TEMA 1: INTRODUCCIÓN TCC

1. BASES TCC

A) SECHENOV – Reflexología Rusa- La conducta está determinada por los mecanismos reflejos y el ambiente

B) PAVLOV – Condicionamiento Clásico- Figura clave en el desarrollo de la Tª del Aprendizaje- Pionero de la metodología experimental- Comprender la actividad cerebral y el comportamiento a través de los reflejos- Estudia los procesos de los reflejos condicionados: extinción, generalización, recuperación espontánea, inhibición, bloqueo o discriminación.- Condicionamiento clásico: E Neutro (campana) + EI (comer o descarga)- Bechterev es el autor con más repercusión

C) THORNDIKE – Conexionismo- Conductista no pavloviano- 1º psicólogo estadounidense reconocido internacionalmente- Estudia las conexiones en función a las consecuencias – Ley del Efecto- Precursor de la psicología educativa moderna- Skinner fue su alumno

D) WATSON - Conductismo- Predicción y control de la conducta- Explica los mecanismos que rigen la conducta compleja- Dejó de lado las estructuras neurofisiológicas intermedias- Pavlov lo criticó

E) HULL – Neoconductismo- Tª Unifactorial del aprendizaje: Reducción del impulso - Hábito = una respuesta realizada antes de que finalice un impulso quedará conectada a él.- Contribución: aplicación del método hipotético deductivo- Expresó sus leyes de la conducta en términos matemáticos.

F) TOLMAN – Neoconductismo- Gran influencia en la Gestalt- Los estímulos se relacionan con una meta.

G) MOWER- Tª Bifactorial del Reforzamiento- 2 tipos de aprendizaje: señales (contigüidad) y soluciones (reforzamiento)

H) Skinner – Condicionamiento operante- 2 tipos de condicionamiento en función del tipo de respuesta: respondiente (CC) y operante (en función de la Ley del Efecto)- El concepto de refuerzo es central en su teoría- Análisis experimental de la conducta centrado en el estudio de las relaciones entre el comportamiento y los estímulos ambientales.- E – R – Consecuencia- Los procedimientos operantes son un elemento común en las intervenciones en la TCC y en el ámbito educativo.

- Análisis Conductual Aplicado.- Contribuciones: control de contingencias, análisis funcional e interés por las conductas.- Science and Human Behavior, 1953 = Inicio del desarrollo de la TCC. Se describe la aplicación de los principios del condicionamiento operante para modificar la conducta.

2. EVOLUCIÓN DE LA TCC

1ª GENERACCIÓN: Aprendizaje Clásico y Operante

Sudáfrica: Wolpe – Inhibición Recíproca como base de la Desensibilización Sistemática. Relajación como respuesta incompatible con la ansiedad

Inglaterra: Eysenck (Grupo de Maudsley) – Tratamiento de fobias, tartamudez y tics con la Exposición, aproximaciones Sucesivas y la Práctica negativa.

EEUU: Skinner – Aplicación del análisis experimental de la conducta a problemas de relevancia social. Análisis Conductual Aplicado.

2ª GENERACIÓN: variables cognitivas en el comportamiento Aprendizaje Social de Bandura:

- Aprendizaje observacional = Aprendizaje Vicario- Metáfora del procesamiento de la información: input (modelo) y output

(comportamiento)- Principio del Determinismo Recíproco: influencia recíproca entre el

comportamiento y el medio.- Concepto de Autoeficacia: proceso central del cambio terapéutico- Noción de autocontrol

Terapias Cognitivas:- Clasificación de Mahoney y Arnokoff 1978:

Técnicas de reestructuración cognitiva: Asociacionismo de Beck y Elis. Enseñan al paciente a pensar de forma correcta

Técnicas para el manejo de situaciones: Asociacionismo de Meichebaum Técnicas de Solución de problemas: Constructivismo de Golfried y

Mahoney

3ª GENERACIÓN: Constructivismo- Terapias constructivistas y contextuales:

Psicoterapia Funcional Analítica: interacción psicólogo y paciente Terapia de Aceptación y compromiso (ACT): elimina el control de los

pensamientos sobre la conducta Terapia de Conducta Dialéctica: formas adecuadas de expresión emocional.

- Críticas a las Terapias Cognitivas: falta de imprecisión en los términos utilizados, deficiente sustentación y falta de datos de los cambios cognitivos después de las terapias.

TEMA 2: EVALUACIÓN CONDUCTUAL

1. DEFINICIÓN- Paradigma de evaluación psicológica- Enfoque científico de evaluación psicológica que enfatiza el uso de medidas mínimamente inferenciales e interpretativas, la utilización de medidas sujetas a un proceso previo de validación, la identificación de relaciones funcionales y el establecimiento de conclusiones a partir de los datos obtenidos en distintas situaciones, con distintos procedimientos y a lo largo de diferentes momentos temporales.- Los tres principales elementos de interés son:

La medida del cambioLa identificación y medida de las relaciones funcionales La medida de estos dos aspectos en individuos y en grupos concretos

2. ESTRATEGIASUna de las formas de reducir las fuentes de error durante la evaluación conductual es el uso de múltiples fuentes de información e instrumentos de evaluación. Los métodos de la EC son: entrevistas conductuales, observación conductual, evaluación cognitivo conductual y evaluación psicofisiológica.

A) Entrevistas conductuales- La entrevista conductual tiene como objetivo desde la identificación de las conductas objetivo, a la selección de los métodos de evaluación más adecuados. - Debe cubrir los siguientes objetivos: 1) Explicación al cliente del objetivo de la entrevista, 2) identificar conductas problemas y definirlas, 3) identificar los parámetros de la conducta problema, 4) identificar los antecedentes de la ocurrencia, 5) identificar consecuencias de la conducta problema, 6) identificar recursos y fortalezas del paciente, 7) establecer la medida de las conductas relevantes, y 8) al finalizar, resumir y valorar si el entrevistado ha entendido todo y está de acuerdo. Al finalizar la entrevista se le debe proveer al paciente de una conceptualización inicial del problema, estrategias de intervención (con su eficacia) y estimación de la duración de la intervención.

B) Observación conductualGeneralmente la entrevista conductual se complementa con algún tipo de observación (se decide en la entrevista). En algunos casos, puede convertirse en el método fundamental de evaluación al ser imposible o difícil la implantación de otros métodos. La observación puede realizar por evaluadores entrenados, personas del entorno o por el propio paciente (auto-observación). La observación en entorno natural es más aconsejable con conductas de alta frecuencia (niño hiperactivo). En conductas de baja frecuencia no resulta tan adecuada (agresiones, encender fuego,..). En este último caso es aconsejable los contextos controlados creados ad-hoc, pero se reduce la validez ecológica. También se puede reducir la validez ecológica en entornos naturales si se introducen personas extrañas. Las estrategias de observación más frecuentes son los registros narrativos, el registro por intervalos, el registro de sucesos y los registros de evaluación auto o hetero-informados.

C) Evaluación cognitiva conductualEn las áreas de evaluación cognitivas se encuentran las auto-verbalizaciones asociadas a distorsiones cognitiva, actitudes, supuestos básicos, respuestas emocionales, estilos atribucionales, etc… La naturaleza encubierta de estas variables ha propiciado el desarrollo de técnicas específicas para la evaluación de contenidos y procesos cognitivos. Los procedimientos utilizados con mayor frecuencia para la evaluación de contenidos cognitivos son los auto-registros y los inventarios cognitivos auto-informados. Ej: autoregistro diario de pensamientos automáticos.

D) Evaluación psicofisiológicaLa evaluación del componente psicofisiológico tiene un papel central en los siguientes ámbitos: 1) el proceso de evaluación y tratamiento de los trastornos psicofisiológicos, 2) en la evaluación y tratamiento de psicopatologías frecuentes que cursan con síntomas somáticos (estrés post-traumático, angustia, ansiedad), y 3) en la identificación de sujetos vulnerables a determinados trastornos, o en individuos simuladores. Es una incorporación relativamente reciente y poco generalizada. No está muy implantada, y se suele hacer con pseudoevaluaciones por auto-informe. Pretender sustituir la evaluación psicofisiológica por la evaluación subjetiva , como si fueran intercambiables, supone un desconocimiento del fenómeno de fraccionamiento entre los niveles de respuesta e inadecuación de los datos subjetivos.

3. EL ANÁLISIS FUNCIONALEl término análisis funcional proviene del concepto skinneriano de análisis experimental. El término funcional puedes usarse para referirse al efecto que una conducta tiene sobre el medio o puede referirse a la relación de contingencia que se establece entre dos variables.

El análisis funcional consiste en llevar a cabo un análisis individualizado de las conductas específicas del paciente, en el que se establezcan las variables que determinan la conducta problema y que se pueden controlar para el cambio. La evaluación funcional se refiere al proceso de recogida de información para la formulación de hipótesis, y el término análisis funcional al proceso de contrastación de hipótesis. La evaluación funcional se divide en tres fases: a) fase descriptiva: identificación de datos sobre variables relevantes, b) fase interpretativa: formulación de hipótesis, y c) fase de verificación: se ponen a prueba las hipótesis. La última se considera como análisis funcional (manipulación sistemática de factores causales).

La fase de formulación de hipótesis y de verificación compondrían el análisis funcional, mientras que la etapa de descripción o identificación de datos sería una fase inicial del proceso, que es la evaluación conductual.

Las hipótesis funcionales deben cumplir tres criterios: a) estar basadas en información recogida previamente, b) especificar variables que sean medibles, contrastables y manipulables, y c) que el paciente esté de acuerdo en que el modelo es verosímil. La verificación del modelo se puede realizar previamente a la intervención o a lo largo de la intervención. El éxito del tratamiento es un índice del grado de adecuación de las hipótesis.

A) Procedimiento del análisis factorial

El análisis funcional puede clasificarse en función del tipo de estrategia de obtención de datos:- Análisis funciona indirecto: método que no se basa en la observación directa de la

conducta por el evaluador. Se realiza con cuestionarios, entrevistas, … - Análisis funcional descriptivo: El enfoque descriptivo implica la observación y

manipulación directa de la conducta por parte del evaluador en el medio natural.

La elaboración de un modelo funcional de la conducta requiere los siguientes pasos: a) Definición de la conducta objetivo (¿Qué pasa?), b) identificación de antecedentes de la conducta objetivo (¿Qué pasa antes?), c) identificación de variables organísmicas o moduladoras (¿Características del sujeto?), d) identificación de las consecuencias y función de la conducta objetivo (¿Qué pasa después?¿Qué se obtiene?).

Para que el análisis funcional puede considerar observaciones , registros o ideas de más de una persona, es importante que todo el mundo tenga claro qué hay que evaluar. La definición precisa de la conducta permite incrementar el acuerdo inter-evaluadores y la fiabilidad y validez de la información obtenida. Es importante preguntarse obtener información de cuáles son las variables que parecen controlar la aparición de la conducta problema y cuales controlan su no ocurrencia. Las estrategias para detectar relaciones causales son diversas:

- Los marcadores causales. Son variables con una alta correlación con la relación funcional, pero no son variables causales. Facilitan la formulación de hipótesis.

- Manipulación en contextos análogos controlados. Seguir un diseño ABAB en un entorno controlado permite descartar la intervención de otras fuentes de varianza no relevantes.

- El análisis de series temporales. El análisis multivariado de series temporales permite le examen de la secuencia de cambio y relacionarla con eventos supuestamente causales.

- Obtención de medidas a lo largo de contextos e informantes. Las relaciones de causalidad tienen una naturaleza condicional y limitada al contexto.

- La información o sugerencia del propio individuo. Es probable que las personas tengan ya algunas hipótesis acerca de la causa de sus problemas.

- Modelos funcionales de diferentes trastornos. La investigación nomotética clínica ha proporcionado modelos de conducta que pueden servir de guía para el establecimiento de hipótesis funcionales.

En el contexto clínico habitual el establecimiento de las relaciones causales suele hacerse principalmente a partir de la información aportada por el propio paciente.

La idea esencial del análisis funcional es que la conducta tiene un propósito (Skinner) y el propósito final del análisis funcional es comprender la función de la conducta problema. En general, la conducta problema no es maladaptada o desadaptada (sería desapadatada si no proporcionara ninguna ventaja al individuo). Algunas de los beneficios que se obtienen por desarrollar la conducta problema son:

- La atención social. La atención de los demás es uno de los reforzadores más potentes que existen para el ser humano. No es lógico suponer que esto está en la base de todos los problemas.

- Tangibles. El deseo de poseer determinadas cosas impulsa muchos comportamientos desadaptados (el niño que llora para conseguir cosas).

- Escapa o evitación. La emisión de conductas desadaptadas para conseguir escapar de situaciones de malestar externas e internas es uno de los hechos más frecuentes en el contexto clínico.

- Estimulación sensorial. A veces lo que ocurre alrededor de un individuo no es muy interesante y éste busca una estimulación sensorial para compensar el déficit externo.

La evaluación de variables moduladoras de las relaciones funcionales establecidas es un elemento esencial del análisis funcional. Las relaciones funcionales varían en función de los ocntextos y de las variables del individuo, estas son las variables organísmicas, que son aquellas características físicas, psicológicas o fisiológicas que se mantienen estables en un individuo; se refieren a todo tipo de diferencias individuales que podemos hallar entre los sujetos y modulan las relaciones funcionales identificadas, es decir, son variables covariantes que deben tenerse en cuenta para el diseño del tratamiento.

En los últimos años el análisis funcional está incorporando los principios del contextualismo funcional (tercera generación, incluido en el análisis funcional en los último años) que tratan de identificar de qué forma las respuestas cognitivas, emocional o motoras ocurren en relación con el entorno interno y externo y obtienen significado a partir del contexto histórico y circunstancias internas y externas.

La contrastación empírica de las hipótesis generadas como parte final del proceso de análisis funcional se realizará con la puesta en marcha del programa de la intervención.

B) Limitaciones del análisis funcional

La aplicación del análisis funcional presenta problemas que restringen su uso en la práctica. Se han hecho pocas aproximaciones sistemáticas respecto a la recogida de información (¿Qué evaluar?). Los métodos usados en el análisis funcional son similares a los usados en la evaluación psicológica sujetos a problemas de fiabilidad, validez y precisión. Lo métodos genuinos del análisis funcional (observación directa, auto-observación, acuerdo inter-observador) presentan problemas psicométricos.

El DSM o el ICD son una solución ya que proporcionan una guía valiosa para comenzar el análisis funcional mostrando los aspectos relevantes a evaluar en cada caso (problema: dos personas con el mismo diagnostico sin compartir características).

El análisis funcional se ha elaborado de forma bastante rigurosa para eliminar conductas problema, pero para crear nuevas conductas el análisis funcional es menos riguroso.

No incluye principios claros para aplicarlo a cada caso concreto, por lo que no sería replicable.

El análisis funcional sigue en plena vigencia en el ámbito clínico y desarrollándose.

4. PROCESO DE EVALUACIÓN CONDUCTUALEs un proceso hipotético deductivo. Las fases son:

1. Definición y delimitación del problema2. Formulación funcional de hipótesis contrastables3. Selección de conductas clave4. Propuesta de intervención5. Aplicación del tratamiento6. Evaluación del cambio

TEMA 3: TÉCNICAS OPERANTES

1. FUNDAMENTOS TEÓRICOS

Principios básicos del condicionamiento operante:

- Reforzamiento: Presentación de un estímulo positivo o retirada de un estímulo negativo, después de una respuesta, que a consecuencias de ello incrementa su frecuencia o probabilidad.

- Castigo: Presentación de un estímulo negativo o retirada de uno positivo después de haber sido emitida una respuesta que a consecuencias de ello reduce su frecuencia o probabilidad.

- Extinción: Dejar de reforzar una conducta previamente reforzada, a consecuencia de lo cual disminuye su frecuencia o probabilidad.

- Control de estímulos: Reforzamiento de una conducta en presencia de un estímulo pero no en presencia de otros. En el primer caso se incrementa la respuesta, en el segundo decrece.

2. TÉCNICAS OPERANTES PARA EL INCREMENTO Y MANTENIMIENTO DE LA CONDUCTAEs necesario diferencias entre refuerzo, reforzamiento y reforzador:

- El refuerzo es el proceso de aprendizaje (aumento de probabilidad de conductas). Se considera un proceso único porque en todos los casos aumenta la probabilidad de la conducta. Aumento de la probabilidad de la conducta por su asociación con un cambio estimular tras su emisión.

- El reforzamiento es el procedimiento mediante el cual las consecuencias producen el aprendizaje.

- El reforzador es el estímulo concreto.

