MINITALLER EN ATEROREGRESION

Dr. Daniel MenesesCardiólogo

Intervencionista

ATEROREGRESIONMINITALLER

75% DE TODAS LAS MUERTES DE LOSADULTOS SE PRODUCEN PORATEROTROMBOSIS

Quien acuño el termino ATEROSCLEROSIS por primera vez en la historia?

Rudolph Virchow

Johann Friedrich Lobstein

Felix Marchand

Eugéne Chevreul

Adolfo Windaus

PACIENTE HIPERTENSO 39 AÑOS

• 4 Años de HTA control REGULAR

• Sedentario, dislipidemico, IMC 30 Tabaco ocasional

• Medicación: Enalapril, Atenolol, Hidroclorotiazida

• 2 años atrás Pruebas de Esfuerzo negativas para isquemia.

• Patrón de Angina de reciente inicio

• ECG: Isquemia subendocardica anterior

• ECO: Hipoquinesia septal

• Anatomía coronaria: Dos lesiones criticas en arteria descendente anterior

ANGIOGRAFIA POR TAC ANGIOGRAFIA

Stent 3.0/28 mm PROMUS y stent TAXUS 3.0/24 mm y 3.0/16 mm

QUE POSIBILIDAD TIENE DE SER INTERVENIDO NUEVAMENTE A LO LARGO DE SU VIDA ?

(Circulation. 2006;114[suppl I]:I-454–I-460.)

ES LA ATEROSCLEROSIS ES UNA ENFERMEDAD QUE COMIENZA EN LA ADOLESCENCIA ?

FASEB J. 16,1348 –1360 (2002)i

Aterosclerosis Prenatal

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 73 Nº 5 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2005

Aterosclerosis Infantil

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 73 Nº 5 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2005

Fotografías de un trozo de arteria de una

persona no fumadora y de una persona fumadora.

Obsérvese la pared lisa y pálida propia de un tejido normal. En la arteria del fumador la pared tiene una superficie rugosa por las placas de

ateromas, favoreciendo la formación de trombos.

NO

Alteraciones del endotelio en ATE

permeabilidad: facilita la penetración de la íntima

por las lipoproteínas aterogénicas

adhesión, lo que facilita la migración de monocitos

en el subendotelio

Vasodilatación que compromete el control

hemodinámico

Formación de estría lipídica en Aterosclerosis

Formacióncélulas espumosas

Activación decélulas T

Adherencia y agregaciónde plaquetas

Adherencia yentrada deleucocitos

Migración decélulas de

músculo liso

La "estría lipidica" es la primera lesión reconocible de la aterosclerosis y es causada por la

agregación de células espumosas ricas en lípidos, derivada de los macrófagos y los linfocitos

T, en la íntima, la parte más interna de la pared arterial.

Formación de la placa: estría lipídica

Los monocitos penetran la íntima y se transforman en macrófagos y, finalmente

en células espumosas ricas en colesterol.

Formación de placa: cápsula fibrosa

La estría lipidica sigue creciendo paulatinamente formando el núcleo lipídico,

que queda aislada por la formación progresiva de una cubierta fibrosa.

Formación de placa: centro lipídico

La acumulación de lípidos da como resultado la muerte celular (apoptosis).

Formación del centro lipídico

Macrófagos activados acumulan lípidos

Excesivas lipoproteínas aterogénicas penetran en la íntima de la circulación sanguínea y se oxidan porlos radicales libres en el subendotelio.

Etapas en el desarrollo de la placa ATE

•Grados I - IV: la acumulación de lípidos, dentro de la célula;•Grado V: La fibrosis alrededor del núcleo de lípidos forman la placa aterosclerótica;

•Grado VI: placa complicada (ruptura, o coágulo de sangre) que lleva a un caso clínico.

Formación de la placa aterosclerótica

complicada

Formación de la cápsula fibrosa

Acumulaciónde macrófagos

Formación del centro necrótico

La cápsula fibrosa es un componente crucial de la placa aterosclerótica

madura, ya que separa el núcleo altamente trombogénico rico en lípidos

de la circulación de las plaquetas y otros factores de la coagulación.

Vulnerabilidad de la placa: rol de los macrófagos

Los factores que

desempeñan un

papel clave en el

aumento de

vulnerabilidad de la

placa.

