METODOLOGIA Y TECNICAS PARA AUDITORIAS INTERNAS EN SALUD

POR: M.C IVONNE LOERA ESTRADA

Noviembre‘19

¿Observan algo? O les dice algo está imagen?

SI SOLO NOS DETENEMOS EN LOS EVENTOS QUE GENERAN QUEJAS, EVENTOS ADVERSOS O INCIDENCIAS….

QUEDA MUCHA INFORMACION OCULTA….

OBJETIVOS DE LA AUDITORIA INTERNA

Sistema de administración de Calidad que ayuda a controlar, eficientar y estandarizar los procesos.

Verificar el cumplimiento de requerimientos del Modelo del

CSG

Revisión de procesos

Verificar la efectividad del SGC Método de monitoreo y supervisión.

Reforzamiento del conocimiento

de políticas.

Identificar áreas de oportunidad para la mejora continua

Revisión del cumplimiento de Leyes, NOM´s y reglamentos aplicables

Identificar cumplimiento con políticas o procedimientosDetectar riesgos

Capacitar/inducir al personal

PLANEACION EVALUACIONANALISIS E INFORME

FASES DE LA METODOLOGIA PARA AUDITORIAS INTERNAS

PUNTOS A CUIDAR: o Definir Alcance (áreas y guardias)o Definir tiemposo Conformación de Equipos multidisciplinarios

(Clínicos y Gestión) no exceda de 5 participantes

o Asignación de líderes en Equipos evaluadores

o Asignación de Coordinador de Auditoriao No asignar un evaluador a su área. o Entrega de check list previos para revisión y

listas de asistencia.

1. Definición del Plan de auditoria (alcance, requisitos)2. Formación de equipos de trabajo3. Invitación a equipos evaluadores.4. Presentación del Plan a los equipos5. Revisión y actualización de listas de verificación 6. Notificación a Personal de evaluación

PLANEACION EVALUACIONANALISIS E INFORME

FASES DE LA METODOLOGIA PARA AUDITORIAS INTERNAS

1. Reunión de apertura: Objetivo, alcance, refuerzo de técnicas, énfasis en retro al auditado y Seguimiento de hallazgos anteriores (si aplica).

2. Verificación del cumplimiento de requisitos, estándares, políticas y procedimientos en campo.

3. Consenso de hallazgos en estándares o procesos interrelacionados.

4. Retroalimentación de resultados por Guardia. 5. Reunión de Cierre

PLANEACION EVALUACIONANALISIS E INFORME

FASES DE LA METODOLOGIA PARA AUDITORIAS INTERNAS

1. Procesamiento de Hallazgos2. Asignación de Calificación y clasificación de

hallazgos3. Integración de resultados de equipos4. Consolidación de información cualitativa5. Generación de resultados cuantitativos generales6. Elaboración de informe

MODELO CSG

(Alcance)

PROCESO DE ATENCIÓN DEL PACIENTEUNIDADES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

SELECCIÓN DEL ALCANCE

Laboratorio clínico

Imagenología Hemodiálisis Electrocardiografía Endoscopía Neurofisiología Litotripcia

Banco de sangre

Patología HemodinámiaMedicina Nuclear

Fisiatría Oftalmología

Unidad de Cuidados Post- Anestésicos

Egreso Hospitalario

Admisión

Urgencias

Hospitalización

Unidad de Terapia Intensiva/Intermedios

Unidad de Cuidados Intensivos

Neonatales

Quirófano

Unidad de Cirugía

Ambulatoria

Tococirugía

Cunas

Anestesiología

Evaluación médica inicial en consultorio

ESTRUCTURA (PRINCIPIOS Y CONDUCTAS) DE LOS EVALUADORES

PACIENTE

GESTION DE MEDICAMENTOS

CONTROL DE INFECCIONES

SEGURIDAD DE INSTALACIONES

GESTION DE INFORMACION

(ECE) 53 AUDITORESINTERNOS

GRUPOS

LIDERES CLINICOS Y

GESTION

ESTRUCTURA PARA

TRAZADORES

EQUIPO DE AUDITORES INTERNOS

Características de un Auditor

•Confidencial

•Honesto

•Respeto

•Trabajo en equipo

•Capacidad de síntesis

•Imparcialidad

•Buen comunicador

•Profesional

•Objetivo

•Analítico

•Saber escuchar•Disciplinado

Normas de Ejecución del Auditor

•Conocimiento Técnico

•Evidencia Objetiva

•Realice sus registros

•Entreviste al personal adecuado

•Escuche un 70% y hable un 30%

•Confirme una afirmación

•Escoja usted la muestra de lo que quiera examinar

•No se involucre en discusiones

Políticas y procedimientos. (Barreras de seguridad)