A) Reforzamiento positivo

Los reforzadores positivos no son sinónimo de recompensa o premio. La diferencia es que en el reforzamiento la conducta que lo precede se incrementa, mientas que en el premio no se hace más probable que se repita nuevamente la conducta. Sólo se puede hablar de reforzador si se incrementa la conducta. En ocasiones, un estímulo agradable puede ser un reforzador o un castigo en función de la persona que lo suministre. Tipos de reforzadores positivos

Se agrupan en distintas categorías en función de su origen, naturaleza, tangibles e intangibles, contexto de aplicación, valencia apetitiva o aversiva, etc..

- Reforzadores primarios o incondicionados. Su valor reforzante suele estar asociado a necesidades básicas del ser humano (comida, bebida). El valor reforzante varía según las necesidades del individuo.

- Reforzadores secundarios o condicionados. No están asociados a necesidades básicas primarias y sufren un proceso de condicionamiento (inicialmente neutros). A los reforzadores condicionados que están asociados con varios reforzadores se les denomina reforzadores condicionados generalizados (dinero y elogio como ejemplo, están asociados a comida, sonrisa, etc..).

- Reforzadores tangibles. Objetos materiales que pueden ser tanto reforzadores primarios como secundarios (comida, juguetes, ropa,…).

- Reforzadores sociales. Son las muestras de atención, valoración, aprobación, reconocimiento, etc… que recibe una persona por parte de otras como consecuencias de la realización de una conducta (de los más poderosos). Cuatro ventajas de la aplicación del refuerzo social: 1) son fáciles de administrar, 2) no tienen coste económico, 3) administración inmediata, 4) son refuerzos naturales.

- Actividades reforzantes. Cualquiera de las actividades placenteras que realiza una persona puede utilizarse como reforzador para incrementar la ocurrencia de una conducta (ir al cine). Se da el caso en el que actividades no especialmente gratificantes, pero que se llevan a cabo habitualmente o con frecuencia, pueden utilizarse como reforzadores de conductas que tienen una probabilidad menor y se desea incrementar (Principio de Premack).

B) Reforzamiento negativo

El reforzamiento negativo hace referencia al aumento de la probabilidad de que se repita una conducta al retirar un estímulo aversivo después de que se ha realizado la conducta. El reforzador negativo se define también por su capacidad de incrementar la conducta a la que es contingente.

C) Programas de reforzamiento

Dos tipos:

- Reforzamiento continuo implica presentar un reforzador siempre que se realice la conducta objetivo. Útil para respuestas débiles o para instaurar una nueva conducta.

- Reforzamiento intermitente supone administrar el reforzador de manera contingente a la conducta, pero no en todas las ocasiones. Dos tipos; programas de razón, y programas de intervalo.

Programas de razón. En los programas de razón fija el reforzador se obtiene de forma contingente a la realización de la conducta el número de veces previamente estipulado (RF3, RF5, RF30,…). En los programas de razón variable el número cambia de un reforzador a otro (RV5 promedio de 5 veces).

Programas de intervalo. Reforzamiento cada ciertos intervalos temporales (fijos y variables).

Los programas de reforzamiento intermitente pueden combinarse entre si. Los programas de reforzamiento de tasas altas se utilizan cuando se desea obtener un número alto de respuestas en un intervalo corto de tiempo. Los programas de reforzamiento de tasas bajas se utilizan cuando el objetivo es que se emita un número pequeño de respuestas en un intervalo largo de tiempo. Combinar distintos programas de reforzamiento es adecuado cuando incrementar determinadas conductas puede implicar reducir otras.

Cuando el objetivo es desarrollar inicialmente una respuesta, es preferible utilizar reforzamiento continuo. Una vez ha llegado a los niveles deseados y se quieren mantener, son más apropiados los reforzamientos intermitentes. En la fase de retirada de reforzadores, los programas de reforzamiento intermitente son más resistentes a la extinción que los continuos.

3. TÉCNICAS OPERANTES PARA LA ADQUISICIÓN DE NUEVAS CONDUCTAS

Para instaurar nuevas conductas se utilizan tres técnicas: moldeamiento, encadenamiento e instigación/atenuación. En todas se parte de algún componente de la conducta final, y que se encuentra en el repertorio habitual de la persona.

A) Moldeamiento

El moldeamiento se refiere al reforzamiento de los pequeños pasos o aproximaciones que conducen hacia una conducta meta. Gradualmente se va alcanzando la conducta meta. Se dejan de reforzar las conductas que no se parecen a la meta. El moldeamiento se puede llevar a cabo reforzando diferentes aspectos de la conducta final: a) Topografía como puede ser la configuración espacial, forma, etc.. (coger una cuchara), b) Cantidad (frecuencia y duración de la conducta), c) Latencia entre estímulos y respuesta, d) Intensidad, fuerza física para llevar a cabo una conducta.

Para que la técnica de moldeamiento sea efectiva es necesario: 1) definir de forma objetiva la conducta meta, 2) evaluar el nivel de ejecución real, 3) seleccionar conducta inicial como punto de partida, 4) seleccionar los reforzadores, 5) reforzar diferencialmente las aproximaciones sucesivas.

B) Encadenamiento

La mayoría de las conductas están compuestas por una secuencia de varias respuestas que siguen un orden y forman una cadena. Tres tipos de encadenamiento:

- Presentación de la cadena total. Se entrena a la persona en cada uno de los pasos que ha de realizar desde el primero hasta el último. En cada ensayo se entrena todos los pasos de la secuencia.

- Encadenamiento hacia delante. Se enseña el paso inicial de la cadena; cuando se realiza correctamente se enlaza con el paso 2, el paso 2 con el 3,… cada nuevo paso se realizan todos los anteriores.

- Encadenamiento hacia atrás. El entrenamiento se realiza comenzando por la conducta meta y se van añadiendo las conductas que la preceden.

En el proceso de encadenamiento cada una de las respuestas intermedias que componen la cadena se mantiene porque actúa como estímulo discriminativo (ED) del siguiente eslabón al que preceden. Un ED no sólo señala el reforzamiento, sino que se transforma también en reforzamiento. Las conductas intermedias adquieren valor de reforzamiento condicionado.

Diferencias entre moldeamiento y encadenamiento

Moldeamiento EncadenamientoConducta final * Nueva conducta en alguna dimensión

física (duración, frecuencia,…)* Las conductas intermedias que permitieron la conducta final no son consideradas

* Nueva secuencia de respuesta con un estímulos claro que señala el final de cada respuesta* La conducta final consiste en todos los pasos del encadenamiento (varios eslabones necesarios)

Procedimientos generales de entrenamiento

* No se requiere de un ambiente estructurado para emitir una gama de comportamientos.* Se lleva a cabo hacia delante desde el punto de vista del orden natural de la conducta.

* El enlace de la cadena de conductas suele requerir un ambiente estructurado o semiestructurado* Se puede llevar a cabo hacia delante o hacia atrás

Otras consideraciones de procedimiento

* Puede implicas algunos instigadores verbales y/o físicos en los pasos sucesivos, pero son mínimos* Implica la aplicación sucesiva del reforzamiento y la extinción.

* Con frecuencia se utilizan instigadores verbales, físicos y quizá moldeamiento.* Implica menos ensayos de extinción que el moldeamiento.

En el entrenamiento en encadenamiento se puede incluir como parte del mismo el moldeamiento. El aprendizaje de conductas que forman parte de una secuencia de conductas se puede adquirir mediante moldeamiento, mientras que el enlace de todas las conductas que forma la secuencia se realizaría por encadenamiento.

C) Instigación/Atenuación

La instigación como guía se utiliza cuando es difícil adquirir conductas por aproximaciones sucesivas o encadenamiento. Se emplean señales, instrucciones, gestos o direcciones para iniciar la respuesta. Al procedimiento sistemático de introducción de ayudas o instigadores para aprender una conducta y su retirada gradual una vez consolidada se conoce como técnica de desvanecimiento o atenuación.

4. TÉCNICAS OPERANTES PARA LA REDUCCIÓN O ELIMINACIÓN DE CONDUCTAS

A) Reforzamiento diferencial de otras conductas (RDO)

Un procedimiento habitual para eliminar conductas o reducirlas es evitar su reforzamiento y a cambio reforzar conductas alternativas. Existen varios tipos:

- Reforzamiento diferencial de conductas incompatible (RDI). Consiste en reforzar una conducta que es incompatible con la conducta a eliminar. Al incrementar la frecuencia de emisión de la conducta incompatible, se reduce la de la conducta problema.

- Reforzamiento diferencial de conductas alternativas (RDA). Si no se puede encontrar conductas incompatibles, se pueden buscar el reforzamiento diferencial de conductas alternativas que compitan.

- Reforzamiento diferencial de conductas funcionalmente equivalentes. Hace referencia al reforzamiento de conductas alternativas a la conducta problema que permitan alcanzar las mismas metas pero de forma más adecuada o adaptativa (pedir la comida bien, en lugar de chillando).

- Reforzamiento diferencial de tasas bajas de respuesta. Cuando la frecuencia de la conducta problema es muy alta, o hay pocas alternativas en el repertorio conductual, es mejor el reforzamiento diferencial de tasas bajas. Una reducción de la frecuencia de la conducta problema sería reforzada.

El RDO ha demostrado su eficacia. La desventaja es la lentitud en la reducción de la conducta problema debida a: 1) dificultad en encontrar conductas meta alternativas, 2) incrementar las conductas alternativas puede reducir sólo parcialmente la conducta a eliminar, 3) el refuerzo diferencial reduce gradualmente la conducta a eliminar. En conductas agresivas o autolesivas el RDO no es la técnica de elección.

B) Extinción

Si una conducta deja de tener consecuencias, dejará de realizarse. La extinción consiste en dejar de reforzar una conducta previamente reforzada. No suele resultar fácil identificar los reforzadores (diferentes fuentes). El programa de reforzamiento influye en la eficacia de la extinción (si es continuo es más fácil la extinción que si es intermitente). Cuanto mayor es el intervalo de tiempo en el que se suministra el refuerzo intermitente, mayor será también la resistencia de la conducta reforzada a la extinción. Cuanto mayor sea la cantidad de reforzador y el tiempo durante el cual se ha suministrado, mayor será la resistencia a la extinción.

El proceso de extinción es gradual en relación a la reducción de la conducta (no es adecuados para conductas agresivas o autolesivas). El estallido de la extinción hace referencia al incremento significativo de intensidad o frecuencia de la conducta debido a la ausencia de reforzamiento al comienzo de la extinción. Después de haberse reducido una conducta puede aparecer nuevamente o incrementarse (recuperación espontánea), pero si se mantiene sin reforzamiento la conducta vuelve a decrecer.

Algunas razones por las que se considera más eficaz el uso conjunto de la extinción con el reforzamiento positivo son:

- La identificación estricta de los reforzadores que mantienen la conducta a extinguir puede llevarse a cabo de forma menos estricta ya que el incremento de la conducta alternativa por efecto de reforzamiento facilita la extinción de la conducta problema.

- Los efectos negativos que pueden acompañar a la extinción tienen menor probabilidad de ocurrencia si la conducta alternativa reforzada reemplaza o sustituye a la conducta problema en extinción.

- La extinción reduce la emisión e la conducta problema pero no permite reemplazarla puesto que interviene en la instauración o incremento de conductas alternativas.

C) Castigo

La mera introducción de un estímulo aversivo o la simple retirada del estímulo positivo no se considera castigo a no ser que lleve aparejado la reducción efectiva de la conducta. Definir castigo en lugar de simple penalización (al igual que premio vs. reforzamiento) es una cuestión empírica. Es castigo sólo si se reduce la conducta.

- Castigo positivo

El castigo positivo es la reducción de la frecuencia futura de una conducta cuando tras su emisión se presenta un estímulo aversivo. Dos tipos de estímulos negativos: a) estímulos aversivos primarios o incondicionales (carácter universal, como el dolor), y b) estímulos aversivos secundarios o condicionados (gestos, insultos).

El efecto que tiene de un estímulo aversivo en la reducción de la conducta es más importante que el grado de aversión que pueda atribuirse.

- Castigo negativo

Dos tipos de castigo basado en la retirada de estímulos: tiempo-fuera de reforzamiento y coste de respuestas.

Tiempo fuera de reforzamiento positivo

Consiste en negar el acceso temporal a los reforzadores inmediatamente después de que se realice la conducta inadecuada que se desea reducir o eliminar (se usa con niños). Para que sea efectivo tiene que cumplir las siguientes condiciones: 1) la persona ha de ser consciente de las razones y duración del castigo, 2) la duración del tiempo-fuera ha de ser breve (5 minutos en niños pequeños, >5 años con 1 minuto por año añadido), 3) no debe estar presente ni introducirse ningún reforzador durante el tiempo-fuera de reforzamiento positivo, 4) no debe terminar antes de tiempo, 5) sólo debe terminar si el niño se comporta adecuadamente, de lo contrario se estaría reforzando negativamente, 5) el tiempo fuera no debe servir al niño para

escapar de una situación desagradable o incómoda (reforzamiento negativo). Inconveniente: aleja a la persona del medio o contexto impidiendo el refuerzo positivo de conductas alternativas.

Coste de respuesta

El coste de respuesta se refiere a la pérdida de un reforzador positivo del que dispone el individuo (retirada de puntos del carnet). Resulta más efectivo si se entregan reforzadores positivos al incrementarse la conducta adecuada.

- Factores que influyen en la efectividad del castigo

El castigo, cuando se combina con procedimientos de reforzamiento y de extinción, tiene efectos inmediatos sobre la conducta que se desea eliminar y sustancialmente superiores a los efectos producidos por el uso exclusivo de programas de reforzamiento. Pocos estudios han encontrado efectos negativos debido a los procedimiento de castigo ¿?.

El castigo positivo es útil cuando otras técnicas fallan, o es difícil identificar los reforzadores. Es útil para conductas agresivas hacia si mismo, o hacia los otros. Algunas guías para aplicar el castigo: 1) debe ocurrir inmediatamente después de la conducta inadecuada, 2) debe ser administrado cada vez que ocurra la conducta inadecuada, 3) la persona a la que se le aplica debe ser consciente de la contingencia, 4) el reforzamiento no debe administrarse muy a continuación del castigo, 5) el castigo ha de ir precedido por un aviso de advertencia.

Algunos de los factores que contribuyen a la eficacia del castigo son: - Demora del castigo. - Programa de aplicación. Aplicado de forma continúa.- Regulación temporal del castigo en la secuencia de respuesta. Más eficiente si se

castigan conductas preliminar a la conducta final (en el caso de eslabones de conductas).

- Fuente de reforzamiento. El efecto del castigo puede verse contrarrestado por el potencial reforzamiento que pueda estar recibiendo la conducta que se desea eliminar.

- Variaciones del castigo. Variar el tipo de castigo (tiempo-fuera, coste de respuesta, reprimenda) utilizado favorece la reducción de la conducta a eliminar.

- Reforzamiento de respuestas alternativas. La utilización de reforzamiento positivo mejora la efectividad y reduce efectos colaterales.

- Efectos colaterales del castigo

A pesar de la efectividad demostrada por el castigo, no se suele utilizar por razones éticas y por los efectos colaterales. Algunos de los efectos negativos son:

- Reacciones emocionales adversas. Llanto, rabia, miedo, cuyos efectos pueden dificultas el aprendizaje de conductas alternativas. Efectos perjudiciales incluso para el que las administra (afectivos).

- Evitación y escape. Puede conducir a conductas de escape y evitación de la situación o persona que administra el castigo.

- Agresión. Reacción con agresividad como defensa ante el castigo.- Castigo modelado (efecto más importante). Puede aprenderse el castigo (por

modelado) como procedimiento eficaz para modificar conductas de otros.

- Perpetuación del castigo. Puede convertirse en herramienta habitual por el reforzamiento negativo que supone para la persona que lo dispensa.

D) Sobrecorrección

Kazdin propone como procedimiento adicional para reducir conductas la realización de actividades. La realización de tareas no se considera castigo ya que no se introduce un estímulo aversivo, y no se pierde un reforzador positivo.

La sobrecorrección es una penalización por llevar a cabo una conducta o acción inadecuada que tiene dos componentes: 1) restitución (corregir efectos negativos por una conducta inapropiada) y 2) práctica positiva (llevar a cabo una conducta apropiada, incluso de forma exagerada). Se puede utilizar uno o los dos componentes. La sobrecorrección cumple una función educativa.