Placa vulnerable: macrófagos e inflamación

Los macrófagos activados producen citocinas, que reclutan más monocitos y células T en la

íntima, inducen la producción de factor de crecimiento (contibuyendo a la proliferación de la

CML) e inducen la síntesis de formas reactivas de oxígeno (que pueden oxidar LDL)

Inflamación de la pared vascular:

macrófago activado = citokinas inflamatorias

Las LDL oxidadas contienen grandes cantidades de ésteres de colesterol (EC). Cuando los macrófagos están llenos de la CE secretan citoquinas (IL-6, la PCR, TNF-a) que, a su vez, inducen la inflamación

vascular, el reclutamiento de células, y el debilitamiento de la capa fibrosa.

Placa vulnerable:

macrófagos y adelgazamiento de la cápsula

• La degradación de la capa fibrosa alrededor del núcleo lipídico;• La degradación del tejido conectivo en el núcleo lipídico.

Los macrófagos debilitan la capa fibrosa

por la liberación de metaloproteasas

La placa vulnerableLas placas vulnerables se

caracterizan por capas de

tejido fibroso, un núcleo rico

en lípidos y macrófagos, y

poca evidencia de la

proliferación del músculo liso.

La placa estable tiene una

cubierta fibrosa

relativamente gruesa

protegiendo el núcleo

lipídico del contacto con

sangre.

La placa “inestable”

Ruptura de lacápsula fibrosa

Adelgazamientode la cápsula fibrosa Hemorragia desde

microvasosde la placa

Formación de la placa también puede causar el endurecimiento de las arterias,

resultando en debilitamiento y adelgazamiento de la pared del vaso, dando lugar a

un aneurisma y posiblemente hemorragia.

Ruptura de la placa

La ruptura de la placa produce trombosis oclusiva. La oclusión puede ser parcial y dan

lugar a la angina inestable o infarto de miocardio

Formación del trombo: macrófagos liberan

factores de coagulación

Los macrófagos activados llevan a un aumento de producción TF, que se traduce en:• Reclutamiento de células nuevas (monocitos y plaquetas);• Coagulabilidad aumentado, lo que facilita la trombosis;• Mayor predisposición a la rotura de la placa.

HIPERTENSION Y CARDIOPATIA ISQUEMICA

ENDURECIMIENTO ARTERIAL

AUMENTO DE PRESION DE PULSO

HIPERTENSION Y CARDIOPATIA ISQUEMICA

SHEAR STRESS

USA

53.1

Canada

41.0

Mexico

21.8

Germany

33.6

Greece

49.5

England

29.2

Egypt

33.5

South Africa*

47.6

Japan*

55.7

Taiwan

18.0

China

28.8

Updated from Kearney et al. J Hypertens 2004; 22: 11–19

Turkey

19.8

*Data for men only

Worldwide Blood Pressure Control in Treated Hypertensive Patients

PEDIRLE A LOS PACIENTES QUE COMAN CON MENOS SAL ES UNA ESTRATEGIA UTIL EN LA PREVENCION CARDIOVASCULAR ?

Indios yanomanos,amazonasExcrecion urinaria de sodio: 1-2 mcromol diario

Oliver WJ, Cohen EL. Neel JV. Blood pressure, sodium intake and sodium related hormones in theYanomano Indians, a "no-salt" culture. Circulation 1975; 52:146-15

Taylor RS, Ashton KE, Moxham T, et al. Reduced dietary salt for theprevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of SystematicReviews 2011; DOI: 10.1002/14651858. http://www2.cochrane.org/reviews.

Sopa de Vasitos

1 unidad: 1300 mgs

Salsa de Soya

1 cucharadita: 1032 mgs

100 gramos: 1100 mgs de sodio

Cereales saludables

Stage 1 hypertension

(SBP 140-159 or DBP 90-99

mmHg)

Thiazide-type diuretics for most

May consider ACE inhibitor,

ARB, -blocker, CCB, or

combination

Stage 2 hypertension

(SBP ≥160 mmHg or DBP ≥100

mmHg)

2-drug combination for most

(usually thiazide-type diuretic and

ACE inhibitor or ARB or -blocker

or CCB)

Drug(s) for compelling

indications

Other antihypertensive

drugs (diuretics, ACE

inhibitor, ARB,

-blocker, CCB) as needed

Not at goal BP

Lifestyle modifications

JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560-2572

Not at goal BP (<140/90 mmHg or <130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)

Initial drug choices

Hypertension with compelling indicationsHypertension without compelling indications

Optimize dosages or add additional drugs until goal BP is achievedConsider consultation with hypertension specialist

JNC 7 - Algorithm for treatment of hypertension

USTED RECOMENDARIA MINARTEN ESTE PACIENTE ?

