afectación polo

inferior de la patela

Tipo II: Faceta lateral de la

patela

Tipo III: Faceta medial de

la patela

Tipo IVa: Polo proximal de

la patela

Tipo IVb: Afectación

panpatelar

DIAGNÓSTICO RX / TC

Lesión difusa

Lesión osteocondral

Evaluación de la

morfología FP

Orientación FP

DIAGNÓSTICO RNM

Identificación más

temprana que Rx

Identificación de

zonas de sobrecarga

Identificación de los

defectos de cartílago

Gran sensibilidad

para lesiones II-III

No asociación entre

lesión y clínica

Mattila VM et al. Sensitivity of MRI for articular cartilage lesions of the patellae.

Scandinavian Journal of Surgery 101:56-61, 2012

DIAGNÓSTICO RNM

Análisis cuantitativo de la

matriz del cartílago

Cambios en el contenido

de proteoglicanos indica

lesión del cartílago

Gadolinio como indicador

de la densidad de GAG

> captación de gadolinio,

> concentración de GAG

Na-MRI, distribución y

densidad de Na

DIAGNÓSTICO GAMMAGRAFÍA

Método de detección

de incremento de

actividad ósea

metabólica

Pérdida de

información con

imágenes solapadas

SPECT mejora su

detección

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Fisioteràpia

Valoración morfológica

Q-angle

Dismetría

BA cadera/rodilla/tobillo

BM isquios/cuádriceps

Rigidez lateral (TFL)

Thomee R et al. Patellofemoral pain syndrome in young women. A clinical analysis of alignment, pain parameters,

common symptoms and functional activity level. Scand J Med Sci Sports 5(4):237-244. 1995.


Fisioteràpia

Intentar mejorar los

parámetros descritos

No diferencia entre cadena

abierta y cerrada

No diferencias entre

concéntricos y excéntricos

Evitar activación selectiva

muscular

Herrington L et al. A controlled trial of weight-bearing versus non-weight-bearing exercises for patello-

femoral pain. J Orthop Sports Phys Ther 37(4):155-160. 2007

Thomee R et al. A comprehensive treatment approach for patellofemoral pain syndrome in young women.

Phys Ther 77(12):1960-1703. 1997.

Syme G et al. Disability in patients with chronic patellofemoralpain syndrome: a randomized controlled trial of

VMO selective training versus general quadriceps strengthening. Man Ther.2008.


Patellar bracing / taping

Dolor patelar

Desplazamiento

Tilt

Malrotación

Taping correctivo

Aplicar fuerza medial

Mejoría del dolor las

primeras semanas

McConnell J. Management of patellofemoral problems. Man Ther 1(2):60-66. 1996

Whittingham M et al. Effects of taping on pain and function in patellofemoral pain syndrome: a randomized

controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther 34(9):504-510. 2004


Ortesis plantarPrevención de lesiones

Alineamiento biomecánico

Confort

Buena solución en combinación con RF

Beneficio en el pie pronado más dolor FP

Johnston LB et al. Effects of foot orthoses on quality of life for individuals with patellofemoral pain syndrome.

J Orthop Sports Phys Ther 34(8):440-448. 2004.

Nigg BM et al. Shoe inserts and orthotics for sport and physical activities. Med Sci Sports Exerc 31(7 Suppl):

S421-428. 1999.


Ácido Hyalurónico:

Muy utilizado $$$$

Mejoría del dolor

Efecto visco-

suplementador

Histología???

Mejoría en la escala

de Mankin

Control de la

degradación futura

Iannitti T et al. Preliminary histopatthological study of intra-articular injection of a

novel highly cross-linked hyaluronic acid in a rabbit model of knee osteoarthritis.

J Mol Hist 44:190-201. 2013


Platelet-rich plasma:

Mejoría clínica (1yfu)

Mediana edad con

signos moderados OA

No mejor que AH

No de primera línea

Signos leve OA

mejores resultados

Controversia en la

literatura

Filardo G et al. Platelet-rich plasma vs hyaluronic acid to treat knee degenerative pathology: study design and

preliminary results of a randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders 13:229. 2012


Peripheral Blood

Stem Cells

Mejoría histológica

(ICRS score)

Mejoría RNM

No diferencia funcional

(IKDC)

Saw KY et al. Articular cartilage regeneration with autologous peripheral blood stem cells versus hyaluronic acid:

A randomized controlled trial. Arthroscopy 29(4): 684-694. 2013.


Autologous

Mesenchimal Stem

Cells

Mejoría clínica

Mejoría RNM

Alternativa para el

tratamiento de la artrosis

Método simple

No IQ ni hospitalización

Orozco L et al. Treatment of knee osteoarthritis with Autologous Mesenchimal Stem Cells: A pilot study.

Transplantation. Epub Ahead of prtint. 2013

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Microfracturas

Perforaciones en hueso

subcondral con

instrumento angulado

Separadas 3-4 mm

Descarga 6 semanas

RHB inmediata

Mejoría clínica

Mejor en lesiones

únicas que múltiples

Steadman JR et al. The microfracture technique in the treatment of full-thickness chondral lesions of the knee in

National Football League players. J Knee Surg 16(2):83-86. 2003.