La sobrecorrección sigue siendo efectiva si se demora su aplicación (se suele aplicar de forma inmediata). El incremento de la duración de la práctica positiva no va acompañado de una mayor reducción de la conducta desadaptativa. El rango de aplicación de la sobrecorrección es menor que el de otros procedimientos, como el castigo.

5. PROGRAMA DE ECONOMÍA DE FICHAS

Es un programa de contingencias que combina reforzamiento y castigo. Se entrega un reforzador generalizado (ficha) tras la emisión de una conducta deseable y se retira si la conducta es inadecuada. El valor de la ficha es poder canjearlo por otros reforzadores previamente seleccionados. Se deben indicar: lista de conductas a modificar, indicación explícita del numero de fichas que se pueden ganar por cada comportamiento, reforzadores por los que se puede intercambiar las fichas (debe existir variedad), indicación clara de las reglas. Las fichas se pueden entregar poco a poco (refuerzo positivo), o todas de una vez e irlas retirando con la conducta problema (coste de respuesta). El coste de respuesta se utiliza cuando el número de conductas perturbadoras y la probabilidad de emisión es alto (al inicio se entregan todas y eso transmite confianza).

El éxito depende que al principio se entreguen muy frecuentemente fichas y se puedan cambiar rápidamente por reforzadores, y a medida que se avanza se acumulen por el valor simbólico. El programa debe ir retirándose paulatinamente (por refuerzo social). Si no se siguen estas recomendaciones es probable que la conducta se mantenga lo que dure el programa.

Las ventajas son: entrega inmediata del reforzador, permite cuantificar la entrega de reforzadores, evita el fenómeno de saciación (la ficha se puede intercambiar por diversos reforzadores), y la ficha queda asociada a reforzadores secundarios (atención, alabanza y refuerzo simbólico) que cuando el programa se retire serán los que mantendrán los logros alcanzados.

La mayor utilización se da en grupos e instituciones.

6. CONTRATOS DE CONTINGENCIAS

Un contrato de contingencias es un acuerdo, por lo general escrito, en el que se especifican las conductas que se desea instaurar o eliminar y las consecuencias que le acompañan (función= conseguir la implicación de la persona). Se debe especificar el límite de tiempo de duración del

contrato, se debe incluir una consecuencia ligeramente aversiva si no se cumple lo pactado, se debe incluir una bonificación adicional si se superan objetivos, las conductas deben ser observables y registrables. Tan pronto como se verifique su cumplimiento debe administrarse la recompensa.

La obediencia como base del contrato contradice los principios en que éste se apoya. Debe estar formulado en términos positivos. Se debe empezar por recompensa pequeña, y dejar las grandes para el final. El contrato debe ser revisable.

TEMA 4: TERAPIAS Y TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN

1 Fundamentos teóricos

La evidencia empírica ha mostrado que la exposición sistemática y continuada al estimulo temido, permite reducir la respuesta de miedo o ansiedad. Las técnicas de exposición suelen constituir el elemento terapéutico nuclear de los programas de tratamiento para los desordenes de ansiedad. Están indicadas para: 1) personas que padecen ansiedad (incluso sin cumplir los criterios diagnósticos de tr. de ansiedad), y 2) personas que mantienen una conducta de evitación o escape con consecuencias negativas en su vida.

No existe un único modelo teórico que explique los procesos mediadores del cambio durante la exposición. Los resultados no pueden ser explicados sin recurrir a mecanismos cognitivos y emocionales.

1.1 Primeras teorías conductuales

La teoría bifactorial de Mowrer establece que los miedos son adquiridos por condicionamiento clásico y se mantienen por condicionamiento operante debido al efecto reforzante que se produce al reducirse el miedo durante la respuesta de escape o evitación del estímulo temido (se mantiene por reforzamiento negativo). La exposición directa reduciría la evitación, dando lugar a la extinción del miedo. La principal crítica se debe a la falta de sincronía entre los tres componentes del miedo (subjetivo, fisiológico y conductual) que se da con frecuencia y debilita la relación causal propuesta por la teoría entre miedo y evitación.

Los primeros terapeutas conductuales (Wolpe, Lazarus) propusieron la inhibición reciproca como mecanismo responsable del proceso de desensibilización al miedo. La inhibición reciproca supone que la exposición al estímulo evocador de la ansiedad, manteniendo una respuesta incompatible con la respuesta de ansiedad (relajación), llevaría a la disminución del miedo aprendido. Diversos estudios han mostrado que no es necesaria la respuesta incompatible.

1.2 Habituación

La habituación supone la familiarización con el estímulo fóbico (cada vez se responde menos al estímulo). En los trastornos de ansiedad, la habituación se concibe en términos psicofisiológicos (disminución de la reactividad autonómica) y subjetivos (respuesta subjetiva de ansiedad). Explica los efectos a corto plazo y la intensidad de las respuestas psicofisiológicas.

Para que pueda darse habituación debe cumplirse lo siguiente (no observado en el patrón de cambio):

- La exposición prolongada llevaría a decrementos en el miedo a lo largo del tiempo. No todos los sujetos lo experimentan.

- El proceso de habituación daría lugar a que, después de un tiempo, se reinstalara la respuesta de miedo. Sin embargo el porcentaje de recaídas es menor de lo esperado.

- La habituación implica que la deshabituación por la reaparición del estimulo temido es transitoria y que la habituación se reinstalará rápidamente volviendo a la presentación repetida del estímulo temido. Los datos no apoyan este hecho, incluso se da un mayor miedo.

Aunque el papel del aprendizaje sobre el proceso de habituación es muy limitado, el término habituación goza de mucha popularidad (no merecida). La habituación es un mecanismo de respuesta específico de la conducta, que difiere del proceso de reducción del miedo, por tanto, su uso (incluso coloquial) para referirse a la reducción del miedo no sólo es inapropiado, sino que también se torna confuso.

1.3 Extinción

La reducción del miedo puede explicarse a través del principio de extinción del aprendizaje, que implica el debilitamiento de una respuesta por eliminación de los refuerzos que la mantienen (EC sin EI). Asumir extinción pavloviana supone asumir que los miedos son adquiridos clásicamente (cuestionable).La evidencia de la teoría del aprendizaje de Rescorla establece que el proceso de extinción conductual no conlleva la reversión del aprendizaje de las asociaciones aprendidas (perro-peligro), sino que promueve un nuevo aprendizaje atribuyendo un nuevo significado al EC (perro-seguridad relativa) que compite con el aprendizaje anterior. Se denomina aprendizaje de seguridad. El contexto es importante, ya que la extinción del miedo es muy dependiente del contexto (no ocurre igual en la adquisición del miedo, que se generaliza fácilmente a otros contextos).

1.3.1 Mecanismos de extinción del aprendizaje

La nueva teoría del aprendizaje apuesta por el proceso de extinción conductual a la hora de explicar la reducción del miedo. Los cambios producidos por las técnicas de exposición tienen que ver con la extinción del aprendizaje, tanto a un nivel cognitivo (no se asocia con consecuencias amenazantes), como emocional (el objeto temido no activa el circuito del miedo en el cerebro).

Procesamiento emocional

La teoría del procesamiento emocional de Foa y Kozak es la más relevante para explicar la codificación de la información emocional durante la exposición. Está basada en los postulados de Rachman y la teoría bioinformacional de Lang en la que el miedo se representa como una estructura de recuerdos en red que contiene información de tres tipos: 1) información sobre el estímulo temido, la situación o el objeto, 2) información sobre las respuestas que evoca el miedo (verbales, fisiológicas, autonómicas y conductuales), y 3) información del significado del estímulo y las respuestas de miedo que evoca. La exposición proporciona una información inconsistente con la almacenada previamente en la memoria emocional. El cambio de la memoria emocional requerirá: 1) la activación de la memoria del miedo, 2) la codificación de la nueva información en la red de información del miedo preexistente. Los sujetos aprenden a

corto plazo una nueva información interoceptiva incompatible con la anterior (reducción de la act. fisiológica) y a largo plazo codificar en la red preexistente nueva información sobre el significado del estímulo y las consecuencias esperadas. El cambio en la valencia del estímulo se produce durante la exposición a través del contacto con información incompatible con la incluida en la red de miedo original. El nuevo procesamiento puede verse afectado por variables como la distracción o una activación demasiado intensa. La exposición es más eficaz si los pacientes están más atentos a la experiencia emocional y fisiológica que produce la situación. Es frecuente que los pacientes recurran a conductas de seguridad para afrontar las situaciones, algo que debe ser evitado para aumentar la efectividad de la exposición.

Cambios cognitivos: El papel de las expectativas sobre el proceso de extinción

Factores como la auto-eficacia percibida, las expectativas de resultados, la predictibilidad de la exposición, el control percibido, etc. se han identificado como variables relevantes del proceso de eficacia. La nueva teoría del aprendizaje subraya el papel central de la desconfirmación de expectativas en el proceso de extinción del aprendizaje.

Barlow considera que el objetivo de la exposición es suministrar al individuo tendencias de acción contrarias a las que facilitan los estados emocionales desregulados, desconformando las expectativas de peligro y sus consecuencias.

2 Tipos de exposición

2.1 Exposición en vivo

Es ampliamente conocido que la exposición en vivo produce mejores resultados que la exposición en imaginación o que la DS, siendo más breve ya que no requiere el aprendizaje de una respuesta incompatible con la ansiedad. Es el procedimiento más eficaz y efectivo en las fobias específicas. En algunas fobias (animales, sangre, volar, tratamiento dental, ..) una sola sesión de 2 a 3 horas da lugar a una mejoría significativa.

La exposición en vivo consiste en tomar contacto directo con la situación o estímulo temido, bien de forma gradual, o bien entrando en contacto directo con situaciones productores de alta ansiedad (inundación). La indicación básica es mantenerse en contacto con el estímulo temido hasta que la ansiedad se reduzca a la mitad o bien hasta alcanza un nivel 2 en la escala subjetiva de ansiedad (0-8). La duración es de una hora o mas, tiempo que tiene que ver con el hecho de permitir una exposición prolongada más que con dar tiempo a la reducción de ansiedad. Incluso aunque se produzca un ataque de pánico debe mantenerse en la situación generadora de ansiedad, pudiendo utilizarse estrategias de relajación o incluso distracción.

La exposición simulada utiliza ensayos conductuales con varias personas (ansiedad social). Es considerara una exposición en vivo controlada.

2.2 Exposición simbólica o en imaginación

Hace referencia a la toma de contacto con el estímulo no de forma real sino a través de representaciones mentales, visuales, auditivas o mediante programas informáticos (imaginación). En la exposición en imaginación no se utiliza un medio de supresión de la respuesta de activación fisiológica (como la relajación) durante la exposición (típico de la DS).Es útil cuando la exposición en vivo no puede utilizarse (fobia a volar, enfermedad, miedo a perder un hijo, estrés postraumático, fobia a las tormentas), típicamente tiene que ver con un hecho del pasado.

Suele ser útil comenzar el proceso de reducción del miedo con procedimientos que permitan al paciente ir incrementado su auto-eficacia en relación con el manejo del objeto temido, para pasar posteriormente a la exposición en vivo.

Las técnicas de exposición en imaginación son útiles en la reducción de la respuesta subjetiva de ansiedad, pero sus efectos sobre la conducta de evitación y escape son menos evidentes, y no hay resultados concluyentes sobre que favorezcan la conducta de acercamiento al estímulo temido. Estos procedimientos (imaginación y DS) inducen cambios consistentes (6meses- 3.5 años), pero el alcance no es lo suficientemente amplio como para considerarlos esenciales y mucho menos suficientes en el tratamiento de las fobias específicas. El material visual es una ayuda y una alternativa a la imaginación.

La exposición en imaginación se usa frecuentemente en TEPT cuando no es posible volver al lugar del trauma. La escena del trauma se reproduce siguiente el modelo bioinformacional de Lang: a) proposiciones estímulo (detalles del contexto), b) proposiciones de respuesta (sensaciones fisiológicas), y c) proposiciones de significado (valoración de la situación).

2.2.1 Exposición a través de realidad virtual

La realidad virtual puede considerarse igual de efectivo que la exposición en vivo en el caso de fobias como el miedo a volar y a las alturas, siendo más eficaz que la DS en estos trastornos.

2.3 Exposición en grupo

La exposición en grupo se refiere a la planificación de las sesiones de exposición en un contexto grupal, manteniendo la ejecución de la propia exposición de forma individual. Permite optimizar el tiempo y es de destacar los efectos motivacionales de las intervenciones en grupo. El sistema de exposición en grupo es especialmente útil cuando el paciente carece de apoyo social y/o mantiene relaciones conflictivas con sus allegados (en la ansiedad social puede ser contraproducente, es necesario evaluar cada caso).

3 Factores moduladores de los resultados de la exposición

Exposición indirecta: utilización del modelado

El aprendizaje observacional no parece por sí sólo un elemento suficiente para producir cambios clínicos en la mayor parte de los sujetos.

Gradiente de exposición

Comenzar la exposición por la presentación gradual o la inundación (comenzar con la situación más ansiógena) no afecta a la eficacia de la técnica, pero se aconseja una aproximación gradual que conlleve un menor malestar en el paciente (motivación y menor abandono).

Es posible que tras un ataque de pánico se de otro ataque de pánico (falsa creencia de un periodo refractario).

Espaciamiento entre sesiones y duración

Parece que las sesiones de exposición largas son más eficaces que las cortas, y que el tiempo entre sesiones no debe ser muy largo. La eficacia de la exposición masiva y prolongada muestra mejores resultados si existe un modelado de conducta no temerosa previo por parte

del terapeuta (exposición masiva mejor que espaciada, aunque la exposición espaciada puede dar lugar a menos recaídas). Fase inicial: exposición masiva y prolongada, fases posteriores: exposición espaciada.

Apoyo durante la exposición

Puede ser esencial la participación de un terapeuta o coterapeuta que sirva como apoyo, para retirarse posteriormente (elemento facilitador, no incrementa la efectividad pero si reduce el abandono). En el caso de las fobias específicas, los programas con terapeutas son más eficaces que los producidos con manuales de autoayuda. En el caso de la agorafobia, se da un beneficio a corto plazo del uso de un terapeuta, pero no a largo plazo. En la fobia social se dan mejores resultados si previamente se ha complementado con ensayos con un terapeuta.

La auto-exposición es preferible a los procedimientos con apoyo terapéutico, ya que incrementan la auto-eficacia del paciente.

Conductas de seguridad

Las conductas de seguridad son estrategias conductuales o mentales desarrolladas por los pacientes para reducir la ansiedad durante la exposición. Aunque de forma general es posible afirmar que las conductas de seguridad interfieren con el progreso del tratamiento de exposición, parece claro que no en todos los casos las conductas de seguridad tienen un efecto negativo sobre los resultados (es necesario evaluar cada caso).

Activación del miedo y reducción durante la exposición

En la teoría del procesamiento emocional la activación del miedo y su atenuación durante la exposición serían elementos imprescindibles. No obstante, la evidencia muestra que la inducción de un miedo extremo no es un elemento forzoso para conseguir una exposición eficaz, sin embargo, la confrontación prolongada si es esencial. Una activación excesiva puede dificultar la codificación de nueva información durante la exposición (el éxito de la exposición se asocia a reducciones inter-sesionales pero no intra-sesionales). La reducción de la activación informada por los pacientes durante la sesión no es necesaria para conseguir resultados exitosos.

Los elementos esenciales para conseguir el éxito con la exposición son la activación moderada del miedo y la duración de la exposición que debe ser prolongada. La distracción durante las sesiones de exposición parece producir una reducción más lenta del miedo entre-sesiones (en algunos casos la distracción puede ser útil, pero en otros interfiere con el aprendizaje).

4 Ejemplos de aplicación de las técnicas de exposición

4.1 Fobia social

La exposición en vivo suele estar precedida de un proceso de jerarquización de las situaciones ansiógenas , para comenzar con aquellas que producen niveles más bajos de malestar representándolas en la consulta. Aunque estas técnicas son efectivas como tratamiento aislado, se suelen asociar con técnicas de reestructuración cognitiva que preceden al inicio de la exposición. Los pacientes tienden a establecer metas poco realistas y perfeccionistas, algunas veces basadas en las reacciones de los demás.

4.2 Trastorno por angustia y agorafobia

La exposición está diseñada para conseguir dos objetivos: desmentir expectativas catastróficas y cogniciones erróneas, y extinguir respuestas emocionales condicionadas a situaciones externas y contextos, como es el caso de la exposición en vivo, y sensaciones somáticas en el caso de la exposición interoceptiva (desensibilizar al paciente de los síntomas fisiológicos que acompañan los ataques de pánico)

4.3 Trastornos de estrés postraumático

La Terapia Prolongada de Exposición para el TEPT es el procedimiento con mayor evidencia empírica de su eficacia. Este tratamiento se basa en la teoría del procesamiento emocional del material traumático. La exposición en vivo e imaginación son los elementos terapéuticos esenciales.