SI NO

Comparaciòn BRA-2

Diferencias Farmacocineticas ARAs II

Candesartan solo/combinado/dosis variable

Öst y Sténson, en 1967, realizaron el primer ensayo angiográficono controlado con el ácido nicotínico en pacientes con HPL, para lograr regresión de laateroesclerosis periférica.4

Barndt Blankenhorn en 1977 añadieron a ese tratamiento, neomicina y ácido fíbrico,incorporaron el ajuste individual de las dosis a las respuestas de los lípidos, y controlaronla hipertensión de los pacientes. Así encontraron evidencias de regresión en aterosclerosis periférica en 9 de 25 pacientes, en los cuales el colesterol total (CT) descendió 21 %.7

En 1983, se le añadió la colestiramina a ese tratamiento, y se realizó el primer ensayo aleatorizado de 24 pacientes con claudicación intermitente, y en 19 meses mostró con angiografía femoral una disminución de la progresión en el grupo tratado vs. Elcontrol, e incluso regresión, además de limitar el incremento de la media del área de la placa en mm2/segmento arterial/año, junto con la reducciónde CT y de LBD.9

Brensike et al. en 1984, trataron de evitar la aterosclerosis de los injertos venosos en las derivaciones aorto-coronarias, realizando un ensayo aleatorizado doble ciego de intervención con dieta y colestiramina en 59 pacientes frente a 57 pacientes con placebo, con HPL tipo II. Fue el primer estudio que dio evidencias de que podía haber progresión y regresión de diferentes lesiones en el mismo paciente.

Blankenhorn et al en 1987 y 1990, con 162 hombres no fumadores, con HPL moderada y EAC que requirió desvío con injerto, dieta, colestipol y niacina en las dosis requeridas, en 2 y 4 años: redujeron el CT en el 26 % y el 27 % y la LBD en el 43 % y el 57 %, así como incrementaron significativamente en el 16 % y el 18 % la regresión en el grupo con drogas, respecto al 3,6 % y 6 % en el grupo placebo, y redujeron significativamente la progresión y la iniciación de lesiones en las

arterias nativas e injertos de los desvíos, así probaron concluyentemente que la regresión de la aterosclerosis coronaria podía ser obtenida con drogas.12,13 Se estima que fue con los resultados de 1987, la primera vez

que se pudo evidenciar la regresión de la aterosclerosis humana de una manera convincente.8

En 1993 reportó resultados del ensayo de regresión monitoreada de la aterosclerosis,16 donde midió con ultrasonido-modo-B la aterosclerosis carotídeay periférica en etapas muy tempranas de la enfermedad8 y desarrolló la detección y análisis automatizado de imágenes de ultrasonido, para medir en la pared carotídea el grosor de la íntima-media.(GIM) Mostró que este parámetro en carótida puede ser reducido con hipolipemiantes y que se correlaciona bien con los parámetros angiográficos carotídeos y coronarios.8,16

Watts en un ensayo aleatorizado de regresión de la aterosclerosis, mostraron con análisis cuantitativo de angiogramas de 90 pacientes con angina o IM previo en 3 grupos, los efectos de la regresión de la aterosclerosis coronaria por la reducción del colesterol por dieta hipograsa con mucha fibra y por dieta hipograsa más colestiraminafrente al tratamiento usual con placebo, seguidos durante 39 meses. Obtuvieron mayor progresión en el grupo placebo, mayores y significativos incrementos del diámetro del lumen en los grupos experimentales. Lancet 1992;339:563-9.

Haskell reporto un ensayo de reducción de los riesgos de EAC con dieta hipograsa, ejercicio, pérdida de peso, cese de fumar y drogas hipolipemiantes (colestipol, niacina, gemfibrozil o lovastatina en los últimos 2 años) o tratamiento usual en 300 hombres y mujeres durante 4 años. El régimen alteró favorablemente la tasa de estrechamiento de las arterias coronarias y las hospitalizaciones por problemas cardíacos. The Stanford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP). Circulation 1994;89:975-90.