Solheim E et al. Microfracture treatment of single or multiple articular cartilage defects of the knee: a 5-year

median follow-up of 110 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 18:504-508. 2010.


Microfracturas

77 casos <45 años

Lesiones grado IV

F-U 7-17 años

Clínica: Mejoría del

dolor en 80% y en

escalas funcionales

Histología: Mezcla de

fibrocartílago i cartílago

hialino

Steadman JR et al. The microfracture technique in the treatment of full-thickness chondral lesions of the knee in

National Football League players. J Knee Surg 16(2):83-86. 2003.

Solheim E et al. Microfracture treatment of single or multiple articular cartilage defects of the knee: a 5-year

median follow-up of 110 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 18:504-508. 2010.


Autoinjerto osteocondral

Frecuente en paciente joven y activo

A 2a f-up aumento en escala funcional

2nd look:

Aspecto macro normal

Histología: cartílago hialino

Buena integración (RNM)

Dificultad técnica

Figueroa D et al. Osteochondral autografts in full thickness patella cartilage lesions. Knee 18:220-223. 2011.

Jakob RP et al. Autologous osteochondral grafting in the knee: indication, results, and reflections.

Clin Orthop Relat Res 170-84. 2002.


Mosaicoplastia

Múltiples autoinjertos

osteocondrales

Restaura la arquitectura

Mantiene las

propiedades mecánicas

Espacio entre injertos

rellenado por tejido

fibroso

Buena congruencia??

Radulescu RA et al. Arthroscopical and histological study of cartilaginous lesions treated by mosaicoplasty.

Journal of Medicine and Life 3(4):407-411. 2010.

Hangody L et al.Autologous osteochondral mosaicoplasty. Surgical technique.J Bone Joint Surg Am.

2004 Mar;86-A Suppl 1:65-72


Mosaicoplastia

No riesgo de

transmisión de

enfermedades

Alta tasa de

supervivencia de

condrocitos

Restaura el hueso

subcondral, buena

integración

Radulescu RA et al. Arthroscopical and histological study of cartilaginous lesions treated by mosaicoplasty.

Journal of Medicine and Life 3(4):407-411. 2010.


Scaffolds

Implantes de origen sintético

Implantes acelulares

Implante poroso

Diferente composición hueso-cartílago

Indicación superponible a mosaicoplastia

No morbilidad zona donante

Elevado coste

Resultados controvertidos

Gobbi A et al. Patellofemoral full-thickness chondral defects treated with Hyalograft-C. Am J Sports Med 34(11):

1763-1773. 2006.


Abrasión:

Abrasión monitorizada

del hueso subcondral

1mm de profundidad

Reducción del dolor

postIQ hasta en un

53% de los casos

Johnson LL. Arthroscopic abrasion arthroplasty historical and pathologic perspective: present status.

Arthroscopy 1986; 2(1): 54-69.


Implantación de

condrocitos cultivados

Mejoría funcional (KOOS)

Mejoría del dolor (EVA)

Complicaciones

Crepitación

Artrofibrosis

No relación entre resultado

y tamaño de la lesión o

edad

Vanlauwe JJE et al. Characterized chondrocyte implantation in the patellofemoral joint. Am J Sports Med 40(8). 2012.


Implantación de

condrocitos cultivados

Lesiones aisladas

sintomáticas

80 pacientes (40/40)

F-U 12-24 meses

No diferencias respecto a

microfracturas ni clínica ni

histologicamente

Knutsen G et al. ACI compared with microfracture in the knee. A randomized trial. J

Bone Jt Surg 2004; 86A:455-64

Cirugía protésica:

Lesiones difusas

Tamaño mayor

Edad dependiente


Walker T et al. Patellofemoral arthroplasty, the other unicompartimental knee replacement. J Bone Joint Surg Am. 2012

Sep 19;94(18): 1712-20.

Cirugía

descompresiva:

Osteotomía femoral

Osteotomía tibial

Osteotomía rotuliana

Facetectomía

Disminución de grosor


Fulkerson JP. Anteriomedialization of the tibial tuberosity for patellofemoral malaligmenrt

Clin Orthop Relat Res. 1983 Jul-Aug;(177):176-81

Maquet P. Advancement of the tibial tuberosity. Clin Orthop Relat Res. 1976 Mar-Apr;(115):225-30.

Yercan HS, Ait Si Selmi, Neyret P. The treatment of patellofemoral osteoarthritis with partial lateral

facetectomy. Clin Orthop Relat Res 2005 Jul;(436):14-9.

Vaquero J, Arriaza R. The patellar thinning osteotomy. An experimental study of a new technique for

reducing patellofemoral pressure.Int Orthop 1992;16(4): 372-6.

Técnica a utilizar según tamaño

0-1 cm2 Mosaicoplastia / Microfracturas / Lavado articular

1-2 cm2 Mosaicoplastia / Microfracturas

2-4 cm2 Mosaicoplastia / Microfracturas / ICA / Scaffolds

4-8 cm2 Aloinjerto / Scaffolds

>8 cm2 Aloinjerto / Cirugía protésica

¿Y AHORA QUÉ?

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