4.4 Trastorno obsesivo compulsivo

El procedimiento de exposición con prevención de respuesta es una de las técnicas más útiles para el TOC. Las compulsiones pretenden escapar o evitar el surgimiento de las obsesiones y/o de las consecuencias temidas. Las compulsiones tienen una función ansiolítica temporal que las convierte en el recurso de afrontamiento del contenido obsesivo.

TEMA 5: LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA Y TÉCNICAS DE RELAJACIÓN

1 Fundamentos teóricos

La DS concebida por Wolpe está basada en el condicionamiento clásico, dando lugar a que la presentación de un estímulo ansiogénico (EC) cuando no puede producirse la respuesta de ansiedad (RC) facilitaría la ruptura de la asociación estímulo-ansiedad. Esta forma de revertir el condicionamiento clásico fue denominada contra-condicionamiento por inhibición recíproca (no pueden darse dos estados fisiológicos incompatibles). La idea básica de la DS es que la respuesta de miedo puede ser reducida o inhibida mediante la generación de una respuesta incompatible con la ansiedad (inhibición recíproca), tradicionalmente la respuesta de relajación, dando lugar al debilitamiento de la conexión entre el estímulo y la respuesta de ansiedad que provoca (inhibición recíproca).

Las asunciones de Wolpe sobre el papel del sistema nervioso simpático y parasimpático en la eliminación de la ansiedad han mostrado ser erróneas. La relajación no funciona como un mecanismo inhibitorio, sino que permite que el paciente se mantenga en contacto con el estímulo temido más tiempo, lo que da lugar a la extinción. La relajación no es un elemento esencial, sino que facilita la permanencia del individuo y reduce el malestar. El índice de abandono debido al malestar es similar en la DS y en la terapia de exposición.

La utilización de la hipnosis como respuesta incompatible ha dado excelentes resultados. Es probable que el cambio emocional y cognitivo, y las sugestiones posthipnóticas expliquen mejor el cambio terapéutico que los procesos de contra-condicionamiento e inhibición recíproca.

Los modelos explicativos de la eficacia de la DS coinciden en que la exposición repetida al estímulo temido es la variable que permite la extinción del miedo y la generación de nuevo aprendizaje, bien por reprocesamiento emocional, por variable cognitivas, o por la ayuda de elementos operantes. La respuesta incompatible, o que dichos estímulos se presenten en

imaginación, parecen elementos de menor relevancia que la permanencia dilata en contacto con el estímulo temido.

2 Condiciones de aplicación de la desensibilización sistemática

La DS está orientada a miedos fóbicos (fobia específica y problemas de ansiedad) en aquellos casos en que existe un estímulo condicionado de ansiedad. La elección de la DS como técnica de tratamiento deberá tener en cuenta: La DS es más eficaz en fobias que en problemas de ansiedad generalizada, fobia social, agorafobia o TOC. Si es un problema de creencias es necesario un trabajo previo psicoeducacional y de reestructuración cognitiva para eliminar dichas creencias.

3 Procedimiento de aplicación

La aplicación de la DS requiere de los siguientes pasos iniciales: 1) Elección de la respuesta incompatible con la ansiedad y posible entrenamiento, 2) Elaboración de una jerarquía de ansiedad, 3) Valoración de la capacidad imaginativa y entrenamiento en imaginación si se requiere. Estas actividades pueden llevarse en paralelo y debe estar dirigidas por el terapeuta.

3.1 Proceso de la desensibilización sistemática

Una vez se cuenta con el entrenamiento en relajación, la jerarquía de ansiedad y con capacidad imaginativa, se puede comenzar las sesiones de desensibilización. Antes de la señal se acuerda una señal para indicar relajación o ansiedad (dedos de la mano). Un nivel de ansiedad mayor que 25 USAS (0-100 Unidades subjetivas de ansiedad) equivale a ansiedad. El procedimiento consiste en presentar un ítem, esperar 15-20”, si la ansiedad es superior a 25 se vuelve a la relajación (40”) y se vuelve a presentar el ítem y se repite el ciclo, si es menor de 25 se pasa a relajación y se presenta de nuevo el ítem 25-30”, hasta una tercera vez de 35-50” y si no hay ansiedad se presenta el segundo ítem y se repite el ciclo (pag. 249 del libro). En una sesión se desensibilizan 3 – 4 ítems.

El ítem manejado debe producir una ansiedad leve y manejable. Si se experimenta excesiva ansiedad, se debe volver al ítem anterior o generar uno nuevo. La DS requiere que los niveles de ansiedad experimentada sean manejables. No se puede pasar de ítem hasta que éste deje de generar ansiedad o sea muy leve.

3.2 Variaciones en la aplicación de la desensibilización sistemática

- Desensibilización sistemática en vivo: supone la presentación de los ítems de la jerarquía en el contexto real (subsana desventajas de la imaginación). Problemas: dificultad para elaborar la jerarquía, y falta de control sobre la situación (que si se tiene con la imaginación).

- Desensibilización sistemática en grupo: optimización del tiempo de tratamiento al usar grupos de no más de 6 personas. El ritmo de presentación lo marca el miembro que más lento avance.

- Desensibilización sistemática enriquecida: incorpora algún tipo de estimulación física que enriquezca la escena ansiógena imaginada (mayor realismo). Útil para problemas de concentración, dificultad de exposición en vivo (tormentas) o cuando las imágenes no suscitan ansiedad.

- Desensibilización sistemática automática y auto-aplicada: auto aplicación de la técnica. Sus resultados son satisfactorios.

4 Ámbitos de aplicación y evidencia empírica

La DS es considerada por la APA como el tratamiento probablemente más eficaz para las fobias a los animales. La DS puede aplicarse con cautela a adiciones (alcoholismo), disfunciones sexuales (parafilias), trastornos alimentarios. Es útil para las nauseas condicionadas del cáncer. La DS es un procedimiento tan eficaz como la reestructuración cognitiva en pacientes con cefaleas migrañosas. Es útil como tratamiento de segunda línea en las pesadillas de origen idiopático.

TEMA 6: TÉCNICAS DE MODELADO Y ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

1. Fundamentos teóricos

Las técnicas de modelado parten de los principios teóricos del aprendizaje observacional o vicario desarrollado por Bandura. Millar y Dollar ya habían destacado la relevancia de la imitación en los procesos de aprendizaje, requiriendo tanto la imitación como el reforzamiento de la respuesta imitada.

Bandura señala que el moldeamiento y encadenamiento de conductas en el aprendizaje operante no da cuenta suficientemente de la adquisición del comportamiento ya que: 1) No explica la aparición de conductas totalmente nuevas, 2) dificultades para explicar adquisición de segmentos largos de conducta sin apelar a procesos lentos y graduales de condicionamiento, 3) no explica cómo un número muy elevado de conductas ocurren y se adquieren sin ser directamente reforzadas, y 4) a veces, la aparición de estas nuevas conductas se produce días o meses después del proceso de condicionamiento.

Bandura formula el aprendizaje observacional o vicario cuyo supuesto fundamental es que una gran cantidad de conductas se aprenden, mantienen y extinguen mediante la observación, aunque el observador no haya dado respuesta imitativa alguna en el momento y por tanto no sea reforzado por ello. El aprendizaje vicario sostiene que el observador puede aprender tanto conductas operantes como respondientes. Bandura define el refuerzo vicario como un cambio en la conducta de los observadores que está en función de la observación de las consecuencias que acompañan la ejecución ajena. Algunos de los efectos más relevantes del reforzamiento, extinción y castigo vicario son: 1) función discriminativa o informativa (contingencias de refuerzo probables), 2) efectos de incremento de estímulo (identificar las situaciones contextuales en las que se da el reforzamiento, función informativa del refuerzo), y 3) efectos incentivo-motivacionales.

Bandura señala que la conducta no sólo está controlada por las consecuencias ambientales, sino también y más importante, por representaciones simbólicas de los sucesos externos. El aprendizaje vicario no requiere de un modelo, puede ocurrir por medios simbólicos como la imaginación o la transmisión oral o escrita (introducción de elementos cognitivos).

1.1.1 Procesos implicados en el aprendizaje observacional

- Atención: En este proceso atencional de la conducta influyen varios factores. Uno de ellos es la relevancia para el observador de la conducta que se desea modelar. La valencia afectiva es otro factor. A mayor complejidad de la conducta a observar,

mayor dificultad de observarla. La prevalencia y el valor funcional influyen en la atención.

- Retención: Para que se produzca el aprendizaje vicario de la conducta del modelo es necesario que el observador tenga capacidad de codificar simbólicamente la información relevante para la adquisición y posterior ejecución. La representación verbal y en la imaginación se ha de complementar con la práctica cognitiva y motora de la conducta del modelo para que el proceso de retención se lleve a cabo correctamente.

- Reproducción: Es necesario que el observador tenga la capacidad de atender, retener, almacenar, recuperar y fundamentalmente reproducir la información relevante de la conducta a realizar (feedback externo).

- Motivación: Es necesario que a la conducta del modelo le sigan unas consecuencias, bien reforzamiento directo o vicario o autorefuerzo o extinción.

1.2 Funciones del modelado- Aprender nuevas conductas- Promover e inhibir la realización de conductas en función de las consecuencias

para el modelo- Incitar conductas- Motivar- Modificar la valencia emocional

1.3 Factores que influyen en el modelado

Características del modelo- Similaridad con el observador- Valor afectivo para el observador- Prestigio del modelo percibido por el observador- Eficacia al realizar la conducta

Características del observador- Capacidades cognitivas y atencionales no deterioradas- Nivel de ansiedad que no interfiera la capacidad atencional y de retención- Nivel de competencia y habilidades que permitan iniciar o incrementar la conducta

que se desea aprender o imitar.

1.4 Fases del modelado

1) Exposición y observación: El primer paso es la observación de la conducta, acciones y opiniones del modelo real o simbólico

2) Adquisición: El segundo paso es asegurar que el observador adquiere la conducta del modelo. Es necesario asegurarse que el observador presta atención al modelo, retiene la conducta y será capaz de reproducirla posteriormente.

3) Aceptación/ejecución/imitación: Es importante señalar que la exposición al modelo y la adquisición de las conductas por parte del observador no garantiza que las ejecute posteriormente, o si las realiza, sean similares a las esperables. Spiegler señala cuatro tipos diferentes de ejecución después de haber sido expuesto al modelo:

- Imitación específica en la que el observador lleva a cabo la misma conducta del modelo.

- Imitación general en la que el observador se comporta de forma similar al modelo pero no idénticamente

- Contra-imitación específica en la que el observador realiza justo la conducta contraria a la observada en el modelo

- Contra-imitación general en la que el observador se comporta diferente al modelo aunque no necesariamente en la dirección opuesta

La adquisición de las conductas de imitación específica suelen producirse en mayor medida cuando se da reforzamiento vicario, mientras que el castigo vicario tiende a promover las conductas de contra-imitación. La extinción vicaria se da cuando un modelo demuestra que las conductas evocadoras de ansiedad no conllevan consecuencias negativas. Cuando el objetivo del modelado es reducir el déficit de habilidades o enseñar nuevas, se puede utilizar dos tipos de modelo: Modelo mastery o modelo competente, y modelo coping o modelos de afrontamiento que inicialmente muestra dificultades pero las supera. Para problemas de ansiedad es mejor el modelo coping, mientras que el mastery está indicado cuando el objetivo del modelado es incrementar el repertorio de habilidades o destrezas precisas sin que estén asociadas a emociones negativas o de temor.

1.5 Tipos de modelado

Modelado in vivo: la exposición al objeto temido, actividad o conducta a aprender la lleva a cabo el modelo o modelos en presencia del observador.

Modelado simbólico: el modelo se presenta en soporte audiovisual, escrito, en imaginación o mediante transmisión oral. Es uno de los procedimientos más utilizados en el ámbito clínico. Una forma específica es el modelado encubierto donde se presentan los componentes de la conducta a modelar pidiendo al observador que imagine las escenas que el terapeuta le va presentando (se pide al sujeto que se imagina a otra persona (héroe) que lleva a cabo la conducta).

Modelado pasivo: el observador se expone al modelo (mediante modelado simbólico o in vivo), y posteriormente se procede a la ejecución en la que el observador, sin ayuda del terapeuta o modelo, lleva a cabo la conducta observada.

Modelado participante: el observador atiende la conducta del modelo y cuando éste la ejecuta, él la ejecuta a su vez con la ayuda verbal y física si es necesario, de aquél. Combina modelado, facilitadores o instigadores verbales y físicos, ensayo de conducta y desensibilización in vivo. También es conocido como una desensibilización por contacto o por participación guiada. Se utiliza para el afrontamiento de situaciones que provocan ansiedad y que son evitadas por miedo o falta de habilidad. Se usa individualmente o en grupo. Los tres pasos del modelado participante son: 1) Exposición y actuación del modelo, 2) Instigación, ensayo de conducta, moldeado y desensibilización in vivo. Se anima verbalmente al cliente a imitar la conducta que está modelando. El contacto físico entre terapeuta y cliente ayuda a producir una respuesta de tranquilidad que compite con la ansiedad (desensibilización). 3) retirada progresiva de los instigadores, y 4) practicar la conducta en otros contextos para fomentar la generalización. Un ejemplo de todo esto es enseñar a montar en bicicleta. La extinción vicaria es un factor que influye en la eficacia del modelado participante, al ver que las consecuencias negativas no se producen. El incremento de la percepción de autoeficacia es otro factor.Se suele realizar una jerarquía de situaciones de menor a mayor dificultad.

Auto-modelado: la persona, a través de la observación mediante videos grabados sobre su nivel de ejecución, va modificando o practicando patrones de conducta que requiere la situación. Se emplea habitualmente en el Entrenamiento en Habilidades sociales, rendimiento deportivo, etc..

Modelado de autoinstrucciones: implica exponer a un modelo que, mientras está realizando o va a comenzar a realizar una conducta, se va diciendo en voz alta todos los pasos o instrucciones de ayuda que le permitan llevar a cabo la tarea.

1.6 Ámbitos de aplicación y estudios de resultados

Generalmente los procedimientos de modelado se combinan con otros procedimientos de intervención, como técnicas de exposición, ensayo de conducta, técnicas de relajación, solución de problemas, habilidades de afrontamiento o reestructuración cognitiva. El modelado en si mismo es muy efectivo. El modelado es útil en trastornos de ansiedad, fobia a los animales, miedo al tratamiento dental o médicos, ansiedad a hablar en público, miedo al agua y a las alturas, y agorafobia. En algunos estudios, el modelado participante se ha mostrado superior al modelado in vivo pero sin ayuda, al modelado filmado y a la desensibilización in vivo. La eficacia del modelado participante se debe a los múltiples componentes de éste, ya que como comenta Bandura, el miedo del observador se reduce tanto por lo que ve (observa) como por lo que hace (ensayo de conducta, desensibilización, etc..).

1.1 Adquisición y mantenimiento de las alteraciones psicológicas

La TREC no ha elaborado ninguna teoría específica para explicar cuál es el mecanismo mediante el que se adquieren los problemas psicológicos. La TREC si hace un propuesta sobre cómo se mantienen o perpetúan los problemas psicológicos.

La tendencia biológica a pensar irracionalmente no es similar en todos los seres humanos. El mismo contexto no da siempre lugar a pensamientos irracionales en diferentes sujetos. Lo que realmente es decisivo es cómo nosotros mismos vivimos e interpretamos nuestras experiencias.

Ellis señala tres Insights de los que carecen (no necesariamente todos) las personas que mantienen trastornos emocionales.

- La perturbación humana viene determinada por las creencias irracionales. So la persona que padece un trastorno emocional considera que se debe a los acontecimientos negativos, en lugar de a sus creencias, tratará de cambiar las situaciones.

- Si las personas siguen reafirmando sus creencias rígidas y extremas, estas se mantendrán. Tratar de buscar el origen de sus creencias, en lugar de cambiarlas, da lugar a que se mantengan.

- Sólo practicando creencias racionales alternativas se conseguirán cambiar.