REVERSAL Trial

-0.4

2.7

-1

0

1

2

3

4

Atorvastatin Pravastatin

Change in atheroma volume

p=0.02 for change between atorvastatin vs pravastatin

Change in percent obstruction volume

p=0.0002 for change between atorvastatin vs pravastatin

0.2

1.6

0

1

1

2

2

Atorvastatin Pravastatin

AHA 2003, Orlando, FL

n engl j med 365;22 nejm.org december 1, 2011

ConclusionsMaximal doses of rosuvastatin and atorvastatin resulted in significant regression of coronary atherosclerosis. Despite the lower level ofLDL cholesterol and the higher level of HDL cholesterol achievedwith rosuvastatin, a similar degree of regression of PAV was observedin the two treatment groups

The Study of Coronary Atheroma by Intravascular

Ultrasound: Effect of Rosuvastatin versus Atorvastatin (SATURN)

LA REMOLACHA PUEDE BAJAR LA PRESION ARTERIAL EN FORMA SUSTANCIAL EN LOSPACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL ?

Ahluwalia A, Ghosh S, Kapil V, et al. Enhanced vasodilator activity of nitrite in hypertension: Critical role for erythrocytic xanthine oxidoreductase and translationalpotential. Hypertension 2013; DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.00933. Availableat:http://hyper.ahajournals.org

In patients who drank the juice, systolic blood pressure dropped by a mean of 11.2 mm Hg between three and six hours after consumption (vs 0.7 mm Hg in subjects who drank water). By 24 hours, clinic systolic BP remained significantly lower in the beet-juice group and roughly 7.2 mm Hg lower than baseline. Peak drop in diastolic BP also occurred within the first six hours, dropping by a mean of 9.6 mm Hg. Pulse-wave velocity also decreased in the beet-juice group, but not in the controls."Our observations . . . support the concept of dietary nitrate supplementation as an effective, but simple and inexpensive, antihypertensive strategy," the authors conclude.

Ornish et al., en 1990, en un ensayo con modificación de los estilos y hábitos de vida como dieta, dejar de fumar, atención del estrés y ejercicio moderado- en 28 pacientes, al año encontró disminución del diámetro de la estenosis y aumento del flujo coronario en el grupo tratado y lo contrario con el grupo placebo.3

.

Niebauer J et al. Circulation 1997;96:2534-2541

Copyright © American Heart Association

Attenuated Progression of Coronary Artery Disease After 6 Years of Multifactorial Risk Intervention

DIETA

Nature Med 2013; DOI:10.1038/nm.3145

Epidemia de sobrepeso, obesidad, síndrome metabólico, diabetes o de consumo excesivo de azúcar ?

Diabetes Care 33:2477–2483, 201

n engl j med 368;14 nejm.org april 4, 2013

ES UNA HERRRAMIENTA UTIL PARA LA PREVENCION CARDIOVASCULAR ?

EJERCICIO

No SOBREPESONO FUMADORMUY ACTIVO

Jim Fixx, 53 años

QUIEN TIENE MAYOR RIESGO CARDIOVASCULAR BASADO EN SU SCORE ?

SOPORTE SOCIAL

MANEJO DEL STRESS

Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2011) xx, 1e7

(J Am Coll Cardiol 2001;38:307–14

En que porcentaje la primer

manifestación de aterosclerosis

asitomatica es la muerte súbita o el

infarto del miocardio.

LOS FACTORES DE RIESGO CORONARIO SON EXCELENTES HERRAMIENTASPARA DETECTAR A LOS PACIENTES VULNERABLES ?

SI NO

Of 136,905 patients hospitalized with CAD, 77% had normal LDL levels below 130 mg/dl

Modified from Sachdeva et al. AHJ, Vol 157, 111-117 Jan 2009Chapter 1: Preventive Cardiology; the SHAPE of the Future in Naghavi et al. Asymptomatic Atherosclerosis: Pathophysiology,

Detection and Treatment. Humana Press, 2009

Modified from Sachdeva et al. AHJ, Vol 157, 111-117 Jan 2009Chapter 1: Preventive Cardiology; the SHAPE of the Future in Naghavi et al. Asymptomatic Atherosclerosis: Pathophysiology,

Detection and Treatment. Humana Press, 2009

Of 136,905 patients hospitalized with CAD, 45.4% had normal HDL levels above 40 mg/dl

Of 136,905 patients hospitalized with CAD, 61.8% had normal triglyceride levels below 150 mg/dl

Modified from Sachdeva et al. AHJ, Vol 157, 111-117 Jan 2009Chapter 1: Preventive Cardiology; the SHAPE of the Future in Naghavi et al. Asymptomatic Atherosclerosis: Pathophysiology,

Detection and Treatment. Humana Press, 2009

CVD Genotyping?

