Ministerio de la Protección Social

República de Colombia

FRANCISCO RAUL RESTREPO P.Consultor Dirección General de Calidad de ServiciosMinisterio de la Protección Social

ESTA SU INSTITUCIÓN PREPARADA PARA LA INSTAURACIÓN DE UNA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE?

• En lo conceptual

• En lo legal

• En lo contractual

LINEAMIENTOS PARA LA CONSTRUCCIÓN DE UNA

POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

CONTENIDOCONTENIDO• Introducción• Objetivos de las

acciones de mejora de la seguridad del paciente

• El modelo conceptual• Elementos técnicos• Propuesta de Política

REPÚBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS

LINEAMIENTOS PARA LA CONSTRUCCIÓN DE UNA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE

- Versión Diciembre 4 de 2007 –

OBJETIVOS DE LAPOLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

• Direccionar el diseño y operación de los procesos de atención en salud hacia la promoción de un atención en salud segura

• prevenir la ocurrencia de eventos adversos y fallas en los procesos de atención en salud mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro de la atención en salud

• Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en lacalidad de la atención que se evidencien en la obtención de resultados en seguridad del paciente tangibles y medibles.

• Promover la adopción de herramientas prácticas para la mejora de la seguridad del paciente en las instituciones.

• Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los factores que pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los procesos de atención de que son sujeto.

LÍNEAS ESTRATÉGICAS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

• Promover la coordinación de los diversos actores del sistema de seguridad social en salud para la realización de acciones que mejoren la seguridad de la atención

• Desarrollo de una estrategia educativa en el tema de seguridad de la atención

• Promoción de la adopción por parte de la institución de herramientas prácticas basadas en evidencia científicas que impacten en la mejora de la seguridad de la atención

• Articulación de los componentes del sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud para potencializarsu impacto en la seguridad de la atención

EL CORRECTO ABORDAJE CONCEPTUAL

MODELO MODELO EXPLICATIVOEXPLICATIVO

• Basado en procesos

• Identifica fallas de seguridad

• Identifica barreras de seguridad

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS

BARRERAS YDEFENSAS

FISICAS

NATURALES

ADMINISTRA

TIVAS

HUMANAS

EA

FALLAS LATENTES

CONDICIONES QUEPREDISPONENA EJECUTAR

ACCIONESINSEGURAS

FALLAS ACTIVAS

DECISIONESGERENCIALES

Y

PROCESOSORGANIZA-CIONALES

PACIENTE

TAREA Y TECNOLOGÍA

INDIVIDUO

EQUIPO

AMBIENTE

ACCIONES

OMISIONES

VIOLACIONESCONCIENTES

ERRORES

ORGANIZACIÓNY

CULTURA

FACTORESCONTRIBUTIVOS

ACCIONESINSEGURAS

CASIEA

LA METODOLOGLA METODOLOGÍÍA DE A DE LA VIGILANCIA DE LA VIGILANCIA DE

EVENTOS ADVERSOSEVENTOS ADVERSOS

ACTOS SANCIONABLES(ACTUACIÓN CON DOLO Y CULPA)

COMPLICACIONES

(ASOCIADO AL PROCESO DE LA ENFERMEDAD)

INCIDENTE(No hay daño)

EVENTO ADVERSO(ERROR

INVOLUNTARIO+MULTICAUSAL+ATRIBUIBLE A LA ATENCIÓN EN SALUD)

NO EVITABLESEVITABLES

DAÑOMagnitud del daño• Leve• Moderado• Grave

Relacionado• Los cuidados• La medicación• La infección

nosocomial• Un procedimiento• El diagnóstico• Otros

SUCESO ADVERSOSUCESO ADVERSO

Se recomienda Evaluación de CalidadSe recomienda Investigación científica

Al interior de la institución:• Detectar• Analizar• Mejorar• Monitorizar

Al exterior de la institución• Compartir Información

DETECTAR• Reporte intrainstitucional

• Simplificado• Contenga elementos

básicos• Proteja la confidencialidad• Proteja la intimidad del

paciente

• Tamizaje• Instrumento derivado de

IBEAS

FORMATO SUGERIDO PARA LA DETECCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