Un factor importante en el mantenimiento del malestar emocional es la baja tolerancia a la frustración. Considerar que se debe sentir incomodidad, malestar o dolor (hedonismo a corto plazo) impide en ocasiones alcanzar un mayor bienestar a largo plazo (hedonismo a largo plazo). Ejemplo: fumar. Otra propuesta de explicación de la perpetuación de los trastornos psicológicos es la teoría freudiano sobre los mecanismos de defensa. Según la TREC, las personas utilizan diversos

mecanismos de defensa (evitación, racionalización, negación, etc..) para negar la existencia de problemas o minimizar su gravedad. Dos factores adicionales considerados por la TREC son la percepción y valoración del coste y beneficio por trabajar el cambio de creencias y su consecuencia emocional, y la profecía autocumplida (ambientes y conductas que apoyan las creencias irracionales).

TEMA 8: TERAPIA COGNITIVA1 Conceptos teóricos fundamentales

La terapia cognitiva fue formulada por Aaron Beck a principios de los sesenta. Es una de las orientaciones que mayor número de investigaciones ha generado. Beck puso a prueba las hipótesis psicoanalíticas como la hostilidad dirigida hacia uno mismo (necesidad de sufrimiento) que subyace a la depresión, comprobando que no era cierta. Beck observó una cadena de pensamientos que llevaban emociones de malestar, y los denominó pensamiento automáticos que estaban sesgados negativamente. La auto-observación de sus propios pensamientos automáticos contribuyó a la formulación de la Terapia Cognitiva. Beck consideró que los constructos personales no eran bipolares (Kelly) , sino más bien categoriales (Piaget), y los denominó esquemas.

1.1 Organización cognitiva

El modelo cognitivo sostiene que los individuos ante una situación estimular no responden automáticamente, sino que antes de emitir una respuesta emocional o conductual perciben, clasifican, interpretan, evalúan y asignan significado al estimulo en función de sus supuestos previo o esquemas cognitivos.

1.1.1 Esquemas cognitivos

Los esquemas cognitivos son entidades organizativas conceptuales complejas compuestas de unidades más simples que contienen nuestro conocimiento de cómo se organizan y estructuran los estímulos ambientales (creencias nucleares). En TC se usan indistintamente los términos esquema cognitivo o creencias nucleares. Hay que tener en cuenta que las creencias nucleares constituyen el sustrato más profundo de los esquemas. Las creencias intermedias se suelen formular en proposiciones del tipo “si… entonces…” y en cuyo desarrollo juega un papel importante las creencias nucleares.

1.1.2 Procesos cognitivos

Los procesos cognitivos son las reglas transformacionales a través de las cuales los individuos seleccionan del medio la información que será atendida, codificada, almacenada y recuperada. La utilización de heurísticos contribuye a una mayor economía de recursos, pero da lugar a sesgos. Los sesgos más frecuentes son los sesgos confirmatorios (procesar información consistente con los esquemas previos). A los sesgos negativos que cometen las personas con problemas emocionales, Beck los denomina “distorsiones cognitivas”.

1.1.3 Productos cognitivos

Los productos cognitivos hacen referencia a los pensamientos e imágenes que resultan de la interacción de la información proporcionada por el medio, los esquemas y creencias y de los

procesos cognitivos. Los contenidos de los productos cognitivos suelen ser más fácilmente accesibles a la conciencia que los esquemas y los procesos cognitivos. A estos productos cognitivos Beck los denomina “pensamientos automáticos”.

1.2 Modelos cognitivos explicativos de distintos trastornos1.2.1 Modelo cognitivo de la depresión

Beck postula que en la depresión unipolar no endógena, los individuos tienen una vulnerabilidad cognitiva que se dispara antes situaciones estresantes de la vida. Esta vulnerabilidad consiste en un conjunto de esquemas negativos y desadaptativos que a menudo reflejan pérdida, deprivación, inutilidad o derrota, que dan lugar a la activación de creencias nucleares profundas y que conducen a síntomas fisiológicos, emocionales o conductuales disfuncionales. No se plantea que las cogniciones sean la causa de la depresión o de otro trastorno emocional, lo que realmente se postula es la primacía de los síntomas: la activación de esquemas negativos y las distorsiones cognitivas consiguientes, serían el primer eslabón de la cadena de síntomas depresivos. La organización cognitiva no se considera el factor causal de la depresión, pero contribuye a una mayor predisposición a que determinados acontecimientos desencadenen este trastorno. El primer síntoma depresivo es la activación de esquemas cognitivos relacionados con la visión de uno mismo, el mundo y el futuro. Las personas con esquemas negativos o tendencia a cometer errores de procesamiento serán más proclives a padecer trastornos depresivos.

Tríada cognitiva

La tríada cognitiva hace referencia a tres esquemas o patrones cognitivos que inducen al individuo a percibirse a sí mismo, al mundo y al futuro desde un punto de vista negativo. De estos tres patrones cognitivos se derivan el resto de síntomas.La consolidación de esquemas negativos y la predisposición a sesgar la información es posible que venga de la infancia. Beck resalta dos estilos de personalidad; autonomía (satisfacción de la autonomía, independencia y libertad) y sociotropía (bienestar de ser aceptados, con afecto, acompañados y con aprobación social). Los estilos de personalidad pueden ayudar a predecir ante qué circunstancias pueden activarse esquemas depresógenos (vulnerabilidades).Se considera que los acontecimientos en si mismos no producen depresión, a no ser que la persona esté predispuesta por esquemas cognitivos a ser sensible a este tipo de sucesos. Cuando la depresión es leve, el individuo puede contrarrestar la activación de esquemas negativos con esquemas positivos, cuando es grave se dificulta la activación de esquemas positivos.

Distorsiones cognitivas

Los esquemas negativos activados en los individuos depresivos les llevan a cometer una serie de errores en el procesamiento de la información o distorsiones cognitivas que facilitan los sesgos y permiten al depresivo mantener la validez de sus creencias. Beck identificó las siguientes distorsiones: inferencia arbitraria, abstracción selectiva, generalización excesiva, maximización/minimización, personalización, pensamiento absolutista y dicotómico. Posteriormente amplió a 11 : pensamiento de todo o nada, sobregeneralización, descontar lo positivo, saltar a las conclusiones, leer la mente, adivinación, magnificar/minimizar, razonamiento emocional, declaraciones de “debería”, etiquetar y culpabilidad inapropiada. Yurica y DiTomasso recogen 17 distorsiones más frecuentes (ver tabla pag. 374).

Pensamientos automáticos

Son auto-verbalizaciones, pensamiento o imágenes que aparecen ante una situación determinada. Los pacientes suelen considerarlos aseveraciones verdaderas no distorsionadas.

1.2.2 Modelo cognitivo de la ansiedad

El modelo de ansiedad de Beck enfatiza el papel que juegan en los problemas de ansiedad las creencias subyacentes del individuo y la interpretación que realiza de los estímulos a lo que teme, incluyendo sus propias reacciones fisiológicas. Los esquemas y creencias nucleares giran en torno a amenaza o peligro. Las creencias subyacentes de peligro predisponen a los individuos a: 1) restringir su atención a posibles amenazas en su entorno, 2) interpretar catastróficamente los estimulos ambiguos, 3) subestimar los propios recursos de afrontamiento, 4) subestimar la probabilidad de que otras personas puedan ayudarle si se encuentra en peligro, 5) llevar a cabo conductas de seguridad disfuncionales como la evitación o huida. Existen variaciones en las creencias nucleares y en las intermedias dependiendo del tipo de trastorno de ansiedad y de la naturaleza del peligro o amenaza. En los pacientes con trastornos de estrés postraumáticos suele producirse una integración inadecuada de la experiencia traumática en la memoria autobiográfica. Las creencias que se generan después del suceso traumático resaltan la visión de que: 1) el mundo es un lugar peligroso, 2) las cosas nunca volveran a ser como antes, 3) yo no tengo control.

Diferencias en la triada según trastorno:

Visión de uno mismo Visión del mundo Visión del futuro

DepresiónNegativa:

incompetente, inadecuado

Negativa:Poco gratificante,

demandas excesivas

Negativa:Desesperanza

Ansiedad Vulnerable Amenazante Incontrolable

1.2.3 Modelo cognitivo de los trastornos de personalidad

Beck utilizó la teoría de la evolución y el modelo de procesamiento de la información para explicar los trastornos de personalidad. Los patrones de personalidad podrían ser considerados como estrategias filogenéticos encaminadas a asegurar la supervivencia y la reproducción de la especie. Los trastornos de personalidad serian expresiones exageradas de aquellas estrategias primigenias. (ver tabla e la pag. 378).En los trastornos de personalidad los esquemas desadaptativos se activan a traves de muchas situaciones, tienen cualidades compulsivas y son difíciles de controlar y modificar. La conducta y actitudes disfuncionales de las personas con tr. de personalidad son inflexibles, imperativas, presentan una generalización excesiva y son resistentes al cambio. El tratamiento de los tr. de personalidad desde la TC es similar al de los problemas afectivos y los tr. de ansiedad, pero requieren más tiempo y esfuerzo para modificar los esquemas y pensamiento disfuncionales.

1.3 Principales técnicas de intervención1.3.1 Técnicas conductuales

Las técnicas son las mismas que en terapia de conducta, pero el objetivo es distinto. Para el terapeuta de conducta el cambio de conducta es un fin en si mismo. Para el terapeuta cognitivo es un medio para conseguir la modificación de las cogniciones del paciente. Es un

medio para que el paciente experimente la validez de sus creencias. La aplicación de técnicas cognitivas exige de un mínimo de funcionamiento conductual.

- Programación de actividades: es una de las estrategias terapéuticas más importantes en TC. Terapeuta y paciente van programando las actividades diarias que realizará el paciente usando una jerarquía de tareas según la dificultad percibida por éste. Sirve, en el caso de paciente depresivos, para poner a prueba la creencia de que no pueden hacer nada. La satisfacción asociada a actividades concretas va sensibilizando al paciente hacia sentimiento de bienestar. Para cada tarea se le pide que evalúe de 0 a 5 puntos el grado de agrado (o malestar en problemas de ansiedad) y dominio que ha experimentado al llevarla a cabo.

- Role-playing: se presta especial atención a los pensamientos automáticos de los pacientes mediante la aprobación o refutación de las hipótesis planteadas en relación a sus creencias.

1.3.2 Técnicas emotivas

Se usan inicialmente por el terapeuta durante las sesiones y se entrena al paciente para que las use en su medio natural.

- Inducción de autocompasión: se usa excepcionalmente con personas cuando no pueden llorar y necesitan hacerlo, mediante descripción de sus sentimiento negativos. Esta técnica no es válida en pacientes depresivos que adolecen de un exceso de llanto y debe reducirse.

- Inducción de cólera controlada: se trata de señalar aspectos de la experiencia o la situación que puedan provocar cierto enfado con la vida. El enfado es útil para reducir la profunda tristeza que se puede sentir. En paciente depresivos el enfado a veces genera sentimientos de culpa tan aversivos o más que el de tristeza.

- Distracción externa: ver la TV, leer un libro.- Hablar de forma limitada de los sentimientos. Procurar no estar hablando

permanentemente de sus sentimientos- Evitar verbalizaciones internas catastrofistas- Análisis de responsabilidad. Es necesario analizar las razones por las cuales se cree

responsable de la conducta de otros.

1.3.3 Técnicas cognitivas

Beck denomina técnicas cognitivas al conjunto de técnicas que se utilizan para facilitar el cuestionamiento socrático.

- Autorregistros: se utilizan desde las fases iniciales para recoger información emocional del paciente a lo largo del día (línea de base para hacer comparaciones). El más utilizado es el Registro diario de pensamientos distorsionados DTR de Beck.

- Descubrimiento guiado: hace referencia al proceso de ayudar al paciente a alcanzar nuevas perspectivas que desafíen sus creencias disfuncionales mediante el cuestionamiento socrático. Hay algunas preguntas generales para cuestionar cogniciones disfuncionales:

¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de estos pensamientos?¿Cuáles son las formas alternativas de pensar en esa situación?¿Cuáles son las consecuencias de pensar de esta manera?

Técnicas cognitivas específicas

- Técnicas de reatribución: para modificar los sesgos cognitivos relaciones con las dimensiones atribucionales de locus de control, estabilidad y especificidad. Las personas depresivas suelen hacer atribuciones internas, estables y globales para sus errores o fracaso, y externas, inestables y específicas para sus éxitos.

- Técnica de conceptualización alternativa: buscar interpretaciones alternativas- Técnicas basadas en la imaginación: imaginar situaciones y expresar sentimiento y

conductas, para posteriormente describir la situaciones con un cambio de pensamientos.

Técnicas cognitivas basadas en la imaginación:- Parada de imágenes (se da un golpe fuerte o se die alto en el transcurso de una

imaginación que produzca malestar, y posteriormente se cambia la escena)- Repetición continuada (repetición de la escena que produce malestar hasta que se

reduce el malestar)- Proyección temporal (imaginación de la escena que produce malestar desplazada en el

tiempo)- Imaginar metáforas- Parada de imagen catastrofista- Imaginación inducida- Repetición de metas (para incrementar la autoeficacia)- Imaginación positiva- Imaginación como estrategia de coping

1.3.4 Técnica para identificar y modificar esquemas cognitivos y supuestos básicos subyacentes

La identificación y modificación de creencias y esquemas no parte de la comprobación de si los pensamiento automáticos asociados están basados en distorsiones cognitivas o sesgos negativos. El objetivo es identificar qué creencias nucleares se activan antes las situaciones conflictivas que generan malestar. Algunos requisitos para iniciar el cambio de los esquemas cognitivos subyacentes del cliente son: a) que se haya reducido notablemente el malestar emocional, las conductas disfuncionales y los pensamiento negativos, b) que sus creencias disfuncionales supongan un riesgo para posibles recaídas, c) que tenga la capacidad de establecer un debate más abstracto, d) que no tenga riesgo de un trastorno psicótico, e) que esté dispuesto a llevar a cabo un tratamiento de mayor duración con resultados más a largo plazo.

Obtener e identificar creencias- Búsqueda de reglas de inferencia del tipo “si A.. entonces B”- Detectar los debería y tendría- Detectar temas comunes en los pensamiento automáticos ante distintas

situaciones- Utilizar la técnica de la flecha descendente (preguntas encadenadas para

detectar creencias nucleares)- Plantear situaciones hipotéticas- Perspectiva histórica- Técnicas emotivas (rememorar situaciones de alto contenido emocional)- Evaluación mediante cuestionarios

1.3.5 Técnicas para el cambio de creencias nucleares y supuestos básicos

Cambiar creencias disfuncionales no es fácil. Es por su alto nivel de dificultad por lo que la Terapia Cognitiva suele quedarse en el cambio de pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas o en creencias poco profundas y arraigadas. Algunas de las técnicas dirigidas a favorecer el cambio de creencias son:

- Reconocimiento de un continuo- Registro de datos positivos y recoger evidencia de los nuevos y viejos esquemas.- Establecer el criterio de lo que se considera cambio de creencia- Role-playing- Ensayo de conducta- Actuar “como si”- Confrontar con el pasado datos de las nuevas y antiguas creencias- Promover una nueva imagen- Solicitar apoyo social y consenso- Análisis de ventajas e inconvenientes del cambio de esquemas- Proyección en el tiempo- Biblioterapia

1.3.6 Tareas para casa

Son parte integral de la TC para obtener datos. Son un componente básico del tratamiento.

Tema 9: Terapia cognitiva

1 Introducción

La TREC y la TC suelen considerarse terapias de reestructuración cognitiva puesto que el objetivo es eliminar los pensamientos negativos, sesgos y creencias inadecuadas. Otros problemas surgen por un déficit de estrategias, de carácter cognitivo, que tiene que ver no tanto con lo que las personas están pensando, sino más bien con lo que no están pensando. Las siguientes intervenciones de la TCC tienen como objetivo el incremento de las habilidades de afrontamiento o coping: 1) el entrenamiento en autoinstrucciones, 2) el entrenamiento en inoculación de estrés, y 3) el entrenamiento o terapia de solución de problemas.

2 Entrenamiento en Autoinstrucciones2.1 Introducción

El entrenamiento en autoinstrucciones (EA) fue diseñado por Meichenbaum con el objetivo de instaurar o modificar el diálogo interno cuando lo que el individuo (niño o adulto) se dice a si mismo supone una interferencia en la ejecución de una tarea específica o presenta dificultades (inicialmente se desarrollo para hiperactividad). Las autoinstrucciones son consideradas estrategias metacognitivas cuyo objetivo es favorecer la autorregulación de la conducta (enseñar a pensar). No están dirigidas a resolver problemas en sí, sino que facilitan el acceso a las habilidades específicas para resolver el problema.