Estándares. NOM´S

5TO PISO4to piso A/

PED 4to piso B 3A UCIN URG UTI UCIM QX/RECU/TOCO/CEYE IMAGENSERVICIOS

FARMACEUTICOS

Auditor Equipo 1 Equipo 2 Equipo 3 Equipo 4 Equipo 1 Equipo 2 Equipo 3 Equipo 4 Equipo 5 Equipo 5 Equipo 6

PAC (líder) MMU PCI FMS

1 Janeth Gloria Sandra/Marelyn Ing. Moran

2 Vladimir Lety Yvette Ulises

3 Irma Lydia Sandra/Marelyn Julio

4 Rosaura Yaneth Javier Gely

5 Carmen Emmanuel Sandra/Marelyn Tony

6 NA Ivonne Betty Ing. Aragón

PLAN DE TRACER

MES DE SEPTIEMBRE 2019

HORARIO DE TRACER DE 7:00 A 12:00 PM

REUNION APERTURA: 18 DE SEPT 6:30 PM

Guardia 3 Y 4 (DIA 18 y 19 DÍA 9 REUNION CIERRE A LAS 12:00 )

PLAN DE AUDITORIA

TECNICAS PARA AUDITORIA INTERNA

I.- Interacción con el Auditado.

II.- Búsqueda de Evidencias Objetivas

III.- Redacción y Evaluación de los Hallazgos

Técnicas BásicasTÉCNICAS BÁSICAS

1.- Presentación de primer contacto.

2.- Mencione su nombre (anotar el del auditado)

3.- Presentar a su equipo de evaluadores.

4.- Mencionar que fue designado por el Hospital comoEvaluador para las actividades de mejora continua.

5.- Aclarar que no se audita a las personas; que esuna evaluación del sistema y de sus resultados.

6.- Explicación breve en que consiste la auditoría.

Técnica de InteracciónI. TÉCNICA DE INTERACCIÓN

(Introducción)

Técnica de InteracciónRECOMENDACIONES

Ser puntuales

Presentarse y especificar el objetivo de la entrevista

Ubicarse en un área confortable

Mantenerse calmado, objetivo y práctico

Relajarse y tratar de hacerlo con el auditado

No interrumpir

Evitar distracciones

Preguntar de manera sencilla.

Aclarar dudas en preguntas

En caso de sentirse presionado el auditado o nervioso puede continuar otro evaluador uobservar procesos.

En caso de alguna situación de conflicto. Suspenda la auditoría y notifique al auditor líder.

No mencione al auditado los hallazgos durante la interacción con el auditado.EXCEPCION

Dar las gracias al término, despedirse y avisar que pueden volver y que el informe se entregará posteriormente.

Técnica de InteracciónOTRAS RECOMENDACIONES

II. TÉCNICAS PARA BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS OBJETIVAS

Es el momento de recolección de evidencia, y esta puede ser a través de:

Entrevistas (lista de verificación)

Revisión documental (muestreo)

Observación directa de Procesos

Rastreo

Objetivo del proceso de entrevista personal con el auditado:

• Verificar si el personal que realiza las funciones conoce losprocesos establecidos en el sistema de calidad, susresponsabilidades y los procedimientos. (Estandarizados)

•Entrevistar personal (clínico o no clínico),personal subrogado o pacientes.

•Entrevistar al personal dueño del proceso.

• Se recomienda leer los procedimientos y ubicar las interfases oenlaces.

TÉCNICA DE ENTREVISTA:

•Es una herramienta de trabajo para manejo efectivo de la auditoria.

•Es una lista de preguntas como guía al auditor.

•Ayuda administrar el tiempo.

•Evita dar impresión de improvisación.

•Debe registrar el cumplimiento o no cumplimiento de cada requisito queverifica.