Naghavi et al. Circulation. 2003;108:1664

~50%

Apparently

Healthy

People

(New)

~50%

CHD

Patients

(Recurrent)

Atherosclerosis Test

Negative Positive

No Risk Factors + Risk Factors

Step 1Test for

Presence of the

Disease

Step 2Stratify based on the

Severity of the Disease and

Presence of Risk Factors

Step 3Treat based on

the Level of

Risk

LowerRisk

ModerateRisk

ModeratelyHigh Risk

HighRisk

VeryHigh Risk

Apparently Healthy At-Risk Population

The 1st

S.H.A.P.E. Guideline

Conceptual Flow Chart

<75th

Percentile

75th-90th

Percentile

≥90th

Percentile

El score de calcio coronario

MASCULNO DE 70 AÑOS, HIPERTRIGLICERIDEMIA, HIPERTENSION, PRUEBAS DE ESFUERZO NEGATIVAS CADA AÑO POR CINCO AÑOS

Coronary Calcium Progression

Calcium Score: 56 Calcium Score: 90 Calcium Score: 128

Volume Score: 45 Volume Score: 78 Volume Score: 113

1993 1995 1997

Progression of Right coronary artery calcium score over 5 years

• Mean CCA IMT

• Mean of maximum IMT of 3 segments

CommonCarotid

Carotid Bulb

Carotid Dilatation

External Carotid

Carotid Flow Divider

Internal Carotid

Transducer

1 cm

• Lateral 0.25 mm

• Axial >0.30 mm

• Avg IMT 0.6-0.8 mm

ESTUDIO DOPPLER DE CAROTIDAS

Typical Endpoint Measures Resolution

Carotid Intima Media Thickness (CIMT)

• Direct in vivo measurement of thickness of carotid artery wall by B-mode ultrasound

• Vessel wall thickness correlates with status of atherosclerosis and CV events

• Atherosclerosis is a systemic disorder– Atherosclerosis in the carotid artery is predictive of disease in other

vascular beds

de Groot E, et al. Circulation. (2004) 109[Suppl III]:III-33-III-38.

FIG. 1. Corte longitudinal de la arteria carótida común, donde se visualizan 2 líneas ecogénicas y un espacio ecolúcido. Vista de la izquierda, arteria carótida en un paciente sano. Vista de la derecha, arteria carótida en un paciente con diagnóstico de cardiopatía isquémica e hipertensión arterial.

GROSOR INTIMA MEDIA DE CAROTIDA

Evidence That CIMT Predicts Clinical Disease

• Epidemiologic Data

– CHS (Cardiovascular Health Study)1

– ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study)2,3

– Rotterdam Study4

– CLAS (Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study) post-treatment long-term outcomes follow-up5

• Clinical Trials with Lipid Modifying Drugs1. O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, et al. N Engl J Med. 1999;340:14-22. 2. Chambless LE, Heiss G, Folsom AR, et al. Am J Epidemiol. 1997;146:483-494. 3. Chambless LE, Heiss G, Clegg LX, et al. Am J Epidemiol. 2000;151:478-487. 4. Bots ML, Hoes AW, Koudstaal PJ, et al. Circulation. 1997;96:1432-1437. 5. Hodis HN, Mack WJ, LaBree L, et al. Ann Intern Med. 1998;128:262-269.

1 mg/L 3 mg/L 10 mg/L

Low

RiskModerate

RiskHigh

Risk

Acute Phase Response

Ignore Value, Repeat Test in 3 weeks

>100 mg/L

Ridker PM. Circulation 2003;107:363-9

Aplicacion Clinica de la Proteina C reactiva en la Prediccion del

Riesgo Cardiovascular

Porque hacemospesquizaje de cancer pero ignoramos buscaraterosclerosisasintomatica en nuestrosenfermos?

CANCER DE COLON Y ATEROSCLEROSIS. LO QUE DEBEMOS APRENDER DE LOS ONCOLOGOS

MEDICINA BASADA EN LA INTELIGENCIA

GRACIAS