2.2 Fundamentos teóricos del entrenamiento en autoinstrucciones

El EA tiene su origen en tres fuentes: 1) el desarrollo de trabajos sobre deficiencias infantiles en mediación, producción y compresión, 2) las aportaciones teóricas de Luria y Vigotsky sobre interiorización del lenguaje y su papel en la conducta, y 3) la teoría del aprendizaje social. Los

estudios indicaban que los niños hiperactivos presentaban menor habilidad mediacional y procedían por ensayo y error en mayor medida que los niños reflexivos.

Meichenbaum, basándose en la teoría mediacional, consideró posibles déficits en tres etapas: a) déficit de comprensión, b) déficit de producción y c) déficit mediacional.

El EA pretendía cubrir los siguientes objetivos: a) comprender la tarea, b) producir estrategias mediadoras espontáneas, y c) utilizar las estrategias mediadoras para controlar la ejecución.

Según Luria, hay tres fases a través de las cuales los niños aprenden el control de la emisión o inhibición de sus respuestas motoras voluntarias: 1) el lenguaje de los adultos sirve para controlarlas, 2) el lenguaje del niño es el que sirve para regularlas, y 3) la autorregulación de la conducta la realiza el niño mediante instrucciones subvocales encubiertas. El entrenamiento en Autoinstrucciones se realizaba en cinco pasos:

- Modelado cognitivo: un modelo adulto realiza una tarea dándose instrucciones concretas a medida que la va llevando a cabo.

- Modelado cognitivo participante: el niño realizaba la tarea mientras que el modelo iba verbalizando las instrucciones en voz alta

- Autoinstrucciones en voz alta: es el niño el que va diciendo en voz alta las autoinstrucciones a medida que realiza la tarea

- Desvanecimiento de las autoinstrucciones en voz alta: el niños sólo susurraba las autoinstrucciones mientras lleva a cabo la tarea

- Autoinstrucciones encubiertas: el niño realiza la tarea dándose a si mismo, internamente, las autoinstrucciones oportunas.

En general el EA suele utilizarse como parte de un programa de intervención multicomponente, en combinación con otras técnicas (modelado, autocontrol, operantes, etc..).

2.3 Tipos de auto-instrucciones y función

Las autoinstrucciones pueden adoptar diferentes formas: a) nominal, b) en primera persona, c) en segunda persona, y d) imperativa. Las funciones que cumplen son: preparar al individuo para otras autoinstrucciones, focalizar la atención, guiar la conducta, proporcionar refuerzo y retroalimentación sobre la conducta, evaluar resultados de la ejecución, y reducir la ansiedad.

2.4 Procedimiento de aplicación del entrenamiento en autoinstrucciones

Antes de comenzar el EA es necesario evaluar el tipo de diálogo que el individuo mantiene consigo mismo durante el abordaje de tareas cotidianas mediante auto-registros. Es necesario enseñar al individuo a analizar las secuencias de acción que llevan a obtener una meta determinada y que tipo de auto-instrucciones pueden ser las más adecuadas.Un aspecto fundamental es favorecer que sea el mismo individuo el que genere el mayor número de autoverbalizaciones que le permitan guiar con éxito su propia conducta. Es importante tener en cuenta el vocabulario de la persona para que se sienta cómoda con ellas y las pueda integrar y hacerlas suyas con mayor facilidad.En general, pero más con niños, el EA suele comenzar por el aprendizaje de instrucciones para tareas específicas, para posteriormente pasar a un EA más general o abstracto. Es necesario que las autoinstrucciones se practiquen en el mayor número posible de situaciones. Un programa de autoinstrucciones típico incluye afirmaciones relacionadas con los siguientes aspectos: identificación de la situación problemática, centrar la atención sobre el problema, reglas específicas, qué hacer con los errores cometidos, autorefuerzo. Cuando el EA se realiza

con niños pequeños pueden facilitar el entrenamiento: comenzar el entrenamiento con actividades de juego inicial, trabajar con dos niños para que entre ellos puedan servirse de modelo, procurar no forzar el ritmo del niño, asegurarse de que el niño preste atención y que no esté simplemente memorizando, desarrollar una buena sintonía entre el terapeuta y el niño, cuando se trabaje con tareas que generan ansiedad, empezar por las de baja intensidad, trabajar con técnicas de imaginación, combinar el EA con técnicas de reforzamiento.

2.5 Estudios de eficacia del entrenamiento en autoinstrucciones

No hay estudios de eficacia comparativa del EA con respecto a otras técnicas de intervención . Pero hay evidencia empírica sobre la eficacia del EA como tecnica independiente o combinada con otros procedimientos. El EA ha resultado efectivo en: retraso mental, conductas esquizofrénicas, respuestas de ansiedad, trastornos de personalidad, obesidad, bulimia, imagen corporal desajustada, problemas de dolor, déficit de asertividad, entrenamiento en solución de problemas, o ejecución cognitiva y motora en debido a lesiones cerebrales.

3 Entrenamiento en inoculación de estrés3.1 Introducción

La inoculación de estrés fue el nombre de un paquete de técnicas cognitivo-conductuales inicialmente para el tratamiento de problemas de ansiedad. Actualmente se aplica a muchos trastornos, y el EIE debe adecuarse a cada individuo en función del problema. El EIE es útil para afrontar cuatro categorías de estrés:

- Estresares agudos de tiempo limitado (exámenes médicos, oposiciones, etc..)- Secuencias de estrés (acontecimiento vitales, desempleo, violación que desencadenan

nuevas reacciones de estrés)- Intermitencia crónica (exposición repetida a situaciones estresantes)- Estrés crónico continuado

3.2 Fundamentos teóricos del entrenamiento en inoculación de estrés

En el EIE el concepto de inoculación es central. Se pretende inmunizar psicológicamente al individuo contra situaciones o acontecimiento estresante de baja intensidad, incrementando su repertorio de estrategias de coping. En la EIE se presta especial atención a los procesos de preparación y asimilación de los acontecimientos estresantes puesto que la sorpresa y la falta de preparación dificultan los esfuerzos de afrontamiento y facilitan el desajuste emocional. Las influencias teóricas fundamentales que sustenta el EIE son el modelo transaccional del estrés (Lazarus), el modelo de determinismo recíproco de Bandura, y los modelos teóricos del impacto del estrés sobre los procesos cognitivo-afectivos. En los modelos se asume que el estrés ocurre cuando el individuo percibe que las demandas de la situación superan sus recursos de afrontamiento. El EIE considera que los factores cognitivo, afectivos, fisiológicos, conductuales y ambientales están interrelacionados y que cualquiera de ellos, o su interrelación, pueden ser el origen del desarrollo y mantenimiento de trastornos emocionales.

3.3 La práctica del entrenamiento en inoculación de estrés

En el EIE se pueden distinguir tres fases que en ocasiones se solapan entre sí: 1) fase de conceptualización, 2) fase de adquisición y entrenamiento en habilidades y 3) fase de aplicación de las habilidades adquiridas.

3.3.1 Fase de conceptualización

Los objetivos de esta fase son identificar y definir el problema que presenta la persona, ayudarle a entender su naturaleza, sus efectos, y definir los objetivos terapéuticos. También denominada fase educativa. Algunas de las acciones que han de llevarse a cabo en esta primera fase son:

- Evaluación y diagnostico de los problemas: es necesario determinar hasta qué punto las dificultades de afrontamiento a las situaciones estresantes se debe aun déficit de habilidades debido a conductas, emociones o cogniciones desadaptativas. El entrenamiento en auto-observación es primordial en esta primera fase.

- Conceptualizacion del problema: implica transmitir al cliente que el estrés tiene diferentes componentes y diferentes fases. Es más importante que la conceptualización sea plausible y creíble para el cliente a que esté científicamente validada. Es importante enseñar al cliente a reconocer estresares que no pueden cambiarse, de lo que si pueden hacerlo con el fin de poder ajustar sus recursos y esfuerzos. Es una parte esencial del proceso de conceptualización desmontar creencias erróneas como: homogeneidad de respuestas emocionales ante sucesos vitales (llorar ante la pérdida de una persona significativa), los síntomas de estrés ante situaciones difíciles son un signo de anormalidad, psicopatología, o que las personas no debería experimentar reacciones de estrés mucho después de ocurrir los sucesos estresantes.

3.3.2 Fase de adquisición y entrenamiento de habilidades

El cliente, con ayuda del terapeuta, revisa, aprende y entrena estrategias de afrontamiento que le permitan abordar las situaciones específicas generadoras de estrés.

- Acciones a llevar a cabo durante la fase de adquisición y entrenamiento en habilidades: determinar el estilo de coping más adecuado, entrenar estrategias de coping, entrenar estrategias de afrontamiento paliativas para situaciones incontrolables o inmutables, entrenar al cliente a buscar, utilizar y mantener el apoyo social de forma efectiva, identificando el tipo de apoyo que necesita (emocional, informativo, material), utilizar modelos de afrontamiento reales, etc..

- Entrenamiento en habilidades y estrategias de afrontamiento. El entrenamiento en estrategias se lleva a cabo utilizando técnicas cognitivas, de control emocional y conductuales:

o Estrategias cognitivas Estrategias de solución de problemas: cuatro tipos: ver la situación

como un problema a resolver, analizar requisitos necesarios, dividir la situación estresante en unidades más pequeñas, y solucionar el problema con un plan de acción.

Entrenamiento en autorefuerzo (entrenamiento en autoinstrucciones positivas relacionadas con autoeficacia y competencia es el más utilizado)

Reestructuración cognitiva: evidencia confirmatoria o disconfirmatoria de pensamientos mediante diálogo socrático, analizan la racionalidad de los pensamientos o creencias. Se entrena en autoinstrucciones que pueden servir de guías para cuatro momentos: preparación para enfrentarse al estresor, confrontación con el estresor (controlar reacción al estrés), afrontamiento de las sensaciones de estrés o malestar si se producen, y valoración de los esfuerzos de afrontamiento.

o Estrategias de control de la activación emocional. Se suele enseñar técnicas de relajación que sirvan al cliente para aliviar síntomas fisiológicos y la tensión emocional.

o Estrategias conductuales. Dependen del tipo de problema. En fobias y miedos: exposición.

o Habilidades de afrontamiento paliativo, cuando no es posible evitar la situación. Algunas técnicas útiles son: toma de perspectiva, contacto con personas en situación similar, desviación de la atención, apoyo social, la expresión adecuada de los afectos.

3.3.3 Fase de aplicación y consolidación de las habilidades adquiridas

Se pretenden alcanzar los siguientes objetivos: poner en práctica las estrategias aprendidas, comprobar la utilidad y eficacia de las habilidades de afrontamiento adquiridas, y corregir problemas. Las acciones que se llevan a cabo en esta fase son: las relacionadas con la aplicación de las estrategias de coping, y b) las que van encaminadas a preparar el mantenimiento de los resultados obtenidos ya fomentar la generalización a otras situaciones aversivas.

3.4 Estudios de eficacia del entrenamiento en inoculación de estrés

El EIE se encuentra presenta en todos los problemas relacionados con estrés o ansiedad. Se ha aplicado con éxito en problemas de ira y falta de control, lesiones cerebrales, y retraso mental. También a toda clase de problemas de ansiedad: exámenes, hablar en público, ataques de pánico, ansiedad generalizada, estrés postraumático, y fobias específicas. El EIE se ha consolidad como uno de las principales técnicas para tratamientos de traumas como abusos sexuales, atracos, agresiones o ataques terroristas. También es útil en deportistas de alto rendimiento y actividades profesionales en empresas. El EIE dispone de pocas investigaciones controladas comparándola con otros tratamientos, probablemente porque usa técnicas que ya disponen de abundante evidencia empírica. El EIE es un tratamiento eficaz para reducir problemas de ansiedad y depresión, y sus efectos se mantienen a largo plazo. La APA recomienda el EIE para el TEPT. El EIE comparado con la terapia de exposición da mejores resultados a largo plazo. El mecanismo de efectividad parece residir en el aprendizaje de las habilidades de afrontamiento.

4 Terapia de solución de problemas4.1 Introducción

La terapia de solución de problemas (TSP) es una intervención cognitivo conductual dirigida a incrementar la habilidad de un individuo para solucionar problemas (experiencias estresantes de la vida) y poner en marcha opciones de afrontamiento más eficientes. El proceso de solución de problemas (PSP) es a través del cual los individuos tratan de identificar soluciones eficaces para los problemas, generando actitudes y destrezas. El PSP más que representar una estrategia concreta de afrontamiento, se refiere a un metaproceso de comprensión, valoración y adaptación a los acontecimiento estresantes. La TSP asume que la sintomatología psicopatológica puede entenderse como la consecuencia negativa de un afrontamiento ineficaz o no adaptativo. La presencia de un afrontamiento activo puede hacer una diferencia notable a la hora de enfrentarse a problemas médicos crónicos. El entrenamiento en solución de problemas puede mejorar en personas sanas el estado anímico, la auto-eficacia, la autoestima o los resultados en el trabajo.

La TSP cuenta con un proceso sistematizado que se adapta al paciente. Es una terapia de carácter breve, entre cuatro y doce sesiones de tratamiento, focalizada en aspectos muy concretos y de carácter directivo. El proceso de intervención incluye la psicoeducación, ejercicios de resolución de problemas interactivos, tareas entre sesiones, etc.. La terapia puede realizarse individualmente o en grupo o pareja, administrarse a través de Internet, o se un complemento a otras terapias (la TSP es flexible).

4.2 Fundamentos teóricos de la terapia de solución de problemas

Los orígenes de la TSP se deben a: el interés por la creatividad en la década de los 50 (tormenta de ideas), el surgimiento del modelo de competencia social aplicado a la psicopatología (en oposición al modelo médico), la expansión cognitiva dentro de la terapia de conducta, y el desarrollo de la teoría transaccional del estrés de Lázarus (transacciones individuo-ambiente).El desarrollo de la TSP está fundamentado en dos modelos conceptuales interrelacionados: 1) el modelo de solución de problemas sociales, y 2) el modelo relacional de solución de problemas de estrés y bienestar.

Tema 10: Mindfulness

1 Introducción

La técnica mindfulness se integra dentro de las intervenciones y terapias de tercera generación (TTG). Se caracteriza por adoptar una perspectiva más experiencial, enfatizando la importancia de cambiar la relación con la experiencia interna a través de la aceptación. La primera generación estaba constituida por terapias y técnicas derivadas de los principios de aprendizaje, y la segunda generación está conformada por aquellos acercamientos que trabajan en la corrección de patrones de pensamiento para mejorar la salud mental. Mindfulness da cuenta de enormes beneficios como ayuda para afrontar problemas físicos y psicológicos.

2 ¿Qué se entiende por mindfulness?

Atención plena, o conciencia plena son los términos en castellano para hacer referencia al término ingles mindfulness (sati , que significa conciencia, atención y recuerdo). Mindfulness se refiere al aspecto procedimental (práctica budista) como a la experiencia derivada de ella (conciencia plena). Se trata de una estrategia de meditación que pretende la conexión con el aquí y ahora. Alcanzar el estado de mindfulness requiere de una práctica diligente. El objetivo del mindfulness es cambiar las relaciones que las personas establecen con los pensamientos, sentimientos, y sensaciones físicas que se activan y mantienen los estados del trastorno mental.

3 Origen de mindfulness

Es necesario hacer referencia a las técnicas de meditación orientales, Vipassana y meditación Zen. Para algunos autores, mindfulness es el corazón de la meditación budista. Se concibe tanto como un estado de conciencia, como con un proceso de observación no enjuiciadora. El mindfulness es la piedra angular del budismo Theravada (doctrina o enseñanza de los antiguos). En la meditación Vipassana se describen varios pasos: 1) abstenerse de cualquier acto físico o verbal que pueda perturbar la paz y la armonía de los demás (no matar, no robar,

no conducta sexual inadecuada, no mentir y no tomar sustancias tóxicas), 2) controlar la mente adiestrándola para que se concentre en un único objeto, 3) purificarse desarrollando la visión cabal de la propia naturaleza. La culminación de buda es la auto-purificación a través de la auto-observación. Mindfulness incluye prácticas de la meditación Zen.

La reticencia a entrar en contacto con experiencias molestas y dolorosas, las búsqueda permanente de modos de escape y evitación, así como la rigidez y los juicios peyorativos a la hora de evaluar estas experiencias, se han propuesto como los factores clave del mantenimiento de los problemas emocionales. Las TTG toman como referencia las nociones sobre el proceso emocional que aporta la psicología básica desde donde se entienden los procesos emocionales no como entidades disruptivas del funcionamiento del individuo que deben ser controladas, sino como expresiones legítimas del comportamiento con un sentido adaptativo. Los enfoques cognitivos-conductuales consideran la emoción desde una perspectiva racional y de control. Mndfulness proporciona un medio que no pretende controlar sino facilitar la aceptación radical de las experiencias internas y externas, y promover el contacto con el momento presente.