•Poder registrar de manera resumida las observaciones y lo encontradoindividualmente para facilitar conclusiones.

TÉCNICA DE ENTREVISTA:

(Lista de verificación)

GUIAS PARA RASTREO

TRACER DE MEDICAMENTOS

Grupo:________ Auditor Líder________________________________ Fecha_____________

Area:________________________________________________________________________________________________________

AREA PREGUNTA C NC obs RESPUESTA HALLAZGOS/ Observaciones

META 3 (MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO)

1Hospital, áreas críticas

y botiquín¿Conoce los medicamentos de alto riesgo (que los mencione)?

Eletrólitos concentrados, Quimioterapéuticos o citotóxicos, radiofármacos, Anticoagulantes parenterales

e Insulinas (10 ml).

2Hospital, áreas críticas

y botiquín¿Cómo los Identifica? Etiqueta negra

3Hospital y áreas

críticas¿Con cuánto tiempo solicita los electrolitos concentrados (kcl) a botiquín?

30 min

4Hospital y áreas

críticas¿Qué medidas de seguridad aplica para la preparación de estos medicamentos?

7 correctos, regla de oro y la técnica de doble chequeo

5Hospital y áreas

críticas¿Qué medidas se utilizan para el trasporte?¿Qué hace cuando le surten estos medicamentos (Resguarda adecuadamente)?

En bolsa negra con la leyenda “MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO” y entregarse al servicio de forma separada del resto de los medicamentos.

6Hospital y áreas

críticasVerifica que se utilice la técnica de doble chequeo durante la preparación de estos medicamentos

Es decir deberá ser constatada por dos enfermeras o químicos farmacéuticos

7Hospital y áreas

críticasVerifica que se utilice la técnica de doble chequeo durante la administración de estos medicamentos

Es decir deberá ser constatada por dos enfermeras.

8Hospital y áreas

críticasLas pichoneras de cada paciente se mantienen libres de medicamentos de alto riesgo

Observar (el tiempo máximo es 1 hora antes de su administración, 30 minutos para el Cloruro de Potasio)

9Hospital y áreas

críticasDurante la entrega de turno ¿informa sobre los medicamentos propiedad del paciente?

Observar

MEDICAMENTOS MULTIDOSIS (Insulina, heparina estándar, vacunas UVE y medios de contraste de imagenología a excepción de los de Hemodinamia)

¿Cómo seleccionar las muestras? En los documentos

Seleccionar muestras de la documentación (registros, bitácoras,expedientes, revisión de caducidades o identificadores, etc).

• No pida que le muestren documentos, ya que pudieran mostrarleslos completos.

• Solicite ver la información para seleccionarlas muestras que desea verificar.

• Verificar que los registros de calidad sean los actuales y quecuenten con control documental.

TÉCNICA DE REVISIÓN DOCUMENTAL :

• Seleccionar las muestras del frente, mitad y final. En el caso dearchivos electrónicos, seleccione los documentos aleatoriamente.

• Seleccione muestras de diferentes fechas.

• Cuando encuentre una desviación, tome muestras adicionales paracomprobar si es algo estandarizado o esporádico.

En caso de no encontrar nada hay que ampliar la muestra.

•Verificar en los documentos el cumplimiento del llenado (todos losespacios), firmado y fechado. Si un espacio tiene un dato que no aplica,debe estar señalado en el reporte como NO APLICA (NA).

TÉCNICA DE MUESTREO:

CONSISTE EN COMPROBAR LA EFECTIVIDAD:

•Observar la implementacióndel proceso.

•Verificar que cada paso de las actividadesse efectúan como se describen en las políticasy procedimientos.

•Observar la estandarización del proceso.

•Observar si utilizan las medidas de seguridad e higiene.

TÉCNICA DE OBSERVACIÓN DE PROCESOS:

•Preguntar por más detalles

• Observe el lenguaje corporal.

•Silencio

•Hostilidad y ataque

•Alegar que los problemas ya no existen

•Tácticas distraccionistas

¿Cómo se manifiesta?

RESISTENCIA DEL AUDITADO

•Trate de entender.

•Permita el desahogo.

•Evite interrumpir.

•No tome la resistencia como algo personal.