Módulo 1: IDENTIFICACIÓN DE LA OCURRENCIA

Módulo 2: DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO

Módulo 3: ORIGEN DEL REPORTE

FECHA: HORA: N° HISTORIA CLINICA:

N° DE CAMA: SERVICIO DE OCURRENCIA:

DESCRIPCIÓN DEL SUCESO ADVERSO ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICADAS Y/O FALLAS EN BARRERAS DE SEGURIDAD FACTORES CONTRIBUTIVOS

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.________________________________________________________________________2.________________________________________________________________________3.________________________________________________________________________

1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________

FECHA del reporte:

HORA del reporte:

Nombre del reportante:

SERVICIO QUE REPORTA:

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)

IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR Selección del equipo

investigadorObtención y

organización de información

Establecer cronología del incidente

IDENTIFICAR LAS ACCIONES INSEGURAS

IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUTIVOS

RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN

ANALIZAR Y MEJORAR:Protocolo de Londres

PROTOCOLO DE LONDRES

• MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES CLÍNICOS

• CONCEPTOS FUNDAMENTALES

• INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)

PROCESO SUGERIDO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS (PROTOCOLO DE LONDRES) 1

INTRODUCCIÓN El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento previoconocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”2.Constituye una guía práctica para administradores de riesgo y otros profesionalesinteresados en el tema. La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investigación deaccidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzadoenormemente en su prevención. Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva delos incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la fallao de establecer quién tuvo la culpa. Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado tiene mucha másprobabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casual o ensospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos. No reemplaza la experienciaclínica, ni desconoce la importancia de las reflexiones individuales de los clínicos. Por elcontrario, las utiliza al máximo, en el momento y de la forma adecuada. El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque:

• Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causainmediata de un incidente, un análisis más cuidadoso usualmente descubre unaserie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. Laidentificación de una desviación obvia con respecto a una buena práctica es apenasel primer paso de una investigación profunda.

• Enfoque estructurado y sistemático significa que el campo y alcance de una

investigación es planeado y hasta cierto punto predecible.

• Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemática el personalentrevistado se siente menos amenazado.

1 Traducción con modificaciones del documento System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK). 2 Para efectos de este documento incidente clínico es un término para referirse a errores o eventos adversos que ocurren durante el proceso clínico asistencial.

MONITORIZAR

• Proyecto IBEAS

• Cuadro de Mando SOGC

• Indicadores de Seguridad del Paciente

EL REPORTE EL REPORTE EXTRAINSTITUCIONALEXTRAINSTITUCIONAL

Reporte Extrainstitucional

• Voluntario• Anónimo• Finalidad Aprendizaje• Basado en

Estaciones de Reporte

FORMATO SUGERIDO PARA EL REPORTE EXTRAINSTITUCIONAL Módulo 1: IDENTIFICACIÓN DE LA OCURRENCIA Módulo 2: DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO a) NOMBRE DEL EVENTOADVERSO _________________________________________________ Describa brevemente las características del paciente:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Describa brevemente las características del suceso: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ b) ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICADAS Y/O FALLAS EN BARRERAS DE SEGURIDAD Error por acción: SI NO Error por omisión: SI NO Describa brevemente la o las fallas activas: _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________ En las barreras de seguridad señale la o las que intervinieron: 1. Físicas: SI NO Nómbrela: __________________________________________________ 2. Administrativa: SI NO Nómbrela: __________________________________________________ 3. Humanas: SI NO Nómbrela: ___________________________________________________ 4. Naturales: SI NO Nómbrela: __________________________________________________ c) FACTORES CONTRIBUTIVOS

FECHA: HORA: SERVICIO DE OCURRENCIA:

N° DE REPORTE DEL EA: CARGO DEL QUE REPORTA

CIUDAD y DEPTO:

CÓDIGO DE HABILITACIÓN

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