4 Definición de mindfulness

Mindfulness es la práctica de la autoconciencia. La experiencia de mindfulness no tiene que estar asociada necesariamente con la meditación, siendo algo más cercano, simple y cotidiano. Brown y Rayan consideran que la conciencia plena es un capacidad natural del ser humano, habiendo personas que tienen esa capacidad más desarrollada sin haber practicado la meditación. Destacan también variaciones individuales en cuanto a capacidad de darse cuenta y mantener la atención en lo que ocurre en el momento presente (tanto un rasgo como un estado). Según la definición de Bishop, el mindfulness incluye tanto la conciencia del momento presente, como la forma particular de dicha conciencia (no reactiva y sin juicios de valor). Jon Rabat-Zinn señala los siguientes elementos fundamentales relacionados con la actitud de la práctica de la atención plena: No juzgar, paciencia, mente de principiante, confianza, no esforzarse, aceptación (la aceptación es el paso final de un proceso emocional intenso en el que primero negamos lo que ocurre, después nos llenamos de ira y finalmente ya vencidos logramos aceptarlo. Este proceso puede cambiarse por el cultivo intencional de la atención).

La mayoría de autores señalan que para comprender el significado de mindfulness la clave es la práctica. Mindfulness puede considerarse un fin en si mismo. El Mindlessness es todo lo contrario al mindfulness.

5 Componentes de mindfulness

Aunque la atención plena no es un fenómeno exclusivamente cognitivo, si se caracteriza por dos componentes de ese carácter, el cultivo de la atención y de la concentración. Bishop propone un modelo muy exhaustivo que incluye los siguientes componentes: autorregulación de la atención y orientación hacia las propias experiencias en el momento presente, caracterizada por curiosidad, apertura y aceptación.

Autorregulación de la atención

La autorregulación de la atención se refiere a mantener la atención en la experiencia inmediata sin buscar control. Es necesario cultivar las siguientes habilidades:

- Atención sostenida: mantener un estado de vigilia durante periodos prolongados de tiempo.

- Cambio atencional: llevar la atención a la respiración cuando se reconocen los pensamientos, sentimientos o sensaciones (flexibilidad de la atención).

- No elaborar pensamiento, sentimientos y sensaciones a medida que surjan. No se trata de suprimirlos, sino de que no capten totalmente la atención para evitar la elaboración de pensamientos.

La actividad de autorregulación de la atención tiene la capacidad de ampliar los límites de la propia atención. La mente de principiante hace referencia a la observación directa, y depurada de creencias, de diversos objetos.

Orientación hacia la experiencia

Se inicia con el compromiso de mantener una actitud de curiosidad. El componente de aceptación radical, que Bishop incluyen en la orientación a la experiencia, es probablemente el componente más importante de la experiencia de mindfulness al menor a nivel terapéutico. Esta aceptación radical recuerda, con todas las matizaciones posibles, a la distinción de Ellis en su TREC entre problemas primarios y secundarios. Para Ellis, los problemas secundarios son productos de la no aceptación de los problemas primarios, siendo imprescindible abordar estos problemas secundarios antes de los primarios.

Germen destaca ocho cualidades como elementos claves implicados en lo que denomina momento mindfulness: No conceptual, centrado en el presente, no condenatorio, intencional, observación participante, no verbal, exploratorio, liberador.

Pérez y Botella señalan una serie de aspectos interdependientes que provienen del zen: atención al momento presente, apertura a la experiencia, aceptación, dejar pasar, intención,

Tema 11: Mindfulness

1 Introducción

Aunque el enfoque cognitivo-conductual ha demostrado una alta eficacia en los trastornos emocionales, pero su efectividad es menor en presentaciones más complicadas, crónicas y refractarias al tratamiento. Se han planteado nuevos tratamientos que fundamentas sus praxis en principios conceptuales diferentes al enfoque cognitivo-conductual, algunos de ellos son: Terapia de conducta dialéctica, Terapia de aceptación y compromiso, psicoterapia analítica funcional, terapia integral de pareja, terapia de activación conductual, o la terapia cognitiva basada en mindfulness. Todas estas terapias son de tercera generación, y abordan variables, asuntos y tópicos de corte humanista-existencial.

2 Fundamentos teóricos y principios básicos

Las terapias de tercera generación (TTG) fundamentan su actuación en un paradigma contextual que explica el comportamiento humano (normal y anormal) en términos interactivos, funcionales y contextuales (el trastorno no está en la persona, sino que ésta está en una situación problemática, problemas de interacción). Las dos primeras generaciones de tratamientos asumen un modelo de salud mental internalista y mecanicista, que se traduce en

la elaboración de protocolos de tratamiento altamente estructurados para intervenir sobre los elementos dañados que hay en los diferentes trastornos. Las TTGs enfatizan el papel de las estrategias de cambio contextuales y experienciales.

Los dos grandes principios que sirven de base a las intervenciones de las TTG son:- Aceptación: El abandono de la búsqueda permanente del bienestar (evitación

experiencial), y la aceptación de los síntomas y del malestar como experiencia vital normal

- Activación: Si no se evitan los síntomas, se pueden promover un cambio conductual. La eficacia no se mide por la cantidad de síntomas eliminados, sino por los logros personales del paciente a partir de la clarificación de valores.

La actuación de la TTG no se centra en la eliminación, cambio o alteración de los eventos privados (cognición o pensamiento), sino en alterar los contextos verbales en los cuales los eventos cognitivos resultan problemáticos. A través de metáforas, paradojas y ejercicios experienciales, la persona se da cuenta de que intentar controlar sus eventos privados constituye y forma parte del problema. El enfoque de las TTG se centra en lo funcional (contextualismo funcional que subyace al conductismo radical) lo que permite integrar orientaciones tales como la Gestalt, Logoterapia o el Análisis Transaccional. Lo importante es atender a la función de la conducta.

2.1 El contextualismo funcional

El contextualismo funcional (filosofía de la ciencia) está en la base filosófica del análisis conductual aplicado del conductismo radical. Representa el cimiento filosófico de las terapias de tercera generación, y sus asunciones básicas son: utiliza como metáfora raíz el acto-en-el-contexto, especialmente sensible al papel del contexto, utiliza el pragmatismo como criterio de verdad de la ciencia, y especifica las metas u objetivos científicos los cuales son aplicados bajo dicho criterio de verdad pragmática.

El planteamiento contextual busca las variables externas que generan el comportamiento y controlan su probabilidad (acciones históricas y contextuales).

Ver tabla 1 de la pag. 519 con las diferencias básicas entre modelos

El enfoque del análisis conductual hacia los fenómenos psicológicos es calificado de seleccionista (sobreviven las conductas con mayor reforzamiento). Contextualismo y seleccionismo son conceptos muy relacionados, pues es el seleccionismo es el modo causal de operar inherente a la filosofía contextual. El seleccionismo implica un énfasis en el papel que el contexto histórico y las consecuencias juegan en el moldeado de la forma y función de la conducta. Según el contextualismo, la verdad es situacional y pragmática.

El análisis conductual aplicado rechaza explicaciones cognitivas y mentalistas (predecir e influir sobre la conducta, ambos forman un único objetivo). El contextualismo funcional permite tanto la predicción como la influencia en los fenómenos psicológicos. Según el contextualismo funciona, el problema de los modelos que utilizan constructos hipotéticos y mediadores cognitivos es que permiten predecir la conducta, pero no son tan útiles para influir sobre eventos. El contextualismo funcional recupera el interés por el análisis funcional (terapia de conducta), pero añadiendo el interés por la conducta verbal, que originalmente no estaba presente.

Desde posiciones contextualistas, ningún pensamiento, sentimiento, etc.. es inherentemente problemático, patológicos o disfuncional, sino que dependerá de su función en el contexto.

3 Terapia de aceptación y compromiso (ACT)

La ACT se define como una forma de psicoterapia experiencial, conductual y cognitiva basada en la Teoría de los Marcos Relacionales, teoría del lenguaje y de la cognición humana que se encuadra dentro del conductismo radical. Se basa en dos conceptos centrales: 1) el concepto de evitación experiencial (mantenimiento de los trastornos), y 2) los valores personales, entendidos como guías de actuación para caminar en la dirección de la realización personal. Las siguientes premisas afectan a su forma de intervención:

- El problema del cliente no es tener pensamiento o sentimientos que se valoran negativamente, sino el modo en que la persona reacciona ante ellos.

- La pretensión de no sufrir o tener que estar bien para poder vivir no se justa a la realidad que la vida ofrece. Tener una actitud de evitación experiencial hacia el malestar psicológico es una elección restrictiva que puede resultar destructiva.

- Salud psicológica entendida como desarrollo de patrones de comportamiento valiosos.

- ACT considera que los pacientes pretenden que la terapia les ayude a resolver sus problemas dentro de la dirección o camino infructuoso que ellos han intentado, y es necesario enseñarles a cambiar de planes.

- Los problemas psicológicos vienen dados por el papel protagonista que adquieren los contenidos perturbadores en cuanto al control de la conducta, relegando a un segundo plano sus valores fundamentales.

- ACT pone énfasis en el contexto terapéutico (el especialista no lo sabe todo)

La ACT se basa en la teoría de los marcos relacionales, que a su vez se basa en el contextualismo funcional. Según la metáfora del edificio, en un edificio de tres plantas, en la última planta estaría el desarrollo específico de la ACT como terapia, una planta más abajo estaría la teoría de los marcos relacionales, la planta baja sería el análisis conductual aplicado y su análisis funciona, y en los cimientos estaría el paradigma del contextualismo funcional.

3.1 Marco teórico y conceptual de ACT3.1.1 Teoría de los marcos relacionales

(Este apartado es denso y complejo, mejor darle un vistazo primero a dicho apartado)

La teoría de los marcos relacionales (TMR) es un enfoque pragmático (Staats), marco general de la explicación del comportamiento humano, que trata de dar cuenta de las conductas humanas complejas (verbal y cognitiva), tratando de integrar conceptos dispares. La TMR se centra en la conducta verbal, que considera determinada por la habilidad aprendida de relacionar eventos de forma arbitraria y de transformar las funciones de un estímulo en base a su relación con otros. Focaliza su interés en el fenómeno de las relaciones de estímulo derivadas para explicar la conducta gobernada por reglas.

De la TMR se destaca la naturaleza operante del comportamiento relacional aplicable arbitrariamente, y la relación entre el comportamiento relacional y el lenguaje. Los tipos específicos de comportamiento relacional, denominados marcos relacionales, se definen en términos de de las tres propiedades de implicación mutua, implicación combinatoria y transformación de funciones.

El aprendizaje relacional es el punto clave de la conducta verbal, pues responder de forma relacional es responder a un estímulo en términos de otro (estímulo definido verbalmente cuando sus funciones establecidas por la participación en un marco relacional).La derivación de relaciones de estímulo es una conducta aprendida (operante generalizada). Las clases operantes se definen de forma funcional, o en términos topográficos (forma de la conducta). Cuando surgen operantes que no comparte, o comparte pocas características topográficas, estas se identifican como operantes generalizadas (imitación generalizada). La respuesta relacional se considera también una operante generalizada.

El ser humano tiene especial facilidad para relacionar eventos de forma arbitraria (sonido y palabra). La TMR señala tres relaciones: 1) relaciones de vínculo mutuo (AB, BA), 2) relaciones vínculo combinatorio (AB, BC, AC), y 3) transformación o transferencia de funciones (trasferencia de relaciones a otros estímulos). Las relaciones derivadas, junto con la transformación de funciones constituyen el aprendizaje o respuesta relacional y tienen que ver con muchos fenómenos del lenguaje.

La respuesta relacional como operante generalizada se establece a través de múltiples ensayos a lo largo de la historia del individuo. Los humanos pueden establcer relaciones arbitrarias respondiendo a claves contextuales y no a propiedades formales de los estímulos.

Un patrón particular de respuesta controlado contextualmente y aplicable arbitrariamente definiría el concepto de marco relacional. Se trata pues de pensamientos que toman la función del estímulo o de la situación que representa, generando en la persona una reacción similar ante lo que piensa como si fuera real. Este fenómeno se conoce en ACT como literalización del lenguaje, es decir, tomar el lenguaje por su función, como si fuesen los hechos. La desliteralización en ACT tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras, desmantelando su poder funcional.

3.1.2 Conceptos principales de ACT

La evitación experiencial

Supone un excesivo control cognitivo-emocional

No existen referencias patológicas que sean independientes de la función en contexto, y aún así, la conducta no se calificaría de patológica al entenderse como productos de la historia de contingencias que se despliega ante las variables contextuales actuales. Su concepción de psicopatología es a través del llamado trastorno por evitación experiencial, que se define por la ineficacia de la conducta de evitación para conseguir bienestar (perpetuación del malestar). La evitación experiencial constituye un patrón conductual inflexible generado a partir de un patrón de regulación verbal ineficaz. La evitación experiencial proviene de una cultura que prioriza el sentirse bien permanentemente. La evitación experiencial sólo será patológica cuando acabe limitando lo que la persona quiere hacer con su vida, y no lo será si no produce un desajuste entre lo que uno hace y lo que aspira a lograr de acuerdo a sus valores.

Los valores personales

Los valores son reforzadores establecidos vía verbal que tienen que ver con aquello a lo que las personas dan más importancia en su vida.

3.2 Estructura y procedimiento de ACT

ACT parte de la formulación del caso mediante el análisis factorial. El objetivo general de ACT será producir una mayor flexibilidad psicológica en situaciones donde la evitación experiencial prevalece. ACT no tiene una forma de proceder estructurada.

Desesperanza creativa

El proceso de esperanza creativa tiene que ver con procurar al paciente la toma de conciencia acerca de la inutilidad de sus intentos de solución de sus problemas. El paciente debe captar la diferencia entre que su estrategia no tenga remedio, a que él mismo no tenga remedio. Para este proceso se suelen utilizar metáforas, como la de las arenas movedizas (pag. 529).

Orientación hacia valores

Se trata de facilitar al paciente las condiciones para que pueda clarificar sus metas en la vida en términos de sus valores. Se pide al paciente que indique qué terrenos le son valiosos (familia, amistad, etc..) y qué dirección cree que serían los adecuados para llegar a ellos. Se le pide que especifique las razones o motivaciones que dirigen sus acciones (epitafio).

Abordar que el control es el problema

Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema.

La aceptación

La aceptación es el proceso que da nombre y delimita la ACT. Consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan. No se pretende la extinción o la habituación, aunque seguramente se llegarán a dar. La aceptación no es un proceso pasivo.

Defusión cognitiva

El proceso defusión cognitiva se refiere al proceso de hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace más evidente y las funciones de los productos de pensamientos se amplían.

El proceso de defusión cognitiva incrementa la probabilidad de aceptación pues cambia la consideración de los eventos internos, y la aceptación ayuda a desvincularse de ellos. Se suele usar el ejercicio de “ver las nubes que pasan” (pag. 531).

El yo como contexto

Trata de situar verbalmente la construcción del yo como persona, como centro desde el que actuar, diferenciándolo de las emociones, pensamiento o recuerdos. Se pretende que los clientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales considerados como su identidad personal. Se suele usar la metáfora de la casa y los muebles (pag. 532).

La acción comprometida

Implica definir metas en las áreas del camino definidas, con aceptación, y a pesar de los obstáculos del camino. La acción comprometida es un patrón de comportamiento constructivo

regulado por los valores, entendidos como antecedentes verbales, que se mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores.

3.3 Recursos clínicos

ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias, sino que establece una guía general de acción. No se tiene que abordar todos los procesos, pero habitualmente suele ser así. Las mejores metáforas, como recurso clínico, son aquellas que cumplen: 1) contienen elementos que han partido de los pacientes, 2) poseen propiedades no arbitrarias, relacionadas con leyes físicas, 3) tienen algo en común o son análogos al problema del paciente, y 4) el paciente tiene experiencia directa con sus contenidos.Los ejercicios de exposición se refieren a la exposición de los pacientes a sus eventos privados en el propio contexto de la terapia (los ejercicios de exposición está precedidos de metáforas). También se suele usar mindfulness.En relación al terapeuta, se suele utilizar la excelente metáfora de las dos montañas (pag. 533).

3.4 Evidencia empírica de ACT

Esta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso. Una de sus ventajas es que es muy eficaz para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de secuelas y síntomas variados.