•No se desvíe del camino.

•No se deje influenciar o manipular.

¿Cómo se maneja?

PROCESO DE TRACER

CAPACITACIÓN A LIDERES

Término “Trazador” Proviene de la traducción:

To tracer = rastrear, seguir, perseguir

METODOLOGIA TRACER

Metodología que permite a los auditores evaluar, “rastrear” o “trazar” conocer o seguir la experiencia del paciente en su cuidado, tratamiento, y servicios a través de toda la organización durante su atención médica.

Evaluar las interrelaciones y COORDINACION entre las disciplinas, departamentos, programas, servicios o unidades; asó como los puntos clave del proceso de atención. Identificar PUNTOS CRITICOS y áreas de oportunidad de los procesos más importantes.

OTRAS VENTAJAS

CAPACITACIÓN A LIDERES

RASTREADOR DE PACIENTE

2 TIPOS DE RASTREADORES

Siguiendo al Paciente

RASTREADOR DE SISTEMA

Siguiendo el Sistema o los procesos de su inicio al fin.

USO DE INFORMACION

PROCESO DE MEDICACION

CONTROL DE INFECCIONES

SEGURIDAD DE INSTALACIONES

SELECCIÓN Y ADQUISICIÓN

ALMACENAMIENTO

ORDEN Y TRANSCRIPCIÓN

PREPARACIÓN Y DISPENSACIÓN

ADMINISTRACIÓN

CONTROL

Evaluar la continuidad y coordinación de todo el proceso de Manejo y uso de medicamentos.

TRACER SISTEMA DE MEDICACION

Evalúa el cumplimiento de los procesos y las actividades relacionadas con la Prevención y Control de Infecciones

TRACER SISTEMA DE CONTROL DE INFECCIONES

Evaluar todos los procesos y actividades relacionadas con la Seguridad de las instalaciones.

TRACER SISTEMA DE SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES

Equipo y Tecnología Biomédica

Manejo de Emergencias Externas

Seguridad contra Peligros relacionados a Fuego y

Humo

Servicios Prioritarios para la Operación

Protección de la Organización

Materiales, Sustancias y Residuos Peligrosos

PLANES DE SEGURIDAD

TRACER SISTEMA DE USO DE LA INFORMACION

TRACER DE PACIENTE

El Evaluador se basa en el Censo de pacientes.

Selecciona pacientes “complejos” (Estancias prolongadas, críticos,

múltiples servicios, etc).

•Paciente pediátrico• Paciente quirúrgico • Paciente en diálisis• Paciente que se encuentra en Terapia Intensiva • Paciente que haya entrando por urgencias• Paciente psiquiátrico o paciente con alguna discapacidad• Paciente hospitalizado que recibe servicios de imagenología• Paciente ambulatorio que recibió servicios de laboratorio• Paciente que recibe servicios de rehabilitación

Otros Criterios de Selección del Paciente

PUNTOS A CONSIDERAR

Según el caso seleccionado:

• Diagnóstico y nivel de gravedad del caso

• Motivo de ingreso

• Procedimientos realizados

• Sitio de ingreso (Urgencias, Admisión, Ambulatorio)

• Edad (pediátrico, geriátrico, adulto)

• Proceso ideal (lo que debería suceder)

• Medidas de seguridad requeridas

• Servicios o departamentos involucrados

• Necesidades especiales

– Identificación del paciente

– Consentimientos informados

– Valoraciones/Revaloraciones

– Notas quirúrgicas (Pre, Trans, Post)

– Notas médicas

– Registros de medicación

– Registros de enfermería

– Plan de atención

– Resultados diagnósticos

Revisión del expediente clínico

Por lo general se revisa:

Hospitalización

Enfermera

¿Dónde?

Evaluaciones Revaloraciones Planeación de la

AtenciónManejo del dolor Administración de

MedicamentoMetas Internacionales Uso de Datos Educación al paciente

¿Qué? ¿Quién? ¿Cómo?

Los identifica,Cómo se lleva a cabo?

MédicoTratante

PacienteFamilia

PRINCIPALES PREGUNTAS PARA RASTREO

¿Cuál?

Recuerde que cada una de las respuestasobtenidas debe soportarse con evidencia.

HOSPITALIZACION

URGENCIAS

UVEH

QUIROFANO

RECUPERACION

TERAPIA INTENSIVA

IMAGENOLOGIA

LABORATORIO Y BANCO DE SANGRE

ENTREVISTA CON EL MEDICO

METASVALORACIONESREVALORACIONESMANEJO DEL DOLORADMINISTRACION DE MX

TRIAGEVALORACIONESMETASMANEJO DEL DOLORCONTINUIDAD DE ATENCION

CONSENTIMIENTOSVALORACIONES ANESTESIA/QXMETASMANEJO DEL DOLORCONTROL DE INFECCIONES

ENTREVISTA CON EL ANESTESIOLOGO/ENFERMERIA

ENTREVISTA CON EL TECNICO

ENTREVISTA CON QUIMICOS O JEFE

SERVICIO

CONSENTIMIENTOSVALORACIONES ANESTESIAMETASMTO EQUIPO MEDICOTIEMPOS DE ENTREGA RESULTADOSCONTROL CALIDAD

ENTREVISTA CON RADIOLOGO

CONSENTIMIENTOSVALORACIONES GPCMETASMANEJO DEL DOLORDERECHOS DEL PACIENTEPROTOCOLOS PAR

COMPETENCIASCAPACITACION DEL PERSONAL INDICADORES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

ENTREVISTA CON EL MEDICO EPIDEMIOLOGO

ENTREVISTA CON EL PERSONAL DE INTENDENCIA

PRTOOOLOS D E LIMPIEZA

CIERRE DE AUDITORIA

Reunión de Cierre con auditores líderes (retroalimentación de puntos críticos, hallazgos mayores o recurrentes)

Reunión de los equipos evaluadores. Consensan la información Procesamiento de hallazgos u observaciones

Criterios para la Clasificación de Hallazgos o no conformidades

Mayor Pone en riesgo el Sistema de Gestión de Calidad

Pone en riesgo la vida o el tratamiento del paciente/ la seguridad del empleado

Menor Incumplimiento en el proceso o resultados, pero que no pone en riesgo el SGC

Observación No son incumplimientos, son áreas de oportunidad detectadas, MAI`S

REGISTRO DE HALLAZGOS

DE EVALUACIÓN DE TRACER

NOMBRE DE AUDITOR

FECHA GUARDIA

TIPO DE

TRACER

(REUNIÓN/ACTI

VIDAD)

AREA ESTANDAR DESCRIPCION DE HALLAZGO

CATEGORIA

(MAYOR,

MENOR,

OBSERVACION

ACCIONES

DE

MEJORA

PLAZO PARA

LA ACCION

DE MEJORA

RESPONSABLE

HALLAZGOS DE TRACER

Se deben seguir los siguientes pasos:

1.-Mencione el lugar o punto específico del hallazgo: documento, proceso, registro,departamento, etc.

2.-Mencione en que procedimiento se encontró el hallazgo.

3.-Describa el hallazgo mencionando el incumplimiento específico.

4.-Si es necesario mencione los documentos relacionados o registros de calidad.

5.-Si repercute en algún enlace, indique en cual, y describa las repercusiones.

6.- Califique el hallazgo.

TÉCNICA PARA LA REDACCIÓN DEL HALLAZGO

RESULTADOS DE LA AUDITORIA

Se entregan los hallazgos al Auditor Líder para concentración posteriormente al Departamento de Calidad.

Anexos (listas de verificación llenas)

Se entrega un informe a Jefes de área.

El Jefe del área establece las acciones correctivas.

Seguimiento a las No conformidades con la implementación de acciones.

INFORME DE RESULTADOS

80%85%

83%

65%

79%72%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ESTÁNDARESCENTRADOS EN EL

PACIENTE

ESTÁNDARESCENTRADOS EN LA

GESTIÓN

GLOBAL HOSPITAL

Po

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RESULTADOS GLOBALES POR SECCIÓNCUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES CSG

Febrero Marzo

ESTRATIFICACION DE RESULTADOS

Total de hallazgos Por capítulo Por Sistema Por Tipo de Hallazgo Por Proceso Por área Por Guardia Patrones y Tendencias

MUCHAS GRACIASHOSPITAL ANGELES CHIHUAHUA