4 La terapia dialéctica conductual (TDC)

La terapia dialéctica conductual surge por el interés y necesidad de elaborar un tratamiento eficaz de la conducta parasuicida en individuos con trastornos límite de la personalidad (TLP), para los cuales el acercamiento cognitivo-conductual resultaba insuficiente. La TDC recoge elementos de la TCC, pero posee los siguientes aspectos diferenciadores: 1) la importancia que se da a la aceptación y la validación de la conducta (del terapeuta y del paciente) tal como se presenta en el momento presente., 2) la importancia otorgada a trabajar con las conductas que interfieren en la terapia, 3) la consideración de la relación terapéutica como parte esencial de tratamiento, y 4) la consideración de la acción en función de los procesos dialécticos. El nombre de la TDC hace referencia a una perspectiva dialéctica de la naturaleza con las siguientes características: 1) la interrelación que se da en la realidad (totalidad), 2) la oposición de fuerza de distinto signo (tesis y antítesis) de cuya síntesis surge un nuevo grupo de fuerzas, 3) el cambio o proceso como naturaleza fundamental de la realidad. El principio dialéctico de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptación. Según Linehan (creadora de la TDC) las características del TLP son fracasos dialécticos. La persona con TLP se quedaría atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la síntesis. Son comunes las siguientes polaridades: 1) la necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en ese momento y la necesidad de cambiar, 2) la tensión que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el apoyo si se hace más competente, 3) la confirmación de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades”el sólo no puede” y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento. El terapeuta ofrece la posibilidad de síntesis, apoyando los puntos fuertes, pero aceptando los débiles. Según Linehan la aceptación y validación son las condiciones esenciales para que se produzca el cambio.

4.1 Fundamentos teóricos

Además de esta perspectiva dialéctica, la TDC se apoya en la teoría biosocial del trastorno límite de la personalidad, según la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulación emocional, producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante. La vulnerabilidad emocional se refiere a la alta sensibilidad y labilidad de las personas con TLP frente a los estímulos emocionales negativos, con reacciones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan y una recuperación muy lenta de la calma (desregulación con base biológica, pero no necesariamente hereditaria).El contexto invalidante se refiere a un contexto en el que sistemáticamente se responde de forma errática e inapropiada a las experiencias privadas.Los ambientes validantes atienden las necesidades y preferencias del niño, pero los invalidantes responden de forma disonante (cuando un niño llora se le dice “basta de hacerte el llorón”). Así el ambiente invalidante contribuye a la desregulación emocional al fracasar a la hora de enseñar al niño la modulación de la activación, tolerar el malestar, y confiar en sus propias respuestas. El crecimiento de personas con mayor vulnerabilidad emocional en contextos invalidantes puede producir una desadaptación seria en si vida adulta. Según la teoría biosocial la interacción de estos dos componentes da lugar a un déficit de regulación de respuestas emocionales caracterizado por: 1) dificultad para inhibir conductas poco eficaces en respuesta a emociones negativas, 2) dificultades para aquietar la activación fisiológica resultante ante una fuerte emoción, 3) dificultad para concentrarse en presencia de una fuerte emoción. Las conductas explosivas y desadaptadas de las personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duración de las emociones negativas. Las conductas impulsivas y parasuicidas son un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones, al igual que la automutilación tiene como función proporcionar un reducción de la ansiedad y otros estados emocionales negativos. La dificultad en regulas las emociones da lugar a relaciones caóticas basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (ira, tristeza, etc.) que impiden la creación y el mantenimiento de relaciones estables.

Tema 12: Otras técnicas de intervención en Terapia Cognitivo Conductual

1 Introducción

Algunas de las técnicas (hipnosis o intención paradójica) procedentes de otras tradiciones psicoterapéuticas han sido adoptadas por la TCC dotándolas esta de sistematización y validación empírica.

2 Entrenamiento en reversión de hábitos

Una de las intervenciones más exitosas para el tratamiento de hábitos nerviosos y tics es el entrenamiento en reversión de hábito (ERH) de Azrin y Nunn. Inicialmente eran tratados por mediante práctica masiva (repetir la conducta hasta producir fatiga o inhibición reactiva), pero sus resultados no era buenos y actualmente se utiliza el ERH.

3 Técnicas de condicionamiento encubierto

El condicionamiento encubierto es un modelo teórico que aglutina un conjunto de procedimientos terapéuticos que utilizan la imaginación para manipular las consecuencias de una conducta y alterar su frecuencia. Esta técnica implica la manipulación de conductas

operantes encubiertas. Skinner supuso la equivalencia funciona entre la conducta abierta y la encubierta, pero Homme sistematizo el estudio mediante la metodología del análisis funcional para estudiar las coverantes, que son conductas de la mente (conductas operantes encubiertas=coverantes). Homme consideraba que los pensamientos eran elementos iniciales de las cadenas de conducta abierta y podían estudiarse de forma empírica (tenía acceso el que emitía la conducta). La técnica de condicionamiento encubierto es descendiente de la desensibilización sistemática (imaginación).

Cautela (1996) desarrolló el paradigma de condicionamiento encubierto y presentó la técnica de sensibilización encubierta. El condicionamiento encubierto asume un modelo operante de los eventos privados con los siguientes principios: Homogeneidad (entre conductas manifiestas y encubiertas), Interacción (entre eventos y procesos manifiestos y encubiertos) y Aplicabilidad de las leyes de aprendizaje (a ambos tipos de eventos y procesos).Upper y Cautela consideran dos tipos de respuestas encubiertas:

- Respuesta psicológicas encubiertas: pensar, imaginar, sentir. Accesibles mediante el lenguaje.

- Respuestas fisiológicas encubiertas. No son accesibles a los demás y pueden ser conscientes o no.

Con estos postulados, el procedimiento que sea eficaz en la conducta manifiesta será también efectivo en la encubierta, siendo aplicados en imaginación.

Sensibilización encubierta

La sensibilización encubierta (SE) se basa en la imaginación y tiene como objetivo desarrollar una respuesta de aversión hacia un estímulo que anteriormente era una fuente de atracción. Consiste en imaginarse el desarrollo de una conducta que se desea reducir, y de forma contingente y brusca, algún acontecimiento aversivo. Es un procedimiento similar al castigo positivo. La sensibilización encubierta suele utilizarse asociada al auto-refuerzo negativo, es decir, el escape en imaginación de la situación en la que la respuesta objetivo ha sido castigada, se asocia a sensaciones y cogniciones de bienestar. En la SE se usa la imaginación para anticipar las consecuencias negativas. La elección del estímulo aversivo es un punto esencial (tiene que ser desagradable para el sujeto). La situación más aversiva, según Cautela, es la sensación de vómito reforzada por todas las modalidades sensoriales. Se puede apoyar el uso de SE con el auto-refuerzo negativo, introduciendo una sensación de alivio al alejarse de la situación en la que aparece la conducta desadaptada (siempre en imaginación).En cada sesión se repiten 20 escenas (10 descritas por el terapeuta y 10 imaginadas por el cliente). Se suele indicar que si en la vida real aparece el estímulo, se intente imaginar inmediatamente las imágenes repugnantes asociadas. El uso de estimulación física (olor desagradable o descarga eléctrica) se denomina sensibilización encubierta asistida.

Auto-reforzamiento positivo encubierto

Consiste en la imaginación de la conducta objeto de incremento y la auto administración de consecuencias reforzantes positivas en la imaginación. Cautela sugiere asociar los reforzadores a una palabra para esta palabra sea capaz de suscitar la imaginación de la escena reforzante de forma más rápida.

Modelado encubierto

Esta técnica utiliza la imaginación para presentar al sujeto un modelo seguro, hábil y capaz, que realiza la conducta objetivo de la intervención. Una variante del modelado encubierto es la técnica de la autoimagen idealizada. En este caso no se usa la imaginación de un modelo, sino que se imagina a sí mismo llevando a cabo el comportamiento objetivo.

La aserción encubierta se refiere a las auto-verbalizaciones encubiertas asertivas y enérgicas que un individuo se dice a si mismo para afrontar una situación temida.

4 Condicionamiento por el método de alarma (pipí stop)

El condicionamiento por alarma (Mowrer) es la técnica más conocida y útil para el tratamiento de la enuresis infantil. El objetivo de la técnica es que el niño aprenda a responder a la estimulación que produce la vejiga llena, despertándose e inhibiendo el mecanismo de liberación de la orina mediante el control del esfínter antes de que se ponga en marcha el mecanismo de micción. Para ello se usa un detector de humedad que al mojarse activa una alarma eléctrica con sonido que es capaz de despertar al niño. La teoría de Mowrer es bifactorial.El proceso de condicionamiento es el siguiente: La distensión de la vejiga se consideraría el estímulo incondicionado (EI1) que suscitaría la respuesta incondicionada del reflejo de micción (RI1), a su vez la alarma cuyo sonido es un estímulo incondicionado (EI2) da lugar a dos respuestas incondicionadas independientes: el despertar (RI21) y la contracción del esfínter (RI22). La asociación repetida del EIR1 y el EI2 desarrollará un condicionamiento entre el EI1 y las RI2 (asociadas inicialmente al EI2). El EI1 se tonaría un estímulo condicionado EC1 que da lugar a dos respuestas condicionadas: de despertar RC21 y de contracción del esfínter RC22. Estas dos respuestas son independientes, de tal forma que con el progreso del tratamiento el niño es capaz de inhibir la orina sin despertarse.

5 Técnicas de detención de pensamiento

El procedimiento denominado detención de pensamiento (DP) es una estrategia de intervención para pensamientos de carácter obsesivo y fóbico. Wolpe lo sugirió como un posible mecanismo de acción de la Desensibilización sistemática.El tratamiento mediante DP implica que el paciente cierre los ojos y se enganche voluntariamente en la cadena de pensamiento disfuncional, cuando está concentrado en esa rutina mental, el terapeuta grita “STOP” a la vez que da un fuerte golpe sobre la mesa, evidentemente el sujeto abre los ojos desconcertado. La actuación de terapeuta abrá interrumpido abruptamente el pensamiento disfuncional. Se repite el ejercicio un par de veces más, para que posteriormente sea el sujeto quien lo practique. 6 Técnicas de intención paradójica

El uso de las técnicas de intención paradójica (IP) está vinculado a la psicoterapia de orientación humanista, concretamente a la Logoterapia de Victor Frankl. Una paradoja puede definirse como algo opuesto a lo que se considera cierto. En la técnica de IP el paciente es animado a hacer o a desear que ocurra aquello que precisamente teme (en insomnio consiste en intentar no dormirse).

A pesar de su reconocida eficacia en el ámbito clínico, sus mecanismos de acción no está claramente establecidos, existiendo varios modelos explicativos. Algunos modelos son:

- La teoría del doble vínculo, que combina la teoría de la comunicación y la teoría de sistemas. Se refiere a la presencia de dos mensajes mutuamente exclusivos.

- La teoría de la decontextualización del síntoma, según la cual la IP promueve un cambio de contexto del síntoma que le hace perder su significado

- La teoría de la ansiedad recurrente, en la que la IP actuaría sobre la ansiedad anticipatorio que genera la anticipación de consecuencias catastróficas, rompiendo el círculo vicioso.

- La teoría del control mental irónico, que propone la existencia de un sistema cognitivo dual , con un proceso intencional, regulador y consciente, y otro proceso irónico de supervisión, inconsciente e involuntario que sería inhibido por la IP, permitiendo que el proceso intencional cumpla la prescripción paradójica.

6.1 Procedimiento de las técnicas de intención paradójica

La práctica de la TCC contempla elementos de carácter paradójico en diversas intervenciones, pero el uso de estos elementos no supone la aplicación de la técnica de IP como tal. En la aplicación de la IP se pide a los pacientes que detengan la tendencia a tratar de evadir o controlar sus síntomas, a la vez que se les indica que los hagan aparecer deliberadamente, deseándolos y exagerándolos. La intención paradójica requiere para su aplicación dos cosas: que el paciente renuncie a los intentos de control del problema, y que esté dispuesto a hacer aparecer y aumentar los síntomas (en contra de la lógica del paciente).

Los cambios paradójicos que pueden pautarse son:- Prescripción del síntoma: Es la estrategia más utilizada. Consiste en solicitar al

paciente que busque y provoque de forma voluntaria los síntomas antes de que aparezcan. Está indicada en respuestas involuntarias (pensamiento intrusivos o insomnio) o de comportamiento de lo que el paciente dice no tener control.

- Restricción paradójica y contención del cambio: El terapeuta desaconseja el cambio, renuncia a el, o lo prohíbe con argumentaciones pesimistas para acelerar o desbloquear el proceso de cambio.

- Cambio de postura: Se trata de adoptar la visión catastrofista que un paciente tiene de si mismo, exagerando esa visión. Es útil para las personas que buscan la aprobación de los demás a través de conductas de queja, o en pacientes desafiantes.

- Programación de recaída: Se trata de programar recaídas con control, de tal forma que el empeoramiento no sorprenda al paciente y lo genere voluntariamente para comprobar que lo puede volver a afrontar. De esta forma se reestructuran ideas acerca de que frente a determinados alimentos (en obesidad) o situaciones, el control es imposible.

- Confusión e interferencia: Cuando el discurso de un paciente es ambiguo, lacónico y se percibe resistencia a expresar el problema en términos concretos, puede ser útil la utilización de un discurso impreciso y vago por parte del terapeuta. Al no entender al terapeuta es probable que el paciente trate de precisar más su información.

- Utilización del paciente y anticipación de resultados: En estos casos el terapeuta utiliza una estrategia de evaluación para producir un cambio en la secuencia del problema. Se usan auto-registros para ser conscientes de la propia conducta, e indicaciones de que tendrá una excesiva dificultad de realizar conductas, que en realidad el terapeuta tiene claro que no es asi (exgeración).

7 Técnicas de biofeedback

Las técnicas de biofeedback son procedimientos propios de la TCC que se definen como: procedimientos experimentales, que mediante dispositivos que generan señales externas al

organismo, informan al sujeto de forma inmediata y precisa, de una o varias respuestas psicofisiologicas, con el objetivo de lograr el control sobre dichas respuestas y producir efectos terapéuticos. El objetivo es modificar funciones fisiológicas específicas, que se suponen a la base del trastorno sobre el que se interviene. Se consideran técnicas sólidamente asentadas que suponen procedimientos de alta eficacia en determinados ámbitos como la medicina conductual, trastornos de ansiedad, o el TDAH.

8 Técnicas de sugestión e hipnosis en la Terapia Cognitivo Conductual

El uso de la hipnosis dentro de la TCC vino facilitado por el acercamiento científico que se hizo de este fenómeno en la llamada Escuela de Nancy (Bernheim la entiende como sugestión), en contraposición a la Escuela de la Salpetriere (Charcot como un fenómeno físico). Vallejo define la hipnosis como un estado subjetivo que implica alteraciones perceptivas, siendo esas alteraciones suscitadas por las sugestiones (una forma de auto-hipnosis). Se diferencia entre hipnosis clásica que utiliza sugestiones directas y de carácter autoritario, e hipnosis moderna con uso de sugestiones indirectas como cuentos o metáforas dentro de un estilo más permisivo. Sólo un pequeño porcentaje de población responde a la hipnosis clásica. Se suele utilizar la hipnosis moderna para acceder a un mayor número de personas. En caso de no experimentar las sensaciones sugeridas, el sujeto no suele tener sensación de fracaso.La psicología experimental no ha demostrado la existencia del trance (estado especial de conciencia), no siendo necesario este constructo para explicar los fenómenos psicológicos a los que se asocia. Probablemente el trance no sea más que el producto de la intensa focalización de la atención que reduce a un mínimo los recursos intencionales hacia la periferia.

9 Intervención para la regulación emocional

Las emociones tienen un valor eminentemente adaptativo en las transacciones que se establecen con el medio: proveen información sobre el entorno, comunican a los demás como se está procesando el entorno, o afecta el comportamiento de los demás hacia el individuo que siente. La regulación emocional se refiere a la capacidad d eun individuo de experimentar, influenciar, controlar y expresar emociones, de tal forma que dichos estados emocionales no interfieran (o faciliten) la conducta dirigida a objetivos en su medio. Es importante tener en cuenta que tan importante es restringir como mantener o incrementar una emoción. La desregulación emocional se produce cuando una persona es incapaz de aceptar o cambiar diferentes componentes del proceso emocional, o experimenta un nivel de intensidad desmedido que interfiere con su autocontrol. Hay dos acercamientos diferentes a la hora de abordar el proceso de desregulación emocional: 1) estrategias de aceptación, y 2) estrategias de